A N Á L I S E S D E L I V R O S
U R O L O G I C A L A S P E C T S O F S P I N A L C O R D I N J U R I E S . G . C . P R A T H E R . U m v o l u m e com
118 p á g i n a s e 38 f i g u r a s . C h a r l e s C . T h o m a s , E d . , S p r i n g f i e l d , Illinois, U . S . A . , 1949.
A b e x i g a recebe i h e r v a ç â o simpática, p a r a s s i m p á t i c a e somática, a t u a n d o esta última s o b r e o esfíncter externo. E x i s t e m um ou v á r i o s centros corticais que influenciam a micção e um centro mesencefálico que r e g u l a o seu tono. O ato d a micção é um r e f l e x o o r i g i n a d o pela distensão d a s p a r e d e s vesicais, e m b o r a es-t e j a , no indivíduo n o r m a l , s u j e i es-t o a o cones-trole v o l u n es-t á r i o ; o a r c o reflexo é de es-tipo p a r a s s i m p á t i c o , tendo o seu centro na m e d u l a s a c r a ; a influência d a v o n t a d e se o r i g i n a em centros s u p e r i o r e s e exerce efeito i n i b i d o r sobre a c o n t r a ç ã o reflexa. A estimulação simpática p r o v o c a a p e n a s contração dos orifícios u r e t e r a l s e d o es-fíncter interno, c o n t r a ç ã o dos vasos sangüíneos e aumento d o tono do t r í g o n o ; a i n t e r r u p ç ã o simpática tem efeitos opostos. A estimulação uni ou b i l a t e r a l do p a -rassimpático p r o v o c a a contração, uni ou b i l a t e r a l , das p a r e d e s vesicais; a inter-r u p ç ã o bilateinter-ral d o p a inter-r a s s i m p á t i c o p inter-r o v o c a inicialmente inter-retenção e, depois, incon-tinência p o r a c ú m u l o de u r i n a . A ressecção dos nervos p u d e n d o s ( s o m á t i c o s ) n ã o interfere n a eficiência d a m i c ç ã o ; o esforço v o l u n t á r i o p o d e f e c h a r , m a s nunca r e l a x a r o esfíncter externo.
A p ó s u m a lesão m e d u l a r ( s e c ç ã o ) , a f u n ç ã o vesical evolui p o r fases. N u m a p r i m e i r a fase h á atonia d a s p a r e d e s e ausência d e contrações r e f l e x a s ; inicialmente há retenção e, depois, incontinência r e l a t i v a , p o r excesso de u r i n a a c u m u -l a d a ( b e x i g a a t ô n i c a ) . N u m s e g u n d o estádio, a c a p a c i d a d e d a b e x i g a é reduzida, sendo alta a p r e s s ã o intravesical; existem contrações d e v i d a s a arcos r e f l e -xos situados na p r ó p r i a p a r e d e , insuficientes p a r a o esvaziamento total ( b e x i g a a u t ô n o m a ) ; este estádio p o d e ser final em caso de secção completa ao nível d a m e d u l a s a c r a ou d a c a u d a eqüina. A evolução p a r a uma terceira fase, e m b o r a d e p e n d a d e muitas condições (nível alto d a lesão e inexistência de lesões m e d u -lares d e g e n e r a t i v a s ) é muitas vezes o b s e r v a d a em tais circunstâncias; não há con-trole voluntário, sendo as micções eficientes e periódicas, d e p e n d e n d o exclusivamente do a r c o reflexo sacro ( b e x i g a automática r e f l e x a ) ; , q u a n d o a secção m e -d u l a r não foi completa p o -d e a i n -d a estabelecer-se o controle v o l u n t á r i o n o r m a ! ou reduzido.
O diagnóstico d a s disfunções vesicais neurogênicas exige o concurso d o neu-rologista, d o u r o l o g i s t a e do radiologista. A citometria p e r m i t i r á o estudo d o to-no, d a s contrações r e f l e x a s , d a c a p a c i d a d e , d a sensibilidade e d a p r e s s ã o m á x i m a v o l u n t á r i a da b e x i g a . A cistoscopia, e m b o r a não s e j a u s a d a como r o t i n a p o r ser até certo ponto p e r i g o s a , tem g r a n d e v a l o r p a r a d e s c o b r i r cálculos e e x p l i c a r achados r a d i o g r á f i c o s anômalos. A c i s t o g r a f i a é de g r a n d e u t i l i d a d e p a r a estud a r a f o r m a , a superfície interna, a c a p a c i estud a estud e e a espasticiestudaestude estud a b e x i s a , a s sim como p a r a v e r i f i c a r a presença d e divertículos. ü e x a m e de u r i n a é de g r a n -de u t i l i d a d e p a r a v e r i f i c a r a presença -de infecção q u e dificulta e mesmo p o d e i m p e d i r a r e c u p e r a ç ã o d a a t i v i d a d e vesical.
sistema fechado, m a n u a l ou automático. A eistostomia s u p r a p ú b i c a , e m b o r a não impeça a i r r i g a ç ã o , é c o m b a t i d a p o r muitos autores, a p e s a r de d a r menor m a r g e m à infecção. A ressecção do colo" só deve ser u s a d a em casos de esvaziamento insuficiente, nos quais se demonstra, cistomètricamente, u m a a t i v i d a d e reflexa a d e -q u a d a . D a s d r o g a s e m p r e g a d a s em tais casos, p a r e c e -que apenas a a t r o p i n a tem a l g u m v a l o r p a r a a u m e n t a r o intervalo entre as micções em pacientes com bexiga reflexa.
A s modificações no tracto u r i n á r i o s u p e r i o r ocorrentes em casos d e lesões m e -d u l a r e s são secun-dárias à estase, à i n f l a m a ç ã o e ao e -d e m a ; a função renal se mantém normal a menos que infecção ou calculose compliquem o caso. N o s ca-sos de infecção renal, i m p o r t a s a b e r se há ou não o b s t r u ç ã o : no p r i m e i r o caso as m e d i d a s clínicas são em g e r a l insuficientes. A -calculose, que dificulta a recupe-ração da função vesical, é f r e q ü e n t e , sendo d e v i d a à infecção, à estase e à hi-p e r c a l c i ú r i a ; o diagnóstico é f i r m a d o hi-p e l a hi-p i e l o g r a f i a descendente. A infecção d a b e x i g a dificulta t a m b é m a reabilitação d a função, pois a cistite p r o d u z u m a re-d u ç ã o n a b e x i g a . A epire-dire-dimite é mais comum na re-d r e n a g e m u r e t r a l re-do que na s u p r a p ú b i c a .
