Efeitos do treinamento muscular inspiratório de alta intensidade associado ao exercício aeróbico e resistido pós revascularização do miocárdio

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM REABILITAÇÃO FUNCIONAL. Tamires Daros dos Santos. EFEITOS DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO DE ALTA INTENSIDADE ASSOCIADO AO EXERCÍCIO AERÓBICO E RESISTIDO PÓS REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. Santa Maria, RS 2017.

(2) 2. Tamires Daros dos Santos. EFEITOS DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO DE ALTA INTENSIDADE ASSOCIADO AO EXERCÍCIO AERÓBICO E RESISTIDO PÓS REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Reabilitação Funcional, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), Área de Concentração: Avaliação e Intervenção em Reabilitação Funcional, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Reabilitação Funcional.. Orientadora: Prof.ª. Drª. Marisa Bastos Pereira Co-Orientadora: Prof.ª. Drª. Isabella Martins de Albuquerque. Santa Maria, RS 2017.

(3) 3.

(4) 4.

(5) 5. DEDICATÓRIA. Aos meus pais e meu irmão por me apoiarem sempre e sobretudo pelo amor! Ao meu noivo, meu amor, pelo apoio, incentivo e compreensão! Amo vocês!.

(6) 6. AGRADECIMENTOS À Deus por me guiar até aqui, fortalecendo-me a cada desafio e por ter colocado em meu caminho pessoas tão especiais, as quais hoje agradeço. Às minhas orientadoras Prof.a Dra. Marisa Bastos Pereira por ter acreditado em mim e contribuir para o meu crescimento profissional e a Prof.a Dra. Isabella Martins de Albuquerque pela oportunidade, orientação, incentivo, conhecimento transferido, por ter possibilitado a realização deste sonho, és minha inspiração como profissional e ser humano de coração incrível! Aos professores da banca examinadora Prof. Dr. Pedro Dal Lago, Prof. Dr. Gustavo Puntel, Prof.a Dra. Adriane Pasqualoto e Prof.a Dra. Carine Callegaro pela gentileza e disponibilidade em compartilhar o conhecimento e avaliação deste trabalho. Ao médico cardiologista Dr. Sergio Nunes Pereira pela disponibilidade e entusiasmo em auxiliar em todas as avaliações e acompanhamento dos pacientes. És um profissional admirável e exemplar ! Ao prof. Dr. Osorio Portela pela receptividade e disponibilidade em realizar as avaliações do teste cardiopulmonar de exercício, até mesmo aos finais de semana. Obrigada por nos receber no Laboratório de Fisiologia do Exercício, por compartilhar conhecimento e por disponibilizar materiais para avaliação quando não tínhamos recursos. Ao prof. Dr. Rafael Moresco pela receptividade, confiança e disponibilidade nesta parceria que nos permitiu a análise de marcadores sanguíneos. À mestranda Naiara Guarda pelo carinho e delicadeza com que me recebeu no laboratório de Pesquisa em Bioquímica Clínica, por todas as análises sanguíneas realizadas e pelo conhecimento transmitido. À enfermeira Claudiane Bottoli e ao residente Jonatan Ferreira pela disponibilidade em realizarem as coletas sanguíneas. À todos os profissionais do Revicardio pelo carinho com que me receberam e pelo empenho para auxiliar nesta pesquisa. Em especial à secretaria Ingrid por toda ajuda, carinho e amizade!.

(7) 7. À todos os bolsistas do Revicardio que auxiliaram nas avaliações e atendimentos, em especial agradeço à Nubia Gonzatti e Letícia Castagna, vocês foram sensacionais! Aos pacientes envolvidos neste estudo, pela disponibilidade, interesse e comprometimento durante toda a pesquisa. Sem vocês nada disso seria possível! Aos colegas e professores do PPGRF pelo excelente convívio e conhecimento transmitido durante estes dois anos. Especialmente à colega Amanda Real pelo carinho, pela troca, companheirismo e especialmente pela amizade e à secretaria Thaís pela competência, delicadeza e por estar sempre pronta a ajudar! Ao PPGRF, HUSM e à UFSM por todo o suporte disponibilizado. E , por fim, mas mais importante... À minha família por estarem sempre ao meu lado, em especial minha mãe amada, pela compreensão nos momentos de ausência, carinho, sabedoria, incentivo e sobretudo pelo amor. Amo vocês! Ao meu noivo, Pedro Júnior, por seu apoio incondicional, amor, compreensão e incentivo. Pelas infinitas ajudas, por nunca me deixar esvaecer nos momentos de dificuldade. Te amo! Sem vocês nada disso seria possível! Muito obrigada!.

(8) 8. EPÍGRAFE. De tudo ficaram três coisas... A certeza de que estamos começando... A certeza de que é preciso continuar... A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar... Mas é importante que façamos... Da interrupção um caminho novo... Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro! (Fernando Sabino).

(9) 9. RESUMO EFEITOS DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO DE ALTA INTENSIDADE ASSOCIADO AO EXERCÍCIO AERÓBICO E RESISTIDO PÓS REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. AUTORA: Tamires Daros dos Santos ORIENTADORA: Prof.ª. Dr.ª Marisa Bastos Pereira CO-ORIENTADORA: Prof.ª. Dr.ª Isabella Martins de Albuquerque É crescente na atualidade a discussão sobre a inserção do treinamento muscular inspiratório (TMI) em programas de reabilitação cardíaca (RC). Especificamente em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), o TMI tem sido incluído, não apenas na Fase I da RC, mas também na Fase II, visto que as repercussões na função pulmonar e a redução da capacidade funcional (CF) ainda se fazem presentes tardiamente. O presente estudo teve como objetivo investigar os efeitos da adição do TMI de alta intensidade ao exercício aeróbico e resistido (treinamento combinado-TC) em pacientes pós CRM (Fase II). Trata-se de um ensaio clínico randomizado, envolvendo 24 pacientes pós CRM aleatoriamente divididos em dois grupos: GTMIS+TC (n=12), que realizou o TMI sham associado ao TC, e GTMI+TC (n=12) submetidos ao TMI de alta intensidade associado ao TC, durante 12 semanas, 2 vezes por semana. Pré e pós intervenção foram avaliadas: CF máxima através do teste cardiopulmonar de exercício (VO2 pico); CF submáxima por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6M); qualidade de vida (QV) pelo questionário Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) através de manovacuometria; função pulmonar (CVF e VEF1) por meio de espirometria; resistência muscular inspiratória (PImáxS e Tlim) através do manovacuômetro e POWERbreathe®. Considerando os marcadores laboratoriais, a avaliação do perfil oxidativo ocorreu através dos produtos proteicos de oxidação avançada (AOPPs); perfil antioxidante pelo método de redução do ferro (FRAP); função endotelial por meio do nitrito/nitrato (NOx) e perfil inflamatório através da Proteína C reativa ultrasensível (PCR-us). Houve aumento significativo no VO2 pico tanto no GTMIS+TC (p<0,0001) quanto no GTMI+TC (p<0,0001). Na comparação entre grupos, incremento significativo foi observado no GTMI+TC (p=0,0412). A distância percorrida no TC6M apresentou aumento significativo no GTMIS+TC (p<0,0001) e no GTMI+TC (p<0,0001). Entretanto, houve aumento significativo no GTMI+TC em relação ao GTMIS+TC (p<0,01). A pontuação no MLHFQ demonstrou redução significativa tanto no GTMIS+TC (p=0,0002) quanto no GTMI+TC (p<0,0001). Na comparação entre os grupos, redução significativa em favor do GTMI+TC foi encontrada (p<0,01). Houve aumento significativo da PImáx no GTMIS+TC (p=0,0126) e no GTMI+TC (p<0,0001). Incremento significativo no GTMI+TC foi observado em relação ao GTMIS+TC (p<0,001). O FRAP exibiu aumento significativo tanto no GTMIS+TC (p=0,0016) quanto no GTMI+TC (p<0,0001). Entre os grupos, aumento significativo foi observado a favor do GTMI+TC (p=0,0069). A PCRus demonstrou redução significativa no GTMIS+TC (p=0,0589) e GTMI+TC (p=0,0056). Sem diferença significativa entre os grupos (p=0,3916). Houve aumento significativo intragrupo para PEmáx no GTMIS+TC (p=0,0106) e no GTMI+TC (p=0,0252), bem como, para o NOx no GTMIS+TC (p=0,0015) e no GTMI+TC (p=0,0150). Aumento significativo foi observado apenas no GTMI+TC na CVF (p=0,0070), no VEF1 (p=0,0022), na PImáxS (p<0,0001) e no Tlim (p=0,0046). O AOPP não apresentou diferenças significativas em nenhum dos grupos. O presente estudo demonstrou pela primeira vez que o TMI de alta intensidade, curto prazo, pode potencializar os efeitos do TC sobre a CF, força muscular inspiratória, QV e perfil antioxidante. Além disso, propiciou melhora na resistência muscular inspiratória e na função pulmonar em pacientes pós CRM inseridos na Fase II da RC. Tais achados são clinicamente relevantes ao demonstrarem que o TMI pode ser um complemento de baixo custo e fácil inserção nos programas de RC.. Palavras-chave: Capacidade Funcional. Exercício Físico. Reabilitação Cardíaca. Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. Treinamento Muscular Inspiratório..

(10) 10. ABSTRACT. EFFECTS OF HIGH-INTENSITY INSPIRATORY MUSCLE TRAINING IN ASSOCIATION WITH AEROBIC AND RESISTANCE EXERCISE AFTER MYOCARDIAL REVASCULARIZATION. AUTHOR: Tamires Daros dos Santos ADVISOR: Prof.ª Dr.ª Marisa Bastos Pereira CO-ADVISOR: Prof.ª Dr.ª Isabella Martins de Albuquerque. There is growing debate around the inclusion of inspiratory muscle training (IMT) to cardiac rehabilitation (CR) programs. Inspiratory muscle training has been included specifically for patients who underwent coronary artery bypass grafting (CABG). This was done not only in Phase I of CR, but also in phase II, since effects on pulmonary function and reduction in functional capacity (FC) are still present in late stages. This study had the aim of investigating the effects of the addition of high-intensity IMT to the aerobic and resistance (combined training - CT) training of patients after CABG (Phase II). A randomized clinical trial was conducted with 24 post-CABG patients randomly divided into two groups: SIMTG+CT (n=12), which performed sham IMT in association with CT, and IMTG+CT (n=12), who underwent high-intensity IMT in association with CT, for 12 weeks, twice a week. The following parameters were assessed before and after intervention: maximal FC, through cardiopulmonary exercise test (VO2 peak); submaximal FC, through the six-minute walk test (6MWT); quality of life (QoL), through the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); respiratory muscle strength (MIP and MEP) through manovacuometry; pulmonary function (FVC and FEV1) through spirometry; inspiratory muscle resistance (SMIP and Tlim) through manovacuometer and POWERbreathe®. Considering laboratory markers, assessment of oxidative profile was performed with advanced oxidation protein products (AOPPs); antioxidant profile through the ferric reducing method (FRAP); endothelial function through nitrite/nitrate (NOx) and inflammatory profile through highsensitivity C-reactive protein (hsCRP). There was significant increase in VO2 peak both in SIMTG+CT (p<0.0001) and in IMTG+CT (p<0.0001). When comparing groups, a significant increase was observed in IMTG+CT (p=0.0412). Distance walked on the 6MWT significantly increased in SIMTG+CT (p<0.0001) and in IMTG+CT (p<0.0001). However, there was a significant increase in IMTG+CT in comparison to SIMTG+CT (p<0.01). Score on the MLHFQ demonstrated a significant decrease both in SIMTG+CT (p=0.0002) and in IMTG+CT (p<0.0001). In comparison between groups, a significant reduction favoring IMTG+CT was found (p<0.01). There was a significant increase of MIP in SIMTG+CT (p=0.0126) and in IMTG+CT (p<0.0001). A significant increase in IMTG+CT was observed when compared to SIMTG+CT (p<0.001). The FRAP demonstrated a significant increase both in SIMTG+CT (p=0.0016) and in IMTG+CT (p<0.0001). Between groups, a significant increase was observed favoring IMTG+CT (p=0.0069). The hsCRP demonstrated a significant decrease in SIMTG+CT (p=0.0589) and in IMTG+CT (p<0.0056). There was no significant difference between groups (p=0.3916). There was a significant intragroup increase of MEP in SIMTG+CT (p=0.0106) and in IMTG+CT (p=0.0252), and of NOx in SIMTG+CT (p=0.0015) and in IMTG+CT (p=0.0150). The IMTG+CT had significant increases in FVC (p=0.0070), in FEV1 (p=0.0022), in SMIP (p<0.0001) and in Tlim (p=0.0046). The AOPP did not present significant differences between groups. This study demonstrated for the first time that high-intensity short-length IMT can enhance the effects of CT on FC, inspiratory muscle strength, QoL and antioxidant profile. Moreover, it improved inspiratory muscle resistance and pulmonary function in post- CABG patients in the Phase II of CR. Such findings are clinically relevant in demonstrating that IMT can be a low cost and easy to insert complement to RC programs.. Key-words: Functional capacity. Exercise. Cardiac rehabilitation. Coronary artery bypass grafting. Inspiratory Muscle Training..

(11) 11. LISTA DE ILUSTRAÇÕES. APRESENTAÇÃO Figura 1 Disfunção endotelial na aterosclerose.......................................................... Figura 2 Metaborreflexo inspiratório......................................................................... Figura 3 Equipamento POWERbreathe® utilizado para o treinamento muscular inspiratório .................................................................................................. Figura 4 Randomização e alocação dos sujeitos........................................................ Figura 5 Fluxograma das avaliações pré e pós programa de RC (Fase II)................ Figura 6 Avaliação da força muscular respiratória.................................................... Figura 7 Teste de caminhada de seis minutos ........................................................... Figura 8 Equipamento utilizado para avaliação da função pulmonar........................ Figura 9 Equipamento utilizado para avaliação da resistência muscular inspiratória................................................................................................... Figura 10 - Avaliação da resistência muscular inspiratória ........................................... Figura 11 - Teste cardiopulmonar de exercício.............................................................. Figura 12 - Processo de preparo das amostras sanguíneas ............................................ Figura 13 - Treinamento muscular inspiratório.............................................................. ARTIGO Figura 1 Flowchart of study design............................................................................ Figura 2 Within- and between-group comparisons for: A, Exercise capacity (peak oxygen uptake - peak VO2); B, Submaximal functional capacity (sixminute walk test- 6MWT); C, Inspiratory muscle strength (maximum inspiratory pressure - MIP and D, QoL (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) from pre to post-intervention.................. 27 37 39 46 48 50 52 53 54 55 57 60 64 77. 81.

(12) 12. LISTA DE TABELAS ARTIGO Tabela - 1 Baseline characteristics of the two groups..................................................... Tabela - 2 Results from the CPET and predicted values for maximal and submaximal functional capacity......................................................................................... Tabela - 3 Within- and between-group comparisons for respiratory variables............... Tabela - 4 Within- and between-group comparisons for laboratory biomarkers............ 78 82 83 85.

(13) 13. LISTA DE ANEXOS. ANEXO A ANEXO B ANEXO C ANEXO D ANEXO E -. Autorização da chefia da Unidade de Reabilitação................................... Registro no Gabinete de Projetos (GAP)................................................... Registro na Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP).................................... Emenda aprovada no Comitê de Ética e Pesquisa (CEP).......................... Questionário de qualidade de vida Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire............................................................................................ ANEXO F - Tabela de intervalo de seleção de carga.................................................... ANEXO G - Equações para predição do consumo de oxigênio..................................... ANEXO H - Normas para publicação no American Heart Journal................................ 114 115 117 118 121 122 123 124.

(14) 14. LISTA DE APÊNDICES. APÊNDICE A APÊNDICE B APÊNDICE C APÊNDICE D APÊNDICE E APÊNDICE F -. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)......................... Termo de Confidencialidade................................................................. Ficha de avaliação inicial...................................................................... Ficha de avaliação da força muscular respiratória................................. Ficha de avaliação do teste de caminhada de seis minutos..................... Ficha de Avaliação da resistência muscular inspiratória........................ 137 140 141 143 144 145.

(15) 15. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. AACVPR ABESO ACC ACCF ACRA ACSM AHA AOPP ATS AVC BACPR CACR CCS CEC CEFD CEP CFM CFS CONSORT CPT CRM CVF DAC DCBVs DCNT DCVs DIC DPOC EACPR EROs ERS FC FCR FEVE FMR FR FRAP FSC GAP GC GEP GI HUSM IAM. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica American College of Cardiology American College of Cardiology Foundation Australian Cardiovascular Health and Rehabilitation Association American College of Sports Medicine American Heart Association Produtos Proteicos de Oxidação Avançada American Thoracic Society Acidente Vascular Cerebral British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Canadian Association of Cardiac Rehabilitation Centro de Ciências da Saúde Circulação Extracorpórea Centro de Educação Física e Desporto Comitê de Ética e Pesquisa Capacidade Funcional Máxima Capacidade Funcional Submáxima Consolidated Standards of Reporting Trials Capacidade Pulmonar Total Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Capacidade Vital Forçada Doença Arterial Coronariana Doenças Cerebrovasculares Doenças Crônicas não Transmissíveis Doenças Cardiovasculares Doença Isquêmica do Coração Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Espécies Reativas de Oxigênio European Respiratory Society Frequência Cardíaca Frequência Cardíaca de Reserva Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo Força Muscular Respiratória Frequência Respiratória Ferric Reducing Antioxidant Power French Society of Cardiology Gabinete de Projetos Grupo Controle Gerência de Ensino e Pesquisa Grupo Intervenção Hospital Universitário de Santa Maria Infarto Agudo do Miocárdio.

(16) 16. IBGE ICC IMC JCS LDL MLHFQ MPO NO NOS NOx NT-proBNP NYHA OMS PAD PAS PCR-us PEmáx PETCO2 PImáx PImáxS QR QV RC RER RLs RM SD SFMMII SpO2 SUS TC TC6M TCLE TCPE TMI UFSM VCO2 VE VE/VCO2 VE/VO2 VEF1 VO2 máx VO2 pico VR. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Insuficiência Cardíaca Crônica Índice de Massa Corporal Japanese Circulation Society Lipoproteína de Baixa Densidade Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire Mieloperoxidase Óxido Nítrico Óxido Nítrico Sintetase Nitrito/Nitrato Peptídeo Natriurético New York Heart Association Organização Mundial da Saúde Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial Sistólica Proteína C Reativa Ultra-sensível Pressão Expiratória Máxima Pressão Expirada de Dióxido de Carbono Pressão Inspiratória Máxima Pressão Inspiratória Máxima Sustentada Quociente Respiratório Qualidade de Vida Reabilitação Cardíaca Razão de Troca Respiratória (RER) ou Coeficiente Respiratório Radicais Livres Repetição Máxima Sensação de Dispneia Sensação de Fadiga em Membros Inferiores Saturação Periférica de Oxigênio Sistema Único de Saúde Treinamento Combinado Teste de Caminhada de Seis Minutos Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Teste Cardiopulmonar de Exercício Treinamento Muscula Inspiratório Universidade Federal de Santa Maria Produção de Dióxido de Carbono Ventilação Pulmonar Equivalente Ventilatório de Dióxido de Carbono Equivalente Ventilatório de Oxigênio Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo Consumo Máximo de Oxigênio Consumo de Oxigênio no Pico de Exercício Volume Residual.

(17) 17. SUMÁRIO 1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 2 2.1 2.1.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.1.1 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.5.2 3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.2.1 3.5.2.2 3.5.2.3 3.5.2.4 3.5.2.5 3.5.2.6 3.5.2.6.1 3.5.2.6.2 3.5.2.7 3.5.2.7.1 3.5.2.7.2 3.5.2.7.3 3.5.2.7.4. INTRODUÇÃO.............................................................................................. QUESTÃO DE PESQUISA............................................................................ HIPÓTESE...................................................................................................... OBJETIVOS.................................................................................................... Objetivo Geral................................................................................................ Objetivos Específicos..................................................................................... JUSTIFICATIVA............................................................................................ REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................ DOENÇAS CARDIOVASCULARES............................................................ Doença Arterial Coronariana (DAC)........................................................... CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO E AS COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO..................... REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS CRM (FASE II).................................... Exercício Físico na Fase II da RC.................................................................. Exercício Físico: Aeróbico e de Resistência (Fase II da RC) ........................... MARCADORES LABORATORIAIS............................................................. Marcadores de estresse oxidativo.................................................................. Marcador de função endotelial ..................................................................... Marcador Inflamatório.................................................................................. TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO (TMI).............................. Efeitos do TMI na capacidade funcional, função pulmonar e QV em participantes de programas de reabilitação................................................. TMI de alta intensidade................................................................................. MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................... DESENHO DO ESTUDO................................................................................ LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO................................................................ DESENHO AMOSTRAL................................................................................ Critérios de Inclusão...................................................................................... Critérios de Exclusão..................................................................................... Cálculo do tamanho amostral........................................................................ ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................... PROCEDIMENTOS DE MEDIDAS E INSTRUMENTOS............................ Triagem........................................................................................................... Avaliações....................................................................................................... Avaliação inicial.............................................................................................. Avaliação da qualidade de vida ....................................................................... Avaliação da força muscular respiratória....................................................... Avaliação da capacidade funcional submáxima.............................................. Avaliação da função pulmonar........................................................................ Avaliação da resistência muscular inspiratória............................................... Teste incremental............................................................................................. Teste constante................................................................................................. Avaliação da capacidade funcional máxima.................................................... Consumo de oxigênio no pico de exercício ..................................................... Razão de Troca Respiratória (RER) ou Coeficiente Respiratório..................... Ventilação pulmonar........................................................................................ Equivalente ventilatório de dióxido de carbono................................................ 19 22 22 23 23 23 24 25 25 26 28 29 31 32 33 34 35 36 37 41 43 45 45 45 45 46 46 46 47 47 47 48 48 49 48 51 52 54 55 55 56 58 58 58 58.

(18) 18. 3.5.2.7.5 3.5.2.7.6 3.5.2.8 3.5.2.8.1 3.5.2.8.2 3.5.2.8.3 3.5.2.9 3.5.3 3.5.3.1 3.5.3.2 3.5.3.2.1 3.5.3.2.2 4 4.1. Pressão expirada de dióxido de carbono........................................................... 1° Limiar Ventilatório ou Limiar Anaeróbico (LA) ....................................... Avaliação de marcadores laboratoriais........................................................... Avaliação do estresse oxidativo....................................................................... Avaliação da função endotelial ........................................................................ Avaliação de marcador inflamatório ................................................................ Avaliação da força muscular periférica........................................................... Intervenção..................................................................................................... Programa de Reabilitação Cardíaca............................................................... Treinamento Muscular Inspiratório (TMI)...................................................... Grupo TMI+TC: TMI de alta intensidade + exercícios aeróbico e de resistência......................................................................................................... Grupo TMIS+TC: TMI sham + exercícios aeróbico e de resistência......................................................................................................... RESULTADOS.............................................................................................. ARTIGO - Moderate-to-high intensity inspiratory muscle training improves the effects of combined training on exercise capacity in patients after coronary artery bypass graft surgery: a randomized clinical trial.................... CONCLUSÃO................................................................................................ REFERÊNCIAS.............................................................................................. 59 58 59 61 61 61 61 62 62 63 63 64 65. 66 95 96.

(19) 19. 1 INTRODUÇÃO. As doenças cardiovasculares (DCVS) são as principais causas de morte no mundo. No ano de 2012, mais de 17,5 milhões de pessoas morreram por DCVS, representando 31% de todas as mortes em nível global. Desses óbitos, aproximadamente 7,4 milhões foram em decorrência da doença arterial coronariana (DAC) e 6,7 milhões devido as doenças cerebrovasculares (DCBVS) (OMS, 2016). O tratamento da DAC pode ser clínico/medicamentoso ou cirúrgico, levando-se em consideração os benefícios propiciados por cada terapêutica frente a condição clínica do paciente (DALLAN et al., 2013; SANTOS et al., 2014). Dentre as diversas cirurgias cardíacas realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a mais frequente é a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) (VIACAVA et al., 2012). Sendo as regiões Sul e Sudeste responsáveis pelo maior número de operações por habitantes quando comparadas as regiões Norte e o Nordeste, correspondendo a 77% do total de cirurgias realizadas (PIEGAS, BITTAR e HADDAD, 2009). A CRM visa aumentar a sobrevida, melhorar a função cardíaca, minimizar sintomas, reduzir a recorrência de eventos adversos cardíacos maiores, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o reinfarto, em subgrupos selecionados de pacientes (BOTEGA, 2010; OLIVEIRA, 2012). Entretanto, trata-se de um procedimento complexo no qual, mesmo com os avanços científicos e tecnológicos ocorridos desde o advento da cirurgia cardíaca em 1945, continua a desencadear uma série de complicações clínicas e funcionais, especialmente sobre a função pulmonar, que representam a maior e mais frequente causa de morbimortalidade no período pósoperatório (SOARES et al., 2011; CORDEIRO et al., 2016). Tardiamente, constata-se que as disfunções na musculatura respiratória ainda são evidenciadas, tais como: a redução dos volumes pulmonares, da pressão inspiratória máxima (PImáx), da pressão expiratória máxima (PEmáx) e da mobilidade torácica (WESTERDAHL et al., 2005; CARUSO et al., 2016). Estudo conduzido por Stein et al. (2009) constatou que no pós-operatório há uma associação entre PImáx e o consumo máximo de oxigênio no pico do exercício (VO2 pico), sugerindo que a força muscular inspiratória é um importante determinante da capacidade funcional após a CRM. Nesse sentido, em pacientes submetidos à CRM, a disfunção da musculatura respiratória associada à redução da tolerância ao exercício, contribuem para um aumento no período de.

(20) 20. restabelecimento da função pulmonar, assim como na ocorrência do descondicionamento físico, podendo perdurar por várias semanas (ADES et al., 2006; BORGES-SANTOS et al., 2012). Assim, visando o processo de restauração de funções físicas e psicossociais, os guidelines vêm recomendando fortemente a instituição de programas de reabilitação cardíaca (RC). (ACCF/AHA,. 2011;. DIRETRIZ. SUL-AMERICANA. DE. PREVENÇÃO. E. REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR, 2014; PRICE et al., 2016). Tais programas apresentam como estratégia central a terapia baseada no exercício físico, considerada como tratamento não farmacológico para as disfunções cardíacas (OLDRIDGE, 2012; PERK et al., 2012; MCCREERY et al., 2013; ANDERSON et al., 2016). Um crescente número de evidências tem demonstrando que a prática regular de exercício físico desempenha efeito protetor na redução do estresse oxidativo, aumento do potencial antioxidante e dos níveis de óxido nítrico (NO) endotelial, o que propicia o uso desta terapêutica no tratamento de DCVs (BORGES e LESSA, 2015; GWOŹDZIŃSKI et al., 2016; SALLAM e LAHER; 2016) A recomendação geral é que os programas de RC sejam compostos por treinamento aeróbico em cicloergômetro ou esteira rolante e treinamento de resistência (AHA/AACVPR, 2007; CACR, 2009; EACPR, 2010). Atualmente, vem ganhando força a recomendação para a inclusão do treinamento muscular inspiratório (TMI) a esses programas, pois sugere-se que a disfunção da musculatura respiratória, decorrente da CRM, está associada à redução da capacidade funcional, o que consequentemente contribui para o descondicionamento físico nesta população (HERMES et al., 2015; CARUSO et al., 2016). Ademais, independentemente da presença ou não de fraqueza muscular respiratória, infere-se que benefícios adicionais podem ser obtidos através da inclusão do TMI a um programa de exercícios. Tal premissa tem sido abordada por estudos nos quais vêm demonstrando importantes efeitos terapêuticos propiciados por tal recurso, tanto em indivíduos saudáveis ou em pacientes, como redução na sensação de dispneia e atraso no declínio da função respiratória (CHEAH et al., 2009), redução na percepção de esforço nos membros inferiores (LAOUTARIS et al., 2008), aumento da tolerância ao exercício (ILLI et al., 2012; EDWARDS, 2013). Frente ao exposto, diversos estudos vêm demonstrando os benefícios propiciados pelo TMI, de baixa a moderada intensidade, na Fase I dos programas de RC em pacientes pós CRM (BARROS et al., 2010; SAVCI et al., 2011; MATHEUS et al., 2012). Considerando a Fase II, poucos estudos têm investigado o uso do TMI, de baixa a moderada intensidade, como o conduzido por Hermes et al. (2015) em pacientes pós CRM e os estudos de Winkelmann et al..

(21) 21. (2009) e Laoutaris et al. (2013) em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC), cujos achados evidenciaram um importante incremento propiciado pelo uso do TMI nos desfechos avaliados. Entretanto, sabe-se que os músculos respiratórios assemelham-se aos músculos esqueléticos, assim suas respostas podem variar de acordo com o tipo e a intensidade do treinamento utilizado (SALE, 1988; JUNG et al., 2015). Diante desse contexto, o TMI de alta intensidade vem sendo estudado em indivíduos saudáveis e em diferentes patologias. Evidências crescentes relatam importantes benefícios, como aumento de volumes pulmonares, incremento na capacidade de exercício (ENRIGHT et al., 2006), aumento na força e na resistência dos músculos inspiratórios (ENRIGHT et al., 2011), redução na sensação de dispneia e de fadiga (HILL, 2006) e aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M) (LAOUTARIS, 2007). Frente ao exposto, é razoável esperar que a adição do TMI de alta intensidade ao programa de RC (Fase II), de curto prazo, potencialize os benefícios propiciados pelo treinamento combinado (exercício aeróbico e de resistência). Entretanto, não há na literatura estudos que investiguem os efeitos de tal associação sobre a capacidade funcional, função pulmonar, força muscular respiratória, resistência muscular inspiratória, qualidade de vida (QV) e marcadores laboratoriais em pacientes pós CRM participantes de um programa de RC (Fase II). A presente dissertação foi estruturada nos seguintes capítulos: - Capítulo 1: Introduz os principais conceitos que fundamentam este estudo, questão de pesquisa, hipótese, objetivos (geral e específicos) e justificativa; - Capítulo 2: Constitui-se na revisão de literatura que forneceu os subsídios teóricos necessários para o desenvolvimento desta pesquisa; - Capítulo 3: Apresenta a explicação detalhada dos materiais e métodos através dos quais realizou-se este estudo; - Capítulo 4: São apresentados os resultados e a discussão no formato de artigo científico..

(22) 22. 1.1 QUESTÃO DE PESQUISA. A adição do TMI de alta intensidade ao exercício aeróbico e resistido em um programa de RC (Fase II), de curto prazo, em pacientes pós CRM promove melhorias adicionais na capacidade funcional, na função pulmonar, na força muscular respiratória, na resistência muscular inspiratória, na QV e nos marcadores laboratoriais?. 1.2 HIPÓTESE. A adição do TMI de alta intensidade pode potencializar os efeitos do exercício aeróbico e resistido sobre a capacidade funcional, função pulmonar, força muscular respiratória, resistência muscular inspiratória, QV, função endotelial e perfil antioxidante, bem como, propiciar reduções no perfil oxidativo e inflamatório em pacientes pós CRM inseridos na Fase II da RC..

(23) 23. 1.3. OBJETIVOS. 1.3.1 Objetivo Geral. Avaliar o impacto da adição do TMI de alta intensidade associado ao exercício aeróbico e resistido, de curto prazo, em pacientes pós CRM na Fase II da RC.. 1.3.2 Objetivos Específicos. Como forma de complementar o objetivo geral, antes e após o TMI de alta intensidade associado ao exercício aeróbico e resistido de curto prazo em pacientes pós CRM, os seguintes objetivos específicos foram definidos:. a) Analisar os efeitos na capacidade funcional máxima; b) Estudar o impacto na capacidade funcional submáxima; c) Estudar a função pulmonar, força muscular respiratória e a resistência muscular inspiratória; d) Analisar a QV; e) Investigar o perfil oxidativo e antioxidante; f) Investigar o perfil inflamatório; g) Investigar a função endotelial; h) Comparar em relação as variáveis anteriores os grupos: TMI de alta intensidade associado ao exercício aeróbico e resistido (GTMI+TC) com o grupo que realizou o TMI sham associado ao exercício aeróbico e resistido (GTMIS+TC) em pacientes pós CRM..

(24) 24. 1.4. JUSTIFICATIVA Até o momento, grande parte dos estudos realizados em pacientes pós CRM têm sido. desenvolvidos utilizando programas de TMI que se caracterizam por esforços inspiratórios realizados contra cargas de trabalho de baixa a moderada intensidade, de frequência diária e lenta progressão da carga (BARROS et al., 2010; SAVCI et al., 2011; MATHEUS et al., 2012; CORDEIRO et al., 2016). Tornando difícil sua aplicabilidade em um programa de reabilitação cuja frequência da intervenção não é diária e que não dispõem de recursos financeiros que possibilitem fornecer o equipamento para treinamento domiciliar. Frente ao exposto, alguns aspectos devem ser considerados, como: - Estudos têm demonstrado que melhorias na função muscular inspiratória são dependentes da carga de trabalho utilizada, assim, a magnitude da resposta ao treinamento tende a aumentar com a carga imposta (JANET et al., 1988; ENRIGHT et al., 2011). - Sugere-se que cargas de alta intensidade devem ser utilizadas não mais do que uma vez a cada dois dias, devido ao risco de fadiga muscular respiratória (MCCONNELL, 2013). - Estudo realizado por Caruso et al. (2016) em pacientes pós CRM evidenciou que mesmo após a participação em um programa de RC, durante 6 meses, os valores de PImáx e PEmáx ainda estavam reduzidos quando comparados aos valores preditos. Respaldando a importância da inclusão do TMI nos programas de RC. - A força muscular inspiratória é um importante determinante da capacidade funcional em pacientes pós CRM, assim sua redução torna-se relevante (STEIN et al., 2009). - O TMI quando associado a programas de reabilitação em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e IC tem propiciado benefícios adicionais (GOSSELINK et al., 2011; LAOUTARIS et al., 2013). No entanto, não há na literatura estudos que investiguem especificamente em pacientes pós CRM, se o TMI de alta intensidade fornece melhorias adicionais quando combinado a um programa de RC de curto prazo. Diante deste contexto, justifica-se o emprego do TMI de alta intensidade associado ao exercício aeróbico e de resistência, em um programa de RC (Fase II), em pacientes pós CRM, tendo em vista a necessidade de maiores elucidações sobre os possíveis benefícios para a prática clínica..

(25) 25. 2 REFERENCIAL TEÓRICO. O capitulo de revisão de literatura aborda os assuntos pertinentes à contextualização da presente dissertação, compreendendo um breve levantamento da epidemiologia das doenças cardiovasculares, mecanismos fisiopatológicos de desenvolvimento da DAC, a CRM como forma de tratamento e sua repercussão sobre a função pulmonar, a importância dos programas de RC para recuperação de funções físicas e sociais tendo como terapia central o exercício físico, a inserção do TMI nos programas de reabilitação e em diferentes populações, bem como, o recente uso do TMI de alta intensidade em indivíduos saudáveis e em diversas patologias.. 2.1. DOENÇAS CARDIOVASCULARES. Um dos maiores problemas globais de saúde pública na atualidade corresponde as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que têm culminado em um elevado número de mortes prematuras, alto grau de limitação e incapacidade funcional, redução da QV, bem como, importante impacto econômico para a sociedade (DUNCAN et al., 2012; MALTA et al., 2014). As quatro DCNT de maior impacto mundial compreendem as DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas, sendo que dessas, as DCVs correspondem as principais causas de morte e invalidez no mundo e no Brasil (SINGH et al., 2014; WHO, 2016). Conforme a Organização Mundial de Saúde (2016), as DCVs compreendem um conjunto de doenças do coração e dos vasos sanguíneos, incluindo a DAC, DCBV, doença arterial periférica, doença cardíaca reumática, doença cardíaca congênita e trombose venosa profunda. Estimativas recentemente divulgadas, retratam que no ano de 2012, aproximadamente 17,5 milhões de pessoas morreram por DCVs, representando 31% de todas as mortes em nível global. Desses óbitos, aproximadamente 7,4 milhões foram decorrentes de doença coronariana e 6,7 milhões devido a acidente vascular cerebral - AVC (WHO, 2016). Ressalta-se que aproximadamente três quartos das mortes no mundo por DCVs ocorrem em países de baixa e média renda (WHO, 2016). No Brasil, conforme recente estudo, uma tendência geral de queda dos coeficientes de mortalidade por DCBV de 1980 a 2012 foi observada. Entretanto, a tendência de mortalidade por doença isquêmica do coração (DIC) parou de cair nos últimos 6 anos (2007 a 2012) (MANSUR e FAVARATO, 2016)..

(26) 26. Cenário semelhante a esse é encontrado no estado do Rio Grande do Sul, o qual, destacase pela elevada expectativa de vida, que culmina em um expressivo surgimento de DCNT, por vezes, sustentado pelo estilo de vida composto de dieta rica em gordura e baixa ou nenhuma prática de atividade física (IBGE, 2013), predispondo ao desenvolvimento de DAC (GUS et al., 2015). Diante desse contexto, autores afirmam que a alta incidência de DCVs torna-se questão relevante para a saúde pública mundial e para à comunidade científica (SILVA e OLIVEIRA, 2013). 2.1.1. Doença Arterial Coronariana (DAC). A causa primária da DAC é a aterosclerose, caracterizada como doença crônica, na qual, a inflamação desempenha papel fundamental no processo inicial e na manutenção da formação das placas de ateroma em artérias coronárias e periféricas, desenvolvendo-se ao longo de décadas (NABEL e BRAUNWALD, 2012). Um estado de estresse oxidativo elevado é observado, sendo caracterizado por peroxidação lipídica e proteíca (MARCHI et al., 2013). Segundo hipótese aceita de resposta à lesão, o processo aterosclerótico é dinâmico e resultante da agressão ao endotélio causado por diversos fatores de risco, como estresse mecânico, dislipidemia ou tabagismo, que resultam em mudanças prejudiciais à biologia vascular, incluindo a diminuição da biodisponibilidade de ON, aumento do estresse oxidativo, do processo inflamatório e redução nos mecanismos de defesa antioxidantes (V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2013). A lesão endotelial favorece a retenção e oxidação das lipoproteínas plasmáticas no espaço subendotelial (ROSS, 1999; RAMJI e DAVIES et al., 2015). A presença de lipoproteína de baixa densidade (LDL) oxidada, estimula as moléculas de adesão leucocitária, que por sua vez, atraem os monócitos e linfócitos para a camada íntima da parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas, os monócitos, diferenciam-se em macrófagos e capturam as LDLs oxidadas, formando as células espumosas que correspondem as lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. O contínuo recrutamento de células inflamatórias e a proliferação de células do músculo liso culminam na formação da placa aterosclerótica madura, envolta por uma cápsula fibrosa, que separa o conteúdo pró-trombótico da luz vascular (ROSS, 1999; HANSSON, 2005; 2011; 2015)..

(27) 27. O evento coronariano é resultante do afinamento progressivo da cápsula fibrosa até a sua ruptura, consequentemente ocorre a exposição do conteúdo pró-trombótico da placa aterosclerótica e a formação de trombo (ROSS, 1999; HANSSON, 2015). Frente ao exposto, o endotélio vascular desempenha um importante papel na regulação do tônus e na manutenção da homeostase cardiovascular, sendo sua disfunção um precursor da aterosclerose (PHILLIPS et al., 2017). Ressalta-se que o estresse oxidativo é considerado o fator central na disfunção endotelial e ruptura de placa (HADI et al., 2005; ALLEN et al., 2006). A sequência dos processos descritos acima encontra-se na Figura 1.. Figura 1- Disfunção endotelial na aterosclerose. A. B. C. D. Fonte: (Ross, 1999, p. 115-126). A- Início da disfunção endotelial. B- Formação de estrias gordurosas. C- Formação da placa fibrosa. D- Ruptura da placa.. Considerando o tratamento da DAC, um dos maiores avanços na correção da isquemia miocárdica consequente à obstrução das artérias coronárias compreendem a CRM, a terapia trombolítica e a intervenção coronária percutânea realizada através de angioplastia transluminal coronariana com ou sem stent, levando-se em consideração para tal decisão a comparação dos benefícios propiciados por cada terapêutica frente a condição clínica do paciente (DALLAN et al., 2013; SANTOS et al., 2014)..

(28) 28. 2.2. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO E AS COMPLICAÇÕES. PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO. Em 1945, Vineberg propôs a primeira CRM, entretanto, em virtude da ausência de exames que comprovassem sua eficácia os resultados foram muito questionados. Somente em 1959, a CRM despertou interesse na comunidade científica, com os estudos de Sones que possibilitou transpor os exames de cateterismo cardíaco para a prática clínica (FERNANDES et al., 2009). A CRM ainda é frequentemente realizada, mesmo diante dos diversos avanços ocorridos na terapêutica clínica e nas intervenções percutâneas (DALLAN et al., 2013). Trata-se de um procedimento invasivo de elevada complexidade, empregado para o tratamento da DAC, com baixas taxas de mortalidade e morbidade na população geral (AIKAWA et al., 2013; SANTOS et al., 2014). No entanto, um achado comum em pacientes após CRM compreende a falência do enxerto vascular que está frequentemente associada a progressão da aterosclerose, visto que, a cirurgia não atua nos fatores etiopatogênicos da doença (BARBOSA et al., 2007; PASHNEHTALA, MACNEIL e CLAEYSSENS, 2016). Muitos avanços aconteceram, desde a realização da primeira CRM, sobretudo a revisão de conceitos relacionados a aterosclerose, tecnologia, técnica cirúrgica e aos cuidados no pré e pós-operatório (GOLDENBERG et al., 2008; BRAILE et al., 2010). Entretanto, apesar desses avanços, tal procedimento desencadeia importantes repercussões orgânicas, alterando de diversas formas os mecanismos fisiológicos dos doentes, ocasionando uma série de complicações clínicas e funcionais, especialmente sobre a função pulmonar (SOARES et al, 2011; CALLES et al., 2016). Diante deste contexto, estudos com o objetivo de compreender a relação das doenças cardíacas e sua influência sobre o sistema respiratório, têm sido realizados desde 1965, constatando que o comprometimento cardíaco e o processo cirúrgico determinam importantes repercussões no sistema pulmonar, sendo uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade no período pós-operatório, maior tempo de internação hospitalar, maior dispêndio de recursos físicos e financeiros que desencadeiam significativas disfunções, prejudicando a evolução clínica do paciente (BARROS, 2010; BORGES-SANTOS, et al., 2012). Estudos têm evidenciado em pacientes submetidos à CRM, que inevitavelmente podese esperar algum grau de disfunção pulmonar no pós-operatório, (FERREIRA et al., 2012; XIMENES, et al., 2015) com importante redução do volume expiratório forçado no primeiro.

(29) 29. segundo (VEF1), da capacidade vital forçada (CVF) e da capacidade pulmonar total (CPT) (BROCO, 2010). Além disso, prejuízos na mecânica respiratória, redução da força muscular respiratória, aumento do trabalho respiratório e redução da complacência pulmonar também são encontrados (BARROS, 2010; BROCO, 2010; CAVENAGHI, 2011). Imediatamente após a CRM, uma queda dos volumes e das capacidades pulmonares em relação aos seus valores pré-operatórios é observada (DIAS et al., 2011). Não sendo conhecido o tempo necessário para o retorno aos valores pré-operatórios, podendo requerer dias ou até mesmo meses (VARGAS et al., 1997; KRISTJANSDOTTIR et al., 2004). Reduções de 25-30% nos volumes pulmonares (3,5 meses de PO), reduções da PImáx e PEmáx (6 meses de PO) e redução na mobilidade torácica (1 ano de PO) são repercussões tardias da cirurgia cardíaca na função pulmonar (BRAUN et al., 1978; KRISTJANSDOTTIR et al., 2004; WESTERDAHL et al., 2005; CARUSO et al., 2016). Diante deste contexto, estudos demonstram que a disfunção pulmonar, desencadeada no período pós-operatório, é secundária a utilização da circulação extracorpórea (CEC), dos efeitos da anestesia geral, do trauma cirúrgico, da realização de esternotomia mediana, da disfunção diafragmática e dor, bem como, de fatores adicionais como a necessidade de dreno pleural devido ao uso da artéria mamária interna com pleurostomia (BARROS, et al., 2010; REGENGA, 2014). Assim, posteriormente ao ato cirúrgico sugere-se que a disfunção da musculatura respiratória associada a diminuição da capacidade funcional contribuem para o aumento do tempo necessário ao restabelecimento da função pulmonar e na ocorrência de descondicionamento físico, podendo perdurar por semanas ou meses após à CRM (BORGESSANTOS et al., 2012). Frente ao exposto, a recuperação desses pacientes está ligada a reabilitação propiciada pelos programas de RC (RAIMUNDO, 2013).. 2.3 REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS CRM (FASE II). Conforme declaração do consenso da American Heart Association (AHA), American Cardiopulmonary Rehabilitation Association (AACVPR) e American College of Cardiology (ACC) a RC é evidência classe I (acordo geral de que é benéfica, útil e efetiva) abrangendo o cuidado integral de pacientes com DCVs e ICC (DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR, 2014). Caracterizada pela integração de “ações não farmacológicas”, com enfoque abrangente, a RC é um método econômico de redução da mortalidade cardiovascular, eventos secundários.

(30) 30. e reinternações hospitalares em todo o mundo (GRACE et al., 2016), bem como, melhora o prognóstico geral e a QV (PRICE et al., 2016; RAUCH et al., 2016). Tradicionalmente, os programas de RC podem ser dividido em quatro fases (CARVALHO et al., 2006; GRAHAM et al., 2007): Fase I: Intra-hospitalar tem início 48 horas após o evento agudo e perdura até a alta hospitalar, cujo objetivo compreende evitar efeitos deletérios da restrição ao leito (MUELA et al., 2011; HISS et al., 2012). Fase II: Foco deste estudo, é a primeira etapa extra-hospitalar, também denominada de ambulatorial ou de fase de convalescença, por tratar-se de um período de transição, no qual, procura-se gerar uma maior independência funcional a seus participantes nas suas atividades de vida diária (REGENGA, 2014). Inicia imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento cardiovascular ou descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica, perdurando por aproximadamente três meses. As sessões podem ocorrer de duas a cinco vezes por semana (DIRETRIZ. SUL-AMERICANA. DE. PREVENÇÃO. E. REABILITAÇÃO. CARDIOVASCULAR, 2014). Um programa educacional, também faz parte desta fase, direcionado a modificação do estilo de vida, com ênfase na reeducação alimentar e estratégias para cessação do tabagismo (KACHUR et al., 2017). Entretanto, a estratégia central é o exercício físico supervisionado com prescrição individualizada, quanto a intensidade, duração, frequência e modalidade (MELLETT et al., 2013). Assim, os objetivos da Fase II da RC compreendem: melhorar a função cardiovascular, força e a capacidade física de trabalho, detectar a presença de arritmias ou outras alterações durante a prática do exercício físico, aumentar a resistência ao exercício de maneira segura e progressiva e educar o paciente quanto aos hábitos de vida saudáveis (RAIMUNDO, 2013; REGENGA, 2014). Dentro deste contexto, justifica-se a relevância dessa fase devido a redução cada vez maior no período de internação hospitalar de pacientes submetidos à CRM, tornando necessária a estruturação de programas de RC (Fase II), que possibilitem uma adequada monitorização de respostas a progressão do esforço físico. Fase III: Compreende a fase crônica da RC. Visa alcançar e/ou manter os efeitos fisiológicos da RC com graus variados de supervisão (MAGALHÃES et al., 2013)..

(31) 31. Fase IV: Fase de manutenção tardia. Também denominada semi-supervisionada. Tem por objetivo a manutenção dos ganhos obtidos e propicia a diversificação do repertório de exercícios físicos praticados (MCCLURE et al., 2013). A RC tendo como base terapêutica o exercício físico supervisionado apresenta uma série de benefícios bem estabelecidos na literatura, tais como melhora na capacidade funcional e na força muscular (MCCREERY et al., 2013; NISHITANI et al., 2013; VIANA et al., 2014), redução da morbidade e mortalidade cardiovascular (AIKAWA et al., 2014; VIANA et al., 2014; ANDERSON et al., 2016), redução de fatores de risco modificáveis, estabilização ou reversão da progressão dos processos ateroscleróticos, redução da recorrência de eventos cardíacos e consequentemente melhora da QV (NISHITANI et al., 2013; TURK-ADAWI et al., 2014). Apesar da qualidade das evidências, das atuais recomendações e do importante impacto na redução de morbidade e mortalidade, a RC ainda não é implementada de modo consistente após um evento cardíaco, pois apenas 10% dos pacientes elegíveis são inseridos em um programa (SCHOPFER et al., 2016). Ressalta-se que a RC realizada em um centro especializado auxilia a manter a adesão a longo prazo ao programa terapêutico, educando o paciente e realçando repetidamente a importância de manter o tratamento prescrito e o estilo de vida recomendado (PERK et al., 2013).. 2.3.1 Exercício Físico na Fase II da RC. Em 1854, William Stokes demonstrou que caminhadas regulares em intensidade moderada e progressiva reverteram os sintomas de falência cardíaca. Entretanto, tais relatos foram esquecidos e a ideia de que o exercício físico para cardiopatas estava associada ao aumento do risco de complicações cardíacas foi instituída (NEGRÃO et al., 2010). Uma mudança nesse paradigma ocorreu apenas na metade do século XX, quando Levine e Lown propuseram o tratamento de mobilização precoce pós-infarto, que reduziu o número de complicações provenientes do prolongamento do repouso (MAMPUYA, 2012). Atualmente, a RC através do treinamento físico em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é essencial e fortemente recomendada (CLARK et al., 2015; ANDERSON et al., 2016). Sendo associada com a melhora na função endotelial (RODRIGUES et al., 2013; AIKAWA et al., 2015), redução do estresse oxidativo e da inflamação (VANHOUTE et al., 2009)..

(32) 32. Entretanto, apesar de sua importância, ainda há divergências sobre o formato de exercício (aeróbico, de resistência ou combinado) que pode produzir efeitos benéficos ideais. Assim, conforme recente revisão sobre os guidelines internacionais para programas de exercício de RC, conduzida por Price et al. (2016), os autores constataram que diferentes modelos têm sido utilizados em pacientes cardiopatas.. 2.3.1.1 Exercício Físico: Aeróbico e de Resistência (Fase II da RC). O exercício aeróbico é o componente primordial do treinamento físico em programas de RC, sendo recomendado universalmente, pois melhora a aptidão cardiorrespiratória, a capacidade funcional, reduz os sintomas relacionados à doença e influencia favoravelmente a redução de fatores de risco coronarianos, contribuindo assim para redução da mortalidade (PERK et al., 2013; PRICE et al., 2016). Entretanto, diferenças são evidentes quanto a intensidade, frequência e duração das sessões de treinamento abordadas nos guidelines de RC (PRICE et al., 2016). No que diz respeito a intensidade, guidelines dos Estados Unidos da América - EUA (AACVPR, 2013), da Europa (EACPR, 2010) e do Canadá (CACR, 2009) recomendam o exercício aeróbico de intensidade moderada a intensa, correspondendo respectivamente a 4080% do VO2 pico, 50-80% do VO2 máx e 40-85% da frequência cardíaca de reserva - FCR. Já no Reino Unido (BACPR, 2012) e na França (FSC, 2012) aconselha-se a intensidade aeróbica moderada (respectivamente 40-70% da FCR e 60% da FCR). Por vez, os exercícios de intensidade leve a moderada (40-60% do VO2 pico) são recomendados nas diretrizes da Austrália (ACRA, 2014) e do Japão (JCS, 2012). Um número mínimo de três sessões semanais é aconselhado pela AHA (2007), AACVPR (2013), EACPR (2010) e CACR (2009). Já na Austrália (ACRA, 2014), Japão (JCS, 2012), Reino Unido (BACPR, 2012) e América do Sul (SOCIEDADE SUL-AMERICANA DE CARDIOLOGIA, 2014) recomendam-se três ou menos sessões por semana, sendo que, em algumas dessas diretrizes, incluí-se a expectativa de que os pacientes complementem o treinamento físico no domicílio. A duração de cada sessão de treinamento aeróbico também é variável entre as diretrizes, cita-se como exemplo: EUA (AACVPR, 2013), França (FSC, 2012) e Reino Unido (BACPR, 2012) com duração ≥ 20-30 minutos, Austrália (ACRA, 2014) e América do Sul (SOCIEDADE SUL-AMERICANA DE CARDIOLOGIA, 2014) de 30-60 minutos..

(33) 33. Diferentemente do treinamento aeróbio, o treinamento de resistência não é tão rotineiramente incluído em todos os programas de RC (PRICE et al., 2016). Entretanto, gradativamente têm-se tornado aceito e difundido em programas de exercícios para indivíduos com e sem DCV, desde a primeira recomendação da American Heart Association (AHA) e do American College of Sports Medicine (ACSM) em 2000 (VINCENT, 2006). Dentro deste contexto, recentes revisões sistemáticas têm demonstrado, em pacientes com DCV, aumento dos efeitos na aptidão cardiorrespiratória, força muscular e na capacidade de trabalho quando o treinamento de resistência é combinado ao treinamento aeróbico (YANG et al., 2015; HOLLINGS et al., 2017). Nesse sentido, uma recente revisão sistemática com metá-análise conduzida por Xanthos et al. (2017), comparou a eficácia da reabilitação composta pelo treinamento combinado (exercício aeróbico e resistido) ao treinamento aeróbico isolado, em pacientes com doença coronariana, sobre o desfecho função física. Os achados evidenciaram que o treinamento combinado na RC foi mais eficaz na melhoria da função física (VO2 máx, capacidade de trabalho e força muscular) com evidência de qualidade moderada. Assim, sabe-se que o exercício físico propicia importantes benefícios aos seus praticantes, entretanto os mecanismos envolvidos nesta maior cardioproteção, bem como, a combinação “ideal” das diferentes modalidades em pacientes pós CRM submetido à RC (Fase II), precisam ser melhor elucidados (BORGES e LESSA, 2015).. 2.4. MARCADORES LABORATORIAIS. A detecção precoce e o monitoramento das DCVs têm sido possibilitados pela melhor compreensão da fisiopatologia e pelo desenvolvimento tecnológico atual. Dentro desse contexto, o conceito de marcadores teve origem, sendo definido como variável mensurável, que pode ser uma substância encontrada em uma amostra biológica disponível no sangue ou na urina (STRIMBU et al., 2010). Um marcador pode prognosticar o acontecimento de eventos futuros, refletir a fisiopatologia da doença, assinalar a presença de doenças ou danos a um órgão, bem como, analisar o progresso de um determinado tipo de tratamento (PINHO, 2017)..

(34) 34. 2.4.1 Marcadores de estresse oxidativo. A produção de radicais livres (RLs) é necessária em diversos processos biológicos, como sinalização celular, contração muscular e sistema imune (PINHO et al., 2017). Entretanto, o aumento do estresse oxidativo, decorrente da formação excessiva de RLs e a redução de defesas antioxidantes, podem contribuir para a patogênese das DCVs (HIGASHI et al., 2014; SITI et al., 2015; SANTILLI et al., 2015). O exercício físico tem sido utilizado como estratégia terapêutica no tratamento de DCVs, pois é capaz de minimizar a formação de RLs, bem como, propiciar incremento da atividade antioxidante visando assim desempenhar efeito protetor na redução do estresse oxidativo (SCHJERVE et al., 2008; VANHOUTE et al., 2009; ROQUE et al., 2013). Assim, a avaliação de marcadores cujas reações envolvem as espécies reativas de oxigênio (EROs) tem sido utilizada, pois tem potencial não apenas de determinar a extensão do dano oxidativo, como também, predizer a eficácia de estratégias terapêuticas empregadas, como o exercício físico, na redução de danos propiciados pelo estresse oxidativo (COLOMBO et al., 2015). Ressalta-se que as proteínas podem apresentar alterações estruturais que culminam na perda parcial ou total de sua função em decorrência do estresse oxidativo (SILVA et al., 2015). Dentro deste contexto, em 1996 um novo marcador de estresse oxidativo foi descrito em pacientes urêmicos, capaz de mensurar o dano oxidativo de proteínas, sendo denominado como produtos proteicos de oxidação avançada (AOPP) (WITKO-SARSAT et al., 1996). Posteriormente, verificou-se que esse marcador pode estar envolvido em uma série de complicações patológicas, como diabetes, aterosclerose, obesidade e insuficiência renal aguda, pois é capaz de ativar células inflamatórias como monócitos, macrófagos e neutrófilos (MARTINEZ, WEISEL e ISCHIROPOULOS, 2013; XIE et al., 2014). Assim, os AOPPs são considerados um biomarcador confiável para estimar o grau de dano proteico mediado por oxidação, e seu aumento associado como marcador precoce de prognóstico de diversas patologias (HANASAND, et al., 2012). O método de redução do ferro (Ferric Reducing Antioxidant Power - FRAP) é um importante marcador da capacidade antioxidante total do plasma (MEDINA et al., 2007). Um recente estudo quase experimental, conduzido por Zau (2016), em 40 pacientes com DAC submetidos à CRM observou que o exercício físico regular, através de um programa de RC, foi capaz de atenuar o estresse oxidativo, já que reduziu marcadores de dano lipídico, dano proteico e melhorou a atividade antioxidante (sendo o FRAP um dos marcadores utilizados)..

(35) 35. Estudo conduzido por Gwoździński et al. (2016) evidenciou que pacientes após intervenção coronária percutânea ou CRM, quando submetidos a um programa de RC, apresentaram aumento da capacidade de exercício (VO2 pico), redução do estresse oxidativo e aumento da capacidade antioxidante não enzimática do plasma (FRAP). Frente ao exposto e compreendendo que a aterosclerose representa um estado de estresse oxidativo aumentado caracterizado pela oxidação de lipídeos e proteínas na parede vascular (MARCHI et al., 2013) e que a CRM não atua nos fatores causais da aterosclerose (BARBOSA et al., 2007), faz-se necessário o uso de marcadores que permitam mensurar a eficácia das estratégias terapêuticas utilizadas sobre o estresse oxidativo em pacientes pós CRM participantes de um programa de RC (Fase II).. 2.4.2 Marcador de função endotelial. Diversos são os estudos na área da saúde que têm pesquisado sobre o NO, pois a redução de sua biodisponibilidade tem sido relacionada a presença de doenças arteriais e coronarianas (TEIXEIRA et al., 2014; BORGES e LESSA, 2015). O NO é produzido pelas células endoteliais, sendo um importante regulador da função vascular, pois, age como potente vasodilatador, bem como, na prevenção da proliferação de células do músculo liso, inibindo a produção de fatores pró-inflamatórios e moléculas de adesão (TOUSOULIS et al., 2012). Sua biossíntese no organismo ocorre via oxidação, durante a transformação do aminoácido L-arginina em L-citrulina, cuja reação é catalisada pela enzima óxido nítrico-sintetase (NOS) (DIAS et al., 2011). A ativação da NOS e a consequente formação de NO, proveniente de células endoteliais, ocorre a partir de estímulos de origem química (acetilcolina, bradicinina e ATP) ou físicos decorrente da força de cisalhamento (shear stress) exercida pelo sangue sobre as paredes arteriais (GARCIA, 2011; GOLBIDI e LAHER, 2011). Evidências crescentes vêm demonstrando que a prática regular de exercício físico pode ser um efetivo meio não medicamentoso na prevenção ou no controle das DCVs. Dentre os mecanismos potencialmente envolvidos nesta proteção têm-se o envolvimento da via do NO endotelial e o aumento na capacidade antioxidante (BORGES e LESSA, 2015). Rankoviü et al. (2012) investigaram em 70 pacientes com DAC estável os efeitos do exercício aeróbio (Fase II da RC), durante 6 semanas, sobre parâmetros cardiovasculares, perfil lipídico e endotelial. Os sujeitos foram divididos em dois grupos: GI (3 semanas de treinamento aeróbico supervisionado e 3 semanas em domicílio) e o GII (sedentários). Os resultados.