Dor ocular crônica no pós-operatório de retinopexia com introflexão escleral

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

NADYR ANTÔNIA PEREIRA DAMASCENO

DOR OCULAR CRÔNICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL

NADYR ANTÔNIA PEREIRA DAMASCENO

DOR OCULAR CRÔNICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como

Requisito Parcial, para Obtenção do Grau de Mestre.

Área de concentração: Ciências Médicas

ORIENTADOR:

PROF. DR RAUL NUNES GALVARRO VIANNA

CO- ORIENTADOR:

PROF. DR EDUARDO DE FRANÇA DAMASCENO

FICHA CATALOGRÁFICA

Damasceno, Nadyr Antônia Pereira

DOR OCULAR CRÔNICA NO PÓS-

OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL\ Nadyr

Antônia Pereira Damasceno. – Niterói:{s.n.},2013

80 pags, Ilust

Dissertação ( Mestrado em Ciências Médicas)-

Universidade Federal Fluminense, 2013.

1. Dor Ocular Crônica. 2. Descolamento de Retina. 3. Retinopexia. 4. Escala de dor. 5. Pós-operatório.

NADYR ANTÔNIA PEREIRA DAMASCENO

DOR OCULAR CRÔNICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense,

como Requisito Parcial para Obtenção do Grau de Mestre.

Área de Concentração: Ciências Médicas

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________________________

Prof. Marcelo Palis Ventura (Presidente da banca examinadora)

Prof. Haroldo Vieira de Moraes Junior

Prof. Mauricio Bastos Pereira

Working Much, Studying Much, Suffering Much Are the Three Pillars of Wisdom Benjamin Disraeli

DEDICATÓRIA

Ao meu esposo Eduardo Damasceno

Pelo incentivo, afeto e intenso companheirismo em mais essa conquista. Muito mais que esposo, você é o meu amor.

À minha mãe Uirdiney e a minha tia Wirlene

Pelo exemplo de vida, dedicação e apoio em toda a minha trajetória de vida.

Às minhas irmãs Arary, Soraya e Paola

Pela amizade e cumplicidade, em todos os momentos.

Aos meus sobrinhos Manuella, Aaron, Gabriella, Rinna, Rebeka e Bartholomeu Que esse exemplo de superação lhes sirva de modelo e inspiração.

À minha família Pelo apoio e carinho.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna,

Meu respeito e admiração pelo seu conhecimento profundo dessa subespecialidade maravilhosa que é a Retina. Agradeço a oportunidade por dividir comigo essa conquista.

Ao Professor Dr. Eduardo de França Damasceno,

Meu respeito e admiração por dividir comigo um pouco do seu conhecimento profundo da oftalmologia e em especial de Retina.

Ao Professor Dr. Marcelo Palis Ventura,

Por todo auxilio e dicas preciosas neste curso de pós graduação de Mestrado.

Ao Professor Ronir Raggio Luiz, (Professor associado da disciplina de Bioestatística – UFRJ)

Por me ensinar um pouco do seu conhecimento tão profundo de Bioestatística.

Ao Professor Dr. Octavio Moura Brasil, (Professor Adjunto da disciplina de Oftalmologia – UFRJ)

Pela amizade e por ceder as dependências da Clinica de Olhos e Centro Cirúrgico (Clinica de Olhos Octavio Moura Brasil).

Aos pacientes por confiarem em mim e se importarem em contribuir com o

enriquecimento do conhecimento científico e melhoria da ciência oftalmológica para si mesmos e para o nosso próximo.

À DEUS,

Por estar sempre comigo em todos os meus caminhos, protegendo-me e iluminando a minha vida.

DOR OCULAR CRÔNICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL

RESUMO

Objetivo: Avaliar a evolução da dor ocular no pós-operatório de cirurgia de retinopexia

com introflexão escleral para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico. Determinar a presença de dor ocular crônica e suas características.

Métodos: Estudo longitudinal prospectivo observacional. Dor ocular mensurada no

pós-operatório de retinopexia com introflexão escleral através do uso da escala analógica de dor de 0-10 níveis durante um seguimento de 6 meses. Para avaliação estatística foram formados: grupo de pacientes sem dor ocular crônica e outro com dor ocular crônica. Para avaliar a correlação com a dor ocular crônica pesquisou-se: idade, sexo, etnia, grau de miopia, acuidade visual, pressão intraocular e grau de indentação escleral.

Resultados: Foram avaliados 100 pacientes neste estudo. Houve uma sequência mais

frequente da evolução de dor ocular nos seguintes níveis da escala analógica de dor ao longo dos 180 dias: 3-2-1-0-0 no acompanhamento do 1ºdia, 14º dia, 30º dia, 60º dia e 180º dia, respectivamente. A dor ocular crônica ocorreu em 18 % da amostra. A única variável de dor ocular crônica pesquisada que apresentou significância estatística (p < 0.05) foi a indentação escleral.

Conclusão: Na dor ocular crônica houve correlação significativa na presença de grande

indentação escleral. Pacientes com níveis mais intensos de dor desde o início do pós-operatório tendem a desenvolver dor ocular crônica.

PALAVRAS-CHAVES: Dor Ocular Crônica, Descolamento de Retina, Retinopexia, Escala de Dor, Pós-Operatório.

"SCLERAL BUCKLING SURGERY AND EYE PAIN". ASSESSMENT OF CHRONIC EYE PAIN DURING THE POSTOPERATIVE PERIOD

ABSTRACT

Purpose: To assess the progression of eye pain after scleral buckling surgery to treat

rhegmatogenous retinal detachment and to investigate the occurrence and characteristics of chronic eye pain.

Methods: This was a longitudinal, prospective, and observational study. Eye pain was

measured according to a numerical analog scale (range: 0 to 10) for 6 months after scleral buckling surgery. The sample was divided into 2 groups, with or without chronic eye pain, to perform statistical analyses. The following variables were assessed to investigate the etiology of chronic eye pain: age, gender, ethnicity, degree of myopia, visual acuity, intraocular pressure, and degree of scleral indentation.

Results: A total of 100 patients were assessed in the present study. One particular

sequence of levels on the pain analog scale, specifically 3 – 2 - 1 – 0 – 0, was identified more frequently during the progression of eye pain in the 180-day follow-up period. Chronic eye pain occurred in 18% of the patients. Scleral indentation was the only statistically significant variable investigated relative to the etiology of chronic eye pain (p < 0.05).

Conclusions: Chronic eye pain correlated significantly with large scleral indentation.

Patients with more intense pain at the onset of the postoperative period tended to develop chronic eye pain.

KEYWORDS: Analog pain scale, Chronic eye pain, Postoperative period, Retinal detachment, Scleral buckling surgery, Vitreoretinal surgery

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

PVR ... Proliferação Vítreo- Retiniana VVPP... Vitrectomia Posterior Via Pars Plana CEP... Comitê de Ética em Pesquisa

C1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Um Quadrante da Classificação de PVR da Retina Society Committe

EPR ... Epitélio Pigmentado da Retina UFF ...Universidade Federal Fluminense

LISTA DE TABELAS, FIGURAS E GRÁFICOS

______________________________________________________________________

FIGURA 1: Rotura retiniana e formação inicial do descolamento de retina

regmatogênico ... 17

FIGURA 2: Detalhes do implante escleral na cirurgia de retinopexia ...18

FIGURA 3 : Tipos de Implantes Esclerais ...20

FIGURA 4: Caracterização das Escalas de Dor ( Faces e Analógicas)...24

FIGURA 5 A + B – Metodologia de Mensuração de Indentação ...33

GRÁFICO I - Evolução do pós operatório de retinopexia com introflexão escleral no período de 1º a 180º dia, segundo a escala de dor de 10 estágios de intensidade...38

GRÁFICO II - Evolução do pós operatório de retinopexia com introflexão escleral no período de 1 a 180º dia, segundo a escala de dor de 10 estágios de intensidade . Casos de dor ocular crônica...39

TABELA 1 - Pesquisa de variáveis pertinentes a dor em pacientes com dor ocular crônica ...40

TABELA 2 - Pesquisa de grau de indentação escleral através da ultrassonografia – Variável binária...41

SUMÁRIO

1.0

INTRODUÇÃO

1.1 ANATOMIA DA RETINA ...15

1-2 DESCOLAMENTO DE RETINA ...16

1-3 DESCOLAMENTO DE RETINA REGMATOGÊNICO...16

1-4 TRATAMENTO DO DESCOLAMENTO DE RETINA ...17

1-4.1 História Da Evolução Do Tratamento do Descolamento de Retina Regmatogênico ...17

1-4.2 Retinopexia Com Introflexão Escleral ...19

1-4.2.1 Indicações Da Retinopexia Com Introflexão Escleral ...19

1-4.2.2 Técnica Cirúrgica ...20

1-4.2.3 Complicações da Retinopexia Com Introflexão Escleral ...21

1-5 DOR ...21

1-5.1 Definição ...21

2.0

OBJETIVO

3.0

METODOLOGIA

3-1 EXAME, SELEÇÃO E TRATAMENTO DOS PACIENTES ...28

3-1.1 Detalhes Dos Critérios Da Classificação Da Escala De Dor De Dez Estágios ...30

3-1.2 Metodologia Cirúrgica ...30

3-1.3 Dor Ocular Crônica e Formação de Grupos e Subgrupos de Pesquisa ...31

3-1.4 Pesquisa de Variáveis ...31

3-1.5 Grau De Indentação Escleral ... .32

3-2 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...34

4.0

RESULTADOS

4-1 DOR OCULAR CRÔNICA ...37

5.0

DISCUSSÃO

5-1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ...47

6.0

CONCLUSÃO

7.0

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

14

INTRODUÇÃO

15 1.1

A retina neurossensorial se desenvolve a partir da parede interna do cálice óptico embrionário, tendo, portanto, origem neuroectodérmica. Constitui a túnica nervosa e mais interna do globo ocular. Estende-se desde a cabeça do nervo óptico até a ora serrata.

São nove as camadas da retina neurossensorial ( a partir da camada mais externa): camada de fotorreceptores, membrana limitante externa, camada nuclear externa, camada plexiforme externa, camada nuclear interna, camada plexiforme interna, camada de células ganglionares, camada de fibras nervosas e membrana limitante interna (Yanoff e Duker, 2008).

As células do epitélio pigmentar da retina são vitais à manutenção metabólica dos cones e bastonetes, formando com estes uma unidade funcional ( Beatty et al, 1999).

A coróide é a camada vascular primária do olho e está localizada entre a esclera e o epitélio pigmentar da retina. Ela supre a nutrição do epitélio pigmentar da retina e de um terço externo da retina, e também tem o papel de regular a temperatura ( Dante et al, 2004).

16 1.2

–

O descolamento de retina é a separação anatômica entre a retina neurosensorial e o epitélio pigmentar da retina (Soni et al, 2013). Durante o período embrionário, após a constituição do cálice óptico, forma-se um espaço virtual entre os dois folhetos interno e externo desta estrutura. Após este período, a retina neuro-sensorial e suas camadas se mantêm aderida ao epitélio pigmentado por meio de mecanismos como o gradiente osmótico protéico promovido pela circulação coroidea, bomba iônica do epitélio pigmentado da retina, influência da pressão intraocular e aderência tênue de microvilosidades das células do epitélio pigmentado da retina e extremidades de segmentos externos dos fotorreceptores. Fatores como elementos de continuidade da retina sensorial (buracos e roturas), tração por membranas ou associação a processos inflamatórios coriorretinianos ou tumorais; quebram este delicado equilíbrio que mantém a retina posicionada e aderida ao epitélio pigmentar da retina (Yanoff e Duker, 2008).

1.3 –

O descolamento de retina regmatogênico é caracterizado pela presença de solução de continuidade (rotura e\ou buraco) na retina neurosensorial com acúmulo de líquido no espaço subretiniano. Esta é a causa mais comum de descolamento de retina ( Soni et al, 2013). A formação do liquido subretiniano advém do próprio processo de liquefação da estrutura em gel do corpo vítreo, o qual é denominado de sinerese (Figura1) .

17 Figura 1: Rotura retiniana e formação inicial do descolamento de retina regmatogênico (Yanoff & Duker, 2008) .

1.4-

1-4.1 História da Evolução do Tratamento do Descolamento de

Retina Regmatogênico

O primeiro tratamento bem sucedido do descolamento de retina regmatogênico foi relatado por Gonin. Antes da técnica cirúrgica de Gonin, a cura cirúrgica do descolamento de retina regmatogênico era rara. Gonin demonstrou a importância do fechamento das roturas retinianas ( Gonin, 1934). Na década de 50, Schepens et al ( 1951) introduziram a técnica de introflexão escleral, o que levou a maior sucesso anatômico e funcional. A

18 criopexia foi popularizada em 1962 ( Lincoff et al, 1964). Na década de 70, Machemer et al ( 1972) introduziram a vitrectomia para o tratamento do descolamento de retina. Hilton et al ( 1986) introduziram a retinopexia pneumática para o tratamento do descolamento de retina na década de 80. Com a introdução do implante escleral, injeção de gás intraocular e a vitrectomia posterior via pars plana houve uma mudança radical no prognóstico do descolamento de retina regmatogênico (Machemer et al, 1971). Atualmente, até casos mais difíceis de descolamento de retina regmatogênico podem ser operados com os avanços técnicos e tecnológicos. Em grandes centros de cirurgias vítreo- retinianas, o uso da introflexão escleral é a principal técnica cirúrgica para o tratamento do descolamento de retina regmatogênico, tanto isoladamente para descolamentos menos complicados quanto combinado com vitrectomia em formas mais avançadas da doença . Vide Figura 2 - ( Tani et al, 1981), ( Ambresin et al, 2003).

19

1-4.2 Retinopexia Com Introflexão Escleral

1-4.2.1 Indicações da Retinopexia Com Introflexão Escleral

A retinopexia com introflexão escleral é a técnica cirúrgica mais popularmente usada para o tratamento do descolamento de retina regmatogênico localizado com rotura única ou próximas ( Feltgen et al, 2007).

Há descolamentos de retina regmatogênicos, com roturas múltiplas em diferentes quadrantes, descolamento de retina regmatogênicos com “ bolsões”, roturas com intensa tração vítrea e descolamentos de retina regmatogênicos com dificuldade de identificação das roturas, que podem ser tratados com retinopexia com introflexão escleral ou com vitrectomia posterior via pars plana ou uma combinação das duas técnicas ( SPR Study Group, 2003).

A técnica de retinopexia com introflexão escleral, tal como é usada atualmente, com uso de implante de elemento de silicone sólido ou esponjas, foi desenvolvida por Harry Lincoff (1965) e Charles Schepens (1960). Os modernos implantes esclerais atuais de silicone sólido e esponjas são desenhados especialmente para os olhos e têm a vantagem de facilidade de obtenção, de esterilização e maleabilidade. O implante escleral foi inicialmente desenvolvido para ser temporário, mas evoluiu para ser um implante definitivo por ser geralmente bem tolerado – Vide Figura 3 - ( Lincoff, 1965).

20 Figura 3 : Tipos de Implantes Esclerais (Yanoff & Duker, 2008)

1-4.2.2 Técnica Cirúrgica

A cirurgia de retinopexia com introflexão escleral consiste na peritomia límbica 360º, isolamento dos quatro músculos retos com seda 4,0, drenagem do líquido subretiniano, criopexia da rotura, colocação e fixação da faixa escleral e\ ou do pneu escleral e sutura conjuntival ( Chawla, 1982).

O isolamento dos músculos retos permite a exposição de qualquer área relevante da esclera. A drenagem do líquido subretiniano permite o assentamento da retina no seu leito e facilita a criopexia, inclusive diminuindo o super congelamento corioretiniano. Com isso, há uma diminuição da injúria inflamatória corioretiniana ( Chawla, 1982).

21 1-4.2.3 Complicações da Retinopexia Com Introflexão Escleral

Embora a cirurgia de retinopexia com introflexão para o tratamento do descolamento de retina regmatogênico primário alcance elevado sucesso anatômico com a reaplicação da retina em seu leito natural, ocasionalmente alguns pacientes necessitam remover o implante escleral devido a complicações. Estas complicações incluem: exposição do implante escleral, migração do implante escleral, intrusão do implante escleral, infecção, dor ocular crônica, inflamação, sensação de corpo estranho, estrabismo, diplopia, hemorragia subconjuntival recorrente, distorção macular, impacto no nervo óptico, edema dos elementos do implante escleral, extrusão cutânea, súbita perda da acuidade visual e granuloma piogênico ( Hilton et al, 1978), ( Damasceno et al, 2009).

1-5 DOR

1- 5.1 Definição

A intensidade de uma dor é subjetiva, porém necessita de avaliação quantitativa para o seu diagnóstico e para o acompanhamento de seu tratamento ( Farrar et al, 2010). A Sociedade Internacional para Estudos da Dor ( International Association for Studies of Pain – IASP) define dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões ( ou disfunções ) teciduais ( Gkotsi et al, 2012).

22 As dores podem ser classificadas por diversas maneiras, segundo o paradigma adotado, em agudas, crônicas, recorrentes, nociceptivas, neuropáticas, etc ( Gkotsi et al, 2012).

A informação do paciente em relação à intensidade da dor é subjetiva, uma vez que varia de acordo com as experiências dolorosas anteriores, com a etnia, com o sexo, a idade, etc. Essa subjetividade dificulta a definição paradigmática e aponta mais para que a intensidade da dor seja conceituada, ao invés de definida ( Gkotsi et al, 2012). . Diversos critérios têm sido propostos para conceituar a intensidade de dor, não só com mais objetividade, mas também com mais especificidade quantitativa. Mais comumente são relacionadas a escalas de intensidade. Essas escalas podem ser verbais descritivas e categóricas, escalas analógicas visuais numéricas (0 a 10), pictográficas (faces, figuras, linhas, cores), e outras desabilitantes funcionais, que têm sido usadas ( Broadman et al, 1988).

Vinda do relato do paciente, considera-se a chamada descrição verbal, sendo que essa verbalização leva a uma enorme diversidade complicadora, própria dessas descrições verbais cujas palavras se apresentam muito voltadas às qualidades e nem tanto à intensidade da dor. Pode-se acreditar que isso tenha levado à chamada escala de descritores verbais, caracterizando assim a ausência de dor ou sem dor, dor fraca ou leve, dor moderada ou média, dor forte ou intensa e muito forte ou insuportável ( Gkotsi et al, 2012). Na escala numérica, zero é ausência de dor e dez é dor insuportável e, supostamente, a dor leve é de 1 a 3, moderada de 4 a 6, forte de 7 a 9.

Todas as pessoas em algum momento da vida terão dor, seja ela de causa traumática, infecciosa, neuropática, psicogênica ou idiopática. A maior parte delas é autolimitada e não traz maiores repercussões para o indivíduo.

23 Dor, além de desconforto, dependendo principalmente de sua intensidade, pode causar algum ou muito sofrimento para o paciente, prejudicando suas atividades habituais, como por exemplo, o trabalho, o sono, o lazer, a sexualidade, a vida social, etc.

As escalas verbais analógicas de avaliação ou sejam, as categóricas e lineares, parecem guardar uma relação equivalente com as numéricas.

Do lado dos pacientes, verifica-se uma tendência errônea de não utilizar tratamento na dor com intensidade leve, balizando-se mais pela intensidade moderada, forte ou insuportável numa tentativa de poupar o uso do tratamento. Outros, desconhecendo a ineficácia ou eficácia inadequada de medicamentos que não funcionam para dores fortes e insuportáveis, fazem uso excessivo de analgésicos simples ou combinados, antiinflamatórios não esteróides, derivados ergóticos simples ou combinados, triptanos e mesmo outras drogas sintomáticas, causando a dor por uso excessivo de medicamentos ou contribuindo para o agravo de sua dor basal.

A Direção- Geral da Saúde, no uso das suas competências técnico- normativas e depois de ouvida a Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, institui, através da presente Circular, a Dor como 5° sinal vital.

Nesses termos, considerou-se como norma de boa prática, no âmbito dos serviços prestadores de cuidados à saúde:

- O registro sistemático da intensidade da Dor.

- A utilização para mensuração da intensidade da Dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: Escala Visual Analógica (convertida em escala numérica para efeitos de registro),Escala Numérica, Escala Qualitativa ou Escalas de Face . Vide Figura 4 ( Broadman et al, 1988) .

24

- A inclusão na folha de registro dos sinais e sintomas vitais, em uso nos serviços

prestadores de cuidados de saúde, de espaço próprio para registro da intensidade da dor.

25

OBJETIVOS

26 Avaliar a evolução da dor ocular no pós-operatório de cirurgia de retinopexia com introflexão escleral para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico. Determinar a presença de dor ocular crônica e suas características, bem como correlacionar com possíveis variáveis envolvidas com este tipo de processo.

27

METODOLOGIA

28

3.1

Foi avaliada a dor ocular, com o uso da escala analógica numérica de dor de 0 à 10 níveis, em 100 pacientes com descolamento de retina regmatogênico primário submetidos à tratamento cirúrgico com a técnica de retinopexia com introflexão escleral durante um seguimento de 6 meses, através de um estudo prospectivo observacional longitudinal.

O estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos ( Resolução 196/ 1996 do Conselho Nacional de Saúde). Houve aprovação do estudo pelo CEP (Comitê de Ética em Pesquisa) e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado antes de sua entrada no estudo. Foram utilizados critérios de inclusão e exclusão para homogeneização da amostra.

Como critério de inclusão, foram incluídos, inicialmente, todos os pacientes operados numa mesma clínica privada no Rio de Janeiro, entre janeiro de 2011 e dezembro de 2011 que apresentaram descolamento de retina regmatogênico, sem PVR ou com PVR moderado, até o grau C-1 ( 1 quadrante) da classificação clássica de PVR (Retina Society

Terminology Committee), para serem submetidos à cirurgia de retinopexia com introflexão

escleral. Nenhum destes pacientes relatou qualquer queixa de dor ou cefaléia de qualquer tipo no período de pré-operatório. Foi incluído um total de 155 pacientes inicialmente na pesquisa.

Como critério de exclusão, foram excluídos todos os pacientes que tivessem fatores com possível influência na sensibilidade da dor: cirurgia intraocular prévia, uso crônico de

29 medicamentos (esteróides, anti-inflamatórios não esteróides, antidepressivos e ansiolíticos), portadores de glaucoma, portadores de doenças reumáticas (Lúpus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide), portadores de Esclerite, portadores de Uveíte e história prévia de trauma ocular.

Após os critérios de exclusão, foram excluídos 55 pacientes: 13 por cirurgia ocular prévia, 5 casos por trauma ocular prévio, 16 por uso de medicação moduladora da sensibilidade dolorosa, 11 portadores de glaucoma e 10 portadores de doença reumática. Após os critérios de inclusão e exclusão, participaram do estudo 100 pacientes (100 olhos). Foram coletados dados pessoais dos pacientes (sexo, etnia e idade), história patológica pregressa, história da evolução do descolamento de retina e medicações em uso.

Todos os pacientes realizaram exame oftalmológico com medida de acuidade visual com melhor correção óptica usando a tabela de Snellen, medida da pressão intraocular com tonômetro de Goldmann, oftalmoscopia indireta (Welch Allyn) e ultrassonografia ocular B (Sonomed A & B Scan).

Foi entregue a escala analógica de dor para o paciente responder no 1º dia de pós-operatório, 14º dia, 30º dia, 60º dia e 180º dia, para avaliar a presença ou não de dor ocular e sua intensidade.

30 3-1.1 Detalhes dos Critérios da Classificação da Escala de Dor de Dez

Estágios:

Nível 0: Ausência da dor ocular.

Nível 1, 2 e 3 : Dor leve que não atrapalha as atividades diárias normais.

Nível 4,5 e 6 : Dor moderada que atrapalha, mas não impede as atividades normais. Nível 7,8 e 9 : Dor forte ou incapacitante que impede as atividades diárias.

Nível 10 : Dor insuportável que impede qualquer atividade e causa descontrole psíquico do paciente.

3-1.2 Metodologia Cirúrgica

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de retinopexia com introflexão escleral com uso da faixa circular de silicone (240 MYRA), Pneu de silicone (277 MYRA) sempre em 2 quadrantes de extensão sobre área escleral, criopexia e drenagem de líquido subretiniano . Sutura escleral do implante de silicone foi realizada com fio de poliester (Mersile, Ethicon Inc), bem como sutura conjuntival com fio de poliglactina (Vicryl, Ethicon Inc). Como questão de padronização, não se utilizou gás expansor como etapa cirúrgica. No bloqueio anestésico foi utilizado Lidocaina 2% ( Cristália) e Bupivacaina 0,75 % ( Abbott) sob técnica peribulbar.

31 A medicação do pós-operatório consistiu de analgésico oral (dipirona- Sanofi Aventis Farmacêutica Ltda.) e anti-inflamatórios não hormonais (Cetorolaco de Trometamina 10 mg- Germed). Agentes derivados da morfina ( Tramadol 50 mg- Medley) foram utilizados para os casos de dor mais severa. A medicação analgésica foi administrada após os pacientes se queixarem de dor e todos os pacientes fizeram anotações das medicações usadas para dor e seus horários de tomadas. Todos os pacientes usaram drogas tópicas de rotina no pós-operatório: midriáticos (Atropina 1% - Allergan)) por 60 dias, corticóide tópico (Dexametasona 1% - Alcon) por 60 dias e antibiótico tópico (Gatifloxacina –Allergan) por 10 dias.

3-1.3 Dor Ocular Crônica e Formação de Grupos e Subgrupos de Pesquisa:

Foi definida para este estudo, a dor ocular crônica como aquela dor persistente por mais 30 dias de pós-operatório. Para comparação através de testes estatísticos foram definidos dois grupos da amostragem total da pesquisa: Grupo de pacientes sem dor ocular crônica e outro grupo de pacientes com dor ocular crônica. A dor ocular crônica foi ainda dividida em dois subgrupos: o 1a ( Dor crônica com características de trigemialgia) e o 1b ( dor crônica sem padrão álgico definido).

3-1.4 Pesquisa de Variáveis:

Foram pesquisadas possíveis variáveis relacionadas com a etiologia da dor ocular crônica: idade, sexo, grupo étnico (latino, caucasiano, afrodescendente, outros), grau de

32 miopia, acuidade visual com melhor correção no pré e pós-operatório, pressão intraocular no pré e pós-operatório e grau de indentação escleral avaliada através da ultrassonografia B ocular. Como questão de padronização para o estudo estatístico, consideramos a acuidade visual de conta-dedos, movimentos de mãos, percepção de luz e ausência de percepção de luz como índices de 0.005, 0.002, 0.001 e 0.0005, respectivamente . A avaliação do grau de miopia foi dividida em graduação por equivalentes esféricos: até -3 dioptrias, maior de -3 dioptrias até -8 dioptrias e maior de -8 dioptrias.

3-1.5 Grau de Indentação Escleral:

A indentação escleral foi avaliada através de uma escala progressiva de indentação escleral realizada através da medida Delta calculada à ultrassonografia B. A medida Delta é definida como a diferença entre a distância raio provocada pela indentação do implante escleral (pneu) e o raio de comprimento axial do globo ocular. O grau de indentação foi classificado desta forma, através da medida Delta em: ausência de indentação, indentação até 1/6 (mínima), indentação até 1/4 (moderada), indentação até 1/3 (máxima) e indentação extensa ( imagem em ampulheta). Como critério de melhor avaliação estatística, foi também avaliada a indentação escleral através de uma variável binária: indentação ausente (ausência, mínima e moderada) e presente (máxima e extensa). Essas medições foram realizadas diretamente no recurso digital de mensuração da ultrassonografia B. Figura 5 A + B.

33 Figura 5 A + B – Metodologia de Mensuração de Indentação

34

3- 2 ANÁLISE ESTATÍTICA

Para avaliar a correlação das possíveis variáveis envolvidas na etiologia da dor ocular crônica foram usados testes estatísticos correlacionando o grupo com dor ocular crônica e o grupo sem dor ocular crônica e as variáveis em questão.

Foram usados os seguintes testes estatísticos no estudo: Teste X² Quiquadrado foi usado para avaliar a correlação com as variáveis: sexo, grupo étnico e grau de indentação escleral através de variável binária. O Teste de Mann Whitney foi utilizado para as variáveis: grau de miopia e grau de indentação escleral. O teste T de Student foi utilizado para avaliações de acuidade visual (pré e pós- operatório), pressão intraocular (pré e pós-operatório) e idade. O nível de significância estatística foi definido em 5 % (P<0.05).

35

RESULTADOS

36 No período de pós-operatório, todos os pacientes apresentaram dor ocular no primeiro dia, variando em intensidade, conforme demonstrado no gráfico I tipo Box Plot. Neste 1º dia de pós-operatório, o nível mais freqüente de dor ocular, foi o nível 3 da classificação da escala analógica de dor de 0 a 10 níveis, com 30% dos pacientes da amostra . O maior nível atingido foi 9 e o menor nível 1. Não houve pacientes que apresentassem o nível 0 da escala analógica de dor.

No 14º dia de pós-operatório, uma pequena porcentagem de pacientes atingiu o nível zero da escala de dor ocular (6%). A maior porcentagem neste período foi 40 % , referente ao nível 2 da classificação da escala analógica de dor de 0 à 10 níveis. O maior nível atingido ainda foi o nível 9 .

No 30º dia de pós-operatório, a porcentagem dos pacientes que atingiram nível zero da escala de dor ocular aumentou para 72 %. O maior nível de dor atingido foi o nível 6 .

No 60º dia de pós-operatório, a porcentagem dos pacientes que atingiram nível zero da escala de dor ocular foi 82 % . Com 180 dias de pós-operatório, 90% dos pacientes atingiram o nível zero da escala de dor. Mesmo assim, uma pequena percentagem da amostra ainda revelava graus mínimos de dor ocular (gráfico I ).

Houve uma sequência mais frequente de dor ocular neste período de 180 dias, após cirurgia de retinopexia, baseada na escala de classificação de dor de 0 a 10 níveis (níveis 3 - 2 - 1 - 0 - 0 ) .

37 4.1 DOR OCULAR CRÔNICA

Os casos de dor ocular crônico foram representados por 18 pacientes, ao longo dos 180 dias de pós- operatório, de acordo com a escala de dor ocular de 10 estágios. A evolução desses pacientes com dor ocular crônica foi apresentada no gráfico Box Blot II. Esses pacientes apresentaram uma sequência de evolução mais frequente de dor nos níveis 6-5-3-2-1, durante o acompanhamento. Este gráfico ainda revela a tendência dos pacientes com dor ocular crônica de apresentarem níveis maiores de dor ocular ao longo do período de pós-operatório (gráfico II).

Sexo, grupo étnico, faixa etária, acuidade visual pré e pós-operatório, pressão intraocular pre e pós-operatório, grau de miopia e grau de indentação escleral foram as variáveis pesquisadas para a possível correlação com a dor ocular crônica. Todos estes itens, excetuando o grau de indentação escleral pelo implante de silicone como variável binária, não demonstraram significância estatística, quando se comparou o grupo de pacientes com dor ocular crônica e o grupo de pacientes sem dor ocular crônica (Tabela I).

Quanto à pesquisa de subgrupos de dor crônica, houve 5 casos de pacientes com dor ocular crônica com características de trigemialgia e 13 casos de dor ocular crônica sem características específicas. Devido ao pequeno número amostral da pesquisa neste item de subgrupos, não se utilizou este tipo de dados para análise estatística .

A correlação da variável ligada ao grau de indentação escleral do implante de silicone foi avaliada através de teste estatístico Mann Whitney, com significância parcial. Entretanto, como variável binária presente ou ausente, houve significância estatística ( P <0,001) (Tabela II).

38 GRÁFICO I

Box Plot : Evolução do pós operatório de retinopexia com introflexão escleral no período de 1º a 180º dia, segundo a escala de dor de 10 estágios de intensidade .

39 GRÁFICO II

Box Plot : Evolução do pós operatório de retinopexia com introflexão escleral no período de 1 a 180º dia, segundo a escala de dor de 10 estágios de intensidade . Casos de dor ocular crônica.

40 TABELA 1

Pesquisa de variáveis pertinentes a dor em pacientes com dor ocular crônica

VARIÁVEIS

GRUPO Características Teste

Estatístico DOR OCULAR Idade

SEM DOR OCULAR CRÔNICA

Média e Desvio padrão

52,74 ± 13,672 Teste T

P = 0.223 Não Significativo COM DOR OCULAR

CRÔNICA

Média e Desvio padrão 57,00 ± 12,957

Sexo

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA Masculino (43) Feminino (39) Qui- quadrado

P =0,509 Não Significativo COM DOR OCULAR

CRÔNICA Masculino (10) Feminino (8)

Acuidade

Visual Com Melhor Correção

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA (pré-operatório) 0,11 ± 0,1096

TESTE T PAREADO

P = 0,633

Não Significativo SEM DOR OCULAR

CRÔNICA (pós-operatório) 0,45 ± 0,1945 COM DOR OCULAR

CRÔNICA (pré-operatório) 0.10 ± 0,1146 COM DOR OCULAR

CRÔNICA (pós-operatório) 0,34 ± 0,2113

Pressão Intraocular (PIO)

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA (pré-operatório) 15,8 ± 0,3496

TESTE T PAREADO

P = 0.317

Não Significativo SEM DOR OCULAR

CRÔNICA (pós-operatório) 16,3 ± 0,7986 COM DOR OCULAR

CRÔNICA (pré-operatório) 14,7 ± 0,1780 COM DOR OCULAR

CRÔNICA (pós-operatório) 15,9 ± 0,2103

Grupo Étnico

Latino

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA 59

Teste qui quadrado

P = 0,439

Não Significativo COM DOR OCULAR

CRÔNICA 15

Caucasiano

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA 12

COM DOR OCULAR

CRÔNICA 3

Afrodescente

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA 6

COM DOR OCULAR

CRÔNICA 0

Outros

SEM DOR OCULAR

CRONICA 5

COM DOR OCULAR

CRONICA 0 Graus de Miopia Até – 3 dioptrias

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA 12

Teste Mann Whitney

P = 0,266 Não Significativo COM DOR OCULAR

CRÔNICA 02

Maior de -3 até - 8 dioptrias

SEM DOR OC ULAR

CRÔNICA 36

COM DOR OCULAR

CRÔNICA 04

Maior de- 8 dioptrias

SEM DOR OCULAR

CRÔNICA 16

COM DOR OCULAR CRONICA

04 Ausente de

miopia

SEM DOR OCULAR

CRONICA 18

COM DOR OCULAR

41 TABELA 2

Pesquisa de grau de indentação escleral através da ultrassonografia – Variável binária

Ausente de Indentação Indentação até 1/6 Indentação até ¼ Indentação até 1/3 Imagem em Ampulheta

Grupo sem dor ocular

crônica ( N= 82) 23 50 7 1 1

Grupo com dor ocular

crônica ( N = 18 ) 1 1 3 4 9

Teste Mann Whitiney P = 0,066

VARIAVEL BINÁRIA Ausente Presente

Grupo com dor ocular

crônica 5 13

Grupo sem dor ocular

crônica 80 2

Teste

42

DISCUSSÃO

43 A cirurgia de retinopexia com introflexão escleral foi desenvolvida nos Estados Unidos por Harry Lincoff e Charles Schepens ( Lincoff et al, 1965), ( Schepens et al, 1960) . Embora de eficiência comprovada há mais de 20 anos, há relatos de complicações deste procedimento que podem exigir a retirada do implante escleral. Dentre as indicações mais comuns para a retirada do implante escleral estão extrusão, infecção e dor ocular crônica.

A dor ocular tem sido associada por alguns autores ainda com duas outras complicações: extrusão e infecção do implante escleral. Assim como as demais complicações, a dor ocular crônica isolada pode ter indicação de retirada do implante, porém esse procedimento pode levar também a um novo descolamento da retina ( Han et al, 2013), ( Covert et al, 2008), ( Tsui, 2012), ( Schwartz et Pruet, 1977). Covert et al ( 2008) relatam a presença de dor ocular crônica em seu estudo sem especificarem o seu tempo de evolução. No presente estudo, não houve casos de infecçãodo implante escleral.

Embora, empírica e subjetiva, a escala de dor é utilizada com boa reprodutibilidade e aceitação entre adultos e crianças ( Gkotsi et al, 2012), ( Broadman et al, 1988), ( Paik et Ahn, 2002), ( Lynn et Perl, 1977). Trabalhos especificamente usando a escala de dor para a mensuração da dor ocular foram descritos tanto para afecções oculares do segmento anterior quanto do posterior ( Marzak et al, 2007), ( Caudle et al, 2007),( Fekrat et al, 2001) .

Houve estudos usando a escala numérica de dor para avaliar pacientes pós-operatórios de cirurgia de retinopexia com introflexão escleral abordando pós-pós-operatórios imediatos ( Marzak et al, 2007), ( Fekrat et al, 2001), ( Fekrat et al, 2003). Níveis leves de dor ocular são bem tolerados em longo prazo de pós-operatório de retinopexia com introflexão escleral, podendo até ser subestimados, mas pequena percentagem de casos

44 podem evoluir para níveis de dor ocular mais elevados, conforme demonstrado neste estudo.

Fekrat et al ( 2001) avaliaram a dor ocular 2 e 5 horas após cirurgia vitreo-retiniana e não encontraram significância estatística da dor ocular em relação ao tipo de cirurgia realizada, embora já tenha sido relatado significância estatística em outros estudos. Observaram correlação estatística significativa com a duração do ato cirúrgico: quanto mais longa a cirurgia maior a frequência de dor ocular no pós operatório imediato. Marzak et al ( 2007) relataram uma alta incidência de dor ocular intensa nas primeiras 24 horas após a cirurgia com implante escleral (68%). No presente estudo, a dor ocular no 1º dia de pós-operatório atingiu 100% da amostra. Outros estudos ainda relatam a presença de dor ocular expressiva em curto período ( Williams et al, 1995), ( Lai et al, 2005).

Chawla (1982) relatou que 3 pacientes, de uma amostra de 1100, necessitaram retirar o implante escleral devido a presença de intensa dor ocular. Nenhum desses olhos apresentava sinais clássicos de isquemia do segmento anterior na forma de hipotonia ocular, uveíte anterior ou atrofia óptica.

No presente estudo, a dor ocular crônica ocorreu em 18% da amostra. Os pacientes que apresentaram níveis mais elevados de intensidade dolorosa no início do acompanhamento pós-operatório, são os mesmos que evoluíram com dor ocular crônica. Um dos fatores causais da dor ocular crônica pode ser o tamanho do pneu de silicone, que neste estudo foi padronizado em dois quadrantes.

Vários fatores são descritos como responsáveis pela dor ocular nos primeiros dias de pós-operatório como: hipertensão ocular, inflamação local, tração dos músculos extraoculares, lesão epitelial e pontos conjuntivais (Marzak et al, 2007). A principal

45 hipótese para a etiologia da dor ocular no pós-operatório de retinopexia com introflexão escleral seria a miosite ( manipulação cirúrgica dos músculos extraoculares) para a dor aguda e compressão de terminações do nervo ciliar sobre a esclera para a dor crônica. Assim, seria justificada a forte correlação da alta indentação do implante escleral e a presença de dor crônica encontradas no presente estudo. Este tipo de comprometimento pode justificar sua origem como processo de estimulação prolongada de nociceptores ( Korff e Dunn, 2007), ( Perl, 2011).

Neste estudo, conforme descrito na literatura não houve diferenças significativas entre dados epidemiológicos como sexo, idade e etnia ( Campbell et al, 2005), ( Bhalang et al, 2005), ( Chibnall e Tait, 2001), ( Bragdon et al, 2002), ( Fillingim et al, 2009). Tsui ( 2012) referiu em seu estudo que a idade não tinha correlação com complicações da retinopexia com introflexão escleral. As variáveis pressão intraocular e acuidade visual não obtiveram significância estatística quando correlacionados com a dor ocular crônica. Soni et al ( 2013) relataram aumento da pressão intraocular em 21 dos 280 pacientes submetidos a cirurgia de retinopexia com introflexão escleral, sem haver correlação com dor ocular. No presente estudo ainda, houve um pequeno aumento da pressão intraocular no pós-operatório, tanto no grupo sem dor ocular crônica quanto no grupo com dor ocular crônica, sem apresentar significância estatística.

A dor ocular crônica é uma das indicações de retirada do implante escleral. O risco da remoção do implante escleral pode variar dependendo de fatores clínicos como presença de infecção ou extrusão, natureza e severidade dos sintomas, função visual e risco de redescolamento ( Han et al, 2013). Estima-se que o risco de redescolamento da retina com a retirada do implante escleral para o tratamento de complicações da cirurgia de retinopexia com introflexão escleral varie de 0 à 33% . A dor ocular como indicação primária de

46 retirada do implante escleral tem crescido nos últimos 40 anos, porém os trabalhos atuais não a especificaram qualitativa ou quantitativamente e nem mesmo discutiram sua duração em relação ao tempo de pós operatório ( Tsui, 2012) . Em nosso estudo, nenhum dos pacientes foi submetido à remoção do implante escleral para tratamento da dor ocular.

O uso de imagens de ultrassonografia para mensurar a altura do implante escleral (esponja de silicone) foi utilizado anteriormente para avaliação do posicionamento e grau de introflexão escleral à longo prazo ( Theodossiadis et al, 1994), ( Stone et al, 1977).

Em nosso estudo foi usada uma escala ultrassonográfica de classificação da introflexão escleral pelo implante de silicone sólido com procedimento de cerclagem com faixa e pneu de silicone.

47 5-1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Dados utilizados para uniformizar a pesquisa durante o procedimento cirúrgico como o não uso de gás expansor e a necessidade de uso padronizado do tamanho do pneu escleral podem limitar a questão de possíveis comparações com outros estudos. Estudos com outras técnicas anestésicas podem também modificar critérios de comparação se considerarmos dados de curto prazo ( Chawla, 1982), ( Newsom et al, 2001), ( Lim et al, 2008).

O não uso do gás expansor e a colocação do pneu em dois quadrantes como rotina no presente estudo visou homogeneizar a amostra. O uso do gás poderia agir como um estímulo álgico adicional. Da mesma forma, a extensão do pneu poderia agir como estímulo álgico de maior ou menor intensidade, de acordo com a sua maior ou menor extensão, respectivamente ( Mutsch et al, 1996), ( Seidenari et al, 2006).

Tendências recentes de evolução de técnica cirúrgica devem reduzir a extensão e a necessidade de menor indentação pelo uso dos implantes de silicone para introflexão escleral ( Schwartz et al, 2013).

O uso e a anotação da medicação analgésica após o paciente apresentar a dor ocular visou o não mascaramento da dor pelo uso da medicação ( Wolfe e Van Stavern, 2008). Gkotsi et al ( 2012) observaram correlação entre a medicação usada pelo paciente no pós operatório e a dor por este referida na escala analógica de dor.Em nosso estudo não houve discrepância entre o nível de dor referida pelo paciente e a medicação analgésica por ele usada.

48

CONCLUSÃO

49 Concluindo, neste estudo, houve uma tendência a considerar como mais comum uma evolução de dor ocular nos níveis 3-2-1-0-0 da escala de 0 a 10 níveis de dor ao longo dos 180 dias de pós operatório. Foram encontrados 18 % da amostra com dor ocular crônica. Houve significância estatística (p= 0.001) quando se correlacionou a variável binária grau de indentação escleral observada à ultrassonografia ocular entre o grupo sem dor ocular crônica e o grupo com dor ocular crônica. Uma das possíveis hipóteses, corroborando para esse achado, é a compressão das terminações do nervo ciliar. Logo, o grau de indentação escleral pode ser um fator preditor de dor ocular crônica em pacientes que foram submetidos à cirurgia de retinopexia com introflexão escleral.

50

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59

APÊNDICES E ANEXOS

60 PÓS GRADUANDO: NADYR ANTÔNIA PEREIRA DAMASCENO

Mestrado em Ciências Médicas ( Linha de Pesquisa: Oftalmologia Retina e Vítreo)

1- IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

DOR OCULAR CRÔNICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL

1.1- Título:

1.2- Área de Concentração ( CNPq): Mestrado em Ciências Médicas ( Linha de Pesquisa: Retina e Vítreo)

1.3- Palavras- Chave: Dor Ocular Crônica, Descolamento de Retina, Retinopexia com introflexão Escleral, Escala de Dor Analógica, Cirurgia Vitreo-retiniana, Pós-Operatório.

1.4- Local de Realização do Projeto:

Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense. Clínica de Olhos Octávio Moura Brasil, RJ.

Projeto avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense Aprovação CEP -

61 IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS \E EQUIPE ENVOLVIDA

_________________________________________________________________________

Nadyr Antônia Pereira Damasceno

Pós- Graduanda: Nível Mestrado em Ciências Médicas ( Linha de Pesquisa: Retina e Vítreo)

Staff do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias; Staff do Setor de Retina e Vítreo da Clínica de Olhos Octavio Moura Brasil.

Orientador: Prof. Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna

Universidade Federal Fluminense- Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Oftalmologia – Setor de Retina e Vítreo

Professor Orientador do Mestrado em Ciências Médicas ( Linha de Pesquisa: Retina e Vítreo), Universidade Federal Fluminense, Responsável pelo Setor de Retina e Vítreo do Hospital universitário Antônio Pedro.

Co- Orientador: Prof. Dr. Eduardo de França Damasceno

Universidade Federal Fluminense- Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Oftalmologia – Setor de Retina e Vítreo

Professor Orientador do Mestrado em Ciências Médicas ( Linha de Pesquisa: Retina e Vítreo), Universidade Federal Fluminense, Responsável pelo Setor de Retina e Vítreo do Hospital universitário Antônio Pedro.

62 INFRAESTRUTURA DISPONÍVEL PARA REALIZAÇÃO DO ESTUDO

Estrutura da Clínica de Olhos Octávio Moura Brasil que possui equipamentos para avaliação, diagnóstico e tratamento de patologias oculares.

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Não existem fontes geradora de recursos. Os pesquisadores realizaram os exames pormeio de subsídios próprios, responsabilizando-se pela conclusão do estudo.

63

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Conselho Nacional de Saúde / Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário

Antônio Pedro

PARECER DO PROJETO DE PESQUISA / CEP- CMM / HUAP - 188 / 2010 REAPRESENTAÇÃO

CAAE: 3686.0.000.258-10 I. Identificação:

a) Título do projeto:

AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DOLOROSA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL. AVALIAÇÃO DE DOR OCULAR CRÔNICA.

b) Área temática:

4.01 – MEDICINA – Preve. c) Pesquisador responsável:

NADYR ANTÔNIA PEREIRA DAMASCENO d) Equipe:

64 Médico – Prof. Adjunto RAUL NUNES GALVARRO VIANNA (Orientador)

Médico – Prof. Adjunto EDUARDO F. DAMASCENO (Co-orientador) e) Instituição responsável:

Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Departamento de Cirurgia Geral e Especializada e Curso de Mestrado em Ciências Médicas

f) Outras instituições envolvidas:

Clínica de Olho Octavio Moura Brasil – Rio de Jannnneiro – RJ (instituição onde se realizará a pesquisa)

Universidade Federal Fluminense – UFF (instituição vinculada) g) Data de apresentação ao CEP (vide CAAE):

23-07-2010

II. Observações do Relator sobre o documento Reapresentado

Os pesquisadores cumpriram as exigências indicadas no Parecer da primeira apresentação.

III. Parecer do Relator SOBRE A REAPRESENTAÇÃO:

( X ) aprovado

( ) recomendada aprovação, após cumprimento das pendências especificadas ( ) recomendada nova avaliação após cumprimento das exigências especificadas ( ) não aprovado, pelos motivos expostos

Especificação das pendências/exigências ou motivos da não aprovação:

IV. Parecer do CEP (a ser preenchido pelo CEP): Protocolo Aprovado

V. Datas previstas para o pesquisador apresentar os relatórios: a) Parcial – a cada 6 (seis) meses a partir da aprovação pelo CEP b) Final – ao final do projeto