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INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA
DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA
CURVA DE SPEE NO GRAU DE
REABSORÇÃO RADICULAR
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia.
(Edição Revisada)
DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA
CURVA DE SPEE NO GRAU DE
REABSORÇÃO RADICULAR
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins
(Edição Revisada)
CHIQUETO, Kelly Fernanda Galvão
C444i Influência da mecânica intrusiva de acentuação e reversa da curva de Spee no grau de reabsorção radicular/ Kelly Fernanda Galvão Chiqueto. - Bauru, 2004.122p. mais apêndices: il.; 30cm
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor: Data:
Projeto de pesquisa aprovado em 19 de novembro de 2004 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOB.
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
17 de dezembro de 1979 Santos – SP
Nascimento
Filiação Geraldo Fernandes Chiqueto
Maria José Galvão Chiqueto
1999 - 2002 Curso de graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
2003 Curso de aperfeiçoamento em Ortodontia
pela ACOPEN.
2003 - 2005 Curso de Pós-graduação em Ortodontia, em nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
ASSOCIAÇÕES APEO - Associação Paulista de
Especialistas em Ortodontia - Ortopedia Facial.
O ABORTO DAS PALAVRAS
Eu sou contra o aborto das palavras
Dessas que a mente fecunda,
Mas a consciência não deixa nascer
E a gente fica com cara de bunda
Sem saber o que dizer
Ou então diz alguma besteira
– Acho que hoje vai chover!
Eu entristeço com a mente castrada
Que não consegue fecundar as palavras
Porque a vontade já nasce calada.
Mas o pior é a mente fértil
Que apenas por medo de fecundar,
Enfia a idéia erétil numa camisa de Vênus
E faz sexo seguro com os próprios pensamentos.
Mesmo que a gravidez seja tubária
E o parto, uma gaguejada cesárea,
Deixe que as palavras nasçam
Para que elas possam viver, sorrir e sofrer,
Para que elas possam dizer
Tudo aquilo que é você.
A DEUS,
pela presença em cada momento da minha vida, pela
luz que ilumina o meu caminho, por me abençoar,
preservando minha saúde física e mental e me
DEDICO ESTE TRABALHO
Aos meus pais, Geraldo e Maria José, pelo amor e dedicação sempre
presentes durante a minha vida, por nunca medirem esforços para a
minha formação, pelo apoio e incentivo constantes na busca dos
meus ideais e na realização dos meus sonhos.
À minha irmã, Karen, pelo carinho e atenção de sempre, pelo exemplo
de determinação e perspicácia, conduzindo as situações com
objetividade e inteligência.
Ao meu sobrinho, Matheus, por representar o amor, a união e a
alegria, sentimentos necessários para nossa caminhada.
Agradeço profundamente
Ao Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, meu orientador,
... pela paciência com que me atendeu desde o primeiro momento de orientação, respeitando e entendendo os meus limites. Estas atitudes
aumentaram a minha admiração por sua pessoa;
... pela sua postura humilde e de compreensão para comigo, permitindo meu amadurecimento e incentivando minha formação acadêmica.
Sinto muito orgulho de ter sido sua orientada!
Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas, chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, pela preocupação inicial, que se transformou em incentivo durante o curso, sendo fundamental para o meu desenvolvimento profissional.
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques,
Professor Titular e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, ao nível de Doutorado e Prefeito do campus da FOB-USP, minha eterna gratidão pelos votos de confiança, pela simpatia e pela
oportunidade de participar da tão almejada carreira docente.
se com o meu desenvolvimento teórico e prático da Ortodontia.
À Profª. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro, diretora da Faculdade de Odontologia de Bauru, que não poupou esforços na minha entrada ao meio acadêmico, pelo amor que demonstra sempre em tudo que faz, deixando transparecer ainda mais essa determinação no trabalho.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, Presidente da
Comissão da Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo imenso apoio concedido e pelo exemplo de dedicação ao trabalho.
Ao Prof. José Roberto Lauris, pela dedicação com
que sempre trabalhou, transmitindo seus conhecimentos estatísticos de maneira bastante acessível.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, pela
preocupação e busca incessante em nos tornar mestres, despertando novos sentimentos e preparando-nos para lidar com o inesperado durante a carreira docente. Muito obrigada!
À amiga Maria Fernanda Martins-Ortiz, pela valiosa
durante o Mestrado, pela sensibilidade e paciência, virtudes essenciais que lhe permitiram suportar-me; também não poderia esquecer do apoio extraordinário e confortante presente nos momentos mais difíceis, sempre me encorajando.
Aos amigos do Mestrado em Ortodontia, Adriana Crepaldi, Alexandre Nakamura, Darwin Vaz de Lima, Fernando Torres, Fernando Pedrin, Lívia Freitas, Marcos Janson, Marcus Crepaldi, Paula Oltramari, Rafael Henriques, Renata Castro e Sérgio Estelita, que nunca me deixaram sentir uma intrusa e
sim a “caçula” desta nova família, respeitando-me e contribuindo profundamente para a minha formação. Se hoje estou aqui, em parte, é pelo
carinho de vocês. Sou eternamente grata.
Aos colegas do Doutorado em Ortodontia: Analu, Célia, Fabrício, Fernanda, José Eduardo, Karina Freitas, Karina Lima, Leniana, Rejane, Ricardo, Rodrigo, por apresentarem-se prestativos comigo, além de
incentivarem-me a prosseguir.
distantes, estiveram de certa forma envolvidos e torcendo pela realização dos meus objetivos.
À Lalia, Gino, Valderez, Thiago, Eric e Kleber, por sempre me acolherem muito bem e representarem minha família aqui em Bauru. Agradeço pela amizade e toda a hospitalidade.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Cristina, Neide, Sérgio, Vera, Tiago, Régis, por toda a amizade e atenção durante o nosso convívio.
Ao Daniel (Bonné) e Danilo pelos auxílios técnicos prestados na área de informática.
Aos funcionários da biblioteca: Cibele, Vera, Maristela, Ademir, Rita, Ana Paula, Jane, pela dedicação e prestimosidade com que sempre me atenderam tão logo solicitados.
que sempre me trataram.
Às minhas monitoras, Mayara e Patrícia que me auxiliaram muito durante o curso de aperfeiçoamento.
À CAPES pelo prêmio concedido, propiciando a realização
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS . . . xv
LISTA DE TABELAS . . . xvi
RESUMO . . . xviii
1 INTRODUÇÃO . . . 1
2 REVISÃO DA LITERATURA . . . 5
2.1 Sobremordida . . . 6
2.1.1 Etiologia da sobremordida . . . 7
2.1.2 Tratamento da sobremordida . . . 9
2.2 Reabsorção radicular apical . . . 12
2.2.1 Etiologia da reabsorção radicular . . . 13
2.2.1.1 Causas sistêmicas. . . 14
2.2.1.2 Fatores locais . . . 16
2.2.1.3 Fatores relacionados à terapia ortodôntica . . . 23
2.2.2 Avaliação radiográfica . . . 27
3 PROPOSIÇÃO . . . 31
4 MATERIAL E MÉTODOS . . . 33
4.1 Material . . . 34
4.1.1 Critérios de seleção da amostra . . . 34
4.1.2 Características da amostra . . . 35
4.2 Métodos . . . 37
4.2.1 Radiografias periapicais . . . 37
4.2.2 Avaliação cefalométrica . . . 44
4.2.2.1 Traçado anatômico . . . 45
4.2.2.2 Demarcação dos pontos cefalométricos . . . 47
4.2.2.3 Planos e linhas de referências . . . 50
4.2.2.4 Grandezas cefalométricas . . . 52
4.3 Análise estatística . . . 54
4.3.1 Erro do método . . . 54
4.3.2 Análise estatística entre grupos e variáveis . . . 55
5 RESULTADOS . . . 57
5.1 Erro do método . . . 58
5.2 Comparação entre grupos . . . 60
5.3 Análise descritiva quanto ao grau de reabsorção . . . 61
5.4 Avaliação cefalométrica . . . 62
5.5 Correlação entre variáveis. . . 64
5.6 Comparação da reabsorção entre os dentes . . . 65
5.7 Influência da morfologia radicular na reabsorção apical . . . 66
6 DISCUSSÃO . . . 68
6.1 Características da amostra . . . 70
6.2 Considerações da metodologia . . . 73
6.2.1 Uso do computador . . . 78
6.2.1.1 Digitalização das imagens . . . 78
6.2.1.2 Processamento dos dados . . . 79
6.2.2 Precisão da metodologia . . . 80
6.3 Discussão dos resultados . . . 82
6.3.1 Compatibilidade dos grupos . . . 82
6.3.2 Comparação entre os grupos . . . 83
6.3.3 Correlação entre as variáveis . . . 88
6.3.5 Influência da morfologia radicular na reabsorção apical. . . 92
6.4 Implicações clínicas . . . 94
6.5 Sugestões para novos trabalhos . . . 96
7 CONCLUSÕES . . . . 97
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . 99
ABSTRACT . . . . 121
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.1 – Classificação dos graus de reabsorção, segundo
MALMGREN106 . . . 39
FIGURA 4.2 – Classificação do grau de reabsorção nos incisivos superiores, realizada nas radiografias pré e pós-tratamento. . . 40
FIGURA 4.3 – Classificação do grau de reabsorção nos incisivos inferiores, realizada nas radiografias pré e pós-tratamento. . . 41
FIGURA 4.4 – Classificação das raízes de acordo com a forma: TR (triangular), RO (romboidal), RE (retangular), P (pipeta), D (dilacerada), C (curta)45,67,97,118. . . 42
FIGURA 4.5 – Classificação morfológica das raízes dos incisivos superiores nas radiografias pré-tratamento. . . 43
FIGURA 4.6 – Classificação morfológica das raízes dos incisivos inferiores nas radiografias pré-tratamento. . . 43
FIGURA 4.7 – Desenho anatômico. . . 46
FIGURA 4.8 – Pontos cefalométricos utilizados. . . 49
FIGURA 4.9 – Linhas e planos de referência . . . 51
FIGURA 4.10– Alterações cefalométricas avaliadas: 1- sobremordida; 2- sobressaliência; 3- AIS-PP; 4- AIS-ENAPerp; 5- AII-GoMe; 6- AII-MePerp. . . 53
FIGURA 6.1 – Momento gerado pela ação da força intrusiva nos incisivos superiores e inferiores. . . 86
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Resultado do coeficiente de concordância de Kappa aplicado aos métodos classificatórios do grau de reabsorção e forma radicular. . . 59
TABELA 2 – Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg, utilizados para a avaliação dos erros sistemáticos e casuais, respectivamente. . . 59
TABELA 3 – Teste t aplicado para verificar a compatibilidade entre os grupos quanto à idade inicial, tempo de tratamento e quantidade de sobremordida inicial. . . 60
TABELA 4 – Comparação da quantidade de reabsorção entre os grupos (teste de Mann-Whitney). . . 60
TABELA 5 – Distribuição percentual do total de dentes de acordo com a escala de escores utilizada para avaliar o grau de reabsorção. . . 61
TABELA 6 – Resultados do teste t na comparação entre os grupos quanto às alterações das grandezas cefalométricas. . . 62
TABELA 7 – Comparação do grau de reabsorção radicular (teste de Mann-Whitney) e das alterações cefalométricas (teste t) quando os grupos apresentavam-se compatíveis quanto à quantidade de correção da sobressaliência. . . 63
TABELA 8 – Correlação do grau de reabsorção com a quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência, o tempo de tratamento e os movimentos apicais dos incisivos centrais (correlação de Spearman). . . 64
TABELA 9 – Comparação do grau de reabsorção radicular entre os incisivos superiores e inferiores (Mann-Whitney). . . 65
TABELA 10– Comparação das médias do grau de reabsorção nos grupos de dentes por meio do teste de Friedman. . . 66
TABELA 11– Avaliação da compatibilidade entre os grupos quanto à forma radicular, por meio do teste do Qui-quadrado. . . 66
TABELA 12– Comparação da quantidade de reabsorção entre as formas radiculares (teste de Kruskal-Wallis). . . 67
RESUMO
O propósito deste estudo foi avaliar a influência da mecânica
intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee, no grau de
reabsorção radicular dos incisivos superiores e inferiores. Para tanto,
selecionou-se uma amostra composta de 60 pacientes, a partir do arquivo da
disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru,
apresentando as más oclusões de Classe I e II, 1ª divisão, tratados sem
extrações. A amostra foi dividida em dois grupos, com as seguintes
características: Grupo 1, constituído por 30 pacientes apresentando uma
sobremordida acentuada, tratados com mecânica intrusiva e idade média
inicial de 12,8 ± 1,23 anos (mínimo de 10,01 e máximo de 15,32 anos);
Grupo 2 constituído por 30 pacientes, apresentando um trespasse vertical
normal, tratados sem mecânica intrusiva e idade média de 12,87 ± 1,43 anos
(mínimo de 10,02 e máximo de 15,36 anos) ao início do tratamento
ortodôntico. Utilizou-se as radiografias periapicais pré e pós-tratamento para
avaliar o grau de reabsorção radicular e em seguida, aplicou-se o teste de
Mann-Whitney para comparar os grupos. Além disso, verificou-se a
correlação entre o grau de reabsorção radicular e a quantidade de
movimentação dentária ocorrida durante o tratamento ortodôntico, utilizando
o coeficiente de correlação de Spearman. Analisou-se também a influência
da morfologia radicular no grau de reabsorção apical, utilizando o teste de
Kruskal-Wallis para comparar o grau de reabsorção ocorrido nas diferentes
formas radiculares. Os resultados revelaram um maior grau de reabsorção
ocorrido no grupo tratado com mecânica intrusiva. O grau de reabsorção
radicular demonstrou correlação estatisticamente significante com a
quantidade de correção da sobremordida e com a intrusão dos incisivos
centrais superiores. Com relação à morfologia radicular, embora as raízes
curtas e triangulares tenham apresentado maior reabsorção, não foi
encontrada significância estatística na diferença do grau de reabsorção entre
as formas radiculares.
I
1 INTRODUÇÃO
ônus do tratamento ortodôntico pode ser
representado por seqüelas indesejáveis e
infelizmente, irreversíveis, quando a dentina é afetada28. A concentração de
forças no periodonto, principalmente no terço apical, pode provocar
desequilíbrio na homeostase local, resultando nas reabsorções radiculares.
O
Sabe-se que a reabsorção apical pode comprometer a
longevidade e a capacidade funcional do dente afetado, dependendo de sua
magnitude28, pois altera a estrutura, o volume e o contorno radicular em
função da delicadeza da região apical45. Porém, baseados na constatação
de que o processo de reabsorção radicular provocado pelo tratamento
ortodôntico geralmente é suave161 e que cessa no momento em que a força
é removida15,24,28,29,99,108, diversos autores concordaram que as melhoras
estéticas e funcionais justificam os riscos28,29,161.
As reabsorções radiculares, apesar de seu componente
imunológico, são decorrentes única e exclusivamente da atuação de fatores
locais que eliminam a camada de cementoblastos45. Embora esta
reabsorção ocorra em indivíduos que nunca se submeteram ao tratamento
ortodôntico, a incidência entre os pacientes tratados é significativamente
mais alta67,109,176. Sendo assim, as razões para ocorrência das reabsorções
radiculares dirigem-se, principalmente para os fatores inerentes à técnica
Com relação ao tratamento ortodôntico, muitas más oclusões
apresentam uma curva de Spee profunda que contribui para uma acentuada
sobremordida, portanto, torna-se necessário nivelar a curva de Spee tanto
por razões funcionais, como pelos propósitos do tratamento ortodôntico68.
Para tanto, é muito comum, na mecânica edgewise, utilizar arcos com curva
reversa e acentuada para corrigir a sobremordida5,44,148-150. Este
procedimento implica em movimentos dentários particulares, sendo a
intrusão e a protrusão dos dentes anteriores os efeitos mais
comuns19,34,60,71,102,148-150. Estes movimentos concentram muita tensão no
ápice, por isso são freqüentemente associados à maior reabsorção
radicular15,131,147,175.
Assim como a morfologia radicular, citada anteriormente, a
proporção coroa/raiz e presença de sinais prévios de reabsorção também se
encontram normalmente mencionados como fatores de risco para a
reabsorção radicular apical45,90,97,104,118,152. No entanto, os estudos que
avaliaram estas relações apresentam conclusões discordantes.
Deve-se considerar então, que a reabsorção encontra-se
associada a vários fatores, entretanto, a literatura ainda apresenta
resultados conflitantes com relação à influência da intrusão dentária e à
morfologia radicular na reabsorção apical, provavelmente devido às
diferenças metodológicas encontradas na maioria dos estudos. A presença
de muitas variáveis compromete a validade dos resultados, pois, não se
sabe que fator contribuiu mais ou menos. Além disso, os estudos realizados
arcos com curva reversa e acentuada e seus efeitos no grau de reabsorção
radicular. Portanto, eliminando o maior número possível de variáveis, o
objetivo deste estudo é dirimir as dúvidas quanto à influência da mecânica
intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee e das diferentes
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e
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L
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sobremordida
sobremordida corresponde ao trespasse dos dentes
anteriores superiores em relação aos inferiores no
plano vertical, com os dentes posteriores em oclusão, e representa uma das
características da dentição permanente do homem contemporâneo. Os
povos antigos não apresentavam este trespasse vertical tão nítido, pois seus
dentes sofriam desgastes e abrasão em decorrência dos hábitos
alimentares146, exibindo assim, uma mordida de topo na fase adulta134.
A
Parece não haver um consenso entre os autores quanto aos
valores do trespasse vertical considerado normal, devido principalmente à
ampla variação individual, às alterações com a idade e ao tipo de má
oclusão. Apesar das divergências, considera-se como padrão de
normalidade um trespasse de 1/3 da coroa dos incisivos inferiores143.
Na dentadura decídua, a sobremordida apresenta uma menor
magnitude120, até com uma relação de topo a topo dos incisivos. Na
dentadura mista, com a substituição dos dentes decíduos pelos
permanentes, ocorre um aumento ou aprofundamento transitório da
mordida17,65,80,120, que se reduz na dentadura permanente madura para os
valores normais10,17,65,70,80,120,133.
Quando este trespasse vertical apresenta-se acentuado, sua
distúrbios temporomandibulares, aos padrões anormais de fechamento da
mandíbula e aos problemas periodontais65,120,134. Sendo assim, almeja-se a
sua correção por meio da terapia ortodôntica, a fim de restabelecer
adequadamente a função mastigatória e a saúde bucal, além de
proporcionar uma estética mais agradável.
A sobremordida acentuada é considerada há muito tempo um
dos problemas mais difíceis de solucionar, dentro da terapia ortodôntica71,
sendo que, segundo BURSTONE34, para cada paciente, deve ser instituído
um plano de tratamento individualizado que estabeleça como a má oclusão
deve ser corrigida, seja por extrusão dos dentes posteriores e/ou intrusão
dos anteriores.
O diagnóstico da sobremordida é mais importante que a
técnica ortodôntica aplicada na sua correção9, uma vez que visa determinar
os fatores etiológicos do problema já instalado. Assim, os possíveis
tratamentos escolhidos atuam diretamente na eliminação destes fatores,
buscando a estabilidade tão almejada.
2.1.1 Etiologia da sobremordida
A compreensão da etiologia é essencial para determinar o tipo
de tratamento mais adequado e estabelecer o
prognóstico34,60,121,133,148,149,156. Os fatores relacionados ao desenvolvimento
Com respeito aos fatores dentoalveolares, alguns autores
afirmam que a sobremordida acentuada ocorre pela falta de crescimento
vertical da região posterior e/ou excessiva erupção dos dentes
anteriores102,135. A excessiva erupção dos dentes anteriores pode
manifestar-se nos incisivos superiores ou nos inferiores, levando, neste
caso, a uma acentuada curva de Spee no arco inferior. Sabe-se que a curva
de Spee é significantemente influenciada pelo trespasse horizontal,
sobremordida e posição do incisivo14,158, estando todos estes fatores
interrelacionados. O trespasse horizontal é referido como um fator
contribuinte da sobremordida pois permite a erupção dos incisivos até que
estes se encostem na mucosa palatina determinando, então uma
sobremordida acentuada, principalmente na má oclusão de Classe II135.
Além disso, há correlação entre o trespasse horizontal e a sobremordida
tanto na Classe II como na Classe III, ou seja, quanto maior a
sobressaliência, mais profunda se torna a mordida22.
Este fato encontra-se mais evidente quando o ângulo
interincisivos apresenta-se aumentado, aproximando dos 180°156, o que é
muito comum na Classe II, divisão 2, caracterizada pela verticalização dos
incisivos centrais superiores42.
Os autores citam também os fatores esqueléticos como
responsáveis pela variabilidade da sobremordida, como o desenvolvimento
vertical da maxila, que implica no abaixamento do plano palatino156, e o
desenvolvimento dos côndilos mandibulares que pode provocar uma rotação
ângulos goníaco e articular encontram-se diminuídos em casos de
sobremordida acentuada40,141. A investigação acerca da morfologia dos
maxilares revela, ainda, que a maxila e a mandíbula se comportam de
maneira significantemente distintas nos casos de mordida aberta e profunda,
manifestando uma menor altura da sínfise mentoniana, um maior
comprimento ENA-ENP e uma maior área maxilar, em pacientes com
sobremordida acentuada40.
2.1.2 Tratamento da sobremordida
A importância da correção da sobremordida na terapia
ortodôntica de sucesso incitou os clínicos a pesquisarem seu tratamento.
Para tanto, é fundamental realizar o plano de tratamento baseado na
etiologia do problema, considerando o tipo facial, a relação ântero-posterior
dos arcos dentários, a relação dos incisivos inferiores com o plano oclusal
funcional, o impacto estético da exposição dos incisivos superiores, a função
mastigatória, a saúde do periodonto e a estabilidade do tratamento a ser
empregado70,172.
A correção da sobremordida envolve basicamente quatro tipos
de movimentos dentários: intrusão anterior, extrusão posterior, inclinação
dos incisivos e crescimento diferencial das estruturas maxilares e
mandibulares16,19,87,111,119,127,130,148,149,155,173. Dependendo dos problemas
específicos e dos objetivos de tratamento de um determinado paciente,
ser usados para reduzir a sobremordida. Alguns tipos de tratamento tendem
a provocar mais extrusão de dentes posteriores, outros mais intrusão dos
anteriores87,115,148,149,172.
A intrusão do incisivo é especialmente indicada para pacientes
com exposição excessiva do incisivo superior, em repouso ou durante o
sorriso (gengivoso)19. O arco base de intrusão e o arco utilidade são as duas
técnicas projetadas para esta finalidade. Ambas as técnicas não incluem os
pré-molares e dependem da ativação do fio no tubo molar para gerar uma
força de intrusão nos incisivos34,160. A intrusão dos insicivos associada a
uma pequena quantidade de movimento extrusivo na região dos molares foi
encontrada na técnica do arco base131,173.
A extrusão dos dentes posteriores pode ser obtida pela
utilização das placas de mordida19, pois impedem os contatos destes dentes,
permitindo o desenvolvimento acelerado da área dentoalveolar posterior121.
O arco de nivelamento com curva reversa e acentuada é outra
abordagem comum para correção da mordida profunda. Estes arcos
proporcionam uma força de intrusão nos dentes anteriores e de extrusão nos
posteriores combinando ambos os movimentos dentários
5,16,19,87,111,119,148-150,158.Um arco inferior com curva reversa age principalmente pela inclinação
distal dos molares e vestibular dos incisivos5,44,60,64,68,148,149. À medida que os
incisivos inclinam-se para vestibular, as mudanças angulares contribuem
para a correção do trespasse vertical155. Se o arco for utilizado por um
período extenso, os pré-molares extruem e, em menor escala, os molares e
Vários trabalhos avaliaram a intrusão dos dentes anteriores
utilizando como referência a borda incisal dos incisivos101,111,119,155, o que
dificulta a distinção entre intrusão real destes dentes e inclinação. Para
BURSTONE34, o movimento dentário deve ser avaliado a partir do centro de
resistência, de forma a minimizar o efeito das inclinações dentárias durante a
interpretação da quantidade de intrusão obtida.
A inclinação vestibular que ocorre nos incisivos é explicada
pela Física: a força aplicada fora do centro de resistência do dente gera um
momento, ou seja, o dente sofre uma rotação162. O centro de resistência é
definido como o ponto em que uma força aplicada produz um movimento de
translação no dente34. A localização precisa do centro de resistência é
determinada pela quantidade de inserção, comprimento e morfologia
radicular, número de raízes e altura do osso alveolar19,43, e para
BURSTONE34, localiza-se na raiz a 2/5 da distância entre a crista alveolar e
o ápice radicular.
O momento gerado é quantificado multiplicando-se a
magnitude da força aplicada pela distância perpendicular entre a linha de
ação desta força e o centro de resistência (M=F.d)162. Portanto, a inclinação
vestibular será maior quanto mais distante for a linha de ação da força do
centro de resistência do dente.
Deve-se lembrar que o movimento dentário pode ser absoluto
ou relativo, visto que a intrusão de dentes anteriores pode ser mascarada
ainda estiverem em fase de crescimento; a extrusão de dentes posteriores
pode ser superestimada pelo mesmo motivo148,149.
2.2 Reabsorção radicular apical
O primeiro estudo publicado relacionando as reabsorções
dentárias ao tratamento ortodôntico foi descrito em 1914, por
OTTOLENGUI126, e confirmada radiograficamente por KETCHAM89, treze
anos mais tarde. Desde então, o assunto intrigou os clínicos em sua
etiopatogenia e predição.
Desta forma, várias observações histológicas e radiográficas,
apresentadas na literatura, têm confirmado que o tratamento ortodôntico se
faz acompanhar de um encurtamento radicular, em quase todos os dentes,
diferindo apenas quanto ao grau de reabsorção3,28,36,75,76,79,83,103,104,152.
Sabendo que a dentina forma-se ocultamente ao sistema
imunológico e, portanto, apresenta proteínas estranhas ao organismo,
HIDALGO81, em 2001, demonstrou que uma vez removida a camada de
cementoblastos e exposta a dentina, as proteínas estranhas são expostas
ao sistema imunológico. Este responde com a produção de anticorpos
“antidentina”. A inflamação da área afetada impede a recolonização da
região pelos cementoblastos adjacentes, perpetuando a reabsorção
dentária. Cessada a inflamação, os cementoblastos recolonizam a área
A remoção dos cementoblastos da superfície radicular é um
fenômeno típico dos traumatismos e da movimentação ortodôntica, por isso
o tratamento ortodôntico associa-se freqüentemente à reabsorção radicular.
Durante a movimentação dentária induzida, a concentração de forças no
ápice implica em maior destruição dos cementoblastos pela compressão
destas células e dos vasos periodontais50.
2.2.1 Etiologia da reabsorção radicular
A literatura aventa várias causas para a reabsorção radicular,
sendo que os fatores mais citados são a susceptibilidade individual36,95,103, a
predisposição hereditária68,75,78,122, o bruxismo124, a onicofagia125, os
traumatismos103,106, a morfologia radicular43,45,67,90,95,97,118,152,170 e os fatores
relacionados ao tratamento ortodôntico58,69,83,113,137,153,176.
À luz dos conhecimentos científicos, causas como
susceptibilidade individual ou predisposição hereditária não devem ser
consideradas, pois se sabe que estes argumentos eram citados sem
fundamento em estudos remotos. Com relação à predisposição hereditária,
os estudos mais recentes deixam a desejar pela sua falta de profundidade,
trazendo metodologias problemáticas e, portanto resultados duvidosos. Em
2004, um conjunto de publicações46,48-51 analisou, de forma criteriosa, os
artigos que relacionam as reabsorções radiculares e a hereditariedade,
constatando que estes estudos apresentavam algumas limitações
conseguindo, portanto, provar ou mostrar fortes evidências desta relação.
Alguns estudos não abordam investigação celular nem identificação de
genes. O que se pretendia, na verdade, era diminuir a responsabilidade dos
profissionais perante o paciente e a sociedade.
Em 1998, CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO38, sugeriram que
a etiologia da reabsorção radicular parece depender de variáveis genéticas,
fisiológicas e anatômicas. Assim, classificaram didaticamente os fatores em
gerais, locais e mecânicos. De acordo com os autores, os fatores gerais
compreendem a hereditariedade, o gênero, a idade e o estado de saúde.
Quanto aos fatores locais, estes são representados pelo tipo de má oclusão,
os hábitos, uma história de traumatismo prévio, o estágio de
desenvolvimento radicular, a forma radicular e a saúde bucal. E dos fatores
mecânicos, fazem parte a magnitude da força ortodôntica, o intervalo de
aplicação da força, o tipo e a duração da força.
2.2.1.1 Causas sistêmicas
Apesar dos fatores sistêmicos serem freqüentemente citados
como responsáveis pela reabsorção radicular, não há evidências clínicas
cientificamente conclusivas que as comprovem. Associadas à
mecanoterapia ortodôntica, as alterações sistêmicas foram relacionadas com
a etiopatogenia das reabsorções radiculares, destacando-se as
PHILLIPS132, já em 1955, afirmou que era inviável comprovar o
papel dos fatores metabólicos como responsáveis pela reabsorção radicular
apenas pelos registros publicados até àquele momento, pois se apresentam
insuficientes e inconsistentes. Defende então, que mais pesquisas tornam-se
necessárias para estabelecer alguma correlação entre os fatores sistêmicos
e a reabsorção radicular apical.
Para dirimir a esta questão, em 2002, dois trabalhos foram
realizados com pacientes ortodônticos e endocrinopatas.
FRANCISCHONE66 avaliou, por meio de radiografias, os dentes e os ossos
maxilares de 81 pacientes que apresentavam algum tipo de endocrinopatia.
Os resultados não evidenciaram casos com reabsorções múltiplas ou
severas, apenas eventuais reabsorções decorrentes de lesões periapicais
crônicas e traumatismos. Dessa forma, demonstrou-se clinicamente que os
dentes e suas raízes não estão envolvidos nos sistemas reguladores do
“turnover” ósseo ou participam do controle dos níveis sanguíneos de cálcio.
Portanto, eliminou-se a possibilidade da influência de distúrbios endócrinos
na etiopatogenia das reabsorções radiculares.
Concomitante a este trabalho, FURQUIM67 observou a
freqüência das reabsorções radiculares de 210 pacientes, divididos em três
grupos: um grupo controle de 70 pacientes normais, sem tratamento
ortodôntico e sem reabsorção radicular, outro grupo de 70 pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico e com reabsorção radicular e um último
grupo com 70 pacientes, também submetidos ao tratamento ortodôntico e
morfológicas dentárias e maxilares, e ainda analisou os perfis hormonal e
bioquímico de cada paciente. Os resultados revelaram que os três grupos
apresentavam as mesmas condições sistêmicas e o mesmo perfil
endocrinológico. Concluiu que as reabsorções dentárias ocorridas durante a
movimentação ortodôntica não resultam das ações dos fatores sistêmicos.
Diante destas considerações, cabe aos pesquisadores investigarem as
causas locais, principalmente àquelas relacionadas à mecânica ortodôntica e
à morfologia radicular.
2.2.1.2 Fatores locais
Com relação ao tratamento ortodôntico, o que justifica alguns
pacientes apresentarem reabsorção dentária durante o movimento dentário
induzido e outros não, segundo CONSOLARO45, seriam: a presença prévia
de reabsorção dentária, os aspectos inerentes à técnica ortodôntica e as
diferenças morfológicas dentárias e maxilares.
Para confirmar a presença de reabsorção radicular em dentes
não submetidos ao tratamento ortodôntico, alguns estudos foram
realizados76,79,109. Em 1951, HENRY; WEIMANN79 efetuaram um exame
histológico de 261 dentes de 15 cadáveres, que foram radiografados e
preparados para o exame microscópico. A reabsorção radicular foi
evidenciada histologicamente em 90,5% dos dentes e 9,5% exibiram áreas
reparadas ou nenhuma reabsorção. Quanto à localização, 76,8% das áreas
reabsorvidas ocorreram no terço apical da raiz, 19,2% no terço médio, e 4%
trauma oclusal parece ser o fator local mais importante na produção da
reabsorção radicular.
Com o objetivo de detectar o potencial de reabsorção radicular
em dentes permanentes de pacientes submetidos ou não ao tratamento
ortodôntico, MASSLER; MALONE109, em 1954, avaliaram a freqüência e o
grau de severidade da reabsorção radicular, utilizando radiografias
intrabucais. Dos pacientes não tratados ortodonticamente, todos
apresentavam algum grau de reabsorção apical em pelo menos um dente,
sendo que em 51% dos dentes com perda radicular encontravam-se
acompanhados de uma infecção periapical ou do tratamento endodôntico.
Por outro lado, HARRIS; ROBINSON; WOODS76, em 1993, encontraram
cerca de 10% dos pacientes não submetidos ao tratamento ortodôntico
apresentando reabsorção radicular apical. A associação entre dentes
ausentes, doença periodontal e crista alveolar diminuída com a ocorrência
de reabsorção radicular foi considerada positiva.
Em seu trabalho, FURQUIM67 ainda constatou que 31 dos 70
pacientes, ou seja, 44,3% dos pacientes que nunca foram submetidos a
qualquer tipo de tratamento ortodôntico, apresentavam algum grau de
reabsorção. Deixou claro também, que estes pacientes compõem o grupo
com perfil endocrinológico normal, comprovando que as reabsorções
dentárias não são influenciadas ou determinadas pelas endocrinopatias.
Além disso, o autor ressalta que quando estes pacientes forem submetidos
ao tratamento ortodôntico, as reabsorções dentárias preexistentes sofrerão
Dentre os pacientes tratados ortodonticamente, alguns
manifestam uma maior perda apical que outros. Esta diferença pode ser
explicada por vários fatores, dentre eles a morfologia radicular45.
LEVANDER; MALMGREN97, em 1988, já ressaltaram que a maior
predisposição à reabsorção dentária é justificada pela morfologia radicular,
como a forma em pipeta, a dilaceração da raiz e as raízes curtas. Aliás, esta
preocupação com a morfologia radicular encontra-se descrita desde 1927,
por KETCHAM89.
Em 1995, KJAER90 realizou um estudo com o propósito de
identificar as características morfológicas nas radiografias pré-tratamento de
pacientes que, durante a terapia ortodôntica sofreram reabsorções
radiculares severas. Para tanto, selecionou a documentação radiográfica
pré-tratamento de 107 pacientes. O critério de seleção foi a presença de um
ou mais dentes com uma reabsorção superior a um terço do comprimento
radicular. A documentação coletada foi avaliada por 35 ortodontistas. Foram
registradas características morfológicas da dentadura decídua, como
padrões anormais de reabsorção da raiz do dente decíduo durante a
erupção do permanente, a infra-oclusão e a morfologia dentária. Na
dentadura permanente examinaram a morfologia da raiz e da coroa, a
presença de agenesia e ectopia, e ainda o taurodontismo e as invaginações.
Os resultados revelaram uma presença grande de raízes curtas, raízes
estreitas e com forma de pipeta, além de raízes com dilaceração. Sem
realizar testes estatísticos, a autora constatou uma intensa associação entre
das raízes, taurodontismo) e a tendência de reabsorção radicular durante o
tratamento ortodôntico.
Essa busca dos fatores de risco para a reabsorção radicular
apical em pacientes adultos submetidos ao tratamento ortodôntico tem sido
incessante, sendo que, para isso MIRABELLA; ARTUN118, em 1995,
analisaram principalmente a morfologia radicular, o comprimento da raiz, a
quantidade de movimento radicular e o tipo de tratamento efetuado. A
amostra foi composta por 343 pacientes adultos, com idade média de 34,5
anos. Os autores classificaram a forma da raiz em normal, achatada,
pontiaguda, dilacerada, pipeta e reabsorvida. Verificaram que a quantidade
de movimento radicular e a presença de raízes longas delgadas e curvas
aumentam o risco de reabsorção radicular. Além disso, o uso de elásticos
intermaxilares pode ser um fator de risco para os dentes nos quais incide a
força. Finalmente, os autores salientaram que há fatores etiológicos da
reabsorção radicular apical impossíveis de serem determinados, e que tanto
a variação individual para a resposta biológica às forças empregadas, como
a predisposição genética podem representar fatores predisponentes
consideráveis.
Outro estudo analisando o valor da morfologia radicular na
predição das reabsorções radiculares é o de THONGUDOMPORN;
FREER170, em 1998. As anomalias morfológicas dentárias avaliadas foram
agenesia, impacção, erupção ectópica, invaginação, incisivos laterais
conóides, raízes com forma de pipeta ou estreitas, raízes curtas ou
25,2% não apresentaram anomalia na morfologia dentária. A invaginação
nos incisivos superiores apresentou a maior prevalência (26,1%) seguida
pela raiz curta ou arredondada (23,4%), raiz com forma de pipeta ou estreita
(20,7%), erupção ectópica (14,4%), impacção, incisivo lateral conóide e
taurodontismo (9,9% cada anomalia), agenesia (8,1%) e dilaceração (1,8%).
Concluíram que pacientes com, no mínimo um tipo de anomalia morfológica
dentária, exibiram níveis de reabsorção radicular significantemente mais
altos que os pacientes sem qualquer tipo de anomalia morfológica. Além
disso, a invaginação e as raízes curtas ou com forma de pipeta representam
as anomalias mais predisponentes da reabsorção radicular. Os autores
ressaltam ainda que estas anomalias devem receber especial consideração
durante o planejamento do tratamento ortodôntico.
Apesar dos trabalhos anteriores advertirem quanto ao risco das
anomalias para a reabsorção, LEE; ARTUN; ALONZO95 realizaram um
estudo, em 1999, comparando a reabsorção radicular entre pacientes
ortodônticos com e sem anomalias dentárias, concluindo, após a realização
de uma análise de regressão, que os pacientes com estas anomalias
(agenesia, incisivo conóide, dens in dens, taurodontismo ou raiz curta) não
apresentam um risco maior de reabsorção radicular apical durante o
tratamento. Também KOOK; PARK; SAMESHIMA91 (2003) não encontraram
diferença na quantidade de perda radicular entre incisivos laterais conóides
e incisivos normais, e ainda, observaram que os incisivos laterais pequenos
Com o propósito de identificar os fatores pré-tratamento que
permitam aos ortodontistas predizer a incidência, a localização e a
severidade da reabsorção radicular, SAMESHIMA; SINCLAIR152, em 2001,
analisaram 868 pacientes tratados com a técnica Edgewise. Após
examinarem as radiografias periapicais de todos os dentes, encontraram
uma maior ocorrência de reabsorção nos incisivos laterais superiores e nos
dentes com raízes em forma de pipeta, pontiagudas e dilaceradas. Em
nenhum momento os autores incluíram alterações sistêmicas entre os
fatores etiológicos das reabsorções dentárias nas movimentações
ortodônticas, ressaltando o valor das causas locais. A sobremordida foi
fracamente correlacionada com maior reabsorção radicular apenas nos
incisivos laterais superiores. Segundo esses autores, essa reabsorção
ocorre principalmente em dentes ântero-superiores com trespasse horizontal
positivo acentuado e sobremordida profunda, devido à exigência de maior
torque, quantidade de deslocamento radicular e movimento de intrusão,
necessários ao tratamento deste tipo de má oclusão.
FURQUIM67 propôs-se ainda a buscar as causas locais que
pudessem favorecer a morte ou eliminação da camada de cementoblastos e
provocar a reabsorção radicular do grupo de pacientes submetidos ao
tratamento ortodôntico e com reabsorção dentária. Observou que, neste
grupo, a morfologia radicular triangular, as raízes em forma de pipeta,
dilaceradas no ápice e curtas foram significantemente mais freqüentes do
que no grupo de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico sem
Para CONSOLARO45, nas raízes triangulares e em forma de
pipeta, a delicadeza da estrutura apical e a concentração de forças nesse
local implicam maior suscetibilidade às reabsorções dentárias, ocasionando
precocemente o arredondamento radicular. Este mesmo raciocínio pode ser
aplicado para as raízes dilaceradas, pois a dilaceração apical resulta numa
arquitetura mais fina no ápice dentário. Nas raízes curtas ocorre uma
intensificação das forças aplicadas no ápice devido à alavanca formada pela
coroa dentária, resultante da maior proporção coroa-raiz. Em casos de
raízes rombóides ou retangulares, a distribuição das forças na superfície
radicular é mais uniforme, diminuindo a possibilidade de ocorrência das
reabsorções apicais.
A morfologia da raiz dentária representa, portanto, um dos
principais fatores na previsibilidade da ocorrência das reabsorções
radiculares durante a movimentação dentária induzida45,90, pois pode
concentrar mais ou menos força no ápice dentário43,118,152.
Estas características morfológicas concentram-se mais no
grupo dos incisivos, que coincide exatamente com o grupo de dentes que
apresenta uma maior prevalência para o encurtamento radicular, durante a
movimentação dentária induzida36,58,83,86,132,167. Os dentes anteriores
mostram-se mais afetados pela reabsorção radicular, provavelmente por
serem unirradiculados e com raízes cônicas, transmitindo a força ortodôntica
diretamente ao ápice. São, ainda, os dentes mais movimentados durante o
tratamento ortodôntico, principalmente nos casos de Classe II, 1ª divisão,
externos, principalmente aos traumas, justificando seu alvo como referencial
de magnitude das reabsorções dentárias durante os tratamentos
ortodônticos67.
2.2.1.3 Fatores relacionados ao tratamento ortodôntico
A reabsorção radicular apical encontra-se freqüentemente
citada como um efeito indesejável do tratamento ortodôntico. Os estudos
indicam as variáveis do tratamento como os possíveis fatores etiológicos,
que inclui a magnitude da força ortodôntica56,63,77,137, a mecânica do
tratamento2,24,112,118, a direção do movimento dentário57,77,104,112,115, o tipo de
aparelho24,83,110 e a duração do tratamento13,77,83,118.
Dos movimentos dentários mencionados, a intrusão e a
retração encontram-se associadas à reabsorção radicular15,28,29,57,77,112,118. A
intrusão constitui um movimento agressivo e lesivo às estruturas
periodontais45, por isso é freqüentemente relacionada à reabsorção radicular
apical externa durante o tratamento ortodôntico15,57,116,137.
LEVANDER; MALMGREN97 justificaram o aumento do risco de
reabsorção pelo movimento de intrusão como sendo uma conseqüência
biomecânica óbvia do formato cônico da raiz, que aumenta a pressão das
forças ortodônticas na região do ápice radicular.
HARRY; SIMS77 (1982) utilizaram a microscopia eletrônica
para verificar os efeitos da força intrusiva sobre a raiz dentária. Observaram
magnitudes e duração, e que as forças de intrusão utilizadas realmente
aumentam a reabsorção, de forma variada entre os pacientes. Além disso,
esse aumento é proporcional à duração da força e em menor grau, a sua
magnitude77,138. Por outro lado, a resposta tecidual após um movimento de
intrusão depende da largura do ligamento periodontal e do tipo de osso
alveolar ao redor da porção apical das raízes138.
LINGE; LINGE103 (1983) consideram o encurtamento radicular
um efeito colateral do tratamento ortodôntico, irreversível, de difícil previsão
e que pode ser severo o suficiente para colocar em dúvida o benefício deste
tratamento. Ressaltam que a reabsorção radicular apical está associada
tanto com aspectos biológicos como aos métodos de tratamento.
Observaram que a utilização de arcos retangulares e elásticos de Classe II
foram fatores relacionados com a reabsorção, porém não associaram a
quantidade de reabsorção radicular apical com o gênero e a quantidade de
trespasse vertical e horizontal. Declararam ainda que pacientes que iniciam
o tratamento antes dos 11 anos de idade manifestam menor risco de
reabsorções radiculares. REITAN; RYGH138 também concordam que, em
jovens, os dentes podem ser intruídos mais facilmente e com menos
tendência de encurtamento da porção apical das raízes.
A extensão do movimento constitui um fator que exacerba o
grau de reabsorção dentária no tratamento ortodôntico, especialmente
associado às mecânicas intrusivas e aos casos com extrações. MCFADDEN
et al.112, em 1989, ressaltaram a importância do controle do tempo de
superiores, pois há pessoas com alto risco para o encurtamento radicular.
Porém, outros enfatizam o uso de forças leves durante a intrusão como meio
de prevenir os processos de reabsorção radicular45,54.
Analisando a reabsorção dos incisivos centrais superiores de
pacientes com mordida aberta ou com sobremordida, HARRIS; BUTLER74
(1992) observaram que as raízes dos incisivos já se apresentavam mais
curtas nos pacientes com mordida aberta anterior em relação às dos
pacientes com sobremordida, mesmo antes do tratamento ortodôntico,
especulando que as forças de intrusão e inclinação provocadas pela língua
são capazes de causar a reabsorção radicular. Além disso, o encurtamento
radicular ocorrido durante o tratamento ortodôntico apresentou-se maior nos
pacientes com mordida aberta anterior quando comparado aos com
sobremordida.
Em 1996, BAUMRIND; KORN; BOYD13 confrontaram uma
relação da magnitude da força e do deslocamento do incisivo central
superior, durante o tratamento, com a quantidade de reabsorção apical
observada após o tratamento ortodôntico. As associações entre reabsorção
e intrusão, extrusão e protrusão não foram estatisticamente significantes. A
falta de associação significante entre a intrusão e a reabsorção contrapõe-se
às suposições dos ortodontistas, pois estas, muitas vezes, não se baseiam
nos estudos rigorosos disponíveis na literatura corrente, segundo os autores.
Além disso, um fato interessante encontrado é que o coeficiente de
correlação da variável intrusão foi negativo, sugerindo que mais intrusão
Para PARKER; HARRIS131 (1998), a combinação dos
movimentos é que melhor explica a variação da reabsorção radicular apical
entre os indivíduos. A combinação dos movimentos de intrusão com o torque
lingual na raiz parece ser a mais deletéria. Pela análise de regressão
múltipla, afirmaram que os movimentos verticais do ápice e da borda incisal,
e a protrusão dos incisivos são fortes preditivos da reabsorção.
Durante a acentuação e reversão da curva de Spee, ocorre
uma intrusão nos dentes anteriores158 que, pela intensidade da força
aplicada, pode estar relacionada com a quantidade de perda
radicular44,148,150. Por isso é importante ressaltar a distribuição dessa força
nas estruturas dentárias e periodontais, uma vez que quanto maior a área de
dissipação da força, menor a reabsorção43,45.
Utilizando um modelo de elemento finito, WILSON;
MIDDLETON175 (1994), RUDOLPH; WILLES; SAMESHIMA147 (2001) e
SHAW; SAMESHIMA; VU159 (2004) encontraram uma concentração maior
de estresse localizada no ápice radicular decorrente da aplicação de forças
verticais, principalmente de intrusão.
A severidade da reabsorção encontra-se diretamente
influenciada pela quantidade de deslocamento dentário e se a força aplicada
é contínua ou intermitente. MALTHA et al.107, em 2004, observaram que a
perda radicular, ocorrida em pré-molares de cães após movimento de corpo,
aumentava quanto maior o deslocamento dentário e que as forças
intermitentes causam 40-70% menos reabsorção que as forças contínuas.
hialinização ou permitem a reorganização dos tecidos periodontais
hialinizados, reestabelecendo o fluxo sanguíneo durante o período sem a
atuação de forças. As forças contínuas impedem o reparo dos vasos
sanguíneos e tecidos periodontais danificados, que podem asseverar ainda
mais a reabsorção radicular107.
Apesar da maioria dos autores concordarem que a força de
intrusão encontra-se fortemente relacionada às reabsorções radiculares,
existem trabalhos que não sustentam esta afirmação ou até contradizem tal
relação. Muito provavelmente, esta falta de consenso decorre das
metodologias variadas e problemáticas, encontradas na literatura. Portanto,
torna-se necessário avaliar o efeito da intrusão na reabsorção radicular,
considerando uma amostra homogênea, incluindo um grupo controle que
seja compatível ao grupo experimental quanto à má oclusão, à idade, ao
tempo de tratamento e à quantidade de extrações. Desta forma, elimina-se
muitas variáveis, que poderiam interferir nos resultados, obtendo conclusões
mais confiáveis.
2.2.2 Avaliação radiográfica
A avaliação radiográfica é de suma importância na detecção e
controle da reabsorção radicular apical durante o tratamento ortodôntico. A
imprevisibilidade da reabsorção e sua dependência de vários fatores exigem
correto, uma mecanoterapia que respeite a biologia do periodonto e,
finalmente, um controle radiográfico periapical35,83,123,168.
O diagnóstico da reabsorção radicular apical geralmente
baseia-se nas diferenças das medidas obtidas pelas radiografias140. A
radiografia panorâmica não é adequada para avaliar as anomalias
morfológicas das raízes, pois como afirmaram SAMESHIMA; ASGARIFAR151
(2001), a classificação da morfologia radicular a partir de radiografias
panorâmicas revela uma diferença significante das radiografias periapicais.
As dilacerações radiculares e outras formas anormais, claramente visíveis
nas radiografias periapicais, aparecem freqüentemente com um formato
radicular normal. Torna-se claro então, que a avaliação da forma radicular
nas radiografias panorâmicas é impraticável. Além disso, a sua utilização
para mensurar a reabsorção radicular pode superestimar a quantidade de
perda radicular em 20% ou mais.
As telerradiografias são consideradas por LEACH; IRELAND;
WHAITES94 (2001) uma das formas mais acuradas para determinar o
comprimento radicular dos incisivos superiores, no entanto, é provável que
seja alterado por um fator de magnificação entre 5 a 12%, inerente à própria
técnica radiográfica. Afirmam ainda que o diagnóstico preciso da reabsorção
radicular é dificultado pela sobreposição de um lado no outro ou dos dentes
adjacentes, principalmente dos incisivos laterais e caninos superiores sobre
a raiz dos incisivos centrais.
Ao comparar as técnicas radiográficas periapicais do
maior variabilidade na proporção coroa/raiz associada à técnica da bissetriz.
Sugeriram, então que, devido à menor distorção gerada pela técnica do
paralelismo, esta deveria ser utilizada para mensurar a reabsorção radicular.
A preocupação em obter o melhor método para quantificar a
reabsorção radicular de forma confiável, levou alguns pesquisadores a
questionarem a validade de algumas técnicas utilizadas para este fim25-27.
Assim, em 2004, BREZNIAK et al.27 avaliaram a acuidade e reprodutibilidade
em identificar a junção cemento-esmalte (JCE) mesial, distal, vestibular e
lingual nas imagens radiográficas de um incisivo central superior obtidas
variando o ângulo entre o dente e o filme. Constataram que a variação deste
ângulo influencia significantemente a identificação dos pontos da JCE,
porém esta diferença foi significante apenas entre os pontos vestibulares e
linguais, e não entre os pontos mesiais e distais.
Algumas fórmulas matemáticas utilizadas para medir a
quantidade de reabsorção apical também foram avaliadas por BREZNIAK et
al.25. Considerando que as alterações angulares entre o dente e o filme
afetam o comprimento do dente quando medido nas radiografias, os autores
afirmaram que a simples subtração do comprimento da raiz ou do dente,
medido nos filmes radiográficos pré e pós-tratamento, é uma operação
inadequada e pode demonstrar alongamento ou encurtamento, dependendo
das alterações angulares entre filme e dente. Concluíram que o melhor
método para calcular a perda radicular é utilizar o ponto médio entre a JCE
mesial e distal e a fórmula regra-de-três, que considera o comprimento inicial
A literatura menciona vários fatores causais da reabsorção
radicular, sendo os mais citados, aqueles inerentes ao tratamento
ortodôntico. Dentre estes, existem divergências a respeito da influência das
forças de intrusão no comprometimento da perda radicular. Portanto, este
trabalho propõe avaliar o potencial de reabsorção radicular resultante da
mecânica intrusiva, determinando a intensidade deste processo nos
incisivos. E ainda, analisar a influência da forma das raízes destes dentes,
P
3 PROPOSIÇÃO
bjetiva-se com este estudo avaliar a seguinte
hipótese nula: “O grau de reabsorção radicular
decorrente do tratamento ortodôntico é semelhante entre os pacientes com
sobremordida acentuada, tratados com a mecânica intrusiva de acentuação
e reversão de curva de Spee, e os pacientes com trespasse vertical normal,
não submetidos a esta mecânica”.
O
Além disso, propôs-se analisar a influência da movimentação
dentária e da forma radicular dos incisivos superiores e inferiores no grau de
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
documentação consultada para a realização deste
estudo encontra-se disponível nos arquivos da
disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru, da
Universidade de São Paulo. A amostra foi selecionada em caráter
retrospectivo, a partir das documentações ortodônticas de pacientes tratados
pelos alunos de Pós-graduação, em Ortodontia, da referida Faculdade.
A
4.1.1 Critérios de seleção da amostra
Como requisito fundamental, considerou-se necessário que
cada paciente exibisse uma documentação ortodôntica completa, dispondo
da ficha clínica, dos modelos, das telerradiografias e das radiografias
periapicais da região dos incisivos, pré e pós-tratamento.
Para a inclusão dos pacientes na amostra, não houve distinção
de raça, gênero ou condições sócio-econômicas e culturais. Com relação
aos tipos de más oclusões, admitiu-se pacientes com Classe I e Classe II, 1ª
divisão, preocupando-se em estabelecer uma proporção semelhante entre
os grupos.
Além disso, os pacientes deveriam apresentar um trespasse
vertical normal ou uma sobremordida acima de 2/3 de recobrimento da coroa
corrigidos com mecânica intrusiva de acentuação e reversão da curva de
Spee, ao passo que aqueles com trespasse vertical normal não poderiam
apresentar em suas fichas clínicas relatos do uso de qualquer mecânica
intrusiva durante o tratamento ortodôntico.
Com relação ao tratamento ortodôntico, apenas pacientes
tratados sem extrações, com aparelho fixo e mecânica Edgewise foram
selecionados. Além disso, os pacientes que realizaram tracionamento de
canino ou apresentavam problemas tranversais não foram incluídos.
Foram excluídos os pacientes com história pregressa de
traumatismo, descrita na ficha clínica. Da mesma forma, eliminou-se os
pacientes cujos dentes apresentavam tratamento endodôntico ou
reabsorções pré-existentes ao tratamento ortodôntico, identificados nas
radiografias pré-tratamento. Não foram avaliados os pacientes com agenesia
dentária ou supranumerários. As radiografias que apresentaram uma
qualidade da imagem capaz de comprometer a avaliação, seja pelo excesso
de distorção ou pela falta de nitidez, também não foram consideradas.
4.1.2 Características da amostra
Considerando os critérios de seleção impostos, a amostra
compôs-se de 60 pacientes, divididos em 2 grupos de acordo com a
quantidade de sobremordida, sendo que cada grupo apresentou as
Grupo 1: composto por 30 pacientes, sendo 18 do gênero masculino e 12 do
feminino, com idade média de 12,8 ± 1,23 anos (mínimo de 10,01 e máximo
de 15,32 anos) ao início do tratamento ortodôntico. Dezessete pacientes
apresentavam má oclusão de Classe I, enquanto 13 apresentavam Classe II,
1ª divisão. Os pacientes deste grupo encontravam-se inicialmente com uma
quantidade média de sobremordida de 6 ± 0,84mm (mínima de 4,7 e máxima
de 8,1mm) e foram tratados ortodonticamente utilizando mecânica intrusiva
por meio de arco contínuo com acentuação e reversão da curva de Spee. O
tratamento apresentou um tempo médio de 29,46 ± 10,44 meses (mínimo de
16,27 e máximo de 59,41 meses) para este grupo.
Grupo 2: composto por 30 pacientes, sendo 16 do gênero masculino e 14 do
feminino, com idade média de 12,87 ± 1,43 anos (mínimo de 10,02 e
máximo de 15,36 anos) ao início do tratamento ortodôntico. Dos 30
pacientes, 18 apresentavam má oclusão de Classe I e 12, de Classe II, 1ª
divisão. Os pacientes deste grupo exibiam inicialmente um trespasse vertical
normal, com uma média de 2,53 ± 0,84mm (mínimo de 0,6 e máximo de
3,5mm) e não foram submetidos à mecânica intrusiva. A média do tempo de
tratamento deste grupo foi de 29,13 ± 10,86 meses (mínimo de 10,13 e
Em ambos os grupos, a técnica ortodôntica aplicada foi
Edgewise que se caracteriza pelo uso de bráquetes com ranhuras de .022” x
.028”a associado a um extrabucal para distalização dos molares superiores,
quando necessário. A seqüência de arcos geralmente inicia com um fio
twist-flex de 0.015” ou nitinol de 0.016”, seguido por arcos com fios de aço
inixidável de 0.016”, 0.018”, 0.020” e finalmente 0.021” x 0.025”b. A
sobremordida foi corrigida por meio de arcos com curva reversa e acentuada
em fios de aço inoxidável, e mantendo essa acentuação e reversão da curva
de Spee também no arco retangular.
4.2 Métodos
4.2.1 Radiografias periapicais
As radiografias foram tomadas em mais de um centro de
documentação ortodôntica e, portanto, os aparelhos utilizados e o operador
não foram os mesmos. Variações também podem ter ocorrido quanto à
forma de processamento das radiografias, à técnica radiográfica e ao tipo e
marca dos filmes radiográficos.
A possível falta de padronização na obtenção das radiografias
periapicais representa uma preocupação quando se deseja avaliar a
reabsorção. Para minimizar este problema, utilizou-se um método por
escores descrito por MALMGREN106 para quantificar a reabsorção radicular.
