Glomerulonefrite lúpica focal ativa combinada à variante membranosa com
remissão completa após pulsoterapia: um relato de caso
Active focal lupus glomerulonephritis combined with the membranous variant with
complete remission after pulse therapy: a case report
DOI:10.34117/bjdv6n5-462
Recebimento dos originais: 13/04/2020 Aceitação para publicação: 22/05/2020
Ádria Rodrigues da Silva
Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Universidade do Estado do Pará – UEPA Instituição: Universidade do Estado do Pará – UEPA
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Thiago Gonçalves Barros
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André Barbosa Pimentel dos Santos
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Laís Sousa Pismel
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Waleska Cheim Rocha Montalvão
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Amélia Santos Leal
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Rayssa Avelar Côrte Real
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Ana Paula Mota Franco
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RESUMO
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica multissistêmica, de caráter autoimune e de etiologia idiopática, marcada pelo aumento da atividade do sistema imunológico e pela síntese de autoanticorpos. O envolvimento renal no LES ocorre clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e pode determinar alterações tubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares. O tratamento é urgente e sua escolha pode ser direcionada pela biópsia renal, a partir da qual é possível classificar os tipos de glomerulonefrite lúpica. Neste contexto, este estudo objetivou relatar o caso de uma paciente jovem adulta, portadora de LES, que evoluiu com Nefrite Lúpica em 15 dias e apresentou remissão completa imediatamente após a pulsoterapia. Para tal exposição, foram coletadas informações retrospectivas e qualitativas, obtidas diretamente a partir de dados de prontuários de diferentes especialistas, exames, laudos, receituários e relatórios de procedimentos. Foi evidenciado certa dificuldade diagnóstica inicialmente, contudo, houve sucesso terapêutico após terapia com metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina e prednisona, mesmo frente a possibilidades de evolução para doença crônica renal. Concluiu-se, então, que essencial importância deve ser dada aos critérios diagnósticos de glomerulonefrite lúpica frente à qualquer sinal de comprometimento renal no paciente portador de LES. Igualmente importante, é a implementação adequada do tratamento, que requer não só uma equipe multiprofissional experiente, mas também uma unidade hospitalar que ofereça serviços eficazes e tecnologias estruturais adequadas à complexidade da terapia imunossupressora.
Palavras-chaves: Nefrite Lúpica, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Complicações do LES,
Glomerulonefrites, Pulsoterapia.
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic multisystemic inflammatory disease, with an autoimmune and idiopathic etiology characterized by an increase in the activity of the immune system
and the synthesis of autoantibodies. Renal involvement in SLE occurs clinically in about 60% of patients and can determine tubular, interstitial, vascular and glomerular changes. Treatment is urgent and its choice can be driven by renal biopsy, from which it is possible to classify types of lupus glomerulonephritis. In this context, this study aimed to report the case of an adult female patient with SLE, who developed Lupus Nephritis in 15 days and presented complete remission immediately after pulse therapy. For such exposure, retrospective and qualitative information was collected, obtained directly from data from different specialists' charts, exams, reports, prescriptions and procedures reports. A certain diagnostic difficulty was evidenced initially, however, there was therapeutic success following methylprednisolone, cyclophosphamide, azathioprine and prednisone therapy, even in the face of the possibility of progression to chronic renal disease. It was concluded, therefore, that the diagnostic criteria for lupus glomerulonephritis should be given importance for any sign of renal impairment in the SLE patient. Equally important is the proper implementation of treatment, which requires not only an experienced multiprofessional team but also a hospital unit that offers effective services and structural technologies appropriate to the complexity of immunosuppressive therapy.
Keywords: Lupus Nephritis, Systemic Lupus Erythematosus, Complications of SLE, Glomerulonephritis, Pulmonotherapy.
1. INTRODUÇÃO
1.1 DEFINIÇÃO
O Lúpus é uma doença autoimune que pode se apresentar de três formas: o lúpus discoide, cuja patologia é restringida à pele e caracteriza-se por inflamações cutâneas na face, nuca e couro cabeludo; o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), o qual afeta vários órgãos e sistemas; por fim, a terceira variação de apresentação é o lúpus induzido por drogas e, normalmente, os sintomas desaparecem ao suspender a medicação (VIANNA et al, 2010).
O LES apresenta grande variabilidade relacionada à etiopatogenia, às manifestações clínico-laboratoriais e aos prognósticos. Trata-se de uma doença inflamatória crônica multissistêmica, de caráter autoimune e de etiologia idiopática, marcada pelo aumento da atividade do sistema imunológico e pela síntese de autoanticorpos. Frequentemente, evolui com fortes crises, intercaladas por períodos de remissão clínica, sugerindo uma falsa cura (OLIVEIRA, 2011).
Além disso, a doença pode comprometer a funcionalidade e integridade anatômica de vários sistemas do corpo humano, simultânea ou sucessivamente, como o ósseo, articular, muco cutâneo, muscular, renal, vascular, cardíaco, nervoso, gastrointestinal, pulmonar, hematológico, ocular e auditivo. Entretanto, os aparelhos locomotor (especialmente as articulações), dermatológico e renal são os mais afetados, com possibilidade de evolução para falência dos órgãos ou para o comprometimento vital de suas funções (PÓVOA, 2010).
1.2 EPIDEMIOLOGIA
O LES afeta predominantemente mulheres, com uma relação de 9:1, o que sugere um papel importante dos hormônios na gênese da doença. Geralmente, esta inicia-se após a puberdade, comumente na segunda e na terceira décadas de vida, com média de idade de aproximadamente 36 anos. O LES é mais comum em afro-americanos que na população branca e sua incidência pode ter triplicado desde a década de 1970 (IMBODEN et al, 2011).
A incidência é de 3,9 por 100.000 entre mulheres brancas e 0,4 por 100.000 entre homens brancos. Nas mulheres brancas, a prevalência é de 130 por 100.000. Contudo, a incidência é muito variável quando a localização geográfica é considerada. Diversos fatores influenciam nessa diferenciação, como os fatores socioeconômicos e a apresentação da radiação ultravioleta. Acredita-se que esse último fator possa ter um papel significativo no desencadeamento da enfermidade (ASSIS; BAAKLINI, 2009).
Apesar da variação quanto à incidência, o LES é uma doença presente em todo o mundo e em todas as etnias. Ademais, acredita-se que sua prevalência têm aumentado devido aos avanços nos testes diagnósticos, resultando em maior precocidade diagnóstica e aumento da sobrevida dos pacientes (ASSIS; BAAKLINI, 2009).
1.3 ETIOLOGIA
Suas causas ainda são desconhecidas. Todavia, há um consenso entre cientistas no que diz respeito à origem multifatorial do LES, envolvendo fatores genéticos, ambientais, hormonais e psicológicos e que a interações entre esses promove a hiperativação de linfócitos T e B, associado à produção de autoanticorpos e formação de imunocomplexos mediadores das lesões teciduais (LIMA et al, 2005).
Vários fatores predisponentes foram reconhecidos. A predisposição genética é complexa e provavelmente envolve mais de 100 genes. Os alelos HLA-DR e DQ estão associados não apenas ao risco de desenvolver lúpus, como também aos tipos de autoanticorpos produzidos. Os genes que controlam a morte celular programada (apoptose) são importantes nos modelos de lúpus em roedores e, provavelmente, também nos seres humanos. As proteínas contra as quais os pacientes com lúpus desenvolvem autoanticorpos ficam expostas nas membranas nucleares durante o processo da morte celular programada. Os genes envolvidos na eliminação dos imunocomplexos (alelos do receptor Fc-γ) podem predispor os pacientes à nefrite lúpica. Estudos da expressão genética identificaram uma “assinatura de interferona” — um grupo de genes regulados pela interferona-α – na maioria dos pacientes
com LES. A predisposição genética para a doença não é o principal ou único fator predisponente. Apenas 10% dos pacientes têm algum parente de primeiro grau com a doença e o LES desenvolve-se em apenas 2% dos filhos dos pacientes acometidos (IMBODEN et al, 2011).
Os fatores ambientais podem desempenhar um significativo papel não apenas como desencadeantes do LES, como também das “exacerbações” (recaídas). O fator desencadeante ambiental mais conhecido é a exposição à luz ultravioleta. Os espectros A e B pode desencadear erupções fotossensíveis e, mais raramente, exacerbações da doença. Em comparação com os controles, os pacientes com LES são mais suscetíveis a desenvolver crises alérgicas aos medicamentos, principalmente aos antibióticos do grupo das sulfonamidas. Um fármaco para o resfriado comum, a equinácea, tem desencadeado recidivas do LES em alguns pacientes. Em diversos estudos de caso-controle, os autores sugerem que o tabagismo pode ser um fator de risco para desenvolver a doença. Uma vez diagnosticados, os pacientes com lúpus que continuam a fumar correm maior risco de desenvolver lúpus discóide. A infecção pelo vírus de Epstein-Barr foi diretamente relacionada com o LES em um registro de vários casos familiares. As exposições à sílica e ao mercúrio são mais comuns nos pacientes com LES (FONSECA, 2009).
Os fatores hormonais são certamente importantes, considerando-se o predomínio no sexo feminino e o início frequente da doença depois da puberdade. No estudo Nurses’ Cohort, a utilização de anticoncepcionais orais ou terapia de reposição estrogênica foi um fator de risco para desenvolver LES posteriormente. Em algumas experiências clínicas, a terapia de reposição hormonal aumentou as recidivas leves a moderadas do LES, mas o mesmo não ocorreu com os anticoncepcionais orais. A gravidez esteve associada às exacerbações da doença em alguns estudos, mas não em todos. A elevação da prolactina pode estar associada à atividade do LES (IMBODEN et al, 2011).
A atividade da doença segue vários padrões. O padrão clássico (padrão de exacerbações) caracteriza-se por evolução com recidivas e remissões. Contudo, a mesma porcentagem dos pacientes apresenta um padrão de doença em atividade ininterrupta. Apenas uma minoria dos pacientes apresenta períodos longos de latência da doença. O agente antimalárico hidroxicloroquina, amplamente utilizado no tratamento do lúpus cutâneo e da artrite lúpica, reduz exacerbações futuras se os pacientes continuarem a utilizá-lo. Alguns estudos também mostraram que a diidroepiandrosterona, não aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration), também parece reduzir as exacerbações (CORREA, 2010).
1.4 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
O American College of Rheumatology (ACR) definiu os critérios para a classificação (não para o diagnóstico) do LES. Para que a doença possa ser classificada, é preciso haver quatro dos onze critérios (QUADRO 1), nitidamente tendenciosos a favor das manifestações musculoesqueléticas, mas servem para enfatizar a natureza multissistêmica da doença. Contudo, um paciente com uma anormalidade clássica (p. ex., nefrite lúpica) tem a doença, mesmo que não apresente 4 dentre os 11 critérios necessários para a classificação (IMBODEN et al, 2011).
QUADRO 1: Critérios de classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico (ACR, 1997).
Erupção malar Erupção discoide Fotossensibilidade Úlceras orais Artrite Serosite Distúrbio renal: a. Proteinúria > 0,5 g/dia ou
b. Proteinúria ≥ 3+ no teste de fita ou c. Cilindros celulares
Distúrbio neurológico: a. Convulsões ou
b. Psicose (sem outra causa) Distúrbios hematológicos:
a. Anemia hemolítica ou b. Leucopenia (< 4.000/µl) ou c. Linfopenia (< 1.500/µl) ou d. Trombocitopenia (< 100.000 µl)
Distúrbio imunológico:
a. Anticorpo contra o DNA nativo ou b. Anticorpo anti-Sm ou
c. Teste positivo para anticorpos antifosfolipídios, inclusive: 1. Anticardiolipina IgG ou IgM anormal
2. Anticoagulante lúpico
3. Teste sorológico falso positivo para Sífilis Anticorpos antinucleares positivos
Os sinais e sintomas iniciais do LES podem ser inespecíficos e é comum a demora na confirmação do diagnóstico. Os primeiros sinais e sintomas são fadiga, queda dos cabelos, anemia, artralgias, náuseas e emagrecimento (IMBODEN et al, 2011).
Com o objetivo de melhorar a relevância clínica, incorporando, ao mesmo tempo, os novos conceitos sobre a imunologia do lúpus, o Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC) Group desenvolveu recentemente novos critérios (QUADRO 2), incluindo 17 variáveis. Para enquadrar-se à patologia, deve-enquadrar-se apreenquadrar-sentar pelo menos quatro critérios, enquadrar-sendo pelo menos uma manifestação clínica associada a um critério imunológico, excetuando-se pacientes com nefrite lúpica confirmada por biópsia renal, em que bastariam a presença dessa, associada ao critério imunológico, para a classificação de LES (SATO, 2013).
QUADRO 2: Critérios de classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico (SLICC, 2012). Critérios Clínicos
1. Lúpus cutâneo agudo: eritema malar, lúpus bolhoso, variante necrólise epidérmica tóxica, eritema maculopapular, eritema fotossensível na ausência de dermatomiosite ou lúpus cutâneo subagudo
2. Lúpus cutâneo crônico: eritema iscoide clássico, lúpus hipertrófico, paniculite lúpica, lúpus de mucosa, lúpus eritematoso tumidus, chillblains isco, sobreposição lúpus iscoide e líquen plano
3. Úlceras orais ou nasais
4. Alopecia não cicatricial (rarefação difusa ou fragilidade capilar com cabelos quebradiços)
5. Sinovite envolvendo 2 ou mais articulações, caracterizada por edema ou dor articular em 2 ou mais articulações e rigidez matinal de pelo menos 30 minutos
6. Serosite: pleurisia típica por mais de 1 dia ou derrame pleural ou atrito pleural; dor pericárdica típica por mais de 1 dia ou derrame pericárdico ou atrito
pericárdico ou pericardite pelo ECG
7. Renal: razão proteína/creatinina urinária em amostra isolada ou proteinúria de 24 horas, representando 0,5g/24h ou cilindros hemáticos
8. Neurológico: convulsão, psicose, mononeurite multiplex, mielite, neuropatia craniana ou periférica, estado confusional agudo
9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia (<4000/mm³) ou linfopenia (<1000/mm³) 11. Trombocitopenia (<100000/mm³) Critérios Imunológicos 12. Anticorpo antinúcleo 13. Anticorpo anti-dsDNA 14. Anticorpo anti-Sm
15. Anticorpo antifosfolípide positivo: anticoagulante lúpico, resultado falso positivo para reagina plasmática rápida, anticardiolipina em níveis médios ou altos (IgA, IgM ou IgG), teste positivo para antiβ2glicoproteína I (IgA, IgM ou IgG)
16. Complemento baixo: C3, C4 ou CH50
17. Teste de Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica)
1.5 COMPLICAÇÕES
Mais de metade dos pacientes com LES desenvolve lesões irreversíveis em um ou mais sistemas. Embora insuficiência renal e fibrose pulmonar intersticial possam ser atribuídas ao próprio LES, o tratamento com glicocorticoides também é responsável por um percentual expressivo de complicações. Por exemplo, o tratamento crônico com prednisona pode causar fraturas osteoporóticas, osteonecrose, cataratas e glaucoma. Na década de 1980, a sobrevida em 10 anos de pacientes com LES atingiu o patamar mais alto, de 80% dos casos. Em 2002, os Centers for Disease Control and Prevention relataram que a mortalidade entre mulheres jovens realmente havia diminuído (IMBODEN et al, 2011).
A principal causa de morte associada ao LES é a aterosclerose acelerada. Embora a própria doença possa lesar a superfície endotelial das artérias coronárias, parte do processo aterosclerótico resulta da incidência elevada de fatores de risco cardiovasculares tradicionais, inclusive hipertensão, hiperlipidemia, obesidade e hiperhomocisteinemia. A prednisona aumenta o peso, a pressão arterial, a glicemia e os níveis de lipídios dos pacientes. A nefrite lúpica pode causar hipertensão e hiperlipidemia. A insuficiência renal pode elevar os níveis de homocisteína. Sendo assim, é fundamental controlar o peso, a hipertensão, a hiperlipidemia, o tabagismo, o diabetes e a homocisteinemia (BRASIL, 2013).
A insuficiência renal está associada à nefrite lúpica, apesar do tratamento rigoroso com ciclofosfamida intravenosa e outros esquemas. Hipertensão é a comorbidade principal e deve ser rigorosamente controlada com inibidores da enzima conversora da angiotensina, que podem exercer um efeito nefroprotetor (IMBODEN et al, 2011).
1.6 NEFRITE LÚPICA
O envolvimento renal no LES ocorre clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e pode determinar alterações tubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares. Todavia, é o envolvimento desse último compartimento que determina a maior parte dos sinais e sintomas da nefrite lúpica (NL). Tal complicação apresenta graus distintos de gravidade, com períodos de atividade e remissão, que determinam a escolha dos agentes terapêuticos a serem empregados (KLUMB et al, 2015).
Recentemente, o ACR (American College of Rheumatology) e a Eular (European League Against Rheumatism) publicaram recomendações para o manejo de pacientes com LES associado ao acometimento renal fundamentadas nos achados histológicos. A Eular recomenda que a biópsia seja feita sempre que houver qualquer sinal de envolvimento renal, especialmente proteinúria ≥ 0,5g/24 horas (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,5) com hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares, elevação da creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES ou proteinúria isolada ≥ 1g/24 horas (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,5). Tais alterações devem ser confirmadas com um segundo exame (BRASIL, 2013).
A biópsia permite o reconhecimento de marcadores diagnósticos e prognósticos que podem influenciar na escolha terapêutica. Este exame deve ser realizado sempre que possível, uma vez que os parâmetros clínicos, imunológicos e laboratoriais não predizem os achados histológicos. A partir dos resultados, a NF pode ser classificada, de acordo com as características anatomopatológicas, em: classe
I – NF mesangial mínima; classe II – NF mesangial proliferativa; classe III – NF focal; classe IV – NF difusa; classe V – NF membranosa; e classe VI – esclerose avançada (KLUMB et al, 2015).
Contudo, para pacientes não submetidos à biópsia renal, e para todos ao longo da evolução, usam-se marcadores clínicos e laboratoriais que auxiliam a caracterizar a gravidade e a atividade da glomerulonefrite (GN). Entre eles, o sedimento urinário ativo, proteinúria em 24 horas ou relação proteinúria/creatininúria em uma amostra isolada de urina, aumento dos títulos de anticorpos anti-dsDNA, hipocomplementenemia (KLUMB et al, 2015).
O objetivo principal do tratamento é alcançar a remissão completa (RC), que está associada a bom prognóstico em longo prazo. No entanto, apesar dos esquemas terapêuticos atuais, menos de 50% dos pacientes com NL obtém RC após os primeiros seis meses de tratamento. Nesse sentido, a RC é definida como: proteinúria < 0,5 g/24 horas ou R P/C < 0,5 e TFG (taxa de filtração glomerular) normal ou redução de < 10% do valor prévio do paciente ou LSN (limite superior da normalidade) do método (se o primeiro não for disponível) e urinálise normal. A remissão parcial (RP) é definida como: redução > 50% da proteinúria inicial com valor < 3 g/24 horas ou R P/C < 3 e TFG normal ou redução < 10% do valor prévio do paciente ou LSN do método, se o primeiro não for disponível e a urinálise normal (KLUMB et al, 2015).
1.7 GLOMERULONEFRITE LÚPICA FOCAL – CLASSE III
É reconhecido que o tratamento é urgente e deve ser intensivo nas formas proliferativas da NF (classes III e IV, associada ou não à classe V), em que o risco de evolução para insuficiência renal é alto. O alvo a ser alcançado em seis meses (período de indução) é a RC (KLUMB et al, 2015).
A nefrite lúpica membranosa (classe V) pode ocorrer em sua forma pura ou combinada com glomerulonefrite proliferativa difusa ou focal. Há depósitos de imunocomplexos subepiteliais com deposição mesangial concomitante. Em geral, os pacientes apresentam síndrome nefrótica. A evolução é mais indolente, mas por fim há progressão para disfunção e insuficiência renais (IMBODEN et al, 2011). Desde os estudos dos anos 1980, é reconhecida a superioridade do uso de ciclofosfamida (CFM) em comparação com o uso isolado de corticosteroides (CE) no tratamento das glomerulopatias. O uso de CFM por tempo prolongado foi mais eficaz para a prevenção da recidiva e manutenção da função renal; entretanto, está associado a vários efeitos colaterais, principalmente à insuficiência gonadal (KLUMB et al, 2015).
Em estudo controlado, randomizado e multicêntrico em NF (classes III/IV e V [16%]), a eficácia do micofenolato de mofetila (MMF) não foi inferior à CFM intravenosa em esquema convencional. Estudos de metanálises também mostraram que a CFM e o MMF têm eficácia comparável (KLUMB et al, 2015).
Dessa forma, o início do tratamento deve incluir pulsoterapia com metilprednisolona (MP) [0,5 a 1 g i.v., durante três dias]. As doses de prednisona devem ficar entre 0,5 a 1 mg/Kg/dia por três a quatro semanas, com redução subsequente e objetivo de alcançar a dose de 5 a 10 mg/dia em seis meses. Em conjunto com o CE, incluir CFM intravenoso, na dose de 0,5 a 1 g/m² SC mensalmente durante seis meses ou CFM i.v. 0,5 g a cada 15 dias durante três meses ou MMF (2 a 3 g/dia). Nos pacientes com critérios de gravidade, considerar a CFM como primeira opção, levando-se em conta a disponibilidade, absorção e tolerância aos medicamentos e adesão ao tratamento. A ausência de resposta ou agravamento da doença renal após três meses de terapia adequada sugerem a necessidade de considerar mudança precoce do protocolo de indução (KLUMB et al, 2015).
Após seis meses de tratamento nesta fase, se a RC ou RP não tiverem sido alcançadas, considera-se refratariedade na indução e recomenda-considera-se uma nova terapia com MP e substituição da CFM por MMF ou do MMF pela CFM. Na fase de manutenção, a AZA ou o MMF estão indicados para os pacientes que tenham alcançado RC ou RP na fase de indução. O tempo de uso desses medicamentos deve ser no mínimo de 36 meses, mas eles podem ser mantidos por períodos mais longos. A sua suspensão só deve ser feita quando o paciente atingir e mantiver remissão completa sustentada. As doses de corticosteroides devem ser reduzidas progressivamente e se possível suspensas, idealmente quando o paciente atingir e mantiver remissão completa sustentada (KLUMB et al, 2015).
1.8 JUSTIFICATIVA
A exposição a luz solar não só faz parte do cotidiano de inúmeras pessoas, mas também configura-se como um elemento esconfigura-sencial na obtenção de vitaminas e regulação do ciclo circadiano, o qual comanda a atuação de variados hormônios. Dessa forma, contraindicar a captação de radiação ultravioleta é restringir atividades laborais, como certos trabalhos, incluindo a construção civil, e meios de transporte. Essa é a realidade dos portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico, cujos desafios são maximizados na região paraense, estado conhecido pela proximidade à linha do Equador, com forte exposição à radiação solar.
Sendo assim, o caso chama atenção por tratar-se de uma paciente jovem, que teve sua vida pessoal e profissional abalada por uma das mais conhecidas complicações do LES: a nefrite lúpica. Apesar dos grandes avanços na área da Medicina em atenuar os efeitos deletérios de tal doença, ainda faz-se necessário uma terapêutica agressiva. A pulsoterapia configurou-se como a melhor opção de tratamento, que exigiu afastamento de todas as atividades da paciente. Ademais, evidenciou-se incapacidade locomotora e perda significativa da autonomia. Esses efeitos também tiveram consequências psicológicas e, ao conjunto de reações, houve um tempo considerável até o restabelecimento íntegro da paciente e seu retorno às tarefas acadêmicas.
Além disso, é importante frisar que houve a combinação de duas classes de nefrite lúpica (Glomerulonefrite Focal e Glomerulonefrite Membranosa – classes III e V). Tal associação é rara e possui grande risco de evolução para insuficiência renal. Contudo, observou-se que a paciente evoluiu facilmente para remissão total, imediatamente após o término da pulsoterapia, o que torna o caso ainda mais excepcional.
Por fim, um detalhe interessante que deve ser ressaltado foi a dificuldade em estabelecer o diagnóstico. Inicialmente, o médico que costuma atender a família, mesmo conhecendo o histórico patológico da paciente, considerou o quadro clínico como uma simples infecção urinária, o que torna evidente a dificuldade em diagnosticar as complicações do LES e reconhecer suas características clínicas, laboratoriais e etioepidemiológicas. Assim, a descrição do caso demonstra não só a complexidade do LES: mas também frisa a importância de conhecer suas variáveis e diagnosticar precocemente possíveis complicações, para que, dessa maneira, suas ações deletérias sejam atenuadas.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Relatar o caso de uma paciente jovem adulta, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico que evoluiu com Nefrite Lúpica em 15 dias e apresentou remissão completa imediatamente após a pulsoterapia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Realizar revisão integrativa da literatura nacional e internacional referente ao Lúpus Eritematoso Sistêmico, à Nefrite Lúpica e à Glomerulonefrite Lúpica Focal (classe III), sumarizar e sintetizar as discussões mais relevantes sobre o tema.
b) Correlacionar os achados bibliográficos com a evolução do caso relatado.
c) Relatar e discutir as complicações do LES, chamando a atenção dos profissionais da área da saúde para os fatores que podem levar ao desenvolvimento da insuficiência renal.
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de caso, composto por informações retrospectivas e qualitativas, obtidas diretamente a partir de dados de prontuários de diferentes especialistas, exames, laudos, receituários e relatórios de procedimentos. Não foram realizadas intervenções clínicas e diagnósticas exclusivamente para fins científicos. E, portanto, não houveram riscos agregados.
Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, seguindo todas as exigências éticas preconizadas, foi emitido em duas vias, ambas assinadas pela pesquisadora e pela paciente, assegurando a preservação da identidade e o direito da mesma se desvincular da pesquisa a qualquer momento.
4. EXPOSIÇÃO DO CASO
A. R. S., 24 anos, feminino, parda, solteira, católica, natural e procedente de Abaetetuba-PA, estudante de pós-graduação, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico diagnosticado há 10 anos. Em agosto de 2014, compareceu ao consultório médico local com queixa de dor hipogástrica contínua de leve à moderada intensidade, náuseas e frequência miccional aumentada, mas com volume urinário normal. Diante do quadro clínico, foram solicitados exames laboratoriais. Dentre os quais, o exame de urina (rotina) demonstrou conteúdo de aspecto turvo, associado à leucocitúria (9 a 12 por campo) e hematúria (10 a 15 por campo). Frente às evidências clínico-laboratoriais, suspeitou-se de infecção do trato urinário inferior e foi iniciado terapia empírica e isolada com Cloridrato de Ciprofloxacino 500 mg, de 12 em 12 horas, por 5 dias.
Entretanto, não houve melhora clínica. Consequentemente, a paciente compareceu ao serviço reumatológico de rotina, a partir do qual foram solicitados novos exames laboratoriais. Dentre eles, constatou-se: proteinúria de 24 horas de 1595 mg, hematúria (5 a 12 por campo) e leucocitúria (6 a 15 por campo). Com isso, foram prescritos, por uso contínuo: Deflazacort 30 mg, 2 comprimidos após o café da manhã; Azatioprina 50 mg, 3 vezes ao dia; Reuquinol 400 mg, 2 vezes ao dia; e Esomeprazol 40 mg, 1 comprimido antes do café da manhã. Como terapia específica ao dano renal, foi receitado o Micofenolato de Mofetila 500 mg, 2 comprimidos no almoço e 2 comprimidos no jantar. Todavia, devido ao elevado custo e baixa disponibilidade desse último medicamento, o tratamento não foi aderido.
Dessa forma, houve encaminhamento ao nefrologista, o qual, após análise dos exames anteriores, solicitou biópsia renal dirigida por ultrassonografia e associada ao exame anatomopatológico do fragmento renal a partir de microscopia óptica e imunofluorescência. Tal exame demonstrou: glomerulonefrite proliferativa endocapilar segmentar e focal com crescente fibrocelular (1/4), proliferação mesangial e componente membranoso associado; e atrofia tubular focal com fibrose intersticial discreta. O patologista concluiu que tratava-se de um aspecto correspondente ao da Classe Vc (Glomerulopatia Membranosa combinada com Proliferativa Focal), com índice de atividade leve (5/24) e cronicidade leve (2/12) e, de acordo com a classificação ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society) de 2003, estratificou-se a Classe III (Glomerulonefrite Lúpica Focal com lesões ativas) associada com Classe V (Glomerulonefrite Lúpica Membranosa).
Após a análise das evidências clínico-laboratoriais, o tratamento iniciou em fevereiro de 2015. O nefrologista prescreveu Prednizona 20 mg, 2 comprimidos após o café da manhã, às 8 horas, por 8 semanas e Albendazol 400 mg, 1 comprimido ao dia, por 3 dias; pesquisou indícios de infecções microbianas e orientou quanto à prevenção das mesmas devido à imunossupressão a que a paciente seria submetida. Ao tratamento hospitalar, foi receitado: Solumedrol (Metilprednisolona) 500 mg, 2 ampolas ao dia, diluído em 200 mL de soro fisiológico à 0,9% e infundido em 1 hora, por 3 dias; Genuxal (Ciclofosfamida) 500 mg, 3 ampolas a cada 15 dias, diluído em 200 mL de soro fisiológico à 0,9% e infundido em 1 hora, por 5 dias; soro fisiológico a 0,9% 500 mL, em infusão rápida antes e após a administração de Ciclofosfamida; Vonal 1 ampola antes e após a administração de Ciclofosfamida.
Durante o tratamento em regime hospitalar oncológico, não houveram sinais e sintomas de infecção e reações infusionais. O menor e maior valor da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura durante das infusões foram, respectivamente, 109x79 mmHg e 146x97 mmHg; 61 bpm e 108 bpm; 15 irpm e 19 irpm; 28 ºC e 36 ºC. Os efeitos adversos evidenciados entre as infusões foram: náuseas, vômitos, incapacidade locomotora, eritema malar com alguns sinais flogísticos (edema e rubor), anasarca, poliúria, nictúria e polifagia.
O tratamento hospitalar iniciou dia 02/02/2015 e foi concluído dia 22/04/2015. Porém, logo no dia 15/04, antes do término do tratamento de indução, foi evidenciado, ao exame laboratorial: creatinina de 0,67 mg/dL e proteinúria de 24 horas de 270,4 mg, o que indica remissão completa da Nefrite Lúpica e sucesso terapêutico precoce, antes mesmo do prazo preconizado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia, que é de seis meses. Após esse período, o nefrologista prosseguiu para o tratamento de manutenção e prescreveu: Azatioprina 50 mg, 3 comprimidos ao dia, em uso contínuo; Prednizona 20
mg, após o café da manhã, 1 ½ comprimidos dia 29/04, 1 comprimido dia 06/05 e ½ comprimido dia 13/05; e Omeprazol 20 mg, 1 comprimido em jejum.
Após o término da terapia de manutenção, foram solicitados exames laboratoriais, em agosto de 2015, os quais revelaram: leve leucopenia (3.260/mm³), creatinina de 0,59 mg/dL, proteinúria de 24 horas de 100,8 mg, microalbumina em urina isolada de 2,13 mg/dL e ausência de anormalidades ao exame de urina. Diante desta evolução, o nefrologista deu alta em novembro de 2015, após a confirmação clínico-laboratorial da remissão completa após a terapia de indução e manutenção.
5. DISCUSSÃO
De acordo com as literaturas analisadas, o perfil epidemiológico do Lúpus Eritematoso Sistêmico consiste em pacientes do sexo feminino e com idade de apresentação clínica por volta da segunda e terceira décadas de vida, na fase reprodutiva (GALINDO E VEIGA, 2010). No caso relatado, há certas características semelhantes: jovem do sexo feminino diagnosticada logo após o início da puberdade, aos 14 anos, idade relativamente menor do que o comum.
Inicialmente, houve dificuldades em diagnosticar a nefrite lúpica e foi considerado o que seria mais frequente nos ambulatórios: infecção do trato urinário inferior. Segundo o Current de Reumatologia (2010), isso pode acontecer, visto que os sinais e sintomas da glomerulonefrite lúpica podem ser mínimos e, até mesmo, serem confundidos com as características de quaisquer outra glomerulonefrite, pielonefrite, cólicas menstruais, doença inflamatória pélvica, cervicite, etc. Isso explica o fracasso da terapia com Ciprofloxacino, o que pode ter sido prejudicial ao postergar o diagnóstico de lesão renal aguda.
Posteriormente, os exames laboratoriais solicitados foram adequadamente baseados nos protocolos da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2013), entre eles: proteinúria 24 horas e EAS (elementos e sedimentos anormais) de urina rotina. Com base na alteração de tais exames, houve tentativa de adesão à terapêutica com Micofenolato de Mofetila. Entretanto, revisões do grupo Cochrane e recentes meta-análises não encontraram evidência da superioridade do uso de MMF em relação ao uso de CCF e consideraram que estudos adicionais necessitam ser conduzidos.
Ao ser encaminhada ao nefrologista, o mesmo solicitou biópsia renal. Utilizando os protocolos da Eular (European League Against Rheumatism), tal conduta foi corretamente pautada em um dos critérios divulgados para a realização de biópsia: proteinúria ≥ 0,5g/24 horas (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,5) com hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares. Porém, a interpretação de biópsias renais de pacientes portadores de LES é complicada pela marcante variabilidade
morfológica das lesões. O envolvimento renal pelo LES pode simular o padrão de qualquer glomerulonefrite primária. As lesões glomerulares podem identificar lesões túbulointersticiais e vasculares. A heterogeneidade morfológica e clínica do quadro renal, a possibilidade de evolução de um padrão de lesão a outro, a variável correlação entre os achados de microscopia óptica e os achados clínicos e laboratoriais tornando ainda mais instigante o estudo anatomopatológico dessa doença (SOARES et al, 2005). Por isso, tal exame foi essencial na confirmação diagnóstica da nefrite lúpica e a definição do subtipo histológico.
Conforme Araújo e Pestana (2008), a glomerulonefrite lúpica focal (classe III), apesar de possuir formas leves, pode evoluir para insuficiência renal. Aliado a isso, a nefrite lúpica membranosa (classe V) pode ocorrer em sua forma pura ou combinada com glomerulonefrite proliferativa difusa ou focal, como é o caso. Há depósitos de imunocomplexos subepiteliais com deposição mesangial concomitante. Em geral, os pacientes apresentam síndrome nefrótica. A evolução é mais indolente, mas por fim há progressão para disfunção e insuficiência renais (IMBODEN et al, 2011). Durante a análise do caso, evidenciou-se um padrão morfológico compatível com tal descrição, além de sinais clínicos e laboratoriais mais característicos de síndrome nefrítica, exceto pela ausência de hipertensão arterial sistêmica (houveram apenas alguns picos de pressão alta) e dislipidemia, e não de síndrome nefrótica, cuja marca essencial é a proteinúria de 24 horas acima de 3,5 g.
O tratamento de indução estabelecido foi semelhante ao preconizado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (2015). É aconselhado o uso de: Metilprednisolona 0,5g a 1g, intravenoso, por 3 dias; no caso, foi administrado um total de 1g ao dia desta droga, por 3 dias; e Ciclofosfamida 0,5 a 1 g/m², intravenoso, mensalmente durante seis meses ou 0,5 g a cada 15 dias durante três meses ou Micofenolato de Mofetila (2 a 3 g/dia); no caso apresentado, foi utilizado este último esquema de Ciclofosfamida. No tratamento de manutenção, utilizou-se Azatioprina (em uso contínuo) e Prednisona. A Sociedade Brasileira de Reumatologia (2015) preconiza o uso de Azatioprina neste período, por no mínimo 36 meses. Portanto, o tratamento seguiu integralmente o mais recente consenso em terapia para nefrite lúpica.
Quanto às reações adversas provocadas pelas infusões, náuseas e vômitos, que foram observadas, são considerados reações comuns na administração de quimioterápicos, incluindo Ciclofosfamida. Outras reações adversas importantes incluem a toxicidade hematológica, a insuficiência renal, a hiponatremia, o comprometimento neurológico, a amenorreia, a menopausa precoce, a perda de cabelo, a reação rara de hepatotoxidade e o câncer tardio (TELES et al, 2017). Todavia, tais consequências não foram evidenciadas.
No presente estudo, foi observado remissão completa do quadro de glomerulonefrite lúpica classes III e V após a pulsoterapia. Em relação a isto, em um estudo realizado em 100 pacientes com nefrite lúpica atendidos no Serviço de Reumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de 1990 a 2003, a frequência de remissão total aos 12 meses foi 72,7% e aos 24 meses, 85,7%. No entanto, houve recorrência de doença renal ativa em aproximadamente 40% dos casos. Estudos anteriores demonstraram que variáveis como idade, proteinúria, hematúria e presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na época do diagnóstico têm valor prognóstico questionável na evolução da nefrite lúpica. Outros autores concluíram em seus estudos que creatinina elevada e hipoalbuminemia representam fatores preditores de pior prognóstico renal (MELO et al, 2009). Dessa forma, supõem-se que o sucesso terapêutico obtido no caso analisado esteja associado à idade jovem da paciente, ao diagnóstico precoce da doença de base, ao adequado acompanhamento multiprofissional desde a descoberta do LES, assim como a ausência de outras comorbidades e complicações do LES, como HAS e aterosclerose.
6. CONCLUSÃO
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica multissistêmica, de caráter autoimune e de etiologia idiopática, marcada pelo aumento da atividade do sistema imunológico e pela síntese de autoanticorpos. Apresenta grande variabilidade relacionada à etiopatogenia, às manifestações clínico-laboratoriais e aos prognósticos. E, frequentemente, evolui com fortes crises, intercaladas por períodos de remissão clínica, sugerindo uma falsa cura (OLIVEIRA, 2011).
Além disso, a doença pode comprometer a funcionalidade e integridade anatômica de vários sistemas do corpo humano, simultânea ou sucessivamente (PÓVOA, 2010). Nesse sentido, o envolvimento renal no LES ocorre clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e pode determinar alterações tubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares. Todavia, é o envolvimento desse último compartimento que determina a maior parte dos sinais e sintomas da nefrite lúpica (NL). Tal complicação apresenta graus distintos de gravidade, que determinam a escolha dos agentes terapêuticos a serem empregados (KLUMB et al, 2015).
A biópsia permite o reconhecimento de marcadores diagnósticos e prognósticos que podem influenciar nessa escolha terapêutica. A partir dos resultados, a NF pode ser classificada, de acordo com as características anatomopatológicas, em: classe I – NF mesangial mínima; classe II – NF mesangial
proliferativa; classe III – NF focal; classe IV – NF difusa; classe V – NF membranosa; e classe VI – esclerose avançada (KLUMB et al, 2015).
É reconhecido que o tratamento é urgente e deve ser intensivo nas formas proliferativas da NF (classes III e IV, associada ou não à classe V), em que o risco de evolução para insuficiência renal é alto. O alvo a ser alcançado em seis meses (período de indução) é a RC (KLUMB et al, 2015).
Portanto, torna-se essencial o conhecimento acerca dos critérios diagnósticos de glomerulonefrite lúpica frente à qualquer sinal de comprometimento renal no paciente portador de LES. Igualmente importante, é a implementação adequada do tratamento, que requer não só uma equipe multiprofissional experiente, mas também uma unidade hospitalar que ofereça serviços eficazes e tecnologias estruturais adequadas à complexidade da terapia imunossupressora.
Por fim, a assistência ao paciente deve ser contínua, sempre utilizando os princípios de benevolência e não maleficência. Qualquer reação adversa, piora ou ausência de melhora clínica deve ser pesquisada e tratada, a fim de obter o mínimo de lesão e o máximo de recuperação.
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