UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALESSANDRA REGGIO FREIRE
PERCEPÇÕES PSICOSSOCIAIS DA IMAGEM CORPORAL EM INDIVÍDUOS OBESOS ANTES E APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA: ESTUDO CONTROLADO.
PSYCHOSOCIAL PERCEPTIONS OF BODY IMAGE IN OBESE INDIVIDUALS BEFORE AND AFTER BARIATRIC SURGERY: CONTROLLED STUDY.
CAMPINAS 2018
ALESSANDRA REGGIO FREIRE
PERCEPÇÕES PSICOSSOCIAIS DA IMAGEM CORPORAL EM INDIVÍDUOS OBESOS ANTES E APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA: ESTUDO CONTROLADO.
PSYCHOSOCIAL PERCEPTIONS OF BODY IMAGE IN OBESE INDIVIDUALS BEFORE AND AFTER BARIATRIC SURGERY: CONTROLLED STUDY.
Dissertação de mestrado apresentada à Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de Fisiopatologia Cirúrgica.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Elinton Adami Chaim
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ALESSANDRA REGGIO FREIRE, E ORIENTADA PELO PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM.
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ALESSANDRA REGGIO FREIRE
ORIENTADOR: PROF° DR. ELINTON ADAMI CHAIM
MEMBROS:
1. PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM
2. PROF. DR. EVERTON CAZZO
3. PROF. DR. MARCO AURELIO SANTO
PROF. DR. CLAUDIO SADDY RODRIGUES COY
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Dedico a intenção deste trabalho à memória de Miriam Ferreira Tognolo, que durante sua breve passagem, foi professora, amiga e avó.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao suporte de meu marido Emerson Nascimento Freire pela inesgotável inspiração e força. E que nosso filho Vicente Reggio Freire, em seu tempo, entenda que muito se é possível com esforço e luta.
Agradeço aos meus pais Alexandre Reggio e Márcia R. T. Reggio pela prioridade em ensinar o alto valor de aprender.
Agradeço à oportunidade oferecida pelo Profº. Dr. Elinton Adami Chaim, o qual tenho profunda admiração como professor, médico e pessoa.
Agradeço ao Profº. Dr. Everton Cazzo, por prontamente auxiliar na execução do trabalho desde sua concepção.
Agradeço a equipe do Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade que diariamente mostra competência e seriedade com sua vocação.
E, finalmente, agradeço aos participantes envolvidos, o qual por eles e para eles este estudo se fez possível.
RESUMO
Introdução: As notáveis mudanças proporcionadas pela cirurgia bariátrica no corpo
obeso para um corpo saudável e aceito socialmente podem interferir na percepção da imagem corporal. Objetivo: Comparar a percepção da imagem corporal entre Grupo Controle, Obesos classe II e III, Pré-operados e Pós-operados em cirurgia bariátrica, bem como avaliar as influências do gênero, IMC, trabalho, atividade física, tempo pós-cirúrgico e depressão. Método: Estudo transversal com 335 participantes, divididos em quatro grupos: Grupo Controle (n=35); Grupo Obesos classe II e III na fase inicial do Programa de Preparo Operatório para Obesidade (n=100), Grupo operados após perda de peso e acompanhamento do Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade (n=100); Grupo Pós-operados em cirurgia bariátrica após um ano por bypass gástrico em Y de Roux (n=100). Os participantes realizaram três testes validados sobre imagem corporal: Escala de Silhuetas de Soresen e Stunkard, Questionário de Imagem corporal (BSQ), Questionário de Evitação da Imagem Corporal (BIAQ) e ficha de identificação. Quanto à análise de dados, para as comparações utilizou-se o teste Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Wilcoxon, ANOVA, Cochran–Mantel–Haenszel (CHM) e teste de Mann-Whitney. O nível de significância para os testes estatísticos foi 5%. Resultados: O Grupo Pós-operado se percebe corporalmente semelhante ao Grupo Controle, porém com maior grau de distorção da imagem corporal (CO -3,54±1,07 / PO- 4,57±1,49 / p<0,01). O Grupo Pré-operado e Obeso classe II e III não possuem diferenças (p=0,17) quanto a distorções da imagem corporal e ambos apresentam dificuldades em expor-se publicamente para eventos sociais. Grupo Controle e Pós-operado possuem melhor autocuidado (p<0,01). O Grupo Pré-operado possui mais controle e cuidado com hábitos alimentares (p=0,01). O Gênero feminino apresenta maior insatisfação da imagem corporal (p<0,01) e o IMC influencia na imagem corporal (p<0,01). No entanto, trabalho (p=0,43), atividade física (p=0,47), tempo pós-cirúrgico (p=0,12) e depressão (p=0,10) não se relacionaram a distúrbios da imagem corporal.
Conclusão: A cirurgia bariátrica contribui para a satisfação da imagem corporal,
embora distorções da imagem se apresentem em alguns casos. Grupo Pré-operados e Grupo Obeso classe II e III apresentam mais insatisfação com a imagem corporal e problemas na exposição social do corpo. Pré-operados acompanhados no
Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade possuem maior cuidado em manter hábitos alimentares saudáveis.
Palavras-chave:
ABSTRACT
Introduction: Bariatric surgery has caused significant changes in the body of the
obese patients, class II and III, and it may provide a healthy and/or socially accepted body, interfering in body image – referring to the perception of the structure and appearance, being able to interfere in the relation of the body with the society and to recover the quality of life of the patient. Objective: To compare the perception of body image between the Control Groups, Obese Class II and III, Pre and Post-surgery in Bariatric Surgery. Method: A cross-sectional study, composed of four groups: Control Group; Obese class II and III in the initial phase of the Multidisciplinary Preparatory Program, Pre-operated after weight loss accompanied by the team of the Multidisciplinary Preparatory Program and post-surgery in Roux-en-Y Gastric Bypass after one year. All participants performed three validated body image tests: Scale of Silhouettes by Sorensen and Stunkard, Body Image Questionnaire (BIQ) and Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ) as well as identification form. Results: There is no statistical difference between the Post-Operative Group and Control in the perception of the body image. Comparing to the class II and III and the Pre-Operated Obese Groups, the Post-Operative Group and Control has better self-care and have ease on social exposure, however, the postoperative group presented greater distortion of body image (CO-3,54± 1,07 / PO- 4,57± 1,49 – p<0,01). The obese class II and III and pre-operated groups do not have statistical diferences (p=0,17) regarding body image distortions, present dissatisfaction, difficulties in publicly exposing the body, as well as maintaining social relations. However, the Pre-Operated Group is more concerned about healthy lifestyle habits. Conclusion: Bariatric surgery leads to an improved perception of body image, although distortions of the image appear in some cases. Obese class II and III and pre-operated have greater dissatisfaction with body image and problems in social exposure of the body. Regarding the Control Groups, Obese Class II and III and Post-Operated, the Pre-Operated Group accompanied in the Multidisciplinary team are more concerned about healthy lifestyle habits and body shape control.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BIAQ Body Image Avoidance Questionnaire
BSQ Body Shape Questionnaire
CEP CHM CO CONTR
Comitê de Ética em Pesquisa Cochran–Mantel–Haenszel Abreviação para Grupo Controle Grupo Controle
DSM Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
FCM Faculdade de Ciências Médicas
HC Hospital de Clínicas
IMC OB OBESO
Índice de Massa Corporal
Abreviação do Grupo de Participantes obesos classe II e III Grupo de Participantes obesos classe II e III
OMS PO PÓSOP PR PRÉOP
Organização Mundial da Saúde Abreviação do Grupo Pós-Operado Grupo Pós-Operado
Abreviação do Grupo Pré-Operado Grupo Pré-Operado
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
WHO X² a.C.
World Health Organization Teste Qui-Quadrado Antes de Cristo
% Porcentagem
> Maior
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 15
1. Obesidade ... 15
1.1. Epidemiologia, etiologia e definição ... 15
1.2. História e sociedade ... 17
2. Cirurgia Bariátrica ... 22
2.1. Histórico, tipos e métodos ... 22
2.2. Benefícios e fatores de risco ... 23
2.3. O Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade ... 24
2.4. Aspectos psicológicos e psiquiátricos ... 25
3. Imagem Corporal ... 27
3.1. Histórico e conceito ... 27
3.2. Corpo e psicanálise ... 28
3.3. Corpo Social ... 29
3.4. Distúrbios da imagem corporal ... 30
OBJETIVOS ... 33 Objetivo Geral ... 33 Objetivos Específicos ... 33 MÉTODOS ... 34 1. Tipo da pesquisa...34 2. População...34
2.1. Grupo CONTR – Participantes controle...34
2.2. Grupo OBESO – Participantes obesos classe II e III...34
2.3. Grupo PRÉOP – Participantes pré-operados em Cirurgia Bariátrica...34
2.4. Grupo PÓSOP – Participantes pós-operados em Cirurgia Bariátrica...34
3. Critérios de inclusão...35
4. Critérios de exclusão...35
5. Coleta de Dados...36
6. Instrumentos...37
RESULTADOS ... 40
1. Perfil Geral dos participantes ... 40
1.1. Identificação pessoal ... 40
1.3. Saúde Física ... 45
1.4. Saúde Mental ... 47
2. Relações gerais entre os grupos com a imagem corporal... 47
2.1. Escala de Silhuetas de Soresen e Stunkard ... 47
2.2. Body Shape Questionnaire (BSQ) ... 49
2.3. Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ) ... 52
3. Correlações dos grupos com a imagem corporal ... 54
3.1. Distúrbios da imagem corporal e gênero ... 55
3.2. Distúrbios da imagem corporal e idade ... 57
3.3. Distúrbios da imagem corporal e depressão ... 58
3.4. Distúrbios da imagem corporal e IMC ... 59
3.5. Distúrbios da imagem corporal e Trabalho ... 62
3.6. Distúrbios da imagem corporal e atividade física ... 64
DISCUSSÃO ... ....66
CONCLUSÃO ... 72
REFERÊNCIAS ... 73
ANEXOS ... 83
Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Grupos OB, PR e PO ... 83
Anexo II– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Grupo CO ... 85
Anexo III – Ficha de Identificação para os Grupos CO,OB e PR ... 87
Anexo IV – Ficha de Identificação para Grupo PO ... 88
Anexo V – Questionário 1 (Escalas de Silhuetas Sorensen e Stunkard) ... 89
Anexo VI – Questionário 2 (BSQ – Body Shape Questionnaire) ... 90
Anexo VII – Questionário 3 - BIAQ... 93
Anexo IX - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa após alterações no CEP ... 100
Anexo X - Análise Estatística complementar ... 105
INTRODUÇÃO 1. Obesidade
1.1. Epidemiologia, etiologia e definição
Nos últimos anos, a obesidade se consolida como uma epidemia de abrangência global. A Organização Mundial da Saúde caracteriza a obesidade como uma doença crônica ocasionada pelo acúmulo de gordura corporal acima de níveis considerados saudáveis, associados a outras doenças (conhecidas como morbidades). 1,2
Em 2014, a Organização Mundial da Saúde apontou que 39% dos adultos (acima de dezoito anos) são considerados acima do peso e 13% são obesos. No mesmo ano, foi observado que sobrepeso e obesidade são responsáveis por duas vezes mais mortes no mundo do que a subnutrição. Portanto, a obesidade é considerada um dos mais graves problemas em saúde pública¹. Estima-se que entre 1980 a 2013 a obesidade aumentou 27,5% em adultos e 47,1% em crianças totalizando mais de dois bilhões de pessoas no mundo³. Estudos apontam que no ano de 2030 este número aumentará substancialmente, ao crescimento de 30% a 41%4.
A OMS considera que, para mensurar a obesidade, é necessário basear-se no Índice de Massa Corporal (IMC), conceito introduzido pelo belga Adolphe Quételet no século XIX1.
Figura 1 – Adolphe Quetelet
A partir do cálculo representado por: peso (quilos) ÷ altura² (metros), classifica-se o peso ideal e mensura-classifica-se o nível de sobrepeso para cada indivíduo (Quadro 1). 1,6.
Quadro 1 - Classificação do índice de Massa Corporal
IMC Classificação
Abaixo de 18,5 Abaixo do peso
18,5 a 24,9 Peso Adequado
Maior ou igual a 25,0 Sobrepeso
25,0 a 29,9 Pré-obesidade
30,0 a 34,9 Obesidade classe I 35,0 a 39,9 Obesidade classe II Maior ou igual a 40 Obesidade classe III
Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS)¹
Considera-se que há diversas morbidades relacionadas a obesidade, ou seja, há diversos riscos associados, conforme descrito no Quadro 2 7.
Quadro 2 - Morbidades relacionadas à obesidade Riscos associados à Obesidade
Doença da vesícula biliar Dislipidemia Resistência a insulina Falta de ar Apneia do sono Hipertensão Osteoartrite Hiperuricemia Hormônio reprodutivo
Síndrome do ovário policísticos
Doença cardiovascular Hipertensão Acidente vascular cerebral
Diabetes
Resistência a insulina
Câncer (Endometrial,Ovariano, Mama,Cervical, próstata,
gastrointestinal, hepática, colorretal, vesícula biliar, pâncreas)
Infertilidade
Aumento do risco de anestesia
Fonte: Obesity: preventing and managing the global epidemic - report of a WHO consultation8
Os custos da obesidade na economia mundial somam cerca de dois trilhões de dólares, sendo o terceiro maior gasto mundial, perdendo somente a conflitos armados
e tabagismo4. Em comparação a um indivíduo de peso normal, o gasto per capita de um obeso no sistema de saúde aumenta de 42% a 100%; repercutindo também na produtividade profissional deste indivíduo, com média de 3,9 a 10,6 dias de absenteísmo ao ano9. No Brasil, em 2010, o custo anual da obesidade e suas comorbidades alcançou 3,57 bilhões de reais9,10, gerando alta mortalidade de 625 a cada 100.000 pessoas, ultrapassando países como Canadá e Reino Unido, conforme estudo realizado em 201311. No período de 2006 a 2012, uma pesquisa da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) acompanhou a prevalência da obesidade em 27 capitais brasileiras. Como resultado, significativo aumento da obesidade com média de 0,89% ao ano, apresentando maior número de progressividade no Nordeste e Centro-Oeste 12.
Quanto à etiologia da obesidade, considera-se bastante complexa, envolvendo causas múltiplas como: predisposição genética, fatores ambientais, socioeconômicos, psicossociais e culturais 2,13,14. É importante ressaltar que os fatores psicológicos (transtornos do humor, transtornos alimentares) influenciam a presença da obesidade 5,15. Parcialmente se deve ao fato de que a obesidade carrega um estigma social importante, alvo constante de preconceito e discriminação. Afinal, a lógica social entende a magreza como ideal estético, enquadrando o indivíduo obeso como indulgente, isolando-o de privilégios e não raramente, prejudicando seus relacionamentos sociais e afetivos. Portanto, a percepção própria da imagem corporal do indivíduo obeso comumente elucubra com pensamento social, passando a se ver de forma depreciativa, negativa, repleta de culpa e limitação 16,17.
1.2. História e sociedade
Durante a História, a obesidade peregrinou por diversos estigmas sociais. Em seus primórdios (20.000 a 30.000 a.C., período Paleolítico), a estatueta “Vênus de Willendorf” representava, a partir de uma mulher obesa, uma cultura que enaltecia a fertilidade e abundância. Assim como outras obras de arte egípcias, gregas e babilônicas, a obesidade era vista com admiração, ideais de fartura e símbolo de vida abundante 18,19.
Figura 2 - Vênus de Willendorf
Fonte: Trivium Art History20
Em contrapartida, Hipócrates - pai da medicina (Grécia, 460 a.C.-370 a.C) considerava a obesidade causa de mortes prematuras, o que poderia ser evitado com boa dieta e exercícios físicos, obtendo um corpo saudável e equilibrado 18,21. Mas o excesso de peso somente foi considerado nocivo - no ponto de vista de saúde - ao fim da idade média. Neste período da história, investigações científicas junto à difusão da medicina defenderam a obesidade como fator prejudicial à saúde, afirmando os conceitos de civilidade pregados pela nobreza européia ao condenar as práticas de esbanjar-se dos alimentos dispostos à mesa, atentar-se à qualidade dos alimentos e portar-se elegantemente22. Por outro lado, também ao final da idade média, o famoso pintor europeu Peter Paul Rubens, conhecido pelas pinturas barrocas repletas de movimento e cor, retratava com sensualidade mulheres em referência a símbolos religiosos e mitológicos, representadas majoritariamente como obesas 23.
Figura 3 -As três Graças - Peter Paul Rubens, 1639
Antecedente a isto, a época medieval conceituava com prestígio a figura do obeso. Em um contexto cuja fome imperava, pessoas acima do peso eram vistas como símbolos de poder, abastadas, cercadas de festas, comidas e bebidas. Comparado à plebe, posição social marcado pelo abandono e desnutrição, a obesidade era instintivamente atrelada a privilégios e riquezas. Registros relatam a digna posição social que o obeso se encontrava, os mitos dos cavaleiros que se esbanjavam de carnes, considerados nobres guerreiros, idealizados por sua força, grandeza e habilidade. Romances e contos populares enalteciam a mulher abundante em suas formas, altamente respeitada e desejada para o matrimônio. Porém, é importante ressaltar que estes registros dizem respeito à obesidade moderada, pois a obesidade mórbida era evitada, visto a dificuldade em movimentar-se, realizar tarefas cotidianas e apresentar-se inapto à guerra19,25.
Com a revolução industrial e ascensão do capitalismo, a era das máquinas trouxe consigo a medicina higienista – doutrina européia que se fortaleceu no século XIX, atuante como catalisadora de desorganizações sociais, sejam estas de cunho mental, moral, corporal e educacional 26. Preocupada em acompanhar as profundas mudanças sociais vigentes, a medicina higienista avançou em pesquisas sobre longevidade e alta produtividade dos empregados e facilitou políticas de saúde que objetivavam o controle de epidemias e doenças, promovendo a boa saúde, higiene e consumo adequado de alimentos. Ao atuar na normatização da população urbana, a obesidade foi considerada um desvio do padrão funcional, social e estético do corpo – sendo intensamente desaprovada. O corpo saudável e magro passou a ser exigência do mundo capitalista, desvalorizando e desqualificando a figura do obeso25. Baseado em ideias hedonistas, a preocupação com o físico ultrapassou as exigências laborais e passou a influenciar aspectos sensíveis da vida humana: conceitos de felicidade e satisfação pessoal ao insinuar-se para a moda e lazer, principalmente no que se refere ao corpo feminino. A exibição de trajes de banho em praias e clubes - uma prática anteriormente rara – popularizou-se; a confecção de vestimentas expondo sutilmente as formas do corpo; periódicos de moda ao exaltar a magreza tornaram a pessoa obesa cada vez mais passível de julgamentos, cooperando com seu afastamento social. Neste mesmo contexto, espelhos passaram a ser vastamente comercializados na metade do século XIX, vendido a diversas
classes sociais. Comumente aplicado em armários ou vendidos em peças isoladas, o espelho possibilitou a auto-observação da nudez e a visão de partes do corpo anteriormente ocultas 25.
Devido à crescente busca do corpo magro e a ampla influência da publicidade ao final do século XIX, frentes do mercado farmacêutico indicaram pílulas, banhos, regimes prescritos, uso de corpetes e cintas com o objetivo de auxiliar o emagrecimento. Em todos os casos, as soluções pediam urgência e resultados rápidos 27. Em 1920, houve grande movimento médico científico em estudos sobre anatomia, investigando a gordura corpórea e suas consequências à saúde humana. Tão logo, a medicina – atuante com grande influência populacional, discursou à população sobre malefícios da obesidade. Ainda, vertentes da psicologia freudiana também trouxeram atenção ao tema, correlacionando obesidade a psicopatologias 25,28.
A vigilância sobre o corpo obeso, pauta de comunidades científicas, torna-se um estigma. A obesidade assume papel antagônico na sociedade, associado à deformidade e negligência. Neste mesmo contexto histórico, a balança - instrumento que mensura o peso do indivíduo, foi largamente vista em comércios e locais públicos, tornando o assunto obesidade alvo de opiniões, julgamentos e atuando na normatização do peso as mais diversas populações 25. Em 1946, o designer de roupas Louis Réard apresentou à França o primeiro biquíni da história. Anterior a isto, as mulheres usavam roupas de banho que cobriam a maior parte do corpo, sem expor o tronco as e pernas. A idealização do biquíni revolucionou a maneira em que mulheres vestiam e se portavam. Nas palavras de Louis Réard, a ideia de tamanha exposição do corpo era representar “a beleza, a riqueza e a sorte” 27.
A busca do corpo ideal, agora exposto socialmente, criou uma neurose epidêmica a partir da década de 70, onde o corpo ultrapassou ideais estéticos, sustentando aspectos psíquicos fundamentais do ser humano, suas razões de existir, sua conduta social, sexual e a capacidade de realizar desejos. O corpo ideal tornou-se objeto de exibição e reprodução midiática, amparando-tornou-se em dietas, alto consumo de cosméticos, excesso de exercícios, exaltando o corpo, sua mobilidade e modelagem 29.
É certo que a consolidação da industrialização e o consumo desenfreado geraram profundas transformações que impactaram os núcleos familiares devido a novas relações de trabalho, formas de alimentar-se e entender o corpo. As mudanças dos hábitos alimentares foram marcadas pela criação das redes americanas de fast-food – alternativa que pretendia ofertar alimentos de baixo custo, preparação prática e consumo rápido – aliado a pouca complexidade nutricional, abundância de gorduras e carboidratos, atendendo principalmente o público jovem. Com a crescente ocupação das mulheres (anteriormente responsáveis por cuidar da alimentação dos familiares e crianças) nos espaços de trabalho, as longas jornadas de expediente e o difícil deslocamento entre a moradia e indústrias tornaram necessários e viáveis o abastecimento de produtos alimentícios industrializados altamente nocivos à saúde, com a promessa de uma dieta instantânea e prática, favorecendo a obesidade e outras doenças 13,19,29,30.
Assim, a necessidade social e ideal do corpo magro contrastaram-se á alimentação hipercalórica e industrial vigente, tornando a obesidade uma consequência esperada, embora indesejada. Como resposta a esta ambivalência, transtornos alimentares como anorexia, bulimia, jejuns prolongados, uso de diuréticos e dietas restritivas contracenaram numa tentativa de alcançar o rápido emagrecimento, gerando comportamentos alimentares anormais31,32. Adjacente a isso, a comunidade médica se propôs a solucionar o dilema da obesidade. Em primeiro lugar, as condições clínicas para o tratamento da obesidade se iniciam em educação nutricional, atividade física, apoio farmacológico e suporte psicológico quando necessário. Porém, em diversos casos, estas terapêuticas tão somente se mostram ineficazes, surgindo à necessidade de estudar um procedimento cirúrgico eficaz 9.
2. Cirurgia bariátrica
2.1. Histórico, tipos e métodos
Desde a antiguidade há relatos de tentativas médicas que objetivavam o emagrecimento a partir de procedimentos cirúrgicos. O primeiro foi relatado na Espanha devido à obesidade mórbida do jovem Rei Sancho I – conhecido como “O Crasso”, “O Gordo” (935-966 dC), que com apenas dois anos de liderança, foi destronado por sua impossibilidade de caminhar, manusear armas e montar a cavalo. Dentre as alternativas para que o jovem reassumisse o trono, o médico Hasdai Ibn Sharprut, judeu da corte de Abderramán III, durante seis meses, suturou-lhe a boca, restringindo sua alimentação forçosamente, possibilitando o emagrecimento 33.
Atualmente, uma alternativa considerada efetiva e duradoura34 para a redução de peso se dá por intermédio da cirurgia bariátrica (ou cirurgia metabólica) ao reduzir a câmara gástrica (cirurgia redutora) ou associada a alterações intestinais (cirurgias mistas). O termo “cirurgia bariátrica” surgiu em 1965 derivando das palavras “peso” (de “baro”, prefixo grego) e de “praticantes da medicina” (do sufixo “iatros”), nomeando assim o processo cirúrgico que busca alternativas para o emagrecimento com qualidade de vida33. No Brasil, desde o ano de 2000 se oferta a Cirurgia Bariátrica pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a cobertura no sistema complementar35. A cirurgia bariátrica é eletiva podendo ser realizada por duas técnicas principais: laparotomia – conhecida como cirurgia aberta - e a videolaparoscopia - técnica menos invasiva –em ambas é possível verificar alta efetividade 9.
O estudo de Angrisani et al. realizado em 2014 com 56 países filiados à Federação Internacional para a Cirurgia de Obesidade e Transtornos Metabólicos (IFSO) quantificou a realização de 579.517 cirurgias bariátrica nestes países, o que representa 0,02% do total geral da população 36. Atualmente, o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM Nº 2.131/2015, indica a Cirurgia Bariátrica para mais de vinte doenças, dentre as quais:
“Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial,
cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão37.”
Importante ressaltar que, no Brasil, o número de cirurgias bariátricas permanece em constante crescimento e evolução. Em 2015, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e metabólica registrou 93,5 mil cirurgias realizadas e, em 2016, atingiu a marca de 100.000, o que revela um crescimento de 7,5% no país 38.
2.2. Benefícios e fatores de risco
Em 2004, Buchwald et al. realizaram uma revisão sistemática examinando 136 artigos que contemplavam o total de 10.172 pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica. Como resultado, notou-se a média na redução de peso em 61,2% em relação ao peso de origem, evidenciando sua eficiência 9,39. Ainda é possível quantificar que, com assistência nutricional adequada, há expressivo aumento da expectativa e qualidade de vida dos pacientes submetidos, além da redução e/ou controle das morbidades relacionadas à obesidade, como a hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, apneia do sono e outros distúrbios gástricos e respiratórios 39,40.
Altamente indicada, a cirurgia bariátrica pode ser considerada uma opção invasiva para o tratamento da obesidade com riscos de mortalidade que chegam de 0,1% a 1%, dependendo o tipo de cirurgia e condições do paciente. As complicações cirúrgicas comuns se caracterizam por sangramentos, infecções, fístulas anastomóficas, embolia pulmonar, estenose, ulceração, herniação, complicações cardiovasculares 9,35. Há ainda riscos no período pós-operatório tardio41 como complicações respiratórias42, perda óssea, redução na absorção de cálcio, deficiência nutricional, colelitíase 43,44 e síndrome de dumping9.
Para o sucesso e manutenção da cirurgia bariátrica, a realização de atividades físicas é fator determinante, conforme relatado em pesquisas anteriores 45,46,47. Porém, grande parte dos pós-operados não se sentem encorajados a realizar a prática
48. Um estudo brasileiro entrevistou 30 participantes afim de encontrar as barreiras relatadas por pós-operados sedentários. Dentre as justificativas, destacam-se a ausência de espaços seguros, falta de equipamentos adequados às práticas, limitações, dores, mal-estar, cansaço físico, jornada de trabalho exaustiva junto a tarefas domésticas, pouco incentivo social e financeiro 49. Porém, muito embora os riscos e benefícios sejam inerentes a este procedimento cirúrgico, considera-se que sustentar a obesidade certamente é um risco ainda maior 50.
2.3. Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
Os riscos da cirurgia bariátrica podem ser amenizados se detectados pela equipe multidisciplinar no pré-operatório. A assistência integrada formada por médicos, enfermeiros, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas e educadores físicos apontam resultados satisfatórios como: redução no tempo de internação, deiscência e infecção de feridas, complicações pulmonares, hérnias incisionais, fístulas anastomóticas, tromboembolismo pulmonar, eventrações, riscos de reoperações e, finalmente, a mortalidade 51.
Desde 1998, o Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas realiza cirurgias bariátricas; no entanto, a partir de 2003, fundou-se o Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade, atuando na prevenção, cuidado e acompanhamento de pacientes pré e pós operados em cirurgia bariátrica. O programa propõe assistência completa e integrada, envolvendo uma equipe multidisciplinar atuante na educação alimentar, estímulo à saúde emocional e física dos pacientes, baseando suas ações em evidências cientificas. Desde o ingresso dos pacientes no Programa de Preparo Pré-Operatório, estes são instruídos quanto as indicações, contraindicações e benefícios da cirurgia bariátrica. Após, são convidados a comparecer semanalmente, em reuniões de grupo, para orientações da equipe composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, educadores físicos e fisioterapeutas. Além disso, é necessário que o paciente inicie a prática de hábitos de vida saudáveis - alimentação balanceada e exercícios físicos. Como consequência, o paciente rigorosamente deve perder peso a cada encontro. Considera-se elegível para a realização da cirurgia bariátrica o paciente que eliminou, no mínimo, 10% de seu peso de origem, participou dos grupos semanalmente com pontualidade e
compromisso, bem como possuir condições de saúde adequadas para a realização da cirurgia 51,52.
Em levantamento realizado em 2016, desde a implantação do Programa de Preparo Pré-Operatório, a mortalidade perioperatória passou de 4,4% para zero, além da redução de complicações cirúrgicas. Importante ressaltar que o acompanhamento e cuidado dispensado ao paciente o prepara não somente para o momento da cirurgia, mas perdura durante toda a vida. No pós-operatório, os pacientes são assistidos individualmente objetivando acompanhar sua evolução, bem como incentivados a trocar experiências e vivências em grupos 51,52.
2.4. Aspectos psicológicos e psiquiátricos
Em 2016, um estudo brasileiro com 827 participantes avaliou o perfil psicológico de pacientes obesos elegíveis à cirurgia bariátrica. Instrumentos reconhecidos e validados (BDI-Inventário Beck de Depressão, BAI- Inventário Beck de Ansiedade, ECAP- Escala de Compulsão Alimentar Periódica) foram aplicados e, como resultado, observou-se incidência maior de depressão e ansiedade 53. Nos Estados Unidos, a University of Pittsburgh acompanhou 288 pacientes durante a etapa pré-operatória e 66% deles apresentaram algum distúrbio psiquiátrico54. Em estudo de 2015 conduzido por Duarte-Guerra, Coelho, Santo e Wang na Universidade de São Paulo, 393 participantes pré operados realizaram uma entrevista estruturada do DSM-IV (SCID-I) e, como desfecho, 57,8% dos participantes apresentaram algum distúrbio psiquiátrico, sendo a ansiedade a mais frequente. Além disso, 80,9% apresentaram distúrbios psiquiátricos ao longo da vida55.
Embora seja inconclusiva a existência de fenômenos psicopatológicos atrelados a todos os casos de obesidade 56, nota-se que os transtornos do humor (depressão, ansiedade, mania, bipolaridade), transtornos alimentares (bulimia, compulsão alimentar periódica), abuso de substâncias (álcool e outras drogas) e transtornos de personalidade são temas de atenção nesta população, principalmente em casos de obesidade mórbida 7,57,58,59.
O período imediato após a cirurgia mostra-se delicado devido a necessidade de cuidados intensivos, desconforto físico e privação alimentar. Fragilidades e
incertezas são sentimentos presentes nas primeiras semanas, tornando a experiência difícil e dolorosa ao paciente60. A partir do sexto ao oitavo mês pós-cirúrgico, sintomas de ansiedade, depressão e irritabilidade são comuns devido à readaptação alimentar e o brusco processo de emagrecimento61. Assim, com os primeiros meses da cirurgia, espera-se que as rápidas alterações corporais manifestem questões emocionais importantes que ocasionalmente foram silenciadas no período pré-cirúrgico 40,53,62.
Com a recuperação do paciente, o processo de emagrecimento e a adaptação à nova dieta, há melhora significativa na saúde do operado seja no âmbito físico, psicológico ou social 57. Na maioria dos casos, os ganhos da cirurgia intervêm em melhor atividade sexual 63, autoestima e auto cuidado. Fato este exemplificado por um estudo qualitativo brasileiro que entrevistou 20 mulheres com média de 2,8 anos pós-cirúrgicos com o intuito de encontrar mudanças em suas funções sociais e/ou corporais. Como desfecho, foi possível observar benefícios na motricidade, agilidade e melhora em atividades cotidianas como dirigir, abaixar e andar 64.
Portanto, as mudanças ocasionadas pela cirurgia no corpo obeso - anteriormente indesejado e indesejável pela sociedade – para um corpo saudável, socialmente aceito e esperado podem interferir em uma nova percepção da imagem corporal deste indivíduo 65.
3. Imagem corporal
3.1. Histórico e conceito
O conceito de imagem corporal marca seu início na história partir do século XVI, na França com Ambroise Paré, médico cirurgião que atestou a existência de “membros fantasmas” após a amputação de pacientes. Neste primeiro registro, foi possível averbar a existência de um esquema mental que influencia aspectos fisiológicos do corpo66,67. Na conhecida medicina moderna, destacou-se o brilhantismo de Henry Head, neurologista nascido em 1861 que contribuiu para os estudos do sistema somatosentorial difundindo o conceito de “esquema corporal”, o qual o sujeito constrói uma visão corporal própria baseada no movimento 68. Em 1905, Bonnier descreveu sobre os distúrbios na imagem corporal denominado “esquematia” – contendo a hiperesquematia, quando um corpo pensa ocupar um espaço maior que a realidade e a hipoesquematia, quando um corpo é visto de forma reduzida 69.
Contemporâneo a estes, a contribuição ímpar do neurologista Paul Schilder ampliou e aprofundou a compreensão de esquema corporal de seus precedentes ao defini-la como um esquema de tridimensional formado por aspectos fisiológicos, sociológicos e psicológicos (corpo, mundo e mente). Ou seja, “a figuração de nosso corpo é formada em nossa mente; ou seja, o modo pelo qual o corpo se apresenta a nós” (1935, p.11). Logo, a percepção corporal diariamente sofre mudanças, visto que também é formada por desejos inconscientes e produto da relação e visão do corpo do outro 67,70. Schilder acrescenta que a percepção pessoal da imagem do corpo não é estagnada, mas em constante movimento e modificação. A cada experiência vivida e sensação corpórea, ela absorve novos conteúdos e significados, em constante e infindável construção. Para ele, um desenvolvimento saudável, organizado e real da imagem corporal se dá na consciência desta experiência – incluindo tentativas errôneas e assertivas durante a jornada 67.
Atualmente, pode-se definir a definição imagem corporal em três âmbitos: o subjetivo, relativo à satisfação e ansiedade relacionado ao corpo; o perceptivo, que julga o tamanho e forma; e o comportamental, que avalia o desconforto social 71.
3.2. Corpo e Psicanálise
Na visão do neurologista e psicanalista Sigmund Freud (1856-1939), o corpo desempenha papel fundamental visto ser porta para sensações, projeções e principal via comunicativa com a realidade do mundo. A psicanálise aponta o aleitamento materno como a mais básica e primária experiência da vida humana, onde o leite desempenha dupla e concomitante função: o acesso libidinal ao seio da mãe e a necessidade fisiológica da nutrição. Entretanto, o bebê entende que o alimento será dado conforme a possibilidade desta mãe, num ato de submissão e atribuição, tornando-se passivo, numa constante espera por receber. A complicação ocorre quando a necessidade fisiológica por alimento se funde e se confunde ao desejo, ligando o ato de alimentar-se a uma fome existencial. Essa transferência esconde uma busca por completude de um vazio, que atrelada a um objeto – neste caso fisiológico, transforma-se em uma fome insaciável; em alguns casos, maníaca. Esta dificuldade de representação manifestada na oralidade é chamada por Freud como primeira fase da evolução sexual - encontradas nas compulsões alimentares, alcoólicas, tabagistas entre outras18,71,72,73.
Importante ressaltar que a obesidade, na maioria dos casos, traz consigo a incorporação oral numa tentativa de aplacar a angústia causada pela ausência vista à impossibilidade de demonstrar pela linguagem, sonhos ou fantasias 18,72. O médico psiquiatra Felix Deutsch (1884-1964), afim de compreender os fenômenos patológicos comportamentais a partir da junção entre medicina e psicanálise, aprimorou o conceito em psicossomática – quando um sujeito encontra complicações em assimilar um trauma psíquico importante e passa a representar por intermédio do corpo 74,75. A psicossomática, emblemática em sua trajetória investigativa, trouxe a discussão acerca da estreita e antiga correlação entre corpo e mente, assim como a relevância em compreender o contexto individual, social, biológico, histórico de um indivíduo e suas inumeráveis maneiras de expressar dor e sofrimento 76.
3.4. Corpo Social
O corpo, além de território ocupado por desejos e fantasias, também demonstra diversas funções e status social. Manipulações e mutilações influenciados pela imgem corporal assumem papéis significativos na história e sociedade 77. Desde a Grécia antiga, intelectuais buscavam entender o corpo. Platão, pioneiro em estudos da medicina e o corpo, considerava duas dimensões de conhecimento humana: inteligível e sensível. A primeira refere-se a verdades intelectuais, objetivas, imutáveis e universais. A dimensão sensível relaciona-se a questões mutáveis, interpretativas, relativa a sentidos e sensações. Ambas são necessárias para o conhecimento de si mesmo, do corpo, sociedade e ciência. Cabe ressaltar que Platão defendia a dualidade entre corpo e alma, indissociáveis ao passo que independentes78.
O filósofo Jean-Paul Sartre teorizou sobre a perspectiva do Corpo Concreto e Abstrato, ambos indissociáveis para a compreensão integral do corpo. Em sua obra, “O ser e o nada” (1994), o autor discorre sobre três dimensões ontológicas: A primeira, o corpo como ser-para si, relaciona-se a uma dimensão concreta, espontânea e relativa da consciência perceptiva de dor e prazer que uma pessoa vivencia em seu próprio corpo. A segunda dimensão, corpo como ser-para-outro, é a maneira como este corpo é conhecido e reconhecido pelo outro. Ou seja, um sujeito se transforma e se reduz a um objeto a fim de reconhecer a si mesmo no outro. A terceira, o corpo ser-para-si conhecido pelo outro, é relativo a expressão da reciprocidade entre os corpos. Neste caso, o sujeito não reduz-se a um objeto para se conhecer no outro, mas transfere seu próprio Corpo Concreto e Abstrato, tal qual o é para o outro, na aceitação e entrega de que o outro obtem uma perspectiva que o corpo ser-para-si não pode ter79.
O sociólogo, psicólogo e antropólogo David Le Breton afirma que "corpo é a interface entre o social e o individual, a natureza e a cultura, o psicológico e o simbólico" (Le Breton, 2003, p.97). Em sua obra “Adeus ao corpo: antropologia e sociedade (2003)”, o autor discute sobre os corpos como objetos transitórios, de posse e exploração, sujeito as mais variadas mutabilidades – radicais e sem precedentes. A partir deste preposto, o corpo perde sua integridade e propósito, tornando-se um mero acessório. Ao insinuar-se como peça de design da tecnociência e das cirurgias
plásticas, a corporeidade é facilmente rearranjada e transfigurada, exigindo perfeição em suas formas80,81. Deste modo, a contemporaneidade é marcada pelo desprendimento do corpo à pessoa. Assim, o indivíduo deixa de ser o corpo e passa a pertencê-lo, habitá-lo. O corpo se torna uma ideia, um julgamento, alienando-se do eu real.
Publicada em 1954 pelo psicólogo Leon Festinger, a teoria da Comparação Social discorre sobre o conhecimento de si mesmo a partir de seus pares, possibilitando a formação de opinião, padrões de comportamento e aparência física. Há uma tendência no indivíduo em buscar pares similares a ele próprio para se comparar e, na ausência destes, ocorre instabilidade, e passa-se a adotar os padrões vigentes. Deste modo, ao adotar estes padrões, gera-se uma imagem de como pessoas são e devem ser, incluindo comportamentos e ideais estéticos 57,82,83. O modelo vigente é marcado pela jovialidade, magreza e erotismo 13, o que pode gerar sentimentos de incapacidade e insatisfação no tocante a imagem corporal.
3.2. Distúrbios da imagem corporal
A influência midiática constrói modelos socioculturais de imagem corporal que impera sob a forma, peso e características de um sujeito, intervindo desde a infância em brinquedos de corpos humanos estereotipados. Na adolescência e vida adulta, periódicos de moda, referenciais da internet e mídias de massa sugerem modelos a serem copiados. Para o Ocidente, o corpo feminino se idealiza na aparência jovem, alta, pele branca, pernas longas e, principalmente, pela magreza acentuada. Para o masculino, o corpo forte, em forma de V, mesomórfico e musculoso é o padrão internalizado. Para ambos os sexos, os modelos são de difícil alcance e ao levar em consideração as modificações digitais no tratamento da imagem, este corpo se torna um ideal impossível. Estes padrões ilusórios intervêm na percepção e satisfação da imagem corporal, facilitando julgamentos e comparações 57,84,85.
Para o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM V), há alguns distúrbios e distorções da imagem corporal consideradas transtornos mentais. De um lado, os transtornos alimentares – anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica distinguem-se pelo consumo e/ou absorção anormal dos alimentos, controle patológico do peso e supervalorização da
forma corporal, inferindo no funcionamento psicossocial do sujeito. De outro lado, como alterações anormais da imagem, se encontra o transtorno dismórfico corporal, caracterizado pela preocupação excessiva com leves irregularidades na aparência física, gerando ansiedade social e esquiva. A obesidade não é considerada um transtorno mental, mas pode estar associada ao transtorno da compulsão alimentar periódica ou mesmo transtornos depressivos, bipolares e esquizofrênicos, corroborando para distúrbios da imagem corporal 77,86.
Estudos em psicologia da personalidade sugerem que alguns traços específicos da personalidade estão intimamente ligados à percepção da imagem corporal, o que pode influenciar e facilitar distúrbios da imagem. Dentre eles, o neuroticismo, caracterizado por tendências a reações emocionais depressivas e negativas de si mesmo, o que pode gerar somatizações; o narcisismo, relativo á vaidade, atratividade, sensibilidade às críticas; e o perfeccionismo com elevados padrões de detalhamento, onde o físico encontra-se entre os principais pontos de atenção 57.
Quanto ao termo percepção, este se apresenta complexo, envolvendo aspectos psicológicos onde a mente reconhece, organiza e interpreta questões sensoriais baseados em experiências individuais 57. No ponto de vista filosófico, refere-se a vivência corporal interpretativa, significativa, estruturada e comunicativa do corpo com o mundo externo, envolvendo a personalidade, afetividade e história de vida. Para a psicologia fenomenológica e Gestalt, a percepção é relativa às sensações corpóreas que, ao serem interpretadas pelo sujeito, afetam se deixam afetar pelo mundo 87.
De maneira geral, o distúrbio da imagem corporal se caracteriza por dois pilares principais: insatisfação e percepção anormal do tamanho e/ou forma do corpo. Devido a influências midiáticas e culturais na sociedade, a obesidade, pauta emergente em saúde pública, sofre estigmas sociais importantes, impactando na percepção da imagem corporal e gerando insatisfações. Este cenário favorece a procura da cirurgia bariátrica que, além de oferecer benefícios no quadro clínico, torna possível o processo de emagrecimento. A realização do procedimento cirúrgico pode influenciar na satisfação da imagem corporal, bem como beneficiar relações interpessoais de um
sujeito, possibilitando a reinserção e envolvimento em sua comunidade e, portanto, na sociedade.
Devido à escassez de trabalhos publicados e a necessidade de estudos sobre o tema, o Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas envolveu pacientes e pesquisadores a fim de compreender de maneira acurada a percepção individual do corpo, especialmente para pessoa obesa e pós operada, assunto relevante para saúde em sua abrangência interdisciplinar.
OBJETIVOS Objetivo Geral
1. Avaliar e comparar a percepção da imagem corporal nos grupos:
Grupo CONTR - Controle,
Grupo OBESO - Obesos classe II e III antes de tratamento específico,
Grupo PRÉOP – Pré-operados após perda de peso de 10% ou mais,
Grupo PÓSOP- Pós-operados cirurgia bariátrica após 12 meses.
Objetivos Específicos
2. Identificar as influências na percepção da imagem corporal entre os grupos os seguintes fatores: 2.1. Gênero, 2.2. Idade, 2.3. IMC, 2.4. Trabalho, 2.5. Atividade física, 2.6. Tempo pós-operatório, 2.7. Depressão. .
MÉTODOS
1.1. Tipo da pesquisa
Estudo observacional transversal.
1.2. População
Para que haja comparação, os participantes do estudo foram divididos em quatro grupos distintos, cada qual com sua especificidade, conforme segue:
1.2.1. Grupo CONTR- Participantes Controle: Trinta e cinco (35) participantes com IMC entre 18,5 a 25 (considerado como peso normal pela Organização Mundial da Saúde)¹, servidores no setor de Recursos Humanos do Hospital de Clínicas e Diretoria Geral de Recursos Humanos da Universidade Estadual de Campinas.
1.2.2. Grupo OBESO – Participantes obesos classe II e III: Cem (100) participantes obesos classe II e III na fase inicial do Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade, IMC a partir de 35,0.
1.2.3. Grupo PRÉOP– Participantes pré-operados em Cirurgia Bariátrica com perda de peso superior ou igual a 10%: Cem (100) participantes convocados à Cirurgia Bariátrica após acompanhamento médico, nutricional e psicológico completo previsto no Programa de Preparo Pré-Operatório para Obesidade. Conforme o regulamento do Programa, todos os convocados à cirurgia apresentaram perda igual ou superior a 10% ao peso inicial medido no dia de sua convocação.
1.2.4. Grupo PÓSOP– Participantes pós-operados em Cirurgia Bariátrica: Cem (100) participantes pós-operados por bypass gástrico em Y de Roux após 12 meses ou mais no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas.
1.3. Critérios inclusão Maiores de 18 anos, Ambos os gêneros,
Que concordassem e assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
Grupo Controle: IMC 18,5 a 25,
Grupo Obesos classe II e III: IMC a partir de 35,
Grupo Pós-operado: Realização da cirurgia após 12 meses.
1.4. Critérios de exclusão
Preenchimento incompleto dos instrumentos e/ou ficha de identificação.
Grupos vulneráveis (Crianças, gestantes, nutrizes, pessoas com necessidades especiais, indígenas)
Que não desejassem participar do estudo, conforme explícito em termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Que desistissem da participação ao longo do estudo.
Todos os participantes foram informados sobre o sigilo do estudo, objetivos, benefícios, possíveis incômodos e, na possibilidade de recusa em participar em qualquer momento da pesquisa, assegurarem seus direitos sem constrangimento e/ou modificação do tratamento.
Quadro 3 - Diagrama do estudo
1.3. Coleta de dados
Para o Grupo Controle, a coleta foi realizada no setor de Recursos Humanos do Hospital de Clínicas e na Diretoria Geral de Recursos Humanos da Universidade Estadual de Campinas em datas previamente agendadas, dentro da rotina de trabalho, em sala privada e individualmente no período vespertino de segunda a sexta-feira. Para o Grupo Obesos classe II e III a aplicação dos instrumentos foi feita em grupo, ás quartas-feiras no período vespertino, em sala no Ambulatório de Obesidade da Clínica Cirúrgica, localizado no 2° andar do Hospital de Clínicas, respeitando a rotina do serviço. Para o Grupo Pré-operado, a coleta realizou-se em grupo, no período matutino, às quintas-feiras em sala do Ambulatório de Obesidade da Clínica Cirúrgica. Para o Grupo Pós-operado, a coleta realizou-se em grupo, ás quartas-feiras no período matutino, em sala no Ambulatório de Obesidade da Clínica Cirúrgica, localizado no 2° andar do Hospital de Clínicas durante o período de junho de 2016 a junho de 2017.
Após aprovação do Comitê Institucional de Ética em Pesquisa da FCM-UNICAMP sob referência 2.062.777/CAAE: 55924316.2.0000.5404, os participantes foram informados a respeito das instruções do estudo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram lidas e as dúvidas dos participantes, respondidas.
1.4. Instrumentos
Os instrumentos do presente estudo são validados e foram selecionados objetivando analisar as características que identificam a imagem corporal, conforme visto na literatura.
Subjetivo (ansiedade e satisfação corporal): BSQ e BIAQ.
Perceptivo (tamanho e forma): Escalas de Silhuetas Soresen e Stunkard. Comportamental (desconforto social): BSQ e BIAQ.
Ficha de Identificação (Anexo III e IV)
Informações gerais relacionadas à saúde física e mental do participante, como: idade, sexo, estado civil, escolaridade, ocupação, IMC, uso de medicamentos, incidência de depressão, dentre outros.
Escala de Silhuetas de Soresen e Stunkard (1983)88 (Anexo V)
Consagrada no que se refere à avaliação da imagem corporal, a Escala de silhuetas de Sorensen e Stunkard mensura aspectos de satisfação e ideal da imagem corporal. Trata-se de um instrumento contendo figuras representando 6 (seis) silhuetas masculinas e femininas com pesos graduais - do mais magro ao mais obeso. O participante deve indicar qual figura (silhueta) é similar a seu corpo atual (PICR = Percepção da imagem corporal real) e qual figura (silhueta) deseja de ter (PICI=Percepção da imagem corporal ideal).
Questionário de Imagem Corporal (BSQ, Body Shape Questionnaire. Validada para o Brasil por Di Pietro, 2001) 89(Anexo VI)
O instrumento contém 34 perguntas organizadas em escala tipo Likert de 6 pontos que mensuram a distúrbios e preocupações com o corpo. As respostas podem variar de 1 a 6, seguindo a ordem: 1 - Nenhuma; 2 – Raramente, 3 – Às
vezes; 4 – Frequentemente; 5 – Muito frequentemente; 6 – Sempre. As respostas são somadas e caso e classificadas em níveis de distorção da imagem corporal:
Nenhuma ≤ 110 pontos;
Leve > 110 pontos e ≤ 138 pontos; Moderado > 138 pontos e ≤ 167 pontos; Grave > 167 pontos.
Questionário de Evitação da Imagem Corporal (BIAQ, Body Image Avoidance Questionnaire - Rosen et. Al, 1991. Adaptado e traduzido por Campana, 2007)90 (Anexo VII)
Organizado em 13 questões, é um instrumento específico para avaliação de controle alimentar e evitação social em relação à imagem corporal. As respostas variam de 1 a 6, sendo: 1- Sempre, 2- Muito frequentemente, 3- Frequentemente, 4- Ás Vezes, 5- Raramente, e 6- Nunca. O instrumento possui três categorias de avaliação da imagem corporal: estratégias de acomodação (EA), estratégias de controle da fome e das formas do corpo (EC), as estratégias para recusar (ER) a exposição do corpo. Cada categoria é somada e avaliada individualmente.
1.5. Análise Estatística
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), estatísticas descritivas das variáveis numéricas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e mediana.
Para a comparação das variáveis numéricas foram utilizados os testes de Mann-whitney para a comparação de variáveis entre dois grupos independentes e Kruskal-wallis para três grupos independentes ou mais.
Para analisar os dados categorizados foram utilizados os testes para dados categorizados Cochran–Mantel–Haenszel (CHM) e Qui-quadrado (X²), ao nível de significância de 5%. Para a variável continua foi ajustado modelo de ANOVA, com nível de significância de 5%.
Para o estudo da relação entre idade, IMC, tempo pós operatório e os instrumentos foi utilizado o coeficiente de correlação Spearman.
Na análise estatística foram utilizados os seguintes programas computacionais: The SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS Institute Inc, 2002-2008, Cary, NC, USA.
Análise Estatística realizada por: Serviço de Estatística - Câmara de Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e Cecília Pereira Sassi – Estatística.
RESULTADOS
1. Perfil Geral dos participantes
1.1. Identificação pessoal
A totalidade dos participantes do estudo foi de 335, categorizados em quatro grupos:
Numa análise de todos os participantes do estudo, o perfil foi majoritariamente do sexo feminino.
Figura 4 - Distribuição do total de participantes por Gênero
272
63
Feminino Masculino
Tabela 1- Participantes do estudo
Sigla
utilizada Controle GRUPO
CONTR
Obesos classe II e III GRUPO OBESO Pré-Operatório GRUPO PRÉOP Pós-Operatório GRUPO PÓSOP Número de Participantes 35 100 100 100
Na distribuição por gênero, o feminino permanece predominante em todos os grupos, conforme Figura 2.
Figura 5 - Distribuição dos grupos por Gênero
Quanto a idade do total de participantes, observou-se que a média se encontra na idade de 41 anos, variando entre 18 a 72 anos.
23 77 82 90 12 23 18 10
CONTR OBESO PREOP POSOP
Tabela 2 - Total dos participantes por idade
Média Mediana DP Min-Max
A idade dos participantes por grupo se manteve entre 37 a 45 anos. Tabela 3 - Grupos por idade
O ensino médio é o nível de escolaridade mais frequente, representado por 142 do total de participantes, seguido por 97 do Ensino Fundamental.
Figura 6 - Total dos participantes por escolaridade
Quanto a escolaridade dos participantes por grupos, o Ensino Superior constitui grande parte dos participantes do Grupo Controle, e o Ensino médio para o Grupo Obesos classe II e III, Pré e Pós-operados.
97
142
96
Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior
Média Mediana D.P.
GRUPO CONTR 37,6 34,00 12,40
GRUPO OBESO 39,94 42,00 9,02
GRUPO PRÉOP 39,99 38,00 10,44
Tabela 4 - Grupos por escolaridade
O estado civil dos participantes foi distribuído em: Casado, amasiado e união civil unidos em uma categoria, solteiro, separado, viúvo e outros.
Figura 7 - Participantes por estado civil
Os participantes do estudo, em sua maioria, apontam estar casados, amasiados e/ou em união civil. Somente o Grupo Controle apresentou mais participantes solteiros se comparado aos demais grupos.
202 76 43 12 2 Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior GRUPO CONTR 0 5 30 GRUPO OBESO 29 43 28 GRUPO PRÉOP 28 48 24 GRUPO PÓSOP 40 46 14
Tabela 5 - Grupos por estado civil
Sobre questões de trabalho e emprego, as respostas foram organizadas em três grupos. Participantes que responderam “Do Lar” representaram 18% da amostra, totalizando 59, agrupadas em Do Lar. As respostas “Não trabalhando”, “Não trabalhando, afastado por motivos de saúde” e “Não trabalhando, aposentado por motivos de saúde” foram organizadas no grupo Não trabalhando, somando 64 participantes. Os que selecionaram as respostas “Profissional liberal com atividade remunerada”, “Profissional liberal sem atividade remunerada” e “Empregado” foram agrupados no grupo Empregados, representando 63% dos participantes.
Figura 8. Distribuição de todos os participantes por trabalho
59 64
212
Do lar Não trabalhando Empregados Casado,
amasiado, união civil
Solteiro Separado Viúvo Outros
GRUPO CONTR 15 16 3 4 0
GRUPO OBESO 53 28 18 1 0
GRUPO PRÉOP 61 24 10 5 0
O Grupo Controle possui população empregada, uma vez que se caracterizam, em sua totalidade, de servidores da Universidade. A Figura 9 ilustra a distribuição de participantes ao desconsiderar o Grupo Controle.
Figura 9. Distribuição dos Grupos OB, PR e PO por trabalho
1.2. Saúde Física
Em uma visão geral de todos os grupos, o Índice de Massa Corporal (IMC) obteve média de 35.71 mg/m³, variando de 19 a 70.
Tabela 8 - Distribuição do total de participantes por IMC
Média Mediana DP Min/Max
35,71 36,10 9,73 19-70
Tabela 9 - Distribuição dos Grupos por IMC
59 64
177
Do lar Não trabalhando Empregados
Média Mediana D.P.
GRUPO CONTR 22,62 23,00 1,96
GRUPO OBESO 45,80 46,00 9,01
GRUPO PRÉOP 38,28 37,00 3,85
Do total de participantes do estudo, 52,84% negaram apresentar problemas de saúde. Porém, 57,91% relataram utilizar medicamentos regularmente.
Figura 10 - Distribuição dos participantes por problemas de saúde e uso de medicamentos
Sobre a realização de atividades físicas, o total de 230 (68,66%) participantes relataram ser ativos e 105 (31,34%) se declararam sedentários.
Figura 11 - Distribuição dos participantes por realização de atividades físicas 177 63 Sim Não 194 141 Sim Não 230 105 Ativos Sedentários
1.4. Saúde Mental
Para todos os grupos, o diagnóstico de depressão se apresenta em apenas 34 dos participantes, e 301 informam não ter depressão atualmente.
Figura 12 - Distribuição dos participantes por diagnóstico de depressão
2. Relações Gerais entre os grupos com a imagem corporal
2.1. Escala de Silhuetas de Soresen e Stunkard (1983)
Figura 13 - Escala de Silhuetas proposto por Soresen e Stunkard
Fonte:Soresen e Stunkard (1983)88 301
34
A partir do teste Kruskal-wallis foram observadas as diferenças e semelhanças encontradas entre os quatro grupos a partir do primeiro instrumento proposto aos participantes do estudo: a Escala de Silhuetas Soresen e Stunkard.
Na pergunta “Qual dos corpos representa seu corpo atual?” o Grupo CONTR e PÓSOP se diferenciaram dos demais; em outras palavras, pacientes pós-operados tem a percepção das formas do corpo similarmente a participantes que não fizeram a cirurgia. O Grupo OBESO tem a percepção das formas corporais mais acentuadas se comparado aos demais grupos.
Tabela 10- Questão 1: “Qual dos corpos representa seu corpo atual?”
Média Mediana D.P. Min-Max
GRUPO CONTR 3,54 4,00 1,07 2-6
GRUPO OBESO 7,95 8,00 0,87 6-9
GRUPO PRÉOP 7,24 7,00 1,00 4-9
GRUPO PÓSOP 4,57 4,00 1,49 2-9
Valor p=<,0001 (1 e 4 < 2 e 3; 3 < 2)
Na pergunta “Qual dos corpos você deseja ter?”, o Grupo OBESO deseja corpos mais obesos se comparados aos Grupos CONTR, PRÉOP e PÓSOP.
Tabela 11 - Questão 2: “Qual dos corpos você deseja ter?”
Média Mediana D.P. Min-Max
GRUPO CONTR 3,17 3,00 0,92 2-5
GRUPO OBESO 3,95 4,00 0,91 2-6
GRUPO PRÉOP 3,39 3,00 0,89 1-6
GRUPO PÓSOP 3,25 3,00 1,10 1-6
28 26 32 14 29 36 29 6
Nenhuma Leve Moderado Grave
2.2. Body Shape Questionnaire (BSQ)
Para o instrumento Body Shape Questionnaire, notou-se que o Grupo CONTR e PÓSOP possuem as menores pontuações, ou seja, tem menores distúrbios e insatisfações da imagem corporal se comparado ao Grupo OBESO e PRÉOP. Porém, há diferença estatística entre o Grupo CONTR e PÓSOP no instrumento BSQ.
O Grupo OBESO apresentou maior insatisfação e distúrbios da imagem corporal ao ser comparado aos demais grupos.
Tabela 12 - Média do instrumento Body Shape Questionnaire
Valor p= <,0001 (1 e 4 < 2 e 3; 1 < 4)
Para verificar se há diferenças entre o Grupo OBESO e Grupo PRÉOP em relação a percepção da imagem corporal foi utilizada o teste para dados categorizados X².
Figura 14 - Percepção da imagem do Grupo OB e Grupo PR
Média Mediana D.P. Min-Max
GRUPO CONTR 70,37 58,00 26,73 41-145
GRUPO OBESO 132,92 135,00 31,74 60-186
GRUPO PRÉOP 124,51 125,50 29,42 45-189
GRUPO PÓSOP 96,03 93,50 34,26 41-187
A partir do teste X², verificou-se que não existe diferença entre o Grupo OBESO e PRÉOP no teste BSQ (p=0,17), ao nível de significância de 5%. Portanto, o processo de emagrecimento e preparo pré-operatório não influencia na insatisfação e distorção da imagem corporal no teste BSQ.
Para verificar se há diferenças na percepção da imagem corporal entre os participantes do Grupo CONTR e Grupo PÓSOP objetivando compreender as influências do peso sob a imagem corporal, isolou-se 34 participantes do Grupo PÓSOP com peso considerado normal pela OMS, e utilizados testes para cada categorizado X².
Figura 15 -Percepção da imagem do Grupo CO e Grupo PO com IMC normal
Pelo teste X², há diferenças entre os grupos (p<0,01) ao nível de significância de 5% no teste BSQ, sugerindo que a realização da cirurgia bariátrica influencia na insatisfação da imagem corporal dos participantes do Grupo CONTR e PÓSOP.
Para o Grupo PÓSOP, realizou-se duas correlações específicas afim de compreender se determinados fatores tem influência sobre a imagem corporal. A primeira hipótese se deu na ideia de que, a partir da época em que se iniciou o enfrentamento da obesidade, poderia haver impacto sob a percepção da imagem corporal. As questões foram organizadas em quatro principais classes:
33
1 1 0
24
8
1 1
Nenhum Leve Moderado Grave
Classe 1: Infância (0 -11 anos);
Classe 2: Adolescência (12 -18 anos); Classe 3: Vida adulta (18 - 60 anos); Classe 4: Terceira idade (60 anos e mais).
O gráfico apresenta a época do enfretamento de obesidade e a percepção da imagem corporal, valor p do teste X². Não houve respostas para a Classe 4 – terceira idade.
Figura 16 - Percepção da imagem corporal por enfrentamento de obesidade PO
A categoria com maior frequência foi “Classe 3 – Vida Adulta” com 58 participantes. No teste X², não há diferença entre o período do enfrentamento de obesidade para a percepção da imagem corporal (p=0,06) no teste BSQ, ao nível de significância de 5%. 13 2 3 3 12 6 2 1 41 14 3 0
Nenhum Leve Moderado Grave
