UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
GABRIEL FILIPE DE OLIVEIRA SILVA
ANÁLISE ESPACIAL DOS ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS EM MORADORES DO DISTRITO DE SAÚDE NORTE DE CAMPINAS-SP
Campinas 2019
GABRIEL FILIPE DE OLIVEIRA SILVA
ANÁLISE ESPACIAL DOS ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS EM MORADORES DO DISTRITO DE SAÚDE NORTE DE CAMPINAS-SP
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva, na área de Epidemiologia.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Carlos Cordeiro
CAMPINAS 2019 ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELO ALUNO GABRIEL FILIPE DE OLIVEIRA SILVA, E ORIENTADO PELO PROF. DR RICARDO CARLOS CORDEIRO.
FICHA CATALOGRÁFICA Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Oliveira Silva, Gabriel Filipe de,
OL4a OliAnálise espacial de óbitos por causas externas em moradores do distrito de saúde norte de Campinas-SP / Gabriel Filipe de Oliveira Silva. – Campinas, SP : [s.n.], 2019.
OliOrientador: Ricardo Carlos Cordeiro.
OliDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Oli1. Causas externas. 2. Violência urbana. 3. Estudos de casos e controles. 4. Análise espacial. 5. Geoprocessamento. I. Cordeiro, Ricardo Carlos, 1957-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Spatial analysis of deaths from external causes in residents of the northern health district of Campinas-SP
Palavras-chave em inglês: External causes Urban violence Case-control studies Spatial analysis Geoprocessing
Área de concentração: Epidemiologia Titulação: Mestre em Saúde Coletiva Banca examinadora:
Ricardo Carlos Cordeiro [Orientador] Danilo Francisco Trovo Garofalo Celso Stephan
Data de defesa: 16-07-2019
Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-7585-9819 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/3186612613235351
MEMBROS:
1. PROF. DR.
RICARDO CARLOS CORDEIRO
2. PROF. DR. DANILO FRANCISCO TROVO GAROFALO
3. PROF. DR. CELSO STEPHAN
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros
encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Disencontra-sertação/Teencontra-se e na Secretaria do
Programa da FCM.
―O que me preocupa não é o grito dos maus. É o silêncio dos bons.” Martin Luther King
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Prof. Dr. Ricardo Carlos Cordeiro pela orientação, paciência e pelo apoio necessário ao encaminhamento deste trabalho.
Aos todos os meus familiares que me fortaleceram, mesmo à distância, torcendo e motivando-me.
A todos os amigos e amigas que fizeram parte desta trajetória.
Aos colegas de curso, colegas e docentes da Faculdade de Ciências Médicas pela companhia e incentivo durante o desenvolvimento deste trabalho.
Aos colegas de trabalho do Centro de Saúde Barão Geraldo com quem tenho o prazer de trabalhar e que me proporcionaram aprendizado profissional e pessoal imensuráveis.
Aos integrantes do Laboratório de Análises Espaciais de Dados Epidemiológicos (epiGeo) pela trocas de conhecimento e informações imprescindíveis à realização deste trabalho.
À Secretaria Municipal de Saúde pelas informações disponibilizadas.
Aos funcionários da Faculdade de Ciências Médicas, em especial do Departamento de Saúde Coletiva pelo trabalho e prestatividade.
Aos meus irmãos Mateus Rosalvo de Oliveira Silva e Lucas Carlos de Oliveira Silva
RESUMO
O aumento da violência observado nas últimas décadas, sobretudo nos grandes centros urbanos, é um fenômeno que expressa grande preocupação na medida em que os dados relacionados à criminalidade e a própria realidade em que vivemos apontam um alarmante número de ocorrências de mortes violentas, principalmente entre jovens e adultos jovens. As mortes por causas externas, muitas vezes evitáveis, apresentam-se como um agravo que impacta diretamente os serviços de saúde, a economia e a sociedade como um todo, tornando-se um grande desafio para a saúde pública e para o planejamento urbano atual.
O presente trabalho tem por objetivo realizar uma análise espacial das mortes violentas ocorridas no Distrito de Saúde Norte (Campinas-SP) no ano de 2016. Por meio de estudo caso-controle espacial avaliou-se se as mortes por causas externas obedecem a um padrão espacial com base em variáveis socioeconômicas e de saúde do território de residência das vítimas, por meio da utilização de modelos aditivos generalizados e com base na estimação do risco relativo das áreas das Unidades de Desenvolvimento Humano. Objetiva-se fornecer elementos para auxiliar na compreensão do fenômeno da violência em curso, bem como da distribuição espacial deste desfecho. A análise de informações qualitativas sobre o território se faz necessária para a consolidação dos indicadores de saúde e de acesso ao serviço, que são ferramentas de operacionalização do planejamento e das ações de campo no que tange à atenção básica. Os resultados obtidos evidenciam o potencial de contribuição do geoprocessamento das informações em saúde para os serviços, na medida em que possibilita o planejamento de políticas públicas e de prevenção de mortes violentas.
Palavras-chave: Causas externas – violência urbana - caso controle espacial -
ABSTRACT
The increase in violence observed in the last decades, especially in large urban centers, is a phenomenon that expresses great concern insofar as data related to crime and the reality in which we live show an alarming number of cases of violent deaths, especially among young people and young adults. Deaths from external causes, often avoidable, are an issue that directly impacts health services, the economy, and society as a whole, making it a major challenge for public health and current urban planning.
The objective of the present study is to perform a spatial analysis of the deaths occurring in the North Health District (Campinas-SP) in the year 2016. By means of a case-control study, the purpose of this study is to evaluate whether deaths due to external causes obey a spatial pattern based on the socioeconomic and health variables of the victims' territory, through the use of Generalized Additive Models and based on the estimation of the relative risks of the areas of the Human Development Units, aims to provide elements to help in understanding the phenomenon of violence in as well as the spatial distribution of this outcome. The analysis of qualitative information about the territory is necessary for the consolidation of health indicators and access to the service, which are tools for the operationalization of planning and field actions in relation to basic care. The geoprocessing of health information may support health care system, as it is possible to trace service limits, areas of risk, and territorial vulnerability, making it possible to identify critical areas with regard to risk and vulnerability to external causes.
Keywords: External causes - urban violence - spatial control case - spatial analysis - geoprocessing
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Evolução das taxas de homicídios mundial e da América do Sul por 100 mil
habitantes entre 2000 e 2013 ……….………...22
Figura 2: Número de Óbitos por Causas Externas em residentes de Campinas de 2000 a 2016………...34
Figura 3: Óbitos de residentes em Campinas segundo grupo de causas………...…..…...35
Figura 4: Localização do Distrito de Saúde Norte de Campinas……...37
Figura 5: Unidades de Desenvolvimento Humano do Distrito de Saúde Norte (Campinas).……….…...41
Figura 6: Classificação dos casos de òbitos por Causas Externas no DSN, segundo tipo de óbito………....…...…...50
Figura 7: Incidência de morte por causas externas em moradores do DSN em 2016, segundo faixa etária. Elaborado pelo autor 2018 ... 50
Figura 8: Tipo de morte e grupo etário ... 52
Figura 9: Risco Relativo Espacial dos óbitos por Causas Externas no DSN-Campinas ... 55
Figura 10: Distribuição das Taxas de Incidência de mortes por Causas Externas nas UDHs ... 56
Figura 11: Distribuição espacial dos locais de moradia dos casos e controles no DSN ... 57
Figura 12: Distribuição espacial da variável esperança de vida para cada UDH ... 59
Figura 13: Distribuição espacial da variável Mortalidade Infantil ... 60
Figura 14: Distribuição espacial da variável Anos de Estudo ... 62
Figura 15: Distribuição espacial da variável Renda Per Capta ... 64
Figura 16: Distribuição espacial da variável Taxa de Vulnerabilidade ... 65
Figura 17: Distribuição espacial da variável Índice de Escolaridade... 67
Figura 19: Distribuição espacial da variável IDHM ... 67
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CID - Classificação Internacional de Doenças CS - Centros de Saúde DO - Declaração de Óbito
DSN - Distrito de Saúde Norte
EpiGeo - Laboratório de Análises Espaciais de Dados Epidemiológicos FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FBSP - Fórum Brasileiro de Segurança Pública
FCM – Faculdade de Ciências Médicas FJP - Fundação João Pinheiro
GAM - Modelos Aditivos Generalizados IBGE - Instituto brasileiro de Geografia e Estatística IDHM - O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada MS -Ministério da Saúde
MVCI - Mortes Violentas por Causa Indeterminada OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios RMC - Região Metropolitana de Campinas RR - Risco Relativo
SIG - Sistemas de Informação Geográficas SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade SMS - Secretaria Municipal de Saúde SP - São Paulo
SUMÁRIO
Capítulo 1 - Introdução: O Fenômeno da violência………...……….15
1.1 Os tipos de violência………..……….18
1.2 Impactos da Violência e causas externas na saúde pública………....20
1.3 Violência Urbana no Brasil……….24
1.4 Advento dos SIG e tendências para análise espacial da saúde ...26
Capítulo 2 – Objetivos……….………...…….…….…31
Capítulo 3 – Metodologia... 31
3.1 Delineamento do Estudo………... 31
3.2.1 Área de Estudo: Breve Histórico e Caracterização... 31
3.2.2 Distrito de Saúde Norte... 36
3.3 Fontes de dados... 37
3.4 População de estudo... 38
3.5 Variáveis do estudo... 39
3.5.1Variável Resposta: Óbitos... 39
3.5.2 Controles... 40
3.5.3 Variáveis Explicativas: Território e indicadores socioeconômicos... 40
3.6 Estudo caso-controle espacial... 44
3.7 Procedimentos... 47
Capítulo 4 – Resultados... 49
4.1 Análise das Variáveis Sociecônomicas... 52
4.2 Análise Espacial... 54
Capítulo 5 – Discussão... 72
5.1 A cidade como espaço de reprodução da desigualdade social... 73
Capítulo 6 - Considerações Finais ... 77
15
Capítulo 1 - Introdução: O Fenômeno da violência.
O fenômeno da violência sempre foi motivo de indagação e preocupação da humanidade. Enquanto fenômeno epidemiológico chama atenção pela sua generalização, pois abrange todo o planeta com impactos diretos e indiretos na sociedade como um todo. A violência é fenômeno humano, estando presente em todos os grupos sociais, tornando-se traço indissociável da constituição e da dinâmica destes; uma realidade da qual todos estão sujeitos tanto como atores como quanto vítimas.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) em seu primeiro relatório mundial sobre violência e saúde, a violência pode ser definida como :
“O uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação” (1)
Os atos de violência com intenção de ferir, agredir ou matar se dão como resultantes de relações interpessoais e institucionais conflituosas que são cada vez mais naturalizadas pela própria sociedade que os experimenta. As muitas facetas deste fenômeno tornam difícil uma definição única sobre o conceito de violência, sendo necessário compreender sua gênese, bem como sua complexa relação com a constituição da vida em sociedade.
Engels (2) afirma que a violência faz parte da transformação das sociedades em sua essência, o que nos leva a uma reflexão acerca da história sobre o emprego da força como instrumento de poder para a dominação. Como observado nas formas totalitárias de governo experimentadas pela sociedade ao longo dos séculos, o exercício do poder para a dominação se vale do uso da violência de maneira institucionalizada e legitimada pelo grupo dominante. Ainda neste aspecto, Hannah Arendt (3) chama atenção para a consolidação dessas formas de opressão como exercício do poder, tendo como método de sua legitimação a força qualificada e/ou institucionalizada:
16
"Se a essência do poder é a efetividade do domínio, não existe então nenhum poder maior do que aquele que provém do cano de uma arma" (3)
O exercício do poder e a conformação da sociedade são, portanto, movimentos nos quais se perpetuam as intencionalidades violentas - não necessariamente físicas - e tem como campo do poder as desigualdades sociais existentes. Sorel (4) reflete acerca da forte relação presente entre as contradições sociais e a violência. Os interesses contrapostos que disputam as diferentes classes sociais adquirem sua forma agressiva e, ao mesmo tempo, modificam e institucionalizam determinados tipos de violência.
Podemos observar, ao longo da história da humanidade, episódios de grande violência (interpessoal e entre grupos) das mais diversas formas e de maneira coercitiva, como expressão das relações de dominação pela força. Evidencia-se, desta forma, o estreito laço entre a violência e a própria condição humana independentemente da tendência ou não à violência.
Para além das formas de dominação historicamente conhecidas, hoje temos um novo tipo de violência sob a cortina da burocracia, onde as instituições e os órgãos de repressão usam da violência sem necessariamente um ator definido que a personalize, colocando-a num patamar ao qual se torna difícil atribuir um agente causador, bem como identificar as ações violentas. É ―o domínio de Ninguém" (3).
Esta concepção moderna da violência tem sua raiz na organização da sociedade pautada na democracia, representada na figura do indivíduo dotado de liberdade individual que pressupõe o exercício de sua liberdade e direitos garantidos pelo Estado, como exemplo cabal o direito à própria vida. Tal complexidade, abordada brilhantemente por Domenach (5), dentre outros filósofos, alerta para a apropriação da estrutura de poder para a perpetuação da violência e seus
17
“O que chamamos hoje „violência‟ se cristaliza progressivamente em três aspectos principais: O aspecto psicológico, explosão de força que conta com um elemento insensato e com frequência mortífero; O aspecto moral, ataque aos bens e a liberdade de outros; O aspecto político, emprego da força para conquistar o poder e controlá-lo para fins ilícitos”(5).
A violência é, deste modo, algo que está interiorizado no comportamento humano e na relação entre os indivíduos, de maneira que se exterioriza na manifestação de comportamentos agressivos, sendo necessário assim observarmos o fenômeno em conjunto com a ideia de agressividade. A humanidade expressa sua agressividade para a própria sobrevivência, guiada pelos seus impulsos e noção de perigo. Este caráter subjetivo dos atos de violência se reflete nas relações interpessoais muitas vezes retratando relações de poder. Segundo (6), a violência trata de “um complexo e dinâmico fenômeno biopsicossocial, mas seu espaço de criação e desenvolvimento é a vida em sociedade” (6).
A complexidade do tema exige esforço conjunto das diferentes áreas do conhecimento científico e filosófico para a compreensão, desde suas raízes, genética até a abordagem social, da violência em sua essência. Interdisciplinaridade apontada por Domenach e que permite analisar o fenômeno da violência não apenas externa aos grupos, mas também como elemento presente no cotidiano e em cada um de nós.
“É demasiado fácil e ineficaz condenar a violência como um fenômeno exterior, e inclusive, como algo estranho ao ser humano, quando, na verdade ela o acompanha, incessantemente, até na articulação de seu discurso e na afirmação mesma da evidência racional” (5).
Temos no fenômeno da violência, portanto, problemática presente em todos os âmbitos da teoria social, cultural, política. Esta dimensão teórica permite a reflexão que aponta para uma possível correlação entre a violência e a desigualdade
18
social e econômica (6).
No que diz respeito às definições para a violência, o presente trabalho apoia-se na subdivisão de tipos de violência para além da definição da Organização Mundial de Saúde, buscando qualificar a compreensão do fenômeno em estudo, bem como sua possível relação com a desigualdade social e econômica. Na seção seguinte serão descritos os tipos de violência a serem utilizados como escopo de análise.
1.1 Os tipos de violência
Existem diversos tipos de violência que se diferenciam pela maneira como o fenômeno se expressa em diferentes condições e situações. Segundo a Assembleia Mundial de Saúde de 1996, que discutiu o tema da violência no âmbito da saúde pública, os tipos de violências distinguem-se em 1) violência auto infligida: diz respeito à violência cometida contra si mesmo. As tentativas de suicídio e ideação suicida são denominadas como comportamentos suicidas enquanto as situações de auto abuso são caracterizadas pela automutilação; 2) Violência Interpessoal: distingue-se entre violência da família e parceiro íntimo, caracterizada muitas vezes como violência doméstica por acontecerem dentro de casa e/ou violência comunitária (entre pessoas sem laços consanguíneos, a maioria fora de casa); e 3)Violência Coletiva: Pode ser social, política ou econômica, neste caso a característica principal deste tipo de violência está relacionada à violência cometida por grandes grupos ou Estados, grupos paralelos organizados, ou grupos religiosos, seitas e movimentos sociais. Além disto, inclui conflitos com propósitos econômicos, a fim de obter favorecimento e ganhos econômicos em detrimento de outros grupos (1).
Esta tipologia se ramifica para outros subtipos de violência dentro de cada uma das categorias apresentadas, de modo a serem distinguidas ainda de acordo com a natureza dos atos de violência, podendo ser estes de natureza física, psicológica; sexual ou envolvendo privação ou negligência (1).
Com esta tipologia torna-se possível captar os diferentes aspectos dos atos de violência, abrangendo suas diferentes escalas de ocorrência, o que nos
19 permite avaliar com mais eficácia as naturezas e circunstâncias que resultem em ato violento.
Outra tipologia abordada por Minayo (7), classifica os tipos de violência a partir de uma visão macrossociológica, tendo em vista a contextualização da violência urbana (tema que tange esta dissertação). A autora distingue a violência em três tipos usuais (7):
I. A Violência Estrutural: Diz respeito à violência institucionalizada e
assimilada como uma violência presentes nas relações sociais, e pode ser expressa como decorrente de opressões e desigualdades contra grupos ou populações, e que expõem estes aos desfechos de sofrimento e morte.
“Essas estruturas influenciam profundamente as práticas de socialização, levando os indivíduos a aceitar ou a infligir sofrimentos, segundo o papel que lhes corresponda, de forma naturalizada” (7).
II. Violência de Resistência: Entendida como resposta contra a violência estrutural, normalmente por parte dos grupos ou população que sofrem com a violência estrutural (grupos vítimas de violência e/ou injustiças sociais). Este tipo de violência não é naturalizada, pelo contrário, é reprimida pelo poder político, acirrando a reprodução da violência. Este tipo de violência nos permite refletir acerca das imbricações relacionadas com o contexto social, cultural e o poder político, no qual a violência é reivindicada pelo Estado como instrumento de normatização de interesses, que podem não atender às demandas de parte da população ou em favor de determinados grupos sociais e econômicos.
III. Violência da Delinquência: Esta é tida para a autora como resultante das ações violentas ocasionadas por ilicitudes. Os crimes e delitos vistos como ‗fora da lei‘ são, na maioria das vezes, expressos como um tipo
20
“A análise deste tipo de ação necessita passar pela compreensão da violência estrutural, que não só confronta os indivíduos uns com os outros, mas também os corrompe e impulsiona ao delito” (7).
Juntamente com a tipologia apresentada pela OMS, as definições acima nos permite identificar os diferentes desfechos tanto de forma geral (nas populações) quanto em menor escala, subsidiando assim as análises e discussão. Temos, assim, arcabouço teórico fundamental no que diz respeito às causas da(s) violência(s), bem como um debate possível no que tange os desafios (mudanças/ruptura) no enfrentamento e prevenção destas.
1.2 Impactos da violência e causas externas na Saúde Pública.
A magnitude e os impactos da violência, tanto na sociedade quanto na economia representam grande desafio para a saúde pública, por se tratar de violências muitas vezes letais - auto ou heteroinfligidas - e que se dão de forma inesperada, dificultando o olhar preventivo (exceto casos de acidentes, tentativas de suicídio, agressões, entre outros). Além disso acometem geralmente parcelas jovens das populações, influenciando nos indicadores de saúde em se tratando de anos de vida perdidos.
Os agravos resultantes dos atos de qualquer tipo de violência modificam o perfil de atendimento das unidades de saúde, afetando desde a demanda de vítimas que chegam aos hospitais e prontos-socorros até os tipos de procedimentos a serem realizados. Os prejuízos não são apenas econômicos, pois além dos anos de produtividade perdidos e de onerar os serviços e procedimentos médicos para estancar as consequências das violências e acidentes, seu desdobramento incluí prejuízos emocionais incalculáveis paras as vítimas e familiares.
O relatório da OMS apresentou dados de estudos sobre os custos diretos e indiretos da violência no setor saúde. Pessoas que sofrem com a violência de forma indireta, como abuso e violência doméstica por exemplo, desenvolvem mais
21
problemas de saúde associados aos traumas psicológicos (1,8).
É possível prevenir a violência e as suas consequências, o que depende
do tratamento interdisciplinar no debate e na promoção das políticas de saúde, tendo em vista que este é um problema pelo qual a solução passa pela redução das desigualdades e melhorias de acesso aos equipamentos públicos (6).
As chamadas causas externas representam as morbidades e mortalidades resultantes de atos intencionais ou não de violência ou acidentes, estando relacionadas aos ferimentos e/ou lesões resultantes de agressão (interpessoal ou contra si próprio); homicídios; suicídios; acidentes; quedas; afogamentos e agressões psicológicas que resultam na doença ou morte das pessoas expostas.
A Classificação Internacional das Doenças (CID) agrupa em seu capítulo XX as mortes oriundas de causas externas, a saber: V01-X59 (Acidentes), X60-X84(Lesões autoprovocadas intencionalmente), X85-Y09 (Agressões), Y10-Y34 (Eventos e fatos cuja intenção é indeterminada), Y35-Y36(Intervenções legais e operações de guerra), Y40-Y84(Complicações de assistência médica e cirúrgica) e Y85-Y89(Sequelas de causas externas de morbidade e de mortalidade) (9).
Segundo o atlas da Violência 2018 (10), elaborado pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública (SBPC) e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), os homicídios no Brasil entre 2006 e 2016 tiveram aumento de 24.704 para 62.517, apresentando variação de 25,8%; A taxa de homicídios é a segunda maior dentre os países da América do Sul, com 30,3 mortes para cada 100.000 (cem mil) habitantes em 2016, números comparados a países em guerra (Figura 1).
22
Fonte:FMI/World Economic Outlook Database, ONU/Divisão Estatística, ONU/Office on Drugs and Crime e OMS/Mortality Database. Extraído de “Atlas da Violência 2018”. IPEA, P.12 (10)
As altas taxas de mortes violentas no Brasil vêm acompanhando o crescimento das cidades e a interiorização do processo de industrialização e urbanização nas últimas décadas. Estando entre as cinco principais causas de morte, as causas externas refletem o perfil de morbimortalidade que, juntamente com as doenças degenerativas, apresentam um caráter endêmico cada vez mais marcante nas populações.
Alguns estudos sobre mortalidade apontam para padrões e características comuns às vítimas de causas externas; Minayo (11) chama a atenção para o padrão existente no perfil dos atingidos, sendo este perfil verificado em diversos países. Lima M.L., Souza E.R., et al (12) consideram a existência da relação das altas taxas de homicídios e os processos socioeconômicos que acirram as desigualdades,bem como sua distribuição heterogênea sobre o espaço (p.468).
A aquisição de informações qualitativas sobre o território se faz necessária, sobretudo para a compreensão dos indicadores de saúde e de acesso ao serviço, que são ferramentas de operacionalização do planejamento e das ações
23
É possível perceber que as desigualdades socioeconômicas podem acentuar a incidência das causas externas. Tal fato se deve, em parte, pela conformação histórica, política e social ligadas ao desenvolvimento das cidades, sendo estas palco das relações sociais e dos conflitos estabelecidos. Briceño-León (13) considera o fato dos centros urbanos serem palco dos conflitos existentes entre riqueza e pobreza - inerentes à sua conformação - produzindo a violência urbana.
A violência urbana promove a degradação da cidadania, modificando os aspectos da vida cotidiana e da convivência. Certamente podemos observar no cotidiano de cada um de nós a sensação de insegurança ao circular por grandes centros urbanos como São Paulo, Rio de Janeiro, bem como observamos as relações interpessoais pautadas na desconfiança e muitas vezes hostilidades.
De certo modo, esta construção da cidade enquanto ambiente violento é constituída por elementos que vão além das ações normativas e institucionais da ordem, mas também - e talvez com maior grau de importância - por expressões dos próprios indivíduos que atuam e ao mesmo tempo respondem por estarem sujeitos ao fenômeno da violência.
Atualmente, o tema da violência está cada vez mais presente nos debates relacionados à segurança pública, aonde os setores buscam encontrar estratégias para combater a violência nas cidades frente aos alarmantes índices apresentados. É necessário compreender, porém, de maneira racional as transformações profundas que a violência provoca nas cidades e como ela extrapola a própria urbanização e dinâmica dos lugares.
Segundo (14), a vinculação intrínseca entre a conformação urbana e a violência é oriunda da própria disputa de poder existente - uma vez que as relações estabelecidas nos espaços urbanos refletem as desigualdades sociais latentes -, como resposta à uma violência institucionalizada ou até mesmo como mecanismos de defesa dos cidadãos.
“Se partirmos do fato que a cidade é o espaço principal para a construção social, para a constituição da cidadania, para a formação de uma entidade coletiva, convenhamos que as violências geram sentimentos contrários aos citados” (14).
24 A urbanização desordenada e o adensamento populacional em algumas regiões agravam os problemas estruturais que atravessam a história e a formação social brasileira. A exclusão socioeconômica, a falta de acesso às necessidades básicas, o desemprego, situações de vulnerabilidade social, entre outros, são fatores já conhecidos que estão diretamente relacionados com o crescimento da violência, porém é necessário observar outros fatores que possam, em alguma medida, caracterizar tal fenômeno.
Destaca-se, também, o papel da mídia. Este se dá como mecanismo que contribui para a consolidação da violência estrutural (7,13,14), na medida em que transmite, através da propaganda massiva, padrões de consumo de produtos e serviços que estão distantes de serem atingidos por uma parcela da população. Em outro aspecto, os meios de comunicação ganham audiência com a vinculação de eventos com a temática da violência. Os noticiários e ―programas policiais‖ exacerbam fatos cotidianos que envolvem todos os tipos de violência, banalizando-a insensibilidade das pessoas diante do fenômeno.
A impunidade dos atos de violência de qualquer tipo se mostra como elemento potencializador da violência urbana (14). As dificuldades e/ou a inatividade do Estado na resolução efetiva dos conflitos e crimes podem ser consideradas como violência institucional, e fazem com que muitas vezes a vítima ou pessoas próximas desta cometam um terceiro ato violento por vingança, honra ou justiça com as próprias mãos, caracterizando um ciclo de violência em efeito ―bola de neve‖.
Outra característica das mortes por causas externas é sua relação com o consumo e/ou mercado de substâncias psicoativas que, torna-se um fator de ―incremento dos feitos violentos‖ (14), necessitando cada vez mais esforços para a compreensão e enfrentamento da violência urbana.
1.3 Violência Urbana no Brasil.
O sentimento de insegurança e medo diante da violência urbana acompanha o crescimento das cidades, sobretudo partir dos anos 70, onde os processos de urbanização e migratório implicaram em crescimento desordenado
25 sem aporte de infraestrutura suficiente para a garantia de acesso aos direitos básicos e ao mercado de trabalho, configurando aumento da criminalidade nestes centros urbanos. Para Sérgio Adorno (15,16.
A história do Brasil traz no cerne da conformação da sociedade brasileira diferentes expressões de violência. Os grupos marginalizados eram tratados com violência indiscriminada pelo poder exercido pelas autoridades representantes do poder político da época e seus agentes repressores que, ao reivindicarem para si o uso da violência, antecipavam-se ao Estado na garantia da ordem social (6,15), ou seja, o uso da violência como instrumento de poder fazia parte do cotidiano das cidades (16). O legado histórico de violência no país deve ser verificado, portanto, para compreendermos a situação atual da violência e suas tendências.
A sociedade brasileira incorporou a violência como elemento da vida política, tornando esta estrutura social de matriz violenta parte integrante da cultura política do país (16). Em análise do autor Sérgio Buarque de Holanda (17), o uso da violência permeia tanto a instância privada (do indivíduo, familiar) quanto pública (das coletividades e instituições), enraizando em sua constituição a violência institucionalizada e de caráter estrutural que se perpetua geração após geração.
Conforme apontado em diversos estudos (6,7,11,12,15,16), temos o crescimento nas tendências das taxas de mortes violentas, sobretudo os homicídios ao longo das últimas quatro décadas no Brasil. O uso de armas de fogo ocupa lugar importante na caracterização dos óbitos. Segundo Dillon Soares (2000) e Mesquita Neto (2001) citados por (6) (p.91-92) a taxa de homicídios em Brasília-DF passou de 13,7 para 36,3 para 100.000 habitantes entre 1980 e 1991 (18). Entre os anos de 1980 e 1998 as taxas de homicídio cresceram cerca de 209%, sendo que nas regiões metropolitanas brasileiras o crescimento foi de 262,8% neste período (19).
O perfil destas mortes aponta para uma concentração das vítimas jovens e do sexo masculino, com idades entre 15 a 29 anos e, em sua grande maioria, pertencente às classes menos favorecidas e residentes das regiões suburbanas. Observa-se também aumento em taxas relacionadas à violência urbana em municípios pequenos e interioranos (20), representando mudança no padrão
26 espacial que aponta para a necessidade tanto de técnicas de análise quanto políticas públicas cada vez mais aprimoradas
Conforme o exposto neste capítulo, podemos compreender a importância dos tipos de estudos de estimação de risco, tendo em vista uma possível intervenção no sentido de políticas públicas eficazes de prevenção e combate à violência, visando o cumprimento dos direitos básicos à vida e a cidadania, hoje ameaçadas por este fenômeno complexo e multicausal que será tema do presente trabalho.
1.4 Advento dos SIG e tendências para análise espacial da saúde.
As informações sobre o território vêm sendo cada vez mais utilizadas para análise de doenças e epidemias. A observação e a representação dos fenômenos que se expressam na superfície terrestre têm auxiliado na organização e desenvolvimento das sociedades, desde os antigos censos até os recentes satélites de mapeamento. As informações sobre a população, recursos entre outros atributos do território auxiliaram, deste modo, o desenvolvimento de técnicas e ferramentas informatizadas que têm contribuído crescentemente para os estudos epidemiológicos recentes.
Os avanços tecnológicos do período do pós-guerra (após 1945), proporcionaram a sofisticação das técnicas de geoprocessamento. As primeiras tentativas de automatizar o processamento de dados, inicialmente em países como Estados Unidos, Inglaterra e Canadá viabilizaram o surgimento dos primeiros Sistemas de Informação Geográfica (SIG). No Brasil esta difusão ocorreu, sobretudo durante os anos 70 com a utilização de imagens de satélite norte-americanos voltada para o mapeamento de recursos hídricos entre outros atributos do território.
A identificação e análise das doenças nas populações, vêm contando com esforços teóricos e metodológicos no sentido de aperfeiçoar a aplicabilidade do tratamento das informações geográficas na estimação de riscos e impacto de
27 epidemias em diferentes grupos populacionais. Carvalho (21) aborda as limitações e as perspectivas da análise espacial em saúde, apresentando ferramentas úteis à análise da situação de saúde de grupos populacionais.
“Os métodos de análise espacial na saúde coletiva vêm sendo usados principalmente em estudos ecológicos, na detecção de aglomerados espaciais ou espaço temporal, na avaliação e monitoramento ambiental e aplicado ao planejamento e avaliação de uso de serviços de saúde” (21).
Os avanços metodológicos e a aplicação de diferentes tipos de estudos e modelos epidemiológicos são aprimorados com as ferramentas de SIGs, subsidiando, assim, a verificação de padrões de mortalidade e morbidade, as áreas de risco para certos desfechos, bem como a relação destes eventos com as características socioeconômicas do território. Tal relação vem sendo amplamente discutida em diversos estudos de diferentes regiões do país e América latina (13,15,16,18,20,21,22,23,24) que, apesar das diferenças regionais, confirmam padrões e tendências comuns quando levado em conta o processo de desigualdade econômica, de acesso e garantia de direitos.
Briceño-León (13), ao discutir a relação entre desigualdade e violência na América Latina, reforça o caráter territorial da violência, afirmando que os países da região com maiores índices de pobreza, não são, necessariamente, os que apresentam maiores taxas de homicídio, por exemplo (13). Tal relação parece apresentar-se mais realista se observarmos que as altas taxas estão concentradas em grandes metrópoles e grandes centros urbanos, palcos de um processo de desenvolvimento desigual nas cidades que acirra o empobrecimento.
Desta forma, é necessário considerar que a violência urbana tem origem no processo em que a pobreza se desenvolve e não na pobreza em si (13), reforçando a urgência de maior compreensão do contexto espacial a que os grupos expostos estão sujeitos.
Para Sérgio Adorno, a ausência das garantias de direitos básicos, bem como a sistemática violação dos direitos humanos está no cerne desta situação de acirramento das desigualdades (6,15) que, somando-se ao já mencionado processo de desenvolvimento econômico desigual fortalece o caráter multicausal da pobreza
28
na sociedade.
As condições socioeconômicas podem ser observadas por meio de indicadores quantitativos e qualitativos levantados para a região, tendo como variável de resposta os casos de morte (causas externas), e sua possível relação com os indicadores socioeconômicos e a distribuição dos casos de mortes, sendo estes últimos as variáveis explicativas.
“Esses diferenciais na espacialização dos homicídios são explicados a partir de diversas hipóteses e variáveis consideradas nos estudos. A grande maioria deles [Estudos epidemiológicos] tenta compreender o efeito dos determinantes a partir de indicadores socioeconômicos principalmente o que se refere à pobreza relativa (desigualdade de renda)” (22).
A partir deste entendimento, e conforme explorado por (23), observa-se a relevância da caracterização e da diferenciação de grupos sociais (através dos SIGs), tendo em vista os indicadores que refletem sua condição de vida, demonstrando a necessidade do elemento espacial nos estudo de fenômenos relacionados à mortalidade e chamando a atenção para a utilização de outras variáveis a serem considerada para fins epidemiológicos:
"Um conjunto de determinantes ainda pouco estudados no Brasil diz respeito aos efeitos, diferenciados socialmente, da assistência à saúde na chance de sobrevivência das pessoas acometidas. Algumas causas de morte podem ser mais diretamente relacionadas com a baixa qualidade da assistência à saúde ou à falta de acesso a ela‖ (23).
Estes estudos (23,24,25,27) demonstram a difusão da utilização de ferramentas e dados estatísticos relativos às desigualdades territoriais na análise espacial de risco de óbitos por causas externas, constatando padrões existentes nas mortes violentas que, apesar de situados em diferentes regiões do país, apresentam relação com os indicadores de condição de vida, sendo as áreas mais carentes - com os piores indicadores - as áreas mais afetadas, bem como a expressiva participação de jovens entre 15 e 29 anos dentre as vítimas (23,24,25,26,27).
29 “(...) Este é o grupo que está exposto de forma mais direta à violência que gera os homicídios, perfil demonstrado, repetidamente, em diversos estudos brasileiros. Este desafio precisa ser reconhecido com urgência. Certamente, este é um grupo de difícil abordagem, afinal, esta faixa etária concentra grande parte da população, mas está evidente a possibilidade de focalizar-se grupos mais vulneráveis dentro deste contingente” (26).
Observar os fenômenos por meio dos processos pontuais nos permite verificar as diferentes distribuições espaciais e padrões como elemento da multicausalidade como, por exemplo, muitos casos em uma região em detrimento de outras menos afetadas e a sobreposição de indicadores para o mesmo local de ocorrência/residência (27).
Deste modo, as informações obtidas sobre o território auxiliam na compreensão de fenômenos epidemiológicos e, juntamente com o desenvolvimento das tecnologias de processamento de dados georreferenciados, possibilitam a análise espacial por meio de ferramentas que representam um conjunto de informações sobre o território, a fim de subsidiar os métodos das análises utilizados neste estudo.
No campo da epidemiologia, uma tendência é o potencial emprego de tecnologia computacional para entender a distribuição espacial dos processos que levam à determinado desfecho, bem como a possível estimação de riscos e impactos em grupos e populações magnitude dos eventos. Neste contexto, as ferramentas de SIG dão base para observação de variáveis integradas em um mapa do território de análise do ponto de vista epidemiológico, fornecendo novos dados e subsidiando a testagem de hipóteses.
"As ferramentas computacionais para Geoprocessamento, chamadas de Sistemas de Informação Geográfica (GIS), permitem realizar análises complexas, ao integrar dados de diversas fontes e ao criar bancos de dados georreferenciados. Tornam ainda possível automatizar a produção de documentos
30 As ferramentas SIG permitem avaliar, por meio de informações do território, processos que impactam direta e indiretamente sobre os eventos de saúde. Conforme Barcellos e Bastos (29), este tipo de abordagem permite ―conhecer as estruturas e dinâmica espacial‖, caracterizando, desta forma, situações e locais de ocorrência dos casos e as condições que podem pressupor risco para uma maior ou menor taxa considerando o fator ambiental como parte de modelos de estudos.
Os chamados dados vetoriais são representados sob a forma de pontos, linhas e polígonos, podendo ser um conjunto de coordenadas x,y e z. Este tipo de metadados possibilita o geoprocessamento e as modelagens cabíveis aos diferentes tipos de estudo, assunto a ser mais bem explanado na seção sobre o método do presente trabalho.
A partir das informações que cada um destes tipos de vetores carregam (metadados), é possível indexá-las aos mapas, de modo a subsidiar posteriores análises de áreas de risco, concentração de pontos, mapas de calor, entre outros produtos do geoprocessamento.
Diante o exposto nesta sessão, o presente trabalho pode avaliar regiões sob risco para mortes por causas externas com base nos indicadores levantados para o território, além de fornecer elementos para a análise espacial proposta. Como apontado por (21), o uso dos indicadores considera ―a estrutura de dependência entre amostras e a flutuação aleatória dos indicadores ecológicos‖ (21), por meio de modelos de regressão, demonstrando a importância da incorporação das
31
Capítulo 2 – Objetivos
O presente trabalho tem por objetivo principal estimar a distribuição espacial do risco de morte violenta de residentes no Distrito de Saúde Norte de Campinas (DSN) no ano de 2016.
Objetivos Específicos: Mapear os casos de óbitos por causas externas ocorridos em moradores do D.S.N. no ano de 2016; Avaliar taxas de mortalidade por causas externas segundo Unidade de Desenvolvimento Humano (UDH); Avaliar o risco espacial de morte por causa externa.
Capítulo 3 – Método
3.1 Delineamento do Estudo
Por meio de estudo caso-controle espacial e com base nas informações obtidas pelo grupo de pesquisa do Laboratório de Análises Espaciais de Dados Epidemiológicos (EpiGeo) do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e dados da SMS de Campinas, realizou-se uma análise espacial sobre os óbitos por Causas Externas dos residentes neste distrito, avaliando-se a distribuição espacial do risco de um morador do Distrito de Saúde Norte morrer por causa externa, a saber: Homicídios, Suicídios, Acidentes de Transito, entre outras causas.
3.2.1 Área de Estudo: Breve Histórico e Caracterização.
O estudo foi realizado no município de Campinas no interior do estado de São Paulo, localizado a cerca de 100 km da capital São Paulo com Latitude S 22°53'20" e Longitude O 47°04'40". A população estimada em 2015 é de 1.164.098 habitantes segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). É o terceiro município mais populoso de São Paulo e o décimo quarto do país.
O município apresenta Índice de Desenvolvimento Humano Municipal médio (IDHM) de 0,805 em 2010, o que indica alto nível de desenvolvimento humano.
32 A cidade se apresenta como polo industrial, comercial e científico da região metropolitana que leva seu nome e abrange vinte municípios da região (30).
O processo de urbanização e industrialização do município é caracterizado inicialmente pela atividade agrícola da produção cafeeira durante a segunda metade do século XIX, atividade esta que permitiu a instalação de novos ramos da indústria e serviços que se instalavam no estado e a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). O processo de interiorização da indústria moderna, caracterizado pela construção das ferrovias Paulista e Mogiana que interligou o município, São Paulo e o interior do estado permitiu à cidade consolidar-se como entreposto para os bandeirantes e tropeiros que consolidar-se deslocavam para o interior do estado e os estados vizinhos.
A urbanização trouxe consigo o acirramento das desigualdades sociais. Maciel (31) descreve a situação de marginalização, sobretudo da população negra, entre outras parcelas da população campineira durante o final do século XIX e início do século XX (período entre 1888-1926); Sua análise permite-nos obter um quadro da violência e causas externas naquela época, bem como observar sua intrínseca relação com o uso do poder e a exclusão social:
“Tentando determinar quais as principais causas de morte entre negros, verificou-se que, sem ordem de importância: morria em sua maioria sem indicação de causas, quando achados já mortos nas vias públicas; morria de „marasmo senil‟, isto é, velhice; morriam de síncope cardíaca, inanição, assassinatos com facadas, tiros, espaçamentos, envenenamento e enforcados, afogados nas enxurradas de chuvas e nos rios; morriam de frio e atropelados pelo trem, quando não trabalhavam; e de acidentes de trabalho quando estavam empregados” (22).
A crise econômica agrícola cafeeira aumentou o desemprego na cidade, acentuando ainda mais a situação de desigualdade e a violência estrutural e em todos os outros níveis. Destaca-se a violência coletiva contra os grupos marginalizados, no sentido de restrição de sua liberdade e de convivência na cidade:
“Entre julho de 1912 e maio de 1916 foram encontrados mortos nos trilhos dos trens 66 homens pretos e pardos. Nos trilhos
33 aconteciam muitos desastres com os trabalhadores ou eram depositados corpos de mortos. Inclusive suspeita-se que muitos desses tenham sido assassinados pela própria polícia que quando encarregada de expulsar imigrantes mendigos, inválidos e outros indesejáveis, os fazia embarcar nos trens [...]. Ou então, após recolher os que conseguiam chegar até o centro da cidade, levava-os até os trilhos e os mandavam embora para fora da cidade assustando-os com tiros em sua direção”.(Ibidem)
O crescimento desordenado do município, resultante do processo de industrialização se intensifica nos anos 50 e 60 com a chegada das empresas nacionais no município (Bosch, GE, Rhodia, entre outras). Com isto, tem-se a formação de novos bairros, mais afastados, destinados às camadas mais baixas da população trabalhadora que migrava para a cidade. Desta forma o crescimento populacional não foi acompanhado pela infraestrutura de serviços urbanos.
O fenômeno da urbanização observado no Brasil durante os anos 70, foi marcado pela favelização - sobretudo nas grandes capitais brasileiras como São Paulo, Rio de Janeiro e Fortaleza - que colocou para a cidade de Campinas problemas encontrados até os dias de hoje no que diz respeito à violência e às condições socioeconômicas de seus habitantes (32).
Nas últimas duas décadas observa-se no município a redução da participação do setor industrial, com empresas buscando outras regiões para sua instalação e um aumento das atividades econômicas ligadas ao setor de serviços, tecnologia e logística. A implementação da Região Metropolitana de Campinas (RMC) na última década aumentou ainda mais o poder do município de atração de investimentos e - como observado em sua história- o consequente aumento da distância entre ricos e pobres, por conta da estruturação desordenada do território.
Dados recentes da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS) apresentam coeficientes de mortalidade geral entre 5,9 e 6,3 óbitos para cada mil habitantes, para o período de 2000 a 2016. A figura 2 apresenta em números
Este coeficiente apresentou redução entre os anos de 2003 até 2005, chegando ao seu menor valor de 500 óbitos no ano de 2005. Após este ano os números voltaram a crescer ano após ano (exceto para o ano de 2007, quando apresentou redução) até alcançar a marca de 600 mortes no ano de 2014 (33).
As mortes por causas externas ocuparam, em 2016, o quarto lugar entre os grupos de causas de morte pela CID-10, representando 10,56% das causas de morte do município (Figura 3), sendo superada apenas pelas mortes por doenças do Aparelho Circulatório (37,58%), as Neoplasias (25,01%) e Doenças do aparelho
35
O número de subnotificações de registros de óbitos e das ocorrências policiais refletem imprecisões nas informações e as subnotificações que, embora sendo amplamente discutidos em diferentes estudos (11,15,18,20), se apresentam relevantes na composição dos registros sobre este tipo de mortalidade. O Atlas da Violência (20) dedicou seu oitavo capítulo à discussão sobre a qualidade dos dados sobre mortalidade. Nesta sessão, Cerqueira et al. (20) chama atenção para as Mortes Violentas por Causa Indeterminada (MVCI) em relação às chamadas mortes esclarecidas. Segundo os autores essa razão deve representar um valor residual inferior a 1%, no que diz respeito à qualidade dos sistemas de informações :
“No Brasil, em 2009, esse indicador alcançou um patamar de 9,6%,sendo que no Rio de Janeiro 25,5% das mortes violentas não foram esclarecidas. Cerqueira (2012, 2013) identificou o crescimento dessas mortes não esclarecidas, a partir de 2007, em alguns estados, e concluiu que, em média, 73,9% dessas eram na verdade homicídios classificados erroneamente, decorrentes muitas vezes das falhas de compartilhamento de informações entre as organizações que compõem o Sistema de Informação sobre Mortalidade”(20).
36 encontrada nos sistemas de informações sobre mortalidade de todas as esferas de governo, porém afirma haver avanços na otimização da coleta das informações:
“A primeira grande limitação, assumida pelo próprio SIM, é o subregistro, devido à ocorrência de inúmeros sepultamentos sem a devida certificação, determinando uma redução do número de óbitos declarados. Não só a quantidade, mas também a qualidade dos dados têm sofrido reparos: [...]. Apesar dessas limitações, existe amplo consenso em indicar, por um lado, a enorme importância desse sistema e, por outro, a necessidade de seu aprimoramento” (20).
3.2.2 Distrito de Saúde Norte.
O município de Campinas tem em sua subdivisão territorial cinco Distritos de Saúde, a saber: Norte, Sul, Leste, Noroeste e Sudoeste; São limites territoriais para a ―descentralização do planejamento e gestão dos serviços de saúde para áreas com cerca de 200.000 habitantes‖ (33). Os Distritos de Saúde são responsáveis, pela execução das atividades administrativas e coordenação dos Centros de Saúde (CSs) que integram sua jurisdição; supervisionando as atividades desde a gerência, clínica médica e enfermagem até ações de campo como vigilância sanitária e epidemiológica.
O Distrito de Saúde Norte (DSN) ocupa a porção norte do município de
Campinas (Figura 4); apresenta uma área de 172 km 2, e população aproximada de
205.532 habitantes segundo o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no ano de 2010. É composto pela área de abrangência de doze centros de saúde, além de outros equipamentos do setor.
A partir da delimitação desta região, torna-se possível obter dados agregados para a região com base nas informações das unidades de saúde e consolidadas pela SMS. A área de estudo diz respeito, portanto, à área de atendimento dos centros de saúde ―Barão Geraldo‖, ―Cassio Raposo do Amaral‖,‖Jardim Aurélia‖,‖Jardim Eulina‖, ―Jardim Santo Mônica‖, ―Jardim São
Marcos‖, ―Parque Santa Bárbara‖, ―Rosália‖, ―VIllage‖, ―Vila Boa Vista‖ e ―Vila Padre Anchieta‖, e seus bairros de abrangência (ANEXO I). No ano de 2016, foi instalado o
37
da área do DSN (24).
3.3 Fontes de dados
Como fonte de informações para realização do estudo, foram utilizados dados provenientes da compilação das Declarações de Óbitos (DO) durante o período do ano de 2016, por meio de parceria com a SMS de Campinas – que forneceu Informações referentes à causa dos óbitos classificados segundo o Capítulo XX da CID-10 (9) Causas Externas e de morbidade e de mortalidade (V01 – Y98). Os dados territoriais e populacionais foram obtidos por meio de informações de levantamentos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e do Atlas do Desenvolvimento Humano (portal: atlasbrasil.org.br/).
38 pesquisa de maior abrangência realizada pelo Epigeo. Com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – Processo 2014/03609-9) e sob coordenação do Prof. Dr. Ricardo Carlos Cordeiro, a pesquisa intitulada “Violência, trabalho e morte em Campinas” (34) vem levantando informações complementares importantes no que diz respeito à descrição do óbito e suas causas, circunstâncias que levaram ao óbito, informações sociodemográficas e geográficas que possibilitam qualificar de maneira significativa os desfechos observados em Campinas.
No que diz respeito às variáveis explicativas, buscou-se a obtenção de variáveis socioeconômicas de interesse fornecidas pelo IPEA, tendo em vista a indissociável relação entre a violência urbana e as condições de vida do local de ocorrência (13,15,16,18,20,21,22,23,24), conforme exposto na primeira parte deste trabalho.
Optou-se por utilizar, portanto, uma fonte de dados para as informações de condições de vida referentes aos agregados territoriais, tendo em vista vaiáveis que contemplem o fenômeno da violência em curso. Condicionantes como acesso à serviços públicos para atendimento das necessidades básicas, baixa escolaridade, desemprego e mortalidade infantil podem indicar maior exposição à doenças e desfechos que, apontando, assim, para a necessidade de ações de promoção de políticas públicas nestes setores.
3.4 População de estudo
Os casos referem-se às mortes ocorridas por causas externas em residentes no limite do DSN durante o ano de 2016, obtidos por meio do Sistema de Informação de Mortalidade do município e classificados de acordo com as informações de tipo de morte e endereço de residência provenientes das Declarações de óbito e do EpiGeo (34).
Como grupo de controle, foi utilizada amostragem aleatória de locais de domicílios cadastrados pelo IBGE na área de estudo, obtida por meio do pacote AmostraBrasil em ambiente do programa R (35). Na sessão seguinte serão descritas
39
3.5 Variáveis do estudo
3.5.1 Variável Resposta: Óbitos
Para inclusão na análise dos óbitos em questão foram escolhidas as seguintes variáveis de interesse:
Identificação dos Casos (ID): Refere-se à numeração dos casos, identificados na planilha original do grupo de pesquisa. Apesar de não ser utilizada para fins estatísticos, facilita na organização dos dados e permite localizar o caso na planilha original no caso de precisar eliminar ou inserir variáveis de interesse de acordo com o enfoque da pesquisa.
Idade: Corresponde à idade da vítima à época do óbito.
Sexo: Sexo da vítima, a variável foi codificada para melhoria do tratamento
dos dados da seguinte forma: 1-Masculino; 2-Feminino.
Dados de localização: Dados numéricos em notação decimal referentes às coordenadas geográficas de latitude (LAT) e longitude (LONG) do ponto ‗x,y‘ referentes ao local de moradia dos falecidos.
Tipo do óbito: Causa da morte, segundo as informações da D.O. e história dos casos. Foram agrupados para este trabalho, da seguinte forma:
1-Homicídio 2-Suicídio 3-Acidente de Transito
4-Acidente (queda, afogamento, etc)
5-Outras causas (causa indeterminada e envenenamento)
Estas variáveis representam informações básicas sobre os óbitos ocorridos e auxiliaram na descrição do perfil dos atingidos, com base nas histórias e
40
3.5.2 Controles
Foram amostrados para o estudo 524 controles, obtidos digitalmente pelo pacote AmostraBrasil(35), desenvolvido pelo EpiGeo. Este pacote é um componente do software livre R(36) que realiza amostragem aleatória com base no cadastro nacional de endereços do censo demográfico de 2010, disponível no portal do IBGE (37).
As coordenadas geográficas dos endereços foram obtidas tendo como parâmetro os limites do distrito de saúde, que, segundo procedimento computacional descrito por (38), gerou amostra aleatória suficiente para abranger toda a área de estudo.
"A existência de um cadastro universal de domicílios, de fácil acesso, cobrindo a área do estudo, viabiliza o planejamento de amostras aleatórias nos inquéritos populacionais"(38).
Algumas limitações observadas, no que tange a amostragem dos controles, dizem respeito à qualidade das informações dos endereços. Por se tratarem de informações sobre ruas e numeração de domicílios, podem haver imprecisões na coleta e no tratamento destas, bem como dificuldades relacionadas ao acesso das informações (38).
3.5.3 Variáveis explicativas: Território e indicadores socioeconômicos.
O Atlas da Vulnerabilidade Social no Brasil (39), disponível no portal do IPEA, dispõe de uma série de indicadores socioeconômicos para regiões delimitadas como Unidades de Desenvolvimento Humano (UDH). Esses estratos do território agregam um conjunto de informações em formas de variáveis levantadas em
41 pesquisas do IPEA e a Fundação João Pinheiro (FJP), atribuindo assim ao território definido dados numéricos que viabilizam uma análise ecológica aprofundada sobre as condições de vida e desenvolvimento humano naquela área.
“São construídas com o objetivo de melhor captar a diversidade de situações relacionadas com o desenvolvimento humano que ocorre no interior dos espaços intrametropolitanos, para desvendar o que é escondido pelas médias municipais agregadas” (40).
A divisão territorial específica em agregados - as UDHs - foi elaborada com o objetivo de melhor caracterizar regiões no que diz respeito às disparidades e
as ―desigualdades intra-urbanas‖ (39). A partir desta fonte de dados obteve-se as variáveis de interesse que, por meio de arquivo digital, foram selecionadas para o
presente estudo. A sobreposição das UDHs e o limite do DSN de campinas resultaram, assim, na área de estudo representada na Figura 5, indexada com os dados socioeconômicos para cada UDH.
FIGURA 5: Unidades de Desenvolvimento Humano do Distrito de Saúde Norte (Campinas) FONTE: Elaborado pelo autor, 2017.
42
Foram selecionadas para o estudo as variáveis apresentadas a seguir, adaptando o nome da variável, porém obedecendo a sua descrição conforme o dicionário do Atlas (39):
Espvida (Esperança de Vida): Número médio de anos que as pessoas deverão viver a partir do nascimento, se permanecerem constantes ao longo da vida o nível e o padrão de mortalidade por idade prevalecentes no ano do Censo.
Mort_inf (Mortalidade Infantil): Número de crianças que não deverão sobreviver ao primeiro ano de vida em cada 1000 crianças nascidas vivas.
AnosEstudo: Expectativa de anos de estudo aos 18 anos de idade. "Número médio de anos de estudo que uma geração de crianças que ingressa na escola deverá completar ao atingir 18 anos de idade, se os padrões atuais se mantiverem ao longo de sua vida escolar" (39).
T_analf (Analfabetismo): Média das taxas de analfabetos por faixas etárias. Multiplicado por 100.
I_esco (Subíndice de escolaridade da população adulta - IDHM Educação): ―Subíndice que compõe o IDHM Educação, representando o nível de escolaridade da população adulta. É obtido a partir do indicador % de 18 anos ou mais com fundamental completo‖(39).
Gini (Índice de Gini): Mede o grau de desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita.
“Seu valor é 0 quando não há desigualdade (a renda domiciliar per capita de todos os indivíduos têm o mesmo valor) e tende a 1 à medida que a desigualdade aumenta.O universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios
43
T_vuln: (Percentual de pessoas de 15 a 24 anos que não estudam, não trabalham e são vulneráveis à pobreza, na população total dessa faixa etária);
"Razão entre as pessoas de 15 a 24 anos que não estudam, não trabalham e são vulneráveis à pobreza e a população total nesta faixa etária, multiplicada por 100. Definem-se como vulneráveis à pobreza as pessoas que moram em domicílios com renda per capita inferior a 1/2 salário mínimo de agosto de 2010. São considerados apenas os domicílios particulares permanentes"(39).
IDHM(Índice de Desenvolvimento Humano Municipal): Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, que leva em conta as médias dos índices das dimensões Renda, Educação e Longevidade, com pesos iguais(39).
Feminino (População residente na UDH feminina em 2010): População do sexo feminino.
Masculino (População residente na UDH masculina em 2010): População do sexo masculino.
Pop Total (População total): População residente na UDH em 2010.
Fonte: Dicionário dos indicadores do Atlas da Vulnerabilidade Social 2015 (39)
Os softwares utilizados para a construção do banco de dados, importação das variáveis, manejo e organização dos dados, bem como mapeamento para a
análise espacial foram: Software R (versão 3.4.3); Global Mapper ® (Versão 18.2.1);
Quantum Gis (Versão Desktop 2.8.2); ESRI ArcGis ® (Versão 10) e Microsoft Excel ®
(versão 2003).
O presente trabalho contou com a utilização de dados públicos, sem entrevistas ou procedimentos envolvendo seres humanos, dispensando apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Parecer número 2.995.916 (CAAE:
44
3.6 Estudo caso-controle espacial.
Estudos do tipo caso-controle são estudos cujo os indivíduos acometidos pelo desfecho (doença) em estudo são comparados com outro grupo de indivíduos não doentes. Busca-se nestes dois grupos expostos ao(s) fator(es) de risco para o desfecho, alguma associação entre a exposição ao fator e a doença (41). São, portanto, estudos que permitem identificar regiões sobre risco, em relação à outras regiões da área, avaliando a associação entre as variáveis de resposta e as variáveis explanatórias.
Torna-se possível também identificar áreas de risco a partir de fatores espaciais que comumente não são considerados em estudos caso-controle (42), auxiliando os estudos sobre mortalidade no que tange a identificação de fatores passíveis de intervenção (prevenção). A possível relação do desfecho com o ambiente onde os grupos residem pode ser compreendida neste tipo de estudo, caracterizando-o como estudo caso-controle espacial.
As ferramentas de SIG e análise espacial de dados se agrega à epidemiologia, oferecendo contribuição metodológica aos estudos do tipo caso-controle espacial (que leva em conta os atributos do espaço), levando em conta a incidência da doença em função do espaço (44). Tal contribuição é observada por (41,42,43,44,45,46) e permite, por meio da verificação da variação e distribuição espacial do risco, avaliar a relação entre o desfecho e os fatores de risco a qual os grupos estão expostos.
As medidas de associação risco relativo (RR) e odds ratio possibilitam mensurar o quanto as variáveis que representam o fator de risco estão relacionadas com o desfecho. Segundo (46), o RR é obtido pela razão da incidência entre expostos e não-expostos, verificando quantas vezes a ocorrência é maior em um grupo em detrimento de outro tendo em vista a seleção dos casos e controles pelo pesquisador, a razão de chances (Odds Ratio) da exposição entre casos e controles para a estimação desta medida de associação (46).
Para a estimativa do risco relativo espacial devemos considerar, além do RR, a densidade espacial representada pela concentração de pontos (47,48,49), tendo como resultado uma noção de distribuição espacial do risco expressa por:
