ANDRÉIA APARECIDA DA SILVA

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CONHECIMENTO E ATITUDES EM INDIVÍDUOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2: subsídios para o planejamento de ações para o

autocuidado e de promoção da saúde

FRANCA

2013

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CONHECIMENTO E ATITUDES EM INDIVÍDUOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2: subsídios para o planejamento de ações para o

autocuidado e de promoção da saúde

Dissertação apresentada à Universidade de Franca, como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Promoção de Saúde.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Branca Maria de Oliveira Santos.

FRANCA

2013

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DEDICO este trabalho a todos os profissionais de saúde que tenham em mente a preocupação e a vontade de a cada dia refletir e melhorar sua condição profissional e humana diante do contexto de suas relações.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, por me proporcionar saúde e oportunidades para realizar sonhos e desejos;

à minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Branca Maria de Oliveira Santos, pela dedicação, paciência e competência na orientação deste;

à minha mãe, Lúcia de Fátima Oliveira Silva, pelo apoio constante e incondicional que tem me oferecido durante toda a vida;

ao meu amigo, Ivan Cláudio de Figueiredo, pela motivação e estímulo em prosseguir nesta difícil caminhada, abrindo mão de seus próprios sonhos para partilhar os meus;

aos meus filhos, Gabriel Vinícius e Lucas Henrique, pelo amor, apoio e compreensão;

as pessoas com diabetes que me receberam com todo carinho e se dispuseram a fornecer informações necessárias para a construção deste trabalho;

aos membros da banca examinadora do exame de qualificação e defesa, pelas valiosas sugestões, que permitiram o aprimoramento deste;

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RESUMO

SILVA, Andréia Aparecida da. Conhecimento e atitudes em indivíduos com Diabetes mellitus tipo 2: subsídios para o planejamento de ações para o autocuidado e de promoção da saúde. 2013. 84 f. Dissertação (Mestrado em Promoção de saúde) - Universidade de Franca, Franca.

Estudo descritivo e transversal, realizado em seis Unidades Básicas de Saúde da Família de um município de Minas Gerais, Brasil, no período de julho a agosto de 2012. O objetivo foi verificar o conhecimento e as atitudes de indivíduos com Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), usuários da Estratégia de Saúde da Família, para o planejamento de ações de autocuidado e de promoção da saúde, caracterizando os indivíduos segundo os dados sociodemográficos e tempo de diagnóstico, identificando os aspectos relacionados ao conhecimento geral das pessoas acerca do diabetes e as atitudes que apresentam frente à doença. Foi estabelecida uma amostra randômica e estratificada, por unidade, considerando uma margem de erro de aproximadamente 6,2%, totalizando 178 pessoas com DM2. Os dados foram coletados através de um roteiro sistematizado contendo as variáveis sociodemográficas, tempo de diagnóstico e dos questionários Diabetes Knowledge Questionnaire (DKN-A) e Diabetes Attitude Questionnaire (ATT-19). Os resultados mostraram que a maioria dos participantes 70,8% eram do sexo feminino; 53,4%

encontravam-se na faixa etária de 60 a 79 anos e 83,7% eram analfabetos ou possuíam o primeiro grau incompleto; 62,4% eram casados ou amasiados e 52,3%

aposentados. Dos participantes, 41,0% apresentavam diagnóstico de DM2 por um período de até 5 anos. A maioria dos usuários (58,4%) obteve escores inferiores ou iguais a oito nas questões relativas ao questionário DKN-A, apontando para um resultado insatisfatório acerca do conhecimento e da compreensão sobre a doença.

Quanto aos escores obtidos do questionário ATT-19, que mede as atitudes para o enfrentamento da doença, obteve-se 99% de escore menor que 70, indicando baixa prontidão para o seu enfrentamento. Não foi encontrada diferença significativa na correlação entre os escores de ambos os questionários com o sexo e a escolaridade dos participantes e com o tempo de diagnóstico da doença. Os resultados levantaram a necessidade de reflexão do modelo assistencial adotado e reforçaram a importância do planejamento de ações de autocuidado e de promoção da saúde específicas para a população estudada.

Palavras-chave: Diabetes mellitus; Conhecimento; Atitude; Promoção da Saúde.

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ABSTRACT

SILVA, Andréia Aparecida da. Conhecimento e atitudes em indivíduos com Diabetes mellitus tipo 2: subsídios para o planejamento de ações para o autocuidado e de promoção da saúde. 2013. 84 f. Dissertação (Mestrado em Promoção da saúde) - Universidade de Franca, Franca.

Descriptive and correlational study, conducted at six Basic Health Units of the Family of a city in Minas Gerais, Brazil, in the period July-August 2012. The aim was to determine the knowledge and attitudes of individuals with diabetes mellitus type 2 (DM2), users of the Family Health Strategy for the planning of self-care and health promotion, characterizing individuals according to sociodemographic and time diagnostics, identifying the aspects related to general knowledge of people about diabetes and attitudes that present before the disease. Established a stratified random sample, per unit, considering a margin of error of approximately 6.2%, totaling 178 people with T2DM. Data were collected through a systematic roadmap containing sociodemographic variables, time of diagnosis and questionnaires Diabetes Knowledge Questionnaire (DKN-A) and Diabetes Attitude Questionnaire (TA-19). The results showed that most participants were 70.8% female, 53.4% were aged 60-79 years and 83.7% were illiterate or had finished high school, 62.4% were married or cohabiting and 52.3% were retired. Of the participants, 41.0% had a diagnosis of T2DM for a period of up to five years. Most users (58.4%) had scores less than or equal to eight issues in the questionnaire DKN-A, pointing to an unsatisfactory about knowledge and understanding about the disease. As for the scores of the questionnaire ATT-19, which measures attitudes toward coping with the disease, we obtained a 99% score lower than 70, indicating low readiness to face it.

There was no significant difference in the correlation between the scores of both questionnaires with sex, and education of participants and the time of diagnosis. The results raised the need to reflect the care model adopted and reinforced the importance of the planning of self-care and health promotion specific to the population studied.

Keywords: Diabetes mellitus; Knowledge, Attitude, Health Promotion.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Distribuição das UBSF do município de Campos Gerais-

MG. Março de 2011 30

Figura 2 - Distribuição dos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município de Campos Gerais-MG, de acordo

com a idade. 2012 36

com a escolaridade. 2012 38

com o estado civil. 2012 40

com a ocupação. 2012 41

com o tempo de diagnóstico. 2012 42 Figura 7 - Distribuição dos usuários com DM2 cadastrados nas seis

UBSF do município de Campos Gerais-MG, de acordo com o número de acertos referente o questionário DKN-

A. 2012 44

Figura 8 - Distribuição da porcentagem de acerto e erro por questão referente o questionário DKN-A aplicado aos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município de

Campos Gerais-MG. 2012 46

Figura 9 - Distribuição da correlação entre tempo de diagnóstico e os escores obtidos dos questionários DKN-A e ATT-19 aplicados aos usuários com DM2 cadastrados nas seis

UBSF do município de Campos Gerais-MG. 2012 54

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -

Distribuição do escore total do questionário DKN-A, segundo o sexo dos usuários com DM2 cadastrados nas

seis UBSF do município de Campos Gerais-MG. 2012 48

Tabela 2 -

Distribuição do escore total do questionário DKN-A segundo a escolaridade dos usuários cadastrados nas

Tabela 3 -

Distribuição do escore total do questionário ATT-19 segundo o sexo dos usuários com DM2 cadastrados nas

Tabela 4 -

Distribuição do escore total do questionário ATT-19 segundo a escolaridade dos usuários cadastrados nas

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LISTA DE ABREVIATURAS

ACS Agente Comunitário de Saúde ADA Associação Americana de Diabetes APS Atenção Primária em Saúde

ATT-19 Diabetes Attitude Questionnaire DKN-A Diabetes knowledge Questionnaire DM Diabetes mellitus

DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2

ESF Estratégia de Saúde da Família MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organización Panamericana de Salud SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SUS Sistema Único de Saúde

UBSF Unidade Básica de Saúde da Família

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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ... 13

1 REVISÃO DA LITERATURA ... 15

1.1 DIABETES MELLITUS: um desafio para a saúde pública ... 15

1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2: aspectos relacionados ao tratamento ... 19

1.3 CONHECIMENTO E ATITUDES: componentes para o autocuidado em Diabetes mellitus tipo 2 ... 21

1.4 PREVENÇÃO E CONTROLE DO DIABETES MELLITUS TIPO 2: subsídios para o planejamento de ações de promoção da saúde ... 24

2 OBJETIVOS ... 27

2.1 OBJETIVO GERAL ... 27

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 27

3 MATERIAL E MÉTODOS ... 28

3.1 NATUREZA DO ESTUDO ... 28

3.2 LOCAL DO ESTUDO ... 28

3.3 DELIMITAÇÃO DO CAMPO DE COLETA DE DADOS ... 29

3.4 SUJEITOS DO ESTUDO ... 31

3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 31

3.5.1 Instrumento de coleta de dados ... 31

3.5.2 Coleta de dados ... 32

3.6 ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO ... 33

3.7 ANÁLISE DOS DADOS ... ...34

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... ...35

4.1 CARASTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS COM DM2 CADASTRADOS NAS SEIS UBSF DO MUNICÍPIO DE CAMPOS GERAIS-MG, SEGUNDO AS VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS E TEMPO DE DIAGNÓSTICO ... 35

4.2 DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS RELACIONADOS AO QUESTIONÁRIO SOBRE O CONHECIMENTO DKN-A DOS USUÁRIOS COM DM2 CADASTRADOS NAS SEIS UBSF DO MUNICÍPIO DE CAMPOS GERAIS-MG ... 43

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4.3 DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS RELACIONADOS AO QUESTIONÁRIO SOBRE A ATITUDE ATT-19 DOS USUÁRIOS COM DM2 CADASTRADOS NAS

SEIS UBSF DO MUNICÍPIO DE CAMPOS GERAIS-MG...49

4.3.1 Descrição dos escores relacionados ao questionário sobre a atitude ATT-19 dos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município de Campos Gerais- MG, segundo o sexo e a escolaridade ... 52

CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 56

REFERÊNCIAS ... 59

APÊNDICES ... 71

ANEXOS ... 76

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APRESENTAÇÃO

Durante alguns estágios realizados na graduação do curso de enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) de um município de Minas Gerais, junto a pessoas com Diabetes mellitus (DM), pude observar que esta é uma condição que modifica muito a vida dos envolvidos. Essas modificações aparecem relacionadas às atividades do dia a dia e desde o estabelecimento do diagnóstico, desencadeiam sentimentos de angústia e desespero perante a necessidade de aprenderem a equilibrar múltiplos fatores para a obtenção de um bom controle metabólico como o planejamento alimentar, a prática de atividade física, o controle do estresse físico e emocional, levando as pessoas à necessidade de cuidados integrais de saúde através de acompanhamento sistemático por uma equipe multiprofissional, que ofereça ferramentas necessárias para o manejo da doença com vistas ao autocuidado. Essas ferramentas estão relacionadas a informações da doença que as possibilitem lidar com situações no seu cotidiano, como o conhecimento básico sobre a doença, controle da glicemia, manutenção da integridade da pele, compreensão das modalidades do tratamento, cuidado adequado com os pés, compreensão de como evitar a doença ocular, de como controlar os fatores de risco macro e microvasculares, evitar complicações agudas, entre outras.

O DM é uma condição que exige um tratamento complexo, e sua abordagem terapêutica envolve, além do uso de medicamentos, uma série de mudanças referentes ao estilo e hábitos de vida das pessoas que, dificilmente, seguem o tratamento proposto pelos profissionais da saúde, sendo as taxas de não adesão elevadas.

A adesão ao tratamento tem sido considerada como uma das maiores preocupações no curso das doenças crônicas, e para que esta seja alcançada faz- se necessário avaliar o conhecimento e a prontidão que as pessoas apresentam para aprender e enfrentar os desafios para o controle da mesma.

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Atenta a essas questões, e diante a oportunidade de participar do Programa de Pós-Graduação em Promoção de Saúde (Mestrado) da Universidade de Franca, desenvolvi o projeto de pesquisa intitulado: CONHECIMENTO E ATITUDES EM INDIVÍDUOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2: subsídios para o planejamento de ações para o autocuidado e de promoção da saúde, na expectativa de que os resultados possam identificar as possíveis barreiras para o tratamento instituído, bem como o planejamento de uma proposição educativa que possa oferecer subsídios para ações de promoção da saúde e autocuidado da população estudada. Assim, na condução deste estudo apresento, inicialmente, uma revisão da literatura centrada nos aspectos clínicos, epidemiológicos e sociais do DM como um importante problema mundial de saúde pública. Em seguida, os objetivos propostos, respaldados pelo referencial teórico e metodológico, com vistas a fornecer as informações de forma ordenada e a favorecer o entendimento da condução do estudo. Posteriormente, os resultados foram analisados e cotejados à luz dos resultados obtidos de outros autores preocupados com a temática para, finalmente, descrever as considerações finais.

.

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1 REVISÃO DA LITERATURA

1.1 DIABETES MELLITUS: um desafio para a saúde pública

Atualmente, o Diabetes mellitus (DM) é reconhecido como uma das principais doenças crônicas que afetam o homem contemporâneo e uma epidemia que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, representando um grande desafio para a saúde pública. O aumento de sua incidência e prevalência aparece associado ao envelhecimento da população, à urbanização crescente e à adoção de estilo de vida pouco saudável como sedentarismo, alimentação inadequada e obesidade, sendo definido como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade desta em exercer adequadamente suas funções.

Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas¹.

É uma doença grave, de evolução lenta e progressiva, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial, requerendo tratamento intensivo e orientação adequada que permitam prevenir ou mesmo retardar as complicações agudas e crônicas advindas da mesma².

A evolução da doença, sem tratamento ou controle glicêmico ideal, pode acarretar complicações agudas e crônicas. Dentre as complicações agudas estão à hipoglicemia, a cetoacidose diabética e a síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica. As crônicas classificam-se em macrovasculares (doença da artéria coronária, doença vascular cerebral e doença vascular periférica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e complicações neuropáticas (doenças dos nervos)^3,4.

Segundo estimativas da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) o número de portadores da doença, em todo o mundo, em 1985, era de 30 milhões.

Esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com expectativa de atingir 300 milhões de pessoas em 2030⁵. Aproximadamente dois terços desses indivíduos vivem nos países em desenvolvimento, onde a

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epidemia apresenta-se com maior amplitude, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários cada vez mais jovens. No Brasil são cerca de seis milhões de pessoas, tendo alcançado 10 milhões no ano de 2010⁶.

Aproximadamente quatro milhões de óbitos ao ano são decorrentes de complicações ocorridas pelo DM⁷. Esses dados, no entanto, podem ser subestimados uma vez que a maioria das mortes acontece em decorrência das complicações, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, sendo estas mencionadas na declaração de óbito como a causa da morte. No Brasil, as taxas de mortalidade pela doença (por 100 mil habitantes) apresentam aumento de acordo com a faixa etária, variando de 0,46 para a idade de 0 a 29 anos a 223,3 para 60 anos ou mais⁵.

. A cronicidade e gravidade das complicações, bem como os meios para controlá-las, tornam o DM uma condição muito grave não apenas para as pessoas afetadas e suas famílias, mas também para o sistema de saúde^5,7. Os custos em atenção à doença variam de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais da saúde, dependendo da prevalência e da complexidade do tratamento disponível. Além dos custos financeiros, a doença acarreta também outros custos associados à dor, ansiedade e qualidade de vida, afetando tanto os doentes quanto suas famílias^6,7.

Nessa vertente, o DM apresenta-se como um grave problema mundial de saúde, tanto no que diz respeito ao número de pessoas afetadas, às incapacidades resultantes, à mortalidade prematura, quanto aos custos envolvidos no controle e no tratamento de suas complicações⁸.

Um estudo⁹ multicêntrico de base populacional, conduzido no ano de 1988, em nove capitais de estados brasileiros, demonstrou que a prevalência do diabetes em população urbana entre 30 e 69 anos de idade era de 7,6%. Outro dado revelado pelo estudo foi que as cidades da região Sul e Sudeste, consideradas de maior desenvolvimento econômico do país, apresentaram maior prevalência da doença e de tolerância à glicose diminuída, sendo a obesidade, o envelhecimento populacional e a história familiar, os principais fatores associados a ela.

Mais recentemente, em um estudo¹⁰ com metodologia semelhante, realizado no município de Ribeirão Preto-SP, Brasil, em 1996 e 1997, a prevalência encontrada foi de 12,2%. O aumento dessa prevalência para 15,2% foi detectado nesta mesma realidade já em 2006, em população da mesma faixa etária dos estudos anteriores¹¹.

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A classificação do DM e o critério diagnóstico para sua definição como condição crônica sofreram alterações desde a década de 1980, com vistas à busca de uma classificação etiológica adequada para o estabelecimento da melhor terapia e do diagnóstico precoce para a prevenção de suas complicações. A Associação Americana de Diabetes (ADA) estabelece a classificação da doença em quatro classes clínicas aceitas e adotadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS):

Diabetes mellitus do tipo 1 (DM1), Diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), diabetes gestacional e outros tipos específicos de diabetes¹².

O DM1 ocorre devido à destruição autoimune das células beta pancreáticas, usualmente levando à deficiência absoluta de insulina, acarretando a necessidade de injeções desse hormônio para controlar seus níveis de glicose no sangue. Aproximadamente 5 a 10% das pessoas com diabetes possuem esse tipo, que se caracteriza por início agudo, comumente antes dos vinte anos de idade, ainda que possa desenvolver-se em qualquer faixa etária^3,12,13.

O DM2 resulta, em geral, de um distúrbio metabólico caracterizado por deficiência relativa na produção e redução da ação da insulina, maior resistência a esse hormônio ou ambas. Ocorre em 90% das pessoas com diabetes. Pode ser diagnosticado em qualquer idade, sendo mais comum, no entanto, após os trinta anos, em pessoas que apresentam sobrepeso ou deposição central de gordura^1,3. Apresenta como fatores predisponentes a hereditariedade, obesidade, hábitos alimentares inadequados, estresse e sedentarismo. Exceto a hereditariedade, todos os outros fatores podem ser prevenidos e/ou controlados através de uma alimentação adequada e pela prática de atividade física regular¹⁴. Frequentemente não é diagnosticado até que surjam as complicações, ainda que até um terço das pessoas podem não ser diagnosticadas¹⁵. De acordo com Davidson¹⁶, calcula-se que o intervalo de tempo entre o início da hiperglicemia e o diagnóstico do DM2 seja de nove a 12 anos, e que o desconhecimento do diagnóstico representa um fator de risco importante face às complicações que podem ocorrer pela hiperglicemia prolongada, contribuindo para o agravamento das complicações da doença.

O diabetes gestacional refere-se à diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticado pela primeira vez na gestação. Ocorre em até 14% das mulheres grávidas e aumenta os riscos de distúrbios hipertensivos durante a gestação. O tratamento inicial inclui a modificação do plano alimentar e a monitoração da glicemia. Caso a hiperglicemia persista, a insulina é prescrita.

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Geralmente há reversão para tolerância normal no período pós-parto, retornando anos depois em grande parte dos casos^3,4.

A categoria “outros tipos específicos de diabetes”, incluem várias formas de DM, decorrentes de defeitos genéticos associados a outras doenças ou ao uso de fármacos diabetogênicos. Envolvem os defeitos genéticos funcionais da célula beta, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, diabetes induzido por fármacos e agentes químicos, infecções, formas incomuns de diabetes imunomediado, dentre outras síndromes genéticas, geralmente associadas ao diabetes^1,13.

Os critérios adotados pela ADA e aceitos pela OMS e SBD para o diagnóstico do DM envolvem as manifestações clínicas de poliúria, polidipsia e perda ponderal de peso, acrescidas de glicemia casual acima de 200 mg/dl, glicemia de jejum menor ou igual a 126 mg/dl, sendo que em casos de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste realizado em outro dia e, por fim, a glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de glicose anidra ou dose equivalente de 82,5g de dextrosol acima de 200mg/dl. Existe ainda um grupo de pessoas em que os níveis de glicemia não preenchem os critérios para o diagnóstico da doença, ainda que se apresentem elevados para serem considerados normais. Para esse grupo são, então, consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada, quando esta se apresenta acima de 100 mg/dl e abaixo de 126 mg/dl, e de tolerância diminuída à glicose, quando após uma sobrecarga de 75g da mesma o valor da glicemia em duas horas se situa entre 140 e 199 mg/dl.

Dessa forma, as duas categorias (a glicemia de jejum alterada e a de tolerância diminuída à glicose) são referidas como prédiabetes. Essas categorias não são consideradas classes clínicas e sim fatores de risco para o desenvolvimento do DM e de doenças cardiovasculares¹⁷.

Ainda segundo os critérios adotados pela ADA¹⁷, no caso do DM2, ao longo de sua evolução, o indivíduo passa por fases em que apresentam essas categorias, que seriam decorrentes de uma combinação da resistência à ação insulínica bem como da disfunção da célula beta. Já no DM1, o início geralmente é abrupto e seus sintomas indicam de maneira concreta a presença da enfermidade¹⁷. O principal objetivo do tratamento do diabetes consiste em normalizar a atividade de insulina e os níveis sanguíneos de glicose, visando à redução do desenvolvimento de complicações agudas e crônicas advindas da doença³.

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1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2: aspectos relacionados ao tratamento

O tratamento básico para o controle do DM2 consiste, primordialmente, na utilização de um planejamento alimentar baseado na restrição de alimentos ricos em carboidratos, gorduras e proteínas, na prática de atividade física regular e no uso adequado de medicação¹³.

Segundo as diretrizes da SBD, existem evidências de que as alterações no estilo de vida, com destaque à má alimentação e redução da atividade física, agregam-se ao evidente crescimento da prevalência do DM2, devendo os programas de atenção primária basear-se em intervenções na alimentação e na prática de atividades físicas, almejando a combater o excesso de peso em pessoas com maior risco de desenvolver a doença, particularmente nas com tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada⁵.

De acordo com a ADA, a melhor estratégia nutricional para a promoção da saúde e redução do risco para o desenvolvimento de doenças crônicas é a obtenção de nutrientes adequados a partir de uma alimentação variada, moderada e equilibrada, baseada nos pilares da pirâmide alimentar¹⁸. A alimentação indicada para pessoas com diabetes deve ser rica em fibras, apresentar baixos teores de gordura saturada, sal e açúcares simples. A fibra solúvel reduz a velocidade de absorção da glicose em nível intestinal, contribuindo para o controle glicêmico e melhoria do perfil lipídico¹⁹. Além disso, a redução do consumo de gorduras, em especial as saturadas e as trans, em contraposição aos maiores teores de ácidos graxos ômega-3 da dieta, auxiliam na prevenção das complicações vasculares do diabetes²⁰, favorecendo a perda de peso e a adequação dos níveis sanguíneos de lipídios²¹. O plano alimentar proposto a pessoa com diabetes deve ser individualizado e fornecer um valor calórico total que seja compatível com a obtenção ou manutenção do peso ideal⁷.

Já a prática regular de exercícios físicos melhora a sensibilidade à insulina, diminui a hiperinsulinemia, aumenta a captação muscular de glicose, melhora o perfil lipídico e a hipertensão arterial, além de favorecer a sensação de bem-estar físico e psíquico²². Alguns autores²³, afirmam que o exercício físico regular ajuda a diminuir e/ou a manter o peso corporal, reduz a necessidade do uso

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de medicamentos, diminui a resistência à insulina e contribui para uma melhora do controle glicêmico, o que por sua vez, reduz o risco de complicações.

Após a tentativa sem sucesso de controlar os níveis glicêmicos através da mudança dos hábitos alimentares e da prática de atividade física regular, são empregados os medicamentos antidiabéticos, dentre os quais estão incluídos a insulina e os hipoglicemiantes orais²⁴. A escolha do hipoglicemiante oral deve levar em consideração alguns aspectos individuais da pessoa como idade, peso, níveis da glicose sanguínea e clínicos, indicativos de resistência ou deficiência insulínica como mecanismo fisiopatológico predominante²⁵.

Segundo Valle et al.²⁶, a dificuldade de adesão ao tratamento medicamentoso e as mudanças no estilo de vida são os maiores problemas enfrentados pelos profissionais de saúde na prática clínica. Estima-se que apenas 1/3 dos usuários aderem ao tratamento de forma adequada.

Nesse sentido, um estudo desenvolvido por Assunção et al.²⁷, revelou que apenas 25% das pessoas com DM que receberam orientações quanto à prática de atividade física realizaram algum tipo de atividade e, dos que receberam orientações sobre a dieta, apenas metade seguiu as recomendações. Outro estudo²⁸ verificou que cerca de 53% das pessoas com DM relataram ter feito dieta nos últimos quinze dias, 10% não estavam fazendo nenhum tipo de tratamento e 26%

afirmaram usar apenas medicamento no tratamento da doença.

A adesão ao tratamento é definida como um envolvimento ativo, voluntário e colaborativo do paciente em termos de emitir comportamentos que produzam resultados terapêuticos no sentido de controlar a doença. Este conceito implica a assunção de responsabilidades do paciente sobre o seu tratamento, buscando uma mudança no estilo de vida, como uma forma de estabilizar os sintomas da doença²⁹.

Miller et al.³⁰, consideram a adesão ao tratamento como sendo um meio para se alcançar um fim, uma abordagem para a manutenção ou melhora da saúde, visando reduzir os sinais e sintomas de uma determinada doença.

A adesão existe quando o comportamento de uma pessoa, na tomada do medicamento, no cumprimento de uma dieta e/ou nas mudanças no estilo de vida, coincide com as recomendações de um prestador de cuidados de saúde. A crença de que os doentes são os únicos responsáveis pela adesão representa um equívoco, pelo fato de existirem diversos fatores que afetam o seu comportamento e

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a capacidade de adesão ao tratamento³¹. A adesão não deve, assim, ser pensada como um construto unitário, mas sim multidimensional, pois as pessoas podem aderir muito bem a um aspecto do regime terapêutico, mas não aderir a outros²⁸.

De acordo com Sarquis et al.³², distintos fatores podem influenciar a adesão ao tratamento nos casos de doenças crônicas como o DM: os relacionados ao paciente (idade, sexo, etnia, escolaridade, estado civil e nível sócio-econômico);

à natureza da doença (cronicidade, ausência de sintomas e complicações); às crenças de saúde (percepção da seriedade do problema, desconhecimento, experiência com a doença no contexto familiar e autoestima); às características da terapêutica (custo, efeitos indesejáveis, esquemas terapêuticos complexos); à instituição (políticas de saúde, acesso ao serviço de saúde, tempo de espera versus tempo de atendimento) bem como ao relacionamento com os profissionais da saúde.

Diante da complexidade da situação, a adesão ao tratamento pode ser considerada como uma das maiores preocupações no curso das doenças crônicas.

No caso do DM, para que esta seja alcançada, faz-se necessário, portanto, avaliar o conhecimento e as atitudes que as pessoas apresentam para enfrentar os desafios para o controle das mesmas.

1.3 CONHECIMENTO E ATITUDES: componentes para o autocuidado em Diabetes mellitus tipo 2

O controle metabólico rigoroso, associado a medidas preventivas e curativas relativamente simples, podem retardar ou mesmo prevenir o aparecimento de complicações crônicas do DM, resultando em maior adesão ao tratamento das complicações e melhor qualidade de vida às pessoas com diabetes e fortalecendo a ideia de que a educação em diabetes pode ser a chave para o tratamento da doença^33,34.

Estudo que teve como objetivo avaliar sistematicamente as evidências publicadas sobre o efeito de programas de gestão da doença, para pessoas com DM, concluiu que os mesmos podem melhorar o controle glicêmico aumentando, assim, a possibilidade de rastreamento de futuras complicações³⁵.

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Outro estudo³⁶, realizado em Belo Horizonte-MG, Brasil, o qual investigou as ações educativas na promoção do autogerenciamento dos cuidados de indivíduos com DM2, participantes de um programa de educação em diabetes durante quatro meses no ano de 2008, apontaram resultados satisfatórios no teste de autogerenciamento dos cuidados. Os resultados ressaltaram que as ações educativas favoreceram o autocuidado e o autocontrole da doença.

De acordo com Knowler et al.³⁷, a educação em diabetes, como um plano de intervenções estruturadas, visa fornecer ao indivíduo conhecimentos, atitudes e habilidades necessárias para o desempenho do autogerenciamento dos cuidados da doença e para a mudança de comportamentos, especialmente dentro da área de nutrição e atividade física. O objetivo desse processo é capacitar o indivíduo a entender e a motivar-se a participar efetivamente do regime terapêutico no seu dia-a-dia.

A educação em saúde para o indivíduo com diabetes visa à melhoria do conhecimento acerca da doença e propicia o desenvolvimento de habilidades para que o mesmo possa realizar as atividades de autocuidado³⁸. Dessa forma, a educação em diabetes tem se constituído na base para o manejo e o controle da doença³⁹.

Para Clement⁴⁰, a educação para o autocuidado da pessoa com diabetes é o processo de ensinar o usuário a administrar a sua própria doença. As metas da educação em diabetes consistem em melhorar o controle metabólico, prevenir as complicações agudas e crônicas, bem como melhorar a qualidade de vida com custos razoáveis. Considera, no entanto, que existe um déficit significativo das pessoas com diabetes sobre o conhecimento geral da doença e das habilidades necessárias para o enfrentamento da mesma.

De acordo com a Organización Panamericana de Salud (OPAS) as distintas definições de autocuidado se dão em contextos culturais e sociais específicos. Nas Américas, autocuidado refere-se às ações que as pessoas realizam em benefício da sua própria saúde, sem supervisão médica formal. É definida como as práticas realizadas pelas pessoas e familiares mediante as quais são promovidas condutas positivas de saúde na prevenção de enfermidades e no tratamento de sintomas⁴¹.

Para Orem⁴², o autocuidado está relacionado com a prática de atividades deliberadas que o indivíduo deve realizar em seu próprio benefício, para

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alcançar melhor estado de vida, saúde e bem-estar. O cuidado inicia-se de forma voluntária e intencional e requer que as pessoas sejam capazes de usar a razão para compreender seu estado de saúde e as habilidades para tomar decisões em eleger o curso de ação apropriado. O autocuidado é uma função regulatória que os indivíduos utilizam deliberadamente para os requerimentos vitais, para a manutenção de seu desenvolvimento, bem como para o seu funcionamento integral.

O autocuidado é considerado, também, como parte do estilo de vida das pessoas, compreendido como padrões de conduta que refletem a forma de interagir dos indivíduos com seu meio social⁴¹.

A promoção do autocuidado se apresenta como uma estratégia necessária para a busca do cuidado à saúde na vida cotidiana e, consequentemente, para a obtenção do desenvolvimento humano. O autocuidado deve ser uma ação presente em todas as etapas de crescimento da pessoa, visando ao seu desenvolvimento harmônico e equilibrado. Dentre as habilidades de autocuidado, o conhecimento da pessoa com diabetes acerca de sua enfermidade é uma ferramenta fundamental para a obtenção de um bom controle metabólico. O conhecimento do medicamento utilizado, da necessidade de realizar atividade física, do seguimento do plano alimentar, do cuidado diário com os pés, dentre outros, mostram o quanto o conhecimento constitui uma faceta importante para o autocuidado⁴³.

É mediante o processo educativo que se dá a construção de novos conhecimentos, que podem levar o usuário a atitudes de comportamentos preventivos e de promoção à saúde, com ampliação das possibilidades de manejo da doença, reabilitação e tomada de decisões que favoreçam a sua qualidade de vida. Trata-se de um processo intrínseco e espontâneo que extrapola o condicionamento das pessoas, pois visa à sequência de mudanças para hábitos saudáveis⁴⁴.

Em um estudo⁴⁵ realizado em um centro de pesquisa e extensão universitária brasileiro, em 2007, com o objetivo de verificar conhecimentos e atitudes de 82 pessoas adultas com DM que participavam de um programa de educação para o autocuidado em diabetes, mostrou que 78,5% demonstraram conhecimento e compreensão acerca da doença. Quanto à atitude, predisposição para o autocuidado, os resultados sugeriram dificuldades no enfrentamento da doença por parte dos participantes. O estudo apontou que apesar de os

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participantes terem obtido bom escore para o conhecimento, ainda assim não modificaram a atitude para o enfrentamento mais adequado da doença.

Assim, percebe-se que, apesar da escassez de estudos sobre conhecimento e atitudes de pessoas com DM na literatura nacional, o baixo nível de conhecimento e de atitudes negativas frente à doença são fatores que ainda interferem na adesão ao tratamento.

1.4 PREVENÇÃO E CONTROLE DO DIABETES MELLITUS TIPO 2: subsídios para o planejamento de ações de promoção da saúde

No Brasil, a prevenção e o controle do DM são ações prioritárias da Atenção Primária em Saúde (APS), tendo como eixo estruturante a Estratégia de Saúde da Família (ESF)^46,47.

Implantada em 1994 pelo Ministério da Saúde (MS), a ESF é reconhecida como uma estratégia para reorientar o modelo assistencial da rede básica de saúde. Visa operacionalizar um modelo técnico-assistencial pautado nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), de cobertura universal, assumindo como princípio norteador a equidade e objetivando reorientar a prática assistencial rumo a uma assistência à saúde centrada na família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social^46,48.

Estrutura-se, assim, na lógica da atenção básica à saúde, gerando novas práticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e a promoção da saúde. Apresenta como uma das suas principais estratégias a criação de vínculos e de laços de compromisso e de corresponsabilidade entre as equipes multiprofissionais de saúde e a comunidade, devendo traduzir-se em ações humanizadas, tecnicamente competentes, intersetorialmente articuladas e socialmente apropriadas⁴⁹.

As equipes da ESF são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geograficamente delimitada, e visam a desenvolver um conjunto de ações que abrangem a promoção, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação^46,47.

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Para Czeresnia⁵⁰, são duas as perspectivas fundamentais para a implantação e desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças: a melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida e a consequente redução dos gastos com a assistência médica de alto custo. As duas perspectivas, não são, em princípio, contraditórias, pois podem convergir os objetivos de interesse público e do mercado.

A prevenção busca a isenção do indivíduo a doenças, através de ações de detecção, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de uma enfermidade específica, enquanto que a promoção da saúde apresenta-se sob um enfoque mais amplo e abrangente e procura identificar fatores macro-determinantes do processo saúde-doença na tentativa de intervenções que favoreçam a saúde^5o.

A prevenção firma-se, geralmente, na percepção de riscos ou da possibilidade de se tornar doente⁵². A promoção da saúde insere-se em um processo mais abrangente e contínuo, envolvendo a prevenção, educação em saúde e participação intersetorial na criação de estratégias que acarretem na efetividade da educação para a saúde⁵³.

Os empreendimentos da promoção da saúde valem-se dos conceitos clássicos que direcionam a realização do conhecimento específico em saúde- doença, transmissão e risco, cuja racionalidade é a mesma do discurso preventivo, podendo produzir certo equívoco entre as duas concepções. A idéia de promoção abarca o fortalecimento da capacidade individual e coletiva para trabalhar com a abundância dos condicionantes da saúde e vai além de uma aplicação técnica e normativa que não aceita apenas o conhecimento e o funcionamento das doenças e a criação de mecanismos para o seu controle⁵⁴.

A Carta de Otawa define promoção da saúde como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida, incluindo uma maior participação no controle deste processo”. Ressalta cinco áreas da ação que fornecem os fundamentos para a provisão da promoção de saúde, incluindo o desenvolvimento de políticas públicas saudáveis, a criação de ambiente sustentável, o fortalecimento da participação comunitária, o desenvolvimento de habilidades individuais e a reorientação dos serviços de saúde⁵⁵.

Dessa forma, a promoção da saúde tem sido definida como o processo de capacitação de indivíduos, população, serviços de saúde, autoridades sanitárias e outros setores sociais e produtivos, transcendendo as atividades e as decisões

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individuais para se tornar uma atividade coletiva, com vistas ao desenvolvimento de melhores condições de saúde^53,56.

A OMS⁵⁶ assume a promoção da saúde como uma das principais linhas de atuação na elaboração de políticas de saúde, subsidiando as práticas de educação em saúde.

Vale ressaltar que a prevenção e a promoção de saúde são entendidas para além do conceito tradicional de atuar antes da instalação da doença, sendo consideradas práticas preventivas relativas não só ao desenvolvimento de novas patologias, como também das complicações em todas as fases do cuidado⁵⁸.

No que tange à promoção da saúde e prevenção das doenças crônicas, a exemplo do DM, a OMS aponta como estratégias a atuação rigorosa na mudança de estilos de vida que predispõem ao surgimento e agravamento dessas doenças, dentre esses, o sedentarismo, o tabagismo, a obesidade e o alcoolismo.

Salienta ainda que a promoção e a proteção da saúde são essenciais para o desenvolvimento econômico e social sustentável, para a melhoria da qualidade de vida, para a conquista da paz mundial e aplicação das ações de saúde como um direito e dever da população^59,60.

O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças tem como objetivo a mudança do modelo assistencial vigente no sistema de saúde e a melhoria da qualidade de vida dos usuários, visto que grande parte das doenças que acomete a população é passível de prevenção. Além disso, promove-se a redução dos gastos com assistência médica de alto custo por parte das empresas⁵⁸.

Diante do exposto propõe-se a aprofundar a investigação de variáveis relacionadas ao conhecimento e a atitude das pessoas com DM que possam oferecer subsídios para ações de promoção e de autocuidado.

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

- Verificar o conhecimento e as atitudes de indivíduos com DM2, usuários da ESF de um município de MG, com vistas ao planejamento de ações para o autocuidado e de promoção da saúde.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Caracterizar os usuários da ESF com DM2 segundo as variáveis sociodemográficas e tempo de diagnóstico;

- Identificar os aspectos relacionados ao conhecimento geral dos indivíduos com DM2 acerca da doença;

- Identificar as atitudes que os indivíduos com DM2 apresentam frente à doença.

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3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 NATUREZA DO ESTUDO

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal, que tem como principal objetivo a descrição das características de uma determinada população ou de um fenômeno, podendo ainda procurar estabelecer relações entre variáveis⁶¹.

3.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado com indivíduos com DM2 cadastrados e acompanhados nas seis Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) do município de Campos Gerais-MG.

O município situa-se na região sul e sudoeste do estado de MG, com área territorial de 769.504 Km². Fica equidistante dos principais centros urbanos do país, distando cerca de 350 km de SP e 295 km de BH. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, sua população estimada em 2010 era de 27.600 habitantes⁶².

Sua economia tem como principal fonte de renda a agropecuária, com destaque para a produção de café, sendo um dos grandes produtores do estado. É também um dos principais produtores de feijão, milho e batata da região. O setor industrial na cidade é pequeno, deixando a movimentação econômica por conta dos agronegócios. Apenas algumas indústrias de pequeno porte estão instaladas, como uma fábrica de refrigerantes e uma fábrica de tintas. O município possui um Hospital Geral de pequeno porte, de caráter filantrópico, com atendimento em clínica médica, cirúrgica, obstétrica e pediátrica; uma unidade de Pronto Atendimento Médico que atende 24 horas, prestando serviços de urgência e emergência; uma Policlínica que realiza atendimentos na área de cardiologia, pediatria, psiquiatria, neurologia,

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obstetrícia e clínica geral; seis UBSF; Vigilância Sanitária, que pesquisa os problemas de saúde da população, suas causas e efeitos, cuidando principalmente de ações básicas com o propósito de garantir a qualidade de vida da mesma e Vigilância Epidemiológica que desenvolve seu trabalho através de um conjunto de ações que visam o conhecimento, a detecção e a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde, seja individual ou coletiva, com a finalidade de intervir e adotar medidas que proporcionem a prevenção e o controle das doenças ou agravos à saúde⁶³.

3.3 DELIMITAÇÃO DO CAMPO DE COLETA DE DADOS

A pesquisa foi realizada nas seis UBSF do município. A São Benedito, cuja área de abrangência comporta partes dos bairros São Benedito, São José, Bela Vista e Cidade Nova, conta com aproximadamente 2.600 pessoas cadastradas, das quais 91 possuem diagnóstico de DM2. A Bela Vista possui uma área de abrangência que comporta parte dos bairros São Benedito, Capitão Gomes, Barro Preto e Primavera, tendo cadastradas aproximadamente 2.900 pessoas, sendo 112 com DM2. A Central, que se localiza no centro da cidade, com uma área de abrangência que comporta os bairros do Centro, Presépio, Sapolândia e parte do Céu Azul, possui 2.732 pessoas cadastradas e 107 com DM2. A Vila Nova, cuja área de abrangência comporta os bairros Vila Nova, parte do Céu Azul, Alvorada e Diadema, conta com 4.280 pessoas cadastradas e 129 com DM2. A área de abrangência da unidade Baixão, que comporta apenas o bairro do mesmo nome, possui aproximadamente 1.800 pessoas cadastradas e 91 com DM2. Finalmente, a Jardim Botânico, com área de abrangência que comporta o bairro Jardim Botânico 1, 2 e 3 e Jardim Planalto, conta com 1.529 pessoas cadastradas e 72 com DM2⁶³ (Figura 1).

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Figura 1 - Distribuição das UBSF do município de Campos Gerais-MG. Março de 2011

Fonte - CAMPOS GERAIS. Secretaria Municipal de Saúde; 2011

Todas as seis UBSF possuem uma equipe multiprofissional formada por um médico (clínico geral), um fisioterapeuta, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). As UBSF São Benedito e Jardim Botânico ainda possuem um cirurgião dentista e um auxiliar de consultório odontológico. Todas oferecem atendimento aos usuários de segunda à sexta-feira, das 7h00 às 17h00. Além das consultas médicas, oferecem ações relacionadas à imunização, em campanhas realizadas pelo MS, fornecimento de medicamentos, coleta de exames laboratoriais de pessoas que por algum motivo estejam impedidas de comparecer ao laboratório de análises clínicas;

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; ações de saúde da mulher; acompanhamento das pessoas com diabetes e hipertensão arterial; e assistência domiciliar. As consultas médicas são realizadas com agendamento prévio, num total de 12 por dia, e mais duas destinadas ao atendimento de urgência

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e emergência. Quando da necessidade de tratamentos com outras especialidades médicas, os usuários são referenciados para outros centros de atenção.

As atividades voltadas para o atendimento às pessoas com diabetes cadastradas nas unidades são realizadas através de visitas domiciliárias pelos ACS, enfermeiro e médico, conforme necessidade; acompanhamento através de consulta médica dentro das unidades, bem como distribuição de medicamentos anti- hipoglicemiantes orais e insulina diante a apresentação de receituário médico, que apresenta validade de quatro meses consecutivos⁶³.

3.4 SUJEITOS DO ESTUDO

A população do estudo foi composta por aproximadamente 15.841 pessoas com DM2, de ambos os sexos, de todas as idades, residentes na zona urbana, cadastradas e acompanhadas nas seis UBSF do município de Campos Gerais-MG, no ano de 2011.

Desse total, foram selecionadas 602 que apresentavam diagnóstico de DM2, sendo estabelecida uma amostra randômica e aleatória, estratificada por unidade, considerando uma margem de erro de aproximadamente 6,2%, assim delimitada: 27 pessoas da UBSF São Benedito, 33 da Bela Vista, 32 da Central, 38 da Vila Nova, 27 da Baixão e 21 da Jardim Botânico, totalizando 178 participantes, que concordaram em participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).

A escolha de se trabalhar apenas com os indivíduos com diagnóstico de DM2 se deu pelo fato de esta classe clínica ser a mais prevalente na população em geral (90%), ficando, assim, excluídos do estudo aqueles com DM1 e diabetes gestacional. A margem de erro adotada (6,2%) foi estabelecida em função das perdas por dificuldade de se encontrar os participantes nos domicílios, após três visitas consecutivas, ou por recusa em participar do estudo.

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3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

3.5.1 Instrumento de coleta de dados

Com vistas ao alcance dos objetivos propostos, foi elaborado um roteiro sistematizado de entrevista para a coleta de dados das variáveis sociodemográficas (idade, sexo, escolaridade, estado civil e ocupação), além do tempo de diagnóstico (em anos), que se encontram no APÊNDICE A.

Para a coleta de dados sobre o conhecimento e das atitudes frente à doença foram utilizadas as versões em português dos questionários Diabetes Knowledge Questionnaire (DKN-A) e Diabetes Attitude Questionnaire (ATT-19), apresentados nos ANEXOS A e B, respectivamente. Esses questionários foram validados no Brasil recentemente por Torres, Hortale e Schall⁶⁴ e utilizados, também, em estudos realizados por Rodrigues et al.⁴⁵; Oliveira e Zanetti⁶⁵.

O DKN-A é um questionário auto aplicado constituído por 15 itens de respostas de múltipla escolha acerca de diferentes aspectos relacionados ao conhecimento geral sobre diabetes. Apresenta cinco amplas categorias: fisiologia básica, incluindo a ação da insulina; hipoglicemia; grupos de alimentos e suas substituições; gerenciamento do diabetes na intercorrência de alguma outra doença e princípios gerais dos cuidados da doença. A escala de medida é de 0-15, atribuindo- se escore (1) para resposta correta e (0) para incorreta. Os itens de 1 a 12 requerem uma única resposta correta. Para os itens de 13 a 15, são necessárias duas respostas corretas para a obtenção do escore (1). Um escore maior que oito indica conhecimento acerca do diabetes.

O ATT-19, que mede as atitudes dos diabéticos frente à doença, é um questionário também autoaplicável. Consiste de 19 itens que incluem seis fatores:

estresse associado ao DM; receptividade ao tratamento; confiança no tratamento;

eficácia pessoal; percepção acerca da saúde e aceitação social. A principal aplicação da escala de atitude é associada à necessidade de intervenção educacional. Cada resposta é medida pela escala tipo Likert de cinco pontos: não concordo de jeito nenhum (escore 1); discordo (escore 2); não sei (escore 3);

concordo (escore 4) e concordo totalmente (escore 5). As questões 11, 15 e 18

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começam com o escore reverso: não concordo de jeito nenhum (escore 5); discordo (escore 4); não sei (escore 3); concordo (escore 2) e concordo totalmente (escore 1).

O valor total do escore varia de 19 a 95 pontos. Um escore maior que 70 pontos indica atitude positiva acerca da doença.

3.5.2 Coleta dos dados

A coleta dos dados foi realizada nos meses de julho a agosto de 2012.

Inicialmente foi realizado o levantamento do endereço da população estudada, para programação da visita domiciliária. Em cada visita, a pesquisadora convidou o usuário a participar da pesquisa, esclarecendo a natureza do estudo, seus objetivos, procedimento de coleta dos dados e os demais itens contidos no termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). Após anuência para participar do estudo, os participantes assinaram duas vias do referido termo, ficando uma em seu poder e a outra com a pesquisadora.

Inicialmente foi aplicado o instrumento referente às variáveis sociodemográficas e tempo de diagnóstico e, a seguir, os questionários referentes ao conhecimento (DKN-A) e atitudes (ATT-19). O tempo de cada entrevista foi de aproximadamente 50 minutos. Apesar de os questionários serem auto aplicados, de fácil compreensão, confiáveis e validados para uso na avaliação com pessoas com DM, foram encontradas algumas dificuldades pelos participantes na emissão das respostas. Essas dificuldades demandaram a necessidade de aplicação pela própria pesquisadora, exigindo, ainda, a necessidade de leitura, por mais de uma vez, de cada questão do instrumento.

Vale ressaltar que no domicílio que tivesse mais de uma pessoa com diabetes cadastrada e acompanhada nas seis UBSF do município, todas eram entrevistadas.

3.6 ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO

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A solicitação para a realização do estudo foi inicialmente encaminhada à Secretaria Municipal de Saúde do município que autorizou a pesquisa nas UBSF do município (ANEXO C). Após autorização, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca (UNIFRAN), obtendo parecer favorável sob o protocolo nº 02838412300005495 (ANEXO D).

O mesmo foi realizado sob os preceitos éticos determinados pela resolução 196/96 do MS, que dispõe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos⁶⁶, e todos os participantes foram orientados e assinaram o referido termo de consentimento.

Os instrumentos (DKN-A e ATT-19) tiveram o uso autorizado pelas autoras em 7 de dezembro de 2011, por meio eletrônico.

3.7 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados obtidos foram digitados em banco de dados previamente elaborado no programa Excel, e foram submetidos à análise descritiva, por meio de tabelas e gráficos de distribuição de frequências, medidas de tendência central e de dispersão.

Para a comparação dos escores de ambos os questionários, foi utilizado teste de Mann-Whitney entre sexos e teste Kruskal-Wallis entre nível de escolaridade.

As correlações entre os escores dos questionários e tempo de diagnóstico foram realizadas de acordo com o coeficiente de correlação Spearman.

Para a definição dos testes a serem utilizados, os dados foram submetidos, previamente, ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov.

Todas as análises foram realizadas com auxilio do software GraphPad InStat versão 3.06, tendo sido adotado o nível de significância de 5%.

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

De acordo com os objetivos propostos e os instrumentos utilizados para obtenção dos dados, estabeleceu-se uma sequência para apresentação dos resultados obtidos, a saber: caracterização dos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município segundo as variáveis sociodemográficas, caracterização dos usuários cadastrados nas UBSF do município segundo o tempo de diagnóstico, descrição dos resultados relacionados ao questionário do conhecimento DKN-A e dos resultados relacionados ao questionário da atitude ATT-19.

4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS COM DM2 CADASTRADOS NAS SEIS UBSF DO MUNICÍPIO DE CAMPOS GERAIS-MG, SEGUNDO AS VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS E TEMPO DE DIAGNÓSTICO

Ao analisar os dados coletados dos 178 usuários com DM2 que participaram do estudo, constatou-se que 126 (70,8%) eram do sexo feminino e 52 (29,2%) do masculino. Pela Figura 2, observa-se que a maior parte da amostra, 52 (29,2%), encontrava-se na faixa etária de 60 a 69 anos, seguida pelas de 70 a 79 anos, 43 (24,2%), e de 50 a 59 anos, com 34 (19,1%) dos usuários. Ressalta-se ainda, os mais jovens, 12 (6,7%) com idades entre 30 a 39 anos.

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Figura 2 - Distribuição dos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município de Campos Gerais-MG, de acordo com a idade. 2012

A predominância do sexo feminino nos participantes desta pesquisa foi encontrada, também, em outros estudos não randomizados^67,68. Mais recentemente, o estudo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual de SP⁶⁹, com uma amostra de 357 pessoas com DM, que investigou o perfil epidemiológico, o nível de conhecimento sobre a doença e a retinopatia diabética, também mostrou que a maioria dos participantes era do sexo feminino.

Malerbi e Franco⁹, no entanto, não encontraram diferença significativa entre os sexos. Igualmente, Goldenberg et al.⁷⁰, em um estudo em que caracterizaram a prevalência do DM segundo as diferenças sociais e de gênero, desenvolvido no estado de SP, também ressaltaram o desaparecimento da diferença da prevalência do DM entre os sexos. O estudo evidenciou, ainda, um maior desconhecimento da doença entre os homens e maior acesso aos serviços de saúde por parte das mulheres.

A maior procura aos serviços de saúde por parte das mulheres, tanto pode sugerir uma maior preocupação destas com sua própria saúde, quanto uma maior facilidade de acesso aos serviços. Isto, porque desde a perspectiva da divisão sexual do trabalho, a responsabilidade de providenciar assistência médica à família

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é vista como atribuição da mulher, vindo a aumentar o contato desta com o serviço de saúde garantindo-lhe acesso facilitado^71,72.

Esta situação indica a necessidade de organização dos serviços de saúde quanto às ações de promoção, captação e prevenção de complicações entre as pessoas com DM do sexo masculino, para que procurem os serviços de saúde e não cheguem com complicações da doença já instaladas⁷³.

Em relação à idade, foi possível observar no estudo que a mínima foi de 31 anos e a máxima de 97, com média de 63,8 anos, mediana de 66 anos e desvio padrão de 13,2. Esses dados assemelham-se aos encontrados em um estudo multicêntrico⁹, realizado no Brasil, que demonstrou a importância do diabetes como problema de saúde, relacionando-o à tendência progressiva do envelhecimento populacional no país, e ao estudo de prevalência do DM¹⁰, realizado na cidade de Ribeirão Preto-SP. Em ambos os estudos foram constatados o aumento gradativo da frequência do DM após os 50 anos de vida.

A média de idade deste estudo também foi semelhante a encontrada em estudos realizados em outros países, como o de Smieja et al.⁷⁴, em 10 centros de atendimento a pessoas com DM nos Estados Unidos da América e Canadá (média de 63 anos) e o de Abbot et al.⁷⁵, (média de 61,3 anos), no Reino Unido.

Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis, realizado pelo MS em 15 capitais brasileiras, observou prevalências variando de 8 a 15% de DM em pessoas de 40 anos ou mais⁷⁶. De acordo com a ADA, pelo menos 20% da população com idade superior a 65 anos apresenta DM⁷³.

A SBD destaca ainda que, na maioria dos países em desenvolvimento, existe uma tendência de aumento na frequência em todas as faixas etárias, especialmente nas mais jovens, e que o tratamento básico de pessoas idosas não difere, em geral, daquele estabelecido para pessoas mais jovens que apresentam essa condição, incluindo os critérios no diagnóstico, na classificação e nas metas do controle metabólico, dentre outros⁵. É reconhecido, ainda, que com o avançar da idade, ocorrem alterações cognitivas e funcionais, que podem interferir diretamente na capacidade de entendimento das informações recebidas sobre a doença, na mobilidade física, na capacidade para o autocuidado, bem como na adequada utilização dos medicamentos mais comumente utilizados⁷⁷.

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Nessa direção, para pessoas adultas e idosas, recomenda-se, intervenções específicas, realizadas por uma equipe multiprofissional de saúde que incluam ações educativas que visem melhorar o conhecimento acerca da doença e consequentemente, o cumprimento do plano terapêutico instituído⁷⁸.

O nível de escolaridade verificado na Figura 3, mostra que a maioria, 106 (59,5%), cursou o primeiro grau incompleto, seguido de analfabetos, 43 (24,2%), evidenciando a ocorrência de DM2 em pessoas com baixo nível de escolaridade, ainda que 5 (2,8%) possuíssem nível superior completo. A amostra foi, portanto, constituída por elevado percentual de pessoas com baixo nível de escolaridade (de um a quatro anos).

Figura 3 – Distribuição dos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município de Campos Gerais-MG, de acordo com o nível de escolaridade. 2012

A questão da baixa escolaridade representa um fator comum entre as pessoas com diabetes, podendo ser observada em diversos estudos79,80,81,82

.

O estudo de Delamater e Lima²⁹ mostrou que o desenvolvimento do DM independe da escolaridade e pode acometer pessoas de todos os níveis sócio- econômicos.

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Para alguns autores^79,83, a baixa escolaridade pode dificultar tanto o acesso às informações quanto à compreensão dos complexos mecanismos da doença e do tratamento, restringindo as oportunidades de aprendizagem e os cuidados necessários para manter a saúde. Nessa direção, o nível de escolaridade das pessoas com diabetes aparece como um desafio para a equipe multiprofissional de saúde, devendo esta abordar questões de saúde e intervenções de maneira compreensível, levando em consideração a necessidade individual de cada pessoa.

Para tanto, faz-se necessário uma linguagem clara por parte da equipe para o esclarecimento de dúvidas, bem como para uma maior aproximação entre profissional e usuários, com vistas a intervenções mais efetivas⁸⁴.

A elevada porcentagem dos usuários sem escolaridade e com primeiro grau incompleto (83,6%), levanta a reflexão acerca da necessidade de utilização de métodos educacionais adequados, que incentivem o autocuidado, que visem à incorporação de novos conhecimentos, a partir dos já existentes, mudando a forma de lidar com a doença e estimulando uma vida mais saudável.

Do total da amostra, 111 (62,4%) participantes eram casados ou amasiados, 42 (23,6%) viúvos, e 25 (14,0%) solteiros (Figura 4), distribuição que corrobora com outros estudos^43,85. A proporção maior de pessoas casadas ou amasiadas pode representar um fator positivo, uma vez que pelo menos um membro da família poderá ser envolvido no cuidado. A presença do companheiro ou de um familiar pode contribuir na identificação de problemas culturais, sociais e econômicos que dificultam a adesão ao tratamento⁸⁶, favorecendo a realização de ações de autocuidado pelas pessoas com DM e diminuindo a possibilidade de comorbidades⁸⁷.

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Figura 4 – Distribuição dos usuários com DM2 cadastrados nas seis UBSF do município de Campos Gerais-MG, de acordo com o estado civil. 2012

Para Otero et al.⁴³, o estado civil pode interferir no manejo do diabetes, já que, em alguns casos, a perda do companheiro pode provocar alterações de saúde como depressão, desânimo e perda da vontade de viver.

Quanto à ocupação, obteve-se que a maioria dos usuários, 93 (52,3%), era aposentada. Do total, 46 (25,8%), exerciam atividades domésticas e 27 (15,2%) encontravam-se empregados em outras atividades (Figura 5).