R E G I S T R O D E C A S O S
ATAXIA HEREDO-DEGENERATIVA ASSOCIADA A HIPOACUSIA
JOSÉ A N T O N I O L E V Y *
EHRENFRIED O . W I T T I G * *
As moléstias heredo-degenerativas ainda não constituem grupo bem
de-finido na patologia médica e em geral são de diagnóstico difícil, pela
exis-tência de formas intermediárias tornando impossível sua exata classificação
nosológica. Ainda é discutido se elas constituem, ou não, uma mesma
enti-dade com várias formas clínicas
1, 2, 10, 18, 19, 2 1.
Relataremos três casos de ataxia heredo-degenerativa familiar
associa-da a hipoacusia.
C A S O 1 — M . P . , s e x o m a s c u l i n o , c o m 1 6 a n o s d e i d a d e , b r a n c o , b r a s i l e i r o , i n t e r -n a d o e m 4 - 7 - 1 9 6 2 ( R . G . 6 6 3 . 8 8 8 ) . D e s d e o s 1 0 a -n o s d e i d a d e o p a c i e -n t e a p r e s e -n t a d i m i n u i ç ã o d a a c u i d a d e a u d i t i v a e d i f i c u l d a d e p a r a a d e a m b u l a ç ã o p o r p e r t u r b a ç ã o n o e q u i l í b r i o , c o m c a r á t e r p r o g r e s s i v o . Antecedente familiares — P a i s s a d i o s ; d o i s i r m ã o s ( c a s o s 2 e 3 ) a l é m d o a v ô m a t e r n o e u m i r m ã o d ê s t e , a p r e s e n t a m q u a d r o s e m e l h a n t e ; u m a i r m ã , c o m 3 a n o s d e i d a d e , é s a d i a . N ã o h á c o n s a n g ü i n i d a d e e n t r e o s p a i s . Exame clínico — P é s l i g e i r a m e n t e e s c a v a d o s ; n e r v o s p e r i f é r i c o s p a l p á v e i s , i n d o l o r e s , e n d u r e c i d o s m a s n ã o e s p e s s a d o s . Exame neurológico — V o z a n a -s a l a d a . E q u i l í b r i o i n -s t á v e l ; -s i n a l d e R o m b e r g p o -s i t i v o . T o d o -s o -s m o v i m e n t o -s d o -s v á r i o s s e g m e n t o s c o r p ó r e o s s ã o p o s s í v e i s c o m f ô r ç a n o r m a l . D i s c r e t a d i s m e t r i a p r i n c i p a l m e n t e à d i r e i t a , c o m ê r r o n a d i r e ç ã o q u a n d o c o m o s o l h o s f e c h a d o s ; d i s -c r e t a a s s i n e r g i a ; d i s d i a d o -c o -c i n e s i a n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s , p r i n -c i p a l m e n t e à d i r e i t a . H i p o t o n i a g e n e r a l i z a d a ; m a r c h a c o m a u m e n t o d a b a s e d e s u s t e n t a ç ã o e d i s c r e t a -m e n t e t a l o n a n t e , i -m p o s s í v e l s e -m o c o n t r ô l e v i s u a l ; r e f l e x o s p r o f u n d o s a b o l i d o s ; r e f l e x o c u t â n e o p l a n t a r n o r m a l , r e f l e x o s c u t â n e o a b d o m i n a i s e c r e m a s t é r i c o s v i v o s . S e n s i -b i l i d a d e a r t r e s t é s i c a a -b o l i d a n o s a r t e l h o s ; s e n s i -b i l i d a d e v i -b r a t ó r i a a -b o l i d a n o s h á l u c e s •e t o r n o z e l o s ; h i p o e s t e s i a t á c t i l , t é r m i c a e d o l o r o s a n a s e x t r e m i d a d e s d o s m e m b r o s i n f e r i o r e s . L i g e i r a h i p o t r o f i a m u s c u l a r n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s e f o s s a s s u p r a -e s p i n h o s a s . Exam-es compl-em-entar-es — Radiografia do crânio ( S t -e n v -e r s ) : p o r o s a c ú s t i c o s n o r m a i s . Reações sorológicas para lues n e g a t i v a s . Líquido cefalorraqueano n o r m a l . Prova de Katch-Kalk: a c i d e z l i v r e e t o t a l d e n t r o d o s l i m i t e s n o r m a i s . Dosagem da aminacidúria: 1 3 3 m g / 2 4 h ( n o r m a l ) . Dosagem da aminacidemia: 3 , 0 5 m g % ( n o r m a l ) . Eletrocardiograma n o r m a l . Eletromiografia ( m ú s c u l o s s u p r a -e s p i n h o s o -e i n f r a -e s p i n h o s o -e s q u -e r d o s , t r a p é z i o -e s q u -e r d o , s u p r a -e s p i n h o s o d i r -e i t o , a b d u t o r d o m í n i m o d i r e i t o , t i b i a l a n t e r i o r d i r e i t o , b u c i n a d o r d i r e i t o ) n o r m a l . Exame otoneurológico: h i p o a c u s i a d e p e r c e p ç ã o b i l a t e r a l c o m p r o m e t e n d o i g u a l m e n t e t o d a s T r a b a l h o d a C l i n i c a N e u r o l ó g i c a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o ( P r o f . A d h e r b a l T o l o s a ) : * P r o f e s s o r a s s i s t e n t e ; * * B o l s i s t a d a C A P E S .a s f r e q ü ê n c i a s p e s q u i s a d a s ( 1 2 8 a 5 0 0 0 c / s e g . ) ; a r r e f l e x i a v e s t i b u l a r b i l a t e r a l . Eletrodiagnóstico: a u s ê n c i a d e a l t e r a ç õ e s q u a n t i t a t i v a s ; a l t e r a ç õ e s q u a l i t a t i v a s ( c o n -t r a ç ã o l e n -t a ) n o s m ú s c u l o s a b d u -t o r e s d o m í n i m o e h a l u x , b i l a -t e r a l m e n -t e . Exame neurocular n o r m a l . Biópsia ( n e r v o c u t â n e o ) : a u m e n t o d o t e c i d o c o n j u n t i v o e n t r e o s f e i x e s d e f i b r a s n e r v o s a s ( p e r i n e u r o ) q u e e s t ã o a t r o f i a d a s ; p e q u e n a s a r t é r i a s m o s t r a m e s p e s s a m e n t o d a i n t i m a , c o m t u m e f a ç ã o d a s c é l u l a s e n d o t e l i a i s ; a u s ê n c i a d e i n f i l t r a d o s i n f l a m a t o r i o s . C A S O 2 — J . P . , s e x o m a s c u l i n o , c o m 8 a n o s d e i d a d e , b r a n c o , b r a s i l e i r o , e x a m i n a d o e m a m b u l a t ó r i o e m 2 7 1 9 6 2 . ( R . G . 6 6 3 . 8 8 7 ) . D e s d e o s 5 a n o s d e i d a d e o p a -c i e n t e a p r e s e n t a d i m i n u i ç ã o d a a -c u i d a d e a u d i t i v a e d i f i -c u l d a d e p a r a a d e a m b u l a ç ã o , c o m c a r á t e r p r o g r e s s i v o . Antecedentes familiares — I r m ã o d o s p a c i e n t e s r e f e r i d o s c o m o c a s o s 1 e 3 . Exame clínico — L i g e i r a e s c o l i o s e , p é s e s c a v a d o s . Exame neu-rológico — A t a x i a c e r e b e l a r ; r e f l e x o s a q u i l e u s e p a t e l a r e s a b o l i d o s ; r e f l e x o s c u t â n e o p l a n t a r e s n o r m a i s ; d i m i n u i ç ã o a c e n t u a d a d a a c u i d a d e a u d i t i v a ; s e n s i b i l i d a -d e s -d o l o r o s a e t á c t i l a p a r e n t e m e n t e c o n s e r v a -d a s . Fun-dos oculares n o r m a i s . Líqui-do cefalorraqueano ( p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l ) n o r m a l . C A S O 3 — D . P . , s e x o m a s c u l i n o , c o m 6 a n o s d e i d a d e , b r a n c o , b r a s i l e i r o , e x a m i n a d o e m a m b u l a t ó r i o , e m 2 7 1 9 6 2 ( R . B . 6 6 3 9 8 6 ) . D e s d e h á 4 m e s e s o p a c i e n t e a p r e s e n t a a l t e r a ç ã o n a m a r c h a . Antecedentes familiares — I r m ã o d o s p a -c i e n t e s r e f e r i d o s -c o m o -c a s o s 1 e 2 . Exame -clíni-co — L i g e i r a e s -c o l i o s e , p é s e s -c a v a d o s . Exame neurológico — M o v i m e n t a ç ã o v o l u n t á r i a n o r m a l ; d i s c r e t a a t a x i a d u r a n t e a m a r c h a ; a r r e f l e x i a p r o f u n d a ; r e f l e x o s c u t â n e o a b d o m i n a i s c c u t â n e o p l a n t a r e s n o r -m a i s ; a u d i ç ã o a p a r e n t e -m e n t e n o r -m a l a o e x a -m e c l í n i c o . Fundos oculares n o r -m a i s . E l e t r e n c e f a l o g r a m a n o r m a l . Líquido cefalorraquenao ( p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l ) n o r m a l . C O M E N T Á R I O S
Podemos observar, no diagrama da genealogia familiar, que a moléstia
restringiu-se aos elementos do sexo masculino, sendo todos os casos ligados
ao ramo materno. Nos antecedentes heredológicos foi assinalado que o
avô-materno apresenta quadro semelhante; um tio-avô, já falecido, também
teria tido a mesma moléstia.
Não é desconhecida a dificuldade de classificação com que nos
defron-tamos ante um quadro de ataxia heredo-degenerativa. O caso 1 foi o melhor
estudado, apresentando: síndrome cordonal posterior (hipotonia, arreflexia
profunda, alterações da sensibilidade profunda); síndrome cerebelar (ataxia
e dismetria); distúrbios da audição (hipoacusia); alterações objetivas da
sensibilidade superficial (hipoestesia térmica, táctil e dolorosa nos pés);
alte-rações tróficas (pés cavos). Com êstes elementos e considerando os
come-morativos heredológicos, tentamos situar o caso entre as formas clássicas
de heredo-ataxias: a idade e a ausência de sinais piramidais afastaram a
hipótese de moléstia de Pièrre Marie; quanto à moléstia de
Charcot-Marie-Tooth, faltaram as amiotrofias e o déficit motor do tipo distal nos membros
inferiores, embora o exame elétrico tivesse mostrado contração lenta nos
músculos abdutores dos háluces e polegares; o diagnóstico de moléstia de
Refsum (alterações características na fundoscopia ocular, dissociação albu¬
mino-citológica no líquido cefalorraqueano, ictiose e alterações ósseas) não
caberia no caso; na moléstia Dejerine-Sottas nem sempre são clìnicamente
verificáveis as hipertrofias mas a neurite hipertrófica é demonstrada
micros-cópicamente, o que não ocorreu no nosso caso. A sintomatologia do nosso
caso é bastante próxima à encontrada na moléstia de Friedreich, embora
tenham sido inconclusivos os resultados da biópsia e do exame elétrico.
Nas moléstias ataxo-heredo-degenerativas as alterações dos nervos
cra-nianos são freqüentes, principalmente no que respeita aos nervos motores
oculares
4, 5, 16, 20, 22. Discutido é o acometimento dos nervos auditivos. A
literatura, neste particular, é bastante variada, pois si alguns autores omitem
referências, outros afirmam, ou negam, ter observado distúrbios auditivos
nesta ou naquela forma. Entretanto, apesar de Friedreich, Leca, Ladamo,
Dejerine, André Thomas, Mollaret, Guillain e Aubry concluirem pela
integri-dade da audição na moléstia de Friedreich
2 2, esta afecção parece ser, no
grupo das moléstias heredo-degenerativas, a que com maior freqüência
apre-senta associação de ataxia com ditúrbios da audição. Pequeno tem sido o
número de registros desta associação na literatura
3, 5, 11, 13, 15, 18, 19, 20, 22, 2 4;
no Brasil apenas A . R. M e l l o
1 2e W . Pires e Carvalho
1 7referem o
comprome-timento da audição. Também é interessante consignar a associação de
surdo-mudez nas ataxias familiares
1 1.
Nosso paciente era portador de acentuada e progressiva diminuição da
acuidade auditiva, sintoma iniciado ao mesmo tempo que a ataxia. Os dois
irmãos do paciente (caso 1) que tivemos ocasião de examinar (casos 2 e 3)
em ambulatório apresentam quadro semelhante no que se refere aos
distúr-bios atáxicos. N o caso 2, a sintomatologia iniciou-se com a hipoacusia e
ataxia; no caso 3 ainda não se manifestaram sintomas auditivos os quais,
provàvelmente, advirão com a evolução. A irmã dos pacientes, o elemento
mais jovem dos 4 irmãos, é normal, talvez pela idade ou por serem as
alte-rações genéticas ligadas ao sexo.
R E S U M O
São estudados três irmãos, respectivamente com 16, 8 e 6 anos de
idade, todos do sexo masculino, com ataxia heredo-degenerativa associada,
em dois dêles, a hipoacusia. Nos antecedentes há referência a moléstia
se-melhante em um avô e um tio-avô. É discutido o diagnóstico diferencial
com a moléstia de Pièrre Marie, a doença de Charcot-Marie-Tooth, a síndrome
de Refsum e a neurite intersticial hipertrófica, sendo acentuada a semelhança
dos casos estudados com a moléstia de Friedreich. São feitos comentários à
associação da doença de Friedreich com distúrbios da audição.
S U M M A R Y
Heredo-degenerative ataxia associated with hypoacousia.
The cases of three brothers, all males and aged 16, 8 and 6 years with
heredo-degenerative ataxia associated, in two of them, with hypoacusia are
reported. There are references of a similar disease in a grand-father and
a great-uncle of the patients. The differential diagnosis with Pièrre Marie's
disease, Charcot-Marie-Tooth's disease, Refsum's syndrome and hypertrophic
interstitial neuritis is discussed, the similarity between the cases studied
and Friedreich's disease being stressed. Comments are made on the
associa-tion of Friedreich's disease with auditory disturbances.
R E F E R Ê N C I A S 1 . A U S T R E G É S I L O , A . — P a r e n t e s c o e n t r e a s a t r o f i a s m u s c u l a r e s C h a r c o t M a r i e , D e j e r i n e S o t t a s e a d o e n ç a d e F r i e d r e i c h . C l i n i c a N e u r o l ó g i c a , V o l . I I . L i -v r a r i a F r a n c i s c o A l -v e s , R i o d e J a n e i r o , 1 9 3 2 . 2 . B O R G E S F O R T E S , A . — U m c a s o d e d o e n ç a d e F r i e d r e i c h c o m a t r o f i a m u s c u l a r C h a r c o t - M a r i e . A r q . B r a s i l . N e u r o l , e P s i q u i a t . , 1 8 : 5 - 1 2 , 1 9 3 5 . 3 . B R O W N , J . E . — D i s e a s e s o f t h e C e r e b e l l u m . In B a x t e r , A . B . — C l i n i c a l N e u r o l o g y . H o e b e r - H a r p e r , N e w Y o r k , 1 9 5 5 . 4 . C R O U Z O N , O . — M a l a d i e s F a m i l i a l e s . M a s s o n e t C i e . , P a r i s , 1 9 2 9 . 5 . D E J E R I N E , J. & T H O -M A S , A . — -M a l a d i e s d e l a -M o e l l e E p i n i è r e . J . B . B a i l l i è r e e t F i l s , P a r i s , 1 9 0 9 . 6 . F L E M I N G , R . — R e f s u m ' s s y n d r o m e . A n u n u s u a l h e r e d i t a r y n e u r o p a t h y . N e u r o l o g y 7 : 4 7 6 4 7 9 , 1 9 5 7 . 7 . G O R D O N , N . & H U D S O N , R . E . B . — R e f s u m s y n d r o m e . H e r e -d o p a t h i a a t a c t i c a p o l y n e u r i t i f o r m i s . B r a i n 8 2 : 4 1 - 5 5 , 1 9 5 2 . 8. J U L I Ã O , O . F . — É t u d e s u r l a n é v r i t e h y p e r t r o p h i q u e p r o g r e s s i v e d e D e j e r i n e S o t t a s . A r q . N e u r o P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 0 : 2 2 1 2 4 6 , 1 9 5 2 . 9 . L E V Y , J . A . — M o l é s t i a d e C h a r c o t -M a r i e - T o o t h . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 0 : 1 3 1 - 1 3 6 , 1 9 6 2 . 1 0 . L U C A S , G . ; F O R S T E R , F . — C h a r c o t - M a r i e - T o o t h d i s e a s e w i t h a s s o c i a t e d m y o p a t h y . N e u r o l o g y 1 2 : 6 2 9 - 6 3 6 , 1 9 6 2 . 1 1 . M A T T H E W S , W . B . — F a m i l i a l a t a x i a , d e a f - m u t i s m a n d m u s c u l a r w a s t i n g . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 1 3 : 3 0 7 - 3 1 1 , 1 9 5 0 . 1 2 . M E L L O , A . R . — H e r e d o d e g e n e r a ç ã o c e r e b e l o - e s p i n a l . A r q . B r a s i l . M e d . 1 3 : 1 - 1 0 0 , 1 9 4 3 . 1 3 . M I N D L I N , H . S . & M E L A R A G N O F i l h o , R . — C o n s i d e r a ç õ e s s ô b r e a s h e r e d o - d e g e ¬ n e r a ç õ e s e s p i n o - c e r e b e l a r e s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 : 2 6 - 4 2 , 1 9 4 3 . 1 4 . P E D R O - P O N S , A . — E n f e r m e d a d e s d e l S i s t e m a N e r v i o s o . S a l v a t , B a r c e l o n a , 1 9 5 9 . 1 5 . P I E , A . & B O N N A M O U R , S . — U n c a s d e m a l a d i e d e F r i e d r e i c h . N o u v e l l e I c o n o g r a p h i e d e l a S a l p e t r i è r e 1 7 : 1 2 6 1 3 5 , 1 9 0 4 . 1 6 . P I È R R E M A R I E — S u r l ' h e r e d o a t a x i e c e r e b e l l e u s e . S e m . M é d . ( P a r i s ) 1 8 : 4 4 4 4 4 7 , 1 8 9 3 . 1 7 . P I R E S , W . & C A R -V A L H O , A . H . — D o e n ç a d e F r i e d r e i c h c o m s u r d e z e m d o i s i r m ã o s . R e v . N e u r o l .
P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 : 4 3 4 - 4 4 2 , 1 9 3 4 . 1 8 . R E F S U M , S . — H e r e d o p a t h i a a t a c t i c a p o l y n e u r i t i f o r m i s . J. N e r v . M e n t . D i s . 1 1 6 : 1 0 4 6 - 1 0 5 0 , 1 9 5 2 . 1 9 . R O T H , M . — O n a p o s s i b l e r e l a t i o n - s h i p b e t w e e n h r e d i t a r y a t a x i a a n d p e r o n e a l m u s c u l a r a t r o p h y w i t h a c r i t i c a l r e v i e w o f t h e p r o b l e m o f " i n t e r m e d i a t e f o r m s " i n t h e d e g e n e r a t i v e d i s o r d e r s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . B r a i n 7 1 : 4 1 6 - 4 3 3 , 1 9 4 8 . 2 0 . R Y D E L , A . — S u r l ' a n a t o m i e p a t h o l o g i q u e d ' u n e f o r m e d ' h e r e d o - a t a x i a c e r e b e l l e u s e . N o u v e l l e I c o n o g r a p h i e d e l a S a l p e t r i è r e 1 7 : 2 8 9 - 3 0 0 , 1 9 0 4 . 2 1 . S H E P H A R D , M . — R e p o r t o f a f a m i l y s u f f e r i n g f r o m F r i e d r e i c h d i s e a s e , p e r o n e a l m u s c u l a r a t r o p h y a n d s c h i z o -p h r e n i a . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 1 8 : 2 9 7 - 3 0 4 , 1 9 5 5 . 2 2 . S P O T A , B . B . — E n f e r m e d a d d e F r i e d r e i c h . T e s e d e P r o f e s s o r a d o . B u e n o s A i r e s , 1 9 4 0 . 2 3 . T O U S -S A I N T , D . ; C O E R -S , C . & T O P P E T , N . — H e r e d o p a t h i a a t a c t i c a p o l y n e u r i t i f o r m i s . B u u l . S o c . B e l g o O p h t a l . 1 2 2 : 3 8 3 - 4 0 2 , 1 9 5 9 . 2 4 . V A R I O T , G . & B O N N I O T , E . — H e r e d o a t a x i a c e r e b e l l e u s e p r é c o c e a v e c t r o u b l e s a u d i t i v e s . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 1 5 : 2 9 8 - 3 0 0 , 1 9 0 7 .
Clínica Neurológica — Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Caixa Postal 3461 — São Paulo, Brasil.
