Programa de Pós-Graduação em Psicologia
LUCIANO FRANZIM NETO
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE EM PROFISSIONAIS AFASTADOS DO TRABALHO POR TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
Orientador: Prof. Dr. Roberto Moraes Cruz
FLORIANÓPOLIS, SC 2019
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE EM PROFISSIONAIS AFASTADOS DO TRABALHO POR TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
Tese apresentada como requisito parcial à obtenção de grau de Doutor em Psicologia, Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Doutorado, Centro de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Moraes Cruz
FLORIANÓPOLIS, SC 2019
Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor, através do Programa de Geração Automática da Biblioteca Universitária da
UFSC.
Franzim Neto, Luciano
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE EM PROFISSIONAIS AFASTADOS DO TRABALHO POR TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS / Luciano Franzim Neto ; orientador, Roberto Moraes Cruz, 2019.
115 p.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Filosofia e Ciências Humanas, Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Florianópolis, 2019.
Inclui referências.
1. Psicologia. 2. Funcionalidade. 3. Transtornos Mentais e Comportamentais . 4. Avaliação. 5. Escala. I. Cruz, Roberto Moraes. II. Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Psicologia. III. Título.
AFASTADOS DO TRABALHO POR TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
O presente trabalho em nível de doutorado foi avaliado e aprovado por banca examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.(a) Elton Hiroshi Matsushima Dr(a). Universidade Federal Fluminense (UFF RJ)
Prof.(a) José Neander Silva Abreu, Dr(a). Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Prof.(a) Iuri Novaes Luna Dr(a).
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Certificamos que esta é a versão original e final do trabalho de conclusão que foi julgado adequado para obtenção do título de Doutor em Psicologia pelo Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
____________________________ Prof. Dra Andrea Barbara da Silva Bousfield
Coordenador(a) do Programa
____________________________ Prof. Dr. Roberto Moraes Cruz
Orientador(a)
Florianópolis, 02 de setembro de 2019.
Roberto Moraes Cruz:33560463572
Assinado de forma digital por Roberto Moraes Cruz:33560463572 Dados: 2019.09.04 21:27:11 -03'00' Andrea Barbara da Silva
Bousfield:69065985034
Assinado de forma digital por Andrea Barbara da Silva Bousfield:69065985034
DN: cn=Andrea Barbara da Silva
Bousfield:69065985034, ou=UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina, o=ICPEdu Dados: 2019.09.06 09:24:02 -03'00'
Todo trabalho científico é composto por distintas contribuições nas quais sem elas o trabalho não poderia ser concluido. Foram muitas pessoas que se propuseram a ajudar na elaboração dessa tese, sou imensamente grato a todas, mas não poderia deixar de citar algumas.
Agradeço primeiramente a Deus.
A Raquel Santos Silva, que sempre esteve e está comigo em todos os momentos da minha vida, sem ela não teria força e motivação suficiente para chegar até aqui. A toda minha familia Vera Lucia Szott Franzim, Edson Franzim, Edson Franzim Junior e meus avós Luciano Franzim e Clarice Arcury Franzim...
A meu eterno mestre, orientador e amigo Roberto Moraes Cruz, uma pessoa que tenho uma profunda admiração, não só pelo seu brilhantismo profissional, mas também pela pessoa “humana” sempre disposto a auxiliar a quem precisa.
A todos os membros do laboratório Fator Humano em especial ao Pedro Carlotto. A todo o corpo docente do programa de pós-graduação da Universidade Federal de Santa Caratina que contribuiram para minha formação. A toda equipe multidiciplinar do Hospital Universitario de Flórianópois (HU). A Bettieli por nossas interminaveis discussões e risadas, a Poliana, Aline, Filipe e demais amigos que me proporcionaram momentos de grande alegria em Florianópolis.
A CAPES, pelo apoio nas pesquisas, a Luciana da Expand Teste Psicólogicos e Psicopedagogico e a Márcia da clínica Ciranda (MS) que auxiliaram ativamente da coleta. A Daniela Regina da Silva e a Aline Jacinto da Psicoshop por todo apoio desde o ínicio. Por fim,a todos os meus amigos.
Doutorado em Psicologia – Programa de Pós Graduação em Psicologia. Universidade Federal de Santa Catarina.
Orientador: Dr. Roberto Moraes Cruz. Data da defesa: 01/07/2019.
RESUMO
A verificação da relação entre a funcionalidade e o surgimento de transtornos mentais e comportamentais (TMC) é um processo em que fatores biopsicossociais, separada ou conjuntamente, agravam e perpetuam a incapacidade do indivíduo. A avaliação da funcionalidade relacionada à vida e ao trabalho é objeto de interesse científico crescente em diversas áreas do conhecimento e práticas profissionais. Ainda assim, não existe consenso sobre o escopo de suas definições, especialmente em função do grau de complexidade das variáveis pessoais e ambientais envolvidas. O objetivo desse estudo foi avaliar a funcionalidade em profissionais afastados do trabalho por TMC. Para isso, foram realizados três estudos que tiveram o objetivo de: 1) caracterizar a relação entre funcionalidade e transtornos mentais e comportamentais relacionados ao trabalho; 2) construir e buscar as evidências de validade e consistência interna da escala de funcionalidade; 3) verificar associações e diferenças da funcionalidade em trabalhadores afastados do trabalho por diagnóstico de TMC. No estudo 1 foi realizada uma revisão sistemática da literatura, tendo como propósito verificar as publicações referentes à funcionalidade em profissionais com TMC. Em conformidade com os procedimentos metodológicos do PRISMA, realizou-se um levantamento bibliográfico entre o ano de 2008 e janeiro de 2019. Para tanto, foram consultadas as bases de dados: Scopus, Science Direct, PubMed e BVS PSI. Constatou-se uma escassez de pesquisas referentes ao assunto. Essa lacuna científica indica um nicho de pesquisas carentes de exploração, constatando-se, assim, que as avaliações da funcionalidade em profissionais com TMC não foram devidamente exploradas. No estudo 2, objetivou-se a construção da escala de funcionalidade e a busca por evidências de validade e consistência interna. A amostra foi composta de dois tipos de grupo: clínico e controle (n=367). O grupo controle foi composto de profissionais que estavam exercendo suas profissões regularmente e não tinham histórico de TMC (n=218). Já o grupo clínico foi composto de profissionais
fatorial exploratória, fatorial confirmatória e paralela, foi identificada a unidimensionalidade da escala, que explica 42% da variância total, e a adequação dos itens em relação às cargas fatoriais. No estudo 3 foi testada a hipótese de que o diagnóstico de TMC afeta a funcionalidade de trabalhadores e, para isso, utilizaram-se os testes t de Student, ANOVA e regressão linear s, além da curva ROC. De acordo com o resultado dessas análises, foi possível verificar os indicadores de associação, os preditores e a diferença entre a funcionalidade de profissionais com licenças médicas por TMC e aquela apresentada pelo grupo controle. A caracterização de conhecimentos utilizados neste estudo indica, sobretudo, caminhos para a estruturação de metodologias e instrumentos capazes de responder às necessidades sociais e científicas relacionadas ao assunto. Ainda assim, sugere-se a realização de estudos com ampliação da amostra, para a validação dos resultados e a elucidação do modelo teórico do construto.
Palavras-chave: Avaliação Psicológica, Funcionalidade, Transtornos Mentais e Comportamentais e Trabalho.
disorders (MD) is a process that affects biopsychosocial, in general or together, aggravate and perpetuate an individual's disability. Demand assessment is related to life and work. Still, there is no consensus on the scope of their definitions, especially given the degree of complexity of the personal and environmental variables involved. The aim of this study was to evaluate the ease of work of the MD. For this, there were three studies that aimed to: 1) characterize the relationship between functionality and work-related mental and behavioral disorders; 2) Build a list of evidences of validity and international consistency of the functionality scale; 3) to verify associations and differences of functionality in working with the diagnosis of MD. In study 1, a systematic literature review was performed, and was verified as a reference subject in professionals with MD. In accordance with PRISMA's methodological procedures, a bibliographic survey was conducted between 2008 and January 2019. For this purpose, the following databases were consulted: Scopus, Science Direct, PubMed and BVS PSI. There was a shortage of loss of reference to the subject. This scientific gap indicates a niche of production research, thus, as the edition of the edition with the MD was not properly explored. In study 2, the objective was to construct the functionality scale and to search for validity validity and internal consistency. The sample consisted of two group types: clinical and control (n = 367). The control group was composed of professionals who were exercising their regular and non-traditional MD professions (n = 218). The clinical group was composed of professionals removed from work by MD (n = 149). The results indicated a good internal consistency, so that Cronbach's alpha ranged from 0.860 to 0.974. From the exploratory factorial, confirmatory and parallel factorial, a unidimensionality of the scale was identified, explaining 42% of the total variance, and an adequacy of the items in relation to the paths. The study was carried out with the objective of diagnosing MD with one working variable and, for this, we used Student's t tests, ANOVA and linear regression s, besides the ROC curve. According to the example of many of the surveys, it was possible to obtain the association indicators, the results and the difference between health professionals by MD and the control group. The characterization of another theory indicates, above all, the ways to structure methodologies and devices capable of responding to social and scientific needs related to the subject. Even so, it is suggested to
Key words: Psychological Assessment, Functionality, Mental and Behavioral Disorders and Work.
comportamiento (TMC) es un proceso en el cual los factores biopsicosociales, por separado o en conjunto, agravan y perpetúan la discapacidad de un individuo. La evaluación de la funcionalidad relacionada con la vida y el trabajo es un objeto de creciente interés científico en varias áreas de conocimiento y prácticas profesionales. Aún así, no hay consenso sobre el alcance de sus definiciones, especialmente dado el grado de complejidad de las variables personales y ambientales involucradas. El objetivo de este estudio fue evaluar la funcionalidad de los profesionales que están fuera del trabajo debido a TMC. Con este fin, se realizaron tres estudios para: 1) caracterizar la relación entre la funcionalidad y los trastornos mentales y conductuales relacionados con el trabajo; 2) construir y buscar evidencia de validez y consistencia interna de la escala funcional; 3) verificar asociaciones y diferencias de funcionalidad en trabajadores fuera del trabajo mediante el diagnóstico de TMC. En el estudio 1, se realizó una revisión sistemática de la literatura para verificar las publicaciones sobre funcionalidad en profesionales con TMC. De acuerdo con los procedimientos metodológicos de PRISMA, se realizó una encuesta bibliográfica entre 2008 y enero de 2019. Para este propósito, se consultaron las siguientes bases de datos: Scopus, Science Direct, PubMed y BVS PSI. Hubo una escasez de investigación sobre el tema. Esta brecha científica indica un nicho para la investigación que carece de exploración, por lo que se encuentra que las evaluaciones de funcionalidad en profesionales con TMC no se han explorado adecuadamente. En el estudio 2, el objetivo fue la construcción de la escala de funcionalidad y la búsqueda de evidencia de validez y consistencia interna. La muestra consistió en dos tipos de grupos: clínicos y de control (n = 367). El grupo de control estaba compuesto por profesionales que ejercían sus profesiones regularmente y no tenían antecedentes de TMC (n = 218). El grupo clínico, por otro lado, estaba compuesto por profesionales retirados del trabajo por TMC (n = 149). Los resultados indicaron una buena consistencia interna, por lo que el alfa de Cronbach osciló entre 0,860 y 0,974. A partir de los análisis factoriales exploratorios, confirmatorios y paralelos, se identificó la unidimensionalidad de la escala, lo que explica el 42% de la varianza total y la adecuación de los ítems en relación con las cargas factoriales. En el estudio 3 probamos la hipótesis de que el diagnóstico de TMC afecta la funcionalidad de los trabajadores y, para esto, se utilizaron las pruebas t de Student, ANOVA y regresiones lineales, así como la curva ROC. Según el resultado de estos análisis, fue posible verificar los indicadores de
del conocimiento utilizado en este estudio indica, sobre todo, formas de estructuración de metodologías e instrumentos capaces de satisfacer las necesidades sociales y científicas relacionadas con el tema. Aun así, se sugiere realizar estudios con ampliación de la muestra, para validar los resultados y dilucidar el modelo teórico del constructo.
Palabras clave: Evaluación psicológica, funcionalidad, trastornos mentales y conductuales y trabajo.
Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para revisão sistemática. 34
Figura 2. Interação dos componentes da CIF. ... 44
Figura 3. Scree-Plot da escala de Funcionalidade. ... 58
Figura 4. Scree Plots da análise paralela. ... 65
Figura 5. Scree Plots da TRI fatorial. ... 68
Figura 6. Curva de informações do teste. ... 70
Figura 7. Análise da Curva ROC para o escore total ponderado o grupo clínico e controle ... 83
Tabela 1: Combinações terminológicas e resultados encontrados ... 33
Tabela 2: Caracterização dos artigos conforme a fonte, objetivos, participantes e avaliação ... 35
Tabela 3: Modelo global da CIF ... 46
Tabela 4: Caracterização do perfil dos participantes da pesquisa (n= 367) ... 54
Tabela 5: Distribuição do grupo clínico de acordo com o CID-10 ... 55
Tabela 6: Correlação Item-Total ... 56
Tabela 7: Cargas fatoriais e comunalidades dos 55 itens nove fatores ... 59
Tabela 8: Cargas fatoriais para três fatores e comunalidades dos 55 itens (n = 367) ... 61
Tabela 9: Cargas fatoriais para unidmensionalidade dos 55 itens (n = 367) ... 63
Tabela 10: Índices de adequação do modelo testado... 66
Tabela 11: Modelo fatorial a partir da TRI ... 68
Tabela 12: Alfa de Cronbach entre tipo de grupo e total da escala. ...70
Tabela 13: Comparação das médias do total da escala entre o grupo clínico com o grupo controle...80
Tabela 14: Análise de variâncias (ANOVA) amostra total ... 81
Tabela 15: Valores de R² ajustados - regressão linear simples entre os escores do total da escala com as variáveis, tipo de grupo e uso de medicação ... 82
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
American Psychological Association (APA) Análise de Componentes Principais (ACP) Análise Fatorial Exploratória (AFE) Binge Eating Disorder (BED)
Classificação Internacional de Doenças (CID-10)
Classificação Internacional de Incapacidade e Funcionalidade (CIF) Fatoração dos Eixos Principais (PAF)
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)
Licença para Tratamento de Saúde (LTS)
Nurses Work Functioning Questionnaire (NWFQ) Organização Internacional do Trabalho (OIT) Organização Mundial da Saúde (OMS)
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Sheehan Disability Scale (SDS)
Statistical Package for the Social Science (SPSS) Tabela Nacional da Funcionalidade (TNF) Teoria Clássica dos Testes (TCT)
Teoria de Resposta ao Item (TRI)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) The Work and Social Adjustment Scale (WSAS 36) Transtornos mentais e comportamentais (TMC) Universidade Federal de Santa Catarina, (UFSC). Work Productivity and Activity Impairment (WPAI) Work Role Function Questioning Questionnaire (WRFQ)
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 17
ESTUDO I - MENSURAÇÃO DA FUNCIONALIDADE EM TRABALHADORES COM TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS ... 21
1.1 Introdução Transtornos mentais e comportamentais relacionados ao trabalho ... 21
1.2 Modelos de Classificações da Organização Mundial da Saúde (CID-10 e CIF) e a integração entre funcionalidade e TMC ... 26
1.3 Funcionalidade e transtornos mentais em trabalhadores ... 30
1.4 Método ... 32
1.5 Resultados ... 34
1.6 Discussão ... 37
1.7 Conclusão ... 41
ESTUDO II – CONSTRUÇÃO E EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DE ESCALA DE FUNCIONALIDADE ... 42
2.1 Introdução ... 42
2.1.1 Perspectivas conceituais e dimensões da funcionalidade ... 43
2.2 Método ... 50
2.2.1 Etapas da construção da escala de funcionalidade e fundamentos psicométricos ... 50
2.2.2 Procedimentos ... 51
2.2.3 Construção dos Itens ... 51
2.2.4. Participantes e coleta de dados ... 52
2.2.5. Procedimentos éticos ... 53
2.2.6 Variáveis e tratamento estatístico ... 54
2.3 Resultado ... 54
2.3.1 Análise dos Itens ... 55
2.3.2 Correlação Item-total ... 56
2.3.3 Validade de construto ... 57
2.3.4 Análise paralela ... 64
2.3.5 Análise Fatorial confirmatória ... 66
2.3.6 Análise da dimensionalidade com base na teoria de resposta ao item (TRI) . 67 2.3.7 Índices de consistência interna ... 70
2.4 Discussão ... 71
2.5 Conclusão ... 76
ESTUDO III – ASSOCIAÇÃO E PREDITORES DA FUNCIONALIDADE EM PROFISSIONAIS AFASTADOS DO TRABALHO POR TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS ... 77
3.1 Introdução ... 77
3.2 Método ... 79
3.3 Resultados ... 80
3.5 Conclusão ... 87 4. Limitações do estudo ... 88 5. Considerações finais ... 89 REFERÊNCIAS ... 91 APÊNDICES ... 106 APÊNDICE A ... 107 APÊNDICE B ... 110 APÊNDICE C ... 114
APRESENTAÇÃO
O trabalho humano abrange um conjunto de valores que são intrínsecos a ele, sendo uma atividade relevante para o desenvolvimento individual e coletivo das pessoas, assim como um dos principais meios de formação da identidade, do papel social e da satisfação das necessidades humanas. Entretanto, experiências negativas com o trabalho podem desencadear algumas doenças, principalmente quando contêm fatores de riscos para a saúde e quando o trabalhador não dispõe de recursos suficientes para se proteger deles (Campos, & David, 2011).
Entre os adoecimentos relacionados ao trabalho, os transtornos mentais e comportamentais (TMC) são frequentes e comumente incapacitantes, o que gera absenteísmo por doença e redução de produtividade (Nieuwenhuijsen, Verbeek, De Boer, Blonk, & Van Dijk, 2006; Baasch, Trevisan, & Cruz, 2017). Trabalhadores afastados do trabalho por TMC tendem ao isolamento, apresentando problemas de baixa autoestima e sintomas psiquiátricos associados, como depressão e ansiedade. Com frequência, sofrem discriminação por parte de seus chefes, familiares, amigos e demais membros da sociedade, sendo, às vezes, culpabilizados pela situação de adoecimento em que se encontram (Bernardo, & Garbin, 2011).
Os TMC são definidos como distúrbios individuais que acarretam danos significativos na cognição, no comportamento ou na regulação emocional, os quais revelam disfunções dos processos biológicos, psicológicos ou de desenvolvimento, interferindo no funcionamento mental. São passíveis de acarretar sofrimento e prejuízo em diversos aspectos do funcionamento mental, podendo surgir devido a fatores orgânicos, sociais, genéticos, químicos ou psicológicos (APA, 2013). A frequência e a prevalência elevadas desses transtornos em distintas categorias de trabalhadores no Brasil e no mundo consistem em uma das principais causas de afastamento do trabalho, repercutindo nos indivíduos e na sociedade (Cruz, Shirassu, Barbosa, & Santana 2011; van Beurden et al., 2013; Leão, Barbosa-Branco, Rassi Neto, Ribeiro, & Turchi, 2015).
Um dos desafios que os profissionais da área da saúde enfrentam é justamente estabelecer o nexo causal entre TMC e trabalho, pois o processo de adoecimento é específico para cada indivíduo, envolvendo sua história de vida e de trabalho. O não reconhecimento da relação do TMC com o trabalho pode constituir uma fonte adicional de sofrimento e, muitas vezes, nem os próprios trabalhadores têm consciência dessa ligação (Cruz, 2010; Amazarray, Câmara, & Carlotto, 2014). A importância do estudo da relação entre TMC e doença no trabalho é justificada pelo grande volume de gastos com pagamentos de benefícios previdenciários e
pelo custo social em consequência da exclusão do ambiente laboral. Os trabalhadores acometidos por TMC acessam, em algum momento, o sistema de saúde em busca de assistência, de modo que o encaminhamento adequado desses casos exige uma visão atenta para o possível nexo entre o quadro clínico apresentado e a condição laboral dos usuários dos serviços (Nieuwenhuijsen, et al., 2006).
Agravamentos dos TMC podem evoluir para perda de capacidade e de funcionalidade do trabalhador. No entanto, o diagnóstico sozinho não é capaz de prever a necessidade de serviços de saúde, o tempo de hospitalização, o nível de cuidados ou os resultados funcionais. Além disso, também não é suficiente para determinar o recebimento de benefícios por incapacidade, avaliar o desempenho, predizer o potencial para o retorno ao trabalho ou mesmo garantir a integração social. Isso significa que a simples utilização da classificação médica de diagnósticos não contempla todas as informações necessárias para os propósitos de gerenciamento e planejamento da saúde (Di Nubila, 2010).
No campo do diagnóstico médico, há uma tendência, na área de saúde mental, de enfatizar, sobretudo, aspectos ligados à sintomatologia, não considerando a ligação dos TMC com o trabalho. Os afastamentos do trabalho costumam ser vinculados a problemas físicos, uma vez que as demandas físicas são mais fáceis de definir e mensurar do que as mentais (Sato, & Bernardo, 2005; Carlotto, 2010). Não é incomum que quadros de sofrimento psíquico acompanhem limitações de ordem física, levando muitos trabalhadores a apresentar dificuldades para o exercício de suas atividades da vida diárias de forma autônoma e plena (Ghisleni, & Merlo, 2005; Sato, & Bernardo, 2005; Gaedke, & Krug, 2008).
Com o objetivo de contemplar os demais aspectos da saúde, além do diagnóstico de doença, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs a Classificação Internacional de Incapacidade e Funcionalidade (CIF), que apresenta um modelo biopsicossocial em sua avaliação. O termo “funcionalidade” refere-se a todas as funções corporais, às atividades e à participação no âmbito individual e coletivo, enquanto o termo “incapacidade” abrange as deficiências, além de limitações ou restrições de atividades. No campo da saúde do trabalhador, a investigação da relação entre TMC e funcionalidade permite identificar que as condições sociais, econômicas e políticas, observadas nas transformações do trabalho, são determinantes para as condições de capacidade e incapacidade laborativa (OMS, 2003).
A verificação da funcionalidade, segundo Cunha, Blank e Boing (2009), também auxilia na compreensão mais abrangente dos indicadores de saúde do trabalhador. Ainda assim, mesmo com o crescimento do interesse por pesquisas acerca dos vínculos entre as psicopatologias e a
atividade laboral, os estudos mostram-se insuficientes para conhecer adequadamente as caraterísticas do processo saúde-doença-trabalho.
Um dos aspectos sobre a temática em que é possível constatar a escassez de pesquisa consiste na relação entre TMC e funcionalidade em profissionais afastados, tema importante não só para os trabalhadores acometidos por TMC, mas para organizações, sistemas políticos e previdenciários. É imprescindível compreender a interação entre trabalho e trabalhador, assim como o conjunto de fatores que favorece e pode favorecer o adoecimento para, então, propor intervenções relacionadas à prevenção, ao tratamento, à readaptação e à reinserção no trabalho. As atividades relacionadas à área da saúde do trabalhador demandam uma constante produção de conhecimento.
O objetivo desse estudo foi buscar respostas e subsídios científicos para auxiliar na capacitação de profissionais que atuam ou pretendem atuar com saúde do trabalhador, contribuindo, consequentemente, para o avanço do conhecimento científico sobre o tema. A caracterização de conhecimentos e as metodologias utilizadas nesse estudo para investigar a relação entre transtornos mentais e funcionalidade em profissionais afastados do trabalho possibilitam, sobretudo, a estruturação de um corpo de conhecimentos e de instrumentos capaz de responder às necessidades sociais e científicas relacionadas ao assunto. O interesse sobre o tema está associado ao sofrimento ou à incapacidade, que interferem na funcionalidade dos indivíduos para realizar as suas atividades cotidianas.
O objetivo geral desse estudo foi avaliar a funcionalidade em profissionais afastados do trabalho por TMC. Os objetivos específicos foram: 1) caracterizar a relação entre funcionalidade e transtornos mentais e comportamentais relacionados ao trabalho; 2) construir e verificar as evidências de validade e consistência interna da escala de funcionalidade e 3) verificar associações e diferenças de funcionalidade em trabalhadores afastados do trabalho por TMC. Para cada objetivo, foi realizado um estudo com métodos específicos, os quais estão divididos em três capítulos.
O primeiro estudo consiste em uma revisão da literatura nacional e internacional, que seguiu os procedimentos metodológicos estabelecidos pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), através do qual se verificaram as publicações acerca da mensuração da funcionalidade em trabalhadores com transtornos mentais. No segundo estudo foi realizada uma pesquisa de campo com duas amostras de trabalhadores – afastados e não afastados. Com base na psicometria, o estudo teve como objetivo a construção e a busca por evidências de validade da Escala de Funcionalidade.
Integrando os dois estudos anteriores, na terceira parte, verificaram-se as avaliações e as diferenças da funcionalidade entre profissionais afastados do trabalho por TMC e trabalhadores sem histórico de TMC. Para tanto, foi realizada uma pesquisa de caráter quantitativo, de cunho exploratório e descritivo. Para finalizar, foram apresentadas as considerações finais, indicando possibilidades e perspectivas futuras para se investigar o tema. Este trabalho insere-se na linha de pesquisa Avaliação do Desenvolvimento e Saúde, do programa Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina, realizado no Laboratório Fator Humano (UFSC).
ESTUDO I - MENSURAÇÃO DA FUNCIONALIDADE EM TRABALHADORES COM TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
1.1 Introdução aos Transtornos Mentais e Comportamentais relacionados ao trabalho
O trabalho é considerado de fundamental importância na sociedade e vem sendo apontado não só como fonte de realização e bem-estar, mas também de adoecimento e exclusão, dependendo do contexto e da forma pela qual é realizado. Entre os principais adoecimentos, destacam-se os transtornos mentais, que podem levar o indivíduo à incapacidade de executar suas atividades, temporária ou permanentemente. O adoecimento do trabalhador deve ser considerado um problema não só para o indivíduo, mas também para sociedade na qual está inserido. Dessa forma, aponta-se a necessidade de ações voltadas para a precaução, prevenção e proteção contra os riscos relativos às atividades laborais (Cruz, 2010).
Cada realidade de trabalho tem suas peculiaridades, principalmente no que se refere aos riscos à saúde, ao grau do estresse gerado pela atividade e ao tempo de exposição dos trabalhadores às cargas físicas, cognitivas e psíquicas, podendo contribuir para a alta incidência de doenças ocupacionais (Laranjeira, 1999; Mendes, & Cruz, 2004; Benetti et al., 2014). Não são incomuns casos de internação psiquiátrica, cuja origem do problema determinante da internação não é avaliada quanto à sua possível relação com o contexto de trabalho, o que pode determinar um encaminhamento sem resolubilidade (Sardá Junior, Kupek, Cruz, Bartilotti, & Cherem, 2009; Glina, Rocha, Batista, & Mendonça, 2001; Carlotto, 2010).
Diante desses aspectos, faz-se necessária a reflexão acerca do adoecimento mental relacionado ao trabalho, enquanto um problema social. Embora os transtornos mentais e comportamentais (TMC) se manifestem concretamente nos indivíduos, seus determinantes contextuais devem ser considerados, de maneira que se possa compreender e dimensionar o potencial adoecedor do trabalho (Carlotto, Câmara, Batista, & Schneider, 2019).
A investigação do nexo causal entre TMC e trabalho propicia ao trabalhador garantias previstas pela legislação, tanto de caráter econômico quanto de retorno ao trabalho. No entanto, os princípios que fundamentam o estabelecimento do nexo causal entre TMC e trabalho ainda obedecem a um modelo cuja ênfase recai na patologia, não considerando o contexto em que o indivíduo está inserido. Além disso, não é investigado, em profundidade, como os aspectos da vida do trabalhador são afetados pelo adoecimento (Vasques-Menezes, 2004). Tal subnotificação é atribuída à falta de guias e protocolos para orientar os profissionais responsáveis pelo diagnóstico, uma vez que o registro e a notificação dos agravos nos sistemas
de informação de saúde são uma importante ferramenta para identificar o perfil dos trabalhadores acometidos pelo adoecimento e subsidiar ações efetivas para a prevenção e a promoção da saúde dos trabalhadores (Cardoso, & Araújo, 2016).
A pesquisa e a realização de diagnósticos relacionados às atividades laborativas contribuem para a redução dos custos diretos e indiretos decorrentes da incapacidade para o trabalho. É importante ressaltar que o enquadramento dos pacientes em categorias diagnósticas definidas não diminui o seu grau de sofrimento. Além do mais, por vezes, o diagnóstico mostra-se insuficiente para verificar estratégias de tratamento e/ou prevenção, podendo levar a encaminhamentos, exames e gastos desnecessários. Observa-se que os profissionais da saúde enfatizam as queixas dos sintomas físicos dos pacientes e não dão a devida atenção às queixas relacionadas a distúrbios psíquicos, que, por vezes, deixam de ser analisados no momento da avaliação clínica (Glina et al., 2001).
Os TMC estão entre as principais causas de perda de dias no trabalho. Tais quadros são frequente e comumente incapacitantes, evoluindo para o absenteísmo e a redução de produtividade, fatores que geram alto custo social, econômico e individual, pois contribuem com um terço dos dias perdidos por doença no trabalho e um quinto de todas as consultas de atenção primária (Fortes, Villano, & Lopes, 2008). Silva Junior e Fischer (2014) realizaram uma investigação sobre relação entre a variação do perfil dos benefícios previdenciários por TMC e o trabalho, através de dados secundários da Previdência Social brasileira, de 2008 a 2011. Os autores identificaram que, durante o período, os transtornos mentais permaneceram como a terceira maior causa das concessões de benefícios. Os resultados identificaram, também, um aumento médio anual de 0,3% de novas concessões, com queda de 2,5% da incidência média anual. Foram considerados relacionados ao trabalho 6,2% dos casos, principalmente decorrentes de transtornos de humor.
O adoecimento em decorrência de TMC, que implica elevado número de licenças para tratamento de saúde, acarreta amplos prejuízos pessoais, institucionais, econômicos e sociais, como ausência do trabalho, redução da capacidade laboral e perda da produtividade (Hjarsbech et al., 2013; Holmgren, Fjällström-Lundgren, & Hensing, 2013; Laaksonen, & Pitkäniemi, 2013; Wedegaertner et al., 2013). Quanto maior o tempo de afastamento do trabalho por motivo de doença, maiores são os níveis de incapacidade e menores as possibilidades de retorno ao trabalho (Sardá Júnior et al., 2009).
No cenário brasileiro, os estudos sobre TMC mostraram (Coelho et al., 2009; Fortes, Lopes et al., 2011; Moreira, Bandeira, Cardoso, & Scalon, 2011) taxas de prevalência que variaram de 17 a 35%, podendo chegar até mesmo a 50%. Além da alta prevalência na
população e dos possíveis custos relacionados à presença de TMC, alguns estudos têm, ainda, associado a presença de TMC ao uso de medicamentos e comorbidades crônicas, tais como hipertensão arterial, diabetes e doenças da tireoide. Contudo, Santos e Siqueira (2010) afirmam que apesar da severidade dos sintomas de TMC na vida das pessoas, eles não incorrem em aumento da mortalidade nestes indivíduos, mas estão muito relacionados à incapacidade de longa duração, acarretando redução na qualidade de vida.
No Brasil, as principais causas clínicas de incapacidade para o trabalho são lesões, envenenamento e algumas outras consequências de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (Ildefonso, Barbosa-Branco, & Albuquerque Oliveira, 2009; Cruz, 2010; Silvia-Macaia, 2013; Silva Junior, & Fischer, 2014). Os TMC são a terceira principal causa de concessão de benefício auxílio-doença por incapacidade laborativa. Tais estudos, contudo, não investigaram as relações entre TMC e as demais variáveis psicossociais. Ainda que haja um aumento no número de pessoas que adoecem e se afastam do trabalho pelos mais variados motivos de saúde, os TMC têm sido os mais prevalentes (Falavigna, & Carlotto, 2013; Seligmann-Silva, 2009) e se constituem em uma das maiores causas de afastamento de longo prazo do trabalho e aposentadorias antecipadas por invalidez (Stansfeld, North, White, & Marmot, 1995; Wynne, Vandembroek, De Broek, & Leka, 2014).
No âmbito individual, o afastamento do trabalho, seja ele de caráter temporário e/ou definitivo, independente do motivo, ocasiona um impacto negativo na vida do trabalhador. A ocorrência de afastamentos devido a manifestações psicopatológicas dos TMC não raras vezes vem acompanhada de preconceito e estigmatização. Soma-se a esta questão a presença de limitações para a execução de atividades da vida diária, a redução das potencialidades no contexto de trabalho e os prejuízos da convivência familiar e social (Miranda, Carvalho, Fernandes, Silva, & Sabino, 2009).
Na perspectiva da Previdência Social brasileira não se revela protagonismo de ações de prevenção de doenças e/ou promoção de saúde que correspondam à intervenção sobre fatores que não sejam de caráter biológico. Ou seja, não há alinhamento com uma perspectiva de atuação que compreenda o processo saúde-doença a partir da discussão do campo da Saúde do Trabalhador. Além disso, muitas vezes, observam-se movimentos de culpabilização e responsabilização do trabalhador pelo adoecimento do qual é vítima (Pinto Júnior, Braga, & Roselli-Cruz, 2012).
Muitas são as dificuldades dos trabalhadores acometidos por TMC para retornar ao trabalho, devido tanto às limitações funcionais decorrentes do adoecimento quanto aos obstáculos vivenciados junto às empresas, ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) e aos
serviços de saúde. Um dos desafios é estabelecer a restrição laboral e o retorno ao trabalho, pois é preciso planejar a reabilitação profissional para além do que é feito no sistema de saúde atual, em que, por vezes, o principal foco é apenas o patológico. Assim, deve-se considerar a reabilitação como um processo interativo de atendimento ao trabalhador, que deve envolver as organizações públicas e privadas no planejamento da prevenção, tratamento, reabilitação, readaptação e reinserção no trabalho. Dada a sua complexidade, esses aspectos constituem um desafio para as políticas de atenção à saúde do trabalhador (Toldrá, Dalton, Santos, & Lancman, 2010).
Outro desafio é a escassez de recursos materiais e humanos nos serviços de saúde e no INSS. Além disso, verifica-se a falta de integração dos diferentes serviços, sistemas e políticas públicas e privadas, que criam barreiras para as mudanças das condições de trabalho que causam adoecimento e para a assistência à saúde e à reabilitação profissional, mostrando a contradição entre a legislação e a realidade (Scopel, 2005). O afastamento de um profissional por três meses ou mais é um preditor de que a reinserção desse profissional será difícil, principalmente devido ao impacto psíquico do afastamento e do retorno, especialmente quando este implica mudanças de posto de trabalho, de função e até mesmo de relações interpessoais (Arnetz, Sjogren, Rydéhn, & Maisel, 2003; Shaw, Pransky, & Winters, 2009).
Para Brasil (2013), esses problemas de saúde, que geram as referidas incapacidades, acarretam prejuízos não só aos cidadãos, mas também ao estado, porque onera a seguridade social (saúde, assistência social e previdência). Contudo, a informação em saúde apresenta-se incompleta, uma vez que os dados acerca da funcionalidade humana ainda são insignificantes para que as políticas e atuações de profissionais da saúde possam apresentar os resultados esperados frente às incapacidades, sejam elas por deficiências, pelas limitações nas atividades e na participação ou pelas barreiras e facilitadores estabelecidos pelos fatores ambientais.
Com o passar dos anos, pouco se evoluiu nessa área e, em decorrência do aumento da prevalência de incapacidades ao longo do tempo, o foco da construção de indicadores de saúde deslocou-se da mortalidade para a morbidade e, mais recentemente, para as consequências das doenças crônicas. Com a evolução tecnológica, os cuidados em saúde têm possibilitado maior readaptação aos trabalhadores acometidos por problemas irreversíveis, o que aponta para uma sociedade mais inclusiva. No entanto, os debates sobre as teorias existentes para explicar a funcionalidade podem ajudar na concepção de indicadores de saúde mais específicos, bem como na elaboração de políticas mais efetivas para a saúde do trabalhador (Costa, 2006; Sampaio, & Luz, 2009).
De acordo com Brasil (2013), é necessário ter um olhar descentralizado da doença, pois problemas de saúde não derivam apenas da presença de enfermidades, mas também de outras condições e circunstância de saúde, como exposição a fatores de estresse, envelhecimento, predisposição genética, ambiente social, entre outros. Nesse contexto, a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), utilizada como base para estabelecer os diagnósticos, não pode classificar e descrever o contexto em que esses problemas acontecem, o que compromete o planejamento de estratégias de promoção de saúde, assim como o estabelecimento de uma estimativa mais objetiva do tempo de tratamento e a definição dos aspectos da funcionalidade que necessitam de maior atenção.
Faz-se necessária uma mudança de direção nos caminhos das políticas públicas de saúde no Brasil, deixando de ver a doença apenas em seu aspecto biológico, mas como um problema de saúde também produzido pela sociedade. Portanto, é preciso desenvolver informações que registrem não só a doença, mas também os demais aspectos da situação de saúde dos indivíduos (Di Nubila, & Buchalla, 2008; Araújo, 2013; Brasil, 2013).
Ao considerar a saúde do trabalhador, torna-se necessário não só estabelecer o diagnóstico, mas também investigar a funcionalidade do indivíduo. A funcionalidade pode ser entendida como um termo macro, que designa, além da interação dos elementos do corpo, como suas funções e estruturas, as atividades, a participação nos processos sociais e os fatores contextuais em que o indivíduo está inserido, entendendo que também eles podem funcionar como facilitadores ou limitadores para a saúde (OMS, 2003).
Para abranger os aspectos biopsicossociais, a OMS (2003) propôs a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Ela tem como desígnio coletar dados vitais sobre tipos e níveis de funcionalidade e incapacidade, de modo consistente e comparável internacionalmente, fornecendo a base para compor dados em nível nacional e ajudando a guiar o desenvolvimento de políticas nessa área.
A OMS afirma que a integração das classificações CID-10 (1993) e CIF (2003) deve constituir um importante avanço para que as ações de saúde possam ser ampliadas, assim como para atribuir maior visibilidade às ações profissionais de recuperação da saúde e prevenção de incapacidades, entendidas, aqui, num sentido muito mais amplo, que engloba a melhora no desempenho das atividades humanas e a mais completa participação social possível. Dentro dessa perspectiva, serão expostas, na próxima seção, as classificações propostas pela OMS (1993; 2003).
1.2 Modelos de Classificações da Organização Mundial da Saúde (CID-10 e CIF) e a integração entre funcionalidade e TMC
A OMS propôs uma concepção teórica para diferentes níveis de explicação acerca da saúde, deixando de enfocar apenas o critério diagnóstico de doença e possibilitando aos pesquisadores desenvolver inferências causais e utilizar métodos científicos cada vez mais integrados com o modelo biopsicossocial. Entre os modelos propostos estão a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Os estados de saúde são classificados principalmente na CID-10, que fornece uma estrutura de base etiológica. A funcionalidade e a incapacidade associadas aos estados de saúde são classificadas na CIF (OMS, 1993, 2003).
Na CIF, encontram-se detalhados os aspectos de funcionalidade e incapacidade, mas não são identificadas as matrizes teóricas definidoras do construto de funcionalidade (WHO, 2010). Sem se ater às matrizes teóricas, a CIF define a funcionalidade como: funções do corpo, estruturas do corpo, atividades e participação. É compreendida como um indicador dos aspectos positivos da interação entre um indivíduo (com uma condição de saúde) e os seus fatores contextuais (ambientais e pessoais). A incapacidade também é definida de forma genérica, sendo entendida como deficiências, limitações da atividade e restrições na participação, as quais indicariam os aspectos negativos da interação entre um indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores contextuais (ambientais e pessoais).
Uma classificação de doenças pode ser definida como um sistema de categorias a que são atribuídas entidades mórbidas, segundo algum critério estabelecido e com vários eixos de classificação possíveis. Um determinado eixo pode vir a ser selecionado, dependendo do uso das estatísticas elaboradas. Todas as entidades mórbidas devem ser incluídas dentro de um número manuseável de categorias em uma classificação estatística de doenças (Ruaro, Ruaro, Souza, Fréz, & Guerra, 2012).
A CID-10 baseia-se na etiologia nosológica, ou seja, na relação causal entre patologia e etiologia, proporcionando um diagnóstico de doenças, perturbações ou outras condições de saúde (OMS, 1993). Atualmente, é a classificação diagnóstica de padrão internacional mais largamente utilizada por profissionais da saúde para fins diagnósticos, além de ser empregada como referência para propósitos epidemiológicos e administrativos para a saúde, incluindo a análise de situação de grupos populacionais e o monitoramento de incidências e prevalência de doenças.
A condição de retorno ao trabalho pode provocar nos trabalhadores um sentimento de frustração ou de culpabilização pelo adoecimento do qual foram vítimas, resultando em um processo de exclusão tardia. O modelo multidirecional e multidimensional da CIF também demonstra que as funções mentais podem ser afetadas pelas dificuldades em viver novas experiências e pela falta de otimismo, confiança, motivação e resistência para enfrentar as diversas exigências do trabalho, criando assim, barreiras para a recuperação. Ainda que a CID-10 seja utilizada, nem sempre é possível ter a inclusão de detalhes suficientes para algumas especialidades, o que torna necessária a utilização de classificações complementares, como a CIF, para contemplar o modelo de saúde proposto pela própria OMS (Di Nubila, & Buchalla, 2008).
A CIF propõe um modelo de funcionalidade e incapacidade, tendo como base a abordagem biopsicossocial e viabilizando a integração das diversas dimensões da saúde: biológica, individual e social. A CIF é uma classificação com múltiplos propósitos, idealizada para servir a várias disciplinas e a diferentes setores. Seu objetivo específico é promover uma base científica para a compreensão e o estudo de condições de saúde, dos estados relacionados à saúde e de seus determinantes. Além disso, estabelece uma linguagem comum para descrever os estados de saúde, que permite a comparação de dados entre países, disciplinas de cuidados de saúde e serviços ao longo do tempo (OMS, 2003).
A CIF está organizada em duas seções. A primeira refere-se à Funcionalidade e à Incapacidade, contemplando os Componentes do Corpo e Atividade/Participação. A segunda seção é composta dos Fatores Contextuais, que são os fatores ambientais que interagem com todos os componentes da funcionalidade e da incapacidade, sendo facilitadores ou limitadores das características do mundo físico, social e atitudinal (OMS, 2003). Assim, a CIF é uma classificação da saúde e dos estados relacionados à saúde, sendo utilizada por setores diversos, tais como seguros, segurança social, trabalho, educação, economia, política social, desenvolvimento de políticas de legislação em geral e alterações ambientais (Di Nubila, & Buchalla, 2008).
A OMS (2003) define “funcionalidade” como as funções do corpo e a capacidade do indivíduo de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diária, bem como aquelas relativas à participação na sociedade. A “incapacidade” envolve as consequências negativas de uma doença ou estado de saúde, como deficiência nas funções e estruturas corporais, limitações no desempenho das atividades e restrições na participação social. Os processos de incapacidade e funcionalidade são considerados como resultantes da interação entre um indivíduo com uma condição de saúde e os fatores do contexto.
A “capacidade”, de acordo com a CIF, está ligada à aptidão que o indivíduo apresenta para a execução das atividades e participação, considerando-se suas limitações intrínsecas, em um ambiente padronizado. Ela descreve o nível mais elevado de funcionalidade que uma pessoa pode atingir em um ambiente. A detecção precoce de tais limitações deve ser o primeiro passo para as ações de saúde funcional. Além disso, as linhas de promoção de saúde e cuidado devem dar visibilidade às ações profissionais de prevenção de incapacidades e recuperação da saúde, entendida aqui num sentido amplo de busca por um excelente desempenho das atividades cotidianas (OMS, 2003).
Como fundamento, a CIF foi desenvolvida para registrar a funcionalidade não exclusivamente relacionada à incapacidade física ou sensorial, pois também tem a pretensão de registrar limitações de caráter emocional e social, descrevendo o impacto transitório ou definitivo decorrente das enfermidades (OMS, 2003).
Uma das contribuições da CIF, segundo Simonelli, Camarotto, Bravo e Vilela (2010), refere-se ao reconhecimento do papel do meio ambiente no estado funcional dos indivíduos, o qual pode agir como barreira ou facilitador para o desempenho de atividades e participação social. Esta compreensão, segundo os autores, possibilitou a mudança do olhar do problema, que deixou de se centrar na natureza biológica individual da redução ou perda de uma função e/ou estrutura do corpo e passou a privilegiar a interação entre a disfunção apresentada e o contexto ambiental no qual o indivíduo encontra-se inserido. Ainda assim, a produção científica e os debates com relação às teorias da funcionalidade e incapacidade tendem a se apresentar dicotomizados e polarizados nas concepções médica e social.
O discurso biomédico, partindo de uma compreensão naturalística da incapacidade, tem como foco o corpo deficiente ou a disfunção em partes do corpo, ao passo que o discurso social vê a incapacidade como resultado de uma desorganização social, definida como uma diminuição de oportunidades sociais para as pessoas. Nessa perspectiva, a incapacidade não é necessariamente o resultado de uma condição de saúde, mas se relaciona à influência e aos efeitos de fatores sociais, psicológicos e ambientais. Ou seja, a incapacidade não prediz a interação social, mas o contexto social dá significado à incapacidade (Sampaio, & Luz, 2009). Com o foco na funcionalidade e na incapacidade, a CIF trouxe o interesse em explorar as sobreposições com a CID-10 e as interfaces das duas classificações. Associar as categorias de diagnóstico de estados de saúde da CID-10 com os elementos apresentados pela CIF possibilita um diálogo sobre a prática possível a partir das duas classificações, fator que visa contribuir para um melhor entendimento de relações entre TMC e funcionalidade. A CIF
apresenta os conceitos de incapacidade e funcionalidade como inter-relacionais, descrevendo o corpo a partir de uma abordagem biopsicossocial. Esse modelo foi adotado no Brasil em 2007.
A execução do modelo de funcionalidade e incapacidade da OMS (2003), na prática profissional em saúde funcional, implica a codificação pela CID-10 e pela CIF. O modelo é um guia de como se pensar sobre a funcionalidade humana, dentro de um panorama de múltiplas possibilidades. Paralelamente, as classificações oferecem uma linguagem-padrão e servem para a padronização da nomenclatura sobre doenças (CID) e da nomenclatura sobre funcionalidade (CIF).
Sampaio e Luz (2009) destacam a importância de se abordar o fenômeno da funcionalidade humana em sua totalidade, focando as possíveis relações e interações entre os componentes que resultam em incapacidade. Nesta perspectiva, as propriedades, ou características dos componentes da funcionalidade, só podem ser entendidas com base na totalidade, inseridas em um ambiente laboral, familiar e social.
Os conceitos apresentados na classificação não são apenas uma consequência das condições de saúde e doença, eles também são determinados pelo contexto físico e social, pelas diferenças culturais e pelas atitudes. Esses conceitos contrapõem-se à ideia de que a incapacidade é somente um problema médico ou é completamente criada pelo convívio social (Finkelstein, 2003). Assim sendo, a perda da funcionalidade e o desenvolvimento da incapacidade não consistem em algo inato, mas algo que, por algum motivo, pode acontecer em determinados momentos e contextos da vida, estando, inclusive, relacionado ao desempenho das atividades profissionais do indivíduo.
Segundo Jacques (2007), uma das contribuições desse campo de atuação é a inserção de psicólogos na área da saúde do trabalhador, pois abre um conjunto variado de possibilidades de atuação, tal como o estabelecimento do nexo causal entre trabalho, adoecimento mental e funcionalidade. O reconhecimento deste vínculo permeia os diferentes campos de atuação da psicologia e implica uma compreensão do humano que dá conta de suas várias dimensões.
O mais importante, na prática clínica, é considerar a incapacidade e a funcionalidade como o ponto central para a avaliação e a determinação de condutas. Com a utilização da CIF, podem ser identificadas condições além das relacionadas à saúde, como as do meio ambiente laboral e os recursos organizacionais a que as pessoas têm acesso, de forma a permitir uma visão mais ampla das circunstâncias que favorecem ou dificultam a resolução dos quadros apresentados. As ações de controle devem contemplar os grupos populacionais, priorizando os mais vulneráveis, como aqueles em situação de precariedade e discriminação, além daqueles inseridos em atividades de maior risco para a saúde, na perspectiva de superar desigualdades.
Grupos vulneráveis, tanto em relação à saúde quanto em relação às condições de trabalho ou participação social, podem ser definidos a partir da análise da situação de saúde local e das condições de funcionalidade de cada indivíduo (Araújo, 2012).
Ainda que a OMS tenha proposto a integração entre seus modelos de classificação, observa-se uma lacuna no que se refere aos estudos integrando a CIF (2003) e a CID-10 (1993), principalmente no contexto de uma investigação mais profunda entre TMC e suas associações com incapacidade e funcionalidade. O conhecimento de tais aspectos pode fornecer subsídios para a implementação de ações de saúde direcionadas para esse público, fornecendo informações para compreender a necessidade dos pacientes em termos de tratamento. Com o intuito de ampliar o conhecimento da temática, o presente estudo teve como objetivo fazer uma revisão sistemática da relação entre funcionalidade e indivíduos com TMC no contexto de trabalho.
1.3 Funcionalidade e transtornos mentais em trabalhadores
Desde a última década, a psicologia e a medicina ocupacional têm se concentrado, cada vez mais, nos comprometimentos da funcionalidade relacionada ao trabalho, devido a problemas de saúde, e no desempenho com que o indivíduo exerce sua função (Adler et al., 2006; Lerner et al., 2004; Stewart, Ricci, Chee, Hahn, & Morganstein, 2003; Aronsson, Gustafsson, & Dallner, 2000). Fatores conhecidos que ameaçam o bom desempenho do trabalho são os problemas de saúde, entre eles os Transtornos Mentais e Comportamentais (TMC), que podem afetar negativamente a funcionalidade do trabalhador e são altamente prevalentes na população (Aronsson et al., 2000).
A funcionalidade de cada trabalhador é refletida pelo equilíbrio entre determinado estado de saúde e as demandas específicas relacionadas à atividade laboral, podendo variar entre atuar de maneira produtiva e saudável até a ausência do trabalho por motivos de doenças (Schultz, & Edington, 2007). A restrição laboral e o retorno ao trabalho estão entre os aspectos mais complexos das políticas de atenção à saúde do trabalhador. É necessário pensar a saúde como um processo dinâmico de atendimento global ao trabalhador, que deve envolver as organizações e as empresas no processo de prevenção, tratamento, reabilitação, readaptação e reinserção no trabalho (Muller, Cruz, & Roberti Junior, 2014; Canal, & Cruz, 2013; Cruz, 2010; Toldrá et al., 2010).
Embora diferentes intervenções tenham sido desenvolvidas para facilitar e reduzir o afastamento de trabalhadores com TMC, seu impacto na funcionalidade no ambiente laboral
não tem sido explorado (Arends et al., 2012; Hoefsmit, Houkes, & Nijhuis, 2012). Mesmo os trabalhadores que retornam ao trabalho, após terem sido afastados devido a TMC, ainda podem enfrentar limitações na sua capacidade de atender às demandas laborais, resultando em desempenho e produtividade reduzidos (Arends, Klink, Rhenen, Boer, & Bültmann 2014; Morris et al., 2013).
Segundo Cunha et al. (2009), a verificação da funcionalidade auxilia na compreensão mais abrangente dos indicadores de saúde do trabalhador. Ainda assim, pesquisas acerca dos vínculos entre psicopatologias e atividades laborais mostram-se insuficientes para conhecer adequadamente as caraterísticas do processo saúde-doença-trabalho e sua relação com a funcionalidade do indivíduo.
A funcionalidade pode ser entendida como as funções do corpo e a capacidade do indivíduo de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diária, bem como aquelas relativas à participação na sociedade. Ela refere-se à capacidade do indivíduo de realizar atividades no ambiente em que se encontra. Assim, a funcionalidade é a parte positiva da interação de um indivíduo e sua condição corporal com o contexto ambiental, de modo que seu principal foco incide sobre a participação social e a autonomia para realizar tarefas práticas do cotidiano (Fillenbaum, 1984; OMS, 2003, 2008; Di Nubila, 2010).
Não há, de fato, um consenso sobre o escopo da definição de funcionalidade, especialmente em função do grau de complexidade das variáveis pessoais e ambientais envolvidas, como, por exemplo, o contexto do trabalho. A ausência de uma definição clara e consensual acerca da funcionalidade tem sido identificada como uma restrição importante para o desenvolvimento de métodos e protocolos de avaliação e prevenção da saúde das pessoas. Danos à saúde que resultam em incapacidade precisam ser certificados por profissionais de saúde e, ainda que a certificação clínica de dano seja necessária, ela não é suficiente para atestar que o indivíduo não está apto para executar seu trabalho (Chatterji, Üstun, & Bickenbach, 1999; Lollar, 2002; Marin, 2003).
As definições de funcionalidade e incapacidade são, por vezes, estabelecidas de acordo com as próprias necessidades do contexto, sendo que tipicamente carecem de critérios específicos, impossibilitando determinações objetivas (Barron, 2001). Um dos aspectos sobre a temática em que é possível constatar a escassez de pesquisas consiste na relação entre funcionalidade e TMC em trabalhadores, tema importante não só para os profissionais, mas para as organizações e os sistemas político e previdenciário.
De acordo com Alvarez (2012), é importante e necessário considerar a relação entre funcionalidade e TMC como o ponto central para avaliação e determinação de condutas em
relação à saúde do indivíduo. Para Araújo (2012), a utilização de métodos e instrumentos específicos possibilita que sejam identificadas condições além das relacionadas à saúde, como as do meio ambiente laboral e dos recursos organizacionais a que as pessoas têm acesso, de forma a permitir uma visão mais ampla das circunstâncias que favorecem ou dificultam a resolução dos quadros apresentados.
A análise das pesquisas existentes, que têm como objetivo explicar e/ou aprofundar o conhecimento da relação entre funcionalidade e TMC, pode contribuir para a concepção de indicadores de saúde do trabalhador e auxiliar na elaboração de políticas públicas. Com o intuito de ampliar o conhecimento da temática, o presente estudo teve como objetivo específico fazer uma revisão sistemática da funcionalidade em trabalhadores com TMC.
1.4 Método
Em conformidade com os procedimentos metodológicos estabelecidos para revisão sistemática pelo guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & PRISMA Group, 2009), este estudo foi organizado de modo a seguir os padrões de qualidade e robustez requeridos em revisões sistemáticas (Moher et al., 2015). Para tanto, foram consultadas as seguintes bases de dados: Scopus, Science Direct, PubMed e BVS PSI. Na seleção das bases utilizadas, privilegiaram-se o impacto e a relevância no reduto científico nacional e internacional. Delineada com o intuito de verificar associações entre Transtornos Mentais e Comportamentais e o trabalho, esta revisão procurou explorar, especificamente, os processos e métodos de avaliação envolvidos.
Os descritores utilizados para busca foram selecionados de acordo com a seção de Terminologia em Psicologia da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e o sistema de thesaurus da American Psychological Association (APA). Embora nem todas as palavras-chave escolhidas constem como descritores, sua utilização foi ponderada tendo em vista a alta frequência com que aparecem em artigos de temáticas afins. Nesse sentido, na intenção de melhorar a adequação terminológica na língua inglesa, essa mesma averiguação foi realizada em artigos e periódicos específicos internacionais, referendados pela proximidade da área de estudo.
Os descritores e as combinações foram: “Functioning of International Classification” OR “functioning” AND "mental disorders" AND "psychometrics" OR "assessment" AND "work" OR "worker" OR "job"; "mental disorders" AND "psychometrics" OR "assessment" AND "work" OR "worker" OR "job". Embora as terminologias acima tenham originado o
encontro de outros estudos afinados à área, alguns não superaram todas as etapas de seleção. Na Tabela 1 são expostas as combinações dos termos e os achados científicos.
Tabela 1
Combinações terminológicas e resultados encontrados
Combinações Estudos encontrados
Functioning of International Classification OR functioning AND work OR worker OR job
Stynen, Jansen e Kant (2015); Fried e Nesse (2014);
Ubalde-Lopez, Arends, Almansa, Delclos, Gimeno e Bültmann (2017);
Pawaskar, Witt, Supina, Herman e Wadden (2017).
Functioning of International Classification OR functioning AND
mental disorders AND
Psychometrics
Gärtner, Nieuwenhuijsen, Van Dijk e Sluiter (2011).
O período de busca utilizado foi de dez anos (2008 – janeiro de 2019), tendo em vista, particularmente, a carência de estudos similares. Foram estabelecidos, ainda, os seguintes critérios para a inclusão dos artigos: a) artigos teóricos e empíricos nos idiomas português, espanhol e inglês; b) artigos com definição clara de embasamento teórico e temático afinado aos objetos de estudo investigados; c) possuir texto completo e acessível nas bases de dados consultadas. Vale ressaltar que, devido ao certo grau de ineditismo confiado à investigação de tais objetos no contexto de avaliação do trabalho, sobretudo no cenário brasileiro, e às lacunas científicas percebidas foram incluídos estudos que abordavam um ou mais de um dos conceitos investigados no ambiente de interesse.
No que tange aos procedimentos adotados para seleção e análise do material obtido, os pesquisadores realizaram, de modo independente, a apreciação dos artigos encontrados ao final de cada etapa do processo de revisão. Na sequência, os resultados percebidos foram confrontados e, quando houve divergência nas análises, um avaliador adicional foi consultado, resultando no consenso das averiguações.
O processo de seleção do material encontrado seguiu os seguintes passos: 1) organização do material levantado de acordo com os parâmetros e descritores escolhidos (1241 artigos obtidos); 2) leitura dos títulos e exclusão de duplicatas (permaneceram 90 artigos); 3) leitura dos resumos e seleção inicial dos artigos relacionados aos objetivos do presente estudo (permaneceram 53 artigos); 4) leitura na íntegra (excluídos 47 artigos); 5) caracterização dos estudos e avaliação das metodologias e parâmetros psicométricos aplicados (chegou-se ao total
de 5 artigos); 6) estruturação das categorias e articulação das produções selecionadas; 7) análise e discussão dos resultados. Os resultados da busca são detalhados na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para revisão sistemática.
1.5 Resultados
Nas bases de dados consultadas, inicialmente foram encontrados 1241 artigos com descritores específicos, um número que pode ser considerado abrangente. Ao estabelecer critérios específicos e analisar os artigos, foi constatado que o termo “funcionalidade” é
IDE N T IF ICAÇÃ O SE L E ÇÃO E L E G IB IL IDA DE INCL UÍDO S Scopus (n = 417)
Registros identificados por base de dados:
Sc.Direct (n = 474) (n = 150) BVS PSI PubMed (n = 200) Leitura na integra (n=47) Estudos incluídos na revisão sistemática (n = 5)
Excluídos após filtros (n = 90)
Registros excluídos: duplicidade, pouca relação com tema, revisões (n=1.241).
considerado amplo e, por vezes, mistura-se e se confunde com o termo “funcionamento” e/ou outro construto diferente do abordado na presente pesquisa.
A seguir, apresenta-se a caracterização dos cincos artigos retidos para análise, considerando os autores, ano da publicação, país de origem, objetivo, participantes e instrumentos utilizados em cada estudo (Tabela 2).
Tabela 2
Caracterização dos artigos conforme a fonte, objetivos, participantes e avaliação Autor e Ano País de
origem
Objetivo Participantes Instrumento de avaliação 1. Pawaskar, Witt, Supina, Herman e Wadden (2017) Estados Unidos da América Avaliar o impacto do transtorno da compulsão alimentar periódica no comprometimento, funcionalidade e produtividade do trabalho Trabalhadores com diagnóstico de compulsão alimentar, (n=344) Participantes sem diagnóstico de transtorno (n=22397) Binge eating disorder (BED), Sheehan Disability Scale (SDS) e Work Productivity and Activity Impairment (WPAI) 2.Ubalde-Lopez, Arends, Almansa, Delclos, Gimeno e Ultmann (2016)
Espanha Avaliar a funcionalidade em trabalhadores com transtornos mentais e comportamentais (TMC). Profissionais (n=156) após o retornar ao
trabalho após serem afastados por TMC.
Work Role Function Questioning
(WRFQ)
3. Stynen, Jansen e Kant (2015)
Holanda Avaliar o impacto da depressão e diabetes na funcionalidade de trabalhadores idosos. Trabalhadores com mais de 45 anos. Com depressão (n=127) e com diabetes (n=107). Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) 4. Fried e Nesse
(2014) China Correlacionar sintomas depressivos com o comprometimento funcional. Pacientes (n=3.703) ambulatoriais deprimidos na primeira fase do tratamento Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) e The Work and Social Adjustment Scale (WSAS 36) 5.Gaërtner,
Nieuwenhuijsen, van Dijk e Sluiter (2011)
Holanda Verificar as propriedades psicométricas do NWFQ, avaliando a
reprodutibilidade e a validade de construto.
Profissionais de saúde com queixa de TMC (n=314) e sem queixa (n=112) Nurses Work Functioning Questionnaire (NWFQ)
