18 - Guilhardi, J. H. (2006). Sobre Comportamento e Cognição (Vol. 18). Expondo a Variabilidade

Sobre Comportamento

e Cognição

Expondo a variabilidade

• Hélio José Quilhardi

Noreen Campbell de Aguirre

Sobre

Comportamento e

Cognição

Associação Brasileira dc Psicotcrapia e

Medicina Comportamental

Diretoria gestão 04/05

Vice-presidente: Maria Martha da Costa i lübner 1a secretária: Patrícia Piaz/on Queiroz

2- secretária: Lilian R. Medeiros

1a tesoureira: Marisa Isabel dos Santos dc Brilo «“ tesoureira: latiana l.ussari

Ex-presidentes: Bernard Pimentel Ran#è

i lélio josc t/uilhardi Roberto Alves Ba naco Rachel Rodrigues Kerbauy Maria Zilah da Silva Brandão

Sobre

Comportamento

e Cognição

Expondo d Variabilidade

Volume 18

Organizado por I Iclio josc Quilhardi

Norccn Campbell dc Aguirrc

ESETec

Editores Associados 2006

Copyright O desta edição:

ESETec Editores Associados, Santo André, 2006. Todos os direitos reservados

Gu/lhardi, Hélio José, et ai.

Sobre Comportamento e Cognição: Expondo a Variabilidade. - Org. Hélio José Guilhardi, Noreen Campbell de Agulrre 1* ed. Santo André, SP: ESETec Editores Associados, 2006. v. 18

450 p. 23cm

1. Psicologia do Comportamento e Cognição 2. Behavlorlsmo

3. Análise do Comportamento CDD 155.2

CDU 159.9.019.4

ISBN-85-88303-74-6

ESETec Editores Associados

A liSHTcc agradece a Ana Curolin» (•'iicrlo* Kclicio peln enorme colaborado na organi/avüo e preparação deste volume.

Solicitação de exemplares: comercial@esetec.com.br Santo André-SP

Tel. (11) 4938 6866/ 4990 5683 www.esetec.com.br

Sumário

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do estresse pós-traumáti-co e da culpa relacionada ao traum a... 11 Leticia Sant’Anna, Holono Shinohara

Medindo e promovendo a qualidade na interação familiar... 25 Lidia Natalia Dobrlanskyj Weber, Ana Paula Viezzer Salvador, Olivia Justen Brandonburg

Qualidade de interação familiar: uma análise da percepção de adoles­ centes sobre os conflitos em suas famílias...41 Lidia Natalia Dobrianskyj Weber, Josafá Moreira Cunha

Regras e auto-regras: um estudo sobre o comportamento de mulheres no relacionamento amoroso...55 Maria Cecilia de Abreu e Silva, Lidia Natalia Dobrianskyj Weber

Variabilidade Comportamental e Adaptabilidade: da Pesquisa à Análise 71 Comportamental Clinica...71

João Viconte de Sousa Marçal,Paula Carvalho Natalino

A análise do comportamento no trabalho psicopedagógico em grupo .... 86 Márcia da Rocha Pitta Ferraz

Transtornos de Ansiedade e sua relação com repertórios de leitura, escri­ ta e cálculo, numa abordagem multidisciplinar...92 Márcia da Rocha Pitta Ferraz, HildebertoTavares, Cátia da Rocha Pitta Análise Quantitativa do Comportamento: Funções Matemáticas na Descri­

ção de Funções Comportamentais...*100 Mareio Cruz, Gerson Yukio Tomanari

Comportamento social...124 Maria Amalia Pie Abib Andery, Tereza Maria de Azevedo Pires Sério

Prevenção primária de abuso sexual em ambiente escolar...133 Maria da Graça Saldanha Padilha, Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams Algumas considerações sobre o conceito de tempo no behaviorismo

radical e na análise do comportamento... 138 Maria de Jesus Dutra dos Reis

Estudo esperimental da depressão... ...149 Maria Helena Leite Hunziker

Comportamento Criativo e Análise do Comportamento I: variabilidade comportamental...156 Maria Helena Leite Hunziker

interações verbais durante o treino de assertlvidade: Análise de Compor­ tamento Verbal referente a eventos privados... 166 Maria Júlia Ferreira Xavier Ribeiro, Elvira Aparecida Simões de Araújo, Patrícia Rivoli Rossi

A compreensão do paciente sobre a expectativa da terapia : relações com a construção do contrato terapêutico...174 Maria Júlia Ferreira Xavier Ribeiro

Variáveis significativas ao comportamento pró-ambiental... 180 Maria Julia Ferreira Xavier Riboiro, Ana Carla Barreto de Oliveira, Ana Beatriz Garcia Costa Rodrigues

Relações entre comportamento verbal e não verbal: ilustrações a partir de situações empíricas... 191 Maria Martha Costa Hübnor, Paola Espósito de Almeida, Pedro Bordini Faleiros Intervenções preventivas no transtorno de estresse pós-traumático e sua

eficácia... 220 Felipe Corchs, Mariângola Gentil Savoia

O stress emocional: prevalência e implicações...229 Marilda Emmanuol Novaes Lipp

^•icoterapia no tratamento da Fibromialgia: Mesclando FAP e ACT...238 Marilene de A. Martins, Luc Vandenberghe

Clinica Integrada - A Psicologia e a Fisioterapia em trabalho

interdisciplinar de saúde comunitária...249 Marilza Mestre, Simone Murara, Rosana Portes, Janine Antonio, Adriana Paredes, Ariana Mamcarz, Eduardo Andrade, Izabel Silva, Juliane Ulbrich, Mariana Monteiro, Micheli Meira, Raphael Amaral, Rodrigo Ribeiro, Tânia Voss

Behaviorismo Sklnnerlano em Contraponto à Psicanálise e à Ciência

Cognitiva... 261 Rodrigo Cruvinel Salgado, Maura Alves Nunes Gongora

O Show de Truman - A escolha por um “ controle mais livre"1 ...280 Michela Rodriguos Ribeiro

Imobilidade no Teste do Nado Forçado: depressão ou estratégia de sobre­ vivência? ... 286 ... Mônica Geraldi Valentim, Katsumasa Hoshino Psicoterapia Comportamental: Análise de questões teóricas relevantes ao desenvolvimento da tecnologia... 292 Naione dos Santos Pimentel

Estresse Ocupacional...297 Nancy Julieta Inocente, Clara Odilia Inocente, Janine Julieta Inocente, Rubens Reimâo

Formação de classes de estímulos equivalentes e as operações de soma e subtração... 300 Rafaella Donini, Daniel Del Roy, Nilza Micheletto

O desenvolvimento sócio-emocional nos primeiros anos de vida e as contingências em operação na interação pais-criança...315 Patrícia Alvarenga

Imagem Corporal e Transtornos Alimentares...325 Patrícia Guillon Riboiro, Eliane Padilha da Silva , Glauce Costa, Denise Cerqueira Leite Holler

A prática do analista do comportamento: contribuições passadas e recentes para a educação... 331 Paulo André Barbosa Panotta, Maria Auxiliadora de Lima Wang, Lígia Valladares Oda Kurokawa , Roberto Alves Banaco

Comportamento criativo & Análise do Comportamento I: Insight... 345 Paulo Elias Gotardolo Delago, Marcus Bontos do Carvalho Neto

Urgôncia e emergência com crianças em UTI NEONATAL: Contingências atuais e futuras. É possível uma intervenção?... 352 Queila Piorro Fernandes, Diana Tosello Laloni

Controle e autocontrole, seu papel na cooperação social... 359 Rachel Rodrigues Kerbauy*

Registros esparsos de uma supervisora para terapeutas em formação: intervenção sobre fatores de estresse na terapia...366 Regina Christina Wielenska

Proposta de práticas clinicas: um estudo exploratório... 371 Roberto Alves Banaco, Luciana Roberta Donola Cardoso, Daniel Carvalho de Matos, Mariana São Thiago Bezerra do Menezes, Mariana Ribeiro de Souza.Renata Huallem Pasquinelli

Lista de Desempenhos: um possível primeiro passo para uma sistematiza­ ção do ensino da Análise do Comportamento na graduação...382 Roosevelt R. Starling

Urgência e emergência com crianças em UTI Pediátrica: Contingências de avaliação e intervenção...401 Rosana Righetto Dias, Diana Tosello Lalon, Makilim Nunes Baptista

Uma história da História Comportamental... 409 Carlos Renato Xavier Cançado, Paulo Guerra Soares, Sérgio Dias Cirino, André Luiz Freitas Dias

Queixas...e queixas! Como focalizá-las na Terapia Comportamental 417 Sônia dos S. Castanheira

A relação entre comportamento alimentar, auto-imagem e personalidade: que variáveis podem predispor uma pessoa aos transtornos alimenta­ res? ...431-Talita Lopes Marques, Denise Corqueira Loito Heller

Avaliação de fontes de stress em pacientes esquizofrênicos: percepção de familiares... 438 Thania Mello Gomes de Matos

Teoria do Conhecimento: Epistemologia e Behaviorismo RadicaM...447* Tiago Alfredo da Silva Ferreira

Novas Diretrizes Curriculares, Metacontingências e o Plano K eller... 456 João Claudio Todorov, Ricardo Corrôa Martone, Márcio Borgos Moreira Comportamento criativo & análise do comportamento III: Comportamento

Verbal...465

Tony Nelson

A tomada de decisões nas intervenções psicoterápicas: da teoria à prática 472

Vera Regina Lignelll Otoro, Heloisa Helena Ferreira da Rosa

Psicologia do Desenvolvimento, Análise do Comportamento e a Clínica Psicológica... 479 Yara Kuperstoin Ingberman, Roseli Hauer

Terapia familiar: um enfoque de vanguarda?... 490 Vara Kuperstein Ingberman

intervenção de acompanhantes terapêuticos em caso de transtorno bipolar e comportamentos evitativos no trabalho e perante outras responsabilidades... 496 Maria Zilah da Silva Brandão,Camila Carmo de Menezes, Fernanda Marques Jacovozzi, Jóferson Simomura, Ligia Betencurt, Renata Cristina Alves da Rocha , Maria Gabriela Santana

Comportamento de esquiva no contexto clinico...509 Maria Zilah da Silva Brandão,Camila Carmo de Menezes, Fernanda Marques Jacovozzi, Jóferson Simomura, Ligia Bitencourt, Renata Cristina Alves da Rocha , Maria Gabriela Santana

Apresentação

Os capítulos que compõem os volumes 17 e 18 da coleção Sobre

Comportamento o Cognição oferecem uma amostra representativa dos trabalhos

apresentados no XIV Encontro Anual da ABPMC, realizado em Campinas em 2005. Os artigos de pesquisa, de aplicação e de conceitos abrangem o que se tem produzido no Brasil nas áreas de Análise do Comportamento e Cognitivo-comportamental. Pode-se dizer que ambas mantêm preocupações e objetivos comuns, mas, com o passar dos anos, se afastaram quanto aos pressupostos, metodologia e conceitos que as caracterizam e as definem. Tal afastamento não constituí uma perda, mas um refinamento de identidades. Há que se louvar a convivência harmoniosa de áreas teóricas, procedimentos de ação profissional e metodologia de investigação que não se fundem, mas coexistem como alternativas prósperas, consistentes e eficientes. Os estudiosos de uma ou outra área encontrarão nos dois volumes textos inovadores, didáticos e desafiadores para aprofundar e consolidar conhecimentos, que aumentam de abrangência e se atualizam anualmente, escritos pelos mais lídimos representantes da área.

As maneiras de abordar o comportamento humano têm se justaposto, expondo aspectos que se superpõem, ao lado de outros que se diferenciam. O conjunto não é um todo homogêneo. O produto compõe, como metáfora, um grande painel, em cuja composição foram usadas diferentes técnicas de expressão, aplicadas por diferentes artistas. Não é correto falar em comportamentalismo (no singular); mas em comportamentalismos. Acrescentar aos comportamentalismos adjetivos para identificá- los produz um resultado peculiar. Os adjetivos não se limitam a justificá-los; mudam- lhes a essência.

A presente Introdução ó um alerta. Cada capítulo ó um produto em si. Tal ó uma maneira de estudá-los: ficar sob controle de cada texto. Por outro lado, o conjunto de capítulos revela processos diferenciados no desenvolvimento de vínculo com os behaviorismos. Tais processos vêm se explicitando e se personalizando através dos anos. Tal ó uma outra maneira de ler os textos: organizá-los em sistemas, conforme vêm sendo selecionados pela comunidade que responde a eles.

Hélio José Guilhardi Noreen Campbell de Aguirre

Capítulo 1

Modelo cognitivo-comportamental do

transtorno do estresse pós-

traumático e da culpa

relacionada ao trauma

Lelicid S anfA nna I lelencShinohara

PUC-RJ

O Transtorno de Estresse Pós-traumático

De acordo com Kaplan e Sadock (1984), o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é uma psicopatologia que se desenvolve como resposta a um estressor traumático externo de significado emocional suficiente para desencadear eventos psicológicos e neurobiológicos relacionados. O transtorno consiste em um tipo de revivência, onde há uma recorrência do sofrimento original sentido durante o trauma. Esta ó a definição recente do TEPT, a qual foi sendo elaborada ao longo do último século, junto com novas classificações, critérios diagnósticos e características.

Segundo Rangé e Masci (2001), podemos rastrear as conseqüências do trauma desde o inicio da humanidade, sejam estas causadas por guerras, violência ou acidentes. O estresse pós-traumático sempre existiu, mas só recentemente foi considerado um transtorno psíquico.

De acordo com Caminha (2004), existem registros deste transtorno desde o século XIX, quando o médico alemão Eulenberger introduziu o conceito de trauma psíquico. Já Margis e Kapczinski (2004) apontam para descrições feitas por Kraepelin em 1896 como sintomas ansiosos que surgem em situações como incêndios, acidentes, catástrofes etc.

Outros relatos sobre o transtorno também foram feitos por diversos autores durante guerras. Da Costa, um módico que trabalhou durante a Guerra Civil Americana, fala de uma slndrome do coração irritável, que já mostrava sintomas característicos do TEPT. Mais tarde esta mesma slndrome foi apresentada como "neurose de guerra". Freud observou durante a Primeira Guerra Mundial que veteranos de guerra traumatizados experimentavam a revivência do evento traumático e também a negação do mesmo. Apenas mais tarde ela foi observada na população civil, fora do contexto da guerra. Em 1941, após um incêndio ocorrido em uma boate em Boston, pessoas relataram nervosismo, fadiga e pesadelos recorrentes. Segundo Garcia (2004, citado em Pereira, 2004), outros relatos semelhantes a este corroboraram para que estes sintomas não fossem apenas relacionados à guerra, mas a um fator estressante grave.

Apesar de todas essas descrições do transtorno, apenas em 1980 ele foi apresentado no DSM-III e definido como “desenvolvimento de sintomas característicos após a experienciação de um acontecimento psicologicamente traumático, ou de acontecimentos situados fora do campo da experiência humana habitualmente considerada normal" (p.38). Mas foi no DSM-IV que se retirou a exigência de que o evento estivesse fora do campo da experiência humana habitual, acrescentado-se que a resposta da pessoa envolvesse sentimentos de medo intenso, impotência e horror. Foi também no DSM-IV que o Transtorno de Estresse Agudo foi acrescentado, no qual a pessoa desenvolveria os sintomas do estresse pós-traumático, mas por um curto espaço de tempo (até quatro semanas após o evento).

Caminha (2004) diz que "o grande probJema que ocorre na formação do TEPT

é que a pessoa não consegue controlar ou interferir no curso do evento traumático" (p.268). Durante o evento a pessoa pode perder o controle fisico e psicológico da situação, apresentando níveis enormes de ansiedade, alterando os padrões normais da neuroqulmica e, conseqüentemente, das cognições, dos afetos e dos comportamentos, manifestando-se fora do nlvel controlável e suportável pelo sujeito. Kolk e Mcfarlane (1996) falam de uma subjugação da vitima a uma realidade inacreditável, na qual é provocada um grande estresse, e este gera desconforto e sofrimento.

Independente do trauma sofrido, as pessoas que apresentam o TEPT sofrem conseqüências que interferem no seu funcionamento normal, seja afetando a saúde física ou mental, o trabalho ou seus relacionamentos, e até muitas vezes adquirindo outros transtornos. Segundo Silva (2000), existem estudos de crianças que apresentaram o transtorno devido a abuso sexual e que, mais tarde na adolescência, apresentaram bulimia ou anorexia.

Obviamente, não são todas as pessoas que passam por um evento traumático que desenvolvem o TEPT, algumas pessoas apresentam alguns sintomas do transtorno durante um curto período de tempo, mas à medida que este tempo se alonga e que os sintomas persistem ou se agravam, poderemos estar diante de um quadro de Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Segundo o DSM-IV (1993), para ser diagnosticado o Transtorno de Estresse Pós-traumático, a pessoa tem que ter sido exposta a um evento traumático, no qual esta vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, sendo estes reais ou ameaçadores, ou mesmo confrontada com um evento que tenha apresentado ameaça à integridade física própria ou a de outros. Além disso, a pessoa deve ter apresentado uma resposta que envolvesse medo intenso, Impotência ou horror.

Este evento traumático também precisa ser revivido com freqüência, seja através de recordações aflitivas, sonhos, flashbacks díssocíatívos, sensação de que o evento esteja ocorrendo novamente, ou por sofrimento psicológico ao ser exposto a situações ou Indícios que sejam diretamente ou indiretamente associados ao evento traumático, ou reatlvldade fisiológica a estas mesmas situações ou indícios.

Outro critério é a esquiva persistente de estímulos associados ao trauma e

entorpecimento da responsividade geral. Este critério pode ser identificado pelos

seguintes quesitos, sendo que três ou mais devem estar presentes: esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas relacionadas ao trauma, assim como evitação de lugares, pessoas ou atividades; incapacidade de se recordar de aspectos importantes relacionados ao trauma; sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas, estreitamento da afetividade e sentimento de futuro abreviado.

É necessário que sejam encontrados dois ou mais sintomas do excitabilidade que não estavam presente antes do trauma. Estes sintomas podem ser insônia, irritabilidade ou surtos de raiva, falta de concentração, hipervigilância, e resposta de sobressalto exagerada.

Todos estes sintomas acima tôm que ter uma duração acima de um mês, o ó necessário que haja um sofrimento significativo, e prejuízo no funcionamento normal da pessoa, seja na área social, no trabalho, ou em qualquer outra área que seja importanto para o indivíduo.

De acordo com Rangó e Masci (2001), tanto o aparecimento quanto o curso do transtorno de estresse pós-traumático pode variar de acordo com as exporiôncias vividas, histórico do outros transtornos mentais, ocorrência do transtorno na família e variáveis de personalidade, mas é importante deixar claro que pode ocorrer em pessoas que não possuam qualquer predisposição, dependendo de quão forte foi o trauma vivido. Normalmente os primeiros sinais de estresse pós*traumático ocorrem em ató três meses, mas existem casos em que há um intervalo assintomático de meses ou ató anos. O transtorno pode aparecer em pessoas de qualquer idade.

Caminha (2004) comenta um estudo recente feito na população norte-americana que demonstra que o estresse pós-traumático é o quarto transtorno mais comum e atinge em módia 10,3% dos homens o 18,3% das mulheres ao longo de sua vida. Outro estudo sugere que grande parte das pessoas vive algum tipo de evento traumático em sua vida e cerca de 25% destas irão desenvolver o transtorno.

Já Rangó e Masci (2001) apresentam um estudo feito na população geral mostrando que o TEPT varia entre 1,3 a 9% da população e, em paciontes psiquiátricos, este número aumenta para 15%, portanto podemos ver variações de acordo com a população examinada. Em populações de risco, a incidência do transtorno pode variar de 3% ao surpreendente número de 58%.

Segundo Margis e Kapczinski (2004), o impacto que a pessoa terá irá variar de acordo com o trauma vivido, então para se entender as conseqüências é necessário examinar os diferentes grupos de vitimas do transtorno. Pessoas que foram vítimas do seqüestro estão muito mais propensas a desenvolverem o transtorno do que pessoas que sofreram agressões físicas, por exemplo.

Calhoun e Resick (1999) apresentam um estudo feito por Kilpatrick, Edmunds e Seymour em 1992 em mulheres vitimas de estupro. Neste ostudo a incidência do transtorno chega a 31%. Outros estudos apresentaram taxas mais elevadas, como 94% das mulheres apresentaram sinais de TEPT nas primeiras duas semanas e aproximadamente 50% em 12 semanas. Contudo, tomos quo considerar que aproximadamente 13% das mulheres foram vítimas do estupro, sendo que destas, 39% foram estupradas mais de uma vez, podendo variar entre estes dois grupos do mulheres o índice do TEPT.

O terrorismo tem contribuído para que o número do estudos sobre o transtorno de estresse pós-traumático aumente. Ballone (2002) chega ao número de 54% em um estudo feito por Weisaeth em 1987 em vítimas de atentado e de torturas. De acordo com este autor os números têm aumentado significadamente nos últimos anos com a maior incidência de atentados, como o do World Trade Center, e outras ameaças, como o bioterrorismo.

O autor ainda apresenta outras pesquisas mostrando o índice do estresse pós- traumático de acordo com seu estímulo estressante. O seqüestro (Torr, 1981) possui a prevalência de aproximadamente 99%, a agressão física (Reinherz, 1993) do 25%, os furacões

(Shaw, 1996) de 70%, os terremotos (Najarian, 1996) de 32%, os incêndios (March, 1997) de 12%, a guerra (Sack, 1999) de 50% e a violência doméstica (McCIoskey, 2000), de 24%.

É importante observar que, de acordo com Rangó o Masci (2001), podemos observar o curso crônico do Transtorno de Estresso Pós-Traumático, já que 50% das possoas com TEPT apresentam remissão ospontânoa nos primoiros dois anos, mas o restanto podo apresentar sintomas por 15 anos ou mais.

Entre os transtornos psiquiátricos, encontramos uma grande co-morbidade com a doprossão, pânico, ansiedade social e com o abuso de substâncias. Ainda é muito importante destacar os custos sociais de pessoas com esse transtorno, já que elas estão muito propensas a ter dificuldade no trabalho, na escola o nos relacionamentos.

Helzer, Robins & McEvoy (1987, citado por Rangó e Masci, 2001) encontram uma co-morbidade em 80% do pessoas diagnosticadas com TEPT. As pessoas com o transtorno apresontam duas vezes mais risco de ter outro transtorno mental. Kessler (1995, citado por Rangó o Masci, 2001) em outra pesquisa encontrou prevalência co- mórbida de pelo menos um outro transtorno em 88,3% dos homens e 79% das mulheres. Segundo Ballone (2002), a depressão se destaca como umas das maiores co- morbidades do TEPT. Ambos os transtornos apresentam algumas características semelhantes. O estresse pós-traumático gera angústia e sofrimonto psicológico intenso, que conseqüentemente podem causar isolamonto social, problemas no trabalho e deterioração da qualidado de vida o, então, a depressão. Pessoas com TEPT geralmente apresentam sintomas de desinteresse, visão negativa o pessimista do futuro, apatia afetiva, que são sintomas muito similares ao da depressão.

Ainda de acordo com o autor, podemos observar que o estresse pós-traumático sensibiliza a vitima, a isola, baixa sua resistência, tornando-a mais propensa à depressão. Assim como o contrário também pode ocorrer, já que pessoas deprimidas estão mais vulneráveis a serem traumatizadas.

Ballone ainda destaca que alguns sintomas como o sentimento de estar permanentemente em perigo ou ameaçado, que ó encontrado em aproximadamente 77 % dos paciontes de TEPT, podo vir a causar ataques de pânico, assim como ansiedade social. É comum ver pessoas que foram vítimas de bombas, incêndios, assaltos violentos, apresontarem um grando medo de sair de casa, freqüentar lugares públicos ou similares. Yehuda e McFarlane (1995, citado por Rangó e Masci, 2001) destacam que a maior razão para que o transtorno de estresse pós-traumático aprosente uma co- morbidado tão grande é sua evolução crônica, de duração maior que dois anos, que facilita a ocorrência de transtornos secundários ao TEPT.

O Modelo Cognitivo

A teoria cognitiva é baseada na idéia que nossos sentimentos têm, em parto, grando relação com as avaliações que fazemos dos eventos a nossa volta, podendo estes serem interpretados de diversas maneiras. Vários acontecimentos podem gerar emoções negativas, mas poucas vezes há reações oxageradas que nos conduzem a um funcionamento emocional inadequado. No caso do TEPT, as pessoas teriam seus pensamentos dominados pela idéia do porigo o culpa, intorpretando acontecimontos, antoriormonte tidos como inofensivos o aleatórios, como ameaçadores e auto-reforenciados.

De acordo com Caminha (2004), aparece na metade dos anos 70 um modelo cognitivo criado por Horowitz para explicar a formação das respostas automáticas em pacientos com TEPT. Segundo ele, o sujeito se torna incapaz de processar as informações

adequadamente, gerando assim respostas de ansiedade e esquiva Horowitz aponta os sintomas de revivência e os sintomas de esquiva e diminuição de responsividade como fundamentais para a formação dos sintomas encontrados em um paciente com TEPT.

Calhoun e Resick (1999) também fazem referência ao modelo do Horowitz. Os autores explicam que para havor um ajustamento ao evonto traumático ó necessária a incorporação destes aos esquemas cognitivos já existentes, ou que se desenvolvam novos esquemas. Para que isso aconteça, a memória do evento traumático ó repetida várias vezes, na tontativa de processá-lo ou integrá-lo, resultando em flashbacks. Mas quando isto ocorre de maneira descontrolada, ocorre a retraumatização. Isto pode gerar respostas de esquiva e fuga, e estas podem impedir que haja o processamento cognitivo completo do evento traumático.

Outras teorias surgiram para explicar o TEPT. Rachman (1980, citado por Rangé e Masci) fala do processamento omocional, enfatizando “a possível existência de processos subjacentes á diminuição da intensidade do uma experiência emocional, pois, quando estes processos normais ficam prejudicados, surge a psicopatologia” (p.261). Assim, a persistência de obsessões, pesadelos o fobia seria um sinal do que este processarnonto não fora feito corretamente.

Foa e Kozak (1986) também explicam o transtorno através desta teoria de processamento emocional. Usando o conceito de "medo”, os autores tentam explicar a diferença de como um acontecimento traumático é representado na memória de uma vítima que adquire o TEPT e em outra que não. Para a maioria das pessoas o medo real ocorre quando elas estão frente a um estimulo ameaçador e desaparece quando este estímulo não está mais presente. Mas esse medo pode tornar-se patológico a partir do momonto que se torna destrutivamente intenso. A estrutura inclui elementos irrealistas, as associações entre estímulos não-perigosos e respostas de fuga o ovitação também estão presentes e vários tipos de erros de avaliação ou de interpretação acontecem.

Segundo Rangé o Masci (2001), pessoas com TEPT apresentam memórias de medo contondo avaliações e associações erradas, onde frente à intensa manifestação de ansiedade estímulos neutros (EN) passam a ser estímulos condicionados (EC), capazes de gerar respostas condicionadas (RC) de ansiedade. Em um modelo normal, as respostas condicionadas seriam extintas após um corto tempo, caso não houvesse outra exposição ao evento traumático, mas em pessoas com TEPT, ocorre o não- processamento da experiência traumática pela evitação de lembranças o reações afetivas decorrentes do trauma, permanecendo assim as respostas de ansiedade. A pessoa não consegue mais separar situações ameaçadoras de outras situações.

Outros modelos cognitivos foram descritos por diversos autores, mas todos semelhantes aos descritos acima. O não-procossamento da experiência traumática, o que Caminha (2004) chama de “digestão mental", é que faz com que a memória traumática fique em destaque e seja revivida em flashbacks, sendo reforçada polas respostas do fuga e esquiva.

Segundo Kolk e Mcfarlane (1996), indivíduos que agem sob uma situação oxtremamente estressante dosenvolvem internamente uma alteração nos hormônios, uma grande secreção neuro-hormonal que afeta a consolidação da memória. Por causa da "força hormonal" ocorrida durante o trauma, quando a vítima so encontra em um ostado de excitação semolhante, seu acesso se toma fácil.

Ainda de acordo com os autores, foram feitos estudos gráficos em cérebros de pacientes com TEPT, que mostraram grande envolvimento do sistema límbico. Então realizou-se divorsas pesquisas e chogou-se a duas importantes conclusões: pessoas

quo passam por um trauma sofrem diminuição do volume do hipocampo; e existe uma ativação excessiva da amígdala e estruturas relacionadas a ela, lateralização anormal e aumento da área e da atividade da Broca quando o indivíduo reexperimenta o trauma. Depois de outras pesquisas a conclusão mais significativa foi a comprovada diminuição do hipocampo em pessoas traumatizadas.

Rangó e Masci (2001) falam ainda de mudanças no funcionamento neuroadrenórgico e serotoninórgico, no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal e no sistema dopominórgico/opióide endógeno, que provocam mudanças de longo termo no córebro. Kolb (1987, citado por Figueiredo, 2004) tambóm mostra uma importante mudança causada pela estimulação excessiva que ocorre durante o trauma, que são os danos e alteraçõos das rotas neurais.

Outro importante ponto colocado pelo autor é que, durante a ativação do trauma (lombrança), a pessoa é capaz de sentir, ver ou ouvir elementos traumáticos, mas ao mosmo tempo pode ser incapaz de comunicar o que está acontecendo. Durante osta revivência, a pessoa podo sofrer um grande terror e não ser capaz de comunicá-lo por linguagem verbal. Desta maneira, Kolk e Mcfarlane (1996) concluíram que a rosposta ao trauma "ó extremamente complexa e pode incluir hipermnésia, hiper-roatividade a estímulos o experiências traumáticas, que coexistem com entorpecimento psíquico, evitação, amnósia e anedonia” (p.258).

Avaliação e tratam ento

Os dois objetivos principais da avaliação são o diagnóstico e o planejamento terapêutico. A Entrevista Clinica Estruturada para Transtornos de Ansiedade IV (ADIS-IV) é melhor instrumento para o diagnóstico, e também para identificar as co-morbídades ligadas ao transtorno. Para medir o impacto da experiência traumática ó indicada a escala do Impacto de Evontos de Horowitz, Wilnes e Alvarez feita em 1979.

Outros instrumentos tambóm são amplamente utilizados para o diagnóstico, Calhoun e Resick (1999) destacam a Escala Clínica Administrada ao TEPT (Blake, 1990), a Entrevista Diagnostica Planejada (Robbins, Helzer, Crougham o Ratcliff, 1981) e a Entrevista Planejada para Transtornos de Ansiedade (Di Nardo e Barlow, 1988). Em termos de instrumentos psicométricos além da Escala do Impacto de Eventos, oles destacam a Lista do Sintomas 90-R (Derogatis, 1977), a Escala para o TEPT Relacionado ao Crime SLC-90- R (Saundersa, Mandoki e Kilpatrick, 1990), o Teste de Sintomas Rosultantes de Estupro (Kílpatríck, 1988) e a Escala de Sintomas do TEPT (Foa, Ríggs, Dancu e Rothbaum, 1991).

De acordo com Margis e Kapczinski (2004) o tratamento do TEPT objetiva reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida, aumentar a capacidade de lidar com o estresse e diminuir a co-morbidade. Já Rangó e Masci (2001) e Calhoun e Resick (1999) colocam como principal finalidado do tratamento a recuperação do senso pessoal de controle e estabilidade, movendo o paciente do papel de dominado e controlado para o de detentor pleno de suas capacidades.

Segundo Blako (1993), o tratamento do TEPT começa apenas depois que a pessoa já foi removida da situação de crise. Se um sobrevivonte ainda está sendo exposto ao trauma, está severamonte deprimido ou suicida, está experimentando pânico e pensamento desorganizado, ou está precisando de desintoxicação de álcool ou drogas, ó importante que se dê atenção a esses problemas na primoira fase do tratamento.

Vários tipos de tratamentos são sugeridos por diversos autores, o variam de acordo com a intensidade e o tipo de transtorno:

• Farmacológicos

a) Inibidores Seletivos da Recaptação de Seretonina (ISRS)

Martenyi, Brown, Zhang, Koke, Prakash (2002, citados por Margis e Kapczinski, 2004) fizeram uma pesquisa com um dos ISRSs, a Fluoxetina, e viram que os pacientes que a receberam eram menos perturbados pelos eventos estressantes do dia-a-dia. Outros ISRS também sâo usados, como a paroxetina e a setralina, que também mostraram melhora em pacientes.

Já Rangé e Masci (2001) não recomendam os ISRS nas fases agudas do transtorno, mas concordam na sua grande utilidade nos sintomas peculiares do TEPT e em suas co-morbidades como a depressão, o pânico e a ansiedade social. b) Benzodiazepínicos

Uma pesquisa de Braun (1990, citado por Margis e Kapczinski, 2004) mostrou que os benzodiazepínicos são ineficazes no tratamento do TEPT, sugerindo até que pacientes que utilizaram esse tratamento apresentaram uma piora. Rangó e Masci (2001) apontam que os benzodiazepínicos podem interromper a hiperatividade autonômica e evitar flashbacks e pesadelos, sendo muito úteis na fase inicial do tratamento, mas não nas fases mais tardias.

Para Bemik, Laranjeiras e Corrogiarl (2003), os benzodiazepínicos são comumente utilizados na clinica como adjuvantes, mas devem ser usados com muito cuidado em pacientes com TEPT, especialmente naqueles que apresentarem pouco controle de impulsos. c) Antidepressivos Triclclicos

Em um estudo feito em veteranos de guerra por Frank, Kosten Giller, Dan (1988, citados por Margis e Kapczinski, 2004) foi mostrado que, para pacientes com baixos níveis de depressão, ansiedade, sintomas somáticos e pensamentos de culpa, os tricíclicos apresentavam uma boa resposta, principalmente com a amitriptilina e com a imipramina. d) Anticonvulsivantes

Segundo Clark, Canive, Calais, Qualls, Tuason (1999, citados por Margis e Kapczinski, 2004), a carbamazepina e o ácido valpróico podem ser úteis na presença de impulsividade ou agressividade, havendo diminuição dos sintomas de intrusão de pensamentos e hiperexcitabilidade. Como uma terapia adjuvante o uso do ácido valpróico ajuda a melhorar sintomas como recordações aflitivas, flashbacks, reatividade fisiológica, entre outros.

De acordo com Margis e Kapczinski (2004), outras substâncias também já foram testadas, mas a taxa de resposta não teve nenhuma diferença significativa entre os grupos que tomaram o medicamento e os que tomaram placebo.

• Psicoterapia a) Exposição Prolongada

Margis e Kapczinski (2004) explicam a terapia de exposição de acordo com o modelo de aprendizagem, onde qualquer estimulo associado ao evento traumático pode criar uma resposta semelhante á do trauma original. Essa terapia consiste em diferentes formas de ajudar o paciente a enfrentar situações, memórias e imagens temidas. Com a exposição a "memória do medo é ativada e a incorporação de uma nova informação incompatível com a estrutura do medo atual permite que novas memórias se formem" (p.324). Assim, a terapia consiste em pedir que o paciente fale de forma detalhada do evento traumático, para depois ajudá-lo a processar a lembrança até que esta não seja mais dolorosa.

Rangé e Masci (2001) explicam como uma sessão do tratamento ocorre. Cria-se uma hierarquia dos principais estímulos temidos e evitados, para depois reviver imaginariamente a situação e descrevé-la em voz alta como se acontecesse no presente. O paciente é estimulado a cada vez fornecer mais detalhes sobre a situação, e estas descrições são repetidas diversas vezes em cada sessão e gravadas em fita, e depois o cliente então é estimulado a ouvir estas gravações em casa e também a se envolver em exposições ao vivo. Apesar de ativar a estrutura da memória, os autores explicam que esta não fornece a informação corretiva direta referente às atribuições errôneas ou a outras crenças inadequadas. b) Tratamento de Inoculação do Estresse

Foa (1997, citado por Margis e Kapczinski, 2004) fala que este tratamento visa fornecer ao paciente uma sensação de dominio sobre os medos, pelo aprendizado de várias habilidades de manejo. Neste treinamento explica-se a teoria de aprendizagem social e também as reações de medo e ansiedade ocorrendo em três canais: físico, comportamental e cognitivo. Assim o paciente identifica seus sintomas em cada canal. A técnica pretende dar ao paciente um dominio sobre seus medos através da re-significação da memória traumática e do ensino de habilidades de manejo frente às situações temidas.

De acordo com Calhoun e Resick (1999), as habilidades consistem em relaxamento muscular, controle de respiração, representação imaginária, dramatização, interrupção do pensamento, diálogo autodirigido, etc.

c) Terapia do Processamento Cognitivo

Resick e Schnicke (1992, citados por Margis e Kapczinski, 2004) explicam que esta terapia é um modelo desenvolvido para tratar pacientes do TEPT que são vítimas de ataque sexual. Ela é formada de componentes cognitivos e de exposição. Seu objetivo ó a reestruturação cognitiva com foco em cinco pontos que são associados a vitimas de ataques sexuais: segurança, confiança, poder, estima, intimidade.

Para McNann e Pearlman (1990, citados por Rangé e Masci, 2001), a suposição é de que os sintomas relacionados ao TEPT são geralmente causados pelo conflito entre uma nova informação e esquemas anteriores, por isso o foco da terapia de processamento cognitivo está na identificação e modificação destes conflitos. d) Dessensibilização o Reprocessamento por Meio de Movimentos Oculares (EMDR)

Segundo Margis e Kapczinski (2004), esta è uma proposta de terapia nova que inclui uma forma de exposição acompanhada de movimentos dos olhos. Rangé e Masci (2001) explicam que ela consiste na estimulação bicortical. Esta seria “responsável por induzir atividade sincrônica neuronal entre os dois hemisférios cerebrais, contribuindo para reintegração dos aspectos dissociados da memória e restabelecendo a sincronia funcional entre dois hemisférios, comprometida pelo processo traumático” (p.267). e) Tratamento em grupo

Blake (1993) sugere esse tratamento como o ideal para o transtorno, já que os pacientes podem compartilhar suas experiências traumáticas com um grupo coeso e empático. Como membros de um grupo, eles conseguem melhor entendimento para resolução do seu trauma, e normalmente se sentem mais confiantes. Eles discutem e compartilham como cada um lidou com o trauma, com a vergonha, culpa, raiva, medo, dúvida relacionada a ele. Narrar o seu trauma e enfrentar diretamente a ansiedade e a culpa permitem que as pessoas lidem melhor com seus sintomas, memórias e outros aspectos de suas vidas.

Rangé e Masci (2001) ainda propõem outras intervenções para o controle dos sintomas do TEPT como a hipermnésia, hiper-reatividade, anedonia, entorpecimento, entre outros. Dentre essas intervenções pode-se destacar o apoio social, para que a

pessoa construa uma rede de suporte, seja para fazer companhia como para cuidados pessoais. Habilidades de relaxamento tambóm podem ser muito vantajosas na medida que incluem o controle da resposta emocional e fisiológica e proporcionam uma sensação de auto-eficácia. A integração de sentimentos e sintomas não pode ser ignorada, pois permite que o paciente diferencie suas emoções de seus pensamentos automáticos, já que as pessoas traumatizadas acabam usando suas emoções como lembrança de sua inabilidade em agir em diversas situações. Atividades esportivas, artísticas ou outras que sejam gratificantes também devem ser estimuladas, pois trazem gratificação e eficácia pessoal.

A Culpa relacionada ao TEPT

Foa, Steketee e Rothbaum (1989) definem culpa como um sentimento desagradável acompanhado da crença de que a pessoa deveria ter sentido ou agido de forma diferente (com implicações de responsabilidade e/ou de falta do justificativa).

Kubany e Watson (2003) descrevem um modelo que conceitualiza a culpa como um constructo de dimensões afetivas e cognitivas. Este modelo apresenta cinco variáveis como componentes primários da culpa: angústia e quatro convicções inter-relacionadas sobre sua participação em um evento negativo. Esse modelo foi originalmente criado para explicar a culpa que surge no contexto de eventos traumáticos.

Baumeister, Stillwell e Heatherton (1994) afirmam que existem variedades de personalidade que fazem a pessoa estar mais propensa à culpa, mas não existem pesquisas para mostrar fatores que façam com que alguns eventos sejam mais traumáticos que outros. A maioria dos estudos feitos até hoje se concentram nas diferenças individuais.

De acordo com Kubany e Watson (2002), existe uma diferença entre a culpa relacionada a um trauma e a culpa comum do dia-a-dia. A culpa experienciada no contexto de eventos estressantes do dia-a-dia pode ser explicada em termos das mesmas variáveis da culpa que ocorre em decorrência de um trauma, mas podem ser diferenciadas primeiramente porque eventos traumáticos e trágicos causam mais estresse e estes eventos normalmente possuem uma conseqüência irreversível ou irreparável. Em segundo lugar, a culpa normalmente evoca sentimentos de reparação do acontecido, enquanto que em um evento traumático isto não poderá ser feito e esta culpa poderá se tornar crônica.

Segundo Renner (1988, citado por Kubany e Watson, 2003), existem diversos fatores que contribuem para a culpa em eventos traumáticos:

Normalmente danos severos foram causados; pessoas expostas ao trauma normalmente sofreram algum tipo de dano; estes traumas muitas vezes foram causados por pessoas (crimes violentos, estupros, acidentes sérios); sobreviventes de trauma normalmente foram as vítimas, ou aqueles que testemunharam outros sendo traumatizados, ou possuem um relacionamento próximo a pessoa que sofreu o trauma; eventos traumáticos normalmente possuem conseqüências irreparáveis; sobreviventes de traumas tendem a enfrentar decisões que são consideradas inaceitáveis; alguns eventos traumáticos não causam o prejuízo nas pessoas envolvidas e o impacto pode ser diferenciado; vítimas de trauma às vezes são culpadas pelo seu próprio infortúnio. Kubany e Watson (2003) apontam a culpa como uma seqüela comum em diferentes tipos de eventos potencialmente traumáticos incluindo abuso sexual, abuso em relacionamentos, estupro, acidentes sérios e queimaduras, desastres tecnológicos

e a perda inesperada de alguém próximo. Por exemplo, em um estudo feito com 269 mulheres que sofreram abuso sexual, 67% apresentaram algum sentimento de culpa. Ainda, a maneira que sobreviventes de situações traumáticas explicam a sua participação no evento contribui para a sintomatologia pós-traumática e interfere no processo de recuperação. Estas explicações normalmente envolvem aspectos cognitivos de culpa.

Kubany e Manke (1995, citados por Kubany e Watson, 2003) notaram que pessoas traumatizadas tendem a exagerar a importância do seu papel no trauma, aumentando sua responsabilidade pelo acontecido. Foram identificados diversos pensamentos errôneos que levam o paciente a achar que possuem culpa: a) Pensamentos "errôneos" quanto ao grau de responsabilidade

Comum entre sobreviventes de traumas, a compreensão tardia do que devia ter sido feito faz com que estes acreditem falsamente que eles sabiam o que ia acontecer antes do evento, e acham que ignoraram as evidências e dicas de que aquilo iria acontecer. Como acham que tinham uma chance de evitar que o trauma acontecesse, se julgam responsáveis pelo acontecimento e esquecem que a maioria destes eventos acontece por diferentes fontes causais.

b) Pensamentos "errôneos" relacionados às ações tomadas durante o evento As pessoas tém dificuldade em reconhecer que decisões que precisam ser tomadas rapidamente irão ser diferentes de decisões sem muito tempo para analisar as opções. Já que normalmente durante eventos traumáticos não há tempo ou muitas opções, estas acabam sendo decisões automáticas. Mais tarde, quando a pessoa

então tem tempo de pensar, cria soluções que poderiam trazer resultados diferentes e

se culpa por não ter pensado nelas antes.

As

c) Pensamentos “errôneos” sobre ter agido erradamente, contra os seus “valores". As pessoas acham que agiram erradamente, não por terem agido

inconsistentemente com seus valores, mas por causa da conclusão trágica do evento.

Outro problema é que as pessoas não percebem que reações emocionais fortes normalmente não são tidas voluntariamente. Soldados em guerra que sentiram medo, não tiveram decisão intelectual para tal. Outro pensamento que contribui para todas as conclusões errôneas ó achar que uma reação emocional promove a veracidade de uma idéia. Por exemplo, uma pessoa que fale: “Intelectualmente eu acredito no que vocé me diz, mas ainda me sinto responsável". O sentimento ó usado para validar o pensamento. Segundo Kubany e Watson (2002), para que a culpa ocorra precisam estar presentes efeitos e cognições negativas. Esta será máxima quando os seguintes componentes estiverem presentes em grau extremo:

a) O estresse relacionado ao evento ó profundo.

b) A pessoa acredita que ela sabia com certeza o que ia acontecer e podia ter impedido. c) Acredita que foi 100% responsável pelas conseqüências.

d) Acredita que suas ações foram injustificadas. e) Acredita ter violado seus valores pessoais e morais.

De acordo com Baumeister, Stillwell e Heatherton (1994), situações e

circunstâncias sociais que produzem ou evocam estresse tôm uma alta probabilidade

que a pessoa se perceba como tendo um papel importante nos efeitos negativos, aumentando a chance de sentir culpa. Alguns fatores irão facilitar que esta culpa ocorra: - Quando um mal ou dano é causado -. Presume-se que o nlvel do ostresse associado com um evento negativo tem correlação com a quantidade de dano que foi causado pelo evonto. A quantidade do culpa aumenta de acordo com a quantidado do dano causado. Isto podo parocor óbvio, mas mostra a importância de olhar alóm dos fatoros individuais que contribuem para a culpa.

- Proximidade física ou onvolvimento diroto om um ovonto nogativo - Para Kubany e Watson (2002), um segundo fator que irá contribuir para culpa ó a proximidade física ao acontecimonto. Se uma pessoa tostemunha um ovonto nogativo, está perto, ou está envolvida de alguma outra manoira, a probabilidade da ocorrôncia da culpa aumenta. Quando uma pessoa está próxima a uma possoa que foi machucada, os elementos afetivos e cognitivos necessários para a ativação da culpa possuem grande chance do serem ativados. Primeiro, indivíduos que testemunham alguém passando por um evento negativo irão provavelmente experienciar estresse empático. Em segundo lugar, estando perto, a pessoa podo achar que teve algum papel no evento negativo. Como exemplo, um veterano do Vietnã disso que não sentia culpa quando matava um inimigo do seu holicóptero, já que a distância ora muito grande. Mas quando tostemunhou pessoas sendo mortas no chão, grande estresse foi ativado e atitudos de auto-condenação e do culpa severa apareceram.

- Dano causado a uma pessoa muito próxima - De acordo com Baumeister, Stillwell e Heatherton (1994), a culpa tem mais chance de acontecer no contoxto do relacionamentos próximos porque a resposta empática é mais forte quando há uma preocupação comum pelo bem estar da outra possoa. O estresse deverá ser muito maior quando há um relacionamento próximo, do que quando o mesmo evento acontece com um estranho. Quando algo muito ruim ou trágico acontece com alguém que amamos sentimentos pessoais de perda, mágoa e tristeza são profundos. Além disso, as pessoas normalmente se sentem responsáveis pelo bem estar de alguém muito próximo delas, por isso podem so sentir rosponsáveis pela conseqüência negativa do evento traumático. Então, quando um mal ou dano acontece com uma pessoa próxima, a probabilidade da ocorrência de culpa aumenta significativamonte.

- Envolvimento em eventos que causam danos irreparáveis - Segundo Tagney (1992, citado por Kubany e Watson, 2003), envolvimonto em ovontos negativos (por proximidade ou por conhecer a vitima) aumenta a probabilidade da culpa. Mas se compararmos eventos em que o dano pode ser reparado com eventos onde não pode haver reparação, o segundo evoca uma culpa mais forte e crônica. A ocorrôncia da culpa estimula impulsos de pedir desculpas, de tentar restituir a vitima, e fazer essas coisas diminuem significativamente a culpa. Essa forma de alívio não existe quando os danos são irreparáveis, e a tensão e o remorso associados com a culpa podem se exacerbar. Este é um dos motivos pelo qual a culpa relacionada ao trauma é pior do que a culpa do dia-a-dia, já quo esta normalmente pode ser reparada. Por exemplo, uma pessoa que não merecia morrer não pode ser trazida de volta à vida. Alóm disso, a culpa associada a eventos irreversíveis quo já oram provistos, tendem a evocar menos culpa, do que ovontos irreversíveis que ocorrem do repente. Como exemplo, uma pessoa doente na família quando morre provoca monos culpa do que quando a possoa é assassinada ou se suicida.

- Eventos negativos causados por pessoa X Eventos que são “atos de Deus" - É da natureza humana procurar algum significado nos eventos negativos e entender por que estes eventos ocorreram. Se a explicação da pessoa para o evento é "por causa de algo que eu fiz ou não consegui fazer", uma das condições necessárias para culpa é ativada (papol om um ovonto nogativo). Evontos nogativos quo são considorados "atos do Dous" ou fora do controlo humano (terremotos, tomados) evocam monos culpa do que eventos

causados por pessoas. Como um exemplo do dia-a-dia, um pai que prometo ao seu filho de levá-lo a um jogo do basquete sentirá monos culpa so ele não for por causa do uma grando tompestado, do que se ole osquecer. Segundo Ellsworth (1994, citado por Baumoistor o colaboradores, 1994), eventos que são porcebidos como "falta de sorto” ou fora do controlo humano são prováveis de ativar menos culpa. Então, quando uma possoa não roprosontou um papel ativo no evonto, o sentimento do culpa não ó osporado. - Situações om quo qualquor atitude tomada teria uma conseqüência nogativa - Situaçõos om quo não há nonhuma escolha boa e todas as respostas estão associadas com conseqüências nogativas possuem uma grande possibilidade de evocar culpa. Nestas situaçõos não importa que ação for tomada, algo ruim irá acontocor, e isto provoca culpa. Como os indivíduos envolvidos necessariamente fazem uma escolha quo tem consoqüôncias nogativas, ó fácil perceber porque elos avaliam como tondo um papol ativo na conseqüência negativa. Alóm disso, quanto mais dano esta escolha “monos mim" produz, mais culpa será evocada. Kubany e Manko (1995, citados por Kubany e Watson, 2003) notaram que, durante muitos eventos traumáticos, individuos são confrontados com escolhas extremamente difíceis, as quais irão causar algum dano ou infligir algum valor pessoal. Soldados om guorra enfrentam a opção do matar seus inimigos ou deixar olo o seus companheiros sorom mortos. Vítimas de estupro podem lutar e corrorem o risco de se machucar gravemente, ou não lutar e ter que enfrentar as conseqüências. Vítimas de abuso podem escolher contar e correr o risco de rejeição ou sofrer em silêncio. Em todas ossas situações, as opções têm conseqüências ruins. Elos poderão oxperimentar culpa por ostarem fronte a um “dilema moral" que não pode ser resolvido. Eles precisam escolher entro opções que são inaceitáveis. Desta forma, a culpa pode sor predeterminada pela natureza da situação, mesmo que a culpa oxperienciada não tonha relação com a personalidade, valores ou integridade moral do indivíduo.

- Evontos negativos que produzem conseqüências arbitrárias ou injustas - Baumeister, Stillwell e Heatherton (1994) acreditam que a injustiça é uma importante fonte de culpa e cita situações om que uma pessoa tenha se beneficiado ou sofrido menos que a outra. Quando há alguma proximidade, uma distribuição injusta do boneflcios e danos provocará culpa. A percepção de que se tonha beneficiado injustamente ou que alguém tenha sofrido injustamente estimula cognições de que foi errado o seu beneficio e que algo deveria ter sido foito para reparar essa injustiça. A culpa do sobrevivente (Survival's Guilt) é um sintoma comum entre sobreviventes de trauma e demonstra essa cognição de injustiça. Em muitos eventos traumáticos, como guerras e desastres, as conseqüências negativas são arbitrárias, e sobroviventes com proximidade a vitimas quo não sobreviveram lutam com a idéia de que o contrário podia ter facilmente acontecido. A percepção de que alguém não merecia o quo aconteceu com ela promovo a convicção entre os sobreviventes do que elos deveriam ter tido o mesmo destino dos outros.

- Culpado por outros - Kubany e Watson (2002) explicam quo ser culpado por outros podo agir de duas manoiras para produzir ou aumentar o potencial do culpa. Culpa explicita ou implícita verbalmente provavolmente terão um ofoito negativo. Ser culpado pelos outros tambóm pode trazor dúvida e aumentar a probabilidade do individuo sondo culpado, inocento ou não, acreditar que elo teve algum papol na conseqüência nogativa. Se o individuo culpado já concordava parcialmente com o ponto de vista do acusador, sua culpa pode ser oxarcebada. Existem ovidências clinicas de que pessoas quo sofreram abuso sexual o mulheres que sofreram espancamento intornalizam a culpa atribuída a elas pelo agressor ou por outras pessoas.

De acordo com Matsakis (1999), corrigir pensamentos distorcidos ó o principal mótodo de roduzir ou aliviar a culpa. A terapia cognitiva ó normalmonte necessária para ensinar os individuos como corrigir estes "erros", quando a culpa ó crônica e severa.

Resick e Schnick (1993, citado por Margis e Kapczinski, 2004) afirmam que a culpa, aposar do gorar impulsos para a reparação do ato, alguma ação para fazô-lo é raramente tomada. Ao invés disso as pessoas apenas evitam pensar sobre o assunto. Isto podo funcionar por algum tempo, mas a culpa está sempro sujeita a ser reativada. Em casos onde a reparação não possa ser feita, a culpa às vezos tonde a ser diminuída por estratégias do evitação. Podemos vor ossa característica como umas das comuns ao estresse pós-traumático. A amnésia, por exemplo, ó uma manoira do se evitar os sentimentos de culpa. Para estes casos, ó sempre rocomondada a terapia cognitiva.

Do acordo com Kubany o Manko (1995, citados por Kubany e Watson, 2003), o objetivo da torapia cognitiva para o trauma relacionado á culpa (CT- TRG, Cognitive Therapy For Trauma-Relatod Guilt) ó ajudar os pacientes a atingirem uma versão menos distorcida do seu papol no evento traumático. A CT-TRG possui trôs fases: avaliação do nível do culpa: exposição por meio de exercícios ao evento traumático; e diferentes procedimentos para a correção do pensamentos errônoos (quanto ao grau do responsabilidade, quanto às açõos tomadas duranto o ovonto o sobre ter agido orradamonto, contra os seus "valores”) que levam a conclusões distorcidas associadas com a culpa.

Portanto a identificação, questionamento e reformulação das crenças relacionadas à experiência traumática o à culpabilidade são essenciais para a resignificação do trauma e diminuição dos sintomas e, em ospocial, a culpa.

Referências

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Capítulo £

Medindo e promovendo a qualidade

na interação familiar

Lidia Natalid Dobrianskyj W e b e r1 UFPK A na Paula Vie/zer Salvador * Universidade Federal do Paraná Olivia Justen Brandenbur# 3 Universidade de Londrina

O comportamento pode ser analisado da mesma forma om todas as ároas do nossas vidas. Seja na área profissional, afetiva, religiosa, familiar, as pessoas apresentam dificuldades de interação e a análise do comportamento indica onde observar para compreender o problema e como modificar o quadro. Desta forma, o enfoque se encontra nos fatores ambientais que interagem com o individuo. Para compreender a relaçáo entre pais e filhos não é diferente. Os princípios são os mesmos. O analista do comportamento busca a história de aprendizado de ambos, pais e filhos, e as atuais variáveis mantenedoras dos comportamentos alvo para entender a interação e estabelecer estratégias de mudanças. Tendo a análise do comportamento como base, as presentes autoras vôm realizando diversos estudos na área de relacionamento familiar, em especial entre pais e filhos, desde 2000 na Universidade Federal do Paraná. O presente texto tem como objetivo apresentar resultados das pesquisas que tôm sido feitas, que incluem a elaboração de um instrumento de medida e de um programa de intervenção para pais em grupo. Práticas educativas parentais

Os pais apresentam muitas dúvidas sobre a melhor forma de educar seus filhos. Durante o trabalho com grupos de pais (Weber, Salvador & Brandenburg, 2005) aparece com frequência questões como "Dar muito carinho e elogiar demais não estragam a criança?", “Eu não aguento meu filho fazendo escândalo quando quer alguma coisa, o que eu faço?’’, “Meu filho não obedece, já gritei, já bati, já deixei de castigo e não sei mais o que fazer”. Quais seriam, então, as maneiras mais indicadas para pais e mães criarem seus filhos, como apresentar contingências favoráveis para promover comportamentos mais adequados, diminuir os inadequados e preparar crianças e adolescentes para o futuro? Para encontrar essas respostas, o comportamento dos pais pode ser estudado em categorias conhecidas como práticas educativas parentais. ' Mmtre a Dtxitora em Patuiíogta F xperimental pala USP, profaMnra da graduação am Piíootogí« e da pôa-graduaçAoemErducaçâodaUFPR Coordanadoni do NOdeo da Anáftaa do Comportamento

> PaluMoga pala UFPR, aluna do Programa do póa graduação em Educação (Maatrado) da UFPR 1 Palcókqa p«la UFPR; aluna do Mostrado em Anákaa do Comportamento da UEl.

As práticas parentais correspondem a comportamentos definidos por conteúdos específicos e por objetivos de socialização, incluindo estratégias usadas para suprimir comportamentos considerados inadequados ou para incentivar a ocorrôncia de comportamentos adequados (Alvarenga, 2001; Darling & Steinberg, 1993). Diversas são as práticas educativas parentais, as pesquisas na área ajudam a mostrar quais dessas práticas são mais positivas para o desenvolvimento de crianças e adolescentes. Os estudos e buscas bibliográficas realizados pelas autoras auxiliaram na seleção de práticas relevantes na educação pais-filhos.

O relacionamento afetivo significa demonstração de amor dos pais para seus filhos, pelo carinho físico ou pela verbalização positiva É importante a aceitação incondicional do filho, ou seja, o afeto não contingente ao comportamento deste. Além disso, os pais devem prestar atenção e valorizar os momentos em que o filho age adequadamente, apresentando consequências positivas. O envolvimento è outra prática educativa que está interligada, mas se distingue do relacionamento afetivo porque corresponde à participação dos pais na vida dos filhos. Pais envolvidos dão apoio, são sensíveis às reações dos filhos, estão presentes e disponíveis no dia-a-dia. Filhos do pais afetivos e envolvidos apresentam repertórios mais adequados (Aviezer, Sagi, Resníck & Gini, 2002; Sartor & Youniss, 2002).

Apresentar regras 0 monltorá-laa implica primeiro: definir o quo o filho deve

fazer, como e quando; segundo: supervisionar o cumprimento das regras e monitorar as atividades do filho. A obediência dos filhos ó muito maior se a explicação da regra for clara, incluindo o que se deve fazer, quando e as conseqüências caso a criança obedeça ou caso desobedeça (Davies, McMahon, Flessati e Tiedemann, 1984). A monitoria dos pais influencia positivamente no desenvolvimento dos filhos, diminuindo principalmente a probabilidade de comportamentos de risco (Ceballo, Ramirez, Hearn & Maltese, 2003). A comunicação entre pais e filhos indica como se caracteriza o diálogo na interação. Quando a comunicação é positiva, há expressão de opiniões, consideração das preferências dos filhos, incentivo a falar sobre problemas, disponibilidade para ouvir o filho. Essas trocas verbais positivas contribuem para aumentar a confiança e a compreensão (Nydegger & Mittenoss, 1991). A comunicação negativa inclui ausência desses aspectos citados ou um diálogo negativo e coercitivo.

Outra prática educativa parental muito estudada é a punição corporal, que corresponde à palmada utilizada pelos pais para corrigir ou controlar comportamentos dos filhos. Estudos atuais têm demonstrado pontos negativos do uso da punição corporal na interação pais-filhos, por diversos motivos (Brandenburg, & Weber, 2005), dentre eles, encontra-se as associações do uso freqüente de punições corporais com comportamentos agressivos com colegas (Strassberg, Dodge, Pettít & Bates, 1994), baixo autoconceito (Barrish, 1996) e outros aspectos negativos.

Os pais se apresentarem como modelo positivo para os filhos pode ser entendido como uma prática educativa ao serem considerados os comportamentos dos pais que servem de exemplo para filhos, especialmente comportamentos que Indicam valores e modelos morais. O exemplo positivo dos pais é forma de aumentar a probabilidade de ocorrência de comportamentos adequados dos filhos (Alvarenga, 2001). Escalas de Qualidade na Interação Familiar (EQIF)

Com os estudos sobre práticas educativas parentais, as presentes autoras

elaboraram um instrumento de medida: As Escalas de Qualidade de Interação Familiar (EQIF). Trata-se de um instrumento que avalia a qualidade de interação entre a criança/ adolescente e seus pais e entre o casal. Foi considerada importante a inclusão da relação