PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01 MÉDICO PRESCREVE VANCOMICINA FARMACÊUTICO AVALIA PRESCRIÇÃO E SE NECESSÁRIO, SUGERE ALTERAÇÃO DE DOSE DE MANUTENÇÃO INICIAL FARMACÊUTIVO FAZ RECOMENDAÇÃO QUANTO A COLETA DE AMOSTRA P/ NOVA DOSAGEM REGISTRA INFORMAÇÕES E INTERVENÇÕES EM EVOLUÇÃO PREENCHE FICHA SOLICITAÇÃO MONIT. VANCO ARMAZENA AMOSTRA REFRIGERADOR COMUNICA FARMÁCIA FARMÁCIA COMUNICA FEEVALE FEEVALE RETIRA AMOSTRA NA UNIMED ANALISA E LIBERA LAUDO FARMACEUTICO CONSULTA LAUDO LANÇA RESULTADO NA PLANILHA EXCEL E SE NECESSÁRIO, SUGERE ALTERAÇÃO DE DOSES DE MANUTENÇÃO DESCREVE INFORMAÇÕES E RECOMENDAÇÕES EM EVOLUÇÃO MÉDICO AVALIA RECOMENDAÇÕES E ALTERA PRESCRIÇÃO SN APÓS 3º DIA TRATAMENTO INÍCIO 1 INÍCIO2 MÉDICO AVALIA RECOMENDAÇÃO FARMACÊUTICA MÉDICO SOLICITA DOSAGEM VANCOMICINA Solicitado dosagem de vancomicina? ENFERMAGEM COLETA AMOSTRAS *Ver Item 7.1.6. FARMACÊUTICO SUGERE AO MÉDICO SOLICITAR DOSAGEM DE VANCOMICINA MÉDICO AVALIA RECOMENDAÇÃO E SE ESTIVER DE ACORDO SOLICITA EXAME NÃO SIM 1° amostra
- 2 horas após o final da infusão da quarta dose
2° amostra
- 30 minutos antes da quinta dose
IDENTIFICAR FRASCO DE COLETA COM
ETIQUETA DO PACIENTE
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
Definir procedimentos para a seleção de doses de vancomicina com base nas características farmacocinéticas individuais dos pacientes. O objetivo é adequar a posologia da vancomicina, a fim de manter nível sérico entre 15 – 20 g/L.
Aplica-se ao Hospital Unimed e Pronto Atendimentos e Hospitais Dia de Novo Hamburgo e São Leopoldo.
ASC: área sob a curva
ASC/CIM: área sob a curva/ concentração inibitória mínima CRRT: Terapia de substituição renal contínua
CrCl: clearance de creatinina
MTF: monitoramento terapêutico de fármacos PC: peso corporal
PCA: peso corporal ajustado PCI: peso corporal ideal
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
Vancomicina: é um antibiótico glicopeptídeo de grande importância clínica, com eficácia e toxicidade associada à exposição dos pacientes ao fármaco.
Adesão Médica às Intervenções Farmacêuticas Relacionadas à Individualização de Dose de Vancomicina
Intervenções Farmacêuticas Relacionadas à Individualização de Dose de Vancomicina
Pacientes que Fizeram Uso de Vancomicina e Tiveram Concentração Sérica Dosada
Planilha Excel - Seleção e ajuste de doses de vancomicina por ASC - Universidade Feevale
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
Recentemente, em junho de 2020, um consórcio de diversas entidades científicas e profissionais dos EUA publicou um documento denominado Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists (Rybak et al., 2020).
Este documento apresenta recomendações para individualização de doses de vancomicina com base nas melhores evidências disponíveis. As recomendações estão sumarizadas abaixo.
Para a seleção das doses iniciais são necessárias as seguintes informações do paciente: peso corporal, altura, sexo, idade e concentração de creatinina sérica.
O clearance de creatinina (CrCl) é calculado através da equação de Cockcroft-Gault, empregando o peso corporal (PC), peso corporal ideal (PCI) ou peso corporal ajustado (PCA), se necessário. Na Unimed VS este cálculo é feito com o auxílio de a planilha Excel - Seleção e ajuste de doses de vancomicina por ASC - Universidade Feevale, associada a esta diretriz, onde a fórmula está parametrizada.
A vancomicina deve ser administrada na forma de soluções diluídas (não mais do que 5 mg/mL).
Dose (mg) Reconstituição Diluição Recomendada
500
10mL água destilada estéril
100mL Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5% 1000 200mL Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5% 1500 300mL Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5% 2000 400mL Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5%
As taxas de infusão devem estar na faixa de 10 a 15 mg/min, a fim de evitar eventos adversos decorrentes da velocidade de administração. Desta forma, a duração mínima da infusão de uma dose de 1000 mg é de aproximadamente
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
uma hora. As durações de infusões para diferentes doses de vancomicina estão demonstradas na tabela 1.
Tabela 1. Taxas de infusão para administração intravenosa de vancomicina.
Dose (mg) Duração da infusão (min)
Menor ou igual a 1000 60
1001 a 1500 90
1501 a 2000 120
Maior que 2000 Infundir a 1000 mg por hora
Doses de ataque de 20 a 35 mg/kg, baseado no peso corporal, são indicadas a fim de obter exposições terapêuticas no início do tratamento. A dose máxima a ser utilizada é de 3000 mg.
Considerando 25 mg/kg como referência, a tabela 2 apresenta as doses de ataque conforme o peso dos pacientes.
Tabela 2. Determinação de doses de ataque de vancomicina*
Peso corporal (kg) Dose de ataque (mg)
40-44 1000
45-54 1250
55-64 1500
65-79 2000
80-119 ou igual ou superior a 120 com CrCl menor que 59 mL/min 2500 Igual ou superior a 120 e CrCl igual ou superior a 60 mL/min 3000
*Adaptado de: Vancomycin Dosing and Monitoring in Adults Clinical Guideline. Version No.: 1.1. Approval date: 30/12/2019. Government of South Australia.
As doses de manutenção são iniciadas 12 horas após a dose de ataque se o CrClCG for maior ou igual a 40 mL/min ou 24 horas após a dose de ataque se o CrClCG estiver entre 20 a 39 mL/min.
Se o CrClCG for menor que 20 mL/min, verificar a concentração de vale 24 h após a dose de ataque e esperar que o vale seja inferior a 20 mg/L para administrar a nova dose.
A seleção de doses iniciais deve ser realizada levando em consideração o PC e o CrClCG para seleção das doses e intervalos de doses.
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
Estes cálculos são realizados de forma automatizada pela planilha Excel - Seleção e ajuste de doses de vancomicina por ASC - Universidade Feevale, que acompanha este documento. Os cálculos são baseados nos parâmetros populacionais.
A planilha de cálculo seleciona intervalos entre as seguintes opções: 8, 12 e 24 h. Desta forma, se o intervalo de doses calculado com a fórmula acima for menor que 8 h, este será o intervalo recomendado. Se o intervalo calculado for maior que 8 e menor que 18 h, a planilha retornará o valor de 12 h. Caso o intervalo calculado seja maior que 18 h, o intervalo recomendado será de 24 h. Considerando que a fórmula da planilha pode resultar em doses indisponíveis no hospital, o seguinte critério é aplicado para seleção de doses:
- dose < 625 = 500 mg - 625 < dose < 875 = 750 mg - 875 < dose < 1125 = 1000 mg - 1125 < dose < 1375 = 1250 mg - 1375 < dose < 1625 = 1500 mg - 1625 < dose < 1875 = 1750 mg - 1875 < dose = 2000 mg
A partir das doses e intervalos de doses calculados é possível verificar se a ASC0-24h desejada será alcançada.
O MTF de vancomicina é indicado para todos os pacientes tratados com vancomicina intravenosa por mais do que 48 h.
Primeiro monitoramento: Para pacientes com função renal normal, as coletas devem acontecer após a quarta dose (incluindo a dose de ataque, se tiver sido utilizada). Uma amostra deve colhida duas horas após o final da infusão e outra aproximadamente 30 min antes da quinta dose. Pacientes com CrClCG entre 20 e 39 mL/min devem ter as amostras colhidas após a terceira dose. Em pacientes com CrClCG menor que 20 mL/min ou em diálise peritoneal devem ter níveis de vancomicina verificados 24 h após a dose de ataque.
Seguimento do monitoramento: O monitoramento deve ser repetido a cada três dias está que a exposição à vancomicina esteja estável em níveis terapêuticos. Em pacientes estáveis, o monitoramento deve ser realizado semanalmente. Os níveis de creatinina devem ser monitorados pelos primeiros 2 a 3 dias do início da terapia, mesmo se estes níveis estejam dentro da faixa terapêutica. Todos os pacientes devem ter níveis de creatinina medidos pelo menos semanalmente.
As amostras devem ser colhidas pela equipe de enfermagem, por punção venosa, para tubos de coleta sem anticoagulante, com ativador de coágulo. O volume de sangue a ser coletado é de 1 a 2mL. Os tubos devem ser
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
etiquetados com uma etiqueta de identificação do paciente, com data e horário EXATO da coleta, bem como o nome do responsável.
Após a coleta, os tubos devem ser mantidos em posição vertical em refrigeração (não congelar) até o transporte para o laboratório. Utilizar refrigeradores disponíveis no posto de enfermagem. A Farmácia deve ser comunicada assim que a coleta for concluída. A Farmácia por sua vez, comunica ao Laboratório de Análises Toxicológicas da Universidade Feevale através dos endereços de e-mail: tecnologico@feevale.br e labtoxicologia@feevale.br para solicitar a retirada das amostras (segunda a sexta-feira das 08:30 às 11:30 e das 13:00 às 16:00 h). A Farmácia é responsável pela retirada dos tubo(s) no posto de enfermagem. Os tubos devem ser acondicionados em caixa de isopor e mantidos em refrigeração até o transporte para a Feevale. O motorista da Feevale se dirige até a Farmácia para retirada das amostras para análise.
O laudo fica disponível no seguinte endereço: www.feevale.br/resultadosonline (escolha o laboratório Toxicologia no momento do acesso ao resultado). O serviço de Farmácia ficar responsável por acompanhar os laudos, através de login e senha.
A adequada avaliação dos resultados das determinações de vancomicina requer a disponibilidade das informações descritas na ficha de solicitação de monitoramento terapêutico de vancomicina, conforme abaixo. Esta ficha está disponível na aba formulários do PEP.
Informações necessárias:
- Dados de identificação do paciente, unidade e médico solicitante - Dados demográficos/fisiológicos (data de nascimento, sexo, peso, altura) - Dados de concentração sérica de creatinina
- Dados do tratamento (doses, datas e horários de início e término das infusões) - Dados da coleta das amostras para determinação de vancomicina (datas e horários das coletas)
Ficha 1. Ficha para registro de dados para o monitoramento terapêutico de vancomicina.
FICHA DE SOLICITAÇÃO DE MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE VANCOMICINA
Nome do paciente: Data da solicitação: Médico solicitante:
Dados demográficos do paciente
Data de nascimento: Sexo (M/F): Peso (kg): Altura (cm):
Concentrações de creatinina sérica (mg/dL)
Data: Horário: Concentração:
Data: Horário: Concentração:
Data: Horário: Concentração:
Data: Horário: Concentração:
Data: Horário: Concentração:
Dados do tratamento
Indicação: Data e horário do início:
Dose (mg): Início da infusão (HH:MM): Final da infusão (HH:MM):
Dose (mg): Início da infusão (HH:MM): Final da infusão (HH:MM):
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
Dose (mg): Início da infusão (HH:MM): Final da infusão (HH:MM):
Dose (mg): Início da infusão (HH:MM): Final da infusão (HH:MM):
Outros medicamentos utilizados:
Dados das coletas para determinação de vancomicina
Data: Horário:
Data: Horário:
Data: Horário:
Data: Horário:
Data: Horário:
A ASC após uma determinada dose pode ser estimada através de softwares bayseanos ou através de equações farmacocinéticas de primeira ordem, conforme descrito por Pai et al. (2014). Estes cálculos são realizados por planilha Excel, já parametrizadas com as fórmulas.
Sempre que o médico fizer a primeira prescrição de vancomicina pode fazer contato com um farmacêutico no ramal 3235 para recomendação quanto a dose de ataque e manutenção, baseado em dados individuais do paciente (peso, altura, idade, creatinina sérica).
O farmacêutico realiza a análise preenchendo os campos necessários na planilha e após sugere a dose recomendada ao médico. Essa recomendação deve ser feita por telefone e através de registro em prontuário – evolução farmacêutica, que segue o padrão demonstrado abaixo.
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
Ao receber resultado da dosagem de vancomicina realizada pela Universidade Feevale, através do laudo, o farmacêutico verifica na planilha Excel qual a dosagem recomendada para as doses de manutenção subsequentes. Compara este resultado com a dose que o paciente está recebendo e propõe ajustes conforme a necessidade. Nesse momento deve fazer contato por telefone com o médico e registrar a recomendação em prontuário – evolução farmacêutica, conforme modelo que segue.
Buelga, D.S.; et al. Population Pharmacokinetic Analysis of Vancomycin in Patients with Hematological Malignancies. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, v. 49, n. 12, p. 4934–4941, 2005.
SA Health - Government of South Australia. Vancomycin Dosing and Monitoring in Adults Clinical Guideline. Version 1.1. Approval date: 30/12/2019.
Kirkpatrick, C.M.J.; et al. Pharmacokinetics of gentamicin in 957 patients with varying renal function dosed once daily, British Journal of Clinical Pharmacology, v. 47, p. 637– 643, 1997.
Pai, M.P.; et al. Innovative approaches to optimizing the delivery of vancomycin in individual patients. Advanced Drug Delivery Reviews, v. 77, p. 50–57, 2014.
Rybak, M.J.; et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. American Journal of Health-System Pharmacists, v. 77, n. 11. p. 835-863, 2020.
PT-NEG-6.062 | 31/10/2020 | versão 01
Dr. Rafael Linden (Universidade Feevale) Thaís Viviane Schmidt Gallas
Dr. Fábio Schmitz Dr. Gilberto Cardoso
Dr. Marcelo Bitelo Dr. Rafael Vilanova
Dr. Ricardo Lopes Enfª Daniela Pruss Enfª Edivanea Zavaski
Enfª Ivânia Martins Enfª Katiuscia Volkart Enfª Margarete Kunzler
Enfª Silvana Rovedder
Dr. Pedro Hugo Teixeira Fernandes Filho Dr. Ricardo Beuren
