PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
VERONICA ILEANA HIDALGO VILLARREAL
OBESIDADE ABDOMINAL: magnitude e fatores associados em adultos de 20 a 59 anos do Estado de Pernambuco
Recife 2018
OBESIDADE ABDOMINAL: magnitude e fatores associados em adultos de 20 a 59 anos do Estado de Pernambuco
O
Orientadora: Profª. Dra. Poliana Coelho Cabral
Co-Orientadora: Profº. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Recife 2018
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Promoção da Saúde
Catalogação na fonte:
Bibliotecária: Mônica Uchôa, CRB4:1010
V719o Villarreal, Veronica Ileana Hidalgo.
Obesidade abdominal: magnitude e fatores associados em adultos de 20 a 59 anos do estado de Pernambuco / Veronica Ileana Hidalgo Villarreal. – 2018.
92 f.; il.; tab.; 30 cm.
Orientadora: Poliana Coelho Cabral.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva. Recife, 2018.
Inclui referências, apêndices e anexos.
1. Adulto. 2. Circunferência da cintura. 3. Obesidade. I. Cabral, Poliana Coelho (orientadora). II. Título.
614 CDD (20. ed.) UFPE (CCS 2019 - 295)
OBESIDADE ABDOMINAL: magnitude e fatores associados em adultos de 20 a 59 anos do Estado de Pernambuco
Aprovada em: 13/12/2018
_________________________________________________________________ Prof. Dr. Alcides Da Silva Deniz
Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
_________________________________________________________________ Profª Drª Leopoldina Augusta Sequeira de Souza Andrade
Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
_________________________________________________________________ Profª. Drª. Vanessa Sá Leal
Centro Acadêmico de Vitória - CAV / UFPE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
indígenas;
Ao meu primo Edwin Coronado (in memoriam), que morreu precocemente de câncer, e me ensinou a amar a vida;
A minha família no Panamá que sem reservas acreditam em minhas aspirações e me entusiasmam a continuar e não desistir;
A Organização dos Estados Americanos, Organização Pan-americana de Saúde e o Grupo Coimbra de Universidades Brasileiras por acreditar em minha formação profissional;
A minha orientadora Prof. Poliana Cabral, sempre colaborando com grandes ideias desde o início desse trabalho. Ao meu co-orientador prof. Pedro Israel Cabral de Lira, por quem tenho grande admiração e respeito e que me despertou a curiosidade em aprender;
A todos os professores e colegas do mestrado em nutrição turma 2017-2019; Aos professores, colegas especiais a prof. Leo, Sandra, Catarine, Laura, e pessoal de limpeza pelo acolhimento durante o segundo ano do mestrado em o laboratório de Nutrição em Saúde Pública da Universidade Federal de Pernambuco.
A Prof.ª Dra. Sonia Lucena de Andrade que muitas vezes me fortificou com sua amizade e experiência;
A todas as pessoas que me incentivaram a crescer pessoal e profissionalmente no Brasil (Rede Negra da SSAN Nô Homero, Grupo GEPAR Prof.ª Dra Auxiliadora Martins – CE/UFPE);
Aos professores e colegas do Ministério da Saúde no Panamá Professoras Eira é Odalis. As minhas amizades no Panamá que me incentivavam a continuar e a não desistir;
As minhas amizades brasileiras, latino-americanas e de países da África com as quais compartilhei momentos alegres e tristes.
obesidade abdominal em adultos da faixa etária de 20 a 59 anos no Estado de Pernambuco, Nordeste do Brasil. Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, com uma amostra representativa da população adulta das áreas urbanas e rurais do Estado de Pernambuco, totalizando aproximadamente 1.441 pessoas. A medida da circunferência da cintura (CC) foi utilizada como preditor de obesidade abdominal, quando CC ≥ 80 cm em mulheres e ≥94 em homens. O modelo conceitual considerou variáveis demográficas, socioeconômicas, antropométricas, alimentares e de estilo de vida. Evidenciou-se 80,7% (IC = 78,1-83,1) das mulheres com valor de obesidade abdominal que entre os homens foi de 37,7% (IC 33,4-42,1) (p = 0,000). Após a análise ajustada pela regressão de Poisson, eles permaneceram independentemente associados à obesidade abdominal: idade a partir dos 30 anos e trabalho formal no sexo masculino. Para as mulheres, idade acima de 40 anos, escolaridade com menos de 4 anos de estudos e estar no climatério permaneceu associada. O consumo alimentar e a atividade física não foram associados à obesidade abdominal. Em resumo, esta pesquisa traz uma contribuição ao estudo dos fatores associados à obesidade abdominal, considerando que a pesquisa sobre o assunto deve continuar levando em consideração a obesidade como fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis.
associated with abdominal obesity in adults from the age group of 20 to 59 years old from the State of Pernambuco, Northeast Brazil. This is a cross-sectional epidemiological study with a representative sample of the adult population of urban and rural areas of the State of Pernambuco, totaling approximately 1,441 people. The measurement of waist circumference (WC) was used as a predictor of abdominal obesity, which was identified when WC ≥ 80 cm in women and ≥94 in men. The conceptual model considered demographic, socioeconomic, anthropometric, dietary and lifestyle variables. It was evidenced that 80.7% (CI = 78.1-83.1) of women were diagnosed with abdominal obesity, which was 37.7% among men (CI 33.4-42.1) (p = 0.000). After adjustment by Poisson regression, age over 30 years old and having a formal work were independently associated with abdominal obesity in the male sex. For women, age over 40 years old, lower educational level and climacteric period remained associated. Food consumption and physical activity were not associated with abdominal obesity. In summary, the study results contribute to the understanding of the factors associated with abdominal obesity and considers that research should continue about the subject, considering its importance as a risk factor for the development of chronic diseases.
a obesidad abdominal en adultos de la fase de edad de 20 a 59 años del Estado de Pernambuco, Nordeste de Brasil. Se trata de un estudio epidemiológicos de corte transversal con una muestra representativa de la población adulta de áreas urbanas y rurales del Estado de Pernambuco, totalizando aproximadamente 1,441 personas. La medida de la circunferencia de la cintura (CC) fue utilizada como predictor de obesidad abdominal, cuando CC ≥ 80 cm en mujeres y ≥94 en los hombres. El modelo conceptual considero variables demográficas, socioeconómicas, antropométricas, dietéticas y de estilo de vida. Fue evidenciado 80,7% (IC=78,1-83,1) de las mujeres con obesidad abdominal valor que entre los hombres fue de 37,7% (IC 33.4-42.1) (p=0,000). Después del análisis ajustado por Regresión de Poisson, permanecieron independientemente asociada a la obesidad abdominal, la edad a partir de los 30 años y trabajo formal en el sexo masculino. Para las mujeres permanecieron asociadas la edad arriba de 40 años, escolaridad menos de 4 años de estudios y estar en el climaterio. El consumo alimentar y la actividad física no tuvieron asociados a la obesidad abdominal. En síntesis, esta investigación trae consigo una contribución al estudio de los factores asociados a la obesidad abdominal, considerando que se debe continuar investigando sobre el tema, teniendo en vista su importancia como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles.
características demográficas; socioeconômicas e do estilo de vida entre homes e mulheres de 20 a 59 anos do Estado de Pernambuco, 2015 .. 39
Tabela 2 - Razão de prevalência da obesidade abdominal segundo características
socioeconômicas é demográficas de homens de 20 a 59 anos do estado de Pernambuco, 2015 ... 41
Tabela 3 - Razão de prevalência de obesidade abdominal segundo características
do estilo de vida de homem de 20 a 59 anos do estado de Pernambuco, 2015 ... 43
Tabela 4 - Razão de prevalência da obesidade abdominal segundo características
socioeconômicas é demográfica de mulheres de 20 a 59 anos do estado de Pernambuco, 2015 ... 44
Tabela 5 - Razão de prevalência da obesidade abdominal segundo características
reprodutivas e do estilo de vida de mulheres de 20 a 59 anos do estado de Pernambuco, 2015 ... 46
Tabela 6 - Razão de prevalência RP bruta e ajustada das características
independentes associada à ocorrência da obesidad abdominal em homens e mulheres de 20 a 59 anos do estado de estado de Pernambuco, 2015 ... 48
CC Circunferência da cintura
CNEFE Cadastro Nacional de Endereços para fins estadísticos
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
ESF Estratégia Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de confiança
IMC Índice de Massa Corpórea
IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira OMS Organização Mundial de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PESN Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares PNDS Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição PNSN Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição PPV Pesquisa sobre Padrões de Vida
QFA Questionário de frequência alimentar RCE Razão Cintura – Estatura
RCQ Relação Cintura – Quadril
SES -PE Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional TAV Tecido Adiposo Visceral
1.1 DELIMITAÇÕES DO PROBLEMA ... 12 1.2 JUSTIFICATIVA ... 13 1.3 PERGUNTA CONDUTORA ... 14 2 OBJETIVOS ... 15 2.1 OBJETIVOS GERAIS ... 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15 3 REVISÃO DA LITERATURA ... 16
3.1 OBESIDADES GERAL E ABDOMINAL: CONCEITO E IMPORTÂNCIA COMO FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR ... 16
3.2 OBESIDADES GERAL E ABDOMINAL: EPIDEMIOLOGIA ... 17
3.3 SOBREPESOS, OBESIDADE GERAL E ABDOMINAL: CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS MAIS UTILIZADOS NA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA... 19
3.4 FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE GERAL E ABDOMINAL ... 20
3.4.1 Epigenética e nutrição ao longo da vida ... 20
3.4.2 Faixa etária ... 20
3.4.3 População feminina: Paridade e Climatério ... 21
3.4.4 Fatores socioeconômicos e demográficos ... 22
3.4.5 Fatores do Estilo de Vida ... 23
4 METODOLOGIA ... 27
4.1 DESENHOS, POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO ... 27
4.2 AMOSTRAGEM ... 27
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 28
4.4 ESTUDOS PILOTO ... 29
4.5 TRABALHOS DE CAMPO ... 29
4.5.1 Instrumentos de Coleta de Dados ... 29
4.5.2 Seleção e treinamento das equipes e coleta de campo ... 29
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS ... 36 4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 37 5 RESULTADOS ... 38 6 DISCUSSÃO ... 49 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 52 REFERÊNCIAS ... 53 APÊNDICE A – QUESTIONÁRIOS ... 53
ANEXO A – DADOS DO PROJETO DE PESQUISA ... 91
1 INTRODUÇÃO
1.1 DELIMITAÇÕES DO PROBLEMA
A obesidade é uma condição complexa, multicausal condicionada principalmente pelo perfil alimentar e de atividade física. Entretanto, a grande elevação na sua prevalência foi atribuída a diversos processos biopsicossociais, e não apenas ao indivíduo e suas escolhas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a obesidade como condição crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal que traz repercussões à saúde. A mesma é categorizada, na 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), no item de doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Estimativas apontam para uma ocorrência mundial de mais de um bilhão de adultos com excesso de peso, dos quais pelo menos trezentos milhões são obesos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016).
A obesidade está associada a um grande número de patologias, incluindo as cardiovasculares e cerebrovasculares, os distúrbios metabólicos, diversos tipos de câncer, dificuldades respiratórias, distúrbios do aparelho locomotor, doenças do aparelho digestivo, dentre outras. Além disso, não se pode esquecer-se dos danos psicossociais relacionados à questão da discriminação a indivíduos sob esta condição. A obesidade revela-se, portanto, como um distúrbio complexo que constitui um dos maiores desafios para a saúde pública na atualidade (FERREIRA, V. A.; MAGALHÃES, 2005; PEIXOTO, M. R. G., 2006).
No Brasil, segundo dados da Pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL, 2017), a prevalência de excesso de peso foi de 54,0%, sendo maior entre homens (57,3%) do que entre mulheres (51,2%). Entre as mulheres, a frequência dessa condição tendeu a aumentar com a idade e a diminuir com o incremento dos anos de estudo. Quanto à obesidade, a VIGITEL 2017 evidenciou valores de 18,9%, sem diferença entre os sexos. Por outro lado, entre as mulheres a frequência diminuiu consideravelmente com o aumento da escolaridade.
Além dos riscos da obesidade de um modo geral, a literatura tem mostrado que diferentes perfis de distribuição de gordura corporal podem estar associados a riscos metabólicos diferenciados (FOX, 2007). A gordura localizada na região abdominal (obesidade abdominal) tem sido referida como um fator de risco para inúmeras doenças, representando risco diferenciado quando comparada com outras formas de distribuição de gordura corporal (OLINTO et al., 2006), tornando os indivíduos mais susceptíveis ao diabetes, hipertensão, dislipidemias, resistência insulínica, síndrome metabólica e problemas cardiovasculares (FRANCISCHI, 2000; RIBEIRO-FILHO, 2006; SILVA, 2006)
Estudos epidemiológicos realizados no Brasil têm evidenciado valores elevados de obesidade abdominal, com 28,1% na Bahia (OLIVEIRA et al., 2009), 37,8% na área rural do Rio Grande do Sul (LINHARES, HORTA, GIGANTE, DIAS-DA-COSTA, 2012), 46,3% no Maranhão (VELOSO, 2010) e 49,7% no Paraná (SIQUEIRA et al. 2015).
No caso do estado de Pernambuco, Pinho e colaboradores em o ano 2003, avaliando dados da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição, evidenciou que 27,1% dos homens pernambucanos avaliados apresentavam obesidade abdominal, percentual que entre as mulheres foi de 69,9%. Os autores alertaram sobre a gravidade e a multifatorialidade do problema. Desse modo, o presente estudo que foi realizado com os dados da IV Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição, realizada em 2016 teve como finalidade principal avaliar a magnitude do problema, bem como seus fatores associados, visando gerar subsídios para que medidas de intervenção e prevenção possam ser criadas.
1.2 JUSTIFICATIVA
A obesidade abdominal ou andróide, isto é, o aumento de tecido adiposo na região abdominal, é considerada um fator de risco independente para diversas morbidades, representando risco diferenciado quando comparada com outras for- mas de distribuição de gordura corporal (OLINTO, 2006).
Embora no Brasil existam informações populacionais confiáveis e atuais sobre a caracterização do estado antropométrico de adultos, eles se referem as macrorregiões do pais e não enfocam seus determinantes. Além disso, poucos estados brasileiros dispõem dessas informações oriundas de amostras
representativos da população. Em o caso do Estado de Pernambuco não dispõe de dados atualizados acerca da magnitude da concentração da gordura abdominal em adultos, o ultimo abordagem em essa área foi feito com dados da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do ano 2006.
Baseado em essas premissas, torneando-se importante o reconhecido impacto do acúmulo de gordura abdominal como fator de risco para as doenças crônicas, torna-se importante conhecer os fatores que se encontram associados à obesidade abdominal com o intuito de subsidiar a adoção de medidas de vigilância, prevenção e tratamento.
1.3 PERGUNTA CONDUTORA
Qual a prevalência de obesidade abdominal e seus fatores associados em adultos na faixa etária de 20 a 59 anos de idade do estado de Pernambuco?
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a prevalência e os fatores associados à obesidade abdominal em adultos na faixa etária de 20 a 59 anos de idade do estado de Pernambuco.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Estimar a prevalência de obesidade abdominal entre os sexos;
• Avaliar a associação entre a obesidade abdominal e os parâmetros socioeconômicos, demográficos, dietéticos e do estilo de vida.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 OBESIDADES GERAL E ABDOMINAL: CONCEITO E IMPORTÂNCIA COMO FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR
A obesidade é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma doença crônica não transmissível (DCNT) resultante do acúmulo excessivo de gordura corporal, que acarreta prejuízos à saúde dos indivíduos sendo resultante de um desequilíbrio crônico entre o consumo alimentar e o gasto energético (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).
Considerada uma condição complexa e multifatorial, a obesidade tem em sua origem uma gama de fatores, incluindo os socioeconômicos, psicossociais, biológicos e culturais. Contudo, as pesquisas têm se voltado mais para os parâmetros relacionados ao estilo de vida, com foco no consumo alimentar inadequado e no sedentarismo (WANDERLEY; FERREIRA, 2010).
A obesidade está associada a um grande número de patologias, incluindo as cardiovasculares e cerebrovasculares, os distúrbios metabólicos, diversos tipos de câncer, dificuldades respiratórias, distúrbios do aparelho locomotor, doenças do aparelho digestivo, dentre outras. Além disso, não se pode esquecer dos danos psicossociais relacionados à questão da discriminação a indivíduos sob esta condição. A obesidade revela-se, portanto, como um distúrbio complexo que constitui um dos maiores desafios para a saúde pública na atualidade (FERREIRA; MAGALHÃES, 2005; PEIXOTO, 2006).
Além dos riscos da obesidade de um modo geral, a literatura tem mostrado que diferentes perfis de distribuição de gordura corporal podem estar associados a riscos metabólicos diferenciados (FOX, 2007). A gordura localizada na região abdominal (obesidade abdominal) tem sido referida como um fator de risco para inúmeras doenças, representando risco diferenciado quando comparada com outras formas de distribuição de gordura corporal (OLINTO et al., 2006), tornando os indivíduos mais susceptíveis ao diabetes, hipertensão, dislipidemias, resistência insulínica, síndrome metabólica e problemas cardiovasculares (FILHO; MARIOSA; FERREIRA, 2006; FRANCISCHI, 2000; SILVA, 2006).
A gordura localizada na região abdominal pode ser dividida em gordura subcutânea e tecido adiposo visceral (TAV). O tecido adiposo visceral, definido
como a gordura localizada em torno das vísceras e no peritônio, na borda dorsal do intestino e na superfície ventral do rim é o componente que produz maior efeito deletério sobre os parâmetros metabólicos (JENSEN, 2002; POIRIER; DESPRES, 2003; VASQUES 2010). A literatura tem citado o TAV como um órgão metabólico, já que secreta adipocitocinas e outras substâncias vasoativas que podem influenciar o risco de desenvolvimento de eventos adversos (FOX et al., 2007).
Além disso, a localização anatômica da gordura dentro do abdômen, com proximidade ao sistema venoso portal leva à drenagem direta de metabólitos e produtos de secreção como ácidos graxos livres para o fígado, sendo essa característica o centro da maioria das hipóteses que tentam explicar a associação entre o TAV e as doenças cardiovasculares e metabólicas (BERGMAN et al., 2001; BÉLANGER et al., 2002; NIELSEN et al., 2004).
3.2 OBESIDADES GERAL E ABDOMINAL: EPIDEMIOLOGIA
A crescente prevalência de excesso de peso (sobrepeso + obesidade) em vários países tem sido descrita como uma pandemia global (ROTH, QIANG, MARBÁN ,REDELT, LOWELL, 2004). Estimativas apontam para uma ocorrência mundial de mais de um bilhão de adultos com excesso de peso, dos quais pelo menos trezentos milhões são obesos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016).
As Américas correspondem às regiões do mundo com as mais altas prevalências de excesso de peso, sendo as mulheres mais afetadas que os homens. A obesidade alcançou proporções epidêmicas entre crianças, adolescentes e adultos (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2017).
No caso do Brasil vários estudos ao longo dos anos evidenciam o excesso de peso como um grande problema de saúde pública. Três inquéritos nutricionais (Estudo Nacional de Despensas Familiares ENDEF, 1974/75; Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição – PNSN, 1989; Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde- PNDS,1996) demostraram nesse período que a ocorrência cumulativa do sobrepeso em adultos elevou-se de 22% (1974/75) para 46% (1996), aumentando, portando 2,1 vezes.
Em 2004 a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF 2002-2003) divulgada pelo IBGE, estimou que cerca de 40% dos indivíduos adultos do país apresentaram sobrepeso, ou seja, IMC igual ou maior do que 25 kg/m2, não havendo diferença
substancial entre homens e mulheres. No caso da obesidade caracterizada por um IMC igual ou superior a 30 kg/m2, foi evidenciado que nesse período 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres do país eram obesos (MINISTERIO DA SAÚDE; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTADISTICA, 2003). Dados da POF (2008-2009) evidenciaram uma prevalência de excesso de peso de 50,1% em homens e 48.0% em mulheres (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 2010).
Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde a obesidade acometia um em cada cinco brasileiros de 18 anos ou mais em 2013 (20,8%). Já o excesso de peso atingia mais da metade da população (56,9 %), cerca de 82 milhões de pessoas, aí incluídos os obesos. O acúmulo de gordura abdominal também foi mais frequente no sexo feminino, atingindo 52,1% das mulheres e 21,8% dos homens (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Dados mais atuais, oriundos da Pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL, 2017), a prevalência de excesso de peso foi de 54,0%, sendo maior entre homens (57,3%) do que entre mulheres (51,2%). Entre as mulheres, a frequência dessa condição tendeu a aumentar com a idade e a diminuir com o incremento dos anos de estudo. Quanto à obesidade, a VIGITEL 2017 evidenciou valores de 18,9%, sem diferença entre os sexos. Por outro lado, entre as mulheres a frequência diminuiu consideravelmente com o aumento da escolaridade.
Em Pernambuco, a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição 2006 (III PESN), mostrou que a condição de excesso de peso praticamente alcançou prevalências próximas ou superiores a 50% tanto no interior urbano como na Região Metropolitana do Recife (MINISTERIO DA SAUDE, 2006).
Quanto à obesidade abdominal, estudos epidemiológicos realizados no Brasil têm evidenciado valores elevados, com 28,1% na Bahia (OLIVEIRA et al., 2009), 37,8% na área rural do Rio Grande do Sul (MARTINS-SILVA et al., 2018), 46,3% no Maranhão (VELOSO; DA SILVA, 2010) e 49,7% no Paraná (SIQUEIRA et al., 2015).
No caso do estado de Pernambuco, Pinho et al., em o ano de 2013, avaliando dados da III PESN encontraram que 27,1% dos homens pernambucanos apresentavam obesidade abdominal, percentual que entre as mulheres foi de 69,9%. O que levou os autores a alertarem sobre a gravidade e a multifatorialidade do problema no Estado de Pernambuco.
3.3 SOBREPESOS, OBESIDADE GERAL E ABDOMINAL: CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS MAIS UTILIZADOS NA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA.
Estudos epidemiológicos costumam utilizar o índice de massa corporal (IMC) como um indicador de sobrepeso e obesidade apesar desse índice mostrar apenas uma relação peso\altura não evidenciando diretamente o excesso de gordura corporal (FLEGAL et al., 2009). Entretanto, a OMS (WHO, 1995) definiu o IMC como o parâmetro para esse diagnóstico por conta de sua boa correlação com a gordura corporal e sua forte associação epidemiológica com a morbi-mortalidade associada à obesidade (CARRASCO et al, 2004).
Desse modo, apesar de ser amplamente utilizado na prática clínica e em estudos epidemiológicos existem muitas limitações em relação ao seu uso, já que ele não é capaz de fornecer informações sobre a composição corporal e a distribuição da gordura corporal (FLEGAL et al., 2009; RECH et al., 2006; RIBEIRO FILHO et al., 2006). Ou seja, indivíduos com IMC na faixa de eutrofia podem ter um elevado percentual de gordura corporal, assim como outros diagnosticados com IMC de obesidade podem apresentar um percentual de massa gorda dentro da normalidade e excesso de massa magra (CARRASCO et al, 2004).
Pelos motivos acima, desde o final da década de 1990, a OMS (WHO 1998) propõe que se classifique a anormalidade do peso corporal pelo IMC e a distribuição da gordura corporal, com diagnóstico de obesidade abdominal, pela circunferência da cintura (CC). Vale salientar que embora seja uma medida antropométrica muito utilizada, existem diferentes descrições de sítios anatômicos para a aferição da cintura. Dentre as mais utilizadas estão: o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, recomendado pela OMS (WHO, 2000); o menor perímetro entre o tórax e o quadril, recomendada pelo Anthropometric Standardization Reference Manual (LOHMAN; ROCHE; MARTORELI, 1988); o nível imediatamente acima das cristas ilíacas (NIH, 2000), recomendado pelo National Institutes of Health (NHI); e o nível umbilical (CHUANG et al., 2006).
Pelo exposto, estas medidas antropométricas (IMC e CC) devem ser empregadas concomitantemente, a fim de possibilitar a análise dos riscos dos diferentes compartimentos de gordura corporal. Além de que, sua utilização isolada pode não detectar indivíduos com risco para as diversas patologias associadas ao excesso de peso (MELLER et al., 2014).
3.4 FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE GERAL E ABDOMINAL
3.4.1 Epigenética e nutrição ao longo da vida
Alterações na expressão genética em nível intrauterino podem ter forte influência no risco de desenvolver sobrepeso e obesidade na idade adulta. Por exemplo, restrições nutricionais ocorridas na fase intrauterina podem levar a alterações nos mecanismos de regulação de energia no corpo na idade adulta (GLUCKMAN; HANSON; BEEDLE, 2007).
Estudos longitudinais demonstram que a herança tem um importante papel no desenvolvimento da obesidade e que a crescente exposição a ambientes obesogênicos tendem a atingir os indivíduos com propensão genética (LAJUNEN HR, et al., 2009).
É importante fazer menção que níveis herdáveis de obesidade podem ser modificados por exposições específicas ao meio: um alto nível de atividade física, por exemplo, pode reduzir substancialmente a influência dos fatores genéticos sobre o IMC em adultos jovens e idosos (MUSTELIN L et al., 2009). Ainda existe muito caminho por percorrer para tentar esclarecer a influência da genética e sua relação com a obesidade.
O ambiente intrauterino e a nutrição ao longo da vida impactam durante o ciclo de vida e na saúde. A quantidade e qualidade da nutrição durante o desenvolvimento fetal e na infância impactam nas funções imune, cognitiva e na regulação de gasto e armazenamento de energia incluindo a forma como a gordura se armazena em nosso corpo (BRUCE, 2010) (SCHELLONG, et al., 2012).
A má nutrição durante a gravidez pode incrementar o risco de doenças metabólicas e de excesso de gordura abdominal na idade adulta (GODFREY, et al., 2016). Por outro lado, a obesidade durante a gravidez aumenta o risco de obesidade ao longo da vida (BRUCE, 2010) (GODFREY KM, REYNOLDS RM, PRESCOTT SL, NYIRENDA M; VW, 2016).
3.4.2 Faixa etária
O processo de envelhecimento está associado ao ganho de peso com acréscimo de cerca de 250 g/ano de massa gorda em virtude da redução da taxa
metabólica basal em consequência da perda de massa muscular e diminuição na prática de atividade física (FRANCISCHI, et al., 1999). Havendo uma mudança na composição corpórea, aumento da gordura corporal e redução da massa magra e óssea, além de haver uma acomodação relativa do fluído extracelular (FORBES, G. B. & REINA, 1970).
Outra explicação plausível para o aumento da adiposidade corporal com a idade pode estar na mudança do estilo de vida, com diminuição dos níveis de atividade física e, consequentemente, com a diminuição do metabolismo basal.
3.4.3 População feminina: paridade e climatério
Segundo os dados da pesquisa nacional de saúde, 2013 o acúmulo de gordura abdominal foi mais frequente no sexo feminino, atingindo 52,1% das mulheres e 21,8% dos homens.
Quando se analisa o excesso de peso na população feminina, deve-se reconhecer que a experiência gestacional contribui para a alteração temporária da composição corporal através do ganho de peso (INSTITUTE OF MEDICINE., 2010). Ou seja, ocorre mudanças na composição corporal que levam a um aumento da predisposição ao ganho de peso excessivo durante a gestação, tornando a mulher mais suscetível ao desenvolvimento do sobrepeso/obesidade (YOGEV Y, 2009).
Quando a mulher sai da faixa reprodutiva, e entra no climatério inúmeros estudos relatam mudanças desfavoráveis na distribuição de gordura corporal, contribuindo para explicar o maior risco cardiovascular em mulheres dessa faixa etária (POEHLMAN, 1998) (GAMBACCIANI, et al., 2001).
Após os 50 anos a mulher apresenta tendência ao aumento de peso, que pode estar relacionada à redução das necessidades energéticas, da ordem de 2% a cada década. A cessação da função ovariana provoca redução do metabolismo, da quantidade de massa magra, e do gasto energético, além de estimular o acúmulo de gordura no tecido adiposo, contribuindo para o maior risco de obesidade e doença cardiovascular em mulheres após a menopausa (POEHLMAN, 1998).
3.4.4 Fatores socioeconômicos e demográficos
O nível socioeconômico é um fator determinante para a ocorrência de sobrepeso e obesidade, pois interfere na disponibilidade de alimentos, no acesso à informação e no estilo de vida. Entre os parâmetros de condições socioeconômicas mais frequentemente utilizados estão grau de instrução e renda (ALWAN et al., 2010; VEGGI et al., 2004). Nos países desenvolvidos o excesso de peso é mais frequente nas camadas populacionais de menor nível socioeconômico. Para os países em desenvolvimento, historicamente havia uma tendência de maior frequência de obesidade nos estratos de melhor nível socioeconômico (BARBOSA et al., 2008).
No entanto, Monteiro e colaboradores em o ano 2004, avaliando populações de países em desenvolvimento, evidenciaram um comportamento similar aos dos países desenvolvidos. No Brasil, a comparação entre três pesquisas realizadas na década de 1970 e 1990 (MONTEIRO et al., 2002) encontrou que a obesidade aumentou em todas as regiões e estratos de renda. Contudo, nas regiões mais desenvolvidas, a obesidade aumentou entre as mulheres de baixa renda, e diminuiu entre as mulheres de melhor renda. Uma das explicações para essa diminuição é que as mulheres de estratos sociais mais elevados se preocupam mais com o peso corporal além de ter maiores condiciones econômicas e acesso a serviços de saúde de qualidade (GOLDENBERG, 2005). A POF (2008/2009) encontrou a mesma tendência, ou seja, para o sexo masculino o aumento ocorreu em todas as regiões e em todas as classes de rendimento, mas na população feminina, o problema do excesso de peso tendeu a deslocar-se para região Nordeste e, de modo geral, para as classes de menor renda.
Desse modo, o surgimento da obesidade que afetou inicialmente as classes mais favorecidas, hoje afeta mais as populações de países em desenvolvimento. Tendências mais recentes comprovam o deslocamento da prevalência de excesso de peso para os países em via de transição nutricional e baixa renda (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018).
Em países de renda média e alta, a associação entre posição socioeconômica e obesidade mostra-se frequentemente inversa entre as mulheres, principalmente com relação à educação, enquanto assume padrão misto de associação direta e estatisticamente não significativa entre os homens. Essas mudanças no padrão de
associação entre posição socioeconômica e obesidade ocorrem em estágios precoces de desenvolvimento econômico, revelando a importância de estudos e intervenções preventivas nesse contexto (DINSA et al., 2012).
3.4.5 Fatores do Estilo de Vida
Tabagismo
Quanto ao estilo de vida, o tabagismo é considerado o segundo fator de risco mais prevalente em óbitos no bojo das DCNT, é responsável por 18% das mortes por câncer e 71% das mortes por câncer de pulmão. O Brasil é um dos poucos países do mundo a documentar significativas diminuições nas taxas de prevalência do uso de tabaco resultantes de fortes políticas de controle do tabaco (Pesquisa Especial de Tabagismo PETab, 2008). Quanto à obesidade, o efeito da nicotina no balanço energético (aumenta o metabolismo corporal) está bem conhecido, sendo demostrada relação inversa entre o hábito de fumar e o IMC (FLEGAL, et al., 1995) (PISABARRO R, IRRAZÁBAL E, 2000).
Os fumantes que abandonam o hábito de fumar são os que apresentam maiores prevalências de excesso de peso, sento este um dos maiores impedimentos para cumprir o abandono (PISABARRO et al., 2009). Entretanto, embora seja relacionado o abandono do tabagismo ao ganho de peso, não há evidencias conclusivas da ligação direta entre o fumo e a facilitação da perda de peso ou estabilização do peso corporal (GRUBER; FLAKES, 2006).
Álcool
O álcool se classifica como uma substância tóxica, com isso ele se torna uma fonte de energia diferente de todas as outras, conhecido como "calorias vazias", pois apresenta alto valor energético, cerca de 7,1 kcal/grama, não pode ser estocado no organismo, devendo ser eliminado imediatamente. Dessa forma, ele adquire uma prioridade no metabolismo hepático, também alterando outras vias metabólicas, incluindo a oxidação lipídica, gerando um balanço positivo de gorduras o que favorece o estoque de gorduras no organismo, as quais se depositam preferencialmente na área abdominal (central) (SILVA et al., 2011).
Considerando-se que o álcool possui valor energético, ele tem a habilidade de suprimir as necessidades calóricas diárias de um indivíduo e/ou levá-lo ao sobrepeso, dependendo da quantidade, frequência e modo de consumo. Mesmo com o aumento do gasto energético basal nos indivíduos alcoolistas, muitas vezes isso não é suficiente para compensar a grande quantidade de calorias ingeridas. Assim, muitos pacientes dependentes de álcool apresentam sobrepeso, obesidade e até circunferência da cintura acima dos padrões esperados (GURR, 1996; SUTER et al., 1997; VADSTRUP et al., 2003; KACHANI et al., 2007).
É importante ressaltar que o álcool também é apontado como estimulador de apetite (YEOMANS, 2004). Visto que o álcool influencia sistemas neuroquímicos e periféricos, resultando em ganho de peso em diferentes padrões. O consumo de ≥ 30 g de álcool por dia pode alterar o equilíbrio da homeostase energética, provocando um aumento do apetite e, por consequência, o ganho de peso do corpo e da obesidade, independentemente do tipo de bebida consumida (TOFFOLO, NEMER E FONSECA, 2012). Além disso, foi sugerido que o álcool pode atuar como possível fator de confusão na relação entre fumo e obesidade abdominal (OLIVEIRA; VELASQUEZ-MELENDEZ; KAC, 2007).
Estudos populacionais demonstraram que indivíduos que relatam consumo moderado ou frequente, mas que ainda não são dependentes pode ter maior acúmulo de gordura abdominal e periférica do que não bebedores (DORN, HOVEY E MUTI, 2003).
Consumo alimentar
Os resultados da POF 2008-2009 evidenciaram características negativas no padrão alimentar do brasileiro, tais como; persistência de teor excessivo de açúcar na dieta referido por 61% da população; ingestão de gordura saturada maior do que 7% do consumo de energia em 82% da população, consumo insuficiente de frutas e hortaliças com percentual da população com consumo abaixo do recomendado de fibras igual a 68%: perda da importância de alimentos tradicionais, a exemplo do arroz e feijão; excessivo consumo de sódio e mais que 70% da população consome quantidades superiores ao valor máximo de ingestão tolerável para o sódio.
Entre os grupos de alimentos estudados, o biscoito recheado destacou-se como um dos mais importantes marcadores de consumo não saudável, seguido pelos refrigerantes, doces, pizza e salgadinhos industrializados, confirmando os
grandes percentuais de inadequação da alimentação da população brasileira (MINISTERIO DA SAÚDE; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTADISTICA, 2009).
Dados similares com relação ao consumo de bebidas açucaradas foram observados na pesquisa Nacional de Saúde 2013, onde 2 de cada 10 brasileiros consomem bebidas açucaradas: sucos e refrigerantes (MINISTERIO DA SAUDE, 2013). Segundo a Pesquisa VIGITEL 2016, no conjunto das 27 cidades, a frequência do consumo de alimentos doces em cinco ou mais dias da semana foi de 23,9%. A frequência do consumo de refrigerantes em cinco ou mais dias da semana foi de 17,3%; com relação ao consumo de sal, no conjunto da população adulta estudada, a frequência de indivíduos que consideram seu consumo de sal muito alto foi de 14,9% (MINISTERIO DA SAUDE, 2016).
Atividade física
No Brasil os aspectos vinculados ao desenvolvimento da economia, a aquisição de bens de consumo duráveis por parte da população pode contribuir para a consideração de três fatores ligados a mudanças no padrão de atividade física enquanto redução do gasto energético: (1) diminuição do esforço com o trabalho doméstico pelo uso de equipamentos para a execução das tarefas mais árduas; (2) o crescente uso da televisão como principal meio de lazer; e (3) o uso de automóvel/veículo automotivo para o deslocamento. Deve-se ainda acrescentar que a televisão contribui para a delimitação do estilo de vida ocidental mediante ampliação do incentivo ao consumo difundido pelo marketing (FRENCH et al., 2001). Segundo dados iniciais do Sistema de Vigilância de fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis por Inquérito Telefônico – VIGITEL implantado em 2016, a frequência da prática de atividade física equivalente a 150 minutos de atividade moderada por semana foi de 43,4%, sendo maior entre homens (52,3%) do que entre mulheres (36,3%). A frequência dessa condição tendeu a diminuir com o aumento da idade, de forma mais acentuada entre os homens. Em ambos os sexos, a frequência tendeu a aumentar com o nível de escolaridade (MINISTERIO DA SAÚDE, 2016). Em Salvador - Bahia, estudo realizado em 2001, mostrou que 65,5% das mulheres e 41,8% dos homens não
realizavam atividade física ou desenvolviam apenas atividade leves (OLIVEIRA et al., 2009).
Para as mulheres em idade reprodutiva destacam-se entre os fatores contributivos para redução da atividade física a incorporação no mercado de trabalho e o menor esforço dispensado no trabalho doméstico, condição favorecida pela disponibilidade de eletrodomésticos modernos (OLIVEIRA et al., 2009).
Outros fatores
Quantos aos outros fatores possivelmente associados ao excesso de peso, os estudos têm demostrado correlação entre o peso ao nascer e o IMC na idade adulta. As crianças descendentes de mães com síndrome metabólica têm também um risco elevado da sua expressão na vida adulta (BAIRD et al., 2005; VICTORIA et al., 2008; GIGANTE et al., 2008), criando assim um potencial ciclo vicioso: conceito de transmissão transgeracional (CATALANO, 2010). A longo prazo, verifica-se uma associação entre as características maternas e o incremento do risco na descendência de obesidade (O'REILLY, REYNOLD, 2013; VRACHNIS, ANTONAKOPOULOS, ILIODROMITI, et al., 2012: DRAKE, REYNOLDS, 2010).
Com relação à cor de pele um estudo feito no Rio do Janeiro, observou-se que o ganho de peso em um período de dez anos foi maior entre negras e pardas do que entre mulheres brancas, mesmo após ajuste para condição socioeconômica ao longo da vida (CHOR et al., 2004). Nesse contexto as mulheres negras e pardas apresentam uma maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde e infraestrutura social, educação, alimentação, trabalho (BANDEIRA; MELO, 2010). Os resultados da pesquisa VIGITEL 2011, evidenciaram que, as mulheres sem seguro de saúde privado tinham as maiores prevalências de obesidade, além disso, as mulheres com menos educação também eram mais propensas a relatar obesidade e consumo inadequado de frutas, legumes e vegetais (MINISTERIO DA SAÚDE, 2012).
Na literatura tem poucos registros sobre a relação entre amamentação e o excesso de peso na idade adulta, sendo constatado em estudos que em longo prazo, as crianças amamentadas adequadamente apresentam menores índices de hipertensão arterial sanguínea e colesterolemias, menores prevalências de sobrepeso/obesidade (HORTA, et al., 2007).
4 METODOLOGIA
4.1 DESENHOS, POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO
Trata-se de estudo epidemiológico de corte transversal, com uma amostra representativa da população adulta, de áreas urbanas e rurais, do Estado de Pernambuco, totalizando, aproximadamente, 2.300 participantes.
A referida pesquisa faz parte do Projeto Doenças crônicas e agravos não
transmissíveis no Estado de Pernambuco: Prevalência e fatores associados, e
faz parte de um estudo colaborativo envolvendo as seguintes instituições: Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), e Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco (SES-PE) e Superintendência das Ações de Segurança Alimentar e Nutricional - SUASAN/PE da Secretaria de Desenvolvimento Social e Direitos Humanos do Estado de Pernambuco. Como instituições executoras: Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
4.2 AMOSTRAGEM
No caso específico da presente pesquisa, o cálculo da amostra foi realizado no programa Epi Info, versão 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos), sendo considerada uma prevalência de 62,3% de obesidade abdominal usando como referência um estudo feito no estado de Bahia (OLIVEIRA et al., 2009), um erro amostral de 3,5;um efeito do desenho de 1,5 um nível de confiança 95% tendo como resultado uma amostra mínima aproximada de 1.107 indivíduos . Para compensar eventuais perdas e para permitir um melhor nível de estratificação das variáveis independentes, esse tamanho amostral foi aumentado em 10%, resultando em uma amostra final de 1.217 pessoas. Para as análises dos fatores associados foi considerado um nível de significância de 95%, um poder de 80%, uma razão de prevalência de 1:1 tendo uma amostra mínima para as análises dos fatores associados de 1.208 indivíduos.
A população de interesse para o estudo inicial foi constituída pelos domicílios particulares pernambucanos, de áreas urbanas e rurais. A base de dados foi
composta pela listagem dos setores censitários feita pelo Censo Demográfico de 2010 e do Cadastro Nacional de Endereços para Fins Estatísticos (CNEFE) do IBGE/2010. A unidade de seleção amostral foi o domicílio, e foram coletadas, por meio de questionários impressos, informações sobre os adultos residentes no domicílio.
O plano amostral escolhido foi do tipo probabilístico e estratificado em três estágios assim caracterizados:
1. Unidades primárias de seleção: municípios
2. Unidades secundárias de seleção: setores censitários 3. Unidades terciárias de seleção: domicílios
No primeiro estágio, as unidades primárias (municípios) foram classificadas em duas categorias: auto representativas (municípios certos de pertencerem à amostra) e não auto representativas. Os municípios não auto representativos foram sorteados sem reposição e com probabilidade proporcional à população residente, obtida no Censo Demográfico/CNEFE de 2010. No segundo estágio, as unidades de seleção (setores censitários) também foram selecionadas com probabilidade proporcional e sem reposição, utilizando o número de unidades domiciliares estimadas, também pelo Censo Demográfico/CNEFE de 2010, como medida de tamanho.
No terceiro e último estágio, os domicílios foram selecionados dentro de cada setor censitário escolhido no estágio anterior, com probabilidades iguais. Para isso foi realizada uma seleção sistemática, com escolha aleatória de um ponto inicial.
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos gestantes e portadores de doenças debilitantes (como por exemplo, câncer em estágio avançado, síndrome da Imunodeficiência adquirida (AIDS), nefropatias com insuficiência renal, gastroplastia e gastrectomia radical) e problemas/limitações físicas que pudessem comprometer a avaliação antropométrica.
4.4 ESTUDOS PILOTO
Anterior ao início da pesquisa, um estudo piloto foi realizado em Recife, onde na ocasião foram entrevistados indivíduos de 30 domicílios de setor censitário não incluído na amostra. Nessa ocasião, além de testar o instrumento de coleta, foi colocada em prática a logística do trabalho de campo, a fim de verificar sua exequibilidade. Ajustes foram realizados em função de possíveis dificuldades apresentadas nessa fase.
4.5 TRABALHOS DE CAMPO
4.5.1 Instrumentos de Coleta de Dados
O questionário utilizado (Apêndice 01), foi baseado no modelo utilizado pelas II e III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição realizadas em 1997 e 2006 (PESN/97-2006). Este procedimento foi realizado para que se pudesse ter uma análise temporal da condição de saúde e nutrição da população pernambucana. Para cobrir os objetivos adicionais estabelecidos no presente projeto, alguns parâmetros foram acrescentados. Os instrumentos de coleta de dados incluíram os seguintes formulários: identificação do domicílio; registro de pessoas da família; registro e descrição do domicílio e aspectos socioeconômicos e de segurança alimentar; registro do consumo alimentar, morbidades, estilo de vida, registro antropométrico.
Para padronizar a forma de coleta e registro dos dados, um manual instrucional foi elaborado e entregue a cada um dos pesquisadores de campo.
4.5.2 Seleção e treinamento das equipes e coleta de campo
Para o trabalho de campo os técnicos foram devidamente selecionados e treinados para atuarem em duas equipes: a) equipe de entrevistadores; b) equipe de antropometria. Atividades de coordenação e supervisão do trabalho de campo também foram realizadas por pesquisadores com experiência nas PESN anteriores. A equipe de antropometria recebeu treinamento prévio em consonância com as normas do Manual Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Para o trabalho de campo foram necessários 08 técnicos contratados distribuídos em duas equipes: equipe de entrevistadores e equipe de antropometria.
Os demais membros da equipe foram pesquisadores, alunos de pós-graduação/graduação e técnicos das Instituições participantes do projeto. A equipe de entrevistadores foi composta por quatro profissionais de nível superior, incluindo a participação de alunos de graduação em nutrição/CCS/UFPE e/ou da pós-graduação do IMIP.
O treinamento dos entrevistadores foi realizado no Departamento de Nutrição da UFPE, no primeiro semestre de 2015, com duração de 40 horas e constaram de aulas expositivas, discussão do questionário proposto, dramatizações, aulas práticas (avaliação antropométrica) e práticas de campo em comunidade. Após o treinamento alguns ajustes foram feitos no questionário, em decorrência das discussões durante este período.
A atividade de coleta de dados foi desenvolvida, na primeira etapa, entre os meses de maio a setembro de 2015, e na segunda etapa, entre os meses de agosto e dezembro de 2016 quando da liberação dos recursos financeiros da FACEPE.
As Secretarias de Saúde dos municípios sorteados foram previamente contatadas pela Coordenação de Campo, ocasião em que foram inteiradas sobre o projeto do estudo, dos setores a serem pesquisados nos respectivos municípios e provável data da visita do Coordenador de Área, além de receberem material para divulgação do trabalho junto à população. Nesta fase, foi importante a parceria e colaboração da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em nível local, para a sensibilização das famílias das áreas selecionadas.
O objetivo de uma visita prévia da Coordenação de Área aos municípios, antecedendo a equipe de campo, foi estabelecer articulação com autoridades locais para que as mesmas atuassem como facilitadores da pesquisa, visando à localização das áreas selecionadas para estudo, identificação e contatos com as famílias/adultos, informando-as e preparando-as para a realização do trabalho. Nesta ocasião, ocorreu o preenchimento da planilha do conglomerado com nome do chefe da família, endereço, nome dos adultos, etapa essencial para a composição da amostra.
A distribuição e o controle dos entrevistadores ficaram sob a responsabilidade do supervisor de campo, também encarregado da revisão e validação local dos
questionários (em 10% dos domicílios), sendo auxiliado nesta tarefa pelos entrevistadores, como tarefa do turno da noite. A notificação de possíveis falhas de registros (omissões ou inconsistências) justificou mudanças nesta estratégia de controle de qualidade.
As entrevistas aconteceram durante os dois períodos do dia, de segunda a sexta-feira e, quando necessário, à noite e nos finais de semana. Ao final de cada período de trabalho, os entrevistadores revisavam e codificavam seus questionários no próprio setor, visando detectar falhas no preenchimento, identificar formulários não preenchidos por ausência de algum membro da família ou outro motivo que exigisse retorno imediato ao domicílio.
Além disso, diariamente, os questionários eram revisados por um supervisor (2ª revisão) para detecção de falhas de preenchimento, ausência de dados e, em seguida, repassados a outro supervisor que realizava uma 3ª revisão, para complementar os dados, caso necessário. Concluída esta etapa, os questionários eram enviados ao Departamento de Nutrição da UFPE (Laboratório de Nutrição em Saúde Pública) para dupla revisão por parte da equipe técnica. Após o término do trabalho em cada setor, era preenchida a planilha de controle do conglomerado, com a finalidade de avaliar a cobertura daquele setor, principalmente, no que diz respeito à antropometria.
4.6 DESCRIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
4.6.1 variável dependente
A variável dependente do estudo foi a obesidade abdominal avaliada pela circunferência da cintura (CC) utilizando-se uma fita métrica inelástica (marca Seca), com 200 cm de comprimento e precisão de 1 mm, posicionada no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca. Os pontos de corte utilizados no diagnóstico da obesidade abdominal foram 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens (WHO, 1998). Foram realizadas duas aferições, e caso a diferença entre elas fosse maior que 0,5cm, uma terceira medida seria coletada, sendo utilizado como resultado o valor médio entre as duas mais próximas.
4.6.2 Variáveis independentes
Todas as variáveis foram definidas e categorizadas conforme descrito abaixo.
Características demográficas:
Variáveis Categorização
Sexo Feminino; masculino
Idade (20-29); (30-39); (40-49)
(50-59)
Cor de pele Branco;
Preto;
Parto/Amarelo/indígena/
Área de Residência Região Metropolitana do Recife Interior Urbano Interior Rural No. de pessoas em na Moradia ≤ 4 pessoas ≥ 5 pessoas
Tipo de Moradia Casa própria/cedida
Casa alugada
Tipo de piso na moradia Cerâmica, lajota, taco Cimento, terra
Tipo de teto na moradia Laje Outros
Tipo de parede na moradia Alvenaria/tijolo
Outros ( taipa, madera, etc). Acesso água na moradia Rede geral
Outro (poço, chafariz)
Água de beber Mineral
Fervida/filtrada Sem tratamento
Destino do lixo Coletado
Características socioeconômicas
Renda familiar per capita < ½ salário mínimo ½ a 1 salário mínimo >1 salário mínimo
Classe econômica Média (B1 e B2)
Baixa (C1 e C2) Muito baixa (D e E) Escolaridade (anos de estudo) >11 anos
8 a 10 anos 4 a 7 anos < 4 anos
Ocupação Desempregado
Trabalhador formal Outra fonte de renda
Recebe Bolsa Família Sim/Não
Possui computador Sim/ Não
Possui máquina de lavar roupa Sim/Não
Possui carro Sim/Não
Possui geladeira Sim/ Não
Características pessoais, dietéticas e do estilo de vida: Avaliação da Altura
A altura foi avaliada com o estadiômetro portátil (Altura exata, Ltda) - milímetro, com precisão de até (1 mm) em toda a sua extensão. Os indivíduos foram colocados em posição ereta, descalços, com membros superiores pendentes ao longo do corpo, os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a coluna de madeira. Os resultados obtidos foram divididos em quartis, o que pode ser visualizado abaixo:
Altura (m) dividida em quartis
Quartis Homens Mulheres
1º quartil < 1,65 < 1,53
3º quartil 1,70 a 1,75 1,58 a 1,61
3º quartil > 1,75 > 1,61
Avaliação Dietética
Para investigação sobre hábitos alimentares foi utilizado um questionário de frequência alimentar (QFA) do tipo qualitativo, sendo desenvolvido e validado por Furlan-Viebig e Pastor-Valero (2004) para o estudo de dieta e doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Esse questionário foi modificado para abranger o hábito alimentar da população adulta pernambucana e foi questionado quantas vezes o indivíduo consumia tais alimentos por dia, semana, mês ou ano.
Para que essas frequências pudessem ser transformadas em escores de consumo, primeiro agrupamos em 6 categorias as diversas frequências de consumo (FC) encontradas: Nunca (FC1), < ou = 1 vez por mês (FC2), 1 vez por semana (FC3), 2-4 vezes por semana (FC4),1 vez ao dia (FC5), e 2 ou mais vezes ao dia (FC6). Em uma segunda etapa foi atribuído um peso (S) a cada categoria de FC sendo definido como peso (S) máximo o valor igual a 1 para a frequência de 2 ou mais vezes ao dia (FC6). Os demais pesos foram obtidos de acordo com a seguinte equação: Sn = (1/365) x [(a+b)/2] sendo que a e b representam o número de dias da frequência. Assim, para cada indivíduo, foi obtido o cálculo do escore de frequência de consumo de alimentos correspondente a dois grupos (Grupo I e Grupo II). O Grupo I foi formado por alimentos ultraprocessados, (considerados de risco para as DCNT), que são aqueles cuja fabricação envolve diversas etapas e técnicas de processamento e que possuem cinco ou mais ingredientes. O Grupo II foi formado por alimentos in natura (tidos como protetores para as DCNT) que são aqueles obtidos diretamente de plantas ou animais, sem que tenham sofrido qualquer alteração. Segue abaixo os grupos que foram formados
• Grupo I: alimentos tipo fast foods (salgadinhos de bar, coxinha, empada, pizza, sanduíches); produtos derivados da carne (embutidos, charque, mortadela, presunto, linguiça, salsicha, preparações à base de carnes), sucos artificiais, sobremesas industrializadas (balas, doces, pudim, manjar, doces, sorvetes, tortos).
• Grupo II: frutas e sucos naturais, água de coco, verduras e legumes (crus e cozidos), leguminosas (feijão mulatinho, carioca, preto, verde e macassa), raízes e
tubérculos (macaxeira, inhame, batata doce e inglesa), carnes cozidas e/ou sem pele (aves e bovinas), peixes e frutos do mar.
Após a formação dos grupos e o cálculo dos escores, eles foram divididos em quartis, tal como segue abaixo:
Escore alimentos: ultra processados e in natura divididos em quartis Quartis Ultra processados In natura 1º quartil < 0,07 < 0,10 2º quartil 0,07-0,11 0,10-0,16 3º quartil 0,12-0,18 0,17-0,24 3º quartil >0,18 >0,24
Avaliação da Atividade Física, do consumo de álcool e tabagismo
Para determinação do nível de atividade física foi utilizado o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ, 2004; Canadian Task Force, 2004), em sua versão curta, levando em consideração quatro dimensões da atividade física: no lazer, atividades domésticas, atividades ocupacionais e atividades relacionadas ao deslocamento. Esse instrumento mede a frequência e duração das atividades físicas moderadas, vigorosas e caminhadas realizadas na última semana por pelo menos dez minutos contínuos, incluindo exercício, esportes, atividades físicas, ocupacionais e recreacionais realizadas em casa, no tempo livre, como meio de transporte e no lazer. Segundo os níveis de atividade física, os indivíduos podem ser classificados em muito ativos, ativos e pouco ativos/sedentários. No caso específico desse estudo, os minutos semanais gastos em atividade física foram divididos em quartis.
Minutos de atividade física por semana (quartis) Quartis
2º quartil 200 a 340min 3º quartil 341 a 460min 3º quartil > 460min
Quanto ao consumo de álcool o indivíduo era questionado se tinha esse hábito, em que frequência e em que quantidade. Para esse estudo, a resposta foi dicotomizada em consome bebida alcoólica “sim” ou “não”. O tabagismo foi avaliado seguindo mesmo critério: Fuma? Sim ou Não.
Saúde reprodutiva da mulher
No caso específico das mulheres, foram avaliadas também questões referentes à história reprodutiva da mulher, como consta discriminado abaixo:
Menarca precoce Sim (<12 anos)
Não ( 12 anos)
Idade da 1ª gestação < 20 anos
20 anos Número de gestações 0 a 3 4 Número de filhos 0 a 3 4 Climatério Sim Não
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
Os dados da pesquisa foram digitados no software EPI INFO, versão 6.04 em dupla entrada, e posterior uso do modo validate para checar eventuais erros de digitação.
A análise estatística foi realizada em três etapas: primeiro, uma análise descritiva para caracterizar a distribuição da ocorrência dos eventos, incluído a frequência de cada variável do estudo; segundo, uma análise univariada foi realizado no software SPSS 13.0 entre a variável dependente (obesidade
abdominal), e as variáveis independentes, com aplicação do teste do qui-quadrado resultando na determinação da razão de prevalência (RP) e respectivas intervalo de confiança de 95%.
A análise multivariada, terceira etapa, foi realizada no software STATA/SE 9.0 (Stata, Texas, US), pelo método de regressão log-Poisson onde foram incluídas no modelo múltiplo as variáveis que se mostraram associadas ao evento de interesse com significância estatística de até 20%. Essa probabilidade foi estipulada para que possíveis fatores associados ao evento não fossem excluídos da análise. Para aceitação das associações investigadas no modelo final, foi adotado o valor de p<0.05.
4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, CAAE No.07803512.9.0000.5208 (Anexo 01). Os indivíduos foram previamente informados dos objetivos da pesquisa, bem como dos métodos adotados e todos que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 02).
As informações desta pesquisa são confidenciais não havendo identificação dos voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a participação do/a voluntário (a). Os dados coletados nesta pesquisa (questionário), ficarão armazenados em pastas de arquivo e computador pessoal, sob a responsabilidade do pesquisador responsável pela pesquisa, pelo período de, no mínimo, 5 anos.
Para os casos evidenciados de diabetes, dislipidemias, hipertensão arterial e outras patologias, a equipe de pesquisa encaminhou o entrevistado para o acompanhamento clínico pela equipe da Estratégia Saúde da Família do município em questão, conforme acordado previamente com a Coordenação de Atenção Básica da Secretaria do Estado de Pernambuco e Secretarias Municipais de Saúde que participaram do estudo.
5 RESULTADOS
A amostra foi composta por 1.441 pessoas, sendo 67,0% do sexo feminino, Na Tabela 1 encontra-se a prevalência encontrada de obesidade abdominal e a análise comparativa de algumas variáveis por sexo. Verifica-se que 80,7% das mulheres foram diagnosticadas como obesas abdominais, valor que entre os homens foi de 37,7% (p=0,000).
Quanto às variáveis demográficas e socioeconômicas avaliadas não foi evidenciado diferencial por sexo, exceto pela escolaridade, havendo um predomínio de mulheres com > 11 anos de estudo (37,0% x 28,3%) (p=0,000). Vale salientar que pouco mais de 15,0% e 5,0% dos homens e mulheres encontravam-se na faixa de 50-59 anos e pertenciam à classe média (B1 e B2). Na análise do consumo de álcool, este foi bem superior no sexo masculino, 65,0% contra 37,0% entre as mulheres (p=0,000) (Tabela 1).
Na análise univariado, nos homens, à obesidade abdominal se mostrou associada às faixas de idade superior aos 30 anos, principalmente a faixa entre 40 a 49 anos. Também houve associação com algumas variáveis da moradia, com o fato do homem possuir trabalho formal, possuir máquina de lavar roupa em casa e com o maior quartil de altura (Tabelas 2, 3, 4).
Com relação ao sexo feminino, foi observado associação com maior faixa de idade, principalmente entre 40 – 49 anos, menor escolaridade, mais de três filhos/as e com o período do climatério (tabelas 5,6,7)
Após o ajuste, permaneceram independentemente associadas à obesidade abdominal, todas as faixas de idade a partir dos 30 anos e o fato de ter trabalho formal no sexo masculino. Para as mulheres permaneceram associadas as duas faixas de idade acima dos 40 anos, a escolaridade inferior a 4 anos de estudo e o fato de estar no climatério (Tabela 8).
TABELA 1 - Prevalencia da Obesidade abdominal e assocação com características
demográficas, socioeconómicas e do estilo de vida entre hombres e mulheres de 20 a 59 años do Estado de Pernambuco, Brasil 2015/2016
Variáveis Hombres Mulheres P n=475 (30,3%) IC 95% n=966(67,0%) IC 95% Obesidade Abdominal <0,001* Sim 179(37,7) (33.4-42.1) 780 (80,7) (78,1-83,1) Não 296 (62,3) (57,8-66,5) 186 (19,3) (16,8-21,8) Idade (anos) 0,151** 20-29 131 (30,1) (20,7-36,7) 318 (36,2) (33,1-39,4) 30 – 39 140 (32,2) (27,9-36,7) 263 (30,0) (27,0-33,0) 40-49 85 (19,5) (16,0-23,5) 163 (18,6) (16,1-21,2) 50-59 79 (18,2) (14,8-22,2) 134 (15,3) (13,0-17,7) Área de Residência 0,541** RMR 163 (34,3) (30,9-38,7) 331 (35,0) (31,3-37,3) Urbano 168 (35,4) (31,3-39,7) 354 (37,4) (33,6-39,7) Rural 144 (30,3) 26,3-34,5) 261 (27,6) (24,3-29,9) Classe Econômica 0,412** Média (B1/B2) 28 (5,89) (4,11-8,39) 48 (5,1) (3,7-6,5) Baixa (C1/C2) 256 (53,8) (49,4-58,3) 544 (57,5) (53,1-59,4) Muito baixa (D/E) 191 (40,0) (35,9-44,6) 354 (37,4) (33,6-39,7) Escolaridade <0,001** >11 anos 134 (28,3) (24,3-32,4) 349 (37,0) (33,1-39,2)
8 a 10 anos 74 (15,6) (12,6-19,1) 174 (18,5) (15,7-20,5) 4 a 7 anos 125 (26,4) (22,5-30,4) 219 (23,2) (20,1-25,4) < 4 anos 140 (29,6) (25,5-33,7) 200(21,2) (18,2-23,3) Consumo de álcool 0,031* Não 222 (59,8) (0,54-0,64 ) 107 (16,1) (0,12-0,19 ) Sim 149 (40,2) (0,35-0,45) 559 (83,9) (0,80-0,86 )
* Qui-quadrado de Pearson; **Qui-quadrado por tendência linear; IC95% = intervalo confiança de 95%;
TABELA 2 - Razão da prevalencia de obesidade abdominal segundo caracteristicas
sociodemograficas em homes de 20 a 59 anos do estado de Pernambuco, Brasil 2016/15 Variaveis Obesidade Abdominal Total Sim P n (%) n (%) RP IC95% Idade (anos) 0,004** 20-29 131 (30,1) 35 (26,7) 1 - 30 – 39 140 (32,2) 56 (40,0) 1,49 1,05-2,12 40-49 85 (19,5) 43 (50,6) 1,89 1,33-2,69 50-59 79 (18,2) 33 (42,8) 1,56 1,06-2,29 Cor de pele 0,173** Branco 123 (25,9) 55 (44,7) 1 - Negro 39 (8,2) 14 (35,9) 1,06 0,88-1,28 Pardo/Amarelo/ indígena 313 (65,9) 110 (35,1) 0,5 0,42-0,60 Área de Residência 0,318** Região Metropolitana 163 (34,3) 66 (40,5) 1.00 -- Interior Urbano 168 (35,4) 66 (39,3) 1,03 0,79-1,34 Interior Rural 144 (30,3) 47 (32,6) 0,8 0,80-0,59 Pessoas/moradia 0,443* ≤4 280 (58,9) 110 (39,3) 1 - >5 195 (41,1) 69 (35,4) 1,11 0,87-1,41 Tipo de moradia 0,490** Casa própria 314 (66,1) 114 (36,3) 1 - Casa cedida 49 (10,3) 22 (44,9) 1,23 0,87-1,74 Casa alquilada 110 (23,2) 43 (39,1) 1,07 0,81-1,41 Renda Familiar 0,0774** ¼ - ½ SM 186 (39,7) 59 (31,7) 1 - ½ - 1 SM 180 (38,4) 75 (41,7) 1,31 1,00-1,72 + de 1 SM 103 (21,9) 44 (42,7) 1,35 0,99-1,83 Classe Econômica 0,3500** Média (B1 e B2) 28 (5,89) 14 (7,82) 1 - Baixa (C1 e C2) 256 (53,8) 104 (58,1) 0,68 0,31-1,49
