RevBrasAnestesiol.2018;68(1):87---90
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Intubac
¸ão
traqueal
difícil
com
fibra
óptica
em
bebê
de
um
mês
de
idade
com
síndrome
de
Treacher
Collins
Ricardo
Fuentes,
Juan
Carlos
De
la
Cuadra,
Hector
Lacassie
e
Alejandro
González
∗PontificiaUniversidadCatólicadeChile,FacultaddeMedicina,DivisióndeAnestesiología,Santiago,Chile
Recebidoem12dejaneirode2015;aceitoem11defevereirode2015 DisponívelnaInternetem28desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
SíndromedeTreacher Collins;
Viaaéreadifícil; Broncoscópiodefibra óptica;
Máscaralaríngea; Bebês
Resumo Osrecém-nascidos ecrianc¸as pequenascommalformac¸ãocraniofacialpodem ser muitodifíceisouimpossíveisdeventilarpormáscaraoudeintubar.Gostaríamosderelatara intubac¸ãocomfibraópticadeumbebêcomsíndromedeTreacherCollinscomousodatécnica descritaporEllisetal.
Relatodecaso: Umacrianc¸adeummêscomsíndromedeTreacherCollinsfoiprogramadapara cirurgiamandibularsobanestesiageralendotraqueal.Alaringoscopiadiretaparaintubac¸ãooral nãorevelouaglote.Aintubac¸ãocomfibraópticacomousodasabordagensnasaleoralpor meiodemáscaralaríngeadetamanho1,5foitentada,masambasfalharamporqueofibroscópio comumtubosembalonetede3,5mmficoupresonointeriordacavidadenasaledentroda máscara laríngea, respectivamente.Portanto, a máscara laríngeafoi mantida nolugar e a técnicadeintubac¸ãocomfibraópticadescritoporEllisetal.foiplanejada:otubotraquealcom oadaptadorde15mmremovidofoicolocadoproximalmentesobreofibroscópio;ofibroscópio foiavanc¸adonatraqueiasobvisualizac¸ãoemteladevídeo;amáscaralaríngeafoiremovida, deixou-seofibroscópionolugar;otubotraquealfoipassadocompletamenteatravésdamáscara laríngeaeavanc¸adoparabaixosobreofibroscópionatraqueia;ofibroscópiofoiremovidoeo adaptadorde15mmfoirecolocadonotubotraqueal.
Conclusão:Ométododeintubac¸ãocomfibraópticaatravésdeumamáscaralaríngeadescrito porEllisetal.podeserusadocomsucessoembebêscomsíndromedeTreacherCollins. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
TreacherCollins Syndrome; Difficultairway; Fiberoptic bronchoscope;
Difficultfiberoptictrachealintubationin1month-oldinfantwithTreacherCollins Syndrome
Abstract Neonatesandsmallinfantswithcraniofacialmalformationmaybeverydifficultor impossibletomaskventilateorintubate.Wewouldliketoreportthefiberopticintubationof asmallinfantwithTreacherCollinsSyndromeusingthetechniquedescribedbyEllisetal.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.González).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2015.09.008
88 R.Fuentesetal.
Laryngealmask airway; Infants
Casereport: Anonemonth-oldinfantwithTreacherCollinsSyndromewasscheduledfor man-dibularsurgeryundergeneralendotrachealanesthesia.Directlaryngoscopyfororalintubation failedtorevealtheglottis.Fiberopticintubationusingnasalapproach andusingoral appro-achthrougha1.5sizelaryngealmaskairwaywereperformed;however,bothapproachfailed becausethefiberscopeloadedwithaone3.5mmIDuncuffedtubewasstuckinsidethenasal cavityorinsidethelaryngealmaskairwayrespectively.Therefore,thelaryngealmaskairway waskeepinplaceandthefiberopticintubationtechniquedescribedbyEllisetal.wasplanned: thetrachealtubewiththe15mmadapterremovedwasloadedproximallyoverthefiberscope; thefiberscopewasadvancedundervideo-screenvisualizationintothetrachea;thelaryngeal maskairwaywasremoved,leavingthefiberscopeinplace;thetrachealtubewaspassed com-pletelythroughthelaryngeal maskairwayandadvanceddownoverthe fiberscopeinto the trachea;thefiberscopewasremovedandthe15mmadapterwasreattachedtothetracheal tube.
Conclusion:Thefiberoptic intubationmethod throughalaryngealmaskairwaydescribedby Ellisetal.canbesuccessfullyusedinsmallinfantswithTreacherCollinsSyndrome.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
AsíndromedeTreacherCollinséumamalformac¸ão craniofa-cialcongênitacaracterizada principalmenteporhipoplasia bilateral dos ossos da face (mandíbula, maxilae zigomá-tico),fenda palatina, deformidades das orelhase olhos e anomaliasdaarticulac¸ãotemporomandibular.Aventilac¸ão commáscaraouintubac¸ãodospacientescomessasíndrome podesermuitodifícilouimpossível.1,2
Váriastécnicasedispositivosforamusadoscomsucesso
para intubar pacientes pediátricos com síndrome de
Tre-acherCollins.1---10 Em recém-nascidos e crianc¸as pequenas
com essa síndrome, apenas o uso de máscara laríngea
(ML),broncoscópio defibraóptica(BFO)e, mais
recente-mente,doisdispositivosópticosdiferentesfoidescritopara
omanejodasviasaéreas.11---15Relatamosocasodeintubac¸ão
traqueal de umbebê de um mês com síndrome de
Trea-cherCollins, submetido à cirurgia mandibular, com o uso
dométododeintubac¸ãocomlaringoscópiodefibraóptica
descritoporEllisetal.16
Relato
de
caso
Oconsentimentoparaapublicac¸ãofoiobtidodopaido
paci-ente.Ummeninodeummês,pesoem5kg,comobstruc¸ão
dasviasaéreas superioressecundáriaàsíndromede
Trea-cherCollins foi agendado para osteogênese por distrac¸ão
mandibular sob anestesia geral. O paciente apresentava
micrognatia significativa; portanto, a intubac¸ão traqueal
difícil foi antecipada. A intubac¸ão nasal foi planejada
com o uso de laringoscopia direta convencional ou, em
caso de falha, um BFO pediátrico sem canal operacional
(Fujinon 120P, 2.8mm OD; Fujinon Corporation, Saitama,
Japão).Aintubac¸ãooralcomousodeumaMLguiadapor
fibraópticaseriaopróximopassoseabordagenspropostas
não obtivessem sucesso. Dois anestesiologistas
pediátri-cosedoiscirurgiõesplásticos,todosexperientes,estavam
presentes na sala de cirurgia e estávamos preparados
para uma traqueostomia caso os métodos mencionados
falhassem.
Nasalade cirurgia, antesda induc¸ão daanestesia, os
dispositivos das vias aéreas foramverificados para
confir-mar seo BFOpediátrico seencaixariafacilmente notubo
endotraquealsembalonetecom3,5mmID(RuschUruguay
Ltda.,Montevidéu, Uruguai).O monitoramentopadrãofoi
estabelecidoenquantoacrianc¸arecebia100%deO2via
más-carafacial.Atropina(0,01mg.kg−1)foiadministradaporvia
intravenosapormeiodeumacatetervenosodecalibre24G
inseridoanteriormente.Paramanteraventilac¸ão
espontâ-nea,ainduc¸ãodainalac¸ãofoi feitacom dosescrescentes
de sevoflurano em uma mistura de ar/O2 para obter 4%
deconcentrac¸ãoexpirada.Aventilac¸ãopulmonarfoi
facil-menteassistidacombolsaemáscarafacial.Alaringoscopia
diretacomlâminaMillerzeronãomostrouaspregasvocais.
Então, mudamos para a intubac¸ão nasal guiada por fibra
ótica.Manteve-se umaprofundidade adequadada
aneste-siaeventilac¸ãoespontânea,umtubotraquealde3.5mmID
sembalonetefoicuidadosamenteinseridoatravésdeuma
dasnarinasatéanasofaringeparaverificarapassagemfácil
pelacavidadenasalefacilitaraintubac¸ãoguiadaporfibra
óptica.Porém,oBFOficoupresonointeriordolumedotubo
nasalenãopodiaseravanc¸ado.Portanto,mudamosparaa
próximaetapaparaasseguraraviaaérea.
VerificamosqueoBFOeotubotraquealpodiampassar
juntos através dolume de umaML de tamanho1,5
(Uni-que, LMA NorthAmerica, SanDiego, EUA)que tiveramas
barraspreviamentecortadas.AMLfoisuavementeinserida
e suaposic¸ãocorreta foiconfirmada pelafrac¸ão expirada
de CO2 e pela possibilidade de fornecer ventilac¸ão
assis-tida.OBFOfoipassadopelotubotraquealeosdoisjuntos
foramintroduzidosnolumedaMLsobvisualizac¸ãoemtela
devídeo.Porém,otubo traquealcom oBFOem seu
inte-rior ficou preso no lume daML e nenhum dos dois podia
ser avanc¸ado;ambos foramremovidose manteve-seaML
nolugar.Naquelemomento,decidimostentarométodode
intubac¸ãoguiadoporfibraópticaatravésdeMLdescritopor
Intubac¸ãotraquealdifícilembebêdeummêsdeidade 89
Figura 1 Métodode intubac¸ão guiada por fibraótica atra-vés de uma máscara laríngea (ML) descrito porEllis etal.16
(A)O broncoscópiodefibra óptica(BFO carregado proximal-mente comum tubo traqueal semo adaptador de 15mm é introduzido eavanc¸adoatravés daML na traqueia.(B)A ML éremovidadabocae puxadaparacima eotubotraqueal é passadopelolumedaML.(C)Otubotraquealéavanc¸adopara baixosobreoBFOnatraqueia.
Umnovotubotraquealde3,5mmIDsembalonetecom
o adaptador de 15mm removido foi colocado proximal
aolongodobroncoscópio.OBFOfoifacilmenteintroduzido
atravésdaMLdetamanho1,5eavanc¸adosobvisualizac¸ão
deteladevídeopelatraqueiaatéqueacarinafoi
visuali-zada(fig.1A).Emseguida,aMLfoidesinfladaeremovidada
boca,deixou-seoBFOnatraqueia(fig.1B).Otubotraqueal
foipassadocompletamenteatravésdaMLremovida(fig.1B)
e avanc¸ado sobre o BFO na traqueia (fig. 1C). O BFO foi
removido,oadaptadorde15mmdotubofoirecolocadoeo
posicionamentoadequado dotubo traquealfoiconfirmado
porCO2 expiradoe auscultabilateraldosomrespiratório.
Opacientefoiconectadoàventilac¸ãomecânica.O
proce-dimentogeral demanejo dasvias aéreas durouumahora
eossinaisvitaissemantiveramsempredentrodavariac¸ão
normal.Acirurgiaeopós-operatórionaunidadedeterapia
intensivatranscorreramsemintercorrências.
Um mês depois, o bebê foi agendado para
fundopli-caturalaparoscópica pela técnica de Nissen. Novamente,
a visualizac¸ão das pregas vocais não foi possível durante
a laringoscopia com lâmina Miller zero e a intubac¸ão
traquealoralfoifeitacomsucessocomométododescrito
anteriormente.
Discussão
A intubac¸ão difícil em pacientes pediátricos é
normal-mente antecipada e nos permite algum tempo para a
preparac¸ão.Noentanto,ésempreumdesafioerequer
expe-riêncianomanejo devia aéreadifícilpediátricaecomos
diversosinstrumentos para vias aéreas disponíveis. Várias
técnicasdemanejodasviasaéreasforamdescritasem
paci-entes pediátricos com malformac¸ão craniofacial.1---17
Con-tudo,háapenasalgunsdispositivosemtamanhosadequados
paraneonatosecrianc¸aspequenas,queforamusadoscom
sucessoparaasseguraraviaaéreaemsíndromedeTreacher
Collins.1,11---13,16TemosdisponíveisapenasMLeBFO
pediátri-cosadequadosparaessespacientes.Nopacienterelatado,
aintubac¸ãonasotraquealfoianossaprimeiraopc¸ão,porque
essaabordagemémaisapropriadaparaoacessocirúrgico
em osteogênese por distrac¸ão mandibular. No entanto, o
tubonasalprovavelmenteentortoudentrodacavidadenasal
estreitadapelahipoplasiafacial,reduziuoseulumee
cau-souafalhadaintubac¸ãonasalguiadaporfibraóptica.
OusodeumaMLemcrianc¸ascomintubac¸ãodifíciléum
meioestabelecidoparaasseguraraviaaérea:aMLfornece
umaviaaéreapermeável,permiteaventilac¸ãoassistidada
crianc¸aanestesiadaeservecomocondutoparaaintubac¸ão.
O problema com essa técnica oral de intubac¸ão é como
removeraMLeoBFOsemdeslocarotubodatraqueia.18---20
Há opc¸ões para resolver essa questão, como deixar a ML
nolugar se ela não interferir na cirurgia;18,19 estender o
comprimento do tubo traqueal com outro tubo de
tama-nhosimilarepassarambossobreobroncoscópiousandoo
proximalparareterotubodistal,3,13,18,19oquepermite
tam-bémaventilac¸ão ininterruptadurantearetiradadaML,20
colocarumfioguiaatravésdobroncoscópioe avanc¸ar um
tubosobreofio.18,19Nessecaso,anossaabordagemfoiusar
doistubostraqueais, a extremidadeproximal deum
den-tro daextremidade distal do outro, para remover o BFO
ea ML.Devidoà falhadaintubac¸ão nasal,decidimos
pri-meiro assegurar que o tubo traqueal com o BFO em seu
interior poderia passar através da ML já no local.
Pensa-mosque umfenômeno semelhanteao daintubac¸ão nasal
poderiaacontecernacavidadeoraleissoexplicariaqueo
BFOinseridonotubotraquealficassepresonolumedaML.
AsanomaliascraniofaciaisdasíndromedeTreacherCollins
provavelmentereduzem edeformamascavidades nasale
oral;alémdisso,alíngua(devidoàhipoplasiamandibular)
retraiposteriormenteepodedeslocaredeformaroeixoda
ML,comorelatadoporInadaetal.4empacientespediátricos
comsíndromedeTreacherCollins.Esseseventospoderiam
explicar o fracassode ambas asabordagens de intubac¸ão
guiadasporfibraóptica.
A ML deixada no local nos permitiu ventilar, oxigenar
emanter a crianc¸aadequadamenteanestesiada enquanto
decidíamoscomosolucionaresseproblema.Posteriormente,
90 R.Fuentesetal.
noqualotubotraquealfoiavanc¸adofacilmentesobreoBFO
apósa remoc¸ão daML. Esse métodofoi descritopor Ellis
etal.16paraomanejodasviasaéreasemumrecém-nascido
com anasarcae edema dalaringe e, segundo osautores,
é uma opc¸ão de intubac¸ão oral através de uma ML em
situac¸õesnasquaisamáscaralaríngeaprecisaserremovida.
Deacordo com nossapesquisa, não há relatos anteriores
sobreouso bem-sucedidodesse métododeintubac¸ão em
bebêdeummêscomsíndromedeTreacherCollins.
Emresumo,mostramosqueo métododescritoporEllis
etal.16podeserusadocomsucessoparaintubac¸ãooral
gui-adaporfibraópticaatravésdeMLembebêscomsíndrome
deTreacherCollins.Emnossaopinião,osprincipaispontos
domanejodifícildasviasaéreasnapopulac¸ãopediátricasão
proporcionaraprofundidadeadequadadaanestesia,
man-teraventilac¸ãoespontâneaeterexperiênciaemdiferentes
técnicasdeintubac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Hosking J, Zoanetti D,Carlyle A, et al. Anesthesia for Tre-acher Collins syndrome:a review of airway management in 240pediatriccases.PediatrAnesth.2012;22:752---8.
2.FrawleyG,EspenellA,HoweP,etal.Anestheticimplications ofinfantswithmandibularhypoplasiatreatedwithmandibular distractionosteogenesis.PediatrAnesth.2013;23:342---8.
3.MuraikaL,HeymanJS,ShevchenkoY.Fiberoptictracheal intu-bationthroughalaryngealmaskairwayinachildwithTreacher Collinssyndrome.AnesthAnalg.2003;97:1298---9.
4.InadaT, FujiseK, TachibanaK,et al.Orotrachealintubation throughthelaryngealmaskairwayinpaediatricpatientswith TreacherCollinssyndrome.PaediatrAnaesth.1995;5:129---32.
5.BishopS,ClementsP,KaleK,etal.UseofGlideScopeRangerin themanagementofachildwithTreacherCollinssyndromeina developingworldsetting.PediatrAnesth.2009;19:695---6.
6.PéanD,DesdoitsA,AsehnouneK,etal.Airtraq laryngoscope for intubation in TreacherCollins syndrome. Pediatr Anesth. 2009;19:698---9.
7.Hirabayashi Y, ShimadaN, Nagashima S. Tracheal intubation usingpediatricAirtraq®opticallaryngoscopeinapatientwith TreacherCollinssyndrome.PediatrAnesth.2009;19:915---6.
8.SugawaraY, InagawaG, SatohK,et al.Successfulintubation usingasimplefiberopticassistedlaryngoscopeforTreacher Col-linssyndrome.PediatrAnesth.2009;19:1031---3.
9.Ebata T, Nishiki S,Masuda A, et al. Anesthesia for Treacher Collinssyndromeusinglaryngealmaskairway.CanJAnaesth. 1991;38:1043---5.
10.Jagannathan N, Roth AG, Sohn LE, et al. The new air-QTM intubatinglaryngealairwayfortrachealintubationinchildren withanticipateddifficultairway:acaseseries.PediatrAnesth. 2009;19:618---22.
11.Bucx MJL, Grolman W, Kruisinga FH, et al. The prolonged use ofthe laryngeal mask airway in a neonate withairway obstructionandTreacherCollinssyndrome.PaediatrAnaesth. 2003;13:530---3.
12.NilssonE,IngvarssonL,IsernE.TreacherCollinssyndromewith choanalatresia:onewaytohandletheairway.PediatrAnesth. 2004;14:700---1.
13.AsaiT,NagataA,ShinguK.Awaketrachealintubationthrough thelaryngealmaskinneonateswithupperairwayobstruction. PediatrAnesth.2008;18:77---80.
14.Gómez-RiosMA,SerradillaLN,AlvarezAE.UseoftheTruView EVO2laryngoscopeinTreacherCollinssyndromeafter unplan-nedextubation.JClinAnesth.2012;24:257---8.
15.ShurryM,HansonRD,KoveleskieJR,etal.Managementofthe difficultpediatricairwaywithShikaniOpticalStyletTM.Pediatr Anesth.2005;15:342---5.
16.EllisDS,PotluriPK,O’FlahertyJE,etal.Difficultairway mana-gementintheneonate:asimplemethodofintubatingthrough alaryngealmaskairway.PaediatrAnaesth.1999;9:460---2.
17.Holm-KnudsenR.Thedifficultpediatricairway ---Areviewof newdevicesforindirectlaryngoscopyinchildrenyoungerthan twoyearsofage.PediatrAnesth.2011;21:98---103.
18.WalkerRW,EllwoodJ.Themanagementofdifficultintubation inchildren.PediatrAnesth.2009;19:77---87.
19.WheelerM,CotéCJ,TodresD.Thepediatricairway.In:CotéCJ, LermanJ,TodresD,editors.Practiceofanesthesiaininfants andchildren.4thed.Philadelphia,PA:SaundersElseiver;2009. p.237---78.
