Malignant transformation in chronic osteomyelitis

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rev bras ortop.2017;52(2):141–147

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Transformac¸ão

maligna

na

osteomielite

crônica

夽

Diogo

Lino

Moura

∗

,

Rui

Ferreira

e

António

Garruc¸o

CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem6dejaneirode2016 Aceitoem6deabrilde2016 On-lineem4deoutubrode2016 Palavras-chave: Osteomielite Tumoresmalignos

Carcinomadecélulasescamosas Transformac¸ãocelularneoplásica

r

e

s

u

m

o

Introdução:Degeneraçãocarcinomatosaéumacomplicaçãoraraetardiaquesedesenvolve décadasapósodiagnósticodeosteomielitecrônica.

Objetivos:Apresentarosresultadosdeumestudoretrospectivodeseiscasosdecarcinoma espino-celularemumcontextodeosteomielitecrônica.

Métodos:Identificamosseiscasosdecarcinomaespino-celularrelacionadosàosteomielite crônica.Acausaeascaracterísticasdaosteomieliteforamanalisadas,bemcomootempo decorridoatétransformaçãomaligna,ossinaisdesuspeitademalignização,alocalização eotipohistológicodocâncereotipoeosresultadosdotratamento.

Resultados:Otempomédioentreacausadaosteomieliteeodiagnósticodatransformação malignafoide49,17anos(intervalo:32a65).Ocâncerteveorigememosteomielitesda tíbiaemcincocasoseemumaosteomielitedofêmuremumcaso.Aanálisehistológica demonstroucarcinomaespinocelularcutâneoemtodososcasos.Todosospacientesforam estadiadoscomoN0M0,comexceçãodeumqueapresentavaatingimentodosgânglios linfáticoslomboaórticos.Otratamentofoiaamputaçãoproximalaotumoremtodosos paci-entes.Nenhumdospacientesapresentousinaisderecidivalocaleapenasumdesenvolveu metastizaçãodocarcinomaespinocelular.

Conclusão:Odiagnósticoprecoceeaamputaçãoproximalaotumorsãofundamentaispara oprognósticoeosresultadosfinaisnatransformaçãomalignasecundáriaaosteomielite crônica.

Malignant

transformation

in

chronic

osteomyelitis

Keywords:

Osteomyelitis Malignanttumors Squamouscellcarcinoma Neoplasiccelltransformation

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Carcinomatousdegenerationisarareandlatecomplicationdevelopingdecades afterthediagnosisofchronicosteomyelitis.

Objectives:Topresenttheresultsfromaretrospectivestudyofsixcasesofsquamouscell carcinomaarisingfromchronicosteomyelitis.

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Centro_Hospitalar_e_{Universitário}_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dﬂmoura@gmail.com(D.L.Moura). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.007

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Methods: Sixcasesofchronicosteomyelitisrelatedtocutaneoussquamouscellcarcinoma wereidentiﬁed.Thecauseandcharacteristicsoftheosteomyelitiswereanalyzed,aswellas timeuptomalignancy,thesuspicionsignsformalignancy,thelocalizationandhistological typeofthecancer,andthetypeandresultofthetreatment.

Results: Themeantimebetweenosteomyelitisonsetandthediagnosisofmalignant de-generationwas49.17years(range:32to65).Thecarcinomaresultedfromtibiaosteomyelitis inﬁvecasesandfromfemurosteomyelitisinone.Thepathologicalexaminationindicated cutaneoussquamouscellcarcinomainallcases.AllthepatientswerestagedasN0M0, exceptforone,whoselomboaorticlymphnodeswereaffected.Thetreatmentconsisted ofamputationproximaltothetumorinallpatients.Nopatientpresentedsignsoflocal recurrenceandonlyonehadcarcinomametastasis.

Conclusion: Earlydiagnosisandproximalamputationareessentialforprognosisandﬁnal resultsincarcinomatousdegenerationsecondarytochronicosteomyelitis.

Introduc¸ão

A osteomielite crônica é uma infeção óssea duradoura e persistente provocada por complexas colônias de microrganismos envolvidos numa matriz de proteínas e polissacarídeos,obiofilme,queasprotegetantodosistema imunitáriodoorganismocomodaaçãodosantibióticos.1,2_A

osteomielitepodeterorigemhematogênica,porcontiguidade deumfocodeinfec¸ãoouporinoculac¸ãodireta.1_Ao_contrário

da osteomielitehematogênica,aincidênciadaosteomielite por contiguidade de um foco de infec¸ão com origem em traumatismo,cirurgiaouimplantestemaumentado.3

Onãotratamentoouinsucessonotratamentoda osteomi-eliteaguda,associadoafatorescomolesõesimportantesdos tecidosmolesenvolventes,pobrevascularizaçãoóssea, com-promissosistémicoemicrorganismosmúltiploseresistentes, conduzaumestadodeinfeçãoósseacrônicaerefratária,cuja atividade inflamatória constante tem como consequências a destruiçãoósseae podefavorecer o desenvolvimento de neoplasias.1,3 _A _incidência _de _{transformação} _maligna _em

osteomielitescrônicasémuitoreduzidanospaíses desenvol-vidos,noentantopermaneceumproblemaimportante nos paísescomcuidadosdesaúdemaisprecários.1

Asinfec¸õesporparasitaseoseuefeitonasinalizac¸ãodas célulasestaminaissãoumadasteoriasmaisantigasdaorigem docancro.4,5_Aceita-se_atualmente_que_podemos_estar_a

subes-timaraassociac¸ãoentreinfec¸ãocrônicaeodesenvolvimento deneoplasiasmalignas.5_Alguns_autores_admitem_que_mais_de

25%dasneoplasiasmalignaspodemterorigemnainflamação crônicaeemagentesinfeciosos,háevidênciaelevadade algu-masdessasassociações,taiscomoentreSalmonellaTyphieo carcinomahepatobiliar;OpisthorchisviverrinieClonorchis sinen-siseocolangiocarcinoma;Schistosomahematobiumeocancro dabexiga;ahidradenitesupurativaecarcinomacutâneo espi-nocelular,entreoutros.5,6

Omecanismoexatodetransformaçãomalignapermanece desconhecido.Admite-seque,deformamultifatorial,oestado inflamatóriocrônicocomporta-secomoumagentepromotor nocomplexoprocessodacarcinogênese.1,6 _A_{transformação}

malignainicia-senapeleounoepitéliodafístula einﬁltra ostecidosadjacentes, incluindooosso.7,8 _A_prevalência_de

transformac¸ãomaligna naosteomielite crónicavaria entre 1,6 e23%, os ossos mais atingidos são a tíbia eo fêmur. Atransformac¸ãomalignamaisfrequentemente encontrada é o carcinoma espinocelular da pele.1,5,9,10 _O _aumento _da

drenagemfistulosa, apersistência, ocrescimento ou exofi-tose de uma úlcera ou massa podem ser sinais de alerta detransformaçãomaligna.1,11_Todos_os_pacientes_com

úlce-ras efístulas associadas a osteomielite crónica devem ter seguimentofrequente eatentoe qualqueralteração carac-terística numa ferida crônica deve levantar a suspeita de transformaçãomaligna.8,12 _O_diagnóstico_é_confirmado_com

baseembiópsias,devemessas serefetuadasprecocemente emmúltiploslocaiseprofundidades,incluindoúlcera,fístula eosso,demodoaaumentaraprecisãodiagnósticae redu-zironúmero defalso-negativos.10,12,13 _Após_diagnóstico _de

transformaçãomalignaéfundamentalestadiaradoença neo-plásicaeavaliarapresençade metástasesadistância, por meiodeestudosportomografiacomputorizada,ressonância magnéticanuclearetomografiadeemissãodepositrões.12

O tratamento cirúrgico definitivo e o mais frequente-menteusadonessas situações,namedida emqueamaior partedos pacientes têm doença avançada, é aamputação proximalà neoplasia.7,10 _Está _indicada _{quimiorradioterapia}

adjuvantenadoenc¸ametastáticaeemtumoresdealtograu.14

Em pacientes selecionados sem doenc¸a metastática pode--seoptarporexcisãotumoralalargadacomconservac¸ãodo membro.1

Oprincipalfatorprognósticoéoestadiamentodadoenc¸a neoplásica.8,10_Na_maioria_dos_casos,_os_carcinomas

espino-celularesemosteomielitecrônicasão agressivos,têm altos níveisde recidiva locale de metastização. Ametastização é precoce, ocorre a maioria nos primeiros 18 meses após transformaçãomalignaelocaliza-seprincipalmentenos gân-glioslinfáticos.15 _No_entanto,_se_o_paciente _não_apresentar

doenc¸ametastáticaduranteosprimeirostrêsanosealesão tumoral tiver sido corretamente excisada, o prognóstico é favorável.15_O_diagnóstico _precoce_e_o_tratamento_agressivo

dastransformac¸õesmalignasdasosteomielitescrônicassão fundamentais para o prognóstico e os resultados ﬁnais.1

Ométodomaiseficazdeprevençãodoaparecimentodessas lesõesmalignaséotratamentoadequadoedefinitivoda oste-omielitecrônica,alimpezacirúrgicaeaantibioticoterapia.

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e

métodos

Foi efetuada umaanáliseretrospectivadospacientes diag-nosticados com transformação maligna em contexto de osteomielitecrônica.Aavaliaçãofoifeitacombaseem con-sultadeprocessosclínicoseconsistiunaanálisedaetiologia da osteomielite crônica e das suas características, tempo decorridoatédiagnósticodatransformaçãomalignae moti-vos queconduziram ao seu diagnóstico, localização e tipo histológicodocancro,tratamentocirúrgico efetuadoeseus resultados.

Resultados

Apresenta-seumasériedeseispacientesdiagnosticadoscom transformação maligna de osteomielite crônica (tabela 1). Todos os pacientes são dosexomasculino. Verifica-se que emdoisterçosdaamostraaosteomielitecrónicateveorigem emtraumatismosocorridosnumaidadeprecoce,enquantoo outroterçoesteveassociadoaorigem hematogênica decor-rente de infeções não especificadas ocorridas na infância. Todasascausastraumáticasdasosteomielites corresponde-ramafraturasexpostasdomembroinferior,comexceçãode umpacientecujotraumatismonãofoipossívelapurarassuas características.Apernafoiosegmentoanatômicoatingidoem todosospacienteseatíbiacorrespondeaoossomais atin-gido.Emumdospacientes,apesardeaosteomieliteatingir osossosdaperna,essateveorigemnumafraturaexpostado fêmur,desenvolveutardiamenteumaúlceracrônicanaperna que viria a malignizar. Em 83,33% dospacientes a origem daosteomieliteocorreunainfância,enquanto umpaciente teveotraumatismoinicialaos39anos.Emtodosospacientes foramnecessáriasdécadasdeevoluçãodaosteomieliteatéa malignização,comvalormédiode49,17anos(mínimode32e máximode65).

Apresençapersistentedeumaúlceracrónicafoiosinal de alarme presente em todos os pacientes dessa série. Foram também identificados outros sinais de suspeita de transformação maligna: em um dos pacientes verificou-se tambémoaumentoda intensidadedadrenagempurulenta fistulosaeemoutroo aumentorecente das dimensõesda úlcera(figs.1-4).OStafilococosaureusfoidetectadoemtodasas análisesmicrobiológicas,aPseudomonasaeruginosaesteve pre-senteemdoispacienteseoProteusmirabilisemumpaciente. Emdoispacientesverificou-setambémfraturapatológicada tíbia,queétambémumadascomplicaçõesda osteomielite crônica(fig.4).

Otipodeneoplasiaencontradofoiocarcinoma espinocelu-larcutâneo,queseverificouemtodosospacientesdaamostra. Em 83,33% dos pacientes não foram detectados sinais de metastização,enquantoumpacienteapresentavadados ima-giológicosquesugeriamatingimentodosgânglioslinfáticos lomboaórticos.Apesardeoestadiamentoinicialcorresponder aN0M0,foidetectadaapóscincomesesemumdospacientes umalesãolíticanaporçãoproximaldofémurcontralateral, queveioaseconfirmartratar-sedeumametástasecom ori-gemnocarcinomaespinocelular.

Aescolhaterapêutica emtodos ospacientes foia cirur-giamutiladora,notadamenteaamputaçãopeloterçodistalda coxa.Nopacientecomosteomielitecrônicadofêmure inva-sãodosgânglioslinfáticoslomboaórticos,adesarticulaçãoda ancaealinfadenectomianecessáriasobrigariamauma hemi-pelvectomia.Noentanto,devidoaosriscosinerentesaessa cirurgiaeàdificuldadedecoberturacutânea,optou-sepornão afazereprocedeu-seaumaamputaçãopaliativapeloterço distaldacoxa.Nenhumdospacientesdesenvolveurecidiva local.

Àexceçãodeum,todosospacientesdaamostranãoestão vivos.Noentanto,sóemumúnicopacienteéqueacausade morteesteverelacionadacomamalignizaçãoda osteomie-lite,enquantoemtodososoutrosamortefoiprovocadapor outrasdoençasassociadas.Otempodevidaapósdiagnóstico

Figura1–PacienteLMM.A,radiograﬁacomsinaisdeosteomielitecrônicadatíbia;B,transformac¸ãomalignadaúlcera emcarcinomaespinho-celular.

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r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 7; 5 2(2) :141–147

Tabela1–Sériedepacientes

Paciente Causada osteomielite Osso atingido Idadedo pacientena origemda osteomielite (anos) Tempo decorridoaté diagnóstico neoplásico (anos) Sinaldesuspeita delesão neoplásica Agentes infecciosos Tipode neoplasia Graude metastizac¸ãono estadiamento inicial

Tratamento Tempodevida apósdiagnóstico deneoplasia (anos) Idade(anos)à datadamortee causa JMB,♂ Fratura expostado fêmur Fêmur+Tíbia, Fíbula 7 65 Úlcerasem respostaa tratamentoe aumentoda drenagem fistulosa Stafilococos aureuse Proteus mirabilis Carcinoma espinocelular cutâneo Gânglios linfáticos lombo--aórticos (N1M0) Amputação peloterço distaldacoxa 8 80(acidente vascular cerebral) LMM,♂ Hematogênica apósinfeção não especificada

Tíbia 6 57 Úlcerasem

respostaa tratamento Stafilococos aureus, Pseudomonas aeruginosa Carcinoma espinocelular cutâneo Não(N0M0) Amputação peloterço distaldacoxa Vivo atualmente – JLF,♂ Hematogênica apósinfeção não especificada

respostaa tratamentoe crescimento recente Stafilococos aureus, Pseudomonas aeruginosa Carcinoma espinocelular cutâneo Não(N0M0) Amputação peloterço distaldacoxa 2 71(acidente vascular cerebral) AJS,♂ Fratura expostae esfaceloda perna

respostaa tratamento Stafilococos aureus Carcinoma espinocelular cutâneo Não(N0M0) Amputação peloterço distaldacoxa 7 56(enfarte agudodo miocárdio) SCL,♂ Traumatismo localnão especificado

respostaa tratamento Stafilococos aureus Carcinoma espinocelular cutâneo Não(N0M0) Amputação peloterço distaldacoxa 1 43(Doença renalcrônica) AVS,♂ Fratura expostada tíbia

respostaa tratamento Stafilococos aureus Carcinoma espinocelular cutâneo Não(N0M0) Desenvolveu metastização posterior-mente. Amputação peloterço distaldacoxa 0,5 75 (Disseminação metastática decarcinoma espino--celular)

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Figura2–PacienteJLF.A,radiograﬁacomsinais

deosteomielitecrônicadatíbia;B,transformac¸ãomaligna daúlceraemcarcinomaespinho-celular.

deneoplasiafoide3,8anos,com umvalormínimo deseis mesesevalormáximodeoitoanos.Opacienteque apresen-tavaosteomielitecrónicaconcomitantedofêmurtevecomo complicaçãoainfeçãodocotodeamputação,com necessi-dadedelimpezacirúrgicadofêmur(fig.5).

Discussão

Osestudosnaliteraturaanglo-saxônicasobretransformac¸ão maligna em osteomielite crónica são escassos, consistem sobretudoemcasos clínicosisolados.1 _Apenas_dois _artigos

apresentam séries, um deles com seis casos e outro com sete casos.1,7,10 _Este _artigo _representa, _portanto, _uma _das

primeiras análises de uma série de pacientes diagnostica-doscomtransformac¸ãomalignaemcontextodeosteomielite crônica.

O atingimentopredominantedosexomasculinoestáde acordo com a literatura.1 _Na _nossa _série, _a _maioria _das

osteomielites crônicas teve origem num traumatismo. O traumatismocontinuaaseracausamaisfrequentede osteo-mielite,asfraturasexpostasdosossoslongosestãoassociadas aíndicesdeinfec¸ãode4a64%etaxaderecidivadainfec¸ão entre20e30%.9,10,16,17_A_tíbia_é_o_osso_mais_atingido,

segue--seofêmur,oqueestádeacordocomorelatadonasoutras séries.1,5,9,10

Osestudosnessaáreademonstramqueapresençade oste-omielitecrónicacomanosoudécadasdeevoluçãoéofator maisimportantepara asuamalignização, variaentre 18 e 72anosdesdeodiagnósticodaosteomieliteatéaodiagnóstico de malignização.1,10,12 _Em _todos _os _pacientes _desta

amos-tra verifica-se que foram necessárias décadas de evolução daosteomieliteatésediagnosticaraosteomielite.O princi-palsinaldesuspeitadetransformaçãomalignaencontrado foiapersistênciadeumaúlceraátona,quenãorespondeao

Figura3–PacienteAJS.A,radiograﬁacomsinaisdeosteomielitecrônicadatíbiaesinaisderesquíciosdechumbodebala causadoradoesfaceloinicial;B,transformac¸ãomalignadaúlceraemcarcinomaespinho-celular.

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Figura4–PacienteAVS.Radiografiacomsinaisdeosteomielitecrônicadatíbia,fraturapatológica(A)enãoconsolidação apósseissemanas(B).Transformaçãomalignadaúlceraemcarcinomaespinho-celular(C).

Figura5–A,radiografiadopacienteJMBaosseisanosdepós-operatóriodaamputaçãodacoxa,comsinaisradiográficos deosteomielitedofêmur;B,fistulografiaquedemonstratrajetofistulosodeorientaçãoposterioreascendente,numa extensãodecercade6,5cm,emcomunicaçãocomocanalmedulardofêmur.

tratamento,seguidodoaumentorecentedas dimensõesda úlceraeaumentodadrenagem.Ossintomasmais frequen-tes de suspeitade transformaçãomaligna sãoadrenagem acentuada,anãomelhoriadalesãoapóstrêsmesesde tra-tamento,seguem-selesãoaumentadaouexofítica,eritema, hemorragia,linfadenopatiae,menosfrequentemente, hiper-caliemia,perdadepeso,anorexiaehiperpigmentaçãodapele circundante.1_O_{Stafilococos}_aureus,_tal_como_em_outros

traba-lhos,foiomicroorganismomaisfrequentementedetectado.1

Atransformac¸ãomalignamaisfrequentenaosteomielite crô-nicaéocarcinomaespinocelularcutâneo,quecorresponde

aoúnicotipohistológiconeoplásicoencontradonasérieem estudo.1,5,9,10

Na maioria dos casos, como referido na introduc¸ão, os carcinomasespinocelularesemcontextodeosteomielite crô-nicasãoagressivosetêmaltosníveisderecidivalocalede metastizac¸ãoprecoce.15_Apesar_desses_dados,_no_estudo_atual

verificou-sequeasneoplasiasnãoapresentavamquandodo seudiagnósticosinaisdedoençametastáticaem83,3%(n=5) doscasos.Alamietal.7_{identificaram}_também_estádios_N0M0

emtodososseispacientesdoseutrabalho,enquanto Altay

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apresentavam estádio N0M0, dois apresentavam estádio N1M0,umapresentavaestádioN1M1eooutrofaleceusem terfeitoestadiamento.Umdospacientesdessasérie, esta-diadocomoN0M0,veioadesenvolvermetástasesósseasem cincomeses.Essesdadosapontamparaumanecessidadede vigilânciaemonitorac¸ãoassíduadestescasos, incluindoos estadiadoscomoN0M0,oquesedeveàprecocidadeerapidez dadisseminac¸ãometastática.

Aamputaçãoproximalàlesãoéumtratamentocirúrgico quepermite resolvernãosó alesão neoplásicacomo tam-bémaosteomielitecrônica,éotratamentopadrão-ouronas transformaçõesmalignasdasosteomielites.Emtodosos paci-entesdestaamostrafoiefetuadaumaamputaçãopeloterço distaldacoxaeemnenhumdoscasossedesenvolveurecidiva local.Amédiadetempodesobrevivênciaapósdiagnósticoda neoplasiafoideapenas3,8anos.Issopode-seexplicarpor ofalecimentodequatrodoscincopacientestersidodevido aoutrasdoençasassociadas,enãodevidoàmalignizaçãoda osteomieliteouaoprocedimentocirúrgicoefetuado(tabela1). Curiosamente,opacientecomvalormáximode sobrevivên-cia(oitoanos)foiaqueleemqueseprocedeuàamputação paliativapela coxa eque apresentava osteomielitecrônica concomitantedofémuresuspeitadeatingimentodos gân-glioslinfáticoslomboaórticos.Aquestãodanecessidadede linfadenectomiaregionalpermanececontroversa,namedida emquemuitasvezesoaumentodasdimensõesganglionares éapenasreativoàinflamação.10_No_entanto,_admite-se

atu-almentequeseossinaisdelinfadenopatiapersistiremseis a12semanasapósaamputac¸ão,énecessáriaasuaexcisão cirúrgica.10,11_No_caso_anterior,_{provavelmente}_as_adenopatias

lomboaórticasseriamreativas,enãopordoenc¸ametastática, oquepermitiuaopacientesobreviverporoitoanosapós o diagnósticodocarcinomaespinocelular.

Conclusão

Atransformação malignaé umacomplicaçãorara etardia daosteomielitecrónica,cujossinaisclínicosdesuspeitasão necessáriosreconhecerprecocemente.Odiagnósticoprecoce pormeiodebiópsiaseotratamentoagressivodessaslesões sãofundamentaisparaoprognósticoeosresultadosfinais.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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