Relato de Caso Clínico com finalidade didática:
ID: 002
Data: 20 de março de 2013
Autor do relato: Marcel Hisano
Professor responsável: Valdes Roberto Bollela
Divisão de Moléstias Infecciosas e Tropicais
Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP
Registro HC: 1114150F Identificação:
VCS, 18 anos, natural de Paulo Afonso – BA, e procedente de Ribeirão Preto, negra, casada, do lar.
Queixa de duração (QD): Tosse há 2 meses
História da Moléstia Atual (HMA): Paciente previamente assintomática, refere tosse produtiva
com expectoração amarelada, febre aferida de 38oC – 39,5oC e dispneia associada aos acessos
de tosse há 2 meses. Logo após o quadro de tosse refere disfonia e eventualmente afonia, refere piora pela manhã e com eventual abuso da voz e sensação de machucado na garganta. Refere pigarro constante, nega dispepsia, odinofagia, feridas orais, obstrução nasal, cacosmia, hiposmia, descarga posterior, epistaxe e lesão mucosa. Refere perda de peso de 4 Kg em 2 meses.
Procurou atendimento médico e ficou internada no Hospital Santa Lydia do dia 09/04 à 16/04 para tratamento de pneumonia atípica (sic) com uso de Azitromicina, após Despacilina (BP procaína + BP potássica) e Ceftriaxona sem melhora.
Evoluiu com dor ventilatório dependente principalmente em HTD. Nega hemoptise, sudorese noturna. Internada no dia 17/04/2012 para investigação.
Interrogatório dos Diferentes Aparelhos (IDA):
Cefaléia frontal e rouquidão há 2 meses. Nega alterações visuais, alterações urinárias ou intestinais, artralgia ou mialgia.
Medicamentos: Ciclo 21 (ACO) Antecedentes Pessoais:
Nega HAS, DM e outras comorbidades. Já trabalhou em área rural, trabalhou com limpeza e foi manicure, atualmente trabalha em restaurante como saladeira. Usa leite não pasteurizado e água não filtrada. Nega aventuras em cavernas. Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Refere 1 parceiro fixo sem uso de preservativos.
Antecedentes Familiares:
Pais e irmãos hígidos.
EXAME FÍSICO:
Exame de entrada: BEG, hipocorada 1+/4+, hidratada, anictérica, acianótica, afebril,
contactuante, orientada, ECG 15, sem sinais meníngeos, sem linfonodomegalia em regiões axilar, subclavicular, cervical, retroauricular e occipital. Sem edemas.
Aparelho respiratório: MV +, FD com sibilos e estertores difusos em HTE, som claro pulmonar,
FR: 18, SatO2: 97%.
ACV: 2BRNF sem sopros, FC: 104bpm, PA: 90x60mmHg.
ABD: plano, flácido, RHA+ normoativos, timpânico, indolor à palpação, fígado à 1 cm RCD, Traube livre.
HD:
Anatômico Sindrômico Etiológico
CD: Internação para investigação
Solicitado exames gerais, baciloscopias, Rx de tórax, sorologias, paciente concorda. Oriento Isolamento respiratório
Solicito avaliação pela CCP/OTR.
PPD: MSE 12mm (leitura com 72h) Rx Tórax:
Devido ao padrão miliar em radiografia foi optado por iniciar esquema RIPE (D1 19/04). Exames 18/04 INR 1,1 Gama GT 33 LDH 249 Uréia 21 BT 0,42 Glicemia 71 Creatinina 0,74 BD 0,18 PCR 7,57 TGO 16 BI 0,24 Albumina 3,9 TGP 24 Na 142,6 Prot. Totais 7,4 FA 239 K 4,2 Interconsulta Otorrino 18/04
Otoscopia: MT íntegras e translúcidas.
Rinoscopia: mucosas sem lesões. DS cristas inferiores p/ E, CIA=50%, CIC=eutrófico, sem secreções.
Oroscopia: mucosa oral sem lesões. Orofaringe sem alterações.
LI: base de língua sem lesões, valécula e epiglote sem lesões. Não vejo pregas vocais.
Videolaringoscopia (Flexível): Desvio septal inferior p/ Esquerda, mucosa normal, sem palidez, crostas. Cornetos inferiores eutróficos, Adenoide 20% Cavum, TTAA livres. Tecido
granulomatoso abaixo da adenoide. Pregas vocais móveis com irregularidades em 1/3 posterior PVD, edema e hiperemia retrocricóideos. Ausência de lesões laríngeas passiveis de biopsia.
HD: Irregularidade Prega vocal direita
Infecciosa? Neoplásica?
CD: solicito material para TB, fungo e AP de tecido granulomatoso em rinofaringe (adenoide?).
Elisa anti-HIV: negativo
Sorologias para Hepatite: HBsAg: negativo Anti HBcAg: negativo Anti HCV: negativo
Paciente relata dor torácica do tipo pontada com melhora ao uso de Dipirona, em região hemiclavicular esquerda ao respirar e com piora ao tossir. Refere tosse com saída de escarro não hemoptoico sem dispneia.
Hb 12,5 Ureia 20 Na 134 Ht 37 Creatinina 0,6 K 4,2 GB 12600 FA 220 BT 0,49 N 9100 GamaGT 33 BD 0,24 L 1600 TGO 14 BI 0,25 PLQ 349000 TGP 16
Dia 26/04 refere melhora dos sintomas e nega tosse, dispneia, alterações intestinais e urinárias.
27/04 Alta Hospitalar com retorno em ambulatório para checar AP. PPD: 20mm Baciloscopias: 18/04: + 2+ 19/04: - 19/04: + 2+ 23/04: + #AMIN# (10/05)
Biópsia de Laringe: granulomas epitelioides circundados por exuberante infiltrado linfocítico. Embora não tenha sido encontrado micobactérias, os achados são fortemente sugestivos de Tuberculose. Laudo Complementar:BAAR negativo.
No retorno refere estar em uso adequado da medicação. Nega náusea, vômitos, dor
abdominal, diarreia. Refere urina avermelhada. Nega alterações neurológicas. Relata alteração importante da rouquidão. Nega tosse, expectoração ou dispneia.
#AMIN# (14/06)
Mantém queixas de dor ventilatório dependente. Refere estar tomando os medicamentos adequadamente. Nega tosse, febre, hemoptise, urina avermelhada, dor abdominal, diarreia, alterações neurológicas, rouquidão. Refere últimas menstruações com períodos de 10 dias com grande quantidade de sangue.
BT 0,21 Ureia 18 BD 0,1 Creatinina 0,61 BI 0,12 TGO 18 Hb 13 TGP 14 Ht 38 PLQ 300000 GB 7700
Transicionado RIPE para R+I.
#AMIN# (19/07)
Paciente refere estar grávida, descobriu há 8 dias. DUM 05/06/2012 (6 semanas) em uso de R+I e vit B6.
Nega febre, sintomas infecciosos. Sem queixas. Condutas mantidas.
#AMIN# (23/08)
Refere episódios de vômitos durante 1 semana, em jejum ou após alimentar-se e tomar medicação. Vomitos continham todo conteúdo alimentar e isso dificultava a alimentação. Melhoravam com hidróxido de alumínio e Buscopan. Houve acompanhamento por parte de agentes de saúde quanto aos vômitos e esta adicionou os dias de vômitos aos dias de tratamento. Nega febre e não sabe dizer se existe alguém contactuante com TB. Relata cansaço ao realizar atividades domésticas. Nega dores, febre e tosse.
Ao exame: BEG, aaa, hidratada, corada, orientada, contactuante, sem gânglios palpáveis em cadeias cervical, axilar, submandibular e clavicular.
AR: MV +, simétrico, discretos estertores crepitantes em ápice esquerdo, FR=22ipm, som claro pulmonar à percussão.
ACV: 2BRNF, sem sopros, FC=82bpm, pulsos palpáveis bilateralmente, cheios, rítmicos. ABD: plano, flácido, sem dor à palpação, útero palpável, RHA+ normoativos, sem VCM. MMII: sem edemas ou outras alterações
Orofaringe sem alterações. #AMIN# (01/11/12) Exames:
Hb 14,6 GB 8400
Ht 42 PLQ 199000
Baciloscopia: 23-08-12: BAAR: negativo, Cultura: Negativo
Resumo de exames: Vnrl 21/04 23/04 26/04 10/05 14/06 04/09 28/12 05/02 Cr 0,7-1,5 0,8 0,6 0,69 0,61 0,54 TGO <32 14 14 20 18 12,8 TGP <31 16 19 14 17,5 Na 135-145 138 134,7 140 K 3,5-5 4,2 4,2 3,9 Ur 10-50 31 20 24 18 13 BT 0,2-1,2 0,38 0,49 0,4 0,21 0,62 BD <0,3 0,18 0,24 0,19 0,10 0,17 BI <0,9 0,25 0,21 0,12 0,46 Hb 12,5 13 13 14,6 12,7 13 Ht 37 37 38 42 38 38 GB 5-10 12,6 11,8 7,7 8,2 9,3 10 Neu 73 67 63,6 60,6 67,7 Linf 15 19 16 25,2 19,0 20 Eos 5 3 5,2 4,9 3,9 Mon 6 11 14,7 8,7 9,1 PLQ 349 394 300 199 175 167 FA 65-300 220 264 Ggt 11-50 33 12 Af1gpa 50-120 45 Alb 3,5-4,5 3,9 Prot. Tts 6-8,5 6,7 Hb glic 4,5 Sorologias 18/04 04/09 28/12
VDRL Não reagente Não reagente Não reagente
HbsAg Negativo Negativo Negativo
Anti-HCV Negativo Negativo Negativo
Elisa-HIV (cut-off 1,0)
0,16 0,11 0,09
Toxo IgM Sem reagente
IgG 180 (cut-off=8)
Rubéola IgM 0,24 (cut-off= 1,2)
IgG 57 (cut-off= 15)
HTLV 0,00 (cut-off=1,0)
Rif Chagas Anti IgG negativo
Urocultura Negativo Baciloscopia 18/04 19/04 23/04 23/08 ++ ++ ++ - 1 a 10 em 100 campos 1 a 10 em 50 campos 10 a 99 em 100 campos
Microbiologia Escarro
18/04 19/04 23/04 23/08
Cultura +* +* - -
Exame Direto - - -
Cultura Fungos bacterias C. albicans C. albicans *: Cultura positivo para Mycobacterium tuberculosis
Parasitológico Fezes
20/04 04/09
Helmintos Negativo Negativo
