XENNETH W. NEWELLt
La salmonelosis es una enfermedad común relacionada con una multitud de factores que afectan su propagación y su capacidad pató- gena. Debido a ello, resulta difícil conside- rarla como un todo y no conceder una impor- tancia excesiva a un aspecto particular. Este trabajo se propone considerar la salmonelosis como un ciclo patológico que abarca a los animales y al hombre, punto de vista que, si bien ha sido aceptado por muchos años, no ha recibido la atención que merece por su fundamental importancia para el control de dicha enfermedad. Es el punto de vista adop- tado también por el Comité Mixto OMS/ FAO de Expertos en Zoonosis, cuyo informe (No. 169) se cita frecuentemente en el pre- sente trabajo.
UN METODO DE CLASIFICACION DE LAS SALMONELOSIS
Divisiones de las salmonelosis
En la actualidad, las enfermedades causa- das por salmonelas se dividen en dos grupos: “entéricas” y “no entéricas”. Al principio esta división se consideraba como puramente clínica, pero, más adelante, se llegó a aceptar frecuentemente como una división basada en el tipo de Salmonella relacionado con la enfermedad, siendo las principales causantes de los casos entéricos la S. typhi y la S. para- typhi B. Hoy en día, no parece que esta di- visión sea útil. En primer lugar, se reconoce ahora que algunas dolencias tifoideas deter- minan un síndrome clínico que no se puede identificar como fiebre entérica, sobre todo en las infecciones por S. paratyphi B. (l-3).
* Versión revisada de un trabajo presentado al Grupo de Estudio de la OMS sobre Enfermedades Diarreicas, en noviembre de 1958; y publicada en inglés en el Bulletin of the World Health @ganiza- tion, Val. 21, No. 3, 1959. i ; 3 f- i : !.
t Epidemiólogo de la OMS, en Djakarta, Indo- nesia, y anteriormente del Departamento de Medi- cina Social y Preventiva de la Queen’s University, Belfa&, Irlanda del Norte.
Se sabe, asimismo, que muchas de las sal- monelas que contaminan los alimentos pue- den causar una enfermedad indistinguible de la fiebre entérica clásica (4,5). Pero hay una diferencia importante entre las formas clíni- cas de los distintos tipos de salmonela, aunque no sea más que una diferencia de grado. Esta diferencia parece ser constante y puede resultar un método útil para distinguir los diferentes tipos y cepas. También puede ser un medio de determinar la importancia relativa de una particular Salmonella, como tipo que requiera urgent’es actividades de control. Aunque el empleo de la diferencia- ción de las salmonelosis en entéricas y no entéricas sea anticuado, convendría estable- cer una terminología que permitiera distin- guir las formas clínicas de los diversos tipos de salmonelas y hacer posible una escala de patogénesis.
Bornstein (6) propuso la siguiente clasi- ficación clínica de la salmonelosis en el hombre: 1) fiebre; 2) septicemia; 3) gastro- enteritis. Sería más apropiada una clasifica- ción que reconociera las tres fases diferentes de patogenicidad, como la siguiente:
1) la excreción del microorganismo, durante un período variable sin aparición de síntomas gastrointestinales o de otra índole, es decir, la excreción asintomática;
2) una enfermedad de tipo gastrointestinal con posibles molestias generales transitorias, como jaqueca o pirexia moderada, que duren menos de 48 horas;
3) una enfermedad sistémica, del tipo de la fiebre entérica, sola, o a continuación de enferme- dades del tipo 1) 6 2).
Aunque la proporción de individuos en que, tras haber ingerido microorganismos de uno de los tipos de Salmonella, se inicien las fases clínicas l), 2) ó 3), puede depender, por una parte, de la suscept’ibilidad del individuo
y, por otra, del número de gérmenes ingeri- dos, cada “tipo” de microorganismos es nota-
Mayo 19601 INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 401 blemente constante en sus efectos (7).
Cuando estas proporciones se expresan en tantos por ciento (por ejemplo, fase 1,70%, fase 2,27 %; fase 3,3 %; o sea, 70: 27: 3) tene- mos una medida razonable de la patogenici- dad de este tipo con respecto al hombre y una medida mucho más útil que la arbitraria em- pleada en el pasado. Un índice de tres cifras puede parecer difícil de manejar, y en Irlanda del Norte se forma un índice añadiendo la mi- tad de la cifra correspondiente a la fase 2 a la cifra de la fase 3, es decir: el indice 70: 27: 3 se expresa en la forma s (27) + 3 = 165. Hay varias objeciones respecto al uso de esta abreviación, pero ha resultado útil en la práctica. Con índices de esta clase es posible clasificar a las salmonelas tanto según sus características clínicas como bacteriológicas. Algunos tipos bacteriófagosde S. typhi tienen un índice de 20:20:60, o de 10:20:70, y comparados con otras sahnonelas se encuen- tran “muy a la derecha”. El índice de S. puìlorum puede ser de 90 : 5: 0, y muestra un “desplazamiento hacia la izquierda”. En lo que resta del presente trabajo se dará a las sahnonelas que manifiesten dichas caracterís- ticas la denominación de salmonelas-derecha y salmonelas-izquierda, y esta clasificación nos permitirá subrayar diferencias epide- miológicas.
Si esta medida de diferenciación clínica fuera tan sólo una regla clínica arbitraria, no sería necesario insistir más sobre ella. Pero, según parece, esta escala de patogenicidad está también en relación con factores que comprenden la manera de propagarse de es- tos microorganismos, por lo cual tiene consi- derable importancia. Las salmonelas-derecha parecen ser los tipos más circunscritos al hombre y las salmonelas-izquierda a los ani- males. Así, el índice no solamente subraya la importancia clínica de un tipo de Salmonella, sino que ofrece un método de juzgar si, para erradicar un tipo epidémico o endémico, se han de aplicar medidas de control en los ani- males o en el hombre.
Es probable que este índice esté también relacionado con el “momento de excreción” después de la infección y con la “tasa de
portador”. Si se conocieran los índices co- rrespondientes a los principales tipos de Salmmonella, podrían utilizarse para el pronós- tico o la estructuración de un criterio razona- ble con respecto al período de aislamiento de los casos conocidos (5,s). Se podrían calcular dichos índices de muchos de los tipos más comunes de Xalmonella a base de los datos sobre brotes, que han sido publicados. El índice puede estar también relacionado con el número de microorganismos que se necesi- tan para causar una infección. Cuando en una localidad se descubre un número igual de enfermedades debidas a salmonelas-derecha y a salmonelas-izquierda, puede colegirse que estas últimas 0 tienen acceso a los alimentos con regularidad, o se encuentran en el am- biente en mucho mayor número que las primeras.
El fin que persigue el control de las sal- monelosis es el de eliminar los síntomas de infección. Esto podría realizarse, en teoría, sin desplazar las salmonelas del ambiente. Por ejemplo, la inmunidad de los individuos de una población podría incrementarse me- diante el uso extenso de una vacuna contra la Xalmonella dotada de amplia antigenici- dad. Sin embargo, aun cuando esto fuera practicable, habría cierto número de objecio- nes a este método de control. En la actuali- dad no hay razón para creer que las personas con pocos síntomas, o ninguno (sea ello de- bido a inmunización natural o artificial) excreten, una vez infectadas, menos gér- menes que las personas susceptibles. En una zona donde ya se aplique alguna restricción o aislamiento de la persona infectada que presente síntomas, la inmunización activa en gran escala podría elevar el número de sal- monelas en el ambiente a un nivel más alto, y, posiblemente, incluso más allá del nuevo punto crítico de la población menos suscepti- ble.
El resto de este trabajo trata de los tipos de Salmonella situados en el centro o hacia la izquierda de la escala clínica. Estos tipos parecen ser comunes tanto en los pafses más desarrollados como en los que lo están menos. Hay que conocer sus peculiaridades epidemiol6gicas a fin de establecer un criterio coordinado para su control. En el Reino Unido dichos tipos comprenden las salmo- nelas contaminadoras de alimentos y al- gunos tipos de S. paratyphi B.
sus actividades tendientes a evitar el au- mento de casos (9).
METODOS DE DETERMINAR LA INCIDENCIA DE LAS SALMONELOSIS
Incidencia
Información sobre notificación. En 1946, en Irlanda del Norte, la fiebre entérica o tifoi- dea era una enfermedad notificable (según prescribe la Sección 6a. (Notificación) de la Ley sobre Enfermedades Infecciosas de 1889) y el Consejo Asesor de Sanidad recomendó que la intoxicación debida a alimentos fuera también notificable. Esta fue incluida en dicha lista de enfermedades, en enero de 1949.
La ayuda del laboratorio es necesaria siem- pre para la investigación de brot’es de intoxi- cación debidos a los alimentos y los datos contenidos en la notificación se han hecho mucho más útiles al combinarlos con la in- formación de laboratorio. A partir de 1940, los directores de laboratorio del Servicio de Laboratorios de la Salud Pública de Urgen- cia (más adelante Servicio de Laboratorios de Salud Pública) comenzaron a enviar notas semanales sobre lo ocurrido en sus demarca- ciones al Consejo de Investigaciones Médi- cas, y, desde 1949, esta información fue cotejada con la recibida por el Ministerio y publicada como informe anual (10-15).
Según nuestras noticias, el Reino Unido y los Estados de Nueva York (4) y Massa- chussetts (16) son las únicas zonas extensas que han utilizado este método de determina- ción de casos de intoxicación debida a los alimentos. Por ello, conviene examinar los resultados de esta medida en el Reino Unido para calcular la incidencia y considerar si tal medida resultaría útil en caso de tener que aplicarla con mayor amplitud.
Los informes recibidos en el Reino Unido durante los primeros años de notificación pueden llevar a conclusiones erróneas debido a que los médicos necesitaron algún tiempo para acostumbrarse al procedimiento. Más adelante, el establecimiento del Servicio de Laboratorios de Salud Pública puede haber hecho más fácil y productiva la investigación de los casos de intoxicación por alimentos, y haber obscurecido cualquier cambio real en la incidencia.
En Inglaterra y Gales se hizo obligatoria la notificación de intoxicaciones debidas a los alimentos, de acuerdo con la Sección 17 de la Ley de Alimentos y Drogas de 1938, y en 1949 se ordenó a los funcionarios médi- cos de sanidad que incluyeran los casos de intoxicación por ingestión de alimentos en sus informes semanales y trimestrales sobre enfermedades infecciosas notificables, envia- dos a la Oficina de Registros Generales. Entonces se tenía la impresión de que, de- bido a la imposibilidad de una definición exacta, las estadísticas nunca resultarfan satisfactorias, pero que convenía contar con más datos sobre el numero y distribución de notificaciones en la totalidad del país. Se declaró que el objeto primordial de la noti- ficación era brindar al funcionario médico de sanidad pronta información de los brotes de enfermedad ocurridos en su distrito, de los que se sospechaba que eran debidos a los alimentos, a fin de que dicho funcionario pudiera investigar las circunstancias e iniciar
Los términos empleados en los informes son los siguientes :
Brote: dos o más casos relacionados per- tenecientes a distintas familias.
Brote familiar: dos o más casos relaciona- dos de la misma familia.
Caso esporádico: un caso que, a juzgar por los datos conocidos, no tiene ninguna rela- ción con otros.
Mayo 1960] INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS
CUADRO No. l.-Incidentes de Salmonella en Inglaterra y Gales, 192%1925.*
I Organismo causante !&?$ 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950
---_~-~- -~-~-
Todas las sal-
monelas. 428 122 120 104 262 454 506 748 689 908 1.3932.0891 .7112.1423.1713.5765.383 S. typhi-
murium... 234 38 65 35 108 185 319 573 473 663 1.0531.5931 .2361.6042.4383.0384.276 (% del total). (55) (31) (54) (34) (41) (41) (63) (77) (69) (73) (76) (76) (72) (75) (77) (85) (79) Otras salmo-
nelas 194 84 55 69 154 269 187 175 216 245 340 496 475 538 733 538 1.107 (% del total). (45) (69) (46) (66) (59) (59) (37) (23) (31) (27) (24) (24) (28) (25) (23) (15) (21)
S. heidelberg. _. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 O/ 11 I 16 1 77
* Datos obtenidos del Servicio de Salud Pública del Reino Unido (11-15, 17).
dico se tratan como una unidad y se conside- ran como un incidente.
Este método de clasificación evita algunos de los errores que pudieran ocurrir al con- siderar independientemente a cada individuo afectado. Al seguir el segundo procedimiento, se hace demasiado hincapié en los tipos de intoxicación por alimentos, que ocurren en establecimienlos de alimentación colectiva y causan brotes de importancia. No obstante, incluso los métodos empleados actualmente en el Reino Unido implican algunos errores de esta clase, ya que los individuos infecta- dos por gérmenes que se transmiten por vehículos conocidos suelen ser considerados conjuntamente como relacionados en un mismo incidente, mientras lo más probable es que los individuos infectados por microorga- nismos propagados por vehículos desconoci- dos sean considerados separadamente como casos no relacionados. Además, la posibilidad de agrupar casos esporádicos dentro de brotes y de brotes familiares depende, por una parte, de la proximidad y uso que se haga del laboratorio, y, por otra, del celo del funcionario médico. Por consiguiente, cabe esperar que haya considerables variaciones regionales independientemente de las diferen- cias de incidencia.
En el cuadro No. 1 se indica el número de casos conocidos de Salmonella, ocurridos en Inglaterra y Gales de 1923 a 1925.
Puede observarse que, a partir de 1942,
hubo un aumento evidente y continuo. Re- sulta difícil decidir hasta qué punto se debió el aumento a las diferencias de los métodos de información, pero algunos expertos decla- ran que ‘<eI aumento parece existir” (18). La proporción de la totalidad de incidentes de infección por alimentos atribuida a Salmo- nella puede indicar un cambio en el sistema de notificación o investigación de casos. De 1941 a 1948 las infecciones por Salmonella representaron el 91% del total, pero en 1949 la cifra fue del 56%; en 1950 fue 51%; durante 1951-1952 fue 54% y en 1955, el 59 %. La proporción de brotes, de brotes familiares y de casos esporádicos debidos a salmonelas, variaron notablemente (10-12, 17).
CUADRO No. a-Incidentes de Salmonella en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, en 1952 y í955.*
AiiO
1952 1955
Inglaterra y Gales Irlanda
46 80
80 32
:1 Norte
% de incidentes debidos a
s. typ/zi- ?MWiUPFl
84 38 * Información relativa a Inglaterra, procedente del Servicio de Laboratorios de Salud Pública de la Gran Bretaña (13, 17). Información relativa a Irlanda del Norte obtenida de la Jefatura de Hos- pitales de Irlanda del Norte, Laboratorio Central, Belfa& de los informes del Ministro de Sanidad y Gobierno Local del Norte de Irlanda de 1952 y 1955; y de los informes de los Funcionarios Médi- cos de Sanidad, Consejos de Condado y Consejos de Distrito de los Condados.
diez veces mayor que el de casos notificados (8). Por consiguiente, cualquier cálculo aproximado de la incidencia de infecciones por ingestión de alimentos, debidas a Salmo-
nella, en el Reino Unido, deberá ser varias veces mayor que las cifras notificadas, y al- gunas suposiciones colocan el índice a la altura de dos o tres infecciones por persona y por año (19).
Tanto la poca serveridad como la natura- leza de los síntomas hacen que, en muchas ocasiones, esta infección no sea comunicada al médico y, aún cuando esto se haga, la condición auto-restrictiva de la enfermedad y el breve perfodo de molestias físicas que ocasiona (con o sin tratamiento) pueden ser causa de que, probablemente, el profesional de medicina general ignore dicha dolencia con más frecuencia que la notifica. Por tanto, es poco probable que, de éste o cualquier otro método similar de notificación, resulte un método satisfactorio de calcular la incidencia, pero es útil en la investigación de la enferme- dad en su aspecto general.
Es posible que en cuanto a algunos grupos de personas las not’ificaciones sean más frecuentes que en cuanto a otros. En 1952- 53, entre el 35 y el 40 % de las personas que
se sabía excretaban salmonelas en Inglaterra y Gales eran menores de 5 años, y más del 45% eran menores de 10 años (en Nueva
York, el 46 %) (4). En una serie de casos de Salmonella investigados personalmente en Middlesex en 1954-55, el 80 % de los casos indicadores (infectados principalmente por S. typhimurium) conducentes a una familia, eran niños menores de 10 años. Ninguno de los casos se dio en un individuo que viviera fuera de una familia y la mayoría procedían de familias jóvenes con dos o más niños. Cuando se estudiaron los síntomas de los distintos grupos de edad, se hall6 que en la cuarta parte de los niños menores de 10 años se presentaba el síntoma de la sangre per rectum, si bien esto no se mencionó en individuos de más edad. Las madres de los niños que presentaban dicho síntoma, dijeron que éste habfa sido el motivo de que consul- taran al médico en esa ocasi6n, mientras que la simple diarrea era tratada principalmente con remedios caseros y no recibía atención médica. Debe tenerse en cuenta que los sfnto- mas o pueden variar en distintos grupos de edad, o pueden representar diferentes grados de gravedad en las diversas edades. Factores de esta fndole, tal vez expliquen algunas de las variaciones de los fndices de notificación específicos de cada grupo de edad, en el Reino Unido, y no puede deducirse ninguna conclusión en cuanto a las caracterfst’icas propias de cada uno de esos grupos. Entre los brotes investigados durante los últimos quince años, se han encontrado t’antos dentro del grupo de notificación elegido, que no sería prudent’e suponer que la salmonelosis tenga las mismas caract’erísticas en la totali- dad de una población.
Mayo 2960] INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 405 sociales y estacionales, se ha observado dife-
rencia en los índices, y, durante los últimos cinco años, éstos han seguido tendencias opuestas. Sin embargo, la diferencia puede ser insuficiente para indicar cualquier diversi- dad en la incidencia y podría, tal vez, igno- rarse o ser explicada en el sentido de que responde a diversos métodos de información e investigación, si no existieran también ot,ras diferencias importantes relativas al “tipo” de Salmonella. (Estas se analizan más adelante bajo el título “Información de Laboratorio”). Por si misma la notificación no indica claramente esta diferencia (ni aún entre regiones de un mismo grupo económico), y es poco probable que así ocurra en países de condiciones climáticas, sociales y econó- micas muy varias.
Información de Laboratorio. Muchos artí- culos publicados en los últimos diez años, indican el número de aislamientos de Sal- monella y su tipo, en distintos años y diver- SOS países. Algunos de estos informes pro- ceden de laboratorios de referencia con respecto a la Salmonella y otros son los re- sultados reunidos de todos los laboratorios de una z0na.l
Dichos cómputos, y otros similares, con- tienen gran cantidad de información útil correspondiente al período posterior a 1940, y constituyen los únicos estudios de que se dispone para una comparación internacional. No obstante, si bien las cifras de notificación contienen cierto número de manifiestas de- ficiencias que las inutilizan como medio de calcular la incidencia, el material de Iabora- torio por sí solo es todavía más deficiente. Es probable que la selección de los individuos que se mencionan en estos cómputos de la- boratorio no responda a un criterio pIena- mente objetivo. Se mencionarán tan sólo aquellos que han sido investigados bacterio-
1 VBanse, por ejemplo, las publicaciones de Gal- ton y Hardy (20); Harhoff (21) ; Atkinson et al. (22) ; Josland (23) ; Varela y O’Parte (24) ; Bynoe
et al. (25); Felsenfeld et al. (26); Van Oye (27) ; Bessler y Projar (28) ; Cooper y Wilson (29) ; Mac- Cready et al. (16) ; Marcusse et al. (30) y Saphra y Winter (4).
lógicamente en el momento oportuno y de cuyas heces se ha enviado Salmonella a los laboratorios de referencia.
La comparación internacional resulta di- fícil debido a la falta de un método uniforme de presentación y a la diversidad de las de- finiciones. Algunos resultados se publican dando la cifra de aislamientos de cada tipo de Salmonella realizados cada año por el laboratorio en cuestión (sin hacer ninguna distinción entre los especímenes originales y los repetidos); otros no distinguen entre los aislamientos procedentes del hombre, de los animales o de los alimentos; no existe acuerdo para diferenciar los casos con síntomas de las excreciones asintomáticas; y no se indican los casos afines (familiares, secundarios o rela- cionados epidemiológicamente). Esta última variante ocasiona que ciertos tipos estén representados en demasía. Ha sido estable- cida la uniformidad de nombres y procedi- mientos de tipificación de las salmonelas y parece urgente Ia necesidad de ponerse de acuerdo sobre un método uniforme de expre- sión para que estos resultados puedan utili- zarse con fines epidemiológicos.
CUADRO NO. 3.-Número de aislamientos de Salmonella procedente de seres humanos en Irlanda del Norte, 1951-56.*
Organismo causante 1951 1952
Todas las salmo-
nelas 94 80
8. typhimurium 79 64
(% del total). (84) (80: Otras salmonelas 15 16 (% del total). (16) (20: S. heidelberg
(% del total) G G
1953 1954 1955 1956
60 56 123t 39 47 43 53 15 :78) (77) (43) (38)
* Informacion facilitada por el Dr. C. R. Mur- dock, Jefatura de Hospitales de Irlanda del Norte, Laboratorio Central, Belfast.
t Veintidos aislamientos procedían de un brote de LS’. newport. Si éstos son considerados como un solo caso, las cifras se convierten en: todas las salmonelas 102; 8. typhimurium 53 (52%); otras salmonelas 49 (48%); S. heidelberg 35 (34%).
geográficas que, por ejemplo, comprendan Inglaterra y Gales, Australia y Nueva Ze- landia, en un grupo alto, y Nueva York, Massachussetts, Irlanda del Norte y el Caribe, en un grupo más bajo. Esta dife- rencia se podría deber a un exceso de S. typhimurium, o a una escasez de “otras” salmonelas en el grupo alto, 0 a variaciones semejantes en el grupo bajo. Es posible de- ducir la alternativa más probable (partiendo del numero y distribución de las “otras” sal- monelas), y en este caso la explicación más verosímil es un exceso de S. typhimurium. A partir de esta conclusión, se puede idear un proyecto especffico para comparar en mayor detalle la experiencia de las dos zonas no relacionadas, separadas geográficamente, pero similares a este respecto.
Por ejemplo, Inglaterra y Gales, y Nueva Zelandia son países con similares proporcio- nes elevadas de casos de Salmonella debidos a S. typhimurium. Mediante la tipificación con bacteriófagos de una muestra de aisla- mientos procedentes de individuos, de ani- males y del ambiente, sería posible comparar las proporciones de los diversos tipos bac- teriófagos en las dos zonas. Si los tipos
bacteriófagos más comunes a las dos zonas altas fueran los mismos, los resultados po- drfan compararse con los t’ipos bacteriófagos presentes en una zona donde la proporción de S. typhimurium sea baja (por ejemplo, Irlanda del Norte). Si las zonas altas mostra- ran una similaridad, y fueran diferentes de las zonas bajas, sería justificable emprender una investigación para explicar esta relación. Pueden existir vehículos que pongan en con- tacto a Nueva Zelandia con Inglaterra y Gales y excluyan al Norte de Irlanda, pero su número es relativamente pequeño. Un ejemplo es la carne de reses en canal, que Irlanda del Norte nunca importa.
Esta clase de comparación sería mucho más sencilla si un mayor número de países facilitara informaci6n epidemiol6gica deta- llada. Cuanto más unidos se encuentran los paises social y económicamente, menos son los vehículos a que pueden atribuirse las diferencias de tipo, y es probable que este modo de abordar la cuestión sea de inmediata utilidad en Europa si se estandarizan los métodos de presentación de resultados y se puede disponer de éstos.
Mayo 19601 INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 407 heidelberg como el segundo entre los tipos
más frecuentes de Xalmonella aislados en el Instituto Eykman de Djakarta, en 1950, aunque posteriormente fue aislado en sólo muy pocas ocasiones). La información simi- lar procedente de otros laboratorios nacio- nales tal vez proporcionaría una mayor ayuda dando detalles de tiempo y lugar. En la propagación de este tipo en el Reino Unido se observa un rezago de dos años, entre Inglaterra y Gales e Irlanda del Norte. Esto bien pudiera facilitar la identificación de un vehículo. A pesar de ser ésta una informa- ción fragmentaria, obtenida sin seguir un procedimiento uniforme, en un grupo de países sin carácter representativo, constituye una base aprovechable para continuar un estudio lógico de los vehículos posibles. Un estudio de las importaciones hechas en dichas épocas por el Reino Unido, Estados Unidos de América, Alemania y Australasia, podría dar por resultado una breve lista de product,os digna de detallado estudio.
Los resultados de laboratorio pueden, por tanto, ser útiles de dos maneras. Si bien no tienen importancia para estimar la inci- dencia, pueden demostrar las diferencias de tipo por país y los cambios según las épocas. Esta información podría utilizarse ahora si se pudiera disponer de resultados correspon- dientes a una zona más amplia, presentados de acuerdo con normas uniformes y si se hiciera un mayor uso de los procedimientos de tipificación por bacteriófagos con respecto a la X. typhimurium.
El médico de medicina general y los estu- dios de hospital. Resulta claro que ni la notificación ni los informes habituales de laboratorio constituyen métodos satisfac- torios de hallar la incidencia de la salmonelo- sis. Para subsanar algunos de los inconve- nientes de estos métodos, se podría indicar la necesidad de realizar encuestas sobre sal- monelas específicas en un área determinada, o en un hospital.
En 1957, se llevó a cabo en Irlanda del Norte un estudio piloto para poner de mani- fiesto algunas de las dificultades que presenta
en la práctica una encuesta de est,a clase.2 Mediante la colaboración del Colegio de Médicos de Medicina General, quince pro- fesionales de medicina general, con clientelas de composición conocida en diferentes zonas rurales y urbanas de Irlanda del Norte, accedieron a enviar cuando menos un espéci- men fecal de todos los pacientes que acu- dieran a consulta con síntomas de salmone- losis. Ciento noventa y un pacientes fueron considerados como casos clínicos de est,a en- fermedad y sus heces fueron sometidas a examen. El número de pacientes vistos, por médico, osciló de 0 a 51. Se comprobó que 32 especímenes contenían organismos del grupo Shigella, pero no se aisló ninguna salmonela.
Este estudio indicó algunas de las dificul- tades con que puede tropezar una encuesta sobre incidencia, aunque las cifras fueron pequeñas. Incluso en lugares donde la con- sulta y el tratamiento médicos no requieren contribución directa del paciente, y donde los médicos en cuestión están familiarizados con los signos clínicos y los síntomas de la enfer- medad, dichos signos no son lo bastante de- finidos para permitir establecer una división definitiva entre las salmonelosis y otras causas de diarrea y gastroenteritis. Las zonas comprendidas en el estudio no estaban en- tonces libres de esta infección y fueron aisla- das salmonelas procedentes de individuos en los que se había descubierto la infección por otros medios. (Para este estudio y para el aislamiento positivo de especímenes obteni- dos de otras fuentes, se utilizaron los mismos laboratorios y las mismas técnicas bacterio- lógicas). Se podrían formular tres posibles explicaciones:
1) la salmonelosis era una causa infrecuente de gastroenteritis en las zonas objeto del estudio en dicha época;
2) o bien los métodos bacteriológicos de aisla- miento no fueron satisfactorios, 0 los especímenes
fecales no se tomaron oportunamente durante la enfermedad;
salmonelosis, y, en muchas ocasiones, los que se presentaron no se hicieron sentir lo bastante para obligar al paciente a acudir al médico.
Partiendo de otras pruebas, es probable que las explicaciones 1) y 2) resulten insufi- cientes para justificar la falta de éxito de este estudio y que la tercera posibilidad sea la más verosímil. Estamos convencidos de que, si fuera preciso determinar la incidencia en una región de Irlanda del Norte, sería necesa- rio tomar especímenes regularmente, a in- tervalos establecidos, de un grupo prede- terminado de personas dispuestas a prestar su colaboración. Si el grupo fuera lo bastante grande para alcanzar alguna significación, sería necesario contar con mas recursos bac- teriológicos que los disponibles y viables en este momento.
venido empleando últimamente en la investi- gación de otras salmonelas (35, 36). Estos métodos se han utilizado principalmente como ayuda de la identificación de la fuente, o portador, a los que se debe la aparición de un caso o un brote. También podrían utili- zarse como medio de hallar la proporción de los tipos de Salmonella existentes en una
colectividad y los cambios de tipo durante
un cierto período.
A estos métodos se les puede hacer ciertas objeciones:
Muchos hospitales e instituciones de pueri- cultura examinan habitualmente escobilla- duras rectales de todos los nuevos admitidos o de todos los niños con historial de enferme- dad gastrointestinal. En Irlanda del Norte, esto ha llevado a la confirmación de un nú- mero de casos de sahnonelosis que han sido útiles para el estudio epidemiológico. Se trata de un grupo seleccionado, tomado de una población desconocida y, por consi- guiente, no es de utilidad como método de juzgar la incidencia de este estado patológico.
1) El tiempo de supervivencia de los diferentes
tipos de Salmonella inmersos en el agua o en los
residuos de alcantarillado puede variar, y como
consecuencia los tipos más resistentes pueden estar representados en exceso.
2) No todas las salmonelas contenidas en un
efluente proceder& de fuentes humanas-algunas
pueden venir de las fábricas de productos ali-
menticios, otras de instalaciones industriales y
otras más de los animales. Algunos tipos serán
salmonelas-izquierda, de poca o ninguna signifi-
cación para los seres humanos, y otros, aunque patógenos pueden proceder de fuentes rfgida- mente controladas y contar con escasas probabili- dades de transmitirse al hombre.
Procedimiento de acopio. En las secciones precedentes se ha puesto de relieve que los métodos actuales de investigación y registro de las infecciones por Salmonella no son satisfactorios para hallar la incidencia de estas infecciones, pero que la información obtenida es útil y necesaria para orientar los estudios encaminados a su control. Sería posible obtener mayor información estable- ciendo procedimientos de acopio, que podrían utilizarse en lugar de la investigación bacte- riológica habitual de casos chnicos (donde los medios bacteriológicos sean insuficientes) o como complemento de ella en otras zonas.
Si bien ambas objeciones responden a la realidad, su importancia no es tanta que imposibilite el empleo de un método estándar de acopio de muestras procedentes de una población relativamente pequeña o de un sector de una gran ciudad. Los errores que tal método encierre tal vez sean de un orden más leve que los debidos a los métodos clfni- cos de determinación de la sahnonelosis ac- tuales.
(En la práctica, hay dificultades bacterio- lógicas que requieren un mayor estudio de los procedimientos de acopio con estos fines, es decir: se necesitan medios selectivos distin- tos para los diversos tipos, y un tipo puede dominar a otro).
Durante determinado numero de años, las técnicas de recolección de salmonelas del agua y de los residuos de alcantarillado, se han perfeccionado y establecido para la S.
typhi y S. paratyphi B (32-34) y se han u y
fa4uyo 1960] INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 409
CUADRO No. 4.-Defunciones atribuidas a salmonelosis en Inglaterra y Gales, í949-55.*
1949 1950 1951 1952 1953 1954 195.5
Casos mortales 98 55 34 32 46 29 34
Casos de Salmonella notificados
l 1.369 2.021 1.668 2.098 3.114 3.508 5.269 * Datos obtenidos del Servicio de Laboratorios de Salud Pública de la Gran Bretana (11-15, 17).
Esta clase de estudios produciría un in- mediato volumen de información, de mo- mento inexistente, y requeriría tan sólo escasos recursos técnicos.
Mortalidad
Sin ningún cálculo aceptable en relación con la incidencia de la salmonelosis, no es posible expresar la tasa de mortalidad. En el cuadro No. 4 se indica el número de defun- ciones atribuidas, en Inglaterra y Gales, a una infección por Salmonella. La cifra no ha aumentado paralelamente al incremento del número de casos notificados de Salmonella. La estabilidad de la cifra de defunciones puede indicar una disminución de la tasa de mortalidad, como consecuencia del empleo de antibióticos, o puede t’ambién indicar que ha habido poco cambio en el número de infec- ciones por Salmonella ocurridas en la co- lectividad. No es posible calcular el grado de integridad de las notificaciones sobre de- funciones por salmonelas aunque es probable que no sean completas porque “los falle- cimientos ocurrieron principalmente en per- sonas de mucha o de muy corta edad, y en individuos que padecían otras enfermedades como bronquitis crónica y ataques cardíacos”
(ll). Esta circunstancia ha sido nuevamente puesta de relieve por el Comité Mixto OMS/ FAO de Expertos en Zoonosis (18).
La Salmonella causante de la mayoría de las defunciones notificadas, fue la S. typhi- murium.
En otra serie de infecciones por Salmoneìla, Saphra y Wimer (4) describen una tasa de mortalidad de hasta el 4,1%; la proporción del total varía entre el 0.8% de la S. San Diego y S. St. Paul, y el 20,3 % de la S. choleraesuis. Sin embargo, este material sobre la salmonela fue acopiado por un laboratorio de referencia, y los únicos casos incluidos
fueron aquellos cuyas historias clínicas eran lo bastante completas. Esto es posible que haya conducido a una excesiva concentración de casos graves y mortales. Por consiguiente, estas cifras de mortalidad no hacen sino de- finir un posible límite máximo de algunos tipos, y es probable que la tasa de mortalidad sea muy baja en relación con la mayoría de las salmonelas.
Conclusiones
La salmonelosis es una enfermedad de alcance mundial y de elevada incidencia y baja mortalidad.
Dado que los síntomas son por lo general de índole común y dentro del orden natural de las cosas, y debido a que no son clínica- mente específicos y a que suelen confundirse con los de otras formas de gastroenteritis, hay pocas probabilidades de obtener una idea exacta de la incidencia, incluso contando con un sistema de notificación eficaz o un servicio de informes de laboratorio. Si fueran adoptados ampliamente los métodos de no- tificación del Reino Unido no resultarían satisfactorios para los cotejos internaciona- les.
En Inglaterra y Gales el cálculo más bajo de incidentes anuales fue, en 1955, de 80 por cada millón de habitantes de la población total del país, y en Irlanda del Norte, de 32
(cuadro No. 2). En Massachusetts (16) el numero de casos anuales por cada millón de habitantes (1940-55) varió de 216, entre los niños de hasta un año de edad, a 14, entre las personas de 50 a 59 años. Es posible que estas tasas sean comparables e indiquen una incidencia similar.
una explicación del hecho de que más del 50 % de los casos notificados de intoxicación por alimentos excretasen salmonela y, sin embargo, en 191 casos clínicos no se consiguió aislarla. Una posible explicación seria la de que muy rara vez se notifica que un paciente sufre de intoxicación por alimentos hasta haber obtenido resultados bacteriológicos positivos.
La información de laboratorio relativa al número de aislamientos y tipos encontrados es de utilidad, no para hallar la incidencia, sino para conocer la proporción de cada uno de los tipos existentes dentro de una región geográfica e indicar los cambios ocurridos en un cierto período. Debieran uniformarse las normas de registro de estos aislamientos y sería conveniente hacer un uso mucho más amplio de la tipificación por bacteriófagos con respecto a la S. typhimurium. Los procedi- mientos de acopio se debieran aplicar con más frecuencia y llegar a un acuerdo sobre un método acept’able que pudiera utilizarse en distintas colectividades. Esto aument’aría el volumen de información disponible sin necesidad de incrementar los recursos bac- teriológicos. Estas medidas, sin más, darían por resultado una información de inmediata utilidad epidemiológica para controlar la propagación de los referidos microorganis- mos.
Parece haber gran diferencia en el numero y tipos de salmonelas en los distintos países y es también probable que difiera mucho el número de enfermedades que causa. Es pre- ciso establecer una distinción clara entre la presencia de salmonelas, las enfermedades causadas por ella y la mortalidad debida a salmonelosis. El primero de estos tres puntos es el más fácil de descubrir y el punto de partida lógico para los esfuerzos iniciales.
PRINCIPALES FACTORES DE LA INCIDENCIA DE LAS SALMONELOSIS
Fuente de salmonelas
Como de ordinario el único huésped de la S. typhi es el hombre, resulta a menudo sen- cillo probar la forma de transmisión de ésta
desde el excretor a la víctima. Sin embargo, la cadena de infección, o los intervalos de tiempo o lugar, pueden ser complicados y largos. En algunos de los ejemplos típicos de brotes transmit,idos por el agua, durant.e el siglo XIX y el XX, y en los transmitidos por los alimentos, durante los últimos 20 años (37-39), la dist,ancia entre el excretor y In víctima ha sido de miles de millas, y las infecciones han ocurrido después de varios meses. Pero la S. tgphi no causa una con- taminacion prolongada del ambiente, y el riesgo mayor en cada nuevo caso es el de iniciar una nueva cadena de hombre a hom- bre. Es necesario, a la vez que posible, llevar a cabo en todos los brotes una investigacion retrospect,iva de la cadena de transmisión hasta llegar a su origen, empleando los pro- cedimientos de la tipiíicacicin por haderiófa- gos.
La S. paratgphi R se encuemra en una posición intermedia. Hace diez años se hu- biera aceptado que este microorganismo podía considerarse como perteneciente al mismo grupo epidemiológico que la 8. typhi. Hoy en díí no hay duda de que, debido a un mayor vigor y capacidad de supervivencia fuera del cuerpo humano (posiblemente por medio de huéspedes animales) o a la con- taminación de productos almacenados du- rante algún tiempo y transportados a largas distancias, la pista entre un caso nuevo y su origen humano puede ser demasiado com- pleja para trazarla al detalle (40-44). No obstante, a veces (por ejemplo, con produc- tos de huevos) se puede probar el vehículo de transmision y sugerir un método Mgico de control, sin necesidad de controlar la fuente originaria de la infección.
Mayo 19601 INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 411 real de los brotes de fiebre parat’ifoidea y la
única fuente de importancia que se conoce con respecto a la S. thompson), al interrum- pirse la importación no disminuyeron los aislamientos de fiebre tifoidea como lo hi- cieron los de S. thom~son (44). Hasta 1941, no se consideró la fiebre paratifoidea como enfermedad notificable independiente de la fiebre entérica, por lo que la posición no está clara, pero los datos de que se dispone no sugieren un descenso en esa época. La S. thompson, que en la lista de aislamientos de SalmoneZla ocupaba el tercer lugar entre los más frecuentes, descendió de ese puesto en 1942, y no volvió a ocuparlo hasta 1946. Esta diferencia entre ambos tipos de Salmo- nellcz no indica que los productos importados influyeran en la propagación de uno de los tipos y no en la del otro, sino más bien su- giere que el ciclo de la S. puratyphi B, después de haber sido introducida, difiere del de la S. thompson. La S. paratyphi B puede hacer del hombre un portador; puede transmitirse en pequeño numero de un ser humano a otro y causar infecciones; y puede (aunque en menor grado que la S. typhi) sobrevivir y ser causa de incidentes esporádicos en una co- lectividad dotada de servicios eficaces de alcantarillado y de abastecimientos de agua potable. Es probable que si se pudiera evitar la introducción de este microorganismo, y se utilizaran los métodos actuales de investiga- ción y aislamiento de casos conocidos, se llegaría, aunque lentamente, a hacer que su presencia fuera muy rara en lo futuro.
Con respecto a las salmonelas-izquierda de los tipos que contaminan los alimentos, no existen pruebas de calidad en pro de que su persistente presencia en los excrementos de una misma persona esté en modo alguno re- lacionada con la continua presencia de estos tipos en la colectividad. Si bien un individuo infectado excreta frecuentemente el micro- organismo durante un período hasta de 6 semanas, es muy raro encontrar una persona que lo excrete durante meses o años y cause determinado numero de brotes secundarios (8. 45, 46).
Si se puede comprobar la rara presencia de
un portador humano de salmonelas-iz- quierda, la presencia o persistencia de un tipo de Salmonella en una colectividad (donde no existe pase directo, o indirecto, de los organismos desde los residuos de alcan- tarillado a los alimentos) se tiene que deber a :
1) la supervivencia del microorganismo en el ambiente durante un período muy largo, después de haber abandonado el cuerpo humano;
2) la continua presencia en la colectividad de gran número de individuos que excreten, por poco tiempo, dichos microorganismos, y el pase rápido de éstos de una a otra persona;
3) la continua reintroducción en una zona del mismo tipo de microorganismo, o
4) un ciclo independiente de infección humana, en el que los casos no están relacionados con la propagación de la enfermedad.
Si 1) y 2) resultan explicaciones razonables para la continua presencia de salmonelas conviene examinar lo que ha ocurrido después de la introducción de un tipo de Sal- monella durante un período limitado. Dos ejemplos relativos al Reino Unido son la S. thompson y la S. heidelberg.
CUADRO No. 5.-ilislamienlos de 8. heidelherg mento porcino en febrero-marzo de 1955, y en Irlanda del Norte, de enero cle 1956 a junio de
1968.” que este producto no se import6 ni distri-
buyó a partir de octubre de 1955. Si tales
Número de aislam entos indicios se confirman, se podrá formar idea
MeS -
1955 1956 1957 1958 del tiempo que un microorganismo necesita
- para pasar de un producto alimenticio a los
Enero. - 4 animales y causar luego la infección humana,
Febrero. - 4 1ot 1 y en este ejemplo porcino dicho intervalo
Marzo _. 1 5t - podría ser, cuando menos, de 6 meses. Los
Abril. - -
Mayo. - - 4 primeros incidentes humanos ocurrieron en
Junio - - 4 el otoño y durante el invierno (cuando el
Julio - 4 numero de otros aislamientos de Salmonella
Agosto. - 5 fue menor). Después de haberse interrum-
Septiembre. 8 1 1 pido la importación de este producto, si-
Octubre. 10 1 1
Noviembre. 9 - 1 guieron ocurriendo incidentes, pero su nú-
Diciembre. 8 - 2 mero disminuyó y siguió la distribución más
__---__- --- corriente de la estación veraniega. Es posible
Total 35 ll 33 5$ que esta experiencia sea peculiar de un tipo
-
* Informacion facilitada por el Dr. C. R. Mur- de Salmonella introducido en una población dock, Jefatura de Hospitales de Irlanda del Norte, animal susceptible, y que la persistencia de Laboratorio Central, Belfast. un tipo dependa, en parte, de los contactos
t Brote en hospital (12 casos). entre animales, y, en parte, de la propagación j: Solamente los primeros 6 meses. fortuita de la infección por el hombre en
artículos alimenticios y por otros medios. Si cedentes de dichas fuent,es y no de reservorios se deja de sembrar el tipo de Salmonella en la del país.) Es poco verosfmil que este micro- población animal y se adoptan medidas con- organismo fuera común en las aves de corral tra la transmisión de un animal a otro, parece de Inglaterra y Gales-incluso después de razonable que el tipo llegue a desaparecer. considerables import’aciones durante largo Es probable que haya tipos que no se numero de años-ya que no fue aislado en comporten de este modo, sino que tengan un 1953 de 1.649 muestras de mezcla líquida, no ciclo propio distinto y, hasta ahora, descono- tratada ni congelada, de huevos de gallina cido (por ejemplo, la S. dublk en el ganado y pato (47), y sólo se aisló una vez, en 1955, vacuno y alguno de los tipos exóticos, aisla- de un número no especificado de muestras dos hasta el momento, tan sólo en reptiles). de huevos indivisos locales congelados (44). Los factores que deciden qué tipo entrará en En 1951, 1952 y 1953 se aisló en Irlanda del un ciclo que se propague por sí ~610 y qué Norte únicamente de 6 muestras de las 1 .OlO tipos morirán (una vez que cese la siembra examinadas, procedentes de la producción de salmonelas) son los siguientes: el tipo del local en bruto de huevos (48). microorganismo, los animales existentes y las condiciones locales. Est’a selección puede S. heidelberg. Este tipo no se aisló ni quedar demostrada observando los efectos de identificó en Irlanda del Norte antes de la introducción de un número de salmonelas septiembre de 1955, año en que se realizaron de distintos tipos, en una granja mixta. En 8 aislamientos de heces humanas. El número uno de los ejemplos (49) se observó que una de los llevados a cabo a partir de entonces granja empleaba un pienso del que se sabía aparece en el cuadro No. 5. Hay indicios3 estaba contaminado por las S. infantis, S. de que este tipo entr6 en el país, en un ali- orion, S. schwarzengrund y otras salmonelas.
3 Datos inéditos de K. W. Newell y C. R. Mur- Esto no produjo enfermedad en el ganado de
Mayo 19601 INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 413 rectales de ganado porcino resultaron posi-
tivas con respecto a una u otra de dichas salmonelas. En el matadero, se descubrió que una de las escobilladuras fecales porcinas examinadas, contenía S. schwarxengrund. Las gallinas resultaron infectadas por la S. in- fantis y produjeron huevos que contenían
este microorganismo. Otras granjas, que fueron observadas de modo similar, indicaron que la S. orion afectaba preferentemente a los cerdos (y puede considerarse como un tipo correspondiente a la carne porcina), mientras que la S. injantis era absorbida selectivamente por las aves de corral y se encontraba en sus huevos (pudiendo consi- derarla, por tanto, como un tipo correspon- diente a la carne y huevos de ave de corral). Partiendo de estas pruebas se puede dar por sentado que no es probable que la S. orion entre en un ciclo natural, aun cuando fuera repetidamente introducida en una población de aves de corral donde abundaran las opor- tunidades de infección cruzada entre ellas, pero supone un verdadero riesgo el continuar permitiendo su acceso a los piensos de los cerdos (la posición es inversa a la de la S. infantis). Una vez introducido el tipo ade- cuado de Salmonella en huéspedes animales apropiados y producida la infección cruzada, el caso humano queda fuera del ciclo y es ajeno a la continua persistencia de dicho tipo en la zona. (En Irlanda del Norte, los pri- meros aislamientos de S. orion, S. infantis y S. schwarzengrund se hicieron en 1958, de casos humanos, después de confirmarse que estos tipos habían sido importados y estaban causando infecciones en animales).
Estos hallazgos ilustran el hecho de que las dos primeras explicaciones, dadas en la pág. 411, de la continua persistencia de sal- monelas-izquierda en una colect’ividad, tal vez resulte de menor importancia que las dos últimas. La presencia de salmonelas-iz- quierda en una población humana carece de importancia en relación con el futuro de estos microorganismos en la referida población, siempre y cuando no exist,a la posibilidad de que se desechen restos de productos contami- nados, y se den como alimento a los ani-
males huéspedes apropiados y, no se propa- guen a estos huéspedes microorganismos procedentes de excrementos humanos.
No obstante, los animales infectados por estos tipos constituyen una constante ame- naza de infección humana, posiblemente muy separada en tiempo y lugar. La única manera de resolver de una vez el problema consiste en la adopción de medidas dirigidas contra el ciclo animal. Algunos animales son infec- tados directamente por el hombre; por ejemplo, los patos, con su costumbre de re- volver basuras y su habitual contacto con estanques de aguas contaminadas, y los gatos y perros, que suelen tener tan frecuente acceso a los despojos de reses muertas, son indicadores de las infecciones de los seres humanos que se encuentran cerca de ellos, y de los suministros de alimentos contamina- dos que cruzan el lííte entre lo apropiado y lo que no lo es para el consumo humano.
Cada Salmonella tiene un ciclo, en deter- minado lugar y con determinado huésped, y muchos tipos tienen una especificidad casi rígida con respecto a una especie de animal (como la S. typhoid la tiene para el hombre). Debiera de ser posible identificar esta carac- terística con respecto a los tipos molestos para el hombre y, partiendo de ella, evitar la introducción de dichos tipos en los huéspe- des locales mediante un control rígido de los productos alimenticios, la interrupción del ciclo local y el control del tráfico con el ex- terior de productos alimenticios parcial- mente elaborados (50). Las fuentes de sal- monelas se encuentran en los animales y la prevención, a largo plazo, de la salmonelosis humana debe tender a romper el eslabón en- tre un animal y otro, y no el lazo poco im- portante entre el animal y el hombre, que es incidental para la continuación de esta in- fección.
Métodos de propagación
Es conveniente considerar por separado las dos razones principales por las que una infección humana por Salmonella, está rela- cionada tan a menudo con la alimentación.
sario un número muy alto de microorganis- mos para que la mayoría de los tipos de Salmonella causen infección en el adulto nor- mal (7). Es poco probable que dicho numero se transmita con frecuencia directamente de la fuente a la víctima, y las características físicas y los métodos de preparación y alma- cenamiento de algunos alimentos se aúnan para facilitar el medio de cultivo (mantenido durante el tiempo y la temperatura con- venientes para la división bacteriana) en que puede llegarse a dicho numero crítico.
La segunda razón de la importancia de los alimentos, es que, para mucha gente, éstos constituyen el único, aunque indirecto, contacto con los animales. En las colectivi- dades urbanas de los países adelantados, hay escaso contacto, 0 ninguno, entre los ani- males y el hombre y los contactos indirectos por medio del agua se encuentran convenien- temente vigilados. Ahora bien, incluso en la cocina más refinada ingresan a diario ali- mentos de origen animal, producidos en sus inmediaciones o procedentes de puntos le- janos, y estos artículos alimenticios pueden actuar como medio de contacto de un ciclo animal de la Salmonella. El hogar urbano puede correr, en realidad, un riesgo mayor que una familia labriega que esté en con- tacto directo con sus cerdos.
Estas dos funciones independientes de los alimentos con respecto a la salmonelosis humana se confunden con frecuencia, lo que hace que muchas investigaciones minuciosas resulten inútiles e improductivas. Un ali- mento puede llevar las salmonelas al lugar de elaboración de productos alimenticios, y otro puede actuar (después de quedar conta- minado por el anterior) como medio de cre- cimiento y como producto que será final- mente ingerido (40, 41, 44). Este último tipo de alimento suele tomarse crudo o ligera- mente cocinado y resulta poco práctico pre- tender condenar el consumo, no de un tipo de alimento, sino de las muchas clases de artí- culos alimenticios de estas características. En algunos países, el amplio uso de la refrigera- ción ha hecho disminuir este riesgo redu- ciendo el índice de la proliferación bacte-
riana, pero no es lógico creer que la refrigeración en gran escala pueda por ra- zones económicas, ser utilizada en las partes del mundo menos favorecidas por el desa- rrollo industrial, o que ésta sea la forma correcta de abordar el problema, ya que el fallo o mal uso de una máquina puede dar origen a un brote de importancia.
La función más importante de los alimen- tos en relación con la propagación 0 control de la salmonelosis es su capacidad de actuar de vehículo de los microorganismos del ani- mal a la cocina o la fábrica. En esta función, el transporte de un pequeño numero de sal- monelas es casi tan peligroso como el de un número elevado. A fin de evitar la propaga- ción de est’os microorganismos es necesario encontrar métodos que impidan por com- pleto su acceso a los alimentos, y no basta la adopción de medidas que solo reduzcan su número. Con respecto a un incidente de Salmonella, la información que se precisa es, no sólo la relat(iva a qué alimento fue común a todos los casos, sino también dónde se ela- boró dicho alimento y qué otras cosas lle- garon a esa cocina en el momento pertinente.
Mayo í960] INVESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 415 El pase de las salmonelas de un animal a
un producto alimenticio de origen animal, tiene lugar por una senda impropiamente explorada hasta ahora. Las pruebas de que hoy se dispone subrayan que la retención del ganado porcino vivo en el matadero, au- menta la proporción de cerdos afectados con excreción de salmonelas (51, 52) ; que la elaboración en masa de productos alimenti- cios aumenta los riesgos de contaminación en gran escala (46) ; y que en cuanto una instalación empacadora de huevos, una fá- brica de pasteurización de leche o una pani- ficadora se contaminan, pueden seguir produ- ciendo por largo Cempo artículos infectados. Es probable que estos resultados se confir- men en lo futuro y la aplicación de medidas de control en dichos lugares será importante para prevenir brotes graves. No obstante, los descubrimientos hechos en Irlanda del Norte y otros lugares indican que el método de control más sencillo quizá consista en evi- tar la infección de los animales en las granjas. Las salmonelas de ciertos tipos situados entrelos de 1a“derecha”y los de la “izquierda” (como algunas cepas de S. heidezberg), pare- cen poder causar infección, aunque su nú- mero sea relativameme pequeño. Durante los últimos cinco años, ha habido en el Reino Unido y en otros países extensos brotes de S. heidelberg, principalmente en instituciones tales como hospitales, centros de convalecen- cia y residencias para ancianos (18). Esto puede indicar que el vehículo del microor- ganismo tiene más probabilidades de ir a parar a las mencionadas instituciones y otras similares, o que los métodos de preparación de alimentos de grandes agrupaciones de per- sonas pueden llevar en sí un gran riesgo de contaminación cruzada y proliferación del microorganismo, o que estos grupos de per- sonas son más susceptibles a la infección. Otra explicación pudiera ser que algunas cepas de dicho microorganismo pueden cau- sar una enfermedad cuando éste se ingiera o inhale en número relativamente escaso. El acceso de un excretor a una colectividad cerrada puede infectar a otro excretor por contacto directo e iniciar así, rápidamente,
una situación epidémica con suficientes mi- croorganismos en el ambiente y en el polvo como para causar otras infecciones sin necesi- dad de un medio o de una fase de prolifera- ción. No sabemos de ninguna prueba con- vincente de lo dicho, pero hay indicios de que las infecciones transmitidas por el polvo o el contacto directo no pueden quedar excluidas como medio de propagación de muchos tipos y cepas de Salmonella (18).
Susceptibilidad personal
Tan ~610 se cuenta con una pequeña lista de trabajos publicados sobre este aspecto de la salmonelosis. En la primera parte del presente estudio se ha mencionado que el análisis de la notificación y de las cifras de aislamientos en el Reino Unido y en Nortea- mérica, indican claramente una incidencia más elevada en los niños de corta edad (espe- cialmente los menores de un año). Esto, desde luego, puede no ser una diferencia real de la incidencia con respecto a la edad, sino deberse a una diferencia de sintomatología o de las reacciones de los padres ante la en- fermedad de un niño.
De existir una diferencia verdadera, habría varias explicaciones posibles de ello: una mayor susceptibilidad de los niños de corta edad a las salmonelas; una falta de resisten- cia adquirida; un gran número de microor- ganismos ingeridos por los niños en relación con su tamaño; la preferencia de los niños por ciertos productos alimenticios contaminados; o la elaboración de alimentos por métodos que favorecen la proliferación del microorga- nismo, tal como los que se emplean, por ejemplo, para los bollos de crema, flanes y natillas, y huevos crudos o ligeramente coci- dos. Hasta ahora, no se ha hecho ninguna investigación acerca de la importancia rela- tiva de estas distintas explicaciones.
posiblemente, obscurecida por la mayor fre- cuencia de exámenes bacteriológicos llevados a cabo en estas personas gravemente enfer- mas.
Se ha sugerido que algunos trastornos de la sangre, tales como la anemia de las células falciformes, puedan estar relacionados en mayor grado con las manifestaciones locales de salmonelosis. Estos hallazgos deben ser confirmados y estudiados más detenida- mente.
En Irlanda del Xorte, la incidencia de la salmonelosis varía de unas a otras clases sociales. Solamente un pequeño número de los aislamientos de Salmonella notificados proceden de individuos pertenecientes a las clases profesionales 1 y II, según se definen éstas por el Registro General de Inglaterra y Gales en los suplementos decenales relati- vos a la mortalidad profesional. La mayoría ocurre entre familias de trabajadores no especializados, es decir, en las clases sociales IV y V. Es poco verosímil que esta diferencia se deba a que en las clases sociales 1 y II se hagan menos exámenes médicos, ya que es de esperar que los miembros de éstas sean examinados con más frecuencia con respecto a una enfermedad comparable. Tampoco tiene relación con las probabilidades de noti- ficación, dado que las cifras relativas a aisla- mientos procedentes de los laboratorios que sirven a toda la colectividad, indican tenden- cias similares.
Esta tendencia podría explicarse por fac- tores distintos de la diferente susceptibilidad. Si bien existen marcadas variaciones de la nutrición de los niños pertenecientes a las diversas clases sociales de Belfast, hay asi- mismo una variación importante de la cali- dad y de la cantidad del alimento ingerido por los niños de las clases sociales inferiores. Las familias de las clases sociales IV y V consumen mayor cantidad de vísceras y carnes elaboradas (de las cuales se sospecha que están contaminadas más frecuentemente por las salmonelas) y una mayor proporción de su dieta se condimenta poco o nada des- pués de la compra del alimento. En Irlanda del Norte y en Inglaterra y Gales los alimen-
tos más frescos son los más caros, por lo que no suelen comprarlos las clases más pobres. Los artículos que ést.as adquieren, a menor precio (incluida la carne y la repostería), podrían contener, si estuvieran contamina- dos, un gran número de salmonelas. En Bel- fast es práctica habitual entre los jornaleros llevarse “el bocadillo”-generalmente un producto de carne elaborada y pan-al tra- bajo por la mañana y comerlo horas des- pués. Esta costumbre parece que encierra peligros potenciales, si hay salmonelas en los productos de la carne.
El hecho de ser jornalero parece tener cierta relación con la probabilidad de que su familia resulte infectada. En Belfast, una gran empresa minorista, que emplea a 3.000 obreros en el ramo de la alimentación y de otros varios, facilitó los datos relativos a todos los empleados que no habían acudido al trabajo por tres días consecutivos o más en un período de cinco años, y estas fichas se analizaron según el tipo de t)rabajo, natura- leza de la enfermedad, edad y sexo. Al com- parar a los empleados que manipulaban artículos alimenticios con los de otros depar- tamentos, no hubo diferencia import’ante en cuanto al número de enfermedades gastroin- testinales o respiratorias. Podría aducirse que muchas enfermedades debidas a Salmonella duran menos de tres días y no habrían pa- sado a estos registros, o que, de notificar una enfermedad gastrointestinal, el trabajador quedaría despedido (y, por tanto, se t’iende a ocultar dicha enfermedad).
Pero en el estudio hecho en Middlesex y citado anteriormente (véase pág. 404), la mayoría de los casos de S. typhimurium que se indican fueron niños menores de 10 años. El padre del 43 % de los casos declaró tener profesión de manipulador de alimentos, y en otro 8 %, si bien los padres no manipulaban alimentos, las madres trabajaban, por horas, en tiendas donde se vendían artículos alimen- ticios. Ninguno de estos adultos excretaba. salmonelas en la fecha de la visita.
Mayo 1960] IiWESTIGACION Y CONTROL DE LA SALMONELOSIS 417 salmonelas de diversas clases, fueron interro-
gados acerca de si habían padecido diarrea o gastroenteritis durante el mes anterior. La única respuesta afirmativa fue acompañada por la declaración de que el ataque de diarrea duró un solo día y pudiera tener relación con la copiosa bebida de la noche anterior. Ca- torce de dichos hombres mencionaron que sus mujeres o hijos habían tenido diarreas con dolores abdominales (indistinguibles de las salmonelosis) durante dicho período.
Estos tres estudios, hechos por diferentes razones y con grupos reducidos, no ofrecen un cuadro claro de los riesgos profesionales. Sin embargo, es posible que un adulto que manipule alimentos 0 material que contenga salmonelas, tropiece únicamente con micro- organismos en escaso número o haya adquirido resistencia y, por tant’o, no padezca la enfer- medad en mayor grado que cualquier otro trabajador no tan expuesto como él. Su fa- milia puede sufrir un fndice de ataque más elevado por ser el jornalero un excretor asintomático, o por llevara su casa productos alimenticios contaminados.
Los resultados de los estudios hechos hasta ahora no permiten distinguir fácilmente entre el aumento o disminución de suscepti- bilidad y las diferencias de exposición al riesgo. Es posible que la edad, la susceptibi- lidad genética y acaso la resistencia adqui- rida, tengan relación con esta materia. Costumbres y hábitos
En una enfermedad como la salmonelosis, el índice de ataque parece depender del con- tacto de unas personas con otras o con ani- males y cosas, así como del método de selec- ción y preparación de los alimentos, y todos estos factores están sujetos a la influencia de las costumbres y hábitos de la población. Las posibilidades son tan complejas y varia- das que es inútil intentar considerarlas por separado. En una zona particular o en un grupo bien definido dentro de una colectivi- dad, uno de estos factores puede resultar de tan abrumadora importancia que domine a los demás.
Un ejemplo procedente de Irlanda del
Norte puede demostrar lo anterior y poner de relieve el alcance epidemiológico de las costumbres.
Se observó que los aislamientos de Salmo- nella procedentes de los habitantes de las viejas ciudades y zonas dedicadas a la manu- factura de géneros de lino eran raros en extremo, y que muchos de los casos notifi- cados vivían en las nuevas urbanizaciones. Esta diferencia pudiera deberse a una dis- tinta distribución por grupos de edad de las respectivas poblaciones, a la calidad de servi- cios médicos, a las profesiones o a los ingresos económicos. No fue posible establecer estas comparaciones, aunque se creyó que la diver- sidad de características habría resultado insuficiente para explicar las diferencias ob- servadas entre ambas especies de zonas.
Una serie de visitas a hogares pertene- cientes a las dos zonas, llevó a la conclusión de que la diferencia importante no radicaba en la calidad de los alimentos adquiridos, sino, más bien, en los hábitos de compra y las instalaciones para guardar dichos ali- mentos.
