Relatório Final de Estágio
6º ano do Mestrado Integrado em
Medicina
Ano Letivo 2018/2019
Margarida Pereira Ferreira Gomes
Aluna nº 2013284
Orientador: Professor Doutor João Bernardo Barahona Corrêa
Regente: Professor Doutor Rui Maio
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Índice
1.Introdução ... 4 2. Corpo do trabalho ... 4 2.1 Ginecologia e Obstetrícia ... 5 2.2 Saúde Mental ... 52.3 Medicina Geral e Familiar ... 6
2.4 Pediatria ... 7
2.5 Cirurgia Geral ... 7
2.6 Medicina Interna ... 8
2.7 Estágio Opcional ... 9
3.Elementos Valorativos ... 9
4. Reflexão Crítica Final ... 10
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“O que talvez melhor define a humanidade do médico é simplesmente a sua proximidade do outro, entendida não só no mero sentido, físico, presencial, mas a que está expressa numa das mais belas definições da arte de tratar que conheço: uma confiança que procura livremente uma consciência”
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1. Introdução
O presente relatório apresenta uma descrição sucinta relativamente aos estágios realizados no âmbito do Estágio Profissionalizante do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM). Nele são descritas as atividades desenvolvidas nos diferentes estágios clínicos realizados durante o ano letivo de 2018/2019 nas áreas de Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Cirurgia Geral, Medicina Interna e Estágio Opcional, seguida de uma análise crítica relativa aos mesmos. Apresenta ainda os elementos que considero valorativos e que foram realizados ao longo do MIM.
Os principais objetivos que defini alcançar com este Estágio Profissionalizante, após a leitura atenta das fichas de unidade curricular dos estágios clínicos realizados e do documento “O Licenciado Médico em Portugal” foram: 1) desenvolver capacidade de aplicar os conhecimentos teóricos na abordagem de problemas clínicos; 2) ganhar autonomia na realização da anamnese e do exame objetivo e detetar as suas alterações; 3) melhorar a capacidade comunicacional com os doentes, familiares e outros profissionais de saúde; 4) reconhecer as principais patologias inerentes às diferentes áreas clínicas acima mencionadas; 5) abordar o doente de acordo com o modelo biopsicossocial; 6) formular hipóteses diagnósticas, propor e interpretar os diferentes métodos complementares de diagnóstico e propor um plano terapêutico; 7) conseguir realizar procedimentos simples como punções venosas e arteriais, citologias cervicais, eletrocardiogramas, suturas; 8) distinguir a presença de situações que requerem abordagem emergente ou urgente de situações não urgentes.
2. Corpo do trabalho
Estágio Local Tutor Duração
Ginecologia e Obstetrícia
Hospital São Francisco Xavier Dr.ª Helena Pereira 4 semanas
Saúde Mental Centro Hospitalar Psiquiátrico
de Lisboa (CHPL)
Dr. Ciro Oliveira 4 semanas
Medicina Geral e Familiar
USF Venda Nova Dr.ª Teresa Smet 4 semanas
Pediatria Hospital Dona Estefânia (HDE) Dr. Anaxore Casimiro 4 semanas
Cirurgia Geral Hospital da Luz Dr. César Resende 8 semanas
Medicina Interna Hospital Santo António dos
Capuchos Serviço 2.5
Dr.ª Graça Marote 8 semanas
Estágio Opcional (Medicina Interna)
Unidade Hospitalar de Lamego Centro Hospitalar de
Trás-os-Montes e Alto Douro
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2.1 Ginecologia e Obstetrícia
No estágio de Ginecologia e Obstetrícia tive a oportunidade de contactar com situações que afetam mais frequentemente a mulher sejam patológicas ou fisiológicas. Assisti a várias consultas de diversas valências, tais como de Obstetrícia, de Puerpério, de Ginecologia, de Patologia do Colo e, ainda, de Diagnóstico Pré-Natal e de Patologia Fetal. Um dos objetivos a que me propus quando iniciei este estágio, para além dos objetivos comuns às outras especialidades que foram acima referidos, foi a aquisição de competências relativamente à observação do colo e vagina com o espéculo, recolha de exsudado para citologia, bem como a realização de toque vaginal com palpação do útero e anexos. No entanto, foram poucas as oportunidades que me permitiram realizar estas técnicas uma vez que o papel nestas consultas foi mais observacional.
Foi no Serviço de Urgência (SU) que contactei com as patologias que mais frequentemente afetam a mulher tais como infeções urinárias e vulvovaginais. Na grávida observei sobretudo quadros de hemorragia do 1º trimestre, de aborto espontâneo, de emese e náuseas e, ainda, um quadro suspeito de pré-eclampsia. No Bloco de Partos tive contacto com as diferentes fases de trabalho de parto da grávida. No entanto, assisti apenas a um total de 6 partos (1 eutócico e 5 cesarianas) o que reflete a diminuição de taxa de natalidade que se tem observado no nosso país.
2.2 Saúde Mental
O principal objetivo definido para o estágio de Saúde Mental foi conseguir ultrapassar a barreira comunicacional em doentes com patologia psiquiátrica. O Serviço de Psiquiatria Geral e Transcultural do CHPL recebe principalmente doentes com patologia psiquiátrica condicionada por fatores culturais e sociais tais como sem-abrigo, refugiados e migrantes. Destaco a oportunidade que tive de participar no Grupo Psicoterapêutico Aberto e nas Consultas Abertas ao Mundo, valências que não existem noutros serviços de Psiquiatria portugueses. Este grupo promove a partilha de experiências entre os doentes e tem como principal objetivo o desenvolvimento de técnicas de aprendizagem interpessoal. As Consultas Abertas ao Mundo proporcionam, a qualquer pessoa, o acesso a uma consulta de Psiquiatria com ou sem marcação prévia, sendo os doentes sempre atendidos. A participação neste grupo e consultas, bem como nas sessões de Biblioterapia permitiu-me compreender o papel do ambiente e do contexto sócio - económico na génese de patologia do foro da saúde mental bem como a importância da utilização de terapêutica não farmacológica na abordagem destes doentes. Para além disso, a possibilidade de integrar a equipa de Urgência do Hospital de S. José permitiu-me contactar com patologia em fase aguda, contrariamente à do doente em consulta externa e internamento que na maioria dos casos já se encontra estabilizado. A maioria
6 dos doentes observados durante o estágio apresentava Perturbações do Humor, Esquizofrenia ou outras Psicoses.
A possibilidade de participar na realização de várias entrevistas clínicas, quer no internamento, quer em contexto de consulta externa, permitiu-me melhorar as competências ao nível comunicacional e da relação médico- doente que é a principal arma terapêutica destes doentes.
2.3 Medicina Geral e Familiar
O estágio na USF da Venda Nova, Amadora, permitiu-me melhorar as competências ao nível da abordagem do doente em contexto de Cuidados de Saúde Primários e, assim, perceber a importância da Promoção e Prevenção da Saúde nas diferentes populações. Assim, neste estágio, defini como principais objetivos, para além dos supracitados, conseguir identificar os principais problemas de saúde da comunidade e identificar os seus fatores de risco familiar, compreender a importância desta especialidade na articulação dos diferentes tipos de cuidados de saúde bem como a importância da realização de testes de rastreio na promoção de saúde e prevenção de doenças das comunidades.
Durante estas quatro semanas tive a oportunidade de assistir a uma grande variedade de consultas e de participar num domicílio. Diariamente participei ativamente na realização da anamnese e exame objetivo quer em contexto de Saúde de Adultos (SA), de Planeamento familiar (PF), de Saúde Materna (SM), de Saúde Infantil (SI) e também em contexto de Consulta Aberta (CA). A maioria dos doentes observados correspondeu a Consultas de SA destacando-se as de Hipertensão Arterial e de Diabetes. Os principais motivos de consulta eram pedidos de renovação de receituário, entrega de resultados de análises e de outros exames complementares de diagnóstico, úteis na vigilância da sua patologia de base, que a maioria dos doentes apresentava controlada. Nas consultas de PF a maioria das utentes realizou citologia cervical e aconselhamento relativo ao método contracetivo. Nas Consultas de SM observei grávidas de baixo risco às quais foram pedidas ecografias e análises, foi feito aconselhamento relativamente ao estilo de vida bem como encaminhamento para consulta de referência. Nas consultas de SI fiz o exame objetivo dirigido à idade, foram monitorizadas as várias etapas de desenvolvimento bem como promoção de estilos de vida saudáveis. Foi também feita a avaliação do rendimento escolar, higiene oral, ambiente familiar, vida sexual, segurança. Relativamente às CA as patologias mais frequentemente observadas foram infeções do trato respiratório superior, nas crianças, gastroenterites agudas, patologia músculo-esquelética e dermatológica bem como o pedido de prorrogação de Certificado de Incapacidade temporária para Trabalho (CIT), em adultos. Observei ainda consultas de Enfermagem de doentes diabéticos, onde se procedeu ao ensino da técnica de insulinoterapia e, na última semana de estágio, elaborei e apresentei aos médicos da USF um folheto informativo sobre Vacinação Extra -Programa Nacional de Vacinação para lactentes. Além disso, a realização de um estágio numa USF da Amadora e a participação em domicílios permitiu-me ter contacto com uma
7 população com características próprias onde o baixo status socio-económico pode ser um fator predisponente para o aparecimento de diversas patologias e limitar o acesso aos cuidados de saúde, sendo deste modo, fundamental a atuação ao nível de cuidados de saúde primários.
Assim, considero que este estágio foi bastante enriquecedor para a minha formação enquanto médica, uma vez que me permitiu adquirir mais competências e autonomia não só ao nível da realização do exame objetivo, onde destaco a realização de citologias cervicais, mas também ao nível comunicacional.
2.4 Pediatria
O estágio decorreu sobretudo na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) do HDE o que me permitiu contactar sobretudo com doentes em choque séptico, na maioria das vezes com ponto de partida numa infeção respiratória ou, então, em contexto de aplasia medular associada à presença de neoplasias hematológicas. Observei alguns casos de doentes em contexto de pós-operatório ortopédico e um caso de AVC hemorrágico por rutura de uma malformação arterio-venosa. Apesar de não ter autonomia na observação dos doentes, tendo em conta o seu estado clínico, tive a oportunidade de participar na realização da anamnese e do exame objetivo com o meu tutor e, ainda, de observar a realização de técnicas como hemodiafiltração, ecocardiograma transtorácico e ecografia transfontanelar e de participar no transporte intra-hospitalar de um doente. Destaco ainda o facto de a abordagem destes doentes ser sempre multidisciplinar estando sempre todos os médicos da UCIP, bem como doutras subespecialidades, envolvidos na tomada de decisão. Apesar de não ter contactado com as patologias mais frequentes em idade pediátrica, o confronto com situações de extrema vulnerabilidade na infância foi uma experiência marcante e decisiva para o desenvolvimento da minha maturidade emocional em contexto profissional.
2.5 Cirurgia Geral
Para além dos objetivos transversais às restantes especialidades, no estágio de Cirurgia Geral propus-me realizar os seguintes objetivos: adotar a postura adequada num bloco operatório respeitando sempre as técnicas de assépsia; saber distinguir situações com indicação cirúrgica urgente e eletiva; realizar um exame objetivo dirigido e conhecer as patologias mais frequentes em Cirurgia Geral.
Estagiar no Hospital da Luz de Lisboa permitiu-me contactar com a realidade de um hospital privado. Em contexto de consulta contactei principalmente com patologias do foro proctológico e herniário. No bloco operatório com patologia herniária e do foro biliar. Destaco a oportunidade que tive de participar como primeira e segunda ajudante em diversas cirurgias o que me permitiu ter um contacto mais próximo com a especialidade. Tive ainda a possibilidade de fazer uma rotação de duas semanas na Unidade de Cuidados Intensivos, onde a maioria dos doentes estava internado com o diagnóstico de choque séptico em contexto
8 pós-operatório. Muitas vezes verificaram-se situações de limitação financeira no tratamento dos doentes, por esgotamento do plafond dos seguros de saúde, conduzindo à sua transferência para hospitais públicos. Durante este estágio assisti ainda a reuniões multidisciplinares de decisão terapêutica, a sessões clínicas e teórico-práticas. Tive também a oportunidade de participar no Curso TEAM, “Trauma Evaluation and Management”, no 8º Curso de Abordagem ao doente Urgente e no Mini- Congresso de Cirurgia, onde em conjunto com os meus colegas Pedro Morais, Carolina Sotana e Cláudia André, apresentei o tema “DoubleTrouble: Dupplex Gallblader. A Portuguese Case Report”. A realização deste trabalho surgiu na sequência de um caso de duplicação de vesicula biliar, variação anatómica até então não registada em Portugal. O trabalho foi realizado sob orientação do Dr. César Resende e do Dr. Miguel Allen e foi o vencedor do Mini- Congresso. Atualmente, em conjunto com os colegas supracitados, redigimos um artigo relativo a este caso clínico que aguarda publicação sob orientação do Hospital da Luz.
2.6 Medicina Interna
A responsabilização diária por um ou dois doentes internados na enfermaria, permitiu-me ganhar uma maior autonomia na observação de doentes. Diariamente analisei vigilâncias, resultados de métodos complementares de diagnóstico, realizei punções venosas e arteriais bem como eletrocardiogramas. Realizei também várias notas de entrada e de alta e apresentei os doentes sob minha responsabilidade na visita médica aos restantes elementos do serviço. Este estágio permitiu-me ganhar mais confiança na realização da anamnese e exame objetivo bem como em termos comunicacionais, na medida em que tinha de estabelecer contacto não só com os diferentes profissionais de saúde, mas também com familiares de doentes. Desenvolvi a minha capacidade de raciocínio no que diz respeito a proposta de hipóteses diagnósticas e de métodos complementares de diagnóstico. A maioria dos doentes observados apresentava patologia do foro respiratório e neurológico.
Realizei ainda uma história clínica relativamente a um doente com o diagnóstico de Edema Agudo do Pulmão e ainda um trabalho sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, patologia frequentemente observada nos doentes em internamento.
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2.7 Estágio Opcional
O serviço de Medicina Interna da Unidade Hospitalar de Lamego tem 30 camas de internamento para doentes agudos e tem também a seu cargo consulta externa de doenças autoimunes, de diabetes e de HIV e faz, também, cobertura do SU.
Este estágio permitiu-me ter acesso a uma realidade completamente diferente daquela com que contactei durante todo o curso e, ao contrário das opiniões frequentemente veiculadas pela comunicação social, fez-me compreender que também se pratica medicina de qualidade num hospital do interior do país, sendo as condições das instalações até superiores às dos grandes meios urbanos. Além disso, constatei que existe uma maior proximidade entre doentes e profissionais de saúde o que contribui positivamente para os outcomes destes doentes.
No Serviço de Urgência tive a oportunidade de contactar com as patologias mais frequentes dos serviços de Medicina Interna como descompensação de insuficiência cardíaca, pneumonia e exacerbação e DPOC e ainda com casos de tromboembolismo pulmonar, intoxicação por benzodiazepinas, sépsis grave, síncopes, entre outros. Assim, tive a possibilidade em apenas duas semanas de observar um grande número de doentes com a mais variada das patologias. O facto de ser a única aluna do 6º ano tornou-se numa vantagem uma vez que, para além da realização de anamnese e exame objetivo, pude realizar várias vezes procedimentos simples como eletrocardiogramas e punções arteriais.
Considero que a principal limitação da prática da Medicina neste hospital é a menor disponibilidade no que diz respeito à realização de métodos complementares de diagnóstico, havendo muitas vezes a necessidade de os doentes serem transportados a Vila Real para a sua realização e de algumas análises laboratoriais terem de ser realizadas no Porto.
3.Elementos Valorativos
Durante os 6 anos do MIM tive a oportunidade de participar em diversos congressos e palestras, bem como em projetos de voluntariado, cujos certificados de participação se encontram em anexo. A realização destas atividades tornou-se relevante para a minha formação na medida em que me permitiram rever e aprofundar alguns conhecimentos teóricos e práticos. Além disso, a participação em atividades como no Portugal eHealth Summit permitiu-me perceber a importância atual da tecnologia e da sua aplicação ao nível dos cuidados de saúde e da necessidade do profissional de saúde acompanhar a sua evolução . Por fim, a realização de voluntariado permitiu-me ter um contacto mais próximo com a população e ter acesso a uma realidade onde o isolamento social e as dificuldades económicas impedem o acesso a medicação.
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4. Reflexão Crítica Final
Terminando os Estágios Clínicos que fazem parte do 6º ano do MIM, torna-se fundamental realizar uma reflexão crítica sobre os mesmos tendo em conta os objetivos a que me propus cumprir inicialmente. Globalmente destaco o facto de na maioria dos estágios realizados o rácio tutor aluno ter sido 1:1 o que permitiu uma relação de maior proximidade com os tutores, que na minha opinião facilita o processo de aprendizagem.
Relativamente ao estágio de Ginecologia e Obstetrícia considero os objetivos parcialmente cumpridos na medida em que o estágio acabou por ser sobretudo observacional e não me foi dada a oportunidade e autonomia na realização de procedimentos comuns nesta especialidade tais como a realização de citologias cervicais. Apesar disso, contactei diariamente com as alterações fisiológicas associadas à gravidez e também com a patologia ginecológica mais frequente.
O estágio de Saúde Mental no serviço de Psiquiatria Geral e Transcultural do CHPL permitiu-me contactar com as patologias psiquiátricas mais frequentes na população portuguesa, sendo as perturbações do humor as mais frequentemente observadas. O estágio neste serviço, direcionado principalmente para migrantes e sem-abrigo permitiu-me compreender a vulnerabilidade destas minorias que são bastante acometidas pela patologia psiquiátrica que muitas vezes se encontra sobreposta no mesmo indivíduo. Considero que após a realização deste estágio consegui ultrapassar a barreira comunicacional que sentia relativamente aos doentes com patologia mental.
Considero que os objetivos a que me propus realizar no estágio de Medicina Geral e Familiar foram cumpridos na sua totalidade tendo tido um papel fundamental para a minha formação como médica. Este estágio permitiu-me compreender a importância do papel dos cuidados de saúde primários na promoção da saúde e perceber a importância da realização de testes de rastreio que podem ser fundamentais na prevenção de doenças potencialmente tratáveis. Juntamente com o estágio de Medicina Interna, permitiu-me não só ganhar uma maior autonomia na realização da anamnese e exapermitiu-me objetivo dos doentes, mas também desenvolver o raciocínio aquando da proposta de hipóteses diagnósticas, métodos complementares de diagnóstico e de tratamento. O aspeto que considerei menos positivo do estágio de Medicina Interna foi não ter tido a possibilidade de assistir a consultas externas da especialidade e o facto de a equipa médica onde estive inserida ter apenas atribuídas quatro camas o que não me permitiu ver uma grande variedade de patologias. Além disso, muitos dos doentes internados correspondiam a casos sociais o que levava a internamentos com uma média de cerca de dezassete dias o que também contribuiu para a pouca variedade de patologias observadas.
O estágio de Pediatria permitiu-me contactar com a dura realidade dos cuidados intensivos pediátricos e, assim, compreender a importância da abordagem multidisciplinar destes doentes. No entanto, penso que o estágio teria sido mais proveitoso se tivesse frequentado o SU de Pediatria Geral, de forma a
11 praticar o exame objetivo e anamnese em doentes com a patologia mais frequentemente observada em idade pediátrica e, deste modo, ganhar maior autonomia na observação destes doentes.
Relativamente ao estágio de Cirurgia Geral considero que a grande maioria dos seus objetivos foram cumpridos e me permitiu contactar quer em contexto de consulta, quer de bloco operatório com as patologias mais frequentes desta especialidade. No entanto, como ponto menos positivo aponto o facto de, apesar de ter participado como primeira e segunda ajudante em diversas cirurgias, ter tido apenas a oportunidade de treinar suturas em modelos e , além disso, não ter tido a oportunidade de participar no SU, o que se traduziria numa experiência enriquecedora de forma a observar a patologia cirúrgica em fase aguda.
O Estágio Opcional em Medicina Interna na Unidade Hospitalar de Lamego foi uma experiência bastante positiva para a minha formação e que me fez perceber que é possível praticar medicina de excelência num hospital do interior, mesmo havendo uma maior limitação de recursos. Destaco o ambiente de maior proximidade entre os profissionais de saúde e os doentes, o que considero contribuir para uma melhor relação médico- doente, fundamental para a boa prática da medicina.
Ao longo destes seis anos, destaco ainda a importância da realização de atividades de voluntariado para a minha formação enquanto médica e pessoa. A visita semanal a casa de uma idosa, durante um ano, através do projeto Saúde Porta- a -Porta fez-me perceber que em Portugal ainda há muitos casos de isolamento social aos quais se associa a falta de acesso a medicamentos e a cuidados de saúde, que se deve sobretudo à falta de recursos financeiros. Paralelemente, a participação no programa Abem, da associação Dignitude, cujo principal objetivo é garantir a todos os portugueses o acesso a medicamentos, reforçou esta problemática que se sente não só em idosos, mas também em crianças. Assim, a realização de estágios clínicos e também de outras atividades, como a participação na organização do XIV Hospital da Bonecada e a realização de voluntariado permitiram o meu enriquecimento a nível pessoal e ganhar um novo olhar sobre os problemas da nossa sociedade com impacto na saúde dos cidadãos, sobretudo idosos e crianças.
Desta forma, termino o MIM com a consciência da importância da relação médico - doente e da relevância no diagnóstico e tratamento do doente. Considero que termino este Estágio Profissionalizante com os objetivos a que me propus inicialmente cumpridos na sua globalidade, havendo, contudo, a necessidade de melhorar alguns aspetos no futuro, entre eles a proposta de plano terapêutico que considero ser a área em que sinto mais dificuldades.
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5.Anexos
• Comissão Organizadora da XIV Edição do Projeto Hospital da Bonecada no ano letivo de 2014/2015 (anexo 1)
13 • iMed Conference 7.0 de 17 a 20 de setembro de 2015 (anexo 2)
14 • II Jornadas Médicas da NOVA de 30-04-2016 a 01-05-2016 (anexo 3)
15 • III Jornadas Médicas da NOVA de 13-05-2017 a 14-05-2017 (anexo 4)
16 • Curso de SBV com Desfibrilhador Automático Externo da Alento a 01-10-2017 (anexo 5)
17 • Evento de lançamento de Mini- Guias de Especialidade no Estrangeiro - Reino Unido e Austrália
18 • Voluntária no projeto Saúde Porta-a-Porta em Lisboa, no período de 15-11-2017 a 15-06-2018 (anexo
19 • Curso TEAM realizado entre 24 -01-2019 a 25-01-2019 (anexo 8)
20 • Curso de Eletrocardiografia Elementar pela Ocean Medicals a 16-02-2019 (anexo 9)
21 • Ansiedade, do sintoma à síndrome 28-02-2019 a 28-02-2019 (anexo 10)
22 • 8º CADU - Principais urgências de 12-03-2019 a 13-03-2019 (anexo 11)
23 • Voluntária da Associação Dignitude: atividade Campanha de Consignação de IRS realizada em março
24 • Voluntária da Associação Dignitude: workshop sobre Motivação da EPSA, European Pharmaceutical Students' Association, realizada em março de 2019, na Associação Nacional de Farmácias, Lisboa
25 • I Simpósio Ibérico Doença celíaca - protocolo para o diagnóstico precoce, Lisboa a 16-03-2019 (anexo
26 • Participação na 3ª Edição do Portugal eHealth Summit de 19-03-2019 a 22-03-2019 (anexo 15)
27 • I Curso de Neurologia de Internos para Internos- Demências realizado a 5-04-2019 no Hospital
28 • 8ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa a 12 -04- 2019 (anexo 17)
29 • 11as Jornadas de Pediatria a 10-05-2019 (anexo 18)
30 • Um caso Português de Duplicação da Vesícula Biliar (anexo 19)
• Trabalhos Realizados nos diferentes Estágios parcelares:
➢ Apresentação do Journal Club “Afamin: A new predictor of preeclampsia”: Estágio de Ginecologia Obstetrícia
➢ Apresentação do trabalho “Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica “: Estágio de Medicina Interna;
➢ História Clínica: Estágio de Psiquiatria e de Medicina Interna
