ISSN: 0103-0582 rpp@spsp.org.br
Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil
Trovó de Marqui, Alessandra Bernadete; Lopes da Silva-Grecco, Roseane; Spadotto Balarin, Marly Aparecida
Prevalência de sequências do Y e de gonadoblastoma em síndrome de Turner Revista Paulista de Pediatria, vol. 34, núm. 1, marzo, 2016, pp. 114-121
Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406044483018
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REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
ARTIGO
DE
REVISÃO
Prevalência
de
sequências
do
Y
e
de
gonadoblastoma
em
síndrome
de
Turner
Alessandra
Bernadete
Trovó
de
Marqui
∗,
Roseane
Lopes
da
Silva-Grecco
e
Marly
Aparecida
Spadotto
Balarin
UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Uberaba,MG,BrasilRecebidoem5demarçode2015;aceitoem4dejunhode2015 DisponívelnaInternetem9deoutubrode2015
PALAVRAS-CHAVE
SíndromedeTurner; CromossomoY; Gonadoblastoma; Prevalência; Reac¸ãoemcadeia dapolimerase; Disgenesiagonadal
Resumo
Objetivo: ApresentaraprevalênciadesequênciasdocromossomoYportécnicasmoleculares edegonadoblastomaempacientescomsíndromedeTurner.
Fontesdedados: FoifeitaumapesquisabibliográficanoPubmed,comlimitedeperíodoentre 2005e2014,comosdescritoresTurnersyndromeandYsequences(n=26)eTurnersyndrome andYchromosomematerial(n=27).Oscritériosdeinclusãoforamartigosquetivessemrelac¸ão diretacomotemaepublicadosnoidiomainglêsouportuguês.Foramexcluídosaquelesque nãocumpriramessescritérioseeramdotiporevisão.Apósaplicac¸ãodessescritérios,14foram selecionados.
Síntesedosdados: Osprincipaisresultadosquantoàprevalênciadesequênciasdocromossomo YemsíndromedeTurnerforam:1---cercade60%dosestudosforamfeitosporpesquisadores brasileiros;2---afrequênciavarioude4,6a60%;3---osgenesSRY,DYZ3eTSPYforamosmais investigados;4---atécnicadePCRfoiempregadaexclusivamenteemseteestudosenossete restantes,associadaàFISH.Novedos14 estudosapresentaraminformac¸õessobre gonadecto-miaegonadoblastoma.Doisestudosrelataramamaiorprevalênciaparagonadoblastoma(33%). Cincodosnoveestudosreferiramprevalênciade10a25%eemdoisessevalorfoinulo. Conclusões: De acordo com os dados apresentados, é indicada a pesquisa molecular para sequênciasdocromossomoYempacientescomST,independentementedocariótipo.Naquelas compositividadeparaessassequências,énecessáriaainvestigac¸ãodegonadoblastoma. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.Publicado porElsevier EditoraLtda.Esteéum artigoOpenAccesssobalicençaCCBY(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
KEYWORDS
Turnersyndrome; Ychromosome;
PrevalenceofY-chromosomesequencesandgonadoblastomainTurnersyndrome Abstract
Objective: ToassesstheprevalenceofY-chromosomesequencesandgonadoblastomain pati-entswithTurnersyndromeusingmoleculartechniques.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.004
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:alessandratrovo@hotmail.com(A.B.T.Marqui).
0103-0582/©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.EsteéumartigoOpenAccesssobalicençaCC BY(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PrevalênciadesequênciasdoYedegonadoblastomaemsíndromedeTurner 115 Gonadoblastoma; Prevalence; Polymerasechain reaction; Gonadaldysgenesis
Datasource: AliteraturesearchwasperformedinPubmed,limitingtheperiodoftimetothe years2005to2014andusingthedescriptors:TurnersyndromeandYsequences(n=26),and Tur-nersyndromeandY-chromosomematerial(n=27).Theinclusioncriteriawere:articlesdirectly relatedtothesubjectandpublishedinEnglishorPortuguese.Articleswhichdidnotmeetthese criteriaandreviewarticleswereexcluded.Afterapplyingthesecriteria,14paperswereleft. Datasynthesis: themainresultsregardingtheprevalenceofY-chromosomesequencesinTurner syndromewere:1---about60%ofthestudieswereconducted byBrazilianresearchers;2---the prevalencevariedfrom4.6to60%;3---themostfrequentlyinvestigatedgeneswereSRY,DYZ3 andTSPY;4---sevenstudiesusedonlyPCR,whileintheremainingsevenitwasassociatedwith FISH.Nineofthe14studiesreportedgonadectomyandgonadoblastoma.Thehighestprevalence ofgonadoblastoma(33%)wasfoundintwostudies.Infiveoutoftheninepapersevaluatedthe prevalenceofgonadoblastomawas10to25%;intwoofthemitwaszero.
Conclusions: accordingtothesedata,molecularanalysistodetectY-chromosomesequences inTSpatientsisindicated,regardlessoftheirkaryotype.Inpatientswhotestpositiveforthese sequences,gonadoblastomaneedstobeinvestigated.
©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBYlicense(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
A síndrome de Turner (ST) é um distúrbio cromossômico comincidênciadeumaacada2.500meninas;suaetiologia está associada à monossomia total ou parcial do cromos-somoXe odiagnósticoéfeitopeloexamedocariótipo.1,2
Umestudoretrospectivoem260 pacientescomSTmostrou que o aprimoramento da análise cromossômica promo-veu umamodificac¸ãodaproporc¸ãodostipos decariótipos observados.3
As pacientes com ST exibem como principais sinais clínicos baixa estatura e disgenesia gonadal. Também podemapresentar implantac¸ão baixade cabelos na nuca, estrabismo, ptose palpebral, palato ogival, microgna-tia, pescoc¸o curto e/ou alado, linfedema de mãos e/ou pés, encurtamentodemetacarpianos e/oumetatarsianos, deformidade de Madelung, cubitus valgus, genu valgum, escoliose e múltiplos nevos pigmentados, anomalias car-diovasculares e renais, doenc¸as tireoidianas, deficiência auditiva, hipertensão, osteoporose e obesidade.1,2 No
entanto,essasíndromeécaracterizadaporampla variabili-dadefenotípica,desdepacientescomfenótipoclássicoaté aquelasquaseindistinguíveisdapopulac¸ãogeral.
Mulherescom ST que apresentam materialdo cromos-somo Y têm risco aumentado de desenvolver tumores gonadais, tais como gonadoblastoma e disgerminoma. Ogonadoblastomaéumtumorgonadalbenignocomumalto potencialdetransformac¸ãomaligna,podediferenciar-seem disgerminoma invasivo em 60% dos casos e, também, em outrasformasmalignasdetumores.Cercade90%dos paci-entescomgonadoblastomatêmmaterialdocromossomoY emsuaconstituic¸ãogenética.Poressemotivo,adetecc¸ão de sequências do cromossomo Y, por técnicas citogenéti-case/oumoleculares,empacientescomST édeextrema importânciaclínica.Emcasospositivos,temsidoindicadaa cirurgiaprofiláticapararetiradadasgônadas.4Doisestudos
retrospectivospublicadosrecentementerevelaram frequên-ciasdematerialdocromossomoYem STporcitogenética clássica de 6,6% (4/61)5 e 7,6% (12/158).6 Em umdesses
estudos,4/12(33%)daspacientesexibiramgonadoblastoma eemduasesseevoluiuparadisgerminonaouteratoma.6Em
outro, com 11 pacientescom distúrbios de diferenciac¸ão
sexual,setemostraramfenótipoTurnerecariótipomosaico deYemsangueperiférico.7TodasaspacientescomSTforam
submetidasà gonadectomia e osachados histopatológicos revelaramquequatrodelas(57,1%)tinhamgonadoblastoma eemdoiscasosassociac¸ãodessecomdisgerminoma.7Ainda
em relac¸ão à citogenética clássica por bandamentoGTG, linfócitos de sangue periférico constituem o material de escolhadevido àfacilidade deobteressetecido ea aná-liseé,geralmente,feitaem30metáfases,oquepermitea detecc¸ãode10%demosaicismo.8Osmétodosmoleculares
têmcomovantagemanãonecessidadedeculturacelulare deapenasumapequena quantidadedeamostrapara aná-liseesãomaissensíveisparadetecc¸ãodebaixomosacismo, frequenteemST.8
Desse modo, o objetivo desta revisão é apresentar a prevalência de sequências do cromossomo Y por técnicas molecularesegonadoblastomaempacientescomST.
Método
Foi feita uma pesquisa bibliográfica no Pubmed, em 24/10/2014, com limite de período entre 2005 e 2014. Afigura1apresentaofluxogramadessabuscaeletrônica.
Resultados
A tabela 1 apresenta a frequência de sequências do cro-mossomo Y, identificada por técnicas moleculares, dos 14 estudos selecionados. O cariótipo dessas pacientes encontra-senatabela2.Afrequênciadegonadoblastoma, empacientescomSTcomamplificac¸ãopositivaparao cro-mossomoY,constasumarizadanatabela3.Essaapresenta informac¸õessobregonadectomiae gonadoblastomaemST em nove dos 14 estudos. Os resultados de cinco estudos não constam na tabela 3 3,14,15,17,21 pelos seguintes
moti-vos:1 ---dois estudosnãoapresentaram informac¸ões sobre gonadectomiaegonadoblastomanotexto;3,21 2---emdois,
os pacientes foram agendados para seguimento clínico17
ouacompanhamentoporequipemultidisciplinarcomposta por biólogo, psicólogo, geneticista, endocrinologista e ginecologista14e3---nooutroestudo,agonadectomia
pro-Busca eletrônica (Pubmed)
Descritores:
Turner syndrome andY sequences n=26 (“pesquisa 1”)
Descritores:
Turner syndrome and Y chromosome material n=27 (“pesquisa 2”)
Total: 53 artigos
7 artigos: Pesquisas 1 e 2 5 artigos: Pesquisa 1 2 artigos: Pesquisa 2
Artigos excluídos da revisão n=39
Artigos incluídos na revisão n=14
Motivos de exclusão • Não relação com o tema • Publicação em outro idioma • Artigos de revisão. Motivos de inclusão
• Relação direta como tema (seleção pela análise do título e/ou abstract)
• Publicação no idioma inglês ou português
Figura1 Representac¸ãodométodoeresultadosdabuscaeletrônica.
filáticafoioferecidaatodasaspacientesqueapresentaram sequênciasdoY,entretanto,asmesmasoptarampor acom-panhamentoperiódicoporultrassonografiaetomografia.15
Discussão
Opresenteestudo,dotiporevisãobibliográfica,apresentou aprevalênciadesequênciasdocromossomoYeoriscode desenvolvimentodegonadoblastomaempacientescomST. SequênciasdocromossomoY
Dos14estudosinclusos nestarevisão,cercade60%foram feitos por pesquisadores brasileiros.3,9-15 Quatro foram
publicadospelomesmogrupodepesquisadores9-12eosdois
querelatarammaiorprevalênciadesequênciasdo cromos-somoYanalisaram amostrasdediferentestecidos(sangue periférico,célulasdemucosaoraleraizdecabelo).9,10 Um
deles avaliou 20 pacientes com ST e cariótipo 45,X9 e o
outro,cincocomanomaliascromossômicas,taiscomo cro-mossomomarcador,materialadicional oucromossomoem anel.10 Três estudos9-11 mostraramque todasas pacientes
investigadasapresentaramamplificac¸ãoparaogeneSRYe apenasalgumas para DYZ3 e TSPY. Esse dado mostra que especialmenteogeneSRYdeveserinvestigadoem pacien-tes com ST.9-11 Em seuestudo publicado em 2010, Bianco
etal.12 tambémavaliaram aexpressão gênica (SRY,TSPY,
SF1,WT1,DAX1,OCT4,GATA4,FOG2,STRA8)nasgônadas (direitae esquerda)de seispacientessubmetidas à gona-dectomiaenãoobservaramdiferenc¸ana expressãodesses genesnessetecidotanto empacientesquantoem contro-les,excetoem umcasoem que houvealta expressãodos genesSRY,TSPYe OCT4 emambas asgônadas [cariótipo: 45,X/45,X,add(15)(p11)]. Esses nove genes investigados estão envolvidosna determinac¸ão sexual, diferenciac¸ão e
tumorigênese gonadal.12 Nesse estudo,12 todas as
pacien-tesexibiramamplificac¸ãoparaogeneSRY,oquereforc¸aos achadospreviamentepublicados.9-11Osestudos
apresenta-dosacimaempregaramexclusivamenteatécnicadereac¸ão emcadeiadapolimerase(PCR)parainvestigac¸ãode sequên-ciasdocromossomoYemST9-12erelataramfrequênciasque
variaramde16,3a60%.
Doisestudosconduzidosporoutrogrupode pesquisado-restambémusaramaPCRePCRneste.3,13Umdelesanalisou
sequênciasdocromossomoYem96pacientescomSTdeum totalde260.3Essapesquisafoiindicadasomentenoscasos
com:a)cariótipo45,XecromatinaXnegativa;b)presenc¸a nocariótipodecromossomosmarcadores,ouseja, fragmen-toscromossômicosdeorigemindefinidaec)impossibilidade daidentificac¸ãocitogenéticadaorigemdecromossomosem anel.Dessemodo,96pacientescumpriramessescritériose dessas10exibiramamplificac¸ãopositivaparaosgenes inves-tigados.Nessemesmoestudo,seiscasosdecromossomoY íntegrohaviamsidoidentificadospreviamentepor citogené-ticaclássica(45,X/46,XY:n=5e45,X/47,XYY:n=1).Emum estudoposterior,essesmesmosautoresavaliaram101 paci-entesde260comSTporPCRequandopositivo,empregaram a técnica de Fish (hibridizac¸ão in situ fluorescente).13 Os
101 casos analisadospor PCR para sequências do cromos-somo Yapresentaram cariótipo45,Xe corpúsculo deBarr negativo (n=73), cromossomo marcador (n=25) e em anel (n=3).
Duasoutras pesquisasreferiram osmenores valoresde frequências docromossomo Y dentre os estudos conduzi-dosnoBrasil.14,15Em quatropacientescomST,adetecc¸ão
desequênciasdocromossomoYfoiidentificadaapenaspor PCR [cariótipos: 45,X e 46,X,i(Xq)].14,15 Assim, a inclusão
da técnica de PCR na rotina de investigac¸ão na ST seria indicada.14Valedestacarqueseisestudosbrasileiros
empre-PrevalênciadesequênciasdoYedegonadoblastomaemsíndromedeTurner 117 Tabela1 FrequênciadesequênciasdocromossomoY,identificadaportécnicasmoleculares,empacientescomsíndromede Turner
Referência Métodoesequência(s)docromossomoY e/ousonda(s)utilizada(s)
n/Origem PY Frequência
Biancoetal.9 PCR:SRY/DYZ3 20/Brasil 7 35,0%
Biancoetal.10 PCR:SRY/DYZ3 5/Brasil 3 60,0%
Biancoetal.11 PCR:SRY/DYZ3/TSPY 87/Brasil 16 18,5%
Biancoetal.12 PCR:SRY/TSPY 104/Brasil 17 16,3%
Barrosetal.3 PCRePCRnested:SRY/TSPY/DYZ3 96/Brasil 10 10,4%
Barrosetal.13 PCRePCRnested:SRY/TSPY/DYZ3;FISH:
DXZ1/DYZ3
101/Brasil 16 15,8%
Araújoetal.14 PCR:SRY/ZFY/DYZ1/PABY/DYS1/DYZ3 42/Brasil 2 4,8%
Bispoetal.15 FISH:CEPX/CEPY;PCRmultiplex:
SRY/TSPY/AMGY/DAZ
74/Brasil 5 6,8%
Mazzantietal.16 PCR:SRY/DYZ3;FISH:CEP18SA/XSG/YSO 171/Itália 14 8,2%
Semercietal.17 PCR:PABY/SRY/DYS14/AMGY/DYZ3/DYS273/
DYS280/DYS218/DYS224/DYS209/DYS231/ DYS1/YRRM/DYZ1
40/Turquia 2 5,0%
Sallaietal.18 RT-PCR:SRY/DDX3Y/HSFY1/TSPY;FISH:
wholechromosomepaintingY/wcp
130/Hungria 9(RT-PCR) 6,9%
6(FISH) 4,6%
Cortés-Gutiérrezetal.19 PCR:SRY;FISH:CEP-Y 32/México 3 9,4%
Freriksetal.20 FISH:CEPX/CEPY/SRY;PCR:Yp(SRY)eYq
(sY84/sY86/sY127/sY134/sY254/sY255); RT-PCR:SRY/DSY14
63/Holanda 5 7,9%
Knauer-Fischeretal.21 FISH:Ycen-1089/1090;PCRMultiplex:Yp11
(GBY:TSPY/SRY),Yq11(AZFa/AZFb/AZFc)
60/Alemanha 7 11,7%
PY,pacientescomsequênciaY;PCR,PolimeraseChainReaction---Reac¸ãoemCadeiadaPolimerase;SRY,sex-determiningregiononthe YchromosomeousexreleatedregionY;Fish,Fluorescenceinsituhybridization---Hibridizac¸ãoinsitufluorescente;RT-PCR,Real-time PCR;DDX3Y,DEAD/Hboxpolypetide,Y-chromosome;HSFY1,heat-shocktranscriptionfactor,Y-linked;AZF,azoospermiafactor;CEPX, X-specificcentromericprobe;CEPY,Y-specificcentromericprobe;GBY,gonadoblastomaYgene;TSPY,testis-specificproteinY-encoded outestisspecificproteinY.
Tabela2 Cariótiposdeterminadosporcitogenéticaconvencional(GTG)naspacientescomsequênciasdocromossomoY iden-tificadasportécnicasmoleculares
Referência Cariótipos
Biancoetal.9 45,X:n=7
Biancoetal.10 45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/45,X,add(15)(p11):n=1
Biancoetal.11 45,X:n=12;45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/45,X,add(15)(p11):n=1;45,X/46,X,r(?):n=1
Biancoetal.12 45,X:n=12;45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/45,X,add(15)(p11):n=1;45,X/46,X,r(?):n=1;
45,X/47,XXX:n=1
Barrosetal.3 45,X/46,X,+mar:n=5;45,X:n=3;45,X/46,X,r(?):n=2
Barrosetal.13 45,X:n=3;45,X/46,XY:n=5;45,X/46,X,+mar:n=5;45,X/46,X,r(?):n=2;45,X/47,XYY:n=1
Araújoetal.14 45,X:n=2
Bispoetal.15 45,X/46,XY:n=2;45,X:n=1;45,X/46,XY:n=1;46,X,i(Xq):n=1
Mazzantietal.16 45,X/46,XY:n=6;45,X:n=2;45,X/46,X,idic(Y):n=3;45,X/46,X,+mar:n=2;
45,X/46,XY/46,X,idic(Y):n=1
Semercietal.17 45,X:n=2
Sallaietal.18 45,X:n=3;45,X/46,XY:n=3;45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/46,X,del(Xq):n=1
Cortés-Gutiérrezetal.19 45,X/46,X,+mar:n=1;45,X/46,XY:n=1;45,X:n=1
Freriksetal.20 45,X:n=5
Knauer-Fischeretal.21 45,X:n=2;45,X/46,X,idicY(q11.2):n=2;46,X,i(X)(q10):n=1;46,X,del(X)(q12ouq13.1):
Tabela3 FrequênciadegonadoblastomaempacientescomsíndromedeTurneresequênciasdocromossomoY
Referência PY/Ptotal PG/PY PGoperadas %comgonadoblastoma IdadedaPG(anos)
Biancoetal.9 7/20 4/7(57,1) 1 25,0 16
Biancoetal.10 3/5 3/3(100) 0 0
---Biancoetal.11 16/87 11/16(68,7) 2 18,2 16e19a
Biancoetal.12 17/104 12/17(70,6) 2 16,7 16e19a
Barrosetal.13 16/101 16/16(100) 3 18,8 15,9b(OCT4+:GE);
18,2b(OCT4+:GD); 17,7b(OCT4+:GDeGE) Mazzantietal.16 14/171 12/14(85,7) 4 33,3 7,64e2,8:GBBb 15,9e11,6:GBMb Sallaietal.18 9/130 9/9(100) 1 11,1 5,5b Cortés-Gutiérrezetal.19 3/32 3/3(100) 1 33,3 10 Freriksetal.20 5/63 4/5(80) 0 0
---PY/Ptotal,pacientescomsequênciaYemrelac¸ãoaototaldepacientes;PG/PY,pacientescomgonadoblastomaemrelac¸ãoàs paci-entescomsequênciaY;PGoperadas,pacientescomgonadoblastomassubmetidas àcirurgia;Pac,paciente;OCT4,octamer-binding transcriptionfactor4;G,gônada;D,direita;E,esquerda;GBB,gonadoblastomabilateral;GBM,gonadoblastomamonolateral.
aIdadenodiagnóstico. b Idadenagonadectomia.
garamexclusivamente a técnicadePCR parainvestigac¸ão de sequências do cromossomo Y. As vantagens dessa téc-nica incluem:1 --- rapidez de execuc¸ão, 2 --- baixo custo, 3---processamentodediversasamostrassimultaneamente, 4 --- aplicabilidade em rastreamento (screening) de um grande número de pacientes e 5 --- alta sensibilidade no reconhecimento domosaicismo.Oempregodatécnica de PCR para investigac¸ão de 14 sequências do cromossomo Y identificou uma prevalência de 5%,17 valor semelhante
àquele referido por um estudo que analisou apenas seis sequências.14
As técnicasde Fishe PCR foram, concomitantemente, empregadasemváriosestudos.15,16,18-21Umdeles,publicado
em2005,identificouumafrequênciadeaproximadamente 6% por citogenética clássica (10/171) e 8% por análise molecular (14/171).16 Em outro estudo19 o bandamento
GTGreveloutrêscasospositivos:cariótipos45,X/46,X,mar; 45,X/46,XYe 45,X. A análise porFish em linfócitos reve-lou: 1)queo cromossomomarcador eraoY, 2) confirmou ocromossomoYidentificadopreviamenteporcitogenética clássica e 3) não identificou material do cromossomo Y, respectivamente.AanálisedeFishdetecidogonadal mos-trouqueocromossomoYestavapresenteem57;46e26% dascélulas,respectivamente.Apesquisa porPCR/SRY em linfócitosegônadasfoipositivanostrêscasos.Ocaso con-siderado Y negativo em linfócitos por GTG e Fish (45,X) apresentou positividade para o SRY por PCR/linfócitos. Diantedisso,osautoressugeriram:1---oempregodaPCR, alémdaanálisecitogenéticaconvencional,paradescartar apossibilidadedemosaicismoocultodocromossomoYe2 ---ousodatécnicadeFishsomenteapósumresultado posi-tivoparaPCR,poiselaédispendiosaelaboriosa.19Alémde
Fish,atécnicadePCRemtemporeal(RT-PCR)tambémfoi aplicada.18,20Oprimeiroestudo18identificoumosaicismodo
cromossomo Y, por análise citogenética convencional,em trêsdas130 pacientesinvestigadas(cariótipos:45,X/46,XY n=3). Duas pacientesexibiram mosaicismo detodo o cro-mossomo Y enquanto a outra, apenas de parte do Y. Por RT-PCR, nove pacientesapresentaram positividade parao
Y. Dasquatro sondas específicasdo cromossomo Yusadas na técnica deRT-PCR, duas (SRYe TSPY1) estãonobrac¸o curto do cromossomo Y (Yp) e duas (DDX3Y e HSFY1) no brac¸olongo(Yq).Seispacientestiveramamplificac¸ãoparaas quatrosequências,trêsparaduassequências(SRYeTSPY1) outrês(SRY,TSPY1 eDDX3Y),ouseja,três pacientesnão mostraram complicac¸õesdo geneHSFY1 e umadelas exi-biu perda daregião DDX3Y, o que sugere delec¸ão de Yq. AanáliseporFishconfirmoupositividadeparaoYemseis casos.Dessemodo,afrequênciadesequênciasdo cromos-somoYfoide2,3%;4,6%e6,9%pelastécnicasdebandaGTG, FISHeRT-PCR,respectivamente.Noestudode201320 com
162pacientescomST,75tinhamcariótipo45,Xedessas63 concordaramemfazerinvestigac¸õesmolecularesadicionais. SequênciasdoYforamidentificadasporFishemcinco paci-entesemamostrasdecélulasorais,masnãoemlinfócitos desangueperiféricoporPCR.AanáliseporRT-PCRreveloua presenc¸adeSRYeDYS14emduasdelas.20Emoutroestudo,
ousocombinadodePCReFishpermitiuaidentificac¸ãode umafrequênciadeaproximadamente12%desequênciasdo cromossomoYemST.Dassetepacientescomsequênciasdo Y,21quatronãooapresentavamnocariótipo.
Emsuma,nopresenteestudoafrequênciadesequências docromossomoYempacientescomSTvarioude4,6%a60%. Segundoaliteratura,essaprevalênciaéde0%a61%.19Essa
diferenc¸apode ser devidaaos seguintes fatores:critérios deselec¸ãodaspacientes,tamanhodaamostra, metodolo-giaemarcadoresdocromossomoYusados.Quandootecido analisado foi somentesangue periférico,a prevalênciade sequênciasdoYvarioude4,6%a18,5%.11-18,21 Noentanto,
nosestudosnosquaismaisqueumtecidofoiavaliado,essa prevalênciafoiaindamaior.9,10 OsgenesSRY,DYZ3eTSPY
foram osmaisamplamente investigados.O geneSRY está localizadonobrac¸ocurtodocromossomoY(Yp11.3)eoDYZ3
naregiãopericentroméricaemYp12.Ambososgenes desem-penham papel na determinac¸ão sexual e na estabilidade cromossômica, respectivamente.22 O TSPY (testis-specific
proteinYencoded),localizadonolocodogonadoblastoma no cromossomo Y (GBY), em Yp11.2, está envolvido no
PrevalênciadesequênciasdoYedegonadoblastomaemsíndromedeTurner 119 desenvolvimento de gonadoblastoma e sua expressão foi
detectadanessetecidoeemtestículo.23-25Quantoàtécnica,
sete estudos3,9-14,17 empregaram unicamente a PCR para
investigac¸ãodesequências docromossomoYem STe nos sete estudosrestantestambémFish.13,15,16,18-21 Umachado
intrigante foi relatado por umdesses estudos que referiu negatividade para sequências do Yem todos os56 casos, inclusivenoscincopositivosporFISH/célulasbucais.20Esse
resultado contradiz aqueles publicados na literatura que recomendamousodaPCRnainvestigac¸ãodesequênciasdo cromossomoYemST.Osautoresatribuemessasensibilidade baixaàdificuldadededetectarmosaicismoinferiora10%.20
Mosaicismo cromossômico é definidocomo a presenc¸a de duasoumaislinhagenscelularesdiferentesemummesmo indivíduoresultantedenãodisjunc¸ãopós-zigótica.Quando esseocorreemcélulasjádiferenciadas,omosaicismopode ser confinado a umou poucos tecidos.26 Nesse sentido, a
investigac¸ãodesequênciasdocromossomoYemtecidoscom diferentesorigens embrionáriasé aconselhada,como, por exemplo, ascélulasdemucosaoral, quepodemser facil-menteobtidasporprocedimentosnãoinvasivos.
Denossoconhecimento,há apenas umestudo de revi-sãocomenfoquenascaracterísticasclínicasegenéticasda ST,mosaicismo, cromossomoYerisco detumor gonadal.8
Os dados apresentados nesse estudo apontaram: 1 --- que a detecc¸ão de sequências do cromossomo Y em ST, inde-pendentemente docariótipo,é necessáriaparaprevenir o desenvolvimentodegonadoblastomae2---atécnicadePCR deveserempregadadevidoaaltasensibilidade,baixocusto efácilexecuc¸ão.
Apósa confirmac¸ãoda ST pelacitogenética, sugere-se a inclusãodatécnica dePCR como complementac¸ão para detecc¸ãodesequênciasdocromossomoYnessaspacientes. Essa técnica molecular é maissensível e podedetectar a presenc¸adematerialdocromossomoY.
Gonadoblastoma
Ogonadoblastoma,frequentementeobservadonasegunda décadadevida,éumtumorgonadalbenignocomumalto potencial de transformac¸ão maligna.4 É uma lesão com
bomprognóstico,podediferenciar-seem tumordecélulas germinativas, como disgerminomas, e em menor frequên-ciaem teratomas, carcinoma embrionário,tumor desaco vitelínico e coriocarcinoma.13 Esse tumor está presente
principalmenteemmulherescomdisgenesiagonadale apro-ximadamente95%delastêmmaterialdocromossomoYem seu genoma. Portanto, a detecc¸ão dessas sequências por técnicas citogenéticase/ou molecularestem sido estimu-lada para norteara indicac¸ão profiláticade cirurgia para retiradadasgônadasnessegrupodepacientes,umavezque nãosão,emgeral,tumoresmetastáticosepelapossibilidade decuracomasuaretirada.4MulherescomSTexibem
dis-genesiagonadale, portanto,adetecc¸ãodesequênciasdo cromossomoYnessas pacientesédeextrema importância clínica.
Amaiorprevalênciaparagonadoblastomanessarevisão
foi 33%16,19 e está de acordocom outros estudos.6,27 Esse
valorfoiidentificadoemumapesquisarecenteeasquatro pacientes com ST tinham cariótipo 45,X/46,XY.6 Em duas
delas, foi observadoum disgerminoma(idade na cirurgia:
11,25 anos)e umteratoma(15 anos).Nasduas pacientes comgonadoblastomaapenas,aidadenacirurgiaemanosfoi 1,5e11,7.6Outroestudo publicadorecentementerelatou
incidência de 35,3% de gonadoblastoma.28 Vinte
pacien-tes com ST exibiram sequências do cromossomo Yde um totalde217e17delasforamsubmetidasàgonadectomia.28
UmafrequênciaaindamaiorfoirelatadaporAlvarez-Nava
et al.,29 que investigaram 52 pacientes, detectaram
qua-trocom sequênciasdo cromossomoY(7,7%), todasforam submetidasà gonadectomia e duas apresentaram gonado-blastoma(50%).Cincoestudosreferiramincidênciasde10%
a25%.9,11-13,18Estudospréviostêmrelatadofrequênciasde
7%-10%30e16,7%.31Essesachadosevidenciamquea
frequên-ciadegonadoblastomaévariávelepodeserreflexodeuma investigac¸ãoprecoce.
Nos estudos conduzidos por Bianco et al.,9-12 os
resultados obtidos foram: 1 --- uma paciente 45,X com gonadoblastoma bilateral e amplificac¸ão positiva para o geneSRY nostrês tecidos analisados;9 2--- duas pacientes
comgonadoblastomabilateral[45,X:SRY+e45,X/46,X,r(?):
SRY+DYZ3+];11 3 --- duas pacientes com gonadoblastoma
bilateral[45,X: SRY+e 45,X/46,X,r(?):SRY +].12 Apesar de
nãotersidoidentificadopaciente comgonadoblastoma,o estudohistopatológicodasgônadasdeumapacienterevelou hiperplasia celular e luteoma estromal.10 Estudos
poste-riores também mostraram pacientes com esses achados histopatológicos.11,12
Outro gene associado à gonadoblastoma é o OCT4
(octamer-binding transcription factor 4),12,13 também
conhecidocomoOCT3ouPOU5FI.Essegeneéconsiderado ummarcadordetumoresdecélulasgerminativas,taiscomo gonadoblastoma,disgerminoma,seminomaeoutros,e sua expressão foi detectada por imuno-histoquímica em 100% doscasosdegonadoblastoma.32Oestudopublicadoem2010
mostrou alta expressão dos genes SRY, TSPY e OCT4 em ambas as gônadas de uma paciente com resultado posi-tivopor PCR (SRY+e TSPY+).12 Outro estudo revelouque
aanáliseimuno-histoquímicaparaOCT4foipositivaemtrês casos(cariótipos:45,X/46,XY:n=2e45,X/46,X,+mar:n=1), resultadosugestivodetumordecélulasgerminativas (gona-doblastomaoucarcinomain situ).13 Nessapesquisa, os16
casoscomsequênciasdoYforamsubmetidosà gonadecto-miabilateraleasgônadasdireitaeesquerdaavaliadaspor colorac¸ãoconvencionalcomhematoxilina&eosina(H&E)e imuno-histoquímica paraOCT4. Neoplasia gonadalnãofoi detectadaem alguma das32 gônadas avaliadaspor H&E; entretanto,quatro gônadas (12%) de três pacientes(19%) exibirampositividade paraOCT4, o quesugere a existên-ciadetumoresdascélulasgerminativas.13Poressemotivo,
essesautoresrecomendamumestudohistopatológico espe-cíficoemgônadas,taiscomoimuno-histoquímicacomOCT4
para avaliar o risco real de desenvolvimento de tumores gonadaisempacientescomSTesequênciasdocromossomo
Y.12,13
Ainda em relac¸ão a pesquisas que relataram maior prevalência de gonadoblastoma, uma delas referiu duas pacientes com gonadoblastoma monolateral (cariótipos: 45,Xe 45,X/46,X,+mar) e duas com gonadoblastoma bila-teral (cariótipos: 45,X/46,XY)16 e outra, uma paciente
45,X/46,XY com gonadoblastoma.19 No estudo publicado
em 2010, a cirurgia profilática foi feita em todas as nove pacientes com material docromossomo Y antesdos
20anoseumadelas,umameninadecincoanos,apaciente maisjovemdoestudo,exibiugonadoblastomabilateralsem qualquersinalclínico.18 Essapacienteapresentoucariótipo
45,X/46,XY(GTG),wcpY+93(Fish)epositividadeparatodas
assequênciasespecíficasdoY(SRY,TSPY1,DDX3YeHSFY1). Ahistologiadetecidoovarianonãorevelougonadoblastoma emquatrodaspacientessubmetidasàgonadectomia.20
Um estudo histopatológico recente revelou tumores nas gônadas em seis de 11 pacientes (56%), incluindo quatro de sete (57%) com ST.7 Duas pacientes com ST
exibiram gonadoblastoma nas gônadas direita e esquerda [cariótipos e idade na gonadectomia, respectivamente: 45,X/45,X,t(15;Y)(p11.2;q11.2) e dois anos e 11 meses; 45,X/46,XY e 10 anos e três meses]. Gonadoblastoma associado à disgerminoma foi observado em apenas uma gônada (direita em uma paciente e esquerda na outra) em outras duas pacientes (cariótipos 45,X/46,XY e 46,X,+der(15)/46,XY e idades: 11 anos e seis meses e 15anosequatromeses,respectivamente).Apacientemais jovemcomSTsubmetidaàgonadectomiatinhaapenasdois anos.7
Deacordocomosdadosapresentados,pode-seconcluir que é indicada a pesquisa molecular para sequências do cromossomo Y em pacientes com ST, independentemente do cariótipo, como complementac¸ão ao diagnóstico cito-genético. A técnica sugerida é a PCR por ser de baixo custo, sensível, rápida e possibilitar o rastreamento de váriassequênciasdocromossomoYsimultaneamente. Tam-bémseriaadequadaaanálisedeumsegundotecido,alémde sangueperiférico.Naquelaspacientescompositividadepara assequênciasdocromossomoY,énecessáriaainvestigac¸ão degonadoblastoma.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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