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As modificações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas na gravidez são profundas
Iniciam-se logo após a fertilização e perduram até o final do puerpério (6asemana)
Ocorrem em resposta ao estímulo desencadeado pelo feto
A compreensão destas modificações é um dos maiores objetivos da obstetrícia, sem a qual é praticamente impossível o completo entendimento e tratamento das doenças que ameaçam gestantes e puérperasModificações gravídicas locais e sistêmicas
MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS LOCAIS E SISTÊMICAS•
aumento de gasto em 300 kcal/dia•
ganho médio de peso de 12,5 Kg•
aumento de vasopressina•
queda de osmolalidade de 10 mOsm/kg•
água do feto, líquido amniótico e placenta: 3,5L•
água presente nas mamas, útero e sangue: 3,0LModificações Metabólicas
Aumento cumulativo de peso (g) na gestação
Tecido e fluídos 10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas
Feto 5 300 1.500 3.400 Placenta 20 170 430 650 Líq. Amniótico 30 350 750 800 Útero 140 320 600 970 Mamas 45 180 360 405 Sangue 100 600 1.300 1.450 Fluído extravascular 0 30 80 1.480 Reserva materna (gordura) 310 2.050 3.480 3.345 TOTAL 650 4.000 8.500 12.500 Modificado de Hytten, 1991
Fora da gravidez o útero é uma estrutura sólida de 70g e com cavidade de 10 mL Ao final da gravidez chega 1.100g e volume de 5 L (aumento de capacidade de 500 a 1000x)
•
Espessura da parede uterina chega a 1,5cm•
Hipertrofia e alongamento de células musculares, com produção limitada de novos miócitos•
Até a 12asemana o crescimento é predominantemente por ação do E e P e após poração conjunta do crescimento fetal
•
A porção próxima a placenta cresce de forma mais intensaÚtero
Fibras musculares dispostas em 3 camadas:
Camada externa que envolve o fundo uterino e extende-se aos ligamentos Camada média composta por densas fibras musculares e perfurada pelos vasos sanguíneos
Camada interna com fibras de ação esfíncter-símile e que circunadm os óstios tubários e OI
Assume forma esférica na 12asemana e então passa a forma ovóide
As alças intestinais ascendem cranial e lateralmente, até que o fundo uterino atinge a borda hepática ao final da gravidez
Dextro-rotação uterina ( sigmóide ? )
Útero
Útero
Adaptado de Whole Woman Inc.
O eixo do útero coincide com o eixo da bacia
A parede abdominal suporta a maior parte do peso uterino Mudança da topografia do apêndice
8 meses 7 meses 6 meses 5 meses 4 meses 2-3 meses McBurney
Abdomen agudo de diagnóstico dificultado / LPD
Útero
•
Desde o 1o trimestre o útero apresenta contrações indolores, esporádicas e sem ritimicidade, variando de 5 a 25 mmHg (Braxton Hicks - 1872)•
As contrações de Braxton Hicks aumentam de intensidade e tornam-se ritmicas nas duas últimas semanas que antecedem o parto•
Arteria uterina dobra de diâmetro na 20asemana e a velocidadedo fluxo aumenta 8 x
•
Fluxo uterino aumenta de 10-15 ml/min a 450 - 650 mL/min no termo•
Leito vascular refratário `a angiotensina II•
Após 1 mês de gravidez o colo torna-se cianótico e amolecido•
Há aumento de vascularização e edema, com hiperplasia e hipertrofia de glândulas endocervicais (decidualização estromal)•
Aumento na produção de muco no canal cervical com citocinas e imunoglobulinas, com capacidade de cristalização ( Rolha deEpônimos
Regra de Goodell :Colo não grávido com consistência de cartilagem nasal e colo grávido com consistência de lábio
Sinal de Noble-Budin :Abaulamento de fundos de sacos laterais
Sinal de Piskacek ( Braun-Fernwald ) :Presença de sulco longitudinal que divide o útero em duas porções, sendo a maior onde se insere o ovo
Bonnaire :Consistência de figo maduro
Löhlein :Consistência elástico-pastosa-cística
Sinal de Hegar :Amolecimento do istmo
Sinal de Ladin :Amolecimento da face anterior do útero
Epônimos
Sinal de Holzapfel :grau de preensibilidade do útero gestante
Sinal de Mac Donald :pronunciamento da anteverso-flexão
Sinal de Puzos :rechaço intra-uterino
Sinal de Rasch :choque de onda líquida
Sinal de Palm :localização anterior ou posterior dos ligamentos redondos
Sinal de Osiander :pulso da artéria vaginal longa
Sinal de Jacquemier(Chadwick) :coloração arroxeada da vulva
Sinal de Kluge :coloração arroxeada da vagina
Epônimos
Ovários
Cessação da ovulação e maturação de novos folículos Corpo lúteo único até a 6 - 7a semana
Plexo pampiniforme aumenta de 0,9 para 2,6 cm Luteoma da gestação
Cistos teca-luteínicos
Vagina e períneo
Espessamento da mucosa com hipertrofia das celulas musculares lisas Aumento da vascularização (Chadwick)
Aumento da secreção cervical com conteúdo vaginal espesso e esbranquiçado pH ácido 3,5 a 6 ( maior ação dos Lactobacillus acidophilus)
•
striae gravidarum•
diatese dos retos abdominais•
linea albatorna-se linea nigra•
chloasma gravidarum•
teleangectasiasProteção solar
Mamas
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Tuberculos de Montgomery•
Rede venosa de Haller•
Aréola secudária de Hunter•
Gigantomastiaarmadilha no manejo de gestantes vítimas de trauma
Modificações Hematológicas
•
volume sanguíneo:aumento de 40 a 45%•
volume eritrocitário:aumento de 15 a 20%•
ferro total na mulher: 2,0 a 2,5g•
reservas de ferro: 300 mg•
ferro necessário na gestação: 1.000mg•
(feto: 300mg / perdas: 200mg / aumento de volemia: 500mg)•
necessidade diária: 6 a 7 mg/dia•
perda de sangue: 500 a 600ml em parto vaginal de feto único e1.000 ml em cesárea ou parto vaginal de gêmeos
Modificações Hematológicas
Função imunológica e leucocitária
•
Supressão de imunidade humoral e celular ( enxerto semialogênico fetal )•
Supressão Th1 e Tc1•
Menor produção de IL2, interferon gama e TNFβ•
Hiperatividade Th2 e maior produção de IL4, IL6 e IL13•
Pico de IgA e IgG em muco cervical•
Leucograma varia de 5.000 a 12.000/µmLModificações Hematológicas
Modificações Hematológicas
Modificações Hematológicas
risco de retardo no diagnóstico de TVP/TEP
Modificações Hematológicas
Sadigh G, Kelly AM, Cronin P: Challenges, controversies, and hot top- ics in pulmonary embolism imaging. AJR Am J Roentgenol 196:497- 515, 2011
D-dímero aumenta na gravidez
50% das gestantes apresenta D-dímero normal
•
Início na 5asemana•
Redução da RVS•
Aumento da FC 10 bat/min•
Aumento do DC•
Aumento da pré-carga entre 10 e 20asem
Modificações Cardiovasculares
morte materna de cardiopatas
•
Rotação do coração para cima e lateralmente•
Sopro sistólico suave em 90% das gestantes•
Sopro diastólico suave em 20% das gestantesModificações Cardiovasculares
•
Queda sistólica e diastólica
Modificações Cardiovasculares
hipotensão supina•
Hipoglicemia de jejum•
Hiperglicemia pós-prandial•
HiperinsulinemiaAdaptado de Phelps et al,. 1981
cetoacidose em jejum prolongado
Modificações endócrinas
•
Hiperestrogenismo
Modificações endócrinas
•
Pico hCG 12 semanas•
Aumento de progesterona•
Aumeto hLPModificações endócrinas
•
Aumento plasmático de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas•
LDL pico na 36a semana•
HDL pico na 25a semana e cai até a 32a semana e então permanece estável•
No terceiro trimestre: média CT 245±10 , HDL 59±3 e LDL148±5mg/dL•
Após parto valores voltam ao normal•
Amamentação acelera retorno `a normalidade•
Leptina aumenta com pico no 2o trimestre (4x) e mantém platô até o partoPerfil lipídico
•Diafragma eleva-se 4 cm •Alargamento do angulo subcostal •Diâmetro transverso do tórax aumenta 2cm •Circunferência do tórax aumenta 6cm •Aumento do drive respiratório •Frequência respiratória não muda
•Aumento do volume corrente e volume minuto (30%) •Capacidade residual funcional e volume residual diminuem
•A complacência pulmonar não se altera •Redução da diferença arterio-venosa •Redução da PCO2com alcalose respiratória
•Redução do bicarbonato sérico de 26 para 22mmol/L •Discreta redução do pH
•Efeito Bohr e aumento de 2,3 DPG
Modificações respiratórias
•
Aumento discreto do tamanho renal (1,5cm)•
Aumento do ritmo de filtração glomerular (50%)•
Glicosúria fisiológica•
Redução Cr (0,7 - 1,2 mg/dL para 0,5 - 0,9 mg/dL)•
Hidronefrose fisiológicaModificações trato urinário
Leyendecker J R et al. Radiographics 2008;28:23-46
maior risco de pielonefrite
•
Marcha anserina
•
Lordose fisiológica
•
Sobrecarga isquiática
Modificações sistema músculo-esquelético
risco de entorses
