Midríase Pré-Operatória – Mydriasert
®
Versus Combinação de Gotas Oftálmicas
Midriáticas
Hugo Nogueira 1, Vanda Nogueira 1, Sara Silva 1, António Folgado 2, António Castanheira-Dinis 3
1 – Interno do Internato Complementar de Oftalmologia 2 – Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia
3 – Professor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Lisboa, Director do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (IOGP) Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto; Centro de Estudos das Ciências da Visão – Faculdade de Medicina de Lisboa hugo_fcml@hotmail.com
RESUMO
Objectivo: O Mydriasert® é um dispositivo de libertação lenta de tropicamida e fenile-frina que tem como objectivo obter uma midríase intensa e prolongada. Pretende-se comparar a midríase, pressão intra-ocular (PIO), pressão arterial média (PAM) e hiperémia conjuntival (HC) aos 30, 60 e 90 minutos pós-administração de Mydriasert® versus combinação de gotas oftálmicas midriáticas, em doentes propostos para cirurgia de catarata. Material/Métodos: Estudo comparativo prospectivo. Incluíram-se 59 olhos, tendo sido induzida midríase em 26 olhos com gotas midriáticas (3 aplicações de fenilefrina 10% + tropicamida 0.5% + ciclopentolato 1% - grupo A) e em 33 olhos com o Mydriasert® (grupo B). Avaliou-se a midríase com régua calibrada, a PIO com tonometria de aplanação Goldmann, a PAM e classificou-se a intensidade da HC numa escala de 1 a 4. Resultados: O incremento da midríase obtida com a aplicação de Mydriasert® foi significativamente superior à obtida com gotas aos 90 minutos (5.0±0.29mm vs 5.6±0.25mm; p=0.003, p<0.05). Aos 30 e 60 minutos não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (3.8±0.45mm vs 3.1±0.53mm, p=0.055 e 4.8±0.38mm vs 5.1±0.33mm, p=0.100, respectivamente; p>0.05). Os valores de PIO, PAM e HC foram semelhantes nos dois grupos (p>0.05). Conclusões: Verificou-se midríase significativamente superior com o Mydriasert® nos tempos finais (após 90 minutos), relativamente a associação de gotas oftálmicas midriáticas, com progressão semelhante da midríase nos tempos precoces. O dispositivo Mydriasert® revelou eficácia na obtenção de midríase farmacológica sem aumento de efeitos adversos, pelo que pode ser considerado uma alternativa viável para a midríase pré-operatória da cirurgia de catarata.
ABSTRACT
Preoperative Mydriasis – Mydriasert® Versus Ophthalmic Mydriatic Drops
Purpose: Mydriasert® is a gradually releasing ophthalmic insert of tropicamide and phenylephrine to obtain intense and long-duration mydriasis. This study will compare mydriasis, intra-ocular pressure (IOP), mean arterial pressure (MAP) and conjunctival
hyperaemia (CH) at 30, 60 and 90 minutes after administration of Mydriasert® versus ophthalmic mydriatic drops, in patients waiting for cataract surgery. Methods: Prospective comparative study. We included 59 eyes and mydriasis was induced in 26 eyes by application of ophthalmic drops (phenylphrine 10% + tropicamide 0.5% + cyclopentolate 1%, 3 drops each - group A) and in 33 eyes with Mydriasert® (group B). We measured mydriasis with calibrated ruler, IOP with Goldmann aplannation tonometry, MAP and the intensity of CH was classified in a scale from 1 to 4. Results: The pupillary dilation obtained with Mydriasert® was significantly superior than that obtained with ophthalmic drops at 90 minutes (5.0±0.29mm vs. 5.6±0.25mm; p=0.003, p<0.05). There was no difference between groups at 30 and 60 minutes (3.8±0.45mm vs. 3.1±0.53mm, p=0.055 and 4.8±0.38mm vs. 5.1±0.33mm, p=0.100, respectively; p>0.05). Values of IOP, MAP and CH were also similar between groups (p>0.05). Conclusions: A significantly superior pupillary dilation was obtained with Mydriasert® at the end of the study (90 minutes), relatively to ophthalmic drops, with a similar mydriasis progression at precocious times. The ophthalmic insert Mydriasert® showed efficacy without increase of adverse effects. It can be considered a viable alternative to preoperative mydriasis of cataract surgery.
Palavras-chave: Mydriasert®; Midríase pré-operatória; Cirurgia de catarata. Key words: Mydriasert®; Preoperative mydriasis; Cataract surgery.
Introdução
É
fundamental uma midríase intensa eduradoura durante a cirurgia de catarata. Para tal existem vários fármacos midriáticos que se administram no período pré-operatório ime-diato. Podem ser utilizados de uma forma isolada ou em combinação, geralmente sob a forma de gotas oftálmicas midriáticas. Esta forma de admi-nistração tem algumas desvantagens, nomea-damente o desconforto para o doente, o risco de contaminação dos produtos e o tempo despen-dido para obtenção da midríase máxima. Como tal, têm vindo a surgir algumas alternativas às gotas oftálmicas tradicionais. Um estudo de McCormick A. et al. (2006) 8 analisou a
eficá-cia de uma esponja de celulose embebida em midriáticos e colocada no fundo de saco con-juntival. Chegou à conclusão que era tão efi-ciente como as gotas oftálmicas e sem efeitos adversos. Dubois V. et al. (2006) 9 realizou
estudo semelhante, com resultados também posi-tivos. Aprovado pelo INFARMED em Julho de 2006, o Mydriasert® é um dispositivo de
libertação lenta composto por tropicamida (0,28 mg) e hidrocloreto de fenilefrina (5,4 mg)
e que tem como objectivo proporcionar uma dilatação pupilar intensa e prolongada, para fins cirúrgicos ou de diagnóstico. Este dispositivo coloca-se no fundo de saco conjuntival inferior, sendo retirado quando se atinge a dilatação pupilar máxima. É de uso individual e colocado num só gesto, proporcionando maior conforto com baixa probabilidade de contaminação. Estudos de Caruba T et al. (2006) 1, Korobelnik
JF et al. (2004) 3 e Levet L et al. (2004) 2
demons-traram que o dispositivo necessita de mais tempo para atingir a dilatação pupilar máxima, quando comparado com a aplicação de colírios midriáticos. Apesar disso, todos concordaram tratar-se de uma alternativa viável tanto para fins cirúrgicos como de diagnóstico.
O objectivo principal deste estudo é compa-rar o incremento da dilatação pupilar durante 90 minutos obtido com o Mydriasert® versus
gotas oftálmicas midriáticas (fenilefrina 10% + tropicamida 0.5% + ciclopentolato 1%), em doentes propostos para cirurgia de catarata. Pre-tendemos também avaliar a pressão intra-ocular (PIO), pressão arterial média (PAM) e hiperémia conjuntival (HC) aos 30, 60 e 90 minutos pós- -administração.
Material e Métodos
Neste estudo prospectivo observacional comparativo foram incluídos doentes propostos para cirurgia de catarata no Instituto de Oftal-mologia Dr. Gama Pinto (IOGP), em Lisboa, entre o mês de Agosto e Setembro de 2008. Foram excluídos todos os doentes com hipersensibili-dade à tropicamida, fenilefrina ou ciclopentolato, sinéquias posteriores, pseudoexfoliação, alte-rações da íris, diabetes mellitus, história de glaucoma de ângulo fechado, uveíte, cirurgia intra-ocular ou traumatismo desse olho.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do IOGP e todos os doentes seleccionados assinaram o consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsínquia.
Foram incluídos 26 olhos no grupo A (con-trolo) e 33 no grupo B (Mydriasert®).
Adminis-traram-se gotas de fenilefrina 10% (Davinefrina®)
+ tropicamida 0.5% (Tropicil®) + ciclopentolato
1% (Cicloplegicedol®) aos doentes do grupo A,
num total de 3 aplicações de cada fármaco, espaçadas entre si 10 minutos. Adoptou-se o Protocolo do IOGP de midríase pré-operatória de cirurgia de catarata. Nos doentes do grupo B foi aplicado o dispositivo Mydriasert® no fundo
de saco conjuntival inferior. Foi colocado num só gesto e com o auxílio de pinça disponibilizada com o medicamento. O dispositivo foi retirado no final do estudo (aos 90 minutos). Em ambos os grupos realizou-se a medição da midríase (mm), da PIO (mmHg), da PAM (mmHg) e da hiperémia conjuntival antes da administração do fármaco (0 minutos) e aos 30, 60 e 90 minutos após a administração. A dilatação pupilar foi medida utilizando uma régua calibrada própria para o efeito, com diâmetro mínimo de 1 mm e máximo de 9 mm. A tonometria de aplanação Goldmann foi o método utilizado para a medição da PIO, tendo-se aceite o valor médio de 2 medi-ções consecutivas. Para o cálculo da PAM recorreu-se à fórmula (PAsistólica + 2 PAdias-tólica)/ 3, tendo os valores de pressão arterial sistólica e diastólica sido obtidos com esfigmo-manómetro digital (Dinamap®). Classificou-se
clinicamente o grau de hiperémia conjuntival de 1 a 4 (1-ausente, 2-ligeira, 3-moderada,
4-severa). Todas as medições foram efectuadas pelo mesmo examinador. Foram registadas as queixas oftalmológicas que surgiram durante o estudo, nomeadamente visão turva, sensação de corpo estranho, prurido, dor ou ardor.
Análise Estatística
A significância da diferença entre os valores médios das dilatações aos 30, 60 e 90 minutos entre o grupo de Mydriasert® e o grupo de
Controlo foi avaliada com os testes t-student (paramétrico) e Wilcoxon-Mann-Whitney (não paramétrico) para amostras independentes. Os pressupostos do teste t-student, nomeadamente a normalidade das distribuições e a homoge-neidade das variâncias nos 2 grupos, serão ava-liados utilizando respectivamente o teste de Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk e o teste de Levene (teste F). Para os casos em que se verifica o pressuposto da normalidade será efectuado um teste t-student, para os casos em que não se verifica a normalidade será efectuado um teste Wilcoxon-Mann-Whitney.
O teste Shapiro-Wilk rejeita a normalidade para a dilatação aos 30, 60 e 90 minutos para o grupo Controlo (p<0.001) e para o grupo Mydriasert® (p<0.001). Como tal, foi utilizado o
teste Mann-Whitney (não paramétrico).
Relativamente à pressão intra-ocular aos 30, 60 e 90 minutos, a um nível α=0.05, verificou-se que segue uma distribuição normal, em ambos os grupos (p>0.05). O mesmo acontece em relação à pressão arterial média, para um nível α=0.01. Nestes casos utilizou-se o teste t-student (paramétrico).
Todas as análises foram efectuadas no software SPSS versão 16. Considerou-se para todas as análises o nível α=0.05 (p<0.05).
Resultados
Incluíram-se no Grupo A (controlo) 26 olhos de 26 doentes propostos para cirurgia de catarata, 80.8% do sexo feminino e com uma média de idades de 75.5+1.26 anos (variando entre os 62
e os 88). No grupo B incluíram-se 33 olhos de 33 doentes, 60.6% sexo feminino e com idade média de 75.9+1.44 anos (variando entre os 56 e os 88). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao sexo (p=0.098; p>0.05) e idade (p=0,839; p>0.05), entre os grupos.
O estudo da dilatação pupilar no grupo A revelou uma midríase basal (pré-administração) de 3.38+0.10mm, sendo de 3.06+0.12mm nos doentes do grupo B. Subtraíu-se este valor de midríase basal aos valores calculados para os 30, 60 e 90 minutos, de modo a diminuir o grau de variabilidade dos resultados, aumentando a sua fiabilidade. Deste modo comparámos o incremento da midríase proporcionado por cada um dos grupos farmacológicos, num determinado intervalo de tempo. Para o grupo A (controlo) o incremento da midríase entre a administração do fármaco (0 minutos) e os 30, 60 e 90 minutos foi de 3.8+0.45mm, 4.8+0.38mm e 5.0+0.29mm, respectivamente. Relativamente ao grupo B (Mydriasert®) foi de 3.1+0.53mm, 5.1+0.33mm
e 5.6+0.25mm (gráfico 1). Utilizando o teste não paramétrico Mann-Whitney verificou-se uma diferença estatisticamente significativa aos 90 minutos (p=0.003; p<0.05), com midríase superior no grupo B. Aos 30 (p=0.055; p>0.05) e 60 minutos (p=0.100;p>0.05) a diferença não se revelou estatisticamente significativa.
Relativamente aos valores de pressão intra--ocular média, nos doentes do grupo A verifica-ram-se valores de 15.27+2.662 mmHg, 15.23+
Gráfico 1 – Incremento da midríase (mm) no grupo A
(controlo) e no grupo B (Mydriasert®), obtida aos 30,
60 e 90 minutos, partindo da midríase basal (0 minutos) à qual se atribuiu valor de 0.
+1.986 mmHg, 15.00+2.884 mmHg e +15.08+ +2.348 mmHg aos 0, 30, 60 e 90 minutos, respectivamente. No grupo B os valores foram de 16.58+3.153 mmHg, 16.58+3.221 mmHg, 16.52+3.554 mmHg e 16.64+3.690 mmHg, para os mesmos tempos. Não houve diferença esta-tisticamente significativa entre os grupos aos 30, 60 e 90 minutos (teste t-student: p=0.054, p=0.083, p=0.054, respectivamente; p>0.05), ape-sar de haver uma diferença basal de 1.37 mmHg. Se o valor de PIO basal for subtraído aos valores dos tempos posteriores a diferença entre os grupos será ainda menor. Apesar de não haver diferença significativa entre os grupos verificou--se uma descida mais acentuada dos valores da PIO média no grupo A (-0.19 mmHg) relativamente ao grupo B (0.06 mmHg) durante os 90 minutos (gráfico 2).
Gráfico 2 – Evolução da pressão intra-ocular (mmHg)
no grupo A (controlo) e no grupo B (Mydriasert®),
obtida aos 30, 60 e 90 minutos, partindo da PIO basal (0 minutos) à qual se atribuiu valor de 0.
Os valores de pressão arterial média (PAM) aos 0, 30, 60 e 90 minutos foram de 98.73 + 9.648 mmHg, 95.31 + 9.054 mmHg, 95.08 + 8.089 mmHg e 93.65 + 8.989 mmHg no grupo A, e 99.55+10.849 mmHg, 96.00+ +10.689 mmHg, 97.91+12.778 mmHg e 97.33+ +11.087 mmHg no grupo B, respectivamente. Estes valores são estatisticamente semelhantes aos 30, 60 e 90 minutos (teste t-student: p=0.793, p=0.329, p=0.175, respectivamente; p>0.05). Apesar desta semelhança, registou-se descida mais acentuada no grupo A (-5.1 mmHg) do que no grupo B (-2.2 mmHg), durante os 90 minutos (gráfico 3).
Evolução da dilatação pupilar
0 1 2 3 4 5 6 7 0 30 60 90 Tempo (minutos) Dilatação pupilar (mm) grupo A grupo B
Evolução da pressão intra-ocular (PIO)
-1,5 -0,5 0,5 1,5 0 0 30 60 90 Tempo (minutos) Pressão intra-ocular (mmHg) grupo A grupo B
Gráfico 3 – Evolução da pressão arterial média (mmHg)
no grupo A (controlo) e no grupo B (Mydriasert®),
obtida aos 30, 60 e 90 minutos, partindo da PAM basal (0 minutos) à qual se atribuiu valor de 0.
Em relação à hiperémia conjuntival verificou--se que apenas 2 doentes do grupo A apresentaram hiperémia ligeira (grau 2) após a instilação das gotas. Não houve registo de nenhum doente com hiperémia conjuntival no grupo B. Um doente do grupo B referiu queixas de prurido no dia seguinte à administração do fármaco. Tratava- -se de um doente com história de atopia, tendo o quadro clínico sido rapidamente resolvido com terapêutica anti-histamínica tópica (Opatanol®
2xs/dia). Não houve registo de outras queixas por parte dos doentes. Em nenhum caso foi neces-sário proceder à remoção do dispositivo.
Discussão
A cirurgia de catarata por facoemulsificação com introdução de lente intra-ocular necessita de uma midríase intensa, estável e duradoura. Este é um requisito essencial para uma cirurgia tecnicamente mais simples e segura, com bene-fícios óbvios para o cirurgião e para o doente. Nos últimos anos foram concebidos vários esquemas farmacológicos para obtenção de midríase pré--operatória de qualidade, não havendo consenso sobre qual o mais adequado. Comum a todos é a administração sob a forma de gotas oftálmicas. Existem no mercado vários fármacos com dife-rentes princípios activos, que podem ser utili-zados separadamente ou em associação, e em diferentes concentrações. No IOGP o esquema protocolado inclui 1 gota oftálmica de
tropica-mida a 0.5%, 1 gota de fenilefrina 10% e 1 gota de ciclopentolato 1%, repetidas 3 vezes (a cada 10 minutos), semelhante ao utilizado na maior parte dos centros hospitalares onde se realiza habitualmente cirurgia de catarata1,2,9. Múltiplos
estudos têm sido recentemente publicados que demonstram que percentagem importante dos colírios utilizados em oftalmologia se encontram contaminados com vários tipos de microrganis-mos 10,11,12. Esta situação representa um risco
acrescido de infecção, sendo preocupante sobre-tudo pelo facto de muitos colírios serem utiliza-dos no período pré-operatório de cirurgia intra--ocular. Os esquemas em que se utilizam gotas oftálmicas implicam um apoio de enfermagem constante, com necessidade de várias instila-ções em intervalos de tempo bem definidos. O Mydriasert® é disponibilizado em saquetas
esterilizadas com risco mínimo de contamina-ção, reduzindo a probabilidade de contacto com a flora bacteriana externa e, por outro lado, coloca-se num só gesto representando vantagem em termos de tempo ganho. Para além disso, o Mydriasert® é constituído apenas por
tropica-mida e fenilefrina, ambos em menor concentra-ção do que no protocolo habitual. A obtenconcentra-ção de midríase pré-operatória adequada com menor número de fármacos e em menor concentração poderá representar uma vantagem6,7. Com isto
reduz-se a probabilidade e intensidade de efeitos adversos, para além de possibilitar uma recupe-ração mais rápida da acção do músculo ciliar. Foi com base nestes pressupostos que decidimos efectuar este estudo, no sentido de analisar se o dispositivo Mydriasert® tem a capacidade de
proporcionar uma dilatação pupilar pré-opera-tória adequada, sem efeitos adversos significa-tivos.
Os resultados obtidos demonstraram que ao longo da primeira hora do estudo a progressão da midríase farmacológica foi semelhante nos dois grupos. Por outro lado verificou-se que no final do estudo (aos 90 minutos) o incremento da midríase foi significativamente superior com o Mydriasert®. Este resultado vem de acordo com
os estudos publicados1,2,3,4 que demonstram que
o dispositivo atinge níveis de dilatação pupilar óptimos, principalmente em tempos mais
avan-Evolução da pressão arterial média (PAM)
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 0 30 60 90 Tempo (minutos) Pressão arterial média (mmHg) grupo A grupo B
çados. Isto resulta muito provavelmente das características estruturais do dispositivo, que condicionam uma libertação lenta mas constante dos seus constituintes.
Os esquemas farmacológicos em análise revelaram segurança local e sistémica durante o estudo. Não se verificaram casos de hiperémia conjuntival significativa e apenas 1 doente refe-riu queixas locais (prurido) relacionadas com o dispositivo Mydriasert®. Também não houve
variações significativas dos valores de pres-são intra-ocular e de prespres-são arterial média, em ambos os grupos. A colocação do dispositivo no fundo de saco conjuntival inferior pode reve-lar-se problemática no início, mas algum treino torna este procedimento simples e exequível por qualquer profissional de saúde da área de Oftal-mologia.
Apesar deste estudo incluir uma amostra relativamente pequena de doentes, parece que o Mydriasert® pode ser considerado uma
alter-nativa viável às gotas oftálmicas midriáticas na obtenção de midríase pré-operatória. Contudo, são necessários estudos randomizados com amostras maiores e que avaliem também o comportamento intra e pós-operatório do dispo-sitivo, em busca de um melhor conhecimento da real utilidade do Mydriasert® como fármaco
midriático na cirurgia de catarata.
Conclusão
O dispositivo Mydriasert® proporcionou um
incremento da midríase significativamente supe-rior ao obtido com gotas oftálmicas midriáticas nos tempos finais do estudo (aos 90 minutos pós-administração). Verificou-se que a progres-são da midríase farmacológica durante os pri-meiros tempos foi semelhante. Não se registaram efeitos adversos locais nem variações significa-tivas de pressão intra-ocular e pressão arterial média. O dispositivo Mydriasert® revelou
efi-cácia na obtenção de midríase farmacológica sem aumento de efeitos adversos, pelo que pode ser considerado uma alternativa viável na midríase pré-operatória da cirurgia de catarata.
Agradecimentos
À Dr.ª Ana Patrícia Silva a ao Dr. Nuno Silva pela análise estatística realizada.
Bibliografia
1. CARUBA T, COUFFON-PARTANT C, OLIARY J, TADAYONI
R, LIMELETTE N, GAUDRIC A.: “Efficacy and efficiency
of preoperative mydriasis: drops versus ocular insert”.
J Fr Ophtalmol. 2006 Sep; 29(7): 789-95
2. LEVET L, TOUZEAU O, SCHEER S, BORDERIE V, LAROCHE
L.: “A study of pupil dilation using the Mydriasert
ophthalmic insert”. J Fr Ophtalmol. 2004 Dec; 27(10): 1099-108
3. KOROBELNIK JF, TAVERA C, RENAUD-ROUGIER MB,
EL MESKI S, COLIN J.: “The Mydriasert insert: an
alternative to eye drops for preangiographic mydriasis”.
J Fr Ophtalmol. 2004 Oct; 27(8): 897-902
4. HIROWATARI T, TOKUDA K, KAMEI Y, MIYAZAKI Y,
MATSUBARA M.: “Evaluation of a new preoperative
ophthalmic solution”. Can. J. Ophthalmol. 2005 Feb;
40(1): 58-62
5. MOULY S, MAHÉ I, HAOUCHINE B, SANSON-LE-PORS MJ,
BLAIN P, TILLET Y, DEWAILLY J, MONGOLD JJ, BERGMANN
JF.: “Pharmacodynamics of a new ophthalmic mydriatic
insert in healthy volunteers: potential alternative as drug delivery system prior to cataract surgery”. Basic
Clin. Pharmacol. Toxicol. 2006 Jun; 98(6): 547-54 6. TANNER V, CASSWELL AG.: “A comparative study of the
efficacy of 2.5% phenylephrine and 10% phenylephrine in pre-operative mydriasis for routine cataract surgery”.
Eye. 1997; 11 (Pt 6): 946-8
7. LAM PT, POON BT, WU WK, CHI SC, LAM DS.:
“Randomized clinical trial of the efficacy and safety of tropicamide and phenylephrine in preoperative mydriasis for phacoemulsification”. Clin. Experiment Ophthalmol. 2003 Feb; 31(1): 52-6
8. MCCORMICK A, SRINIVASAN S, HARUN S, WATTS M.:
“Pupil dilation using a pledget sponge: a randomized controlled trial”. Clin. Experiment Ophthalmol. 2006 Aug; 34(6): 545-9
9. DUBOIS V, WITTLES N, LAMONT M, MADGE S, LUCK J.:
“Randomised controlled single-blind study of conven-tional versus depot mydriatic drug delivery prior to cata-ract surgery”. BMC Ophthalmol. 2006 Nov 27; 6:36
10. MFEGHHI M, MAHMOUDABADI AZ, MEHDINEJAD M.:
“Evaluation of fungal and bacterial contaminations of patient-used ocular drops”. Ed. Mycol. 2008 Feb; 46(1): 17-21
11. RAHMAN MQ, TEJWANI D, WILSON JA, BUTCHER I,
RAMAESH K.: “Microbial contamination of preservative
free eye drops in multiple application containers”. Br J
Ophthalmol. 2006 Feb; 90(2): 139-41
12. TAŞLI H, COŞAR G.: “Microbial contamination of eye
