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INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS COMO FERRAMENTA DE GESTÃO EM SAÚDE DE UNIDADES DE
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz
Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo – SP. Professor Permanente do Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em
Sistemas de Saúde (PMPA-GSS) – Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo – SP.
Fernanda Torres de Santana
Especialista em Segurança Nutricional e Qualidade dos Alimentos pela Universidade Estácio de Sá (UNISA) – Rio de Janeiro – RJ.
Anderson Sena Barnabé
Doutor em Parasitologia pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo – SP. Professor do Departamento de Saúde da UNINOVE – São Paulo – SP.
João Victor Fornari
Doutor em Saúde Pública pela UNIFESP – São Paulo – SP. Professor do Departamento de Saúde da UNINOVE – São Paulo – SP
RESUMO: As doenças transmitidas por alimentos (DTA) constituem um problema de saúde pública
no Brasil, sendo responsáveis por elevados custos econômicos e sociais. O presente trabalho analisou as causas dos surtos de doenças transmitidas por alimentos ocorridos em unidades de alimentação e nutrição de uma empresa de refeições coletivas do estado de São Paulo no período de outubro de 2013 a julho de 2014, com vistas à identificação de elementos que possam contribuir para a melhoria da gestão em saúde das referidas unidades. Foram analisados 28 casos de DTA que ocorreram durante o período, baseando-se em oito itens divididos entre processos e estrutura do local, apresentados como possíveis causas destes surtos, listados em um check-list aplicado pela equipe de qualidade da empresa. De acordo com a análise das oito causas apontadas na pesquisa, apenas uma é detalhada nas leis vigentes no Estado e a causa relacionada à estrutura se apresentou com maior prevalência dos casos. Assim, os resultados expostos neste trabalho são relevantes, pois possibilitam a visualização de possíveis causas de surtos de DTA, a frequência com que ocorreram em determinado período, permitem priorizar as causas mais relevantes, ao mesmo tempo em que chamam a atenção para a necessidade do detalhamento desses itens em lei para que sejam desenvolvidos e operacionalizados corretamente, minimizando problemas de gestão em saúde.
Palavras-chave: Gestão em Saúde. Doenças Transmitidas por Alimentos. Segurança Nutricional. ABSTRACT: Foodborne diseases (FBD) are a public health problem in Brazil, being responsible for
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According to the analysis of eight causes indicated in the survey, only one is detailed in the State laws and related to the structure because it showed higher prevalence of cases. Thus, the results presented in this paper are relevant, as they allow viewing possible causes of FBD outbreaks, the frequency with which occurred in a given period, allows you to prioritize the most important causes at the same time draw attention to the need for detailing those items in that law to be developed and operated properly.
Keywords: Health Management. Foodborne Illness. Nutritional Security.
1 INTRODUÇÃO
Doenças de origem alimentar são todas as ocorrências clínicas decorrentes da ingestão de alimentos que podem estar contaminados com microrganismos patogênicos (infecciosos ou toxigênicos), substancias químicas, ou que contenham em sua constituição estruturas naturalmente tóxicas (SILVA JÚNIOR, 2002). As doenças transmitidas por alimentos (DTA) constituem um dos problemas de saúde pública mais frequentes do mundo contemporâneo, tornando relevante a busca de estratégias de técnicas nutricionais e de gestão para redução desse tipo de patologia. São doenças causadas por agentes etiológicos, principalmente microrganismos, os quais penetram no organismo humano por meio da ingestão de água e alimentos contaminados (WELKEN et al., 2010).
Um surto de doença transmitida por alimentos se refere à ocorrência de quadros clínicos gastrentéricos ou alérgicos em número superior às ocorrências endêmicas locais, consequentes à ingestão de alimentos em uma mesma comunidade ou coletividade, configurando uma origem de fonte comum. DTA é a ocorrência de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados, ou de apenas um caso para doenças raras (SILVA JÚNIOR, 2002). A vigilância epidemiológica das DTA teve início no final de 1999. É baseada na notificação de pelo menos dois casos que apresentam os mesmos sintomas após ingerir alimentos da mesma origem, ou na notificação de um caso de uma doença rara. Nos últimos anos, a notificação dos casos e surtos de DTA é realizada através do SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (BRASIL, 2010).
3 com menor preço, geralmente de pior qualidade e mais contaminados (BALBANI; BUTUGAN, 2001). As regiões de maior incidência de casos são sudeste e centro-oeste, já as regiões norte e nordeste aparecem com menor incidência, segundo dados do Ministério da Saúde. Deve-se levar em consideração que os estados do Centro-oeste, Sul e Sudeste têm maior notificação de doenças no Ministério, enquanto nas regiões Norte e Nordeste as notificações são menores (BRASIL, 2010).
A maioria dos casos de DTA, porém, não é notificada, pois muitos microrganismos patogênicos presentes nos alimentos causam sintomas brandos, fazendo com que a vítima não busque auxílio médico. Os sintomas mais comuns incluem dor de estômago, náusea, vômitos, diarreia e febre. Todavia, dependendo do agente etiológico envolvido, o quadro clínico pode ser extremamente sério, com desidratação grave, diarreia sanguinolenta, insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória (FORSYTHE, 2002). Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, os principais locais de ocorrência de surtos são as residências (45,4%), os restaurantes (19,8%), as instituições de ensino (10,6%), os refeitórios (7,5%), as festas (5,7%), as unidades de saúde (1,7%), os ambulantes (0,5%), dentre outros (8,7%) (BRASIL, 2010). O impacto econômico negativo causado pelas DTA alcança níveis cada vez mais preocupantes, acarretando grandes perdas para as indústrias, turismo e sociedade (WELKEN et al., 2010).
Ao considerar as perdas decorrentes de um processo de surto por DTA, é importante ressaltar a condição de incapacidade produtiva do indivíduo acometido pela doença, comprometendo seu desempenho profissional, o que causa um impacto negativo na produtividade da organização, bem como o impacto gerado pelos possíveis custos decorrentes da assistência médica prestada ao indivíduo. Dados da Previdência Social apontam 23.771 benefícios auxílios-doença acidentários concedidos segundo os códigos da CID-10 no mês de abril de 2014 (BRASIL, [s.d.]).
4 Perante o exposto, julga-se importante avaliar os surtos de doenças transmitidas por alimentos ocorridos em unidades de alimentação e nutrição com intuito de, na vigência das informações coletadas, fornecer dados para a criação de ferramentas mais eficazes visando à melhoria de gestão em saúde dessas unidades e reduzir o número de ocorrências de surtos que podem levar, dependendo do estado do indivíduo acometido, até a morte.
2 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo realizado no período de outubro de 2013 a julho de 2014 em unidades de alimentação e nutrição (UAN) de uma empresa de refeições do Estado de São Paulo, na qual se analisou os surtos de DTA utilizando duas estratégias de pesquisa. A estratégia de pesquisa bibliográfica, com o intuito subsidiar a plataforma teórica necessária para fundamentação do trabalho, e a estratégia de pesquisa documental, definida como os estudos que utilizam documentos como fontes de dados, informações e evidências (MARTINS; THEÓPHILO, 2009).
Os documentos analisados para elaboração desta pesquisa foram check-lists. Estes foram utilizados como ferramenta de coleta de dados pela equipe do departamento de qualidade da empresa de refeição coletiva, que o aplicou na UAN após os surtos. As possíveis causas determinadas para os surtos, de acordo com estudo realizado pelo departamento, contemplavam os seguintes itens: preparação de risco; estrutura inadequada; preparo antecipado com posterior reaquecimento; água contaminada; falha em higienização de hortifrutigranjeiros; falha em higienização de utensílios e equipamentos; tempo versus temperatura; utilização de sobras de alimentos.
A abordagem quantitativa foi adotada para avaliação dos dados levantados, visto que, as variáveis estudadas são numéricas, representadas pelas frequências dos casos apresentados. Sendo assim, esta perspectiva é considerada adequada, já que, por sua definição consiste na prática de organizar, sumarizar, caracterizar e interpretar os dados numéricos coletados (MARTINS; THEÓPHILO, 2009). Os dados, por sua natureza, são secundários, pois se encontravam organizados no banco de dados do departamento de qualidade da empresa.
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3 RESULTADOS
No período analisado, foram investigados 28 surtos de DTA ocorridos em UAN de uma empresa de alimentação coletiva. Dentre os surtos analisados, 2 (7%) apresentaram como causa preparação de risco, 7 (25%) apresentaram estrutura inadequada (equipamentos e ambiente subdimensionado), 3 (10,7%) enquadravam-se no preparo antecipado com posterior reaquecimento, 5 (17,8%) se referiram à água contaminada, 5 (17,8%) apresentaram falha em higienização de hortifrutigranjeiros, 2 (7%) apresentaram falha em higienização de utensílios e equipamentos, 3 (10,7%) apresentaram inconformidades na relação tempo versus temperatura, e 1 (3,5%) deveu-se à utilização de sobras de alimentos.
Tabela1. Causas apontadas em surtos analisados
CAUSAS APONTADAS Nº SURTOS %
Preparação de risco 2 7
Estrutura inadequada (equipamentos e ambiente subdimensionado) 7 25 Preparo antecipado com posterior reaquecimento 3 11
Água contaminada 5 18
Falha em higienização de hortifrutigranjeiros 5 18 Falha em higienização de utensílios e equipamentos 2 7
Tempo X temperatura 3 11
Utilização de sobras de alimentos 1 4
TOTAL 28 100
Fonte: Elaborado pelos autores
4 DISCUSSÃO
6 A causa mais apontada na pesquisa relacionou-se à presença de estrutura inadequada (subdimensionamento) das instalações de preparo dos alimentos. Em seguida vieram os outros itens, como falhas na higienização de hortifrutigranjeiros, presença de contaminação na água, preparo antecipado de alimentos com posterior reaquecimento, relação tempo versus temperatura inadequada, preparações de risco com falhas na higienização de utensílios e equipamentos e utilização de sobras de alimentos. Nosso resultado é bastante semelhante ao encontrado por (AMSON; HARACEMIV; MASSON, 2006), que em um estudo realizado no Estado do Paraná, em que foram coletados dados referentes a surtos de DTA, aponta como agentes etiológicos mais frequentes dessas condições aqueles de origem bacteriana, que aparecem como agente causador em 59,8% dos casos. Dentre os agentes bacterianos, aqueles que se relacionaram com o maior número de surtos estavam o Staphylococcus aureus e a Salmonella sp.
A estrutura é um item é amplamente discutido na CVS-6, mas nesse documento nada é comentado a respeito do dimensionamento. A estrutura subdimensionada é apontada como a causa de ¼ dos surtos observados nesse trabalho. No estudo de (WELKEN et al., 2010), observou-se que, de 10 fatores contribuintes associados aos surtos de DTAs apresentados, 7 apresentavam ligação com a estrutura do ambiente, evidenciando a necessidade de maior atenção na área de segurança alimentar referente no que se refere ao quesito estrutura. A capacidade produtiva de uma estrutura ou processo precisa ser conhecida e sua gestão acompanhada cuidadosamente, já que a falta de capacidade adequada ocasiona o não atendimento da demanda, e o seu excesso incorre no aumento dos custos da empresa (SLACK et al., 2013).
Segundo Cordova et al (2009), o planejamento de uma Unidade de Alimentação e Nutrição deve seguir uma linha de produção racional, considerando aspectos que maximizem a qualidade e a quantidade produzida. Os autores ainda destacam a importância de se evitar cruzamentos e retrocessos na linha de produção, o que compromete a fluência do processo produtivo. Neste aspecto, Slack et al (2013), destacam que quando existe movimento excessivo de material, informações ou clientes considerando a forma de organização das atividades, deve-se considerar a forma de sequenciamento do processo, priorizando também a forma como as pessoas e as tecnologias utilizadas estão organizadas dentro do processo, o que os autores denominam layouts.
7 CVS-6 nada é descrito sobre tais preparações, sendo estas apenas genericamente citadas no item 19.8 desta CVS, onde se verifica que o tempo de manipulação de produtos perecíveis em temperatura ambiente não deve exceder a 30 minutos por lote, e à 2 horas em área climatizada entre 12ºC e 18ºC. Tais resultados assemelham-se ao observado por Amson, Haracemiv e Masson (2006) e Welken et al (2010), que descrevem esses mesmos fatores contribuintes associados aos surtos de DTAs relativos a sobrevivência e multiplicação microbiológica.
A gestão de processos críticos deve ser acompanhada intensamente. A preparação de alimentos em uma Unidade de Alimentação e Nutrição deve ser considerada como uma das atividades mais críticas e seu processo mapeado minuciosamente, já que o mapeamento de processos “permite que sejam conhecidas com detalhe e profundidade todas as operações que ocorrem na fabricação de um produto ou serviço” (ALVES et al., 2010).
A CVS-6 descreve que o preparo antecipado com posterior reaquecimento onde os alimentos já tenham sofrido cocção inicial deve atingir novamente a temperatura de segurança no centro geométrico, embora não cite qual o tempo máximo da antecipação do preparo (CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2008). Na CVS-6 é descrito como deve ser a água utilizada e os cuidados com a mesma, assim como limpeza de reservatórios. A higienização de hortifrutigranjeiros e higienização de utensílios e equipamentos são citadas na CVS-6 com detalhamento de diluições e frequência. Não há nas leis vigentes um item específico para definir a relação tempo versus temperatura. São descritos apenas tempo de manipulação e distribuição. Utilização de sobras de alimentos na CVS-6 é descrita como sendo o conjunto de procedimentos a seguir com as sobras que estão sob requisitos de segurança, mas a CVS não detalha esses requisitos prévios de segurança.
5 CONCLUSÃO
8 Segundo Silva Júnior (2002), a prevenção das DTAs deve ser levada em consideração antes mesmo do início da implantação operacional para a realização dos cardápios. Da mesma forma, não existem na CVS-6 nem na RDC-216 definições relacionadas às preparações de risco ou o binômio tempo versus temperatura, que juntos somam cinco causas encontradas. Esses impasses apontam para a importância do detalhamento e acompanhamento dos processos críticos desempenhados nas organizações. Para Júnior et al (2010), a importância do mapeamento de processos para a boa gestão de uma organização se apresenta quando a identificação, mapeamento e análise de processos possibilitam aos gestores a tomada de ações para aperfeiçoamento dos negócios. Ao mesmo tempo, a pesquisa sinaliza a relevância da presença desses itens descritos em resoluções e portarias, o que traria um melhor desempenho e mais critério na utilização dos equipamentos, e desenvolvimento de procedimentos pelos envolvidos nos processos das unidades de alimentação e nutrição.
Como principais limitações da presente pesquisa, destacamos a presença de uma amostra consideravelmente pequena, assim como um período de estudo bastante reduzido. Dessa forma, sugere-se a realização de novos trabalhos, realizados em um número maior de UANs, com um maior tempo de seguimento, a fim de verificar se os fenômenos pontuais observados neste breve levantamento poderão se repetir quando observados em maior escala.
REFERÊNCIAS
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