A LEISHMANIOSE NO BRASIL E O CONFLITO
IDEOLÓGICO: EUTANÁSIA OU TRATAMENTO?
São Paulo
2009
Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas
Unidas – UniFMU
Nathália Spina Artacho
A LEISHMANIOSE NO BRASIL E O CONFLITO
IDEOLÓGICO: EUTANÁSIA OU TRATAMENTO?
Trabalho apresentado para
a conclusão do curso de Medicina Veterinária, da
UniFMU, sob orientação do
Prof. Msc. Arnaldo Rocha.
São Paulo
2009
ARTACHO, NATHÁLIA SPINA.
A Leishmaniose no Brasil e o Conflito Ideológico: Eutanásia ou Tratamento? / Nathália S. Artacho
São Paulo: Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – UniFMU, 2009.
Monografia apresentada para conclusão do curso de Medicina Veterinária 57 páginas.
Orientador: Prof. Msc.: Arnaldo Rocha. Notas:
1- Leishmaniose canina 2- Eutanásia x Tratamento
Nathália Spina Artacho
A Leishmaniose no Brasil e o Conflito Ideológico:
Eutanásia ou Tratamento?
Trabalho apresentado para
a conclusão do curso de Medicina Veterinária, da
UniFMU, sob orientação do
Prof. Msc. Arnaldo Rocha.
Defendido e aprovado em
___ de Dezembro de 2009,
pela banca examinadora, constituída pelos Profs.:
______________________________ Prof. Msc. Arnaldo Rocha
Orientador
______________________________ Prof. Dr. Ana Cláudia Balda ______________________________
RESUMO
A Leishmaniose canina é uma doença de caráter zoonótico mundial, causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitida por um vetor, o mosquito do gênero
Lutzomyia. Para a Medicina Veterinária, esta doença é de extrema importância, pois os
cães são os principais alvos de polêmica, já que estes, se comportam como os hospedeiros reservatórios, e a presença destes, infectados, pode levar ao aumento da ocorrência humana. Este trabalho enfatiza a ocorrência progressiva da doença e a importância do conhecimento da legislação em vigor. Mesmo com a proibição do tratamento e da não-recomendação da vacinação, o trabalho expõe as diferentes ideologias, discutindo os argumentos, situando os profissionais de saúde na adoção das suas condutas.
ABSTRACT
Canine Leishmaniasis is a disease of mondial zoonotic character, caused by protozoa of the gender Leishmania, transmitted by the vector, the mosquito of the gender Lutzomyia. For the veterinary medicine, this disease is of extreme importance, because the dogs are the main polemics targets, since these, behave as the hosts reservoirs, and the presence of these, infected, it can take to the increase of the human occurrence. This paper emphasizes the progressive occurrence of the disease and the importance of the knowledge of the legislation in vigor. Even with the prohibition of the treatment and of the no-recommendation of the vaccination, the project exposes the different ideologies, discussing the arguments, placing the professionals of health in the adoption of their conducts.
LISTA DE FIGURAS
Mosquito do gênero Lutzomyia, transmissor da Leishmaniose.
Fig. 1 ___________________________________________________________16
Cães da raça Ibizan Hound, resistente à Leishmaniose.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ___________________________________________________ ___ 10 OBJETIVOS ___________________________________________________ ______12 1. REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Classificação e agentes etiológicos _____________________________ 13 1.1.1 Leishmaniose Cutânea ________________________________ _ 13 1.1.2 Leishmaniose Cutânea Difusa __________________________ __13 1.1.3 Leishmaniose Mucocutânea _____________________________ 13 1.2 A incidência da Leishmaniose ___________________________________ 14 1.3 Métodos de Diagnóstico _____________________ _______________ 17 1.3.1 Métodos Parasitológicos _________________________ ____ __ 17 1.3.2 Métodos Sorológicos _______________________ ___________ 17 1.3.3 Métodos Moleculares _______________________________ ___ 18 1.4 O Tratamento e sua Proibição ______________________________ ____ 19 1.4.1 Fármacos utilizados em tratamento da Leishmaniose __________21 1.4.1.1 Antimoniais ____ ______________________________ _21 1.4.1.2 Alopurinol _________________ ___________________ 22 1.4.1.3 Aminosidina ___________ _______________________23 1.4.1.4 Pentamidina _________________________ _______ __23 1.4.1.5 Anfotericina B _________________________________ 24 1.4.1.6 Marbofloxacina _______________________ _____25 1.4.1.7 Miltefosina ___________________________________ 25 1.4.1.8 Nimodipina ______________________________ __ _26 1.4.2 Protocolos de Tratamento _______________________________26 1.4.3 Terapia de Suporte – Antibioticoterapia _____________________27 1.5 A Profilaxia e a Eutanásia _____________________ __ _28 1.6 Resistência à Leishmaniose ____________________________________ 31 2. DISCUSSÃO _____________________________________________________ 33 3. CONCLUSÃO ________________________________________ _________37 4. REFERÊNCIAS __________________________________________________________ 39
5. ANEXOS
ANEXO A. Portaria proíbe tratamento de Leishmaniose canina ___________________ 46
ANEXO B. Representação comercial do Antimonial Glucantime® _________ 50
ANEXO C. Representação comercial do Alopurinol, Zyloric® _____________ 50
ANEXO D. Normas técnicas especiais para o combate às Leishmanioses ___51
ANEXO E. Scalibor®, coleira antiparasitária ______________________ 51
ANEXO F. Nota de esclarecimento sobre as Vacinas Anti-Leishmaniose Visceral Canina registradas no MAPA _______________________________________52
ANEXO G.Nota técnica da contra-indicação da vacinação animal _ _____ ___ 53
ANEXO H. Leishmune®, vacina contra Leishmaniose Visceral Canina _____ 57
ANEXO I. Artigo 5º da Constituição Federal: Direito à propriedade: inviolabilidade do domicílio ____________________________________________________ 57
INTRODUÇÃO
A Leishmaniose é uma zoonose, causada pelos protozoários do gênero
Leishmania. Existem dois tipos de leishmaniose, a visceral, forma mais grave da
doença, causada pelas espécies: L. donovani e L. infantum chagasi e a cutânea, causada pelas espécies: L. tropica, e L. braziliensis, L. major, L. aethiopica, L.
mexicana, L. amazonensis, L. guyanensis, L. peruviana, L. panamensis e L. venezuelensis, sendo que todas foram classificadas e são conhecidas desde o século
XIX(DESJEUX, 2004).
As manifestações clínicas clássicas da leishmaniose canina são: linfoadenomegalia, caquexia, lesões cutâneas, como: alopecia periocular, disqueratinização, hiperqueratoses, úlceras com aspecto de queimaduras, nódulos subcutâneos e erosões (mais freqüentes na ponta da orelha e focinho); onicogrifose, anemia, hepato e esplenomegalia, aplasia de medula óssea, trombose, epistaxe, lesões oculares e poliartrites. A leishmaniose pode causar também: dermatite descamativa e seborréica, pneumonia, colite e doença renal crônica (TAFURI et al., 2001).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a leishmaniose é uma das principais zoonoses mundiais, com ocorrência de casos em 88 países de quatro continentes. (JULIÃO et al, 2007).
Acredita-se que no futuro haja uma expansão desordenada desta doença, já que, o seu vetor, o mosquito díptero do gênero Lutzomyia, possui no Brasil, país de clima tropical, condições favoráveis, para a conclusão do seu ciclo e sua disseminação, como, por exemplo, temperatura alta, umidade e vegetação.
Estes mosquitos cada vez mais têm feito vítimas, e com isso, um conflito de opiniões e intervenções começa a surgir. Este conflito envolve médicos veterinários, proprietários de cães, advogados e juízes (quando há disputa pela vida ou a eutanásia do animal).
O que é certo: eutanasiar o animal, para que o reservatório possa ser eliminado e impedir a transmissão ou submeter o animal a um tratamento longo e caro, e que torna o animal portador assintomático?
Pensando em saúde pública, é seguro preservar um reservatório canino, já que, uma vez infectado, será potencialmente portador, podendo ainda transmitir a leishmaniose aos seres humanos, a começar pelos seus donos?
Mas, ao mesmo tempo, se ainda não há evidências que indiquem que o mosquito transmissor chegou à determinada cidade e, portanto, o ciclo não se completará, por que não tratar e fornecer qualidade de vida a este animal, já que sem o mosquito, não há a transmissão?
A Vigilância Sanitária estaria preparada para identificar de forma rápida, a presença do mosquito em uma região, antes considerada indene?
Os proprietários e agentes de saúde podem garantir que um cão portador, ainda que sem a doença ativa, não servirá de fonte de infecção para os hospedeiros?
OBJETIVOS
Expor duas vertentes ideológicas quanto ao controle da Leishmaniose no Brasil: tratamento ou eutanásia?
Discutir os argumentos dos dois grupos, os que defendem e os que são contra a eutanásia.
Situar os profissionais da saúde quanto às condutas regidas por leis frente à leishmaniose na atualidade.
1. Revisão de Literatura
1.1 Classificação e agentes etiológicos
A leishmaniose visceral, mais conhecida como “calazar”, é a forma mais grave da doença, sendo fatal se não tratada. Ela pode ser causada pelas espécies L.
donovani e L. infantum chagasi (DESJEUX, 1996).
A manifestação visceral ocorre com a visceralização do protozoário por via linfática ou sangüínea, alcançando todos os órgãos e levando a alterações como linfoadenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia arregenerativa, aplasia de medula óssea, pneumonia, dermatite seborréica e/ou descamativa, onicogrifose, doença renal crônica, diarréias, uveítes granulomatosas, encefalites e meningites (FERRER, 2003).
A Leishmaniose Tegumentar compreende três manifestações clínicas da doença: • Leishmaniose cutânea – conhecida como “úlcera de Bauru”, é caracterizada por
lesões localizadas, geralmente únicas. Normalmente, as lesões apresentam cura própria, sem a necessidade de tratamento. Ela pode ser causada pelas espécies
L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. mexicana, L. amazonensis, L. guyanensis, L. peruviana, L. braziliensis e L. panamensis (DESJEUX, 2004).
• Leishmaniose cutânea difusa – Leishmaniose dérmica ocorrida após infecção com calazar. Causa lesões dermatológicas extensas, disseminadas e de caráter crônico, sendo de difícil tratamento. Ela pode ser causada pelas espécies L.
mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis e pela L. aethiopica (GRIMALDI E
TESH, 1993).
• Leishmaniose mucocutânea – inicia-se com lesões aparentemente simples na pele e mucosas, principalmente, na boca e na cavidade nasal, podendo se estender, causando graves lesões ulcerativas até destruição de todo o tecido afetado. Pode ainda afetar faringe, laringe e traquéia, provocando quadros de desnutrição e obstrução respiratória (GRIMALDI E TESH, 1993; WEIGLE E SARAVIA, 1996). Ela pode ser causada pelas espécies L. braziliensis, L.
1.2 A incidência da Leishmaniose
A leishmaniose visceral (LV) é a segunda principal doença causada por protozoários, perdendo somente para a malária em número de casos e é considerada a quinta maior endemia mundial (AMARAL, 2009).
Estima-se que a incidência anual varie de 1 milhão a 1,5 milhão de casos novos de Leishmaniose Cutânea e cerca de 500 mil casos novos de Leishmaniose Visceral no mundo. Calcula-se que cerca de 350 milhões de pessoas estejam em área de risco para desenvolver alguma forma de leishmaniose (LUZ, 2009).
A LV apresenta-se como uma doença emergente em diferentes partes do mundo, incluindo a América Latina, onde mais de 90% dos casos ocorrem no Brasil. Transformações ambientais associadas a movimentos migratórios e ao processo de urbanização podem explicar, em parte, porque a LV, restrita às áreas rurais do país até a década de 1970, a partir de então, passou a ocorrer de forma endêmica e epidêmica em grandes cidades do Nordeste brasileiro e, subseqüentemente, disseminou-se para outras macro-regiões do país. De 1984 a 2002, foram 48.455 casos notificados de LV no Brasil, 66% deles nos Estados da Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí.Na década de 1990, aproximadamente 90% dos casos notificados de LV ocorriam na Região Nordeste. A partir da expansão da doença para outras Regiões, de 2000 a 2002, mais de 25% dos casos no Brasil ocorreram fora da Região Nordeste (WERNECK et al, 2004).
O primeiro relato de ocorrência de LVC no Estado de São Paulo ocorreu em 1998, na cidade de Araçatuba. A doença se disseminou em 40 municípios da região. A primeira notificação é datada de 1999, chegando a 187 casos e 19 óbitos até fevereiro de 2003 (IKEDA et al, 2003).
Em 2008, o estado de São Paulo registrou 346 pessoas com leishmaniose. Foram 26 mortes de acordo com dados do Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo. Até o dia 26 de abril deste ano (2009), já foram registrados 35 pessoas infectadas e 3 falecimentos. As cidades que apresentam maior incidência são Araçatuba, Bauru, Birigui e Dracena (SIRTOLI, 2009).
A leishmaniose está distribuída em 21 Unidades Federadas e nos últimos anos foi registrada uma média anual de 3.357 casos humanos e 236 óbitos. É uma doença que atinge principalmente populações de baixa renda, sendo considerada emergente devido à sua urbanização e à co-infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004).
Dentre os municípios pertencentes à Região Metropolitana de Salvador, Camaçari registra o maior número de casos humanos e caninos de LV, além do registro de um surto epidêmico da doença em 1991, quando 243 pessoas foram examinadas, resultando em 30% de intradermorreação positiva para Leishmania, e uma sorologia positiva em 14% dos indivíduos; 460 cães foram incluídos na pesquisa sorológica apresentando reação positiva em 6,3%. Camaçari dista 40km do município de Salvador, que possui 227.955 habitantes (IBGE 2008), com o qual mantém intensa migração pendular o que representa grave risco epidêmico, uma vez que Salvador é ainda considerada como área indene para LV. Segundo dados do inquérito sorológico amostral, fornecidos pelo Centro de Controle de Zoonoses de Camaçari (CCZC) a população canina no município apresentou uma soro-prevalência de 0,35% (73/20.833) no período de 2002-2003 (CUNHA et al, 1995).
Recentemente a cidade de São Borja, localizada no oeste do Rio Grande do Sul, foi atingida por um surto de leishmaniose visceral. A prefeitura informou que decretou situação de emergência por causa de uma epidemia. A cidade registrou quatro casos em uma população de cerca de 65 mil habitantes - a média mundial é de dois casos a cada 100 mil pessoas e foram confirmados 87 casos positivos em cães (AMARAL, 2009).
A população do Município de Teresina, capital do Estado do Piauí, sede da primeira grande epidemia de LV em meio urbano no Brasil, cresceu mais de 400% entre 1960 e 1990, principalmente em conseqüência de deslocamentos populacionais provocados por consecutivas secas no interior daquele Estado.A ocupação rápida e desordenada da periferia da cidade expôs sua população a extensas áreas cobertas por florestas tropicais e densa vegetação, locais prováveis de reprodução selvagem do parasito responsável pela doença. À medida que comunidades humanas se expandem para áreas recentemente desflorestadas, ocorre o contato direto com os locais naturais
de reprodução do vetor da doença, o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis (Figura 1) (WERNECK et al, 2004).
Figura 1 – Mosquito flebótomo do gênero Lutzomyia.
Fonte: http://www.fiocruz.br/ccs/especiais/paleo/leishmaniose_fer.jpg
O processo de urbanização caótico resulta em condições precárias de vida e destruição ambiental, fatores que também teriam influenciado a emergência da doença no meio urbano, já que a Leishmania se adapta facilmente às condições peridomésticas de áreas depauperadas, explorando o acúmulo de matéria orgânica gerada por animais domésticos e más condições sanitárias. Também as raposas (reservatórios selvagens), quando a destruição do seu habitat natural implicou reorganização de sua cadeia alimentar, passaram a ser vistas com relativa freqüência nas periferias da cidade, revirando o lixo urbano em busca de alimento. Um estudo caso-controle realizado no Município de Teresina, Piauí, mostrou que cerca de 2% da população refere ter visto uma ou mais raposas na redondeza de sua habitação nos 12 meses anteriores à entrevista; e que o risco de ocorrência de leishmaniose visceral é cerca de cinco vezes maior em indivíduos que relatam a presença de raposas no peridomicílio (WERNECK et al, 2004).
1.3 Métodos Diagnósticos
Os métodos de diagnóstico estão divididos em parasitológicos, sorológicos e moleculares:
1.3.1 Métodos parasitológicos
Estes métodos permitem a identificação direta do parasito na forma amastigota, quando proveniente de tecido animal, e na forma promastigota, a partir do cultivo e do trato digestório de flebótomos infectados (LUVIZOTTO, 2009).
A pesquisa direta do parasito apresenta alta especificidade (100%), no entanto a sensibilidade é baixa, em torno de 60% a 80%. É possível observar formas amastigotas de Leishmania nos esfregaços de punção aspirativa de agulha fina (Paaf) de linfonodos, particularmente os poplíteos, de medula óssea e de baço. Neste último é necessário que a coleta seja guiada por ultrassom, em ambiente hospitalar e internação de paciente. Os esfregaços corados por Giemsa, Leishman ou Panótico evidenciam – em exame microscópico de imersão (1.000x) – amastigotas de forma elíptica ou arredondada (3 a 4 mm), com núcleo acidofílico e cinetoplasto basofílico, no interior de macrófagos ou livres entre as células. O exame citológico do raspado de lesões ulcerativas cutâneas pode evidenciar o parasito, porém com menor freqüência. A aplicação da técnica de imunohistoquímica em biópsia de pele, assim como em esfregaços e cortes histológicos, aumentam a eficácia do diagnóstico (REITHINGER, et al 2003).
1.3.2 Métodos sorológicos
Os métodos sorológicos para detecção de anticorpos circulantes
anti-Leishmania são: a reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), podendo ocorrer
reação cruzada com Babesia canis e Erlichia canis; o teste de Enzyme Linked
aglutinação direta, e, realizados mais recentemente, o Teste Rápido de Aglutinação Anti-Leishmania donovani (TRALD) (RIBEIRO, 2004).
Alterações em exames de rotina podem ser observadas, como por exemplo: em hemograma poderá constar uma anemia normocrômica ou normocítica não regenerativa; em função renal poderá constar azotemia; em função hepática, poderá constar hepatopatia; e em proteinograma poderá constar hipergamaglobulinemia (RIBEIRO, 2004).
Essas técnicas sorológicas apresentam alta sensibilidade e especificidade, mas nem sempre um resultado soropositivo pode ser conclusivo de doença ativa, da mesma forma que cães infectados podem ser soronegativos. Na reação de RIFI o título igual ou superior a 1:40 é considerado positivo, sendo recomendada a repetição do teste quando o título for igual a 1:40 (LUVIZOTTO, 2009).
O ensaio de ELISA é um método automatizado e a sua eficácia está relacionada ao tipo de antígeno de Leishmania utilizado, obtendo-se melhores resultados com antígenos totais do parasito (MOREIRA, 2003).
1.3.3 Métodos moleculares
A Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR) tem por princípio a amplificação do DNA do parasito. Dessa forma, a extração do DNA de Leishmania pode ser realizada a partir de sangue, punção de linfonodo e biópsia de pele. A sensibilidade e a especificidade são altas, ao redor de 100%. No entanto, não é um método indicado para inquérito epidemiológico. Ele é largamente utilizado como controle pós-tratamento, já que a cicatriz imunológica (sorologia positiva) permanece durante vários anos sem que o paciente apresente a doença. De uma maneira geral, as técnicas de imuno-histoquimica e reação em cadeia da polimerase (PCR) quando padronizadas e validadas têm alta sensibilidade para detecção de infecções (LIMA et al, 2003).
1.4 O Tratamento e sua Proibição
De acordo com AMARAL (2009), existem alguns trabalhos científicos comprovando a redução da carga parasitária (números de Leishmanias circulantes) no organismo, ocorrendo, portanto, a regressão das manifestações clínicas após a realização do tratamento.
O tratamento da leishmaniose nos animais resulta numa melhora clínica temporária e numa diminuição dos títulos de anticorpos anti-Leishmania, porém, este tratamento não previne uma recorrência das manifestações clínicas e não impede que o cão se mantenha infectante para o vetor, ou seja, ele ainda funciona como um reservatório, podendo, potencialmente transmitir a doença. (BANETH, 2002).
Em agosto de 2007 foi realizado um Fórum de discussão sobre tratamento de cães com Leishmaniose Visceral e participaram pesquisadores da área de várias instituições de pesquisa, representantes do MINISTÉRIO DA SAÚDE, Conselho Federal de Medicina Veterinária e Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais (ANCLIVEPA). Segundo AMARAL (2009), com base nos resultados desse Fórum e por recomendação da grande maioria dos membros participantes, o Ministério da Saúde juntamente com o Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento (MAPA) publicaram em 11/07/2008 a Portaria Interministerial nº 1426 que proíbe o tratamento de Leishmaniose Visceral Canina (LVC) com produtos de uso humano ou não registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Anexo A).
Segundo essa Portaria, o tratamento de animais com leishmaniose poderá ser realizado somente mediante ensaios clínicos controlados, após autorização do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e aprovação de relatório de conclusão dos ensaios clínicos mediante nota técnica conjunta elaborada pelo MAPA e o Ministério da Saúde (MS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
De acordo com o MINISTERIO DA SAUDE, a proibição imposta pela Portaria tem as seguintes justificativas técnicas: (1) O risco de cães em tratamento manterem-se como remanterem-servatórios e fontes de infecção para o vetor; (2) Ausência de evidências científicas da redução ou interrupção da transmissão; (3) A existência de risco de
indução à seleção de cepas resistentes aos medicamentos disponíveis para o tratamento das leishmanioses em seres humanos, e (4) A inexistência de medidas de eficácia comprovada que garantam a não infectividade do cão em tratamento.
Em outubro de 2009, foi realizado o II Fórum de Discussão sobre o Tratamento da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) com o objetivo de realizar análises de outros artigos sobre o tratamento da LVC. Neste fórum, houve a participação de profissionais da área de epidemiologia, imunologia, entomologia, diagnóstico clínico e laboratorial das leishmanioses, vinculados a instituições de ensino e pesquisa. “Há consenso do grupo que as evidências na literatura não permitem recomendar o tratamento canino. Essa conclusão é baseada na consideração de que os estudos analisados não contribuíram com dados novos ou não trouxeram respostas que interessariam mais diretamente a questão da segurança do tratamento da LVC, em termos de saúde pública” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
“O surgimento e disseminação de cepas resistentes do parasito como têm ocorrido em alguns países e tem sido alertada em comunidades nas quais o tratamento de cães é praticado (GRAMICCIA et al., 1992), podendo ter caráter irreversível e consequências imprevisíveis. Diante dos fatos acima apresentados, o grupo concluiu que o tratamento canino representa risco para a saúde pública com quatro conseqüências previstas: 1) contribuir para a disseminação de uma enfermidade que resulta na morte de, em média, 6,7% dos seres humanos acometidos no Brasil, podendo chegar a 17% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009), índice que pode aumentar ainda mais em indivíduos imunodeprimidos; 2) manter cães como reservatórios do parasito, o que representa risco para as populações humana e canina; 3) desenvolver a resistência de parasitos às poucas medicações disponíveis para o tratamento da Leishmaniose Visceral humana; 4) dificultar a implementação das medidas de saúde pública reforçando a resistência da população à eutanásia de animais que continuarão como fonte de infecção para o vetor” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Portanto, qualquer profissional Veterinário que esteja oferecendo, realizando tratamento em cães com LV, ou ainda omitir o caso e não notificar, estará sujeito a sofrer penalidade por parte do Conselho Federal de Medicina Veterinária por prática ilegal da profissão (AMARAL, 2009).
Porém, caso o tratamento seja autorizado e aprovado pelo MAPA e pelo MS, ele poderá ser realizado, sendo de extrema importância o acompanhamento do animal pelo médico veterinário, para que este realize um controle clínico, sorológico e bioquímico a cada três meses (RIBEIRO, 2001). O custo do tratamento dependerá do tipo de protocolo, variando de 600 e 2000 reais (SIRTOLI, 2009).
1.4.1. Fármacos existentes que poderão ser utilizados em tratamento da Leishmaniose, caso este seja autorizado e aprovado pelo MAPA e pelo MS:
1.4.1.1 Antimoniais
O Glucantime® (Anexo B) e o Pentostan® são antimoniais pentavalentes que apresentam um mecanismo de ação que não se conhece totalmente, sendo, no entanto, as moléculas clássicas utilizadas no tratamento da Leishmaniose. Sugerem exercer uma ação inibidora na síntese do ATP durante o processo de oxidação da glicogenólise e intervêm no metabolismo dos ácidos graxos provocando a morte do parasita (leishmanicida). A sua administração deve ser feita por via parental (IV, IM, SC), sendo eliminados por via renal algumas horas após a administração (DENEROLLE, 1994).
A dose de 100mg/kg/dia administrada por via subcutânea durante um mês, descanso de uma semana e um segundo mês de tratamento é um dos protocolos mais usados (NOLI E AUXILIA, 2005). Devido à sua excreção rápida por via urinária existem protocolos que sugerem um regime de administração de 75mg/kg destes sais a cada 12 horas para manter altos níveis plasmáticos do produto (VALLADARES et al., 1997).
É importante administrar doses crescentes no início do tratamento e controlar a filtração glomerular através de análises bioquímicas regulares, pois, no caso de agravamento de manifestações clínicas associadas a uma perda de função renal, se recomenda suspender o tratamento ou reduzir a dose para a metade (DENEROLLE, 1994).
As desvantagens do Glucantime® são: o risco de diminuição de sensibilidade do parasita ao antimoniato de n-metil glucamina após várias séries de tratamento, produzindo-se um reservatório permanente de parasitas resistentes (GRAMICCIA et al.,
1992); o período após o tratamento dá uma falsa idéia sobre a eficácia, pelo que os donos decidem muitas vezes tratar os animais apenas durante curtos períodos de tempo. Nestes casos as recidivas são freqüentes, e a resistência ao fármaco é alta (LAMOTHE, 1999).
1.4.1.2. Alopurinol
O alopurinol Zyloric® (Anexo C) é um análogo da hipoxantina e é administrado oralmente, sendo hidrolisado pelo parasita numa molécula aberrante idêntica à inosina. É incorporado no lugar do ATP durante a síntese do ácido ribonucleico (RNA) de
Leishmania, interrompendo a síntese protéica normal (NOLI e AUXILIA, 2005). Este
princípio ativo, in vitro, apenas reduz o crescimento de Leishmanias, sendo por isso Leishmaniostático (DENEROLLE e BOURDOISEAU, 1999).
A baixa toxicidade do alopurinol para o hospedeiro, o seu baixo custo e a possibilidade de administração oral, tornou esta molécula uma escolha popular no tratamento da Leishmaniose canina (BANETH, 2002).
Infelizmente, não existe a confirmação de uma melhoria clínica significativa com o uso isolado de alopurinol na dose de 10 a 30mg/kg/dia, dividida por duas a três administrações orais ad eternum. Além disso, o término do tratamento desencadeia após algumas semanas, recidivas em muitos dos cães infectados (NOLI e AUXILIA, 2005).
O interesse pelo alopurinol advém da sua utilização no tratamento combinado com antimoniais pentavalentes (Glucantime®), já que permite manter a remissão das manifestações clínicas devido aos seus efeitos parasitostáticos (NOLI e AUXILIA, 2005). A combinação de alopurinol com antimoniais pentavalentes é freqüentemente utilizada no tratamento de cães com Leishmaniose. Deste modo consegue-se diminuir a duração do tratamento com o antimoniato de n-metil glucamina, reduzindo os efeitos secundários associados a um tratamento prolongado (DENEROLLE e BOURDOISEAU, 1999).
Segundo NOLI e AUXILIA (2005), o protocolo sugerido consiste num tratamento inicial com os dois fármacos durante pelo menos três semanas seguido de um
tratamento em longo prazo com alopurinol na dose de 20 a 40mg/kg/dia ou de forma intermitente (uma vez por semana ou uma vez por mês). Os efeitos secundários são pouco frequentes, apesar de se exigir uma monitorização da função renal e hepática a pacientes sujeitos a tratamentos prolongados. A formação de urólitos de xantina pode ocorrer, particularmente em cães com hepatopatias.
1.4.1.3. Aminosidina
Este é um antibiótico aminoglicosídeo de amplo espectro, que atua por inibição da síntese protéica na Leishmania, interferindo com a ligação do RNA de transferência à subunidade 30s do ribossoma. A dose de Aminosidina (Gabbriomycin®) recomendada é de 10mg/kg/dia, via subcutânea durante quatro semanas. No entanto, após alguns meses surge freqüentemente uma recidiva das manifestações clínicas. Tal como outros aminoglicosidos, a aminosidina pode tornar-se nefrotóxica e ototóxica não podendo ser utilizada em doentes renais (NOLI e AUXILIA, 2005).
A sua associação com os antimoniais também foi proposta, podendo melhorar a eficiência do tratamento (OLIVA et al., 1998).
1.4.1.4. Pentamidina
A Pentamidina (Lomidine®) é um derivado aromático da Diamidina, também usado no tratamento de Pneumocistose, Babesiose e Tripanossomíase. A maioria dos cães tratados com Pentamidina melhora clinicamente (pois o fármaco produz efeito leishmanicida), mas acabam recidivando alguns meses após o tratamento. Este princípio ativo causa irritação muscular no local da injeção e pode causar também hipotensão, taquicardia e êmese (BANETH, 2002).
O tratamento é iniciado com baixas doses (4mg/kg a cada 48 horas em pelo menos 15 administrações) e alternado com N-metil glucamina (LAMOTHE, 1999). Este fármaco é mais tóxico que os antimoniais pentavalentes e possuem menor eficácia, exigindo maior tempo de terapia (RIBEIRO, 2004).
1.4.1.5. Anfotericina B
A Anfotericina B (Fungizone®) é uma droga leishmanicida, que atua nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, interrompendo as membranas celulares da
Leishmania, provocando a morte do parasita (RIBEIRO, 2004).
A Anfotericina B está indicada como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade – filhotes ou idosos, desnutrição grave, co-morbidades, incluindo infecções bacterianas ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), anasarca, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica). Na impossibilidade de administração desse fármaco, recomenda-se o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela. (OSTROSKY-ZEICHMER et al, 2003).
Os efeitos colaterais da Anfotericina B são inúmeros e frequentes. Todos são dose-dependentes, sendo altamente tóxica para as células do endotélio vascular, causando flebite, considerado um efeito secundário comum. As complicações renais com o uso da Anfotericina B são as mais importantes, com graus variados de comprometimento renal. Estas alterações são devido a uma vaso-constrição renal com conseqüente isquemia cortical e diminuição da filtração glomerular. Os cães parecem ser mais resistentes a estes efeitos secundários que os humanos. Existem duas formas, disponíveis de deste fármaco, a solução aquosa de Anfotericina B (Fungizone®) e formulações lipídicas, em lipossomas (AmBisome®), esta, de menor toxicidade. Um exemplo de protocolo de tratamento consiste em administrar duas a três vezes por semana a dose de 0,5 a 0,8mg/kg até atingir um valor final de 8 a 15mg/kg (LAMOTHE, 1999).
1.4.1.6. Marbofloxacina
A Marbofloxacina é uma fluoroquinolona sintética de terceira geração, desenvolvida unicamente para uso veterinário. In vitro, revelou uma atividade leishmanicida direta e indireta contra Leishmaniose, interferindo nas vias de síntese de TNF-α e NO, e estando relacionada com a produção de NO2. De fato, muitas fluroquinolonas demonstraram atuar nas formas amastigotas intracelulares de
Leishmania inibindo o topoisomerases mitocondrial tipo II ADN. Além disso, as
fluoroquinolonas são conhecidas pelas suas propriedades imunomoduladoras. In vitro a maioria dos derivados das fluoroquinolonas induz a síntese de IL-2, e inibe a síntese de IL-1 e de TNF-α. As fluoroquinolonas exercem os seus efeitos imunomoduladores pela via intracelular regulando a síntese de citocinas, o que condiciona a evolução da infecção, já que esta depende da interação entre o parasita e o sistema imunológico do hospedeiro (ROUGIER et al., 2006).
A posologia sugerida é de 2mg/kg/dia durante 28 dias, apesar de ainda serem necessários muitos estudos para o conhecimento exato dos mecanismos intracelulares e imunológicos de atuação da Marbofloxacina na Leishmania (ROUGIER et al., 2006).
1.4.1.7. Miltefosina
A Miltefosina é um análogo fosfolipídico de elevada atividade Leishmanicida, interferindo no metabolismo fosfolipídico na membrana celular da Leishmania. In vitro, este fármaco permite a inibição do crescimento das formas promastigotas do parasita, e provoca a morte das formas amastigotas do mesmo. In vivo, demonstrou uma ampla atividade antiparasitária, não dependendo de um sistema imunológico funcional para atuar (VISCHER, 2007).
A Miltefosina é administrada oralmente na dose de 2mg/kg uma vez por dia, durante vinte e oito dias. É bem tolerada a nível renal, podendo ser administrada em doentes renais, o que a torna de grande valia no tratamento da Leishmaniose (VISCHER, 2007).
1.4.1.8. Nimodipina
A Nimodipina, uma substância inibidora dos canais de Cálcio, utilizada como vasodilatador para pacientes com isquemia cerebral em humanos, apresentou potente atividade contra o parasita causador da Leishmaniose em ensaios in vitro. Segundo a Agência de Notícias da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), pesquisadores do INSTITUTO ADOLFO LUTZ, em São Paulo, realizaram um estudo que revelou que a Nimodipina apresentou ação quatro vezes mais efetiva contra a Leishmaniose Visceral que o Glucantime®. Haverá outra etapa de estudo das formulações nanotecnológicas que permitirão a liberação controlada do fármaco, dirigindo-o diretamente aos macrófagos, as células onde se abriga o parasita. A partir de agora, serão realizados testes in vivo (animais) e depois o estudo clínico será em humanos (AMARAL, 2009).
1.4.2 Protocolos de Tratamento
A escolha dos protocolos de tratamento se baseia no estado geral do paciente, levando-se sempre em consideração que para a determinação do seu estado geral se fazem necessários, além da avaliação clínica, exames laboratoriais que possam avaliar a função renal, a função hepática, as proteínas séricas, além da sorologia específica para Leishmaniose Visceral confirmadas pelo diagnóstico parasitológico. Apesar de existirem muitos fármacos para este, a combinação de Glucantime® e Zyloric® é a mais comum. Segundo RIBEIRO 2004, quatro protocolos podem ser empregados no tratamento da Leishmaniose, caso este seja aprovado pelo MAPA e MS:
Protocolo 1: Glucantime® + Zyloric® = doses altas
Utilizado para cães em bom estado geral (clínico e laboratorial). Glucantime®= 100 a 200 mg/kg, a cada 12 horas (BID), por 21 dias. Zyloric®= 20 mg/kg, a cada 12 horas (BID), de 6 a 8 meses.
Protocolo 2: Glucantime® + Zyloric® = doses baixas
Utilizado para cães com patologias secundárias ou com idade avançada, mas que apresentem perfil bioquímico satisfatório.
Glucantime®= 60 a 100 mg/kg, a cada 12 horas (BID), durante 21 dias. Zyloric®= 5 a 10 mg/kg, a cada 12 horas (BID), ad eternum.
Protocolo 3: Prednisona + Fungizone® + Zyloric®
Utilizado para cães em bom estado geral, sem manifestações de doença renal. Prednisona= 1 mg/kg/dia (3 dias anteriores ao início do tratamento).
Fungizone®= dia 1 = 0,2 mg/kg; dia 2 = 0,3 mg/kg; dia 3 = 0,4 mg/kg. (manutenção da dose do dia 3, por 15 dias).
Via endovenosa (perfusão lenta em 100 ml de soro glicosado isotônico). Zyloric®= 20 mg/kg, a cada 12 horas (BID), sem interrupções.
(*faz-se 2 tratamentos com um intervalo de descanso de 15 dias)
Protocolo 4: Zyloric®
Indicado em casos de pacientes graves, recidivas leves e quadros cutâneos atípicos. Zyloric® = 10 - 30 mg/kg/dia durante 6 a 18 meses.
1.4.3 Terapia de Suporte - Antibioticoterapia
Os pacientes com LV são caracteristicamente neutropênicos e, portanto, têm resposta inflamatória diminuída e estão em risco aumentado de apresentar infecção estabelecida ou oculta (ANDRADE et al, 1990).
As infecções bacterianas no paciente com LV tendem a ser graves e podem não vir acompanhadas de manifestações clínicas sugestivas. Uma grande variedade de agentes infecciosos tem sido isolada de diferentes sítios de infecção, que mais freqüentemente são a pele, os tratos respiratório, digestório e urinário, e o ouvido médio. Assim, na suspeita de infecções bacterianas nesses pacientes, a terapia antibiótica empírica deve ser prontamente iniciada após os procedimentos diagnósticos
adequados, tais como a Hemocultura e a Urinocultura, a Radiografia de tórax e a Cultura de outras secreções e líquidos (ANDRADE et al, 1990).
1.5 A Profilaxia e a Eutanásia
De acordo com WERNECK et al, 2004, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MS) é o órgão público federal responsável pela normatização das ações do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV) no país. O PVCLV possui como principais objetivos a redução das taxas de morbi-mortalidade e letalidade, por meio de ações de diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, eliminação dos reservatórios caninos infectados, redução da população de flebotomíneos e atividades de informação, educação e comunicação à população. Fundamentado nessa concepção, o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, baseou sua estratégia de controle da doença em três medidas: 1) detecção e tratamento de casos humanos, de caráter eminentemente curativo; 2) controle dos reservatórios domésticos; e 3) controle de vetores.
As ações de controle da Leishmaniose no Brasil incluem o diagnóstico e tratamento adequado dos casos humanos; controles químicos do vetor, melhoria das condições higiênico-sanitárias e controle do reservatório canino através de inquéritos sorológicos amostrais ou censitários seguidos da eutanásia dos cães soropositivos, são medidas eficientes no controle dessa enfermidade. Recomenda-se ainda o uso de repelentes naturais e/ou químicos nos animais, pulverização com inseticidas nos ambientes domésticos e peridomiciliares e futuramente, a vacinação dos animais não infectados. Produtos pour-on e o uso de coleira a base de Deltametrina 4% - Scalibor® (Anexo E) são maneiras eficazes de repelir o flebótomo no cão. Também é recomendado o uso de telas nas janelas e canis e, para os humanos, é indicado o uso de repelente e evitar a exposição nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite) e em ambientes onde habitualmente pode ser encontrado (AMARAL, 2009).
Segundo WERNECK et al, 2004, a base teórica que sustenta a utilização do controle vetorial e de reservatórios como estratégias de intervenção sobre a LV é a
conjectura de que a incidência de infecção em humanos está diretamente relacionada ao número de cães infectados e à capacidade da população de flebotomíneos de transmitir infecção do cão para o homem.Tanto o controle vetorial quanto a eliminação de cães, em teoria, podem ser consideradas como medidas efetivas.
O mosquito transmissor prolifera em áreas de sombra e com matéria orgânica em decomposição, principalmente em áreas embaixo de árvores e locais que acumulam folhas. A limpeza do ambiente, o manejo ambiental, a conscientização da população também são medidas de controle. O fato do inseto transmissor não precisar de água para se reproduzir e sim de matéria orgânica em decomposição, aliado ao fato de seu comportamento não ser totalmente conhecido, faz com que haja dificuldade em realizar o seu controle. Devido a isso, a eutanásia dos cães portadores de Leishmaniose é uma medida complementar no controle dessa doença (AMARAL, 2009).
De acordo com informações do Ministério da Saúde, historicamente o controle químico é uma das medidas que comprovadamente garante a redução de agravos transmitidos por vetores, especialmente em momentos de epidemia. "Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso de inseticidas contribuiu com significativos avanços ao longo da história dos vários programas brasileiros de controle de doenças transmitidas por vetores, dentre elas a Febre Amarela, Malária, Dengue, Leishmanioses e Doença de Chagas. Ainda segundo o Ministério, seu objetivo é preservar a saúde humana e oferecer todos os subsídios para este fim" (AMARAL, 2009).
No Brasil, o decreto vigente de número 51.838, de 14 de março de 1963 (Anexo D), preconiza a notificação obrigatória e a eliminação compulsória dos cães infectados. Entretanto, ante o fenômeno da urbanização da doença e a inegável “humanização” dos animais de estimação, a questão surge como um grave problema em vista da decisão entre a eutanásia ou o tratamento dos cães (ALVAR et al,1995).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o sacrifício como medida ideal de controle, porém reconhece as limitações dessa prática quando cães de alto valor afetivo e econômico são infectados. No Brasil, o constrangimento provocado por essa medida é relatado por profissionais ligados ao setor público e responsáveis pelo controle da Leishmaniose Visceral quando da busca do cão positivo para eliminação.
Esse momento, entendido como portador de forte componente emocional, significa, dada a importância do cão no ambiente familiar, a determinação da “sentença de morte” para um “membro da família”. São crescentes as ocorrências de recusa em entregar o animal, o que, conseqüentemente, mantém a cadeia de transmissão (FEIJÃO et al, 2001).
A inexistência de um tratamento efetivo para a cura total da doença canina e a polêmica sobre eliminar indiscriminadamente os cães infectados fez com que se pensasse numa nova estratégia centrada na produção de uma vacina (TESH, 1995).
De acordo com a nota de esclarecimento sobre as vacinas anti-Leishmaniose Visceral canina (Anexo F) registradas no Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento (MAPA) e com a nota técnica que diz respeito à contra-indicação da vacinação animal (Anexo G), o MAPA possui em registro as vacinas Leishmune® (Anexo H) e Leish-Tec®, produzidas pelos laboratórios Fort Dodge Saúde Animal e Hertape Calier Saúde Animal, respectivamente, e esclarece que as vacinas Leishmune® e Leish-Tec® já tiveram os ensaios em animais de laboratório (testes pré-clínicos) e estudos de Fase I e II completados, estando os estudos de fase III em andamento (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2009).
“Em 2007, após consulta pública, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS) publicaram a Instrução Normativa (IN) que regulamenta a pesquisa, o desenvolvimento, a produção, a avaliação, o registro, a renovação de licenças, a comercialização e o uso de vacinas contra a LV canina. De acordo com a mesma, o desenvolvimento de vacinas anti-Leishmaniose Visceral canina deve contemplar a realização de testes para determinar a segurança, a eficácia, a inocuidade, a proteção à infecção e a imunogenicidade das vacinas, conduzidos por meio de ensaios de Fase I, Fase II e Fase III. Ainda de acordo com essa IN, as empresas que já possuíam registro de vacinas, dispõem de um prazo de 36 meses, a partir de 09 de Julho de 2007, para realizarem e apresentarem ao órgão competente os estudos de Fase III, para fins de renovação e manutenção do registro” (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2009).
O fabricante da vacina Leishmune® informa que evidências preliminares, a partir de detalhados estudos, sugerem que a vacina é bloqueadora da transmissão. Dessa forma, ela não somente protege os cães da incidência e morbidade da doença como
também os mantém não-transmissores quando infectados, bloqueando a transmissão para os flebotomíneos (MENDES et al, 2003).
Resultados publicados de experimentos realizados no Brasil, afirmam que a vacina bloqueia a transmissão do agente para outros animais e o homem, desde que o protocolo de vacinação seja seguido: são realizadas 3 doses com intervalos a cada 21 dias e a revacinação deverá ser realizada um ano após a primeira dose, devendo ser repetida anualmente (MENDES et al, 2003).
1.6 Resistência à Leishmaniose
A raça canina Ibizan Hound (Figura 2) originada das Ilhas Baleares do Mar Mediterrâneo, principalmente de Ibiza e Maiorca, na Espanha, possui uma característica peculiar: resistência à Leishmaniose. Isso é confirmado pelo fato da região em questão ser considerada endêmica à Leishmaniose Canina. Os Médicos Veterinários que trabalham nas Ilhas relataram poucos casos de Leishmaniose em cães Ibizan, enquanto que os cães de outras raças tinham maior incidência de Leishmaniose Canina clínica (FERRER, et al 2000).
Para investigar esta observação, duas populações de cães das Ilhas Baleares foram examinados para a presença de Leishmania da imunidade celular específica utilizando um tipo de teste de hipersensibilidade retardada (DTH) e de Montenegro para a presença de Leishmania-imunidade-humoral específica utilizando um teste ELISA. Cinqüenta e seis cães assintomáticos, 31 cães Ibizan e 25 cães que pertencem a outras raças foram examinados. Setenta e sete por cento dos cães apresentaram uma resposta imune específica contra a Leishmania, tanto humoral ou celular. Este achado sugere que a taxa de infecção (77%) foi maior do que previamente considerado. Para cães Ibizan DTH 81% foram positivos, enquanto apenas 48% dos outros cães foram DTH positivas. A associação estatística entre cães Ibizan e DTH resposta positiva foi encontrada. A resposta específica humoral foi encontrado em 48% dos cães Ibizan e em 56% dos outros cães. Nenhuma associação estatística em relação à Leishmania, IgG1 específicas e níveis de IgG2 foram encontradas entre os dois grupos (FERRER, et al 2000).
Portanto, os cães da raça Ibizan Hound foram relatados como os mais resistentes à infecção por Leishmania, pois estes desenvolvem uma resposta imunológica diferente (do tipo celular), que consegue combater a doença e evitar a infecção. No futuro, esta raça pode servir de modelo para investigação de proteção contra Leishmaniose e servir de chave para que a porta da cura permanente ou da prevenção efetiva (vacina) seja aberta (AMARAL, 2009).
Figura 2 – Cães da Raça Ibizan Hound, resistentes à Leishmaniose.
2. DISCUSSÃO
Todos os trabalhos e referências consultadas apontam para um aumento no número de casos de leishmaniose e a necessidade de intervenções para o seu controle. O cão é considerado o principal hospedeiro urbano e uma questão muito discutida entre os profissionais de saúde é a eutanásia do animal positivo.
As opiniões em relação à conduta se dividem entre os profissionais de saúde e alguns proprietários: uns defendem a eutanásia, e outros, a realização do tratamento, mantendo, portanto, a vida do animal positivo.
O claro desejo da comunidade em optar pelo tratamento de seus cães é expresso por 80% dos proprietários que se confrontam com a realidade de ter seu animal de estimação doente (RIBEIRO et al, 2001).
A ausência de alternativas leva muitos proprietários a não seguirem em frente no diagnóstico, ou seja, muitos proprietários, ao sentirem medo da confirmação da suspeita, acabam não realizando os exames laboratoriais, ou então, quando o diagnóstico é realizado e a suspeita confirmada, muitos proprietários adquirirem novos cães e/ou removem seus animais para outros ambientes, às vezes não atingidos pela doença, gerando, dessa forma, um foco de dispersão do agente; ou acarretando ações judiciais envolvendo cidadãos e poder público (ARIAS, et al, 1996).
De acordo com o Artigo 5ª da Constituição Federal do Brasil (Anexo I), o proprietário não é obrigado a eutanasiar o seu cão, pois é sua propriedade, e, se o Poder Público o fizer, poderá ser acionado por crime de Abuso de Autoridade (o servidor público) e ainda responder por danos materiais e morais, se assim desejar o proprietário.
Para a maioria dos profissionais de saúde, a eutanásia é uma medida de controle necessária, já que a manutenção da vida de um reservatório só aumentaria a ocorrência da leishmaniose humana. Para outros, a eutanásia é uma medida de controle ideal para cães que não podem ser tratados e/ou apresentam um estágio avançado da doença. Outros, ainda permanecem contra a eutanásia indiscriminada dos cães soropositivos como medida isolada de controle, levando em consideração que muitos desses animais se encaixam dentro dos pré-requisitos de tratamento, como
saúde, estágio inicial de doença, perfeitas condições dos órgãos vitais, e que poderiam estar vivendo sem oferecer risco nenhum à sociedade. Tendo em vista estes pré-requisitos, o tratamento pode apresentar bons resultados se executado corretamente e se a doença for diagnosticada a tempo, porém, nas áreas endêmicas atuais, mesmo se o tratamento não tivesse sido proibido, ele não seria realizado, pois este, não contaria com recursos financeiros necessários para tal, pois, os habitantes vivem em condições precárias, além do baixo nível de informação.
Uma vez submetido ao tratamento, o cão precisará tomar medicamentos por toda a vida e ter o acompanhamento periódico de um médico veterinário para a realização de alguns exames laboratoriais, atestando a boa saúde e eficácia do tratamento. Porém, mesmo se o tratamento não tivesse sido proibido, alguns fatores polêmicos a respeito do custo x beneficio deste, ainda existiriam, pois este tratamento, no geral, muitas vezes é doloroso e caro, podendo causar inúmeros efeitos colaterais; o período após o tratamento dá uma falsa idéia sobre a eficácia, e os proprietários decidem na maioria das vezes, realizar o tratamento dos animais, apenas durante curtos períodos de tempo, e conseqüentemente, nestes casos, as recidivas são frequentes, podendo haver resistência ao fármaco.
A eliminação dos parasitas circulantes na pele do animal gera a impossibilidade de transmissão para o inseto vetor, mas o parasita ainda consegue se alojar em determinados órgãos podendo se multiplicar e se espalhar novamente, em situações de doenças concomitantes, estresse, imunossupressão, entre outras.
Como a eliminação total dos parasitas do organismo hospedeiro não é garantida, a questão do tratamento ainda é polêmica e controversa, pois o cão se torna um portador assintomático e disseminador da doença.
A realização do diagnóstico rápido e eficaz é imprescindível, pois o destino do animal e a conduta do médico veterinário dependem deste resultado. No entanto, em relação à leishmaniose, as técnicas não estão padronizadas, ou seja, a comprovação de que estes métodos são eficientes ainda necessita de mais estudos e ainda não existe um único método capaz de ter sensibilidade e especificidade máximas, de forma a permitir um diagnóstico preciso, e como conseqüência, a permanência de cães infectados sustenta a continuidade do ciclo de transmissão.
Métodos sorológicos, por exemplo, apresentam alta sensibilidade e especificidade, mas nem sempre um resultado soropositivo pode ser conclusivo de doença ativa, da mesma forma que cães infectados podem ser soronegativos (LUVIZOTTO, 2009). O método sorológico recomendado pelo MAPA é o ELISA, pois ele é o mais sensível, ou seja, possui a maior capacidade de identificar os indivíduos positivos, apesar do valor de corte (1:40) não ser tão alto, o que ainda possibilita a presença de resultados falsos-negativos.
O fato de várias doenças infecciosas, como Tripanossomíase, Ehrlichiose, Babesiose, Dirofilariose e Borreliose, poderem interferir na análise, demonstrando resultados falso-positivos, juntamente com a demora na divulgação de resultados, limitações de orçamento e na indisponibilidade de pessoal capacitado, também são apontados para alguns autores como causas dos resultados insatisfatórios dos métodos de controle.
A prevenção da infecção nos cães, e, conseqüentemente o bloqueio da transmissão do parasita ao vetor, correspondem a uma condição, que eleva a vacina a um patamar em potencial, no quesito estratégia de controle e no quesito tratamento da leishmaniose, proporcionando o fim da grande polêmica, entre eliminar ou tratar cães soropositivos e controlar com mais eficácia a expansão da doença humana.
Apesar das vacinas estarem registradas no MAPA e cumprirem as exigências técnicas de eficiência nos anos de 2003 e 2006, ainda não é recomendada sua utilização em saúde pública, pois a vacina apresentada ainda não demonstrou, nos estudos publicados, sua imunização estéril, e são duvidosos os resultados para o auxílio ao controle da LV humana. Por isso, o Ministério da Saúde expressou, em nota técnica, que não foram ainda realizados estudos com relação ao impacto na incidência humana e canina, assim como estudos de custo/efetividade e custo/benefício. Diante da ausência dos referidos estudos, o Ministério da Saúde determina que as vacinas não sejam utilizadas como medida de controle da LV no Brasil.
Além desta nota técnica, o Ministério da Saúde poderá considerar que animais vacinados que apresentem soroconversão após vacinação tenham sua eliminação recomendada, conforme o programa de controle de leishmaniose visceral de 2003.
Por enquanto, diante do fato da vacinação não ser recomendada e o tratamento continuar proibido, a eutanásia permanece como medida de profilaxia, juntamente com a eliminação do vetor. Porém, esta última, por meio de inseticidas, divide opiniões, pois mata outras espécies de insetos, podendo ocasionar desequilíbrio ambiental. A utilização da coleira antiparasitária (observando a validade da mesma e a troca freqüente) e/ou produtos que impeçam o mosquito de chegar aos cães, como repelentes e telas duplas ou finas nas janelas e nos canis, podem ser utilizados e incentivados pelos médicos veterinários de regiões endêmicas, mas também não existem garantias absolutas para sua eficácia.
Um elemento indispensável em qualquer planejamento de combate a zoonoses é a diminuição do excesso populacional de cães, ou seja, a promoção de campanhas de castração reduziria o principal reservatório doméstico da doença, no sentido de diminuir a natalidade e impedir o contato dos cães abandonados com reservatórios selvagens da doença, como é o caso da raposa, por exemplo, comuns em algumas regiões endêmicas.
É importante que haja também, um esclarecimento da classe Veterinária, quanto à necessidade de notificar ao Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), e suprir eventuais dificuldades em lidar com a doença, tanto no que concerne aos diagnósticos quanto na orientação do proprietário sobre prevenção e/ou manejo e tratamento do animal infectado.
3. CONCLUSÕES
De acordo com a OMS, os países mais afetados devem promover a troca de experiências e intensificar o desenvolvimento de remédios acessíveis e de qualidade, com ciclos terapêuticos menores e menos tóxicos. Da mesma forma, organismos associados devem manter e ampliar o apoio a estes países e aumentar as pesquisas de vacinas, já que até o momento, ela ainda não é recomendada, pois não existem trabalhos comprovando sua eficácia significativa e se esta terá impacto na diminuição da incidência humana.
É imprescindível que seja realizado um estudo detalhado de ensaio vacinal, pois este poderia determinar um avanço na intervenção no combate à Leishmaniose, pois, a partir de uma vacina eficaz, a saúde e o bem estar de inúmeros cães seriam preservados, conseqüentemente, a incidência humana diminuiria e a doença, portanto, finalmente seria controlada.
Enquanto se espera o avanço de conhecimento tecnológico, em relação à vacinação profilática e tratamento dos cães infectados, as ações de controle (combate ao vetor, eutanásia de infectados, coleiras repelentes, telas e mosquiteiros), continuam sendo o método mais indicado para que a incidência endêmica seja mantida.
A realização de inquéritos sorológicos caninos (amostrais ou censitários), além de sua função de controle de reservatório canino em extensas áreas, tem papel fundamental na detecção de focos silenciosos da doença e na delimitação de regiões ou setores de maior prevalência, onde a execução das medidas de controle se faz mais necessária.
A participação das clínicas veterinárias no monitoramento e controle da leishmaniose canina deveria ser buscada, através de campanhas de conscientização, onde a mobilização destes profissionais ligados à saúde, juntamente com as populações locais, promovessem uma ampla discussão sobre o impacto desta zoonose na saúde pública.
Especialmente por se tratar de uma zoonose, cabe aos médicos veterinários assumirem o compromisso e a responsabilidade que a leishmaniose exige, promovendo o bem estar animal e a saúde pública. Cabe aos médicos veterinários
também orientar os proprietários de animais, quanto à prevenção. Além disso, ao diagnosticar um animal, deverá ser realizada, com obrigatoriedade, a notificação à autoridade sanitária ou o CCZ, e, conforme preconizado pelo Conselho Federal de Medicina Veterinária, esclarecer o proprietário sobre o risco de um cão infectado para os outros animais, para a família e para a comunidade.
Com base na literatura consultada, fica evidente que os adeptos à eutanásia e os adeptos ao tratamento têm boas argumentações para os seus pontos de vista, não cabendo um julgamento definitivo sobre o certo e o errado. Porém, deve ser enfatizado que o correto continua sendo o que a legislação permite e/ou recomenda. Por mais que alguns países, como a Espanha, França, Itália, Alemanha e Portugal realizem o tratamento regularmente, no Brasil, o fato de não haver um tratamento confiável, que livre os animais da infecção torna o tratamento ainda proibido por lei.
Por fim e não menos importante, se o tratamento e a prevenção com a utilização da vacina possuem o custo elevado, não existindo demanda significativa nas áreas endêmicas, pois a população vive em condições precárias e de baixa renda, estes métodos se tornam medidas ineficazes para controle, pois, mesmo que eles não tivessem sido proibidos, eles não seriam utilizados.
Em relação à eutanásia, ela não seria tão preconizada se o tratamento fosse 100% eficaz, e, por outro lado, se a eutanásia estivesse reduzindo drasticamente a ocorrência da Leishmaniose, os clínicos não teriam estímulo para defender a manutenção dos cães portadores, sintomáticos ou não.
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