Sífilis hepática simulando um tumor

tn.° 202

JAYME CASTANHEIRA SAMUEL

SÍFILIS HEPBTICil

SIMULANDO UH TUMOR

(Monografia clínica)

T E S E D E D O U T O R A M E N T O

APRESENTADA Á

Vacuidade de dÍíedicina do (Torto

* ~ c:

OUTUBRO, 1924

JAYME CASTANHEIRA SAMUEL

SÍFILIS HEPÔTICa

SIMULH) UM TUMOR

Vacuidade de ÏÏÏZedicina do S*òrto

h u i l a i t de Medicina fio Pôrlo

Dr. José Alfredo Mendes de Magalhães

S E C R E T Á R I O

Dr. Hernâni Bastos Monteiro

P r o f e s s o r e s ordinários

Dr. João Loprs da Silva Martin» Junior . . Higiene ■ Dr. Alberto Pereira Pinto de Aguiar. . . . Patoiogia geral Dr. Carlos Alberto de Lima Patologia cirúrgica Dr. Luiz de Freitas Viegas Dermatologia e Sífílígrafia Dr. José Alfredo Mendes de Magalhães . . Terapêutica geral Dr. António Joaquim de Souza Junior . . . Aua'.omia patológica Dr. Tiago Augusto de Almeida Clinica médica Dr. Joaquim Alberto Pires de Lima . . • . Anatomia descritiva Dr. Álvaro Teixeira Bastos Cítníca cirúrgica Dr. Antonio de Souza Magalhães Lemos . . Psiquiatria Dr. Manuel Lourenço Gomes Medicina l:gal Dr. Abel de Lima balazar Histologia e Embriologia Dr. António de Alaulda Garrett Pediatria Dr. Alfredo da Rocha Pereira Patalogia médica

Dr. Carlos Faria Moreira Ramalhão. . . . Bacteriologia e doenças ínfeciosai Dr Hernâni Bastos Monteiro Anatomia cirúrgica

Dr Manuel António de Morais Frias . . . Clinica obstétriea Vaga Fisiologia geral e especial

Vaga Farmacologia Vaga Parasitologia e doenças parasitárias

Professores jubilados

Dr. Pedro Augusto Dias

A Faculdade nîo responde pelai doutrinai expendidas na dissertação (/rt. 15 o § 2.0 j , , Reguiamento privativo da Faculdade de Medicina do Porto, de 3 de

À minha Mãe

Dedico-vos este modesto tra-balho como a maior prova de afecto.

Á saudosa memória de

Meu Pai

e de

A meu Irmão

Abraça-te afectuosamente o teu irmão muito amigo.

Á Ex.ma Snr.a

D. Alzira Mendes Oliveira

Ao meu Padrinho

Ex.

Snr. João Joaquim Vilar

Respeito e amizade sincera.

Aos snrs. Assistentes de Clínica Médica e Cirúrgica

e em especial ao Ex."<° Snr.

Dr. Celestino da Costa Maia

Ao Ex.mo Snr.

João Gonçalves

Um grande abraço.

Aos meus Condiscípulos

e

Contemporâneos

A' Faculdade de Medicina

do Porto

í/lo ilustre Professor de 2.<* Clínica Sltédica e 9ig."}° Presidente de ÎTese

2>r. ffâiago augusto d'fâîmeîda

jfi máxima consideração e respeito sincero do dis-cípulo agradecido.

Preliminares

Terminado o curso, para encetarmos a vida es-pinhosa e altruísta de médico, temos de apresentar a última prova escolar, que deve servir de remate ao estudo e locubrações de muitos anos, e que cons-titui a tese.

O modesto e mal alinhavado trabalho que nos serve de tema, como é natural, tem deficiências e lacunas, porque causas imprevistas e imperiosas fize-ram apressar bem contra vontade a sua elaboração.

Bem sabemos que a Sífilis Hepática tem sido tratada em outros trabalhos apresentados á nossa Faculdade. Mas, na verdade, no caso que estuda-mos, há alguma coisa que o torna perfeitamente independente dos versados até hoje: a evolução, forma e sintomatologia especiais, fazem dele um caso raro, e por isso mesmo, digno de registo.

O nosso ilustre professor snr. Dr. Thiago d'Al-meida, concedendo-nos esta doente, quiz mostrar-nos mais uma vez as dificuldades a vencer para fazermos um bom diagnóstico.

Foi pelos motivos acima expostos, que apro-veitamos a doente para dissertação.

Pela nossa parto confessámo-nos incompetentes para tratar com o desenvolvimento preciso tam ma-gno assunto, mas resta-nos a consolação de ter en-vidado todos os esforços para fazer o melhor pos-sível o nosso trabalho, esperando contudo a bene-volência do ilustrado júri que vai examiná-lo.

Ao Snr. Professor Alberto de Aguiar, o nosso sincero agradecimento pelo modo cativante com que nos recebeu, prestando se a tindalisar no seu modelar laboratório o líquido hidático que serviu para as nossas investigações clínicas.

Ao Ex.m° Snr. Dr. António Fànzeres, chefe do

Laboratório Nobre, anexo á Faculdade de Medi-cina, e ao Director do Matadouro Municipal, mé-dico veterinário snr. Corrêa da Costa, que nos con-cederam todas as facilidades para a realisação das análises necessárias ao nosso trabalho, a expressão do nosso reconhecimento.

Feitas estas breves considerações vamos iniciar o nosso trabalho.

ESTADO ACTUAL

G. de J., de 26 anos, solteira, doméstica, natu-ral do Porto.

Entrou para a enfermaria 7, sala Espirito Santo, a 28-vm-924.

Sintomas gerais: Apresentava uma palidez muito

acentuada da pele, com um tom levemente terroso. Pelo exame lccal, verifiquei que as mucosas bucal e conjunctivais estavam anemiadas. Tinha um pro-nunciado grau de desnutrição, com as fossetas su-pra e infra-claviculares visíveis.

Notava-se-lhe uma certa astenia, queixando-se de suores diurnos e nocturnos.

Quando acordava sentia-se alagada em suores. Cansava quando subia ou andava por algum tempo. Contudo estava apiretica. Encontrei uma micropo-liadenia nas regiões que habitualmente pesquisamos (inguinal, axilar, cervical e submaxilar),; na região epitrocleana esquerda encontrei do mesmo modo gânglios.

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Continuando o exame, notei a existência duma rede venosa sub-cutânea torácica.

Mas, a nossa atenção foi ferida pela presença duma tumefação que ocupava a região epigástrica. Como é esta formação que caractérisa a doente, va-mos precisar a sua situação, apresentando ao mesmo tempo um desenho, que reproduz o tumor de que 6 portadora,

33

A tumefacção dava á palpação os seguintes si-nais:

Era dura e quasi imóvel quando procurei im-primir-lhe movimentos; a superfície tumoral tinha um contorno regular, descendo do bordo costal es-querdo, a 4cm do apêndice xifoide até dois dedos

acima do umbigo, e parecendo continuar se por de-baixo da grade costal. A sua forma era aproxima-damente a duma oval, tendo de eixo transverso 10 cm, sendo três centímetros para a direita do plano

sagital e sete centímetros para a esquerda. A tume-facção era espontaneamente indolor, queixando-se a doente de leves dores quando se fazia a palpação profunda, especialmente na parte culminante, onde se noti.va (á palpação) uma deformação em godet, de bordos nitidamente recortados. Neste ponto obtinha-se uma sensação de renitência; os demais pontos, eram duros. Este tumor aderia aos planos profundos, parecendo fazer corpo com o fígado, que achei muito aumentido de volume.

O limite superior era normal, visto que pela per-cussão encontrei-o no quarto espaço intercostal; quanto ao limite inferior, descia quási até á crista ilíaca direita, da qual o separavam dois dedos (isto, no ponto de maior declive).

Daí, seguia gradualmente para a esquerda, fa-zendo uma curva de concavidade voltada para baixo e para a esquerda, como mostra o esquema do fí-gado.

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representa o limite normal inferior do figado. —— representa o limite inferior do figado no acto da

obser-vação.

— • representa o limite inferior do figado depois do tra-tamento.

Sobre o tumor encontrei uma rede venosa sub-cutânea, continuando-se com a existente no tórax, que já descrevi.

O resto da região abdominal não indicava alte-rações dignas de registo.

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Aparelho respiratório: Ligeira tosse, sem

expe-ctoração. Apesar da emaciação apresentada, os pon-tos de L-índolfi não eram dolorosos, nem acusava dores torácicas espontâneas ou com os movimentos respiratórios profundos. O numero de movimentos respiratórios era de 22 por minuto. A percussão e a auscultação dos pulmões indicaram a existência de leve diminuição do murmúrio respiratório nos vértices, e expiração prolongada na parte média; respiração rude e vibrações aumentadas nas bases. Estas alterações estavam generalizadas aos dois pul-mões, ouvindo-se tanto na face dorsal como na parte anterior do tórax.

Aparelho cardio-vascular : Pela auscultação

cui-dada da doente, encontrei o 2.° ruido aórtico vi-brante. No foco mitral notei um ligeiro desdobra-mento do 2.° ruído, estando os ruídos cardíacos nos demais focos, um pouco ensurdecidos. O choque apexiano fazia se no 4.° espaço intercostal, um pouco para dentro da linha mamilar. A área cardíaca de-terminada pelo método Carlos Prazeres e Potain, mostraram que o coração era de dimensões nor-mais. A macissez aórtica era normal (4cm). Pulso

pequeno hipotenso e taquicárdiaco (96 p. m.).

Fazendo uso do oscilamento de Pachon, obtive as tensões seguintes:

86

Estes dados, vieram confirmar as noções dadas pela palpação.

Aparelho urinário: A urina tinha uma

colo-ração amarelo-avermelhado, e a diurese indicava nitidamente oligúria, embora fizesse por vezes 1200 c. c. (quantidade normal na mulher).

A pesquiza da albumina por meio albuminime-tro d'Esbach revelou a existência de leves vestígios. A análise completa das urinas está indicada nos exames laboratoriais, de que faço uma descrição pormenorisada mais adiante.

Aparelho digestivo: A língua da doente estava

ligeiramente saburrosa. Embora se queixasse dias antes de afrontamento do estômago com as refei-ções, a ingestão dos alimentos não lhe causava do-res. As dejecções faziam-se regularmente, tendo to-davia de quando em quando dois dias de obstipa-ção. As fezes tinham a consistência e coloração normais.

Sistema nervoso'- O exame minucioso do sistema

nervoso apenas revelou alterações de reflectibili-dade tendinosa, que passamos a representar esque-maticamente,

37

„ , , ,. direito =

Rei. rotulianos , _{( esquerdo —} 1, „ ., \ direito —

Rei. aquileanos , _{^ ( esquerdo} Ref. olecranianos " r~

( esquerdo

+

+

História da doença : Ha 7 anos que se queixa

de perturbações digestivas que se traduzem pela sen-sação de peso no estômago e afrontamento que a im-pedia de respirar livremente; isto sucedia-lhe acto contínuo ás refeições. Estas alterações desapareciam pela acção de simples laxantes; a estes períodos seguiam-se fazes de acalmia que duravam meses, até que novas perturbações apareciam. Novos la-xantes faziam voltar a doente a um estado de rela-tiva saúde. Não tinha azia, gastrorrêa ou pirosis. Mas, mês e meio antes de internar-se, começou a notar a presença de uma ligeira tumefação situada na região epigástrica, a meio da distância que se-para o apêndice xifoide do umbigo, cujo tamanho comparava a um grão de milho, que a não incomo-dava, e á qual não ligou importância.

Esta tumefação foi aumentando progressiva-mente. A doente emagreceu muito, aparecendo lhe então azia, dores no estômago ás refeições, e fez al-guns vómitos biliosos. Nunca teve hematémeses ou melenas. Como o seu mal progredisse, resolveu

in-38

ternar-se, apresentando nessa ocasião os sintomas* anteriormente descritos.

Antecedentes pessoais: Desde criança que

tem anginas de repetição e bronquites. Cefaleias vespe-rais. Queixa-se de queda de cabelo e dores osteocó-picas agravadas com o calor do leito. Não teve filhos nem abortos. Menstruada desde os 13 anos, o fluxo catamenial fez se sempre regularmente e sem dores ; ha um ano que está amenorreica. Pouco antes do seu internato no hospital apareceu-lhe um corri-mento amarelo-esverdeado. Vive ha cerca de 9 anos com um homem averiguadamente sifilitico, pois teve manifestações secundárias.

Antecedentes famillais: Pai falecido de

doença que não sabe precisar. A mãe faleceu com edemas (ascite ?); teve dois abortos e 5 filhas, duas das quais faleceram em criança. Outra irmã faleceu aos 19 anos com tuberculose pulmonar.

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ANÁLISES CLÍNICAS

Os exames laboratoriais que a seguir exponho são indicados por a ordem cronológica.

: i ' EXAME DAS FEZES

■ Reacção de Weber—negativa.

Pesquisa do indice antitrípsico no sangue: índice

ántitrípsico —70 (setenta).

Exame radioscópico

«Feito no gabinete de radiologia do hospital».

O exame feito com as porções do bismuto, mostrou que a evacuação gástrica era normal, assim como o volume, forma e contracções.

O exame feito com a ingestão da mistura gaso­ génea (2 gr. de ácido tartárico e 2 gr. de bicarbonato de sódio) e clistér de ár, mostrou a e x i s t ê n c i a duma sombra de contorno regular situada^ á es­ querda, continuando­se com a sombra hepática á

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direita, cuja sede e limites coincidiam com os dados de palpação. Estômago desviado para a esquerda e contornando a sombra tumoral.

Mandando-se a doente respirar fundo, não se notaram aderências do fígado ao diafragma, distin-guindo-se nitidamente os fundos de saco diafragmá-ticos; a sombra tumoral acompanhava o fígado nas suas excursões respiratórias.

A radioscopia torácica mostrou um coração normal indicando a existência dum ligeiro som-breado próximo do hilo pulmonar, correspondendo certamente a gânglios peribronquicos.

Exame do sangue

I—ANÁLISE QUANTITATIVA

Hemoglobina 67 o/0

Glóbulos rubros por mm 3 . . . . . . 3.750000

" brancos " " " 5250 II-FÓRMULA LEUCOCITÁRIA Polinucleares neutrófilos " eosinofilos. " basófilos . Linfocitos Monocitos 72,7 0,8 1,1 22,6 2,8 Tõõ7>

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Urina:—análise quantitativa completa

Coeficiente urológico relativo = 50 1.° — CARACTERES GERAIS Volume de 24 h o r a s . . . . 900 cc.

Côr amarelo-avermelhado Aspecto levemente turvo

Depósito abundante Cheiro normal Consistência fluída Reacção acida Densidade a 15.° 1,0232 2.°—ELEMENTOS ANORMAIS Albumina contem vestígios Glucose não contem. Pigmentos biliares contem vestígios Ácidos biliares » » Indican Mt.o abundante Urobilina contem vestígios

3.° —EXAME MICROSCÓPICO

Numerosos cristais de uratos poli-ácidos, alguns piocitos, raras células das vias genito urinárias e alguns elementos de in-quinação.

tò

4.o ­ COMPARAÇÃO ENTRE A URINA NORMAL E A ANALISADA : ELEMENTOS Volume de 24 horas Çôr Aspecto' ;•..',';. Depósito . . , Cheiro. . . . Consistência. . Reacção . . . Densidade a 15<> Elementos orgânicos . '; . » minerais . . . Total das matérias dissol. . Acidez total (em P 205). . Ureia , . Acido úrico

Acido fosfórico (em P 8o6).

Cloreto ds sódio (em NaCl) Urobilina ** Albumina . . . ■".■" . . . Glucose Pigmentos biliares. . ' < . . ­ Ácidos biliares Indican Urina normal * para um coef. urologico 67

Por litro ! Por 24 h.

1540 amarelo citrico transparente mt.­levee floe.° Sui generis Fluída Acida 1 , 0 1 8 - 1,021 29,749 16,126 45 875 1,191 20,952 0,608 1,652 9,964 0,100 45,813 24,834 70,647 1,83* 32,266 0,936 2,544 15,344 0,154 Nula Nula Nulos Nulos Lev.mos vestígios

Urina analisada *

Por litro Por 24 h.

900 CC amarelo­averm. Lev *• turvo abundante Normal Fluida Acida 1,0232 35,262 15,338 50,600 1,330 21,954 0,436 1,070 9,886 0,150 31,735 13,804 45,539 1,197 19,758 0,392 0,963 8,897 0,135 Vestígios Nula Vestígios Vestígios Abundante

* Os números apresentados resultam de médias obtidas pelo Prof. Aguiar em análises realisadas em indivíduos portu­ gueses.

** O numero qne exprime a urobilina não representa a sua quantidade absoluta, mas uma unidade de comparação.

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SAO»-*RELAÇÕES UROLÓGICAS °/000

úrica\ ,...- . ... . /-acido úrico\ = 1,9 (normal 2,9) v ureia J

ureica . . . . s ureia \ = 62,2 {normal 70,4) Vresiduo orgânico-'

Desmineralisação".' . 'sei, minera is\ =30,3 (normal 35,1) V el totais / .

H

:

Fosfo-ureica . . . yac. fosfórico\ = 5,2 (normal 7,8) V ureia )

REACÇÃO DE WASSERMANN

: No sangue enviado para análise, o resultado foi:

fortemente positiva.

ANALISE DO CONTEÚDO ESTOMACAL Processo— Hayem-Winter Caracteres gerais: Volume . . . . . . 75 cc. Cor . . . . ? . . . amarela Cheiro . , . . . normal Consistência . . . Fluída

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Composição :

Acidez total . (A) em H01 % Cloro total . (T) » » » Cloro fixo . ( F ) » » » Cloro livre . (n) » » » Cloro orgânico (c) » > » Relação . . . Relação — . . . . F Soma H + c . . ': no líquidi) analisado no líquido normal 0,091 0,255 0,208 0,026 0,021 0,189 0,321 0,109 0,044 0,168 3,095 0,860 1,225 2,900 0,047 0,212

Ensaio qualificativo

Acido clorídrico livre Nulo Ácidos anormais de fermentação . Nulos

NOTA: Os números apresentados são os indicados por Hapem, e referem-se á composição do liquido extraído do estô-mago 1 hora depois do doente ter ingerida o refeição de prova de Edwald (250 gr. de infuso leve de chá sem açúcar ou leite e de 60 gr. de pão de trigo).

PROVA DO AZUL DE METILENO fl.'J » ', Í. L t » « : . - 'A h ^ Je * / \ / ^ " X i l ' I fv tf rf *$ >t tf to Ji t- • t *t *• W

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PROVA DA GLICOSÚRU ALIMENTAR Negativa. ­ ■

REACÇÃO DE WEINBERG E PARVU A) N O s o r o n a t u r a l — n e g a t i v a . B) N O soro i n a c t i v o — n e g a t i v a . C o n c l u s ã o — R e a c ç ã o de Weinberg e Parvu — negativa. P R O V A DA HEMOCLAS1A DIGESTIVA í TM. = 14

Antes da ingestão do leite . . . . leucócitos 6.100. fexame feito em jejum,) ( Tm. = 9

[ TM. = 12

20 minutos depois da ingestão do leite leucócitos 5.000. ( Tm. = 8

( TM. = 11

40 minutos depois da ingestão do leite leucócitos 5.500. ( Tm. = 8

Conclusão — Prova de hemoclasia digestiva — p o ­ sitiva.

ANAFIL ACTO- REACÇÃO DE CASONI

Fez­se na região deltoidêa, em pleno tecido ce­ lular sub­cutâneo, uma injecção de 1/3 de cm3 de

;;47

líquido hídático previamente sugeito a tindalisação no laboratório do Ex.mo Prof. Alberto de Aguiar.

A reacção, se fosse positiva, daria lugârj a uma placa de urticaria no local em que tinha sido feita a injecção.

Pela inspecção da região, feita de hora em hora (durante as primeiras 6 horas) após á injecção e depois mais espaçadamente, no decurso de 2 dias, nada se verificou.

. ; A doente* apenas se queixou de uma leve dôr local, que desapareceu poucas horas depois, mas sem aparição de rubor ou placa de urticaria.

Particularidades sintomáticas

da doente

Quási sempre, embora nos pareça simples o estudo clínico dum doente, conseguimos encontrar quando empregamos urn pouco mais de atenção, pequenos nadas, que á primeira vista passavam despercebidos, sem imporíância, e cujo valor mais tarde sabemos apreciar. E' que o exercício da clí-nica constitui um verdadeiro sacerdócio; é preciso que lhe dispensemos o maior dos cuidados, a má-xima das atenções para encontrarmos o fio conduc-tor que nos há-de conduzir ao fim desejado. Ora, ppós a observação clínica e exames de laboratório a que se procedeu, ficamos com importantes dados que nos servirão para continuarmos o estudo do nosso trabalho.

Procedamos portanto á análise sumária da sin-tomatologia obtida, para finalmente fazermos incidir a nossa atenção sobre o ponto capital.

O aparelho respiratório, embora tocado, não apresentava alterações suficientes para definir uma doença, e certamente os sinais clínicos eram devidos

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á adenopatia traquio-bronquica, cujo etiologia não será muito difícil de encontrar seguindo as conside-rações abaixo discritas, O exame do sistema nervoso demonstrou alterações especialmente de reflectibi-lidade, consistindo no exagero de alguns reflexos e na abolição de outros.

O coração apresentava o 2.° ruído aórtico vi-brante; a queda do cabelo, cefaleias e dores osteocó-picas, vinham auxiliadas pelo elemento analítico (R. W. fortemente positiva), mostrar que estas pertur-bações baseavam-se numa etiologia luética. Se o resultado da reacção de Wassermann nem sempre é elemento bastante para diagnosticar a sífilis, quando acompanhado do cortejo sintomático apresentado pelo doente, o seu valor é incontestável. A nossa doente era pois uma siíilítica.

Sabemos que ás vezes as afecções gástricas tra-duzem com maior ou menor intensidade o padeci-mento doutros órgãos: haja em vista as dispepsias pré-tuberculosas, tratadas erradamente como doenças

do estômago, quando afinal o órgão lesado é o pulmão.

Também no nosso caso, as ligeiras alterações digestivas que acusava á entrada para o hospital, não traduziam padecimento gástrico ou intestinal como se provou pelo exame radioscópico, mas simples fenómenos reflexos do fígado.

O fígado é pois o órgão onde principalmente está localisada a doença: depreende-se isto pela hepatomegalia e pelo estudo embora sumário que you fazer acerca das provas que geralmente

empre-51 gamos para determinar as alterações que porventura este órgão sofra.

O estudo das múltiplas funcções da célula he-pática é de importância capital para verificarmos do seu funcionamento, e só indirectamente se pôde fazer, pelo exame das urinas, a que sistematicamente recor-remos em todos os doentes em que suspeitamos de lesões do fígado. As principais funcções que importa ao clínico conhecer para bem ajuísar do trabalho do fígado são : a secreção biliar, a elaboração da ureia, do glicogénio, a funcção antitóxica e a pro-teopéxica.

Comecemos pelo exame da funcção biliar que foi a primeira estudada; feito grosso-modo o exame das fezes, nada revelou, pois a consistência e côr eram normais. Não é preciso constatar nas fezes a presença de excessos de gordura para coucluírmos que esta funcção está alterada. Quando há insuficiên-cia hepática, a célula hepática está doente, e aparece nas urinas a urobilina, pigmento anormal traductor de alterações da funcção biliar. O exame das urinas veio indicar a sua alteração, pois a urobilina apa- . receu em quantidade superior á normal. A funcção uropoiética não estava sensivelmente alterada, pois a quantidade de ureia era levemente superior á normal.

A t«xa de ureia só tem um significado positivo, quanio a sua baixa é apreciável. A funcção glico-génica não estava alterada, pois que sugeita a doente á prova da glicosúria alimentar, esta foi negativa.

r/2

havia in termite ticias na sua eliminação, o que se deve atribuir a lesões hepáticas, embora o tempo de eliminação fosse normal.

A hemoclasia digestiva foi positiva na nossa doente, e a presença de vestígios do albumina, bem como a baixa da relação ureica, veio demonstrar que esta funcção está alterada. A presença de ácidos e pigmentos biliares na urina, vêem também servir de elementos auxiliares para podermos concluir que o fígado está insuficiente.

O baço, órgão que tam íntimas relações anatomo patológicas tem com o fígado, a ponto de ser con-siderado por muito tempo um orgào anexo, um fígado esquerdo, como lhe chamavam então, não está aparentemente lesado, pois o seu volume não apresenta sensível aumento. Localisada a doença ao fígado, era necessário determinar a sua etiologia ; alem disso era preciso procurar saber se a massa tumoral era própria do fígado, ou independente. Seria algum tumor peritonial que por aderência ou vezinhança produzia as alterações da funcção hepática ?

O estudo da terapêutica e dos capítulos seguin-tes vai dar-nos a resolução do problema.

O tratamento da doente

A terapêutica, sendo a finalidade da Medicina, o ponto para onde convergem todos os ramos da sciência médica, mereceu em todos os tempos da parte dos clínicos o mais aturado estudo. Já Hipócra-tes, o pai da Medicina, lhe chamava «Grande Arte». E, com efeito, nada é mais difícil que instituir uma boa terapêutica, que vá mitigar o sofrimento dos que padecem.

Como bem disse Amédée Latour, «Sans la thé-rapeutique, le médecin n'est q'une sorte d'inutile naturaliste dont la place pent être à l'académie des curieux de la nature, mais non au lit du malade». A terapêutica é tam velha como o mundo, con-temporânea da criação, e certamente o primeiro homem, nas suas doenças e nos seu3 ferimentos, não tendo ninguém que o curasse, serviu se de tudo o que achou mai? conveniente, sendo ao mesmo tempo médico, cirurgião e farmacêutico de si mesmo.

A terapêutica, como todos os ramos das sciên-cias, atravessou por diversas vicissitudes até

alcan-54

çar o incremento que hoje tem. E, de facto, como estamos longe do tempo em que os Egípcios consi-deravam o lodão, como símbolo da fecundidade universal! Este povo, cuja grandeza ainda hoje admiramos, conhecia o e m p r e g o de bálsamos e resinas; chegaram a um tam perfeito conhecimento de técnica de embalsamação de cadáveres, que causa assombro a contemplação de múmias conservadas nos seus monumentos há mais de 6000 anos! Hoje a imensidade de drogas é tal, que não há inteligência humana capaz de fixar sequer os seus nomes. Mas felizmente, que apesar do número enorme de medica-mentos, apenas alguns são indispensáveis para bem exercer o sacerdócio da Medicina.

Martinet, nos seus «Médicaments usuels», prova dum modo evidente a inconveniência do emprego das drogas e medicamentos de fórmula secreta, e a necessidade de bem saber manejar um número res-tricto que constitui o indispensável ao policlínico.

A eficácia do tratamento nem sempre é certa, dependendo de vários factores, dos quais os mais importantes são o estado mórbido e a receptibili-dade maior ou menor dos doentes.

Na nossa doente, apesar do estado geral não ser aparentemente grave, a sua evolução rápida exigia da parte do clínico intervenção pronta e acertada de uma uma medicação adequada, que sem delongas a entravasse. Como se tratasse de um caso de sífilis averiguada, não só pelo seu passado como também pelo exame do sangue que veio comprovar os dados clínicos, era de prever que se fizesse uma medicação

55 anti-sifilítica. O resultado da acção terapêutica vinha também contribuir para a elaboração do diagnós-tico, que neste caso apresentava bastante dificuldade em virtude da sintomatologia especial do caso.

Passo a descrever a medicação que fez a enfer-ma durante o tempo necessário para a minha obser-vação clínica.

i Desde 29/vm (dia de entrada) a 10 /ix/924. Fizeram-se á doente injecções de dois centíme-tros cúbicos de cacodilato de sódio, correspondendo a dois centigramas do medicamento.

Esta medicação estava naturalmente indicada em virtude da astenia em que a doente se encontrava^ ii De 10/ixa 24/ix/924.

Injecções de benzoato de mercúrio (1 cc): O n.° 188 do formulário geral do Hospital de Santo António corresponde ao benzoato.

Iniciando-se o tratamento mercurial, tratamento de prova, procurou-se por este meio verificar o resultado tirado com esta medicaçío. O efeito não se fez esperar, fazendo desaparecer as cefaleias, dores osteocópicas e queda de cabelo. O estado geral, embora lentamente, melhorou.

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iir De 24/ix a 2/x/924. Cianeto de Hg—um ce. 2 colheres de sopa de I K.

Intensiflcando-se o tratamento antnifilítico óbti-veram-se melhoras notáveis. Pela acção conjugada das injecções endovenosas de cianeto, e do iodeto de potássio, o tumor abdominal diminuiu um pouco. Embora tivesse aparecido uma estomatite no fim de 8 injecções de cianeto, esta, deve em parte a sua origem a uma falta de cuidado da doente com respeito ás prescrições médicas, pois não bo-chechava com o soluto de clorato de potassa.

iv 3/x.

Hóstias de enxofre, 2 p. dia.

Esta medicação teve unicamente um flm em vista. A doente estava a braços com uma estomatite mercurial muito intensa, pois chegou a infi tmação da mucosa bocal a tal ponto que a doente mal po-dia ingerir líquidos. O enxofre não gosa de proprie-dades antisifllíticas. Mas, como é um estimulante de todas as funeções, activa as secreções, aumentando deste modo a eliminação do mercúrio. Os sifilígra-fos para intensificar o tratamento mercurial ou bis-mutado, usam actualmente os compostos sulfurosos que em virtude das suas propriedades estimulantes e antitóxicas, tornam suportáveis maiores doses me-dicamentosas. ,

57

A doente, por esta via, a breve trecho ficou cu rada da sua estomatite.

v 19/x/924. 914 —15 centig.

A l.a dose de neosalvarsan, teve um efeito

muito favorável sobre a formação tumoral, que di-minuiu extraordinariamente de volume, reduzindo-se a 2/3 do volumo primitivo.

vi 26/x/924. 924 — 15 centig.

Nova injecção de neosalvanan veio trazer mais acentuadas melhoras á doente.

Actualmente há uma tal variedade de produtos apregoados em revistas e jornais contra a sífilis, que a antiga e simples maneira de tratar o luétismo apresenta hoje uma fase interessante em virtude da quantidade de medicamentos que enchem o mer-cado. De entre todos os preparados, como guarda avançada, há dois que disputam a primazia: Os ar-senicais e os sais de bismuto. Alguns terapeutas di-zem ter alcançado com os sais de bismuto resulta-dos mais brilhantes que com o uso resulta-dos arsenicais.

E Emery, no Paris Medicai de 1922, diz acerca dos sais de bismuto, o seguinte:

u

cE' uma medicação activa, bem tolerada, não expondo ás surprezas por vezes dramáticas de me-dicação aríenical».

O reverso da medalha é dado por casos de albuminária micissa, citado por Hudelo e Gl. Si-mon: esta albutninária traduz lesões graves do rim.

No serviço de 2.a Clínica Médica, tem-se

empre-gado larga mano o neosalvarsan sempre com resul-tados satisfatórios.

A toxicidade dos sais de bismuto é evidente, e não se tem demonstrado que o poder cicatrizante seja superior ao dos arsenicais orgânicos, parecendo que a sua acção sobre a sífilis visceral é inferior.

Diagnóstico

Talvez mereça reparos ter tratado em pri-meiro lugar da terapêutica a que a doente esteve sujeita, para após este eapítulo procurar fazer o diagnóstico do caso clínico. Mas esta sequência de assuntos é natural, pois muitas vezes o resultado obtido com o tratamento vem elucidar-nos sobre o verdadeiro diagnóstico.

E, como foi preciso lançar mão de todos os meios clínicos para poder etiquetar a doença de que era portadora a nossa doente, fica perfeita-mente demonstrada esta ordem de capítulos que á primeira vista parece um contrasenso.

Diagnosticar com segurança, não é em muitos casos tarefa fácil. Temos de ponderar muito antes de assentar de um modo definitivo sobre o diagnós-tico a pôr; encontram-se escolhos de tal modo, que por vezes é impossível ultrapassá-los, mas nunca devemos confessar-nos vencidos.

Vamos portanto procurar fazer*o diagnóstico, ba-seando-nos na sintomatologia, exames laboratoriais e terapêutica.

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A doente apresantava um padecimento gástrico que embora fosse leve, era bastante antigo.

A sintomatologia não era de molde a pensar em processos ulcerosos, pois não havia no seu pas-sados.hematémeses ou melenas que viessem confir-má-lo. Dadís a frequência de neoplasias gástricas era plausível encararmos a questão por este lado, tanto mais que a doente apresentava na região epi-gástrica um tumor de forma considerável. Este, po-dia ter-so enchertado em alguma úlcera gástrica que tivesse passado despercebida. Sabemos que a sua evolução foi rápida, pois bastou mês e meio para atingir o tamanho quo apresentava quando da sua entrada.

Mas o exame do conteúdo gástrico feito á nossa doente não se coaduna com o de uma neoplasia. A acrescentar a isto, há o exame radioscópico que mostrou um estômago normal.

Posta de parte esta primeira hipótese, podiamos pensar numa pionefrose que se acompanhasse deste cortejo sintomático. Mas, o exame renal não de-monstrou a existência de pontos dolorosos; o tumor era movei com a respiração, e não havia cólicas ne-fréticas. A situação especial do tumor, poderia ainda lembrar a existência dum cancro do pâncreas, mas a doente não acusava dores, icterícia, perturbações digestivas ou fezes pastosas e amareladas, indicati-vas desta doença.

Acudia ao nosso espirito a idêa de neoplasma intestinal, mas o diagnóstico de modo nenhum se

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harmonisava com a sintomatologia apresentada no nosso caso.

Lendo detidamente as lições de Clínica Médica do ilustre Prof. Thiago d'Almeida, nomeadamente o m vol., podia pensar-se num caso de sífilis perito-nial de forma tumoral. Mas no nosso caso não ha-via ascite nem dores, como na doente citada nas referidas lições.

Tuberculose peritonial também não podia ser, visto não existir lesões pulmonares que definissem a bacilose, e geralmente a bacilose peritonial é de origem secundária. A contrariar tal hipótese está ainda a falta de ascite, e o estado geral não se coa-dunava com uma tal formação de etiologia bacilar. O padecimento tinha de forçosamente estar locali-sado no fígado.

A confirmar esta asserção está o grande au-mento do fígado e a forte aderência da massa tu-moral a este órgão; o tumor acompanhava-o nas suas excursões com os movimentos respiratórios, e não se notavam aderências supra-hepáticas aparen-tes (radioscopia).

Feita a localisação do tumor, é necessário pro-ceder á sua classificação etiológica.

A tuberculose do fígado é consecutiva a lesões pulmonares, sendo a sua propagação feita por duas vias:

a) Contiguidade: As afecções bacilares

pleu-rais ou peritoniais podem reproduzir esta doença no fígado. Straus e Gamaleia, reproduziram expe-rimentalmente a tuberculose hepática injectando

62

culturas do bacilo de Koch no peritoneu de co-baias.

b) Via circulatória: a veia porta e artéria

he-pática são ainda acusadas de servir de meio de transmissão bacilar. «Dobrokionsky, diz que não é preciso haver lesões intestinais para que os escar-ros deglutidos levem o bacilo de Koch ao contacto dos quilíferos e linfáticos intestinais; por este modo penetram na veia porta, e daí no fígado. A atestar esta opinião estão as experiências de Dupré, que injectou culturas de bacilos nas veias, obtendo deste modo casos níticos de bacilose hepática. Alguns pa-tologistas, querem ainda que as vias biliares sir-vam de meio transmissor bacilar, mas ainda não houve confirmação de tal facto.

Na tuberculose hepática há febre constante e a caquexia é geralmente rápida. Nada disto apresen-tava a doente.

Abcesso do fígado, não podia ser visto que a doente nunca viveu em países quentes nem teve disenteria amibiana, que só esporadicamente se pode encontrar no nosso país. A evolução não é própria desta afecção.

Ponhamos de parte a colecistite e o tumor da vesícula biliar, que não apresentam sintomas que de longe se assemelhem com os da nossa

doente-Seria quisto hidático? Esta idêa, depois das considerações que acibo de fazer aparece ao nosso espírito. A evolução do tumor feita tam rapida-mente, não é própria desta afecção. Embora a evo-lução do quisto seja feita por vezes de um modo

63 insidioso, a doente nunca teve acessos de urticaria, nem tem aversão pelas gorduras.

Havia, é certo, no ponto culminante do tumor, um ponto de renitência com flutuação nítida, que uma punção exploradora fez desviar o diagnóstico. A falta de eosinofília, embora não seja de grande valor, visto que há quistoã sem eosinifilia, é contudo, um elemento de diagnóstico valioso quando adicionado a outros.

A reacção de Weinberg e Parvu foi negativa. Finalmente, nos últimos anos apareceu um mé-todo de diagnóstico ao alcance de mé-todo o policlí-nico e de um valor tam considerável que suplanta os dois elementos já citados: é a chamada

Ana-filaclo-reacção de Casoni.

Para se avaliar do valor deste método, basta dizer que a reacção de Weinberg dá 25 % de resul-tados positivos, ao passo que o anafllacto-reacção dá 91 % aproximadamente!

Ora, nesta doente a reacção foi negativa. Três elementos favoráveis vieram confirmar os dados estabelecidos pela clínica que se não inclinava para o diagnóstico de quisto hidático.

Como afecção rara e que podia apresentar a nossa doente era o chamado «Abcesso não

parasi-tário do fígado ». A este respeito fez Johnes uma

comunicação em que cita um caso de abcesso não parasitário, situado na linha média, 2 dedos acima do umbigo. Laparotomisada a doente, achou-se um quisto de parede amarelada, encravado em pleno tecido hepático. Continha um litro de bilis. Feito

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o exame bacteriológico, verificou o antôr que o líquido era completamente asséptico. O exame mi-croscópico da membrana quística, mostrou-a tape-tada de células epiteliais cúbicas, descamadas em vários pontos, encontrando-se restos de pequenos canais biliares. O autor conclui que o quisto era devido a retenção biliar.

Tendo-se procedido na nossa doente a uma punção exploradora por meio de um trocarte, esta foi branca.

Estava também posta de parte a noção de abcesso não parasitário.

O único diagnóstico aceitável atendendo á sin-tomatologia e estado geral apresentado pela doente é o de sífilis hepática simulando um tumor.

Resta agora, para terminar o nosso modestís-simo trabalho proceder ao diagnóstico diferencial de sífilis hepática e cancro, o que constituirá o assunto do capítulo que se segue.

Diagnóstico diferencial entre

neoplasia e sífilis hepática

de forma tumoral

Propositadamente deixei para o fim do meu trabalho o diagnóstico diferencial entre neoplasia e sífilis hapática pseudo-tumoral, quando tratei do diagnóstico do caso, porque é esta parte que maior interesse apresenta, após a destrinça a que procede-mos no capítulo anterior, não só pela semelhança de caracteres clínicos das duas doenças, como também pela complexidade de diagnóstico. Em virtude de tal facto, achamos conveniente fazer umas ligeiras considerações acerca de neoplasmas do fígado, para depois entrar propriamente no assunto que rema-tará o nosso trabalho.

A etiologia do cancro é ainda hoje assunto pa-ra as maiores discussões ; uns, querem que seja de-vido a células cancerosas, que, existentes já no or-ganismo, achando meio propício para o seu desen-volvimento proliferam desordenadamente, dando lugar ás diferentes formas de neoplasmas que se encontram na economia humana. Haudel e Tade-num afirmam ter observado experimentalmente o rápido crescimento de neoplasmas em ratos hiper alimentados com glucose.

66

Wachtel, diz que a heredetariedade do cancro é um assunto perfeitamente assente, e contraindica o casamento dos cancerosos para evitar a sua pro-pagação. Outros, como Stefani, afirmam que as neo-plasias, como a maior parte das doenças que ata-cam a nossa economia, são de origem parasitária, chamando hibridosoários a esses organismos que, por um processo de conjugação com as diferentes células que entram na constituição dos nossos tecidos, produzem os variados tipos que encontramos. Às diferentes gradações de cancro são explicadas pelo autor, pela lei de regressão ao tipo primitivo, que dá ao hibridozoário a propriedade de conjugar-se com elementos celulares diferentes. E' desta ma-neira que explica a transformação de tumores be-nignos em malignos e todos os graus intermediá-rios. Esta teoria é de certo modo seductora, e actualmente conta adeptos fervorosos.

Aguardemos contudo a confirmação de tal hi-pótese, e passemos á parte que particularmente nos interessa. De todos os variados tipos de neoplas-mas a que o fígado está sugeito, o mais vulgar e bem estudado é o carcinoma. Dada a sua frequên-cia, vamos sumariamente indicar as formas que este pode tomar e que se reduzem ás seguintes :

a) Forma nodular ou carcinoma múltiplo. b) Forma macissa.

c) Forma infiltrante ou carcinoma difuso. a) Na forma nodular ou carcinoma múltiplo,

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ò fígado aparece semeado de nódulos, e geralmente há hepatomegalia. E' a forma mais vulgar, a ponto de Eggel dizer que aparece em 65 % dos casos.

b) No carcinoma macisso um lobo inteiro ou

a maior parte é atingida, sendo o lugar de eleição o lobo direito.

c) Quanto á 3.a forma, ou carcinoma difuso, é

a mais rara, e a infiltração avassala quási todo o ór-gão, dando lugar á aparição de sintomas que são erradamente considerados como cirrose portal do tipo Hanot e Gilbert.

O cancro hepático é geralmente secundário a outras localisações, e o primário aparece numa percentagem muito redusida. Para Hale White, em 25 casos de cancro, apenas um é primário. Hame-mann considera esta frequência como longe da ex-pressão verdadeira, e diz que a proporção relativa é de 1/40.

A sintomatolologia cancerosa hepática, é tudo quanto há de mais anómalo, apresentando as mais variadas modalidades :

O estado geral entra pouco a pouco ou rapida-mente em caquexia. A anemia que acompanha os casos cancerosos é notável e a emaciação torna-se profunda ; a côr característica destes estados chama na maior parte dos casos a atenção. Pode haver preversão de apetite, desde a anorexia á bulimia, mas a astenia apodera-se do doente.

Como sintoma local há a hepatomagalia, com alterações de forma e superficie do órgão, mas sem reprecussão no baço que geralmente tem o volume

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normal. Dores no hipocôndrio direito ou epigástri-cas completam o quadro clínico, irradiando por vezes para a espádua direita, parte superior ou in-ferior do abdomen e virilhas. Excepcionalmente a dor falta.

A icterícia é uma afecção rara, que aparece como terminus ; pelo contrário observam-se edemas ma-leolares e ascite, devido a fenómenos compressivos da veia porta e artéria hepática pela proliferação exagerada do cancro, encontrando-se também de-generescência do fígado e rim.

- Mas, outras vezes os sintomas de cancro, prin-cipalmente do primitivo, são de tal modo insignifi-cantes que este não se pode diagnosticar em vida, consistindo achados de autópsia. E assim fica con-firmada a opinião de vários patologistas que consi-deram o fígado como uma das vísceras mais silen-ciosas e tolerantes, podendo as mais graves altera-ções passar despercebidas ou dar logar a ligeiras perturbações que podem enganar o clínico mais experimentado.

Procedamos agora á análise da sintomatologia da doente :

A massa tumoral evolucionou com rapidez, o que é próprio das neoplasias malignas, e o estado geral, quando a doente se internou fazia supor a sua existência, atendendo á falta de elementos que a podessem desviar.

A hepatomegalia sem aumento de volume do baço, era também elemento favorável ao diagnós-tico de cancro bem como a anemia apresentada.

09 Gontraindicaram a etiologia cancerosa os se-guintes factos :

I) Chegada uma neoplasia ao estado de desen-volvimento que a doente apresentava, o estado ge-ral devia ser muito pior, ou pelo menos aumentar progressivamente de intensidade, e, pelo contrário, durante o tempo que durou a minha observação as melhoras foram muito sensíveis.

II) O índice antitripsico não era próprio da existência de uma neoplasia. (70)

III) Feito o tratamento específico, a doente não só melhorou no seu estado geral, de que dá prova o aumento de peso (44 kg. á entrada—47,600 dois meses depois), como também a maior parte dos sintomas gerais desapareceram (astenia, cefa-leias, dores osteocópicas e suores). A tumefação diminuiu consideravelmente e a hepatomegalia tam-bém sofreu redução.

Estamos quási chegados ao fim do nosso tra-balho. Eliminadas pela resenha que fiz todas as doenças, fica apenas a sífilis como etiologia pos-sível.

Sem querer entrar em considerações dfe ordem anátomo-patológicas, assunto que já tem sido sufi-cientemente esmiuçado nos diferentes trabalhos apresentados em dissertações inaugurais, não é contudo descabido precisar a modalidade clínica em que possamos classificar o fígado da nossa doente.

%

quando atacado de treponema de Schaudinn podem esquematisar-se do modo seguinte:

1) Grande fígado isolado. 2) Grande fígado com icterícia. 3) Figado com cirrose ascitica. 4) Degenerescências { ami'°lda

° í gordurosa

Em virtude da forma e evolução que tomou, podemos dizer que o fígado da nossa doente per-tencia á primeira variedade, sendo portanto um

grande fígado isolado.

Incluídos nesta variedade há ainda 4 tipos, per-tencendo o nosso ao tipo pseudo canceroso, ou pre-cisando um pouco mais, devemos dizer pseudo-tu-moral. E digo pseudo tumoral, porque a noção de pseudo-canceroso é tida nos livros como perten-cente á formação nodular do cancro, apresentando-se o fígado á palpação com um apresentando-semeado de nódu-los, irregularmente dispostos, e o nonso caso apre-sentava uma só formação de contorno regular.

O período terciário da sífilis hepática é caracte-risado pelas gomas. O fígado, como todas as vísceras, não podia eximir-se á regra geral da sífilis, que chega a toda a parte, ataca todos os tecidos e órgãos-O modo como fez a sua aquisição falha-nos, pois a doente não se queixou de ter apresentado pertur-bações genito-urinárias que expliquem a existência de cancro, mas este podia passar despercebido, bem como as manifestações secundárias de localisacão hepática. O fígado mais uma vez provou que era

71 uma visoera silenciosa ; só exteriorisou o seu padeci-mento quando seriamente lesado, manifestando a existência de fenómenos inflamatórios de defesa que se t r a d u z i r a m pela formação de gomas que deram lugar á tumefação. A evolução rápida não é própria da sífilis, mas talvez fosse mais demorada e apenas a doente desse por tal quando lhe apa-receram os primeiros sinais locais indicativos da forma gomosa.

Ch. Fouquet, em artigo do livro «Sífilis des Viscères» referindo-se á sífilis terciária do fígado, diz que se podem encontrar duas ordens de lesões: esclerosas e gomosas. Estas duas formas não apa-recem isoladas, e pode considerar se sempre como esclero-gomosas as produções de defesa orgânica do fígado. E' interessante constatar a forma especial que tomou a hepatite sifilítica, não só pela varidade da sua forma e sintomatologia, como também pela complexidade de diagnósticos a que deu logar, pela falta de sinais clínicos, que são próprios de tais formações.

Poucas referências e n c o n t r e i a respeito das formas tumorais da sífilis hepática.

Numa observação de Spencer, havia aderência do fígado á parede abdominal, apresentando este órgão um grande tumor do volume da cabeça duma criança, recoberta por uma parede abdominal adel-gaçada, tensa e quasi a ulcerar-se. Uma incisão deu logar á saida de restos gomosos esfacelados. A cura foi obtida pela medicação iodada.

72

Jia existência de um cancro. A força de expansão da sífilis foi tal, que a morte do doente fez constatar pela autópsia a existência de um sifiloma que ocu-pava todo o espaço compreendido entre o fígado e rim para fora, o pancreas, duodeno e coluna ver-tebral, para dentro.

Hickel, também refere o caso de uma mulher de 31 anos, em que se notava um tumor em forma de uma noz, aderente ao plano profundo, escondido parcialmente pelo rebordo costal esquerdo, tendo dado logar á hipótese de um tumor do estômago. Por ultimo, e n c o n t r e i uma referência tam característica que não posso deixar de a inserir.

Milian cita o caso de uma mulher de 35 anos operada de um tumor do fígado, cujo exame his-tológico indicou sar um fibro-sarcoma. Passados cerca de três anos foi operada dum tumor do pes-coço que recidivou, dando lugar a uma grande ul-ceração. O fígado da doente continuava enorme, com 2 grandes bosseladuras na face anterior, baço aumentado, sem icterícia nem ascite. A presença de periostoses gomosas das tibias, levou o auctor a fazer um tratamento anti-sifilítico pela hectina, e todos os sintomas citados retrogradaram rapidamente.

Feita a citação de várias comunicações insertas em revistas médicas que consultamos, vamos terminar por umas ligeiras considerações visto faltar-nos o tempo necessário para tratar com maior amplitude o

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nosso trabalho. Estamos portanto em presença duma manifestação sifilítica do fígado, que podemos clas-sificar de Sífilis Hepática simulando um tumor, que evolucionou sem grande repercussão no estado geral, sem colaboração do baço, pois a doente não oferece qualquer sintoma esplénico.

O tratamento antisifilítico a que está sugeita reduziu consideravelmente o tumor, a ponto da doente ter exclamado:

—Para o .tamanho que tinha, posso conside-rar-me curada.

Certamente pela continuação do tratamento obterá melhoras ainda mais acentuadas; pena é que não possa pela falta de tempo assistir ao seu com-pleto restabelecimento. Mesmo que o tumor se não reduzisse totalmente, isso não invalida o diagnóstico pois que como se trata duma lesão fibro-gomosa, o tecido fibroso não é susceptível de regressão, uma vez constituído.

VISTO. IMPRIMA-SE.

Thiago d1 Almeida. Carlos de Lima. Pre»íd"ente. Directo» interino.

Bibliografia

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do Porto)—1924

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Hernâni Bastos Monteiro — Sifilis Hepática (Tese do Porto) — 1915.

Lisboa Médica—1924.

Presse Médicale, de 1907 a 1924.

The Practice and .theory of Medicine por William Whitla, I vol. 1908.

Thiago d Almeida—Lições de Clinica Médica —I, II, e III vol.

ERRATAS

Entre váriss gralhas de fácil correção, destacamos as se-guintes:

Na pag. 41, 16.* linha onde se lê: contem vestígios, deve ler-se contem.

Na pag. 44, no titulo onde se lê : ensaio qualificativo, deve ler-se ensaio qualitativo..