TÍTULO: FATORES ASSOCIADOS À SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA EM ESTUDANTES DE ENSINO SUPERIOR DA ÁREA DA SAÚDE
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: MEDICINA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VÁRZEA GRANDE INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): MARIA OLIVIA DA SILVA, MARÍLIA ROCHA KINTSCHEV, SUELLEN SUEMI SHIMADA, YARA VIÑÉ DE BARROS
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): HUGO DIAS HOFFMANN SANTOS ORIENTADOR(ES):
RESUMO
A sonolência diurna excessiva (SDE) tem alta prevalência, prejudica o desenvolvimento cognitivo no processo ensino-aprendizagem, aumenta o risco de acidentes, mas recebe pouca atenção no âmbito da saúde coletiva. Realizou-se um estudo transversal com 1152 universitários de cursos da saúde para avaliar os fatores associados à SDE, identificada por meio da Escala de Sonolência de Epworth (ESE). A prevalência de SDE foi igual a 56,5%, sendo 18% maior entre estudantes do sexo feminino e 15% menor naqueles com cronótipo matutino. A idade e o número de exercícios físicos semanais apresentaram correlação negativa com o escore da ESE. A eliminação da utilização de celular antes de dormir poderia reduzir a prevalência de SDE em até 19,5%. A prática regular de atividade física semanal, o gerenciamento do tempo de uso de smartphones, a abstenção de estimulantes para estudar e o cronótipo matutino parecem compor um conjunto de comportamentos protetivos para SDE.
Palavras-chave: sonolência excessiva, estudantes da saúde, ritmo circadiano. INTRODUÇÃO
Como modulador da função neuroendócrina e do comportamento psicossocial, regulador do metabolismo e da renovação celular, o sono tem sido reduzido ao longo das últimas décadas.1 A sonolência excessiva diurna (SDE), ou hipersonia, se
caracteriza pelo aumento da probabilidade de se iniciar o sono em momentos inapropriados através de cochilos involuntários.2 A SDE causa prejuízo do
desempenho nos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais e aumenta o risco de acidentes.3 Em estudos realizados no Brasil, a prevalência da SDE esteve
entre 16-19%.4 SDE se correlacionou de forma negativa com a qualidade de vida em
pacientes com insuficiência cardíaca5. As modificações no estilo de vida do
estudante universitário, como maior independência dos pais, inserção em um novo e desafiador ambiente e maiores exigências acadêmicas podem promover a dessincronização circadiana e aumentar a probabilidade de ocorrência da SDE. OBJETIVOS:
Comparar a SDE nos cursos da área da saúde, na tentativa de ressaltar entre os estudantes de medicina e estudantes de outros cursos, sendo estes odontologia e enfermagem. Além de que o inicio do estudo acreditávamos que a SDE seria maior para alunos de medicina devido a diferença de método, no qual este é o Problem Basead Learnig (PBL).
MÉTODOS
Foi realizado um estudo epidemiológico observacional, analítico de corte transversal para avaliar a prevalência de sonolência excessiva diurna e o cronótipo de estudantes universitários de uma faculdade particular situada na Região Metropolitana do Vale do Rio Cuiabá, entre agosto de 2016 e julho de 2017. Compuseram a amostra os estudantes universitários de graduação na área da saúde que consentiram em participar da pesquisa e foram excluídos os instrumentos avaliativos preenchidos incorretamente. Foram aplicados dois questionários de autopreenchimento acrescidos de questões sociodemográficas. O primeiro, denominado Morningness–eveningness Questionnaire (MEQ) de Horne e Östberg (1976). 8 Para avaliar a prevalência de SDE foi utilizado o instrumento avaliativo
denominado Escala de Sonolência de Epworth (ESE), um questionário que tem como base observações relacionadas à natureza e a ocorrência da sonolência diurna. O escore global varia de 0 a 24, sendo que os escores acima de 10 sugerem o diagnóstico de SDE, amplamente utilizado por ser simples, fácil de entender e de rápido preenchimento e possui validação e tradução à língua portuguesa.7
Análise estatística
Os dados obtidos foram analisados por meio do pacote estatístico Stata Statistical Software® versão 12.0 (College Station, Texas, EUA). As variáveis categóricas foram sumarizadas por meio de percentis e valores absolutos e sua análise bivariada foi realizada pelo teste qui-quadrado de Pearson para verificar a existência de associação entre exposição e desfecho. Estimou-se a razão de prevalências (RP) e a análise de seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). Para avaliar a diferença estatística de variáveis numéricas entre variáveis contendo duas categorias foi utilizado o teste t de student não pareado ou seu análogo não paramétrico teste Mann-Whitney. Para verificar a diferença estatística em variáveis com três ou mais categorias foi utilizado a ANOVA ou seu análogo não paramétrico Kruskal-Wallis. Foi considerando significativo valor de p <0,05 no teste bicaudal. O coeficiente de correlação de Spearman e a regressão linear múltipla foram utilizadas para avaliar a correlação entre o escore final do MEQ e do SDE com a idade e a quantidade de vezes que pratica exercícios físicos por semana. Para determinar o efeito independente das variáveis exploratórias sobre a variável resposta, foi realizada a regressão de Poisson para ajustar as covariáveis. As variáveis
selecionadas para este modelo tiveram valor de p ≤0,20 na análise bivariada ou plausibilidade biológica.
DESENVOLVIMENTO
Uma das limitações do desenho epidemiológico utilizado neste estudo se dá pelo fato de não ser possível inferir causalidade, pois exposição e desfecho foram aferidos simultaneamente, refletindo uma ausência de relação temporal. Utilizando a mesma definição de desfecho deste estudo (escore da ESE > 10), uma coorte com adultos coreanos9 identificou prevalência de SDE igual a 12,2% e os seguintes
fatores associados: idade mais avançada, atividade física intensa, baixo nível de educação, ronco habitual, percepção de sono insuficiente.
Estudo brasileiro realizado com 1066 indivíduos10 identificou prevalência de SDE
igual a 16,8%, sendo estatisticamente maior (OR=2,33; IC95%=1,64-3,32; p<0,001) entre as mulheres (21,7%) do que entre os homens (10,6%). O estudo relatou prevalência de SDE estatisticamente semelhante para as diferentes faixas etárias, estado civil e escolaridade. Semelhante comportamento foi observado na população avaliadas, pois a SDE foi 18% maior entre os estudantes universitários do sexo feminino do que entre aqueles do sexo masculino.
O comportamento exigido pela rotina universitária em si talvez não promova diferenças tão relevantes que pudessem explicar a prevalência de SDE maior entre as mulheres, mas a qualidade da saúde mental pode ter exercido importante influência. Um estudo conduzido com 4001 brasileiros identificou que o transtorno depressivo foi 155% maior entre as mulheres do que entre os homens11 e os autores
incluíram distúrbios do sono nos sintomas do transtorno depressivo. Em 2015 nos EUA a prevalência de transtornos mentais sérios em mulheres foi quase o dobro da prevalência em homens e a prevalência de qualquer transtorno mental foi quase 50% maior.12 Sendo assim, é possível que a qualidade da saúde mental das
mulheres seja diferente da qualidade da saúde mental dos homens e isso tenha refletido numa maior prevalência de SDE em mulheres, uma hipótese que pode ser testada por futuros estudos.
Estudo que avaliou 172 estudantes de medicina11 observou que o grupo de alunos
com SDE no final do semestre apresentou pior desempenho acadêmico que o grupo sem SDE no final do semestre. No presente estudo, a prevalência de SDE entre estudantes de medicina foi estatisticamente semelhante a prevalência de SDE em estudantes de outros cursos da área da saúde, entretanto, o escore médio da ESE
foi estatisticamente maior entre os alunos de medicina, embora ambos valores médios ultrapassem o ponto de corte para provável diagnóstico de SDE (escore ESE > 10). Esse achado se demonstrou bastante interessante, pois o curso de medicina possui metodologia ativa de ensino (Problem BaSDE Learning - PBL), diferente dos outros cursos da área da saúde da instituição avaliada. Provavelmente não é o método de ensino do curso o responsável pelo desenvolvimento de SDE em estudantes universitários.
Por meio de um estudo de metanálise13 foi constatado que a prática de atividade
física melhora todas as aferições relativas à qualidade do sono em indivíduos saudáveis com impacto ocorrendo de forma aguda, proporcionando benefícios imediatos à sua prática, e pode ser utilizada como uma intervenção baseada em evidência para o tratamento de SDE ou outros distúrbios do sono. O presente estudo confirma a importância dessa intervenção ao demonstrar que o aumento da quantidade de atividades físicas semanais tende a reduzir o escore da ESE. Embora essa variável sozinha explique apenas 6% do escore-desfecho, essa associação foi estatística.
A lógica poderia supor que à medida que o indivíduo avança em um curso superior deveria também acompanhar um aumento na prevalência de SDE, pois se eleva o grau de complexidade dos conteúdos e as exigências sobre o estudante. Todavia, o observado nesta população foi exatamente o oposto, os alunos dos anos finais apresentaram prevalência de SDE e escores médios da ESE inferiores aos alunos dos anos iniciais. Como houve evidência estatística da correlação negativa entre idade e escore da ESE, supomos o amadurecimento trazido pelo aumento da idade, especialmente nesta faixa etária onde cada ano é intensamente preenchido por experiências positivas e negativas, tenha auxiliado o estudante a gerenciar mais eficientemente seu tempo e selecionar com mais criteriosamente suas prioridades. Os estudantes de medicina mais antigos apresentaram escore médio da ESE estatisticamente menor que os estudantes de medicina que estão no início do curso. Indivíduos com cronótipo definitivamente matutino geralmente estão habituados a dormir até às 22h em média e acordar até às 6h em média, o período matutino é aquele que mais favorece o seu desenvolvimento cognitivo. No presente estudo, foi observado que 1 a cada 3 indivíduos definitivamente matutinos estudavam no período noturno e isso se deve, muito provavelmente, ao fato da necessidade de trabalhar durante o dia para custear o investimento em sua formação acadêmica.
Diferentemente, o cronótipo definitivamente vespertino tem por característica ter o início tardio do sono (entre as 2-3h) e por isso seu despertar natural também é transferido para mais tarde, entre 10-11h. Todavia, quase todos eles precisavam acordar bem mais cedo, pois ou estudavam em cursos de período integral ou matutino. No caso dos estudantes de curso integral este tipo de cronótipo consegue um tipo de compensação, o que não ocorre com aqueles cujo curso ocorre apenas no período matutino.
A maior parte dos universitários entrevistados apresentou cronótipo intermediário (49,6%), o que nos permite inferir que os universitários avaliados podem estar passando por um momento de transição fisiológica que reflete um possível acúmulo de comportamentos de dessincronização com o padrão circadiano de estimulação do sono pela ausência de luz. Sendo assim, surge outra hipótese que próximos estudos podem avaliar: O cronótipo do indivíduo se alterar do matutino para o intermediário ou vespertino desde o início até o final do curso? O provável diagnóstico de SDE foi 15% menor em estudantes universitários com cronótipo matutino quando comparado com aqueles de cronótipo intermediário.
Embora a prevalência de SDE seja estatisticamente semelhante tanto entre universitários que afirmaram estudar de madrugada quanto entre aqueles que disseram não ter esse comportamento, o escore médio da ESE foi estatisticamente maior entre os que estudam de madrugada.
Embora esse comportamento se apresentou associado estatisticamente com a SDE em ambos grupos de estudantes, os universitários de medicina apresentaram maior dificuldade em administrar o uso de celular antes de dormir do que os alunos dos outros cursos da área da saúde. A prevalência de SDE foi 50% maior entre os estudantes de medicina que faziam uso de smartphones no momento de dormir quando comparado com os estudantes de medicina que disseram não fazer uso e 26% maior entre os estudantes de outros cursos da área da saúde que fazem uso de celular momentos antes de dormir quando comparado com os estudantes dos outros cursos da área da saúde que não fazem uso do celular neste momento. Os alunos de medicina apresentam uma característica que claramente os distingue dos demais alunos dos outros cursos da área da saúde: geralmente a família não reside no mesmo município onde ele estuda. Talvez o desejo de encurtar essa distância por meio desse tipo de tecnologia de comunicação possa explicar a exposição mais prolongada deste grupo.
A queda na prevalência de SDE seria de 19,5% se o hábito de utilizar o celular antes de dormir fosse removido entre estudantes de medicina e 11,8% entre estudantes de outros cursos da área da saúde. Corroborando com esses achados, recente estudo
14 constatou que estudantes de medicina que fizeram uso de celular por tempo diário
> 2 horas tiveram seu ritmo circadiano de melatonina perturbado, pois houve correlação negativa entre secreção de melatonina e horas de utilização de smartphones, para ser secretada o centro regulador no núcleo supraquiasmático estímulos da presença de luz por meio dos fotorreceptores localizados na retina. RESULTADOS
Foram entrevistados 1.152 estudantes universitários e a prevalência de SDE foi igual a 56,5%. A sumarização das variáveis explicativas e respectiva análise bivariada encontram-se na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição das variáveis segundo o curso de origem dos estudantes universitários.
Variáveis Total (%) Estudantes de Medicina Estudantes de outros cursos da saúde p n (%) n (%) Sexo <0,01 Masculino 324 (28,1) 191 (58,9) 133 (41,1) Feminino 828 (71,9) 288 (34,8) 540 (65,2) Idade* 21 (19-25) 21 (19-23) 21 (19-28) <0,01 Distância aproximada da residência
até a faculdade <0,01 Até 5 Km 373 (32,4) 195 (52,3) 178 (47,7) 6 a 10 Km 330 (28,6) 158 (47,9) 172 (52,1) 11 a 15 Km 215 (18,7) 96 (44,6) 119 (55,3) Acima de 16 Km 234 (20,3) 30 (12,8) 204 (87,2) Período de estudo - Integral 694 (60,3) 479 (69,0) 215 (31,0) Matutino 270 (23,4) 0 270 (100,0) Noturno 188 (16,3) 0 188 (100,0)
Número de vezes que pratica
atividade física durante a semana* 1 (0-3) 2 (0-4) 0 (0-3) <0,01
Faz uso de celular prestes a dormir 0,001
Não 116 (10,1) 31 (26,7) 85 (73,3)
Estuda de madrugada <0,01
Sim 759 (65,9) 361 (47,6) 398 (52,4)
Não 393 (34,1) 118 (30,0) 275 (70,0)
Faz uso de estimulantes para
estudar? <0,01
Sim 345 (29,9) 241 (69,9) 104 (30,1)
Não 807 (70,1) 238 (29,5) 569 (70,5)
Escore Escala de Sonolência de
Epworth* 11 (8-14) 11 (9-14) 11 (8-13) 0,05
Sonolência excessiva diurna
0,78 Sim 651 (56,5) 273 (41,9) 378 (58,1) Não 501 (43,5) 206 (41,1) 295 (58,9) Cronótipo <0,01 Matutino 299 (25,9) 69 (23,1) 230 (76,9) Vespertino 282 (24,5) 173 (61,3) 109 (38,7) Intermediário 571 (49,6) 237 (41,5) 334 (58,5) * Mediana (IQR). RP = razão de prevalências. IC95% = intervalo de confiança a 95%.
O provável diagnóstico de SDE foi 25% maior entre os alunos que estudavam até o sétimo semestre (RP=1,25; IC95%=1,06-1,48; p=0,004) quando comparado com os alunos que estavam em fase de conclusão do curso, entretanto, na análise bivariada estratificada, essa diferença não foi observada entre os alunos de medicina, apenas entre os universitários da área da saúde (RP=1,39; IC95%=1,09-1,79; p=0,003). O modelo ajustado de regressão linear múltipla (R2=0,03; p<0,001) nos permitiu inferir que o aumento de um ano na idade dos estudantes universitários da área da saúde reduziu 0,07 o escore de sonolência e isso ocorreu independentemente da quantidade de exercícios físicos realizados semanalmente e do cronótipo (y=14,2-0,07x; p<0,001). Da mesma forma, a cada uma atividade física realizada a mais por semana houve redução no ESE de 0,15 (y=14,2-0,15; p=0,007). O aumento de uma unidade no escore MEQ, ou seja, mais próximo do cronótipo matutino, reduziu em 0,02 o escore da ESE (y=14,2-0,02; p<0,001). Ao comparar os escores médios da
ESE foi possível observar que os alunos de medicina (11,3; IC95%=11,0-11,7) apresentaram valor estatisticamente diferente (p=0,036) e maior que os estudantes de outros cursos da área da saúde (10,8; IC95%=10,5-11,1).
O cronótipo definitivamente matutino foi identificado em 3,6% (n=42) dos universitários, a maioria deles estudava no período matutino (47,6%; n=20), seguido do período noturno 30,9% (n=13) e integral 21,4% (n=9). O cronótipo definitivamente vespertino ocorreu em 2,5% (n=29) e a maioria destes faziam seu curso no período integral (86,3%; n=25), seguido do período matutino (10,3%; n=3) e noturno (3,4%; n=1).
Os estudantes universitários que estudam de madrugada (11,3; IC95%=11,0-11,6) apresentaram escore médio da ESE estatisticamente diferente (p=0,004) e maior que os estudantes que não estudam de madrugada (10,6; IC95%=10,2-10,9). Na análise estratificada, foi possível observar que o escore médio da ESE foi estatisticamente semelhante (p=0,20) entre os alunos de medicina que estudavam (11,5; IC95%=11,1-11,9) ou não (10,9; IC95%=10,3-11,6) de madrugada. Todavia, os universitários da área da saúde que estudavam de madrugada (11,1; IC95%=10,7-11,5) apresentaram escore médio da ESE estatisticamente diferente (p=0,028) e maior que os estudantes da área da saúde que não estudavam de madrugada (10,4; IC95%=10,0-10,9).
Os universitários do curso de medicina que haviam cursado mais de 3 anos (10,9; IC95%=10,4-11,4) apresentaram escore médio da ESE estatisticamente diferente (p=0,037) e menor que os estudantes de medicina do primeiro e segundo anos do curso (11,6; IC95%=11,2-12,1). Todavia, os estudantes universitários de outros cursos da área da saúde que haviam cursado mais de 3 anos apresentaram escores médios da ESE estatisticamente semelhante (p=0,985) com os estudantes universitários que haviam cursado até o segundo ano de faculdade. Os estudantes universitários com cronótipo definitivamente matutino tiveram 29% menos SDE (RP=0,71; IC95%=0,49-0,99; p=0,033) na análise bivariada. Essa associação não foi
observada entre os estudantes de cronótipo definitivamente vespertinos. O modelo ajustado para análise múltipla das variáveis associadas ao desfecho SDE encontra-se na tabela 3.
Entre os alunos de medicina a prevalência de SDE foi estatisticamente semelhante para ambos os sexos (p=0,47), mas estatisticamente diferente (p=0,004) entre os alunos de cursos da área da saúde. O diagnóstico de SDE foi 19% maior entre os estudantes de medicina que faziam uso do celular antes de dormir (RP=1,50; IC95%=1,01-2,36; p=0,033) do que entre os estudantes da área da saúde que faziam uso do celular antes de dormir (RP=1,26; IC95%=1,01-1,60; p=0,041), na análise bivariada estratificada. A prevalência de SDE foi estatisticamente semelhante tanto entre estudantes de medicina que estudavam de madrugada, quanto entre os estudantes da área da saúde que estudavam de madrugada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados parecem indicar um conjunto de variáveis protetivas para a SDE nesta população universitária: idade mais avançada, sexo masculino, pratica regular de atividade física semanal, gerenciamento do tempo de uso de smartphones, abstenção de estimulantes para estudar e cronótipo matutino.
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