Especialização em Saúde Pública com Ênfase em Programa Saúde da Família
Viviani Miranda Rodrigues
PRODUÇÃO CIENTÍFICA SOBRE ATUAÇÃO DO
ENFERMEIRO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA JUNTO AO PACIENTE DIABÉTICO
Vitória 2010
Viviani Miranda Rodrigues
PRODUÇÃO CIENTÍFICA SOBRE ATUAÇÃO DO
ENFERMEIRO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA JUNTO AO PACIENTE DIABÉTICO
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Saúde Pública com Ênfase em Programa Saúde da Família do Centro Universitário São Camilo Espírito Santo, orientada pela Profª Adriani Geralda Ribeiro, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Pública.
Vitória 2010
Viviani Miranda Rodrigues
PRODUÇÃO CIENTÍFICA SOBRE ATUAÇÃO DO
ENFERMEIRO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA JUNTO AO PACIENTE DIABÉTICO
Vitória, 30 de Março de 2010.
_
Profª Orientadora Adriani Geralda Ribeiro
_
Profª Examinadora
RESUMO
O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo.
Uma das partes mais importantes do tratamento é a educação do individuo quanto a prevenção de complicações agudas e crônicas da patologia, comportamento nutricional, adesão ao tratamento medicamentoso e assistencial cabendo ao enfermeiro do Programa Saúde da Família o papel crucial de educador para prevenir o diabetes e suas complicações, por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de identificar os aspectos referentes ao processo assistencial de enfermagem ao paciente diabético, visando o controle do Diabetes Mellitus. Conclui-se que é necessário ampliar o conhecimento sobre este agravo, as doenças crônicas e os fatores que têm determinado melhores ou piores condições de saúde e qualidade de vida. O enfermeiro deve estar atento às mudanças para adequar seu conhecimento teórico-prático às reais necessidades de saúde da população. É de extrema importância as capacitações periódicas e grupos de estudos oferecidos pelos gestores municipais e estaduais, assim permitindo uma melhor atuação do enfermeiro frente a estes pacientes. Fica evidente também a necessidade da implantação de serviços com Consulta de Enfermagem para pacientes diabéticos.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Enfermeiro. Programa Saúde da Família.
ABSTRACT
The aging population, increasing urbanization and the adoption of lifestyles and unhealthy lifestyle, poor diet and obesity are largely responsible for the increased incidence and prevalence of diabetes in the world. One of the most important treatment is the education of the individual and the prevention of acute and
chronic disease, nutritional behavior, adherence to drug treatment and care of the nurse fitting the Family Health Program of the crucial role of educator to prevent diabetes and its complications through the comprehensive care of this injury in a resolute and quality. We performed a literature search in order to identify the aspects related to the process of nursing care for diabetes patients and for the control of Diabetes Mellitus. We conclude that it is necessary to expand the knowledge about this disorder, chronic diseases and the factors that have given better or worse health status and quality of life. The nurse must be aware of changes to suit their theoretical and practical knowledge to the real health needs of the population. It is extremely important the regular trainings and study groups offered by municipal and state, thus allowing a better performance of nurses toward these patients. It is also evident the need for deployment of services with the Nursing Consultation for diabetic patients.
Keywords: Diabetes Mellitus, Nurse, Family Health Program.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 6
2 OBJETIVO ... 8
3 MÉTODOS ... 9
4 SOBRE O DIABETTES MELLITUS ... 11
4.1 Classificação ... 11
4.1.1 Tipos de diabetes (classificação etiológica) ... 11
4.2 Manifestações Clínicas ... 13
4.3 Diagnósticos... 13
4.4 Tratamento ... 14
4.4.1 Tratamento nutricional ... 14
4.4.2 Exercício físico ... 16
4.4.3 Monitoramento da glicose ... 16
4.4.4 Terapia farmacológica ... 17
5 A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ... 20
5.1 Processos assistencial de enfermagem ao paciente diabético e o controle do diabetes mellitus na atenção básica ... 21
5.2 Atuações do enfermeiro nas ações de controle do diabetes mellitus ... 22
5.2.1 O histórico de enfermagem ... 24
5.2.2 O diagnóstico de enfermagem ... 25
5.2.3 Plano assistencial ... 25
5.2.4 Prescrição de enfermagem ... 26
5.2.5 Evolução de enfermagem ... 26
5.2.6 Prognóstico de enfermagem ... 27
5.2.7 Consulta de enfermagem ... 27
5.3 O cuidado domiciliar ... 28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES ... 30
7 REFERÊNCIAS ... 32
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é considerado atualmente como um dos principais problemas de saúde pública de todo mundo. Esta síndrome é hoje descrita em função da sua acentuada prevalência e dos altos índices de morbidade e mortalidade, gerados pelas complicações que ocasiona. Atualmente existem mais de 190 milhões de pessoas com diabetes no mundo, com projeção estimada de crescimento para 330 milhões até o ano de 2025, devido em grande parte ao crescimento da população e ao envelhecimento desta (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
Atualmente, pode-se observar que houve transformações quanto à incidência e à prevalência das doenças, bem como quanto às principais causas de morte. No Brasil, os altos índices de óbitos causados por doenças crônicas decorrem do estágio atual da transição demográfico/epidemiológica pela qual passa a população brasileira, resultando no envelhecimento populacional. Tais mudanças permitem que aspirem a uma vida mais longa, sem preocupação com limitações, incapacidades e dependências, próprias do envelhecimento (CASTRO, 2008).
Dentre as doenças crônicas, o Diabetes Mellitus é a mais comum, cujo tratamento e controle exigem alterações de comportamento em relação à dieta, ingestão de medicamentos e o estilo de vida. Estas alterações podem comprometer a qualidade de vida, se não houver orientação adequada quanto ao tratamento ou o reconhecimento da importância das complicações que decorrem destas patologias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o Diabetes Mellitus como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou incapacidade da insulina exercer adequadamente suas ações, caracterizada pela hipoglicemia crônica e alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas.
Nos últimos anos, a Estratégia Saúde da Família (ESF), enquanto política pública nacional, tem se destacado como estratégia de reorganização da atenção básica, na lógica da vigilância à saúde, representando uma concepção de saúde centrada na promoção da qualidade de vida, por meio dos seus principais objetivos que são: a prevenção, a promoção e a recuperação da saúde. Em muitos estados, o trabalho das
Equipes de Saúde da Família permite o conhecimento da realidade social que acoberta as condições: sócio-econômica, alimentar, sanitária, bem como a estrutura familiar dos indivíduos com hipertensão e diabetes, facilitando a atuação da equipe, nos determinantes do processo saúde-doença. Além disto, o Programa detecta as dificuldades que impedem maior adesão ao tratamento e busca a formação de parcerias para disseminar a importância do cuidado aos pacientes e seus familiares. Estas atividades proporcionam o vínculo entre os pacientes e a ESF (CASTRO, 2008).
Tendo em vista a importância da ESF junto ao paciente diabético, foi realizado este estudo visando conhecer a real atuação Enfermeiro da equipe de saúde da família no controle da Diabetes Mellitus.
2 OBJETIVO
Identificar os aspectos referentes ao processo assistencial de enfermagem ao paciente diabético, visando o controle do Diabetes Mellitus
3 MÉTODOS
O método adotado foi à pesquisa bibliográfica integrativa com metanálise, visando apresentar a situação atual da atuação do enfermeiro do ESF no controle do Diabetes Mellitus.
Segundo GIL (1999, p. 66) a escolha pela realização de uma revisão bibliográfica integrativa de literatura justifica-se pelo fato desse método de pesquisa permitir a análise de estudos científicos de forma sistemática e ampla, o que viabiliza a caracterização do conhecimento pela atuação do enfermeiro junto ao paciente portador da diabetes mellitus, conforme proposto pelo objetivo.
A pesquisa bibliográfica é caracterizada como um estudo teórico e considerada o passo inicial de toda a pesquisa científica. Ela é desenvolvida através de material elaborado anteriormente, constituído de livros, periódicos, artigos científicos, etc. onde a principal vantagem, é o fato de a mesma permitir ao pesquisador uma cobertura de inúmeros fenômenos muito mais ampla do que aquela que ele poderia pesquisar diretamente (GIL, 1999, p. 64).
Revisão integrativa é definida por BROOME (1993, p. 198), como aquela em que pesquisas já publicadas são sintetizadas e geram conclusões gerais sobre o tema de interesse.
Para ROMAN (1998, p. 110) a revisão integrativa também permite ao pesquisador conhecer os profissionais que mais investigam o assunto de interesse, diferenciar o que é considerada evidência científica de opiniões de especialistas, estabelecer um panorama do conhecimento atual e as implicações do conhecimento cientifico na prática profissional.
Já a metanálise, além da revisão crítica e integração de resultados, conduz a análise estatística secundária dos estudos similares. No entanto, poucas áreas de interesse apresentam estudos disponíveis que permitem a condução de metanálise, o que torna a revisão integrativa uma estratégia de pesquisa mais apropriada para a busca de evidencias (BEYEA, 1998, p. 878).
Nesta pesquisa a realização do levantamento bibliográfico foi feita de forma manual e por meio da internet, nos bancos de dados da saúde como Scielo,
compreendendo textos publicados no período de 2005 a 2010, observando os aspectos do histórico, do diagnóstico, da prescrição e da evolução de Enfermagem, utilizando as seguintes palavras-chave diabetes mellitus, enfermeiro e programa saúde da família.
O período da pesquisa foi de três anos, sendo iniciado no ano de 2007 e todo o material bibliográfico foi analisado e discutido para que se pudesse adequar à realidade da assistência a saúde em Diabetes Mellitus.
Este estudo foi dividido em sete capítulos distribuídos em introdução, objetivo, métodos, sobre o diabetes mellitus, o processo assistencial de enfermagem ao paciente diabético e o controle do diabetes mellitus na atenção básica, considerações finais e referências.
4 SOBRE O DIABETTES MELLITUS
O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros (BRASIL. 2006).
4.1 Classificação
De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde de Diabetes Mellitus (2006, p. 12) há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes (etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência.
4.1.1 Tipos de diabetes (classificação etiológica)
Os tipos de diabetes mais freqüentes são o tipo insulino-depedente, conhecida também por diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1), que compreende cerca de 10% do total de casos, e o insulino não-dependente, conhecida por diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional (DM gestacional), que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal. Outros tipos específicos de diabetes menos freqüentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito
colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 11).
O DM tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruição das células beta é geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti- insulina, e, algumas vezes, está associado a outras doenças auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático). O desenvolvimento do DM tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (atent autoimmune diabetes in adults-LADA; doença auto-imune latente em adultos). Esse último tipo de diabetes, embora se assemelhando clinicamente ao DM tipo 1 auto-imune, muitas vezes é erroneamente classificado como insulino não-dependente pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo DM tipo 2 podem, de fato, ter LADA.
O DM tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns indivíduos, no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso.
O DM gestacional é caracterizado pela hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como DM gestacional valores referidos fora da gravidez
como indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída. Cerca de 80% dos casos do DM tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na atenção básica, enquanto que os casos do DM tipo 1 requerem maior colaboração com especialistas em função da complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenação do cuidado dentro e fora do sistema de saúde é responsabilidade da equipe de atenção básica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 12).
4.2 Manifestações Clínicas
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição.
Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p.
14).
4.3 Diagnósticos
Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita do diabetes ou regulação glicêmica alterada são glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose e glicemia casual. Quando os níveis glicêmicos de um indivíduo estão acima dos parâmetros considerados “normais”, mas não estão suficientemente elevados para caracterizar um diagnóstico do diabetes, os indivíduos são classificados como portadores de
“hiperglicemia intermediária”. Indivíduos com hiperglicemia intermediária apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. São também fatores de risco para doenças cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada síndrome metabólica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doença cardiovascular. Um momento do ciclo vital em que a investigação da regulação glicêmica alterada está bem padronizada é na gravidez, em que a tolerância à glicose diminuída é considerada uma entidade clínica denominada diabetes gestacional. O emprego do termo diabetes nessa situação transitória da gravidez é justificado pelos efeitos adversos à mãe e concepto,
que podem ser prevenidos/atenuados com tratamento imediato, às vezes insulínico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 15).
4.4 Tratamento
Embora não existam regras rígidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas recomendações podem auxiliar o médico a definir a abordagem inicial e as mudanças progressivas com o avanço da doença se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presença de infecção, provavelmente o paciente necessitará de um tratamento com insulina. Isso poderá ser necessário por curto período de tempo, até atingir níveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento definitivo. Pacientes obesos com índice de massa corpórea (IMC) >30 kg/m2 requerem maior apoio da equipe da ESF para perda e manutenção de peso perdido, e a prescrição de metformina já no início pode ajudar o paciente a alcançar as metas terapêuticas. Pacientes muito obesos (IMC >35 kg/m2) podem se beneficiar de cirurgia bariátrica. Revisão sistemática de ensaios não randomizados mostram que essa cirurgia é capaz de reduzir 61% do excesso de peso, com resolução ou melhora do diabetes, hipertensão, dislipidemia e apnéia do sono em 86%, 78%, 70% e 84% dos casos, respectivamente. A mortalidade cirúrgica varia de 0,1% a 1,1% dependendo do procedimento empregado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 20).
4.4.1 Tratamento nutricional
O tratamento nutricional baseia-se nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável onde a quantidade energética ingerida deve ser adequada à atividade física e ser fracionada em 5 a 6 refeições/lanches diários. A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de carboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijões e cereais integrais. Na ingestão diária de gorduras, deve conter no máximo 30%, sendo não mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados;
não exceder a 300 mg/dia de colesterol. Os alimentos que contêm
sacarose (açúcar comum) devem ser evitados para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calórico. A recomendação não é encorajá-los a comer doces, mas, auxiliá-los a, quando usar esses alimentos, fazê-lo de modo que não os prejudique. A ingestão de álcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferência com as refeições. O limite diário é de uma a duas doses, isto é, 10-20g de álcool/dia. Um copo (90 ml) de vinho contém 1,1 doses, uma lata de cerveja (350 ml) 1,7 doses, e uma dose (35 ml) de destilados 2 doses de álcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metabólico não devem ingerir bebidas alcoólicas (SANCHS, 2005, p. 175).
O uso moderado de adoçantes não-calóricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stévia) é seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas, é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico e de nutrientes. Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes, já os light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos com glúten (pão, macarrão, biscoitos), mesmo quando diet, são calóricos e seu uso não deve ser encorajado. Adoçantes calóricos como a frutose (p.ex., o mel), devem ser usados com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação dietética (KAMIMURA, 2005, p 92).
Cerca de 80% dos pacientes recém-diagnosticados são obesos. Para esses, as medidas para o controle de peso adquirem uma importância ainda maior. Alguns aspectos merecem destaque como a perda de peso que é recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade, a abordagem primária para alcançar a perda de peso como as mudanças de estilo de vida, incluindo não apenas a redução da ingestão calórica, mas, também, o aumento da atividade física. É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefícios metabólicos significativos (SANCHS, 2005, p. 176).
A dieta deverá apresentar redução de 500 kcal a 1.000kcal do valor energético diário previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana. Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcançada com uma dieta com 1.000- 1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia para homens (RIBEIRO, 2005, p. 190).
Pacientes que não conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientação nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudança de estilo de vida. Os que utilizam insulina devem procurar manter seu padrão alimentar mais ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energético total, a quantidade de carboidratos e a distribuição nas diferentes refeições (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 22).
4.4.2 Exercício físico
De acordo com o Ministério da Saúde (2006, p. 23), um programa estruturado de atividade física em pacientes com diabetes deve partir de uma prescrição individualizada de exercícios, de preferência acompanhada de demonstrações práticas, em sessões formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento físico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compõem uma sessão padrão de exercício, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimento relaxamento (volta à calma). Na ausência de contra-indicações, deve ser encorajada também a prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares.
4.4.3 Monitoramento da glicose
A freqüente automonitorização da glicose sangüínea possibilita que as pessoas com diabetes ajustem o esquema de tratamento para conseguir o controle ótimo da glicemia. Isso possibilita a detecção e prevenção da hipoglicemia e da hiperglicemia, bem como desempenha uma função crucial na normatização dos níveis sanguineos de glicose, o que pode reduzir o risco de complicações diabéticas em longo prazo. Vários métodos estão disponíveis para a monitorização. Muitos deles envolvem a obtenção de
uma gota de sangue a partir do dedo, aplicando o sangue em uma fita reagente especial e permitindo que permaneça na fita por intervalo específico de tempo. A metrificação fornece uma leitura digital do valor da glicemia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 25).
4.4.4 Terapia farmacológica
De acordo com o Ministério da Saúde (2006, p. 25) existem atualmente 3 classes de hipoglicemiantes que são o Metilformina, Sulfoniluréias (glibenclamida, glimepirida, gliclalizida e glipizida) e o Tiazolidinedionas (roziglitazona e pioglitazona).
4.4.4.1 Metformina
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose única ou fracionada 2 vezes ao dia com as refeições para evitar intolerância gastrointestinal. Após 5 a 7 dias, de acordo com a tolerância do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia, fracionada antes do café da manhã e jantar. Havendo intolerância, retornar a dose prévia e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva é em geral de 850 mg duas vezes ao dia, mas aumentos até 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem alcançar pequeno benefício adicional. A metformina melhora os níveis glicêmicos, mas não leva à hipoglicemia. A redução glicêmica é semelhante à das sulfoniluréias. Além disso, reduz os níveis de triglicerídeos de 10 a 15% e do LDL - colesterol, aumentando o HDL. Não está associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuição de dois a três quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento. Está contra indicada no DM tipo 1, na história prévia de acidose láctica e na insuficiência renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contra indicações adicionais como gravidez e situações com possível elevação de ácido lático (p. ex., doença hepática, insuficiência cardíaca) estão gradativamente sendo abolidas de diretrizes internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e mais
longos que demonstram sua segurança nessas condições. Na insuficiência cárdica congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes tratados com metfomina do que em pacientes tratados com sulfoniluréia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 26).
4.4.4.2 Sulfoniluréias
O efeito das sulfoniluréias na redução de eventos cardiovasculares não foi demonstrado até o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no controle glicêmico (redução de 1,5 pontos percentuais). São contra-indicadas nas seguintes situações: DM tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infecções severas, estresse, trauma; história de reações adversas graves às sulfoniluréias ou similares (sulfonamidas);
predisposição a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuição da função hepática ou renal; acidose ou estado pré- acidótico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 27).
4.4.4.3 Insulina
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ação intermediária (NPH) ao deitar, mantendo a metformina. Essa dose poderá ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia, ou quando não se obtém o controle adequado com metformina/insulina, esquema de insulinização plena deve ser utilizado. Indivíduos com DM tipo 2, com vários anos de duração, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistência insulínica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1U/kg/dia) para o controle metabólico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicação, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injeções diárias. Os ajustes de dose são baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicêmico apropriado, é o método ideal de controle. Os
ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em conta o padrão glicêmico observado em pelo menos três dias, além de alterações da atividade física e dos hábitos alimentares no período. O efeito da insulina NPH da manhã é avaliado pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do café-da-manhã do dia seguinte (10 a 12 horas após injeção). O efeito das insulinas de ação rápida é avaliado antes da próxima refeição principal (em torno de 4 horas após cada injeção). Nas seguintes condições clínicas é recomendado o tratamento imediato com insulina sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina como o emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonúria e cetonemia, doença renal, infecção, cirurgia e na fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, pacientes criticamente enfermos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 28).
5 A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A Resolução COFEN nº 358 dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) e a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem. Relata que a SAE, atividade privativa do enfermeiro, busca a identificação das situações saúde/doença dos indivíduos através da utilização de um método e de uma estratégia de trabalho científicos que irão subsidiar ações de enfermagem contribuindo para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos. O processo de enfermagem é a maneira sistemática e dinâmica de prestar cuidado de enfermagem, promovendo cuidado humanizado, orientado a resultados e de baixo custo. Além disso, impulsiona os enfermeiros a analisarem constantemente o que estão fazendo e a estudarem como poderiam fazê-lo melhor. A SAE é essencial para que o enfermeiro possa gerenciar e desenvolver uma assistência de enfermagem organizada segura, dinâmica e competente (COFEN, 2009).
O processo de enfermagem possui cinco etapas distintas, porém inter- relacionadas, que são: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Essa inter-relação deve ocorrer, pois uma coleta inadequada de dados leva a uma determinação errônea dos problemas apresentados (diagnósticos de enfermagem) e conseqüentemente um planejamento de ação inapropriado. A utilização do processo de enfermagem traz muitos benefícios tais como: redução da incidência e tempo das internações hospitalares à medida que agiliza o diagnóstico e o tratamento de problemas de saúde; cria um plano de eficácia de custos; melhora a comunicação entre a equipe, prevenindo erros e repetições desnecessárias; elabora cuidados ao indivíduo e não apenas para a doença (ALFARO-LEFEVRE, 2005, p. 260).
A primeira das cinco etapas do processo de enfermagem é a coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) que é caracterizada pelo processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença. A segunda é o diagnóstico de enfermagem cujo o objetivo é o processo de
interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados. O Planejamento de Enfermagem é denominado como terceira etapa e tem por finalidade a determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. Já na quarta etapa denominada a Implementação é a realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem. E na quinta e ultima etapa, a Avaliação de Enfermagem, é o processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado;
e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem (COFEN, 2009).
5.1 Processos assistencial de enfermagem ao paciente diabético e o controle do diabetes mellitus na atenção básica
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (BRASIL, 2006).
O atendimento é prestado pelos profissionais das equipes (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentistas e auxiliares de consultório dentário) na unidade de saúde ou nos domicílios. Essa equipe e a população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação, atendimento e o acompanhamento dos agravos à saúde dos indivíduos e famílias na comunidade (BRASIL, 2006).
A equipe mínima de Saúde da Família deve atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem do diabetes. A definição das atribuições da equipe no cuidado integral a Diabetes deve responder às peculiaridades locais, tanto do perfil da população sob cuidado como do perfil da própria equipe de saúde.
A definição específica das responsabilidades para cada profissional dependerá do grau de capacitação de cada um dos membros da equipe. Caso seja identificada a necessidade de capacitação de um ou mais membros da equipe na aquisição de conhecimentos e habilidades para desempenho destas atribuições, a equipe deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitação específica (BRASIL, 2006).
5.2 Atuações do enfermeiro nas ações de controle do diabetes mellitus
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
A portaria nº 648, de 28 de março de 2006 aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo normas para sua organização assim como as responsabilidades dos gestores e as atribuições específicas dos profissionais que atuam nesse nível de atenção que deverão constar de normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas.
De acordo com o Ministério da Saúde (2006, p. 07), algumas atribuições são sugeridas aos enfermeiros do ESF no cuidado aos pacientes com diabetes, tais como o desenvolvimento de atividades educativas, por meio de ações individuais, de promoção da saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos, realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para DM tipo 2 identificadas pelos agentes comunitários, definindo claramente a presença do risco e encaminhado ao médico da unidade para rastreamento com glicemia de jejum quando necessário, realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco cardiovascular, orientando
mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso, verificando adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário, estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de pacientes diabéticos), programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente, solicitar durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos como necessários pelo médico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina, repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências. Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqüência para indivíduos não-aderentes, de difícil controle, portadores de lesões em órgão salvo ou com co-morbidades) para consultas com o médico da equipe, acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e nos pés em risco. Observar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudável, níveis pressóricos, hemoglobina glicolizada e peso), organizar junto ao médico, e com a participação de toda a equipe de saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes, usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as ações em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 09).
As mortes precoces causadas geralmente pelas complicações relacionadas à Diabetes Mellitus poderiam ser evitadas. Os diabéticos e seus familiares necessitam de informações satisfatórias sobre a doença visando ao tratamento adequado e a conseqüência prevenção das complicações, melhorando assim sua qualidade de vida.
Na habilidade de sobrevivência, a informação deve ser dada a qualquer paciente recentemente diagnosticado ou qualquer paciente insulino não-dependente que receba insulina pela primeira vez. Essas informações básicas consistem literalmente, no que o paciente deve saber para sobreviver. As categorias de informações de sobrevivência incluem a fisiopatologia simples (definição básica do diabetes; limites normais da
glicose sanguinea; efeito da insulina e do exercício físico; efeito do alimento e do estresse, inclusive doença e infecções; condutas básicas de tratamento, modalidades de tratamento (administração de insulina; Informações da dieta; monitorização da glicose sanguinea), reconhecimento, tratamento e prevenções agudas (hipoglicemia;
hiperglicemia), informações pragmáticas (onde comprar e guardar insulina, seringas, suprimentos de monitorização da glicose; Quando e como procurar o médico) (ALFARO- LEFEVRE, 2005, p. 248).
Na educação aprofundada continuada envolve o ensino de informações mais detalhadas ligadas às habilidades de sobrevivência, bem como aprender medidas de prevenção para evitar complicações do diabetes em longo prazo. Essas medidas incluem os cuidados com os pés, cuidados oculares, higiene geral, cuidado cutâneo, higiene oral, controle dos fatores sanguineos, controle da pressão arterial, controle dos lipídios sanguineos, normalização dos níveis glicêmicos (ALFARO-LEFEVRE, 2005, p. 255).
5.2.1 O histórico de enfermagem
É caracterizado pelo roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano, significativos para o enfermeiro, que tornam possível a identificação de seus problemas. Para que o levantamento de dados seja claro e objetivo o histórico deve ser conciso, sem repetições, claro, preciso, conter informações que permitam dar um cuidado imediato, ser individual, conter também dados de interesse médico, por exemplo, doenças da infância. Utiliza-se de preferência a entrevista informal, promovendo uma interação enfermeira-paciente. Outras técnicas são úteis e utilizadas durante toda a entrevista, como a observação. É indispensável a apresentação pessoal, explicando-lhe o que se vai fazer e por que. O histórico deverá ser feito na admissão, isto é, no primeiro contato com o cliente, o que pode ocorrer no quarto, na sala de admissão da clínica, no ambulatório, no domicílio (HORTA, p.41).
5.2.2 O diagnóstico de enfermagem
É a segunda fase do processo da enfermagem. Analisando os dados colhidos no histórico, são identificados os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise, levam à identificação das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação à enfermagem, para seu atendimento. Pela própria conceituação de enfermagem, vê-se que o diagnóstico comporta duas dimensões: identificar as necessidades e determinar o grau de dependência. Quanto à natureza, o grau de dependência pode ser total ou parcial. Na dependência total está implícita a extensão, e a natureza compreende tudo aquilo que a enfermagem faz pelo ser humano quando este não tem condições de fazer por si, seja qual for a causa. Em havendo dependência parcial, a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento, havendo uma ordenação sequencial e inter-relacionada
Desta assistência, isto é, quando a dependência é de ajuda esta implica necessariamente em orientação, supervisão e o encaminhamento quando couber (HORTA, p.42).
5.2.3 Plano assistencial
É a determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnóstico estabelecido. O plano assistencial é resultante da análise do diagnóstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades afetadas e o grau de dependência. Em primeiro lugar colocam-se todos os cuidados referentes às necessidades cujas categorias, classificadas conforme o grau de dependência seria total (T) e ajudar (A), sob o título geral de fazer e ajudar. Foi necessário juntar estes cuidados em uma única categoria, porque na prática torna-se difícil separar uma da outra. O cuidado deve ser prescrito de maneira geral. Os detalhes constarão da prescrição diária de enfermagem (HORTA, p.65).
5.2.4 Prescrição de enfermagem
O roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano. A forma de apresentação irá variar de acordo com a metodologia empregada. Se for usado o plano de cuidados este deverá ser precedido da enumeração dos cuidados prioritários e obedecerá à disposição, quando possível, dos modelos aqui apresentados. A prescrição de enfermagem deverá ter como base os cuidados prioritários, mesmo que estes não estejam escritos; poderá existir uma folha somente para a prescrição de enfermagem ou esta usará a própria folha de prescrição médica, desde que seja norma estabelecida pela instituição (HORTA, p.65).
5.2.5 Evolução de enfermagem
É o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional. A evolução é, em síntese, uma avaliação global do plano de cuidados, prescrição de enfermagem implementada. Anotar inicialmente a avaliação global do plano de cuidados, os dados subjetivos seguidos pelos dados objetivos. Se for identificado um novo problema de enfermagem, avaliar se é sintoma das necessidades já identificadas ou surgimento de uma nova necessidade a ser diagnosticada. A redação deve ser clara, sucinta, evitar a mera repetição das observações já anotadas na avaliação dos cuidados especificados no plano de cuidados. Da evolução poderão advir mudanças no diagnóstico de enfermagem, no plano assistencial e no plano de cuidado. Estas mudanças visam melhorar a assistência de enfermagem prestada ao cliente e conseqüentemente elevar o nível de atendimento em qualidade e quantidade. A evolução exerce um verdadeiro controle sobre a qualidade e a quantidade do atendimento, fornecendo dados para a supervisão do pessoal auxiliar (HORTA, p.66).
5.2.6 Prognóstico de enfermagem
É a estimativa da capacidade do ser humano em atender a suas necessidades básicas após a implementação do plano assistencial e à luz dos dados fornecidos pela evolução de enfermagem. O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou à total independência? Está dependente no que e quanto?
Um bom prognóstico é aquele que leva ao autocuidado, portanto, à independência de enfermagem; um prognóstico sombrio é aquele que se dirige para a dependência total.
O prognóstico é também um meio de avaliação do processo em si, mede todas as fases e chega a uma conclusão (HORTA, p.69).
5.2.7 Consulta de enfermagem
O enfermeiro, ao atender o indivíduo não-hospitalizado aparentemente sadio ou o doente em tratamento ambulatorial, poderá aplicar o processo de enfermagem e quando o faz está realizando uma consulta de enfermagem. Considera-se, pois, como conceito operacional neste trabalho, a consulta de enfermagem como a aplicação do processo de enfermagem; portanto, a assistência profissional prestada ao indivíduo aparentemente sadio ou em tratamento ambulatorial (HORTA, p.69).
5.2.7.1 Modelo de consulta de enfermagem ao paciente portador da diabetes mellitus
A consulta se inicia com a identificação do paciente idade, sexo, cor, estado civil (número e idade dos filhos), escolaridade, ocupação, profissão (incluir cônjuge ou pais), religião, procedência, nacionalidade e naturalidade. Em seguida se faz um levantamento de suas percepções e expectativas o que o incomoda (preocupações, medo, problemas), o que espera da instituição e da equipe de saúde e experiências anteriores com problemas de saúde. É avaliado também o atendimento das necessidades básicas (padrões, hábitos, freqüências, horários, rituais, outros) como sono e repouso, exercícios e atividades físicas, alimentação e hidratação, eliminações,
cuidado corporal, tipo de habitação (localização, cômodos, água, esgoto, lixo, combustível, luz, animais, insetos, quintal, jardim, etc.), sexualidade e reprodução, recreação, religião, constelação familiar, papéis que desempenha, atividade profissional (estudantil), atividade na comunidade, se há alguma alteração no atendimento dessas necessidades, educação à saúde: fumo, álcool, drogas, alergias, imunizações, exame dentário e médico periódico (HORTA, p. 70).
É realizado o exame físico, onde se avalia as condições gerais do paciente descrevendo o aspecto geral, sua expressão facial, estado mental, locomoção, postura, vestuário, peso, altura, cintura, maturação sexual (diabetes insulino-dependente), fundo de olho (diabetes insulino não-dependente), tireóide, coração, pés (tipo insulino não- dependente), Pele (acantose nigricans), avalia também seus sinais vitais observando suas características e valores, pulso radial e apical, respiração, temperatura, e pressão arterial.
Observa-se as condições dos segmentos como limpeza, lesões, secreções, cor, forma, temperatura, turgor, motilidade, acuidade dos sentidos, distribuição de pêlos, próteses, deformidades ou ausência de segmentos, condições da rede venosa, músculos e pele para injeções endovenosa, intra-muscular e subcutâneo, no caso a insulina. Avaliado ainda o couro cabeludo, face, órgãos dos sentidos,cavidade bucal, pescoço, membros superiores e inferiores, tórax anterior e posterior , abdome, suas queixas e dúvidas.
(HORTA, p. 71).
5.3 O cuidado domiciliar
As recomendações para o controle domiciliar do diabético incluem automonitorização da glicemia capilar, de múltiplas doses de insulina, das alterações nos padrões dietéticos a partir de reeducação alimentar e da realização de atividades físicas programadas, a fim de manter os níveis glicêmicos. Estas recomendações implicarão em mudanças de comportamento dos pacientes, profissionais de saúde e familiares. Na prática da clínica diária fatores como idade, crenças, valores, motivação pessoal, condições financeiras e doenças associadas, entre outros aspectos, podem influenciar na decisão do paciente ou do familiar em optar por um controle mais rígido,
para o qual o profissional de saúde deve estar capacitado para orientá-lo e apoiá-lo (RIBEIRO, 2005, p. 194).
Assim, capacitar e dar suporte à pessoa diabética para autocontrole domiciliar é uma responsabilidade conferida aos enfermeiros da ESF. Ocorre que na maior parte dos serviços de atendimento ao diabético, no Brasil, esses profissionais nem sempre se encontram adequadamente preparados ou disponíveis (LEITE, 2005).
Nos últimos anos, muitos questionamentos têm sido feitos a respeito das dificuldades na implementação dos rígidos controles preconizados pelas recomendações do “Diabetes Control and Complication Trial Research Group” (DCCT) e também sobre suas implicações na prática clínica, nos programas educacionais, no autocontrole, na qualidade de vida e no custo do tratamento, especialmente nos serviços que não dispõem de recursos e de profissionais capacitados. Sendo assim, é necessário o desenvolvimento de políticas gerais visando à implantação de um programa efetivo de autocontrole do diabetes, a disponibilização de centros regionais para o controle da doença, número suficiente de médicos e especialistas, além de núcleos destinados a pesquisas, com o fim de identificar fatores que interfiram na decisão dos pacientes e de seus familiares quanto ao tratamento em questão, favorecendo a adesão ao autocontrole (LEITE, 2005).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES
As ações de controle do Diabetes Mellitus, em consonância aos propósitos do Ministério da Saúde, visam assegurar que os portadores de diabetes estejam em condições de adquirir conhecimento e aptidões para o autocuidado. Com isso se conclui que o enfermeiro, tem como uma das principais atribuições o papel de cuidador imprescindível na qualidade de vida do diabético, pois através de suas atividades desenvolvidas na Unidade de Saúde da Família, é possível diagnosticar os comportamentos inadequados para se ter um tratamento eficaz dessa patologia.
Por tanto, é necessário ampliar, cada vez mais, o conhecimento sobre o diabetes mellitus, as doenças crônicas e os fatores que têm determinados melhores ou piores condições de saúde e qualidade de vida. O enfermeiro deve estar atento às mudanças que estão ocorrendo no país e no mundo, para que possa adequar seu conhecimento teórico- prático às reais necessidades de saúde da população.
Para isso é de extrema importância as capacitações periódicas e grupos de estudos sendo oferecidos pelos gestores municipais e estaduais, assim permitindo uma melhor atuação do enfermeiro frente a estes pacientes.
Fica evidente também a necessidade da implantação de serviços de Consulta de Enfermagem para pacientes diabéticos. No momento da consulta há maior oportunidade de orientar quanto à mudança de hábitos de vida, o que poderá resultar na melhor adaptação à doença e maior estímulo a desenvolver ações de auto cuidado, proporcionando uma convivência mais feliz no seio familiar e no contexto social.
O enfermeiro da ESF geralmente é considerado pelo paciente como um profissional de confiança no compartilhamento de seus problemas e questões de ordem física, social, familiar, econômica e emocional. Participando ativamente do acolhimento poderá identificar os casos de maior risco e garantir a qualidade da atenção.
Para finalizar, ressalto que o vínculo gerado pelo paciente e o enfermeiro da ESF é benéfico ao tratamento, isso quando este profissional mostra-se atencioso junto ao paciente, o que é um dos perfis para se trabalhar com essa estratégia, mas que é prejudicado quando esse profissional é desligado do emprego, uma vez que quem trabalha com questões públicas, quando não faz parte do quadro de efetivados, não há
garantias. Devido a isso, sugeria que fossem criados concursos públicos para se efetivar não só os enfermeiros, mas toda a equipe da Estratégia de Saúde da Família, devido ao fato de se criar esse vínculo benéfico entre o profissional e o paciente.
7 REFERÊNCIAS
ALFARO-LEFEVRE R. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; cap. 7, p. 245-267, 2005.
BEYEA, S. C.; NICOL, E. L. H. Writing an integrative review. Aorn Journal, Denver, v. 67, n. 4, p. 877- 880, april, 1998.
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução n. 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE. Brasília; 2009. [acessado em 2010 fev. 12]. Disponível em:
<http//www.portalcofen.gov.br/.>
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção à saúde dos idosos.
[acessado 2010 fev 11]. Disponível em: < http://www.saúde.gov.br.>
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia Prático do Programa da Família. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Básica nº 16 – Diabetes Mellitus 2006. [acessado 2009 nov 15]. Disponível em:
<http://dtr2004.saude.gov.br.>
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de hipertensão arterial e Diabetes Mellitus.
Informe Técnico 2007. [acessado 2009 nov 15]. Disponível em:
<http://www.diabetes.org.br.>
BRASIL, Programa de Saúde da Família. Sistema de Informação a Atenção Básica – SIAB. Aracruz, 2008.
BROOME, M. B. Integrative literature reviews in the development of concepts. In:
RODGERS, B. L; KNALF, K. A. Concept development in nursing: foundations, techniques and applications. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1993, cap. 12, p.
193-213.
CASTRO. S. de S. M. Qualidade de vida de indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão acompanhados por uma equipe de saúde da família 2008. [acessado 2010 fev 11]. Disponível em< http://www.scielo.br.>
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ª ed. São Paulo: Atlas, p. 62-67, 1999.
HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. 1ª ed. São Paulo: E.P.U., p. 41-68, 1979.
LEITE. D. N. F. et.al. A atuação do fisioterapeuta no atendimento domiciliar de pacientes neurológicos: a efetividade sob a visão do cuidador. 2005. [acessado 2010 fev 11]. Disponível em http://www.unifor.br.
KAMIMURA, M. A. et.al. Avaliação Nutricional. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP-Nutrição, cap.6, pg89-127, 2005.
PREFEITURA MUNICIPAL DE ARACRUZ. [acessado 2009 nov. 11]. Disponível em
<http://www.pma.es.gov.br.>
RIBEIRO, P. C. Aspectos práticos da terapia nutricional no diabético, Instituto de Metabolismo e Nutrição, 2005.
ROMAN, A. R.; FRIEDLANDER, M. R. Revisão integrativa de pesquisa aplicada a enfermagem. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 3, n. 2, p. 109-112, 1998.
SAÚDE. [acessado 2009 jul 08]. Disponível em <http://portal.saude.gov.br/saude.>
SANCHS, A. Diabetes Mellitus. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP- Nutrição, cap.9, pg171-188, 2005.
