Identificação: E.G.F., 61 anos, feminina, casada, aposentada, caucasiana, natural de Campos dos Goytacazes. Queixa principal: Vômitos frequentes.

Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica-- 31/08/201531/08/2015 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof.

Orientador: Prof. Dr. Dr. AlcinoAlcino HauajiHauaji Relator: Dr. Eduardo

Relator: Dr. Eduardo AbiAbi--KairKair Miguel Miguel NettoNetto Debatedora: Dra. Ana Carolina Xavier Milagre Debatedora: Dra. Ana Carolina Xavier Milagre

Identificação: E.G.F., 61 anos, feminina, casada , aposentada,

caucasiana, natural de Campos dos Goytacazes.

Queixa principal: “Vômitos frequentes”.

História da doença atual: Paciente refere que há 6 meses iniciou

quadro de dor abdominal e vômitos frequentes, que pioravam com a alimentação, melhoravam parcialmente com antieméticos, associada a emagrecimento de cerca de 20 Kg, anorexia e icterícia progressiva. Sintomas levaram-na a procurar gastroenterologista, que solicitou Sintomas levaram-na a procurar gastroenterologista, que solicitou ultrassonografia de abdome total e endoscopia digestiva alta.

Após realização do exame foi indicada cirurgia no dia seguinte, onde foi realizada uma derivação bilio-digestiva (março de 2015). A vesícula biliar não foi retirada, pois estava aderida ao estômago e ao intestino. A paciente permaneceu uma semana internada. Refere que após a alta, em sua residência, os vômitos pioraram, agora biliosos e escuros, associados a dor abdominal de forte intensidade em região epigástrica.

Foi novamente internada por queixa de vômitos incoercíveis, anorexia, distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e gases, apresentando a imagem radiográfica abaixo (FIGURA 1), sendo abordada cirurgicamente novamente após 01 mês da intervenção cirúrgica inicial. Após 03 dias de pós-operatório, referiu melhora branda dos sinais e sintomas e recebeu alta médico-hospitalar.

Em domicílio, porém, continuou a vomitar, acentuando a perda ponderal, não tolerando alimentos sólidos em grande quantidade.

História patológica pregressa: Nega hipertensão, nega diabetes. História patológica pregressa: Nega hipertensão, nega diabetes.

História de miopatia de membros inferiores há 20 anos, que fora progredindo atualmente com força muscular grau I. Constipação crônica de longa data em uso de bisacodil e domperidona.

História familiar: Mãe e pai hipertensos, falecidos, acometidos de

doença cerebrovascular. 3 filhos saudáveis. Nega neoplasias na família.

• Exame físico – maio de 2015

Acordada, bem orientada no tempo e espaço, regular estado geral, emagrecida, eupnéica, acianótica, ictérica (2+/4), hipocorada (2+/4).

AR: MV audível bilateralmente sem ruídos adventícios.

ACV: RCR em 2t com BNF s/ sopros. P.A.: 100/60 mmHg, FC: 90 bpm. ABD: flácido, globoso, doloroso difusamente a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias, peristalse audível.

MMII: sem edema, pulsos palpáveis, panturrilhas livres. MMII: sem edema, pulsos palpáveis, panturrilhas livres.

Exames complementares:

Exames laboratoriais: 04/07/15

Ht: 28,4%; Hb: 9,3 g/dL; Leucócitos: 11.100 mil/mm3 _{, basófilos: 0%;}

eosinófilos: 4%; promielócitos: 0; mielócitos: 0; metamielócitos: 0; blastos: 0; bastonetes: 4%; neutrófilos: 30%; linfócitos: 55%; monócitos: 7%; Plaquetas: 236.000 / mm3_.

Bilirrubina Total: 24,9 mg/dL; BD: 21,5 mg/dL; BI: 3,4 mg/dL

Creatinina: 0,6 mg/dL; Uréia: 69 mg/dL; Glicose: 71 mg/dL; Fosfatase Creatinina: 0,6 mg/dL; Uréia: 69 mg/dL; Glicose: 71 mg/dL; Fosfatase alcalina: 591 U/L; Gama glutamil transferase: 495 U/L; TGO: 139/L; TGP: 87 U/L;

Na: 129 mEq/L; K: 3,0 mEq/L

06/07/15:

Endoscopia digestiva alta: Hérnia hiatal por deslizamento; estenose

pilórica com deformidade antral e estase alimentar gástrica acentuada; gastrite endoscópica enantematosa de antro.

Biópsia gástrica: Gastrite crônica, leve e inativa, ausência de atrofia e

Mulher, 61 anos, com queixa de “vômitos frequentes”

Icterícia Progressiva

Anorexia Dor abdominal

Procedimento cirúrgico: derivação biliodigestiva Vesícula biliar aderida ao estômago e ao intestino Emagrecimento

Vômitos biliosos e escuros + dor abdominal em região epigástrica

Vômitos incoercíveis + anorexia + distensão

abdominal + parada de eliminação de fezes e gases Nova intervenção cirúrgica

Vômitos persistentes + perda ponderal + intolerância a alimentos sólidos em grande quantidade

Exames iniciais

--Promi/ Miel / Metam _0%

--Blastos _0%

--Bastonetes _4%

--Linfócitos _55%

--• Anemia;

• Aumento de bilirrubinas BD>BI (colestase);

• Aumento de FA e Gama GT (colestase); • Alteração de transaminases, com elevação

maior de TGO; • Hiponatremia e hipocalemia; • TAP alterado. Linfócitos _55% --Monócitos _7% --Plaquetas _236.000 --BT _24,9 --BD/BI _21,5/3,4 --Creatinina _0,6 --Uréia ₆₉ --Glicose ₇₁ --Fosfatase Alcalina ₅₉₁ --Gama GT ₄₉₅ --TGO/TGP _139/87 --Na/ K _129/3,0 --TAP/INR _{-- 42,2%/1,78} • TAP alterado.

EDA: Hérnia hiatal por deslizamento;

estenose pilórica com deformidade antral e estase alimentar gástrica acentuada;

gastrite endoscópica enantematosa de antro.

Biópsia gástrica: Gastrite crônica, leve e inativa, ausência de atrofia e metaplasia intestinal. Pesquisa de H. pylori negativa.

Raio X de abdome

• Sinais de obstrução de delgado:

Distensão de alças, “Sinal do

empilhamento de moedas”;

• Dilatação da via biliar;

• Gás em vias biliares (Pneumobilia

Possíveis etiologias

Síndrome Colestática

Obstrução do lúmen do tubo digestivo Neoplasias Periampulares Colelitíase + Complicações Síndrome Consumptiva

Possíveis etiologias

• Carcinoma de cabeça do pâncreas (mais comum, 85% dos casos), carcinoma de ampola de Vater, colangiocarcinoma distal (colédoco), tumor de duodeno próximo à ampola de Vater;

A favor:

• Mais comum a partir dos 60 anos – incidência aumenta com a idade;

• Manifestações clínicas iniciais apresentadas pela paciente: perda ponderal (92% dos casos), Síndrome colestática clássica (Icterícia+dor epigástrica+emagrecimento), fraqueza, náuseas e vômitos;

• Possível doença irressecável: Indicação de derivação biliodigestiva

• Doença localmente avançada (invasão de duodeno e vias biliares extrapancreáticas): vesícula aderida a duodeno e estômago;

• Obstrução do lúmen do tubo digestivo: Obstrução pela doença localmente avançada com metástase peritoneal, por tumor sincrônico intestinal ou linfonodomegalia;

Possíveis etiologias

Contra:

• É mais comuns em homens negros;

• Ausência de sinais ao exame físico: Vesícula de Courvoisier-Terrier (vesícula distendida e palpável), Síndrome de Trousseau (síndrome paraneoplásica, episódios de tromboflebite recorrente);

recorrente);

Possíveis etiologias

2ª hipótese: Colelitíase com evolução para coledocolitíase + Íleo biliar + Síndrome de Bouveret

• Litíase biliar com migração de cálculo para o colédoco provocando obstrução parcial ou completa do fluxo biliar (colestase). Indicação de derivação biliodigestiva para descompressão da via biliar. Porém, devido a não realização de colecistectomia (vesícula aderida) houve evolução do quadro com possível migração e impactação de cálculos para o intestino levando a obstrução (Íleo biliar) e piloro causando obstrução gástrica para o intestino levando a obstrução (Íleo biliar) e piloro causando obstrução gástrica (Síndrome de Bouveret);

A favor:

• Mais frequente em mulheres e a prevalência de litíase aumenta com a idade;

• Clínica: dor abdominal, náuseas e vômitos que pioravam com a alimentação, perda ponderal, anorexia, icterícia progressiva (colestase);

• Possível dilatação significativa de colédoco (>1,5-2cm diâmetro): indicação de derivação

Possíveis etiologias

2ª hipótese: Colelitíase com evolução para coledocolitíase + Íleo biliar + Síndrome de Bouveret

A favor:

• Obstrução Intestinal (Íleo biliar): Vômitos biliosos e escuros, incoercíveis, dor abdominal intensa, anorexia, distensão abdominal, parada de eliminação de fezes e gases e

imagem radiográfica (pneumobilia);

• Obstrução gástrica (Síndrome de Bouveret): persistência de episódios de vômitos, perda

• Obstrução gástrica (Síndrome de Bouveret): persistência de episódios de vômitos, perda ponderal, intolerância alimentos sólidos em grande quantidade, EDA com estenose

pilórica e deformidade antral;

Contra:

• No relato apresentado a dor abdominal não foi muito bem caracterizada. Ausência de sinais característicos como a dor biliar (dor de moderada a forte intensidade do tipo “fisgada” ou “aperto”) localizada em hipocôndrio D ou epigastro;

• Síndrome consumptiva exuberante, mais compatível com quadro de neoplasia;

• Pneumobilia por íleo biliar ou por manipulação prévia (RX posterior à derivação biliodigestiva).

Condução do caso

1) Internação hospitalar;

2) Correção de distúrbios hidroeletrolíticos; 3) Sintomáticos;

4) Exames laboratoriais:

• Hemograma, bioquímica, provas de atividade hepática

5) Exames de imagem

• Tomografia computadorizada de abdome total

Condução do caso

Colelitíase + Complicações Neoplasias Periampulares

• Tratamento cirúrgico, retirada de possíveis cálculos impactados;

• Realização de colecistectomia em um segundo tempo cirúrgico.

Considerando doença avançada:

• Tratamento paliativo: implante de endopróteses, derivação biliodigestiva um segundo tempo cirúrgico. _{cirúrgica, desobstrução duodenal}

(gastrojejunostomia);

• Tratamento quimioterápico: gencitabina;

Referências

Guimarães S., Moura JC., Pacheco Jr* AM., Silva RA.: Ileo biliar – uma complicação da

doença calculosa da vesícula biliar. REV. BRAS. GERIATR. GERONTOL., RIO DE JANEIRO, 2010; 13(1):159-163;

Coelho JCU e Freitas AT. Tratamento cirúrgico da icterícias obstrutivas. Medicina,

Ribeirão Preto. 30:220-233, abr/jun. 1997;

Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, et al. Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret

syndrome. Scand. J. Gastroenterol. 2000;35(7):781-783;

FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e

EVOLUÇÃO CLÍNICA

EVOLUÇÃO CLÍNICA

• USG abdominal total: colecistopatia crônica litiásica e nódulo pancreatico a esclarecer.

• Laparoscopia - conversão laparotomia exploradora em (21/03/15): Processo inflamatório intenso acometendo vesícula biliar, hilo hepático, duodeno – Neoplasia?;

Peritôneo, fígado e outros sistemas de aspecto normal;

Colecistite crônica + fístula colecistoduodenal + estenose duodenal; Realizada gastroenteroanastomose em Y de Roux;

• Reabordagem cirúrgica em (21/04/15) – Sub-oclusão? Oclusão intestinal?;

• Laparoscopia + enterectomia: Lise de aderências e identificação de cálculo em íleo distal com enterectomia infra-ileal, retirada de cálculo + enterorrafia;

• Alta hospitalar em 24/04/15.

• Abcesso de parede com drenagem do mesmo em (05/05/15);

• Atendimento em unidade de emergência para investigação de quadro ictérico associado a vômitos aproximadamente 60 dias após ato cirúrgico (16/06/15);

• Atendimento por febre, calafrios, icterícia associados à dispepsia progressiva, anorexia e hipotensão (04/07/15);

• Submetida a laparotomia exploradora por icterícia de padrão obstrutivo em 07/07/15;

• visualização macroscópica de Tumor de vesícula biliar com invasão de via biliar principal e de placa biliar sem condições de ressecção. • Admissão em unidade de terapia intensiva durante pós-operatório • Admissão em unidade de terapia intensiva durante pós-operatório

imediato;

Diagnóstico:

Colecistite

crônica

agudizada, complicada por fístula e

íleo biliares. Neoplasia de vias

íleo biliares. Neoplasia de vias

biliares.

Neoplasias da Vesícula Biliar

Neoplasias da Vesícula Biliar

• Doenças raras, péssimo prognóstico; • Neoplasia mais comum do trato biliar;

• Maior acometimento em mulheres idosas;

• Adenocarcinoma – tipo histológico mais comum; • Adenocarcinoma – tipo histológico mais comum;

Fatores de risco:

• Colelitíase – principalmente (risco maior nos cálculos maiores que 2,5-3 cm;

• Vesícula em porcelana – 12-60% de risco de CA no futuro; • Fístula colecistoentérica;

• Pólipos da vesícula biliar;

• Colecistite xantogranulomatosa; • Retocolite ulcerativa;

• Obesidade;

• Cistos de colédoco;

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas inespecíficos; • Perda ponderal;

• Massa em HCD e/ou anorexia;

• Piora clínica de doença biliar prévia;

Diagnóstico

• USG;

• TC de Abdome ou Colangio-RNM complementam a avaliação; • Diagnóstico feito por histologia em colecistectomias por outras

Tratamento:

• T1 (invasão até a muscular) – Colecistectomia

simples;

• T2 ou T3 – Colecistectomia estendida;

• T2 ou T3 – Colecistectomia estendida;

• T4 ou M1 (Invasão da V. porta; A. hepática, Mx à

distância ou para mais de um órgão adjacente, fora o

fígado – Sem proposta curativa.

Obrigado

Obrigado