ANTONIO DE PADUA GOMES DA SILVA
CARIOMETRIA APLICADA À AVALIAÇÃO DA ANAPLASIA EM
T U M O R E S E P E N D I M Á R I O S
D is s e r t a ç ã o a p r e s e n ta d a ao C u r s o d e Pós- G r a d u a ç ã o e m M o r f o l o g i a do S e t o r de C i ê n cias B io ló gicas da U n i v e r s id a d e F e d e r a l do Paraná para o b t e n ç ã o do t ítu lo d e M e s t r e .
C U R IT IB A
1 9 8 7
Ä m i n h a familia,
a q u e m d e v o tudo.
M e u r e c o n h e c i m e n t o e m i n h a g r a t i d ã o aos que, c o m sua colaboração, t o r n a r a m p o s s í v e l a r e a l i z a ç ã o deste projeto:
Profi Drã A I L E M A LORY L U V I S O N FRANCK, pela c r í t i c a sempre construtiva;
Prof. Dr. IVAN G I A C O M O PIZA,
pela o r i e n t a ç ã o e e q u i p a m e n t o de cariometria;
Dr. C A R L O S RAVAZZANI,
pela arte e p a c i ê n c i a e m m i c r o f o t o g r a f i a ;
Prof. Dr. RUY LEAL, Profa DrS G I L D A K A S T I N G e Drâ BEATRIZ M O R E I R A LEITE, c o m p a n h e i r o s de trabalho;
Dr. C A L I X T O A N T O N I O H A K I M NETO, amigo e i n c e n t i v a d o r ;
Sr. RUBENS SIMÕES GAYER,
pelos prepa r a d o s histológicos.
iv
S
u m á r i oli sta.de
f i g u r a s... vi
L I S T A DE TABELAS ... viii
RESUMO ... ix
S UMMARY ... x
1 I N T R O D U Ç Ã O ... 1
2 S I S T E M A V E N T R I C U L A R E E P Ê N D I M A ... 2
3 TUMO R E S D O S I S T E M A CE N T R A L — E P E N D I M O M A S ... 6
3.1 I ntrodução ... 6
3.2 C l a s s i f i c a ç ã o dos tumores do s i s t e m a n e r v o s o c e n tral ... 7
3.3 T o p o g r a f i a e e p i d e m i o l o g i a dos tumo r e s do s i s tema n e r v o s o central ... 9
3.4 Padrão de c r e s c i m e n t o dos e p e n d i m o m a s ... 14
3.5 Tipos hist o l ó g i c o s de e p e n d i m o m a s ... 14
3.5.1 E p e n d i m o m a ... 18
3.5.2 E p e n d i m o m a a n a p l á s i c o ... 22
3.6 D i f e r e n ç a s entre tumores b e n i g n o s e m a l i g n o s do s istema n e r v o s o central ... 24
3.7 M a l i g n i d a d e e a n a p lasia dos t u m o r e s do sistema ner v o s o cent r a l ... 26
4 M A T E R I A L E M É T O D O S ... 32
5 R E S U L T A D O S ... 36
6 D I S C U S S Ã O ... 100
7 C O N C L U S Ã O ... 107
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S ... 108
v
1 Epêndima normal. Ep i t é l i o p s e u d o - e s t r a t i f i c a d o c o
lunar ciliado ... 4 2 E p êndima normal. Núcl e o s e m d i v e r s a s alturas, c í
lios do e p i t é l i o p s e u d o - e s t r a t i f i c a d o ... 4 3 V i l o s i d a d e s do p lexo coróide. E p ê n d i m a n o r m a l .... 5 4 Vilo s i d a d e s do plexo coróide e m corte tangencial.
E p êndima normal ... 5 5 Ependimoma: c a l c i f i c a ç ã o d i s t r õ f i c a e p s e u d o - r o s e -
tas p e r i v a s c u l a r e s ... 13 6 E p e n d i m o m a anaplásico: c r e s c i m e n t o invasivo. I n f i l
tração do c e r e b e l o ... 15 7 E p e n d i m o m a t í pico com p s e u d o - r o s e t a s p e r i v a s c u l a
res e p s e u d o - r o s e t a s d e s p r o v i d a s de luz ... 17 8 E p e n d i m o m a típi c o com roseta verd a d e i r a : células
epe n d i m á r i a s d i s p ostas ao redor de uma luz c e n t r a l 17 9 E p e n d i m o m a típi c o c o m p s e u d o - r o s e t a s p e r i v a s c u l a
res: células e p e n d i m á r i a s em d i s p o s i ç ã o radi a l a
um vaso sa n g u í n e o ... 19 10 E p e n d i m o m a mixopapilar: d e g e n e r a ç ã o m i c r o c í s t i c a e
p r o l o n g a m e n t o s c i t o p l a s m á t i c o s e o s i n o f í l i c o s ... 21 11 E p e n d i m o m a papilar: p r e d o m i n â n c i a de p s e u d o - r o s e t a s
pe r i v a s c u l a r e s ... 23
vi
12 S u b e p e n d i m o m a : p s e u d o - r o s e t a s p e r i v a s c u l a r e s e es-
troma glial ... 23 13 E p e n d i m o m a anaplásico: h i p e r c e l u l a r i d a d e e p s e u d o -
rosetas p e r i v a s c u l a r e s ... 25 14 Epend i m o m a anaplásico: roseta v e r d a d e i r a c o m c é
lulas p l e o m ó r f i c a s , c o r p ú s c u l o s b a s a i s e m i t o s e
atípica ... 25 15 Ependimoma: p r o l i f e r a ç ã o e n d o t e l i a l ... 29 16 E p e n d i m o m a anaplásico: m i t o s e atípica, p l e o m o r f i s -
mo nuclear ... 31 17 E p e n d i m o m a anaplásico: e p i t é l i o c o l u n a r p l e o m ó r f i -
co formando t ú bulo ... 102 18 E p e n d i m o m a anaplásico: h i p e r c e l u l a r i d a d e , hiper-
cr o m a s i a e p l e o m o r f i s m o nuclear, m i t o s e s atípicas. 102
vii
Tumores n e u r o e c t o d é r m i c o s p r i m á r i o s do sis t e m a n e r voso central ...
Neopla s i a s do sistema n e r v o s o central. F r e q ü ê n c i a r elativa de tipos h i s t o l ó g i c o s ...
Tumores do sistema n e r v o s o central. D i a g n ó s t i c o dife r e n c i a l por sítio e idade ...
Tumores do sistema n e r v o s o central. D i a g n ó s t i c o d i f erencial ...
Rosetas e p s e u d o - r o s e t a s ...
Tumores do sistema n e r v o s o central. D i f e r e n ç a s e n tre tumores b e nignos e tumores m a l i g n o s
Teste t de Student ...
viii
RESUMO
F o r a m realizadas 1.500 m e d i ç õ e s de v o l u m e s de núcleos, através de cario m e t r i a co m o c u l a r m i c r o m é t r i c a simples, para c o m p a r a ç ã o entre células e p e n d i m á r i a s n o r m a i s e n e o p l ásicas, determinando-se, mate m a t i c a m e n t e , o a u m e n t o de v o l u m e que existe q u a n d o a c é lula normal se d e d i f e r e n c i a e m c é l u l a neo- plásica.
ix
Using cariometry, wi t h simple m i c r o m e t r i c ocular, m e a sure was taken of 1,500 nuclei for c o m p a r i s o n of the n u c l e a r volumes b e t w e e n normal and n e o p l a s t i c e p e n d y m a l cells, d e m o n s t r a t i n g m a t h e m a t i c a l l y the d i f f e r e n c e that o c c u r s w i t h the d e d i f f e r e n t i a t i o n of n o r m a l into n e o p l a s t i c cells.
x
1 INTRODUÇÃO
A d e t e r m i n a ç ã o de d i â m e t r o s m é d i o s e, c o n s e q ü e n t e mente, de áreas de estrut u r a s c i r c u l a r e s ou ovaladas, b e m como de volumes m é d i o s de e s t r u t u r a s esferóides, c o n s i s t e e m m e i o de valor nas pesquisas b i o l ó g i c a e médica, c o n f o r m e d e m o n s t r a d o pelos trabalhos de ELIAS e cols. (9), S C O T T (51) e W E I B E L (63), p o s s i b i l i t a n d o uma q u a n t i f i c a ç ã o objetiva, n u m é r i c a e e s t a t í s t i c a de o b s e r v a ç õ e s s ubjetivas d e c o r r e n t e s de o b s e r v a ç ã o visual por m i c r o s c o p i a óptica. Assim, a C a rio- metr i a é importante, senão essencial, â E s t e r e o l o g i a . Usam- se a cessórios de ó p tica r e l a t i v a m e n t e simples que p e r m i t e m a ob t e n ç ã o de m e d i d a s lineares c om as quais, através de c á l c u los matemáticos, se o b t ê m d i â m e t r o s m é d i o s e, p o s t e r i o r m e n t e , volumes m é dios das estrut u r a s em estudo, a d m i t i n d o c o m p a r a ções entre suas med i d a s em c o n d i ç õ e s n o r m a i s e e m c o n d i ç õ e s patológicas, adqui r i d a s ou i n d u zidas e x p e r i m e n t a l m e n t e .
O pre s e n t e trabalho visa u t i l i z a r a C a r i o m e t r i a p a r a
obs e r v a r e q u a n t i f i c a r as a l t e r a ç õ e s que nos n ú c l e o s se f a
zem presentes, q u a n d o da t r a n s f o r m a ç ã o de células de e p ê n d i -
ma normal em células tumorais de n e o p l a s i a s e p e n d i m ã r i a s —
e p e n d i m o m a s .
No embr i ã o humano, ao se fechar o tubo neural, as três vesículas c e r ebrais primárias (anterior, m é d i a e posterior) c o m p l e t a m seu desenvolvimento. A v e s í c u l a c e rebral a n t e r i o r formará a p o rção a n terior ( p r o s e n c é f a l o ) , a m é d i a dará a p o r ção m é d i a (mesencéfalo) e a posterior, a p o r ç ã o c e r e b r a l p o s terior ( r o m b o e n c é f a l o ) .
Ao redor da 5§ semana as v e s í c u l a s ant e r i o r e p o s t e rior d i v i d e m - s e em duas v e s í c u l a s secundárias. A a n t e r i o r forma o telencéfalo, com os h e m i s f é r i o s ce r e b r a i s primitivos, e o diencéfalo, em que se d e s e n v o l v e m as v e s í c u l a s ópticas.
A p o s t e r i o r co n s t i t u i o m e t e n c é f a l o — a futura p onte e c ere- belo — e o m i e l e n c é f a l o ou m e d u l a o b l o n g a (2).
A esta a l tura o p a drão b á s i c o do sistema v e n t r i c u l a r
acha-se estabelecido. 0 I e o II v e n t r í c u l o ou v e n t r í c u l o s
laterais, como c a v i d a d e s em cada h e m i s f é r i o cerebral. O III
ventrículo, como cavidade do diencéfalo. C o m o c r e s c i m e n t o
contínuo, a luz da ves í c u l a c e r e b r a l m é d i a se reduz e forma
o aq u e d u t o de Sylvius. Já, em toda a v e s í c u l a da p o r ç ã o p o s
terior, essa luz c o n s titui o IV v e ntrículo, que se c o n t i n u a
c om o canal central da m e d u l a espinhal. 0 forame i n t e r v e n
tricular, ou de Monro, per m i t e que se c o m u n i q u e m o I e o II
c om o III ventrículo.
3
Todo o sistema v e n t r i c u l a r d e s c r i t o e o canal c e n t r a l da medu l a espinhal são revestidos pe l o e p ê n d i m a e p r e e n c h i dos por líquor.
0 e p êndima é um e p itélio colu n a r p s e u d o - e s t r a t i f i c a d o , de orig e m n e u r o e c t o d é r m i c a e, e m b r i o l o g i c a m e n t e , r e l a c i o n a d o c om a astroglia e a o l i g o d e n d r o g l i a . As c é l u l a s g e r m i n a t i v a s que p e r m a n e c e m na porç ã o mais interna da pare d e do tubo neu- ral dão o r i g e m aos e s p o n g i o b l a s t o s que se t r a n s f o r m a m nas c é lulas epen d i m á r i a s (19). (Figs. 1 e 2.)
As células epe n d i m á r i a s e x e r c e m suas funções por e t a
pas. A pr i m e i r a delas é a de prolife r a ç ã o , através de d i v i
sões mitóticas. A segunda é a de sustentação, por i n t e r m é d i o
de p r o l o n g a m e n t o s a l o ngados que c r u z a m o tubo n e ural e fazem
parte da m e m b r a n a limitante e x t e r n a do mesmo. A terceira,
po s t e r i o r âs duas anteriores, é a de r e v e s t i m e n t o do sist e m a
v e n t r i c u l a r e do canal central da m e d u l a espinhal, d a n d o o r i
g e m a p r o j eções i n t r a v e n t r i c u l a r e s , c e n t r a l m e n t e v a s c u l a r i -
zadas, conhe c i d a s como plexos c o r ó i d e s q ue atuam, j u n t a m e n t e
c om a p i a - m ã t e r e o tecido nerv o s o cerebral, como fontes de
p r odução do líquor que circ u l a l e n t a m e n t e pe l o sist e m a v e n
tricular e espa ç o s u b a r a c n ó i d e o . (Figs. 3 e 4.)
Fig. 1. Epêndima normal. Epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado (EP). (HE 450 x)
Fig. 2. Epêndima normal. Núcleos em diversas alturas (NU), cílios do
epitélio pseudo-estratificado (CIL). (HE 1000 x)
Fig. 3. Vilosidades do plexo coróide (PC). Epêndima normal (EP).
(HE 40 x)
Fig. 4. Vilosidades do plexo coróide em corte tangencial (PC). Epêndi- ma normal (EP). (H E 450 x)
5
3.1 I N T R O D U Ç Ã O
As n e o p l a s i a s do sistema n e r v o s o c e n t r a l não se a p l i cam, integralmente, os c r i t é r i o s h i s t o l ó g i c o s e c l í n i c o s de beni g n i d a d e e de malignidade, como e m n e o p l a s i a s de outr o s órgãos e tecidos, porque:
a. Sem m e s m o levar em c onta a m a l i g n i d a d e h i s t o l o g i - c amente evi d e n t e de neoplasias, o c r e s c i m e n t o i n t r a c r a n i a no de uma lesão e x p a n s i v a leva o p o r t a d o r a óbito, o que e q u i vale, por definição, ao cará t e r c l í n i c o de mali g n i d a d e .
b. A c o m p r e s s ã o e x e r c i d a l o c a l m e n t e p or uma n e o p l a s i a i ntracr a n i a n a sobre e s t r u t u r a s n e r v o s a s v i t a i s pode levar às mesmas c o n s e q ü ê n c i a s que a m a l i g n i d a d e , q u a l q u e r que seja o tipo h i s t o l ó g i c o da neoplasia.
c. 0 c r e s c i m e n t o de u m tumor i n t r a c r a n i a n o t e m e f e i t o o b s t r u t i v o que conduz à formação de h i d r o c e f a l i a secundária, por bloqueio.
d. Certos c r i térios de m a l i g n i d a d e que, em o u t r o s ó r
gãos, se p r e n d e m ao d e s e n v o l v i m e n t o e ao p o d e r de formar m e-
tástases não se a p l i c a m i n t e g r a l m e n t e ou d e v e m ser m o d i f i c a
dos quando da a v a l i a ç ã o do c o m p o r t a m e n t o m a l i g n o das n e o p l a
sias do sistema n e r v o s o central.
7
3.2 C L A S S I F I C A Ç Ã O DOS TUMO R E S DO S I S T E M A N E R V O S O CENT R A L
A n e c e s s i d a d e do uso de uma c l a s s i f i c a ç ã o u n i v e r s a l é evident e m e n t e vital para estudos r e f e r e n t e s ã e p i d e m i o l o g i a , te r apêutica e p e s q u i s a dos tumores do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . A p r i m e i r a c l a s s i f i c a ç ã o b e m d e f i n i d a e a m p l a m e n t e aceita dos tumores do sistema n e r v o s o c e n t r a l foi p u b l i c a d a por BAILEY e CUSHING, em 1926 (3) . A p a r t i r de e n t ã o t em sofrido modificações. São dignas de n o t a as c o n t r i b u i ç õ e s de RI O - H O R T E G A (44), ELVIDGE e cols. (10) , K E R N O H A N e cols. (27, 28), ZÜLCH (65,66) e RUS S E L L e R U B I N S T E I N (47). A t u a l m e n t e , a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de Saúde d e s e n v o l v e u uma c l a s s i f i c a ç ã o de uso u n i versal (67) , base a d a e m a l g u m a s p r e m i s s a s f u n d a m e n tais :
a. Cada tumor tem u m p a d r ã o m o r f o l ó g i c o b e m d e f i nido.
b. Cada tumor tem u m c o m p o r t a m e n t o b i o l ó g i c o p r e v i s í vel .
c. A h i s t o g ê n e s e de certos t u m o r e s a i n d a p e r m a n e c e i n definida, d e i x a n d o - s e em aber t o sua c l a s s i f i c a ç ã o , co m o é o caso do d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l entre o g l i o b l a s t o m a m u l t i forme de células gigantes e o s a r c o m a m o n s t r o c e l u l a r .
A T a bela 1 e s t a b e l e c e p a r a l e l o e n t r e as três c l a s s i f i
cações mais u t i l i z a d a s dos tumores do s i s t e m a n e r v o s o c e n
tral, quais sejam, a de KERNOHAN, 1949, a de R U S S E L L e
RUBINSTEIN, 1977, e a da O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de Saúde, 1979.
OMS (1979) KERNOHAN (1949)
I - Astrocitoma (graus I a IV)
-Astrocitoma (= astrocito
ma grau I)
-Astroblastoma (=* astroci
toma grau II)
-Espongioblastoma polar -Glioblastoma multiforme
(= astrocitomas graus III e IV)
XI - Ependimomas (graus I a IV) -Ependimoma (= ependimoma
grau I)
-Ependimoblastoraa (= epen
dimomas graus II a IV) -Neuroepitelioma
-Meduloepitelioma (= epen
dimoma grau IV)
III - Oligodendrogliomas (graus I a IV)
-Oligodendroglioma (= oli
godendroglioma grau I) -Oligodendroblastoma (=
oligodendrogliomas graus II a IV)
IV - Neuro-astrocitomas (graus I a IV)
-Neurocitoma, ganglioneu
roma (= neuroastrocitomas grau I)
-Neuroblastoma (=neuro-as- trocitomas graus II a IV)
RUSSELL e RUBINSTEIN (1977)
I - Série GlialA. Grupo Astrocltico:
-Astrocitoma -Astroblastoma
-Espongioblastoma polar B. Oligodendroglia
-Oligodendroglioma C. Ependimoma e homólogo:
-Ependimoma e subependi- moma
-Papiloma do plexo co- róide
-Cisto colóide
D. Glioblastoma multiforme
II - Série Pineal-Pineocitoma -Pineoblastoma
III - Retina-Retinoblastoma
IV - Série Neuronal-Meduloblastoma -Meduloepitelioma -Neuroblastoma
-Glanglioneuroma e gan- glioglioma
A. Tumores Astroclticos
1. Astrocitoma
a. Fibrilar b. Protoplásmico c. Gemistocítico 2. Astrocitoma pilocítico
3.Astrocitoma subependimá-
rio de células gigantes (esclerose tuberosa) 4. Astroblastoma
5. Astrocitoma anaplásico (maligno)
B. Tumores da Oligodendroglia
1. Oligodendroglioma
2. Oligodendroglioma com as
trocitoma
3.
Oligodendroglioma anaplá
sico (maligno)
C. Tumores ependimários e dos plexos coróides
1. Ependimoma Variantes:
a. Ependimoma mixopapilar b. Ependimoma papilar c. Subependimoma 2. Ependimoma anaplásico
(maligno)
3. Papiloma dos plexos co
róides
4. Papiloma anaplásico dos plexos coróides(maligno)
D. Tumores de células pineais 1. Pineocitoma (pinealoci-
toma)
2. Pineoblastoma (pinealo- blastoma)
E. Tumores neuronais 1. Gangliocitoma 2. Ganglioglioma 3. Ganglioneuroblastoma 4. Gangliocitoma e ganglio
glioma anaplásicos (ma
lignos) 5. Neuroblastoma
F. Tumores embrionários e pou
co diferenciados 1. Glioblastoma
Variantes:
a. Glioblastoma com com
ponente sarcomatoso (Glioblastoma com sar
coma)
b. Glioblastoma de célu
las gigantes 2. Meduloblastoma
Variantes:
a. Meduloblastoma desmo- plásico
b. Medulomioblastoma 3. Meduloepitelioma 4. Gliomatoses cerebrais
V - Meduloblastoma
FONTE: SILVERBERG, S.G. (54).
9
3.3 T O P O G R A F I A E E P I D E M I O L O G I A DOS T U M O R E S DO S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L
A freqüência r e l a t i v a das n e o p l a s i a s e p e n d i m á r i a s , dentre as neopla s i a s p r i m á r i a s do sis t e m a n e r v o s o c e n t r a l , ou m e t a s t á t i c a s nele, está d o c u m e n t a d a na T a b e l a 2, que te m por base a c a s u í s t i c a de N I T T N E R (37), P E R C Y e cols. (39), S C H O E N B E R G e cols. (49, 50), BE L L e M c C O R M I C K (5), G J E R R I S e cols. (16), GOLD e SMITH (17), F A R W E L L e cols. (13) e Y A T E S e cols. (64) .
TABELA 2. Neoplasias do Sistema Nervoso Central Freqüência Relativa de Tipos Histológicos
EM TODAS AS : IDADES ABAIXO
nir
ABAIXO
DE
15ANOS
ACIMA DE
15ANOS TIPOS HISTOLÕGICOS
Cerebral Espinhal
16ANOS
18. 735
casos
(%)
283
casos
(%)
2. 232
casos
(%)4 . 88 5
casos
(%)1 . 322
casos
(%)1 . 5 1 8
casos
(%)1 . 67 2
casos
(%)306
casos
(%)
2 . 119
casos
(%)Meningeomas
1 8 , 4 21,9 18, 0 2 2 , 4 25, 5 1 , 9 2 , 4 4 , 6 1 8 , 4Glioblastomas
17, 5} 17, 3 52, 3 } 1 3 , 3 1 , 5 6 , 5 4 , 2 20, 3 5 2 , 1
Astrocitomas
Adenomas de hipófise
17, 2
9 , 9 6 , 0
1 2 , 1
-
5 , 0 3 9, 6 0 , 4
1
20, 6 1 0 , 1
5 , 7
Neurinomas
8 , 2 3, 2 2 , 2 2 3 , 1 2 9 , 0-
< 1 0 , 7 2 , 2Tumores/Malformações
vasculares
5 , 7 - 2 , 2 6 , 2 6 , 2 - < 1 2 , 9 1 , 9Oligodendrogliomas
3 , 6-
1 , 1-
0 , 6 - 1 , 4 0 , 7 1 , 0Ependimomas
2 , 6 1 , 4 2 , 1 2 , 6 1 2 , 8 8 , 8 1 4 , 2 6 , 5 1 , 3Craniofaringeomas
2 , 6 1 , 4-
- - 6 , 8 6 , 9 5 , 6 1 , 4Meduloblastomas
2 , 4 0, 7 4 , 5- -
2 0, 2 19 , 7 24, 2 1 , 3Métastasés
2 , 3 4 4, 2-
6 , 6- -
< 1-
-Sarcomas
1 , 9 1, 4-
7 , 6 1 1 , 9 - 1 1 , 6 0 , 9Cistos epldermóides/
dermóides/teratomas
1 , 1 0, 7 - - 1 , 4 - 2 2 , 0 -Granulomas
0 , 6 - - - -Tumores de pineal
0 , 4 - - - - 1 , 3 1 2 , 0 0 , 3Osteomas/condromas
0 , 3- - -
- - - - -Papiloraas de plexo
coróide
0 , 2 - - - 1 - -Gangliogliomas
0 , 1 - - - -Cordomas
0 , 1 - - - 4 , 0- <
1 1 , 6 0 , 2Outros
4 , 9 1, 85,5
18 , 2 2 , 1 1 4 , 92
6 , 7 3 , 2TOTAL
100 100 100 100 100 100 100 100 100FONTE: SILVERBERC, S.G. (54).
A p r o x i m a d a m e n t e 70% dos e p e n d i m o m a s são l o c a l i z a d o s no IV v e n t r í c u l o e 30% são e n c o n t r a d o s nos v e n t r í c u l o s l a t e rais ou nas vizin h a n ç a s dos h e m i s f é r i o s cerebrais, q u a n d o se e stu d a uma p o p ulação sem s e p a r a ç ã o por faixa e t á r i a (1, 15, 36). Nas crianças, entretanto, esse p e r c e n t u a l de l o c a l i z a ç ã o varia, t o r nando-se mais ou m e n o s s e m e l h a n t e (8) , co m o d e m o n s t rado nas Tabelas 3 e 4. Os e p e n d i m o m a s de m e d u l a e s p i n h a l r a r a mente são vistos na infância, m as c o n s t i t u e m u ma p a r c e l a s i g n i f i c a t i v a dos tumores i n t r a m e d u l a r e s , da p o r ç ã o b a i x a da m e d u l a espinhal, numa faixa e t á r i a ma i s e l e v a d a (36, 55).
TABELA 3. Tumores do Sistema Nervoso Central
Diagnóstico Diferencial por Sítio e Idade
_________________________________________________________________________ (Continua)
SlTIO CRIANÇAS ADULTOS
1. Hemisférios cerebrais a. Lobo frontal b. Lobo parietal c. Lobo occipital d. Lobo temporal
Astrocitoma Ependimoma Glioblastoma
Glioblastoma Meningeoma Astrocitoma Oligodendroglioma Carcinoma metastático 2. Tálamo e
núcleos de base
Astrocitoma Glioblastoma Ependimoma
Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma 3. Corpo caloso Lipoma associado com
agenesia/hipoplasia de corpo caloso
Glioblastoma Oligodendroglioma Lipoma
4. Septo pelúcido Astrocitoma subependimário de células gigantes
Glioblastoma Astrocitoma Oligodendroglioma Subependimoma 5. III Ventrículo Astrocitoma do nervo óptico
ou do quiasma Craniofaringeoma
Germinoma de pineal ou de área suprasselar
Astrocitoma Cisto colóide Adenoma de hipófise Meningeoma
Neoplasia de pineal Carcinoma metastático 6. Ventrículos
laterais
Papiloma de plexo coróide Ependimoma
Ependimoma Meningeoma
Cisto epidermóide
Carcinoma metastático
11
TABELA 3. Tumores do Sistema Nervoso Central
Diagnóstico Diferencial por Sítio e Idade
(Conclusão)
SlTIO CRIANÇAS ADULTOS
7. Fossa posterior a. Cerebelo b. Tronco cerebral
Astrocitoma Meduloblastoma Ependimoma
Glioma de tronco cerebral
Astrocitoma Hemangioblastoma Ependimoma Meduloblastoma Carcinoma metastático 8. Região de pineal Germinoma
Pineocitoma/blastoma
Germinoma
Pineocitoma/blastoma Astrocitoma
9. Sela túrcica e quiasma óptico
Craniofaringeoma Glioma de nervo óptico Germinoma
Adenoma de hipófise Meningeoma
Germinoma 10. Mesencéfalo Neoplasia de pineal
Astrocitoma Ependimoma Glioblastoma
Neoplasia de pineal Astrocitoma
Ependimoma Glioblastoma
Carcinoma metastático 11. Ponte e
medula oblonga
Astrocitoma Glioblastoma
Astrocitoma Glioblastoma 12. Ângulo ponto-
cerebelar
Neurinoma Meningeoma
Cisto epidermóide
13. Forame magno Meningeoma
Cisto epidermóide Medula espinhal
e meninges
a. Intramedular Ependimoma Astrocitoma Glioblastoma
Ependimoma Astrocitoma Glioblastoma b. Extramedular
intradural
Sarcoma
Disseminação meníngea de meduloblastoma
Teratoma
Meningeoma Neurinoma
c. Extramedular extradural
Neuroblastoma Neoplasias ósseas (ex.: sarcoma de Ewing) Linfoma/Doença de Hodgkin
Carcinoma metastático Outras neoplasias ósseas primárias Linfoma/Doença de Hodgkin
Cone medular e filo terminal
Ependimoma Astrocitoma Neurinoma
Ependimoma Neurinoma
Carcinoma metastático Linfoma
FONTE: SILVERBERG, S.G. (54).
TABELA 4. Tumores do Sistema Nervoso Central Diagnóstico Diferencial
TODAS AS IDADES Medula
CRIANÇAS ADULTOS RECÊM-NATOS ACIMA DE 2 ANOS
Cérebro Espinhal Cérebro Cérebro Cérebro Cérebro
Metástase Neurinomas Astrocitomas Métastasés Teratomas Astrocitomas Meningeomas Meningeomas Meduloblas-
tomas
Glioblastomas Gliomas Ependimomas Gliomas Gliomas Ependimomas Meningeomas Papilomas do
plexo coróide Craniofarin- geomas
Meduloblas- tomas
Glioblastomas Adenomas de Sarcomas Craniofarin- Adenomas de Sarcomas Papilomas de hipófise
Métastasés
geomas hipófise plexo coróide
Neurinomas Glioblastomas Neurinomas Meduloblas-
tomas
Sarcomas FONTE: SILVERBERG, S.G. (54)
Os tumores da fossa p o s t e r i o r g e r a l m e n t e são sólidos.
M i c r o s c o p i c a m e n t e podem-se o b s e r v a r c a l c i f i c a ç õ e s e m 15% dos casos, p o r é m no exame r a d i o l ó g i c o são v i s t a s em apen a s 10%
dos casos (33). Os epen d i m o m a s da m e d u l a e s p i n h a l g e r a l m e n t e são sólidos e p o d e m asso c i a r - s e c o m s i r i n g o m i e l i a (4, 14, 41).
Ao contrário, os e p endimomas c e r e b r a i s t e n d e m a ser c í s t i c o s e, de acordo com ZULCH (65), c o n s t i t u e m u m grande g r u p o de tumores c e r e brais na infância. (Fig.5.)
Tipicamente, os tumores i n f r a t e n t o r i a i s c a u s a m s i nais e sintomas de a u m e n t o de pres s ã o i n t r a c r a n i a n a pela o b s t r u ç ã o do IV ventrículo. A s i n t o m a t o l o g i a é m a i s i n d o lente e de d u ração mais longa nos epen d i m o m a s da m e d u l a espinhal.
E m bora o p onto de o r i g e m dos t u m o r e s do IV v e n t r í c u l o
seja difícil de identificar, S H U M A N e cols. (53) m a p e a r a m p r o
váveis sítios de desenvolvimento. O b s e r v a r a m que os t u m o r e s
d e senvolvidos nos v e n t r í c u l o s l a terais t ê m seu início p r ó x i
mo ao trígono, e n q u a n t o os tumores do IV v e n t r í c u l o g e r a l
mente se o r i g i n a m dos recessos laterais; e n t r e t a n t o a l g u n s
tumores se inic i a m no a s soalho e véu m e d u l a r p o s t e r i o r da m e
dula oblonga.
13
Fig. 5. Ependimoma: calcificação distrófica (CD) e pseudo-rosetas peri-
vasculares (PRV). (HE 100 x)
3.4 P A D R Ã O DE C R E S C I M E N T O DOS E P E N D I M O M A S
O m o d o de c r e s c i m e n t o tumoral perm i t e a i d e n t i ficação de vários tipos de tumores cerebrais. Os padrões de c r e s c i m e n t o são d e t e r m i n a d o s por dois fatores principais:
a. c a r a c t e r í s t i c a s b iológicas p r ó p r i a s do tumor;
b. res p o s t a do cérebro e m e n i n g e s ao cres c i m e n t o t u m o r a l .
Os tumores t e n d e m a ter u m c r e s c i m e n t o ex p a n s i v o e pro m o v e r c o m p r e s s õ e s ou infiltrar d i f u s a m e n t e o cérebro.
Tumores de c r e s c i m e n t o expansivo a p r e s e n t a m - s e como p a r c i a l mente e n c a p sulados ou circunscritos, p e r m i t i n d o sua remo ç ã o cirúrgica. Tais lesões p o d e m ser e n u c l e a d a s porque a i n t e r face entre o tumor e o tecido cer e b r a l a d j acente é b em d e marcada. 0 tecido c e rebral limítrofe é comprimido, ap r e s e n t a e dema e reação glial. Os epen d i m o m a s e os pa p i l o m a s de p l e x o coróide são n e o p l a s i a s n e u r o e p i t e l i a i s que mais co m u m e n t e a p r e s e n t a m este tipo de crescimento. (Fig.6.)
I n f e l i z m e n t e , vários tumores n e u r o e p i t e l i a i s p o d e m a p r e sentar c r e s c i m e n t o ex p a n s i v o e i n f i l t r a t i v o ao m e s m o tempo, pode n d o crescer d e s t a forma o a s t r o c i t o m a cerebelar, o g l i o blastoma, o o l igodendroglioma, o m e d u l o b l a s t o m a e o e p e n d i m o m a .
3.5 T IPOS H I S T O L Ó G I C O S DE E P E N D I M O M A S
Nas c l a s s i f i c a ç õ e s a n t e r i o r m e n t e u t i l i z a d a s d e s c r e
viam-se cinco tipos his t o l ó g i c o s de ependimomas, e n q u a n t o a
O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de Saúde re c o n h e c e apenas dois tipos co m
15
Fig. 6. Ependimoma anaplásico: crescimento invasivo (CI). Infiltração
do cerebelo. (HE 100 x)
três variantes histológicas, tendo em c o m u m a formação de rosetas e ps e u d o - r o s e t a s que a u x i l i a m na i d e n t i f i c a ç ã o dos tumores n e u r o e p i t e l i a i s . As rosetas se c o m p õ e m de células epe n d i m á r i a s d i s p ostas r a d ialmente em torno de uma luz a r r e dondada, central, luz esta formada por p r o c e s s o s c i t o p l a s m á - ticos p r o v e nientes das próprias células. As p s e u d o - r o s e t a s tê m dois padrões: no p rimeiro as cél u l a s se d i s p õ e m r a d i a l m e n t e ao redor de vasos sanguíneos; no seg u n d o os pr o c e s s o s c i t o p l a s m á t i c o s das células tumorais f o r m a m uma área cen t r a l ma l d efinida e d e s p r o v i d a de luz. (Figs.7 e 8.)
C aracteristicamente, e p e n d i m o m a s e x i b e m um c o m p o n e n t e p r e d o m i n a n t e de rosetas p e r i v a s c u l a r e s , p a d r ã o este que é v i s t o em cerca de 90% dos vasos sanguíneos. E m uma p e q u e n a parte dos casos, f o rmam rosetas v e r d a d e i r a s e canais epen d i - m á r i o s .
As rosetas e ps e u d o - r o s e t a s não são, porém, o b s e r v a d a s somente em ependimomas, podendo e n c o n t r a r - s e em outras n e o plasias do tecido nervoso. E n t r e t a n t o semp r e tê m i m p o r t â n c i a como achado h i s t o l ó g i c o para p e r m i t i r o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n cial de diversas e n t i dades tumorais, co m o se v e r i f i c a na T a bela 5.
TABELA 5. Rosetas e Pseudo-Rosetas
Pseudo-rosetas perivasculares Ependimoma
Pseudo-rosetas sem luz Meduloblastoma
Neuroblastoma Pineocitoma
Rosetas verdadeiras Ependimoma
Ependimoblastoma
17
Fig. 7. Ependimoma típico com pseudo-rosetas perivasculares (PRV) e pseu- do-rosetas desprovidas de luz (PR). (HE 450 x)
Fig. 8. Ependimoma típico com roseta verdadeira (RO): células ependimá-
rias dispostas ao redor de uma luz central (L). (HE 450 x)
0 arranjo h i s t o l ó g i c o dos e p e n d i m o m a s pode v a r i a r e q u alquer um deles pode conter focos de célu l a s a s t r o c i t á r i a s neoplásicas e, e m bora estas formas m i s t a s p o s s a m d i f i c u l t a r a cl a s s i f i c a ç ã o h i s t o l ó g i c a do tumor, elas m o s t r a m a í n tima r elação que existe entre os e p e n d i m o m a s e os demais gliomas.
No exame microscópico, o a c h a d o de c o r p ú s c u l o s b a s a i s (estruturas c i t o p l a s m á t i c a s onde se i m p l a n t a m os cílios) , a n tes cons i d e r a d o como essencial para se e s t a b e l e c e r a o r i g e m e pend i m á r i a das células tumorais do e p e ndimoma, hoje é a p e n a s um e x e rcício de microscopia. A m i c r o s c o p i a e l e t r ô n i c a d e m o n s t r a que as células e p e n d i m á r i a s n e o p l á s i c a s são s e m e lhantes às células e p e n d imárias n o r m a i s (6, 32), o que t orna mais segura a hist o g ê n e s e dos ependimomas.
3.5.1 E p e n d i m o m a
O e p e n d i m o m a c l ássico é um tumor e s s e n c i a l m e n t e c o m posto de células e p e n d i m á r i a s uniformes, f o rmando rosetas, túbulos e p s e u d o - r o s e t a s p e r i v a s c u l a r e s . (Figs. 7 e 9.)
As rosetas e p e n d i m á r i a s v e r d a d e i r a s tê m v a l o r d i a g
nóstico, mas as rosetas p e r i v a s c u l a r e s são ma i s f r e q ü e n t e
mente encontradas, a p r e s e n t a n d o - s e c o m finos p r o l o n g a m e n t o s
celulares d i s p o s t o s radi a l m e n t e e m torno de u m v a s o s a n g u í
neo central. Na m i c r o s c o p i a ó p t i c a de g r a n d e a u m e n t o p o d e m - s e
evide n c i a r no c i t o p l a s m a os c o r p ú s c u l o s basais, que são p e
quenas estrut u r a s a r r e d o n d a d a s ou ovaladas, d i s p o s t a s ao lon-
19
Fig. 9. Ependimoma típico com pseudo-rosetas peri vasculares: células ependimárias em disposição radial (PRV) a um vaso sanguíneo (V).
(HE 100 x)
go do bordo luminar das células que formam as rosetas e os túbulos ou canais e p e n d i m á r i o s . (Fig. 8.)
Nos casos típicos, o tumor deri v a de uma s u p e r f í c i e ependimária. O a s soalho do IV ventrículo, a regi ã o do canal m ed u l a r central, os vent r í c u l o s laterais e, raramente, o â n gulo p o n t o - c e r e b e l a r são os sítios de origem. A e v o l u ç ã o habitual é a de um tumor de c r e s c i m e n t o lento, d u r a n t e a l guns anos, mas admite-se a e x i s t ê n c i a de formas anaplásicas.
Em geral os e p e n d i m o m a s correspondem, h i s t o l o g i c a m e n t e , aos graus I e II de malignidade.
Os epen d i m o m a s a p r e s e n t a m três s u btipos ou v a r i a n t e s histológicas, que são:
a. e p e n d i m o m a mixopapilar, b. e p e n d i m o m a papilar, c. s u b e p e n d i m o m a .
E p e n d i m o m a mixopapilar. Tumor que, praticamente, só se localiza na cauda equina e que se o r i g i n a do filo t e r m i nal ou cone medular. É c omposto por cél u l a s e p e n d i m á r i a s , freqüentemente c om d i s p o s i ç ã o p a p i l a r pe r i v a s c u l a r , ao redor de u m eixo formado por tecido conjuntivo. No c i t o p l a s m a das células tumorais pode-se e v i d e n c i a r a p r e s e n ç a de mucina.
A lesão corresponde, histologicamente, ao gr a u I e r a r a m e n t e ao grau II de malignidade. (Fig. 10.)
E p e n d i m o m a papilar. É uma v a r i a n t e rara de e p e n d i m o
ma, com um arranjo pap i l a r que chega a sim u l a r u m p a p i l o m a
de plexo coróide.
21
Fig. 10. Ependimoma mixop apila r: de gene ração rnicrocística (DM) e pro-
longamentos
citoplasrn~ticoseosinofílicos (PL). (H E 100 x)
A ausência de m e m b r a n a basal s e p a r a n d o as célu l a s tu- m o rais dos eixos c o n j u n t i v o - v a s c u l a r e s , a p r e s e n ç a de p r o l o n gamentos celulares a d otando uma d i s p o s i ç ã o radial e m d i r e ç ã o aos eixos vasculares, do m e s m o m o d o que e v i d e n c i a m u m estro- m a glial, são os c aracteres mais distintos. A lesão c o r r e s ponde h i s t o l o g i c a m e n t e ao grau I de m a l i g nidade. (Fig.ll.)
S u b e p e n d i m o m a . Tumor formado por ilhotas de célu l a s e p e n d imárias uniformes, nidadas em um e s t r o m a de fibras g l iais densas. Estas fibras p o d e m ser p r o d u z i d a s tanto pelos astró- citos, m i s t u r a d o s aos outros tipos celulares, q u a n t o pelas próprias células ependimárias. (Fig. 12.)
Os su b e p e n d i m o m a s f r e q ü e n t e m e n t e se e n c o n t r a m sob a forma de p e quenos nódulos a s s i n t o m á t i c o s , o c a s i o n a l m e n t e e n contrados no IV v e n t r í c u l o ou nos v e n t r í c u l o s l a t e r a i s , em indivíduos adultos ou i d o s o s , sendo m u i t a s vezes acha d o s o c a sionais de necropsia. P o d e m a p r e s e n t a r d e g e n e r a ç ã o m i c r o c í s - tica e focos de calcificação. Nos c asos típicos, t êm u m c r e s cimento b astante lento, sendo d e n o m i n a d o s t a m b é m de as t r o c i - tomas s u b e p e n d i m á r i o s . Podem-se, ainda, v er n u m e p e n d i m o m a típico partes formadas por subependimoma. C o r r e s p o n d e m h i s tologic a m e n t e ao grau I de m a l i g nidade.
3.5.2 E p e n d i m o m a a n a p l á s i c o
Esta forma de tumor e p e n d i m ã r i o c o r r e s p o n d e a um e p e n
dimoma com áreas de a n a p lasia ou u m t u m o r s e m e l h a n t e a um
23
Fig. 11. Ependimoma papilar: predominância de pseudo-rosetas perivascu- lares (PRV). (HE 450 x)
Fig. 12. Subependimoma: ps e udo-rosetas pe rivasculares (PRV) e estrema
glial (EGL). (HE 100 x)
glio b l a s t o m a ou m e d u l o b l a s t o m a no qual p o d e m ser r e c o n h e c i d o s caracteres de d i f e r e n c i a ç ã o ependimãria.
Os tumores deste tipo p o d e m ser o b s e r v a d o s sob a forma de massas volumosas, císticas, calcificadas, p a r c i a l m e n t e pa- pilares, g e r a l m e n t e em h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s de c r i a n ç a s e, menos comumente, de jovens e adultos, local i z a d a s no IV v e n trículo. São tumores de de n s i d a d e c e l u l a r a c e n t u a d a , c o m p o s tos por células às vezes pouco d i f e r e n c i a d a s , m as c o m r o s e tas e p e n d imárias ou p s e u d o - r o s e t a s v a s c u l a r e s típicas. Es t a categoria c o r r e s p o n d e ao que se c o n v e n c i o n o u cham a r de e p e n - d i m o b l a s t o m a e corr e s p o n d e h i s t o l o g i c a m e n t e aos graus III e IV de malignidade. (Figs. 6, 13 e 14.)
3.6 D I F E R E N Ç A S E N T R E TUMO R E S B E N I G N O S E M A L I G N O S DO S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L
Para e s t a b e l e c e r d i f e r e n ç a e n t r e tumor b e n i g n o e m a ligno do sistema nerv o s o central u s a m - s e c o n j u n t a m e n t e v á rios parâmetros: exames h i s t o p a t o l ó g i c o e c i t o p a t o l ó g i c o dos tecidos e e s f r e g a ç o s obtidos atra v é s de c i r u r g i a e/ou n e cropsia, a s s o c i a d o s aos dados clínicos, l a b o r a t o r i a i s e ra- diológicos de cada caso.
A m a l i g n i d a d e dos tumores c e r e b r a i s c o r r e l a c i o n a - s e di r etamente co m o grau de a n a p l a s i a do tumor. A a n a p l a s i a é baseada em c a r a c t e r í s t i c a s c i t o l ó g i c a s n ão e s p e c í f i c a s e nã o no tipo de c é lula envolvida.
As a l t e r a ç õ e s c e l u lares que c a r a c t e r i z a m o gr a u de
anaplasia envolvem:
25
Fig. 13. Ependimoma anaplásico: hipercelularidade e pseudo-rosetas peri- vasculares (PRV). (HE 100 x)
Fig. 14. Ependimoma anaplásico: ro se ta verdadeira (RO) pleomórfica s , corpú s culos basais (CB) e mitose
(HE 450 x)
com células
atípica (MI).
a. al t e r a ç ã o da rel a ç ã o nú c l e o - c i t o p l a s m a , b. aumento de volume do núcleo,
c. hi p e r c r o m a s i a nuclear,
d. p l e o m o r f i s m o celular e nuclear, e. aumento do número de nucléolos.
Na Tabela 6 se r e s u m e m as p r i n c i p a i s d i f e r e n ç a s e n t r e os tumores b enignos e os m a l i g n o s do sist e m a n e r v o s o c e n t r a l .
TABELA 6. Tumores do Diferenças
Sistema Nervoso Central
entre Tumores Benignos e Tumores Malignos
CARACTERÍSTICAS TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS
Anaplasia mínima significativa
Mitoses - Número pequeno alto
Mitoses atípicas ausentes presentes
Proliferação endotelial pouco
significativa
bastante significativa
Necrose ausente presente
Pseudopaliçada ausente presente
Crescimento lento rápido
Métastasés ausentes raras
Efeitos sobre o hospedeiro insignificante até letal
letal
Padrao de crescimento expansivo/
/infiltrativo
expansivo/
/infiltrativo
3.7 M A L I G N I D A D E E A N A P L A S I A DOS T U M O R E S DO S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L
Embora se tenha ap r e n d i d o a d i s t i n g u i r lesões b e n i g n a s
de malignas, há de se r e c o n h e c e r que os c r i t é r i o s pa r a e s t a
27
di s t inção são algo m o d i f i c a d o s q u a n d o ap l i c a d o s a tumores do sistema nervoso central. A n t e r i o r m e n t e c o n s i d e r a v a - s e a c a pacidade i n f i l t r a t i v a como um c r i t é r i o c have para o d i a g n ó s tico de malignidade, c r itério este a t u a l m e n t e não a c eito c o mo tal se usado isoladamente. Q u a l q u e r t umor do sis t e m a n e r voso central pode levar o seu p o r t a d o r a óbito, p o r q u e o cresc i m e n t o do tumor no espaço r e s t r i t o do c r ânio ou do c a nal espinhal, ou e m ambos, pode i n t e r r o m p e r r a p i d a m e n t e f u n ções vitais. A s s i m sendo, tumores m a l i g n o s do sistema n e r voso central são c a r a c t e r i z a d o s mais c o r r e t a m e n t e p e l a sua rapidez de c r e s c i m e n t o do que pe l a sua h a b i l i d a d e em m e t a s - t a t i z a r .
Para r e s o l v e r esses a s pectos a p a r e n t e m e n t e c o n t r a d i tórios, foram d e s e n v o l v i d o s sistemas de g r a d a ç ã o h i s t o l ó g i c a de K E R N O H A N e R I NGERTZ (27, 43), que e s t a b e l e c e m c o r r e l a ç ã o entre o grau de m a l i g n i d a d e e o grau de anaplasia.
A n a p l a s i a significa, literalmente, "formação p a r a trás", "formação retrógrada" e o termo é u s a d o como s i n ô n i m o para i n d i f e r e n c i a ç ã o de células tumorais. Assim, q u a n t o m a i s a naplãsico seja o tumor, mais r a p i d a m e n t e d e v e r á c r e s c e r e levar o p o r t a d o r a óbito. 0 grau de a n a p l a s i a de um d e t e r m i nado tumor do sistema ner v o s o cent r a l g e r a l m e n t e se c o r r e l a ciona com o seu p o t e n c i a l maligno. Os c a r a c t e r e s h i s t o l ó g i cos de m a l i g n i d a d e no sistema n e r v o s o c e n t r a l são s e m e l h a n tes aos o b s e r v a d o s em tumores m a l i g n o s de o u tros ó r gãos e tecidos no organismo.
0 caráter i n t r í n s e c o de b e n i g n i d a d e ou de m a l i g n i d a d e
que d e t ermina o c o m p o r t a m e n t o b i o l ó g i c o de uma n e o p l a s i a , p e
la sua localização especial no sistema n e r v o s o central, nos leva a uma c l a s s i f i c a ç ã o c l í n i c o - p a t o l ó g i c a de lesão " b e n i g na", "s e m i b e n i g n a " , "relativamente mal i g n a " e "altamente m a ligna" .
A c l a s s i f i c a ç ã o da O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de Saúde, ora em uso universal, se fundamenta nos c r i t é r i o s h i s t o l ó g i c o s de m a l i g n i d a d e e leva em c o n s i d e r a ç ã o uma e s t i m a t i v a do c u r so habitual de cada tipo tumoral. 0 grau I é c o n s i d e r a d o como a lesão mais benigna, e n q u a n t o os graus II, III e IV r e p r e s e n t a m graus c rescentes de mal i g n i d a d e .
A av a l i a ç ã o de m a l i g n i d a d e deve, e v i d entemente, fun- dame n t a r - s e sobre o d i a g n ó s t i c o p ó s - o p e r a t ó r i o e taxas de sobrevida de casos semelhantes, de m o d o a formar u ma c o r r e lação c l í n i c o - p a t o l ó g i c a s u f i c i e n t e m e n t e precisa.
A análise h i s t o p a t o l ó g i c a e a c i t o p a t o l ó g i c a d e v e m o b ter dados pu r a m e n t e h i s t o l ó g i c o s e c i t o l ó g i c o s p a r a que, a partir deles, se consiga obter o gr a u de anaplasia. E stes dados são:
a. aume n t o da p o p u l a ç ã o celular, b. p r e s e n ç a e taxa de mitoses, c. e x i s t ê n c i a de m i t o s e s atípicas,
d. p l e o m o r f i s m o das células t u m o r a i s e da a r q u i t e t u ra tissular, p a r t i c u l a r m e n t e r e a ç ã o estromal, n e crose espontânea, h i p e r p l a s i a e f o rmação de v a s o s sanguíneos pato l ó g i c o s que co r r e s p o n d e m , em angi o - grafia, ao p a drão de fístulas a r t é r i o - v e n o s a s .
(Fig. 15.)
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Fig. 15. Ependimoma: proli feração endotelial (END). (HE 100 x)
Dent r o do item P l e o m o r f i s m o das Cél u l a s T u m o r a i s d e ve-se considerar:
a. v a r i a ç ã o da forma e v o l u m e da c é lula tumoral, b. aumento de volume do núcleo,
c. al t e r a ç ã o da forma do núcleo,
d. aume n t o do número e do v o l u m e dos nucléolos, e. al t e r a ç ã o da relação n ú c l e o - p l a s m á t i c a .
(Figs. 16).
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Fig. 16. Ependimoma ana plásico: mitose atípica (MI), pleomorfismo nu-
clear. (HE 1000 x)
Para a exe c u ç ã o do t r a b a l h o foram u t i l i z a d o s 35 casos de biópsias cirúrgicas, e m b l o c a d a s e m parafina, de n e o p l a sias epe n d i m á r i a s de indivíduos de faixas etárias variadas.
Destes casos, d e s p r e z a r a m - s e 5 por m o t i v o s t é cnicos (artefa
tos de fixação, compr e s s ã o e/ou eletrofu l g u r a ç ã o ) ou por t r a tar-se de n eoplasias mistas. Dos b l ocos h i s t o l ó g i c o s dos 30 casos restantes fizeram-se novos c o rtes h i stológicos, c o m espessura m é d i a de 5 micrômetros, cora d o s pela t é c n i c a da hematoxilina-eosina.
P a r a l e l a m e n t e foram s e l e c i o n a d o s s e g m entos de e n c é f a - los (cérebro, c e rebelo e m e d u l a espinhal) e de m e d u l a e s p i nhal normais, re p r e s e n t a n d o vári o s níve i s do sistema v e n t r i cular de 30 indivíduos de v á rias faixas etárias, idos a ó b i to por causas outras que e n c e f a l o p a t i a s , de q u a i s q u e r etio- logias. O m a t e r i a l coletado, fixado e m f o r m alina a 10% tam- ponada, foi a seguir processado, i n c l u í d o em p a r a f i n a e s u b m e t i d o a cortes de 5 m i c r ô m e t r o s de e s p e s s u r a média, c o r a d o s pela técnica da hematoxili n a - e o s i n a .
Para a c a r i o m e t r i a foi u t i l i z a d o u m m i c r o s c ó p i o L e i t z -
W et z l a r c o m uma ocul a r m i c r o m é t r i c a OK-15 KM (PZO) e o b j e t i
va de 100 x ( i m e r s ã o ) .
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A o b t e n ç ã o das medi d a s lineares deve ser feita em duas r e s pectivas dimensões, c o r r e s p o n d e n t e s aos d i â m e t r o s m e n o r
(Di) e m a i o r (D2 ) dos núcleos. Os d i â m e t r o s o b t i d o s d e v e m ser o r t o g o n a i s entre si, g u a r d a n d o uma relação a n g u l a r de noventa graus. A o r t o g o n a l i d a d e é e s s e n c i a l à o b t e n ç ã o de diâmetros precisos, dev e n d o ser a s s e g u r a d a através de e q u i pamento, técnica e t r e i n a m e n t o adequados.
Há dois m é t o d o s de o b t e n ç ã o de d i â m e t r o s o r t o g o n a i s c om ocular m i c r o m é t r i c a .
0 p r i m e i r o m é t o d o usa como i n d i c a d o r o p o n t o de i n tersecção das retas da cruz m ó v e l da ocular, e m duas etapas:
13. P o s i c i o n a - s e o eixo de d e s l o c a m e n t o da o c u l a r na dir e ç ã o do m a i o r eixo da e s t r u t u r a e toma-se a m e d i d a do m a i o r diâmetro.
23. Gira n d o a o c u l a r sobre o ei x o óptico, p o s i c i o n a - se o eixo de d e s l o c a m e n t o na d i r e ç ã o do m e n o r eixo da e s t r u tura e toma-se a m e d i d a do m e n o r diâmetro. E s t a segu n d a etapa é estabelecida, portanto, v i s u a l m e n t e e não g e o m e t r i c amente e, portanto, a o r t o g o n a l i d a d e , a p e s a r de b a s t a n t e aproximada, não é a b s o l u t a m e n t e precisa.
0 segundo método, d e s e n v o l v i d o e a p e r f e i ç o a d o a p a r t i r
do anterior, uti l i z a não o p o n t o de i n t e r s e c ç ã o das duas r e
tas (linhas) que formam a cruz m ó v e l da ocular, m as u t i l i z a
as p r óprias linhas que formam essa cruz. Assim: o p r i m e i r o
d i âmetro (Di ou menor) é o b t i d o c o m o d e s l o c a m e n t o de uma das
linhas da cruz e o segundo d i â m e t r o (D 2 ou maior) é o b t i d o
com o d e s l o c a m e n t o da o utra linha, esta o r t o g o n a l à primeira.
0 d e s l o c a m e n t o de ambas as linhas se faz ao longo de um ú n i co eixo, que é o do d e s l o c a m e n t o c o m a n d a d o pelo tambor mi- c r o m é t r i c o da ocular. A s s i m sendo, não é necessário, não se deve, nem se pode, alterar a p o s i ç ã o da o c ular e ntre a p r i m e i r a e a segunda tomada de medida, o que torna o tr a b a l h o de m e n s u r a ç ã o mais preciso, a s s e g u r a n d o a o r t o g o n a l i d a d e dos d i â m etros obtidos, porque elim i n a o erro devido à v a r i a ç ã o do ângulo entre esses diâmetros, o que f atalmente o c orre q u a n d o a dire ç ã o da segunda m e d i d a é p o s i c i o n a d a v i s u a l m e n t e pelo "giro" da ocular. 0 uso das p r ó p r i a s retas que form a m a cruz, g a r a n t i n d o a ortog o n a l i d a d e , faz c om que o â n gulo seja sempre o m e s m o e dê, exatamente, 90 grausJ40l.
Q uan t o à o r t o g o n a l i d a d e entre as dir e ç õ e s dos d i â m e tros — Di ou m enor e D 2 ou m a i o r — nas m e d i d a s toma d a s a t r a vés de ocular m i c r o m é t r i c a simples e o b j e t i v a n d o a d e t e r m i n ação de diâmetros médios, o segundo m é t o d o de c a r i o m e t r i a m o s t r a - s e mais apurado técnica e cien t i f i c a m e n t e , em r e l a ç ã o ao pri m e i r o procedimento, convencional, uma vez que u t i l i z a a o r t o g o n a l i d a d e g e o m e t r i c a m e n t e definida, razão pe l a qual este segundo m é t o d o foi o e m p r e g a d o no p r e s e n t e trabalho.
Uma vez obtidos os d i â m e t r o s m e n o r e m a i o r dos n ú
cleos, os seus valores foram lançados em colunas, t endo sido
m e d i d o s os diâmetros de 25 núcl e o s de cada u m dos 30 casos
de encéfalos e de medu l a s e s p i n h a i s norm a i s e 25 núc l e o s de
cada um dos 30 casos de n e o p l a s i a s e p e n d i m á r i a s .
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A seguir, calcu l o u - s e o v o l u m e dos núcleos de cada caso, normal ou neoplásico, atr a v é s da fórmula m a t e m á t i c a :
V , = 1 (D t + )
M m3 c
Assim, de cada caso foram d e t e r m i n a d o s 25 v o l u m e s n u cleares, p erfaz e n d o um total de 750 d e t e r m i n a ç õ e s pa r a a a m o s tra controle (casos normais) e 750 para a a m o s t r a de casos de ependimomas.
Sobre esses dados foi a p l i c a d o o teste F p a r a duas
v ariân c i a s e, uma vez d e f i n i d o por esse teste, que as v a
riâncias er a m desiguais, a p l i c o u - s e o teste t de Student,
na forma indicada, c o nforme V I E I R A (62). Para ambos os t e s
tes, o nível de s i g n i f i c â n c i a foi e s t a b e l e c i d o em 5%.
5 R ES U L T A D O S
Os diâmetros, menor e maior, e os v o l u m e s r e s u l t a n t e s de cada medição, de cada caso, n o rmal e neoplásico, foram lançados em colunas, tendo sido c a l c u l a d o s os seus v o l u m e s m é d i o s .
Os volumes m é dios dos casos n o r m a i s e dos c asos de
neopl a s i a s epen d i m á r i a s foram c o t e j a d o s e os r e s u l t a d o s s u b
m e t i d o s a t ratamento estatístico.
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Ventrículo Lateral Caso n2 1
C A R I O M E T R I A - E p ê n d i m a N o r m a l
N2 Di
d2 V
3D m
