BRUNO MENDES DE SOUSA
OVERDENTURE IMPLANTOSSUPORTADA : REVISÃO DE LITERATURA
Tubarão 2018
BRUNO MENDES DE SOUSA
OVERDENTURE IMPLANTOSSUPORTADA : REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista.
Orientador: Profº.Dr. Dimas J. Rodrigues Neto
Tubarão 2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me proporcionar grandes momentos na minha vida, na realização de um sonho de estar me formando em Odontologia, e por sempre estar ao meu lado. Mesmo nos momentos difíceis continuo crendo, porque sei que Ele é Deus sobre todas as coisas.
Agradeço também aos meus pais, Jonata Claro de Sousa e Rita de Cassia Mendes de Sousa, que batalharam muito para que fosse possível esse momento, pela criação e o respeito que me deram sempre da melhor forma, mesmo diante da dificuldade. Ao apoio e aos conselhos que me proporcionaram, para que eu me tornasse uma pessoa melhor a cada dia.
A todos os professores que fizeram parte da minha formação e conquista, os quais passaram todos os seus conhecimentos para nos ensinar. Em especial, ao professor Dimas J. Rodrigues Neto, meu orientador neste projeto, tornando-se parte de um momento tão importante, onde se disponibilizou para me auxiliar na fase final deste caminho.
À oportunidade que me foi dada pelos professores responsáveis pelas Especializações de Implantodontia e Perio-Protese, onde fiz parte como estagiário, que me proporcionaram uma experiencia única, onde pude aprender coisas novas e me inserir a esse meio de especialidade. Aos colegas de turma, pelo convívio harmônico durante todo o período em que estivemos juntos.
Por fim, agradeço também a minha dupla, Mariane Antunes Soares, que se tornou uma pessoa muito importante na minha vida, mesmo com algumas intrigas internas, aprendemos a conviver juntos de uma maneira muito agradável, nos tornando um alicerce um para o outro, passando por momentos bons e ruins, mas, acima de tudo, realizando um sonho de estarmos formados.
RESUMO
A reabilitação oral em pacientes desdentados ou parcialmente desdentados, é um tratamento muito complexo, onde demanda muito cuidado e critérios a serem avaliados pelo cirurgião dentista. Além da prótese convencional, há a possibilidade da utilização de dentaduras fixas ou removíveis, suportadas por implantes. Nesse sentido, apresenta-se as próteses tipo overdenture, que podem ser projetadas com uma combinação implanto-retida e suportada por tecidos moles. O presente trabalho tem por objetivo apresentar, por meio de uma revisão de literatura, um maior conhecimento sobre overdenture e seus sistemas de retenção, mostrando suas vantagens, desvantagens, bem como suas características. Conclui-se, após a revisão, que overdentures são uma forma de tratamento eficaz, trazendo benefícios ao paciente, e que seus sistemas de retenção funcionam de forma correta quando bem indicados.
ABSTRACT
Oral rehabilitation in toothless or partially toothless patients is a very complex treatment, where it demands a lot of care and criteria to be evaluated by the dentist. In addition to the conventional prosthesis, there is the possibility of using fixed or removable dentures, supported by implants. Where we present the Overdenture type prostheses, which can be designed with a combination implanto-retained and supported by soft tissues. The objective of this work is to Present through a literature review, a greater knowledge about overdenture and its retention systems, showing its advantages and disadvantages and its characteristics. It is concluded that overdentures are a form of effective treatment, bringing benefits to the patient, and that their retention systems function correctly when well indicated.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Sistema Barra/Clipe ...17
Figura 2 – Barra e Clipe ...18
Figura 3 - Sistema Barra/Clipe, vista intrabucal com a utilização de 4 implantes ...18
Figura 4 - Sistema Barra/Clipe, vista da prótese ...19
Figura 5 - Sistema O’ring ...19
Figura 6 - O’ring (macho e fêmea) ...20
Figura 7 - Sistema O’ring, vista intrabucal com a utilização de 2 implantes isolados ...20
Figura 8 - Sistema O’ring, vista da prótese ...21
Figura 9 - Sistema Magnético, vista intrabucal ...22
LISTA DE TABELAS
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 10 2. OBJETIVOS... 13 2.1 GERAL... 12 2.2 ESPECÍFICOS... 12 3. REVISÃO DE LITERATURA... 14 3.1 OVERDENTURE... 14 3.2 SISTEMAS DE RETENÇÃO... 16 3.2.1 Sistema Barra/Clipe... 16 3.2.2 Sistema Bola/O’ring... 19 3.2.3 Sistema Magnetico... 21
3.3 ASPECTOS BIOMECÂNICOS E PROTÉTICOS... 23
4. DISCUSSÃO ... 25
5. CONCLUSÃO ... 28
1. INTRODUÇÃO
A reabilitação oral em pacientes desdentados ou parcialmente desdentados, é um tratamento muito complexo, o qual demanda muito cuidado e critérios a serem avaliados pelo cirurgião dentista.
Batista et al. (2005), relatam que a reabilitação oral em pacientes desse nível é um processo complexo, o qual deve considerar aspectos fisiológicos, patológicos e psicológicos. O envelhecimento, alteração no fluxo salivar, a redução da coordenação motora, a reabsorção óssea do rebordo, a fragilidade tecidual, entre outros, são fatores a serem avaliados.
O edêntulismo pode ser considerado uma deficiência física com características semelhantes a uma doença crônica: incurável, funcional e psicologicamente lesivo e requer condutas estratégicas e especificas para superar ou limitar esses danos. (DRAGO; CARPENTIERI, 2011).
Gallina e Viegas (2007) afirmam que além da prótese convencional, há a possibilidade da utilização de dentaduras fixas ou removíveis, suportadas por implantes, no entanto, o planejamento protético para indicação de um determinado tipo de prótese deve ser amplo, levando em consideração as condições bucais e a expectativa do paciente.
Com uma base cientifica bastante solida, a reabilitação com implantes osseointegrados alcançou um alto patamar na odontologia moderna, sendo considerada a terceira dentição. (GOMES MWN et al., 2018).
Então surgiram as próteses sobre implantes, objetivando a reabilitação funcional e estética dos indivíduos edêntulos, pois há uma melhora no desempenho, tanto fonético quanto mastigatório, havendo também a retomada das relações psicossociais. (NOVAES LCGF; SEIXAS ZA, 2008).
Em indivíduos saudáveis, a prótese suportada por implantes constitui uma das melhores formas de reabilitação, sendo esta tida como escolha padrão para a resolução de muitos casos clínicos devido ao seu elevado índice de sucesso. (LEWGOY HR et al., 2012).
Apresenta-se como uma alternativa viável de tratamento, proporcionando retenção e estabilização do aparelho protético, permitindo um aumento na eficiência mastigatória, segurança e um avanço no fator psicológico e na autoestima do paciente, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. (NADIN et al., 2000).
Levin (2008) considera que após o desenvolvimento da prótese tipo protocolo, idealizou-se as próteses fixas suportadas por implantes osseointegrados, tornando-se uma prática comum e difundida no meio odontológico a utilização de implantes.
Stüker et al. (2008), afirmam que o desenvolvimento dos implantes osseointegrados veio proporcionar inúmeros benefícios para a reabilitação de pacientes edêntulos.
O sucesso do tratamento com implantes dentários osseointegrados está diretamente relacionado com a técnica cirúrgica, ausência de contaminação bacteriana e estabilidade primária. (ESPOSITO M et al., 2004).
Após o processo cirúrgico, existe uma recomendação de espera de alguns meses para a instalação final da prótese. Durante este período de espera, se aguarda a osseointegração dos implantes. Submetem-se os pacientes a um longo período de ansiedade, durante o qual precisam utilizar próteses totais ou provisórias removíveis, as quais não apresentam estabilidade e conforto. Além disso, há o risco de ocorrerem alterações nos tecidos, durante este período de cicatrização, o que pode vir a dificultar o ajuste da prótese provisória e comprometer o sucesso da terapia final. (ERKAPERS M et al., 2017).
Para que o tratamento com implantes seja bem-sucedido, é necessário que a osseointegração entre o implante e o tecido ósseo ocorra de forma satisfatória, o que faz da integração óssea a chave do sucesso cirúrgico (MANGANO C et al., 2017).
A osseointegração é uma definição histológica que significa “uma conexão direta entre o osso vivo e um implante endósseo com carga funcional em nível histológico. (MAGLUMPHY et al., 2005).
Para que a osseointegração ocorra, é preciso que a superfície do titânio (material mais recomendável) do implante esteja limpa e estéril, livre de contaminações e em estado reativo, sendo necessário um período de cicatrização atraumático para o osso crescer e se fundir com a camada de óxido da superfície do implante. (MELONI SM et al., 2013).
Tanto Novaes e Seixas (2008) quanto Batista et al. (2005), consideram que essas próteses possuem as vantagens representadas por maior retenção, suporte e estabilidade, melhora na função mastigatória e fonética, trazendo benefícios psicológicos ao paciente.
Porém, Batista et al. (2005), destacam que essa opção de tratamento apresenta também desvantagens como, maior custo, manutenção regular, a realização de processos cirúrgicos e maior higienização.
Quanto a manutenção das próteses sobre implantes, esta relação com a longevidade do tratamento que foi oferecido pelo implantodontista, assim, tanto uma higiene bucal insatisfatória como ausência de visitas periódicas ao profissional podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de um periimplantite. (GOMES MWN et al., 2018).
Para tanto, tornasse necessária uma manutenção da higienização da prótese e da cavidade bucal, a fim de que se evite o acúmulo de biofilme dental em torno do implante. (BARBOSA GA et al., 2007).
Para o sucesso da terapia com implantes, sabe-se que a fixação deve ter estabilidade adequada no momento do posicionamento. Na ausência desta estabilidade, o risco de uma falha é particularmente alto, sendo que a estabilização primária do implante é principalmente de natureza mecânica, pois é determinada mecanicamente pelo intertravamento entre as roscas do implante e o osso preexistente no local do receptor. Esta estabilização primária, no entanto, deve ser seguida por uma estabilização secundária e biológica adequada, devido à deposição, o mais rápido possível, de osso novo na superfície do implante. (MUNDT T et al., 2016).
As próteses totais suportadas por implantes se dividem em dois grupos: as Próteses Totais Fixas Implantossuportada e as Overdentures (Próteses Totais removíveis retidas por implantes). (CAVALCANTI et al., 2011).
Segundo Batista et al. (2005), as próteses totais fixas e as overdentures implantossuportada, quando bem indicadas e executadas, promovem benefícios à função oral dos pacientes e superam as próteses totais convencionais em diversos aspectos.
As próteses tipo overdenture podem ser projetadas com uma combinação implanto-retida e suportada por tecidos moles, as quais são indicadas para situações onde foram instalados implantes dentários. Quando a instalação de um número suficiente de implantes dentários com comprimentos adequados é possível, a superestrutura pode ser totalmente implanto suportada, denominada prótese tipo protocolo. (ZITZMANN et al., 1999).
A escolha entre uma overdenture e uma prótese fixa dependerá, basicamente, da possibilidade de instalação de implantes em locais adequados e em número suficiente, levando-se em consideração a situação econômica do paciente. (FITZPATRICKS, 2006).
Batista et al. (2005), relatam que o tratamento com próteses totais suportadas por implantes representa uma tendência crescente na reabilitação oral de pacientes desdentados, devido a maior retenção, adaptação e estabilidade.
Comparando a overdenture com as próteses totais convencionais, pode-se citar como vantagens: preservação do osso alveolar, melhora da retenção e estabilidade da prótese e consequentemente, aumento da força e eficiência mastigatória, refletindo em maior segurança no uso da prótese, melhorando a qualidade vida do paciente. (DINATO; POLIDO, 2001).
2.
OBJETIVOS2.1 GERAL
Apresentar por meio de uma revisão de literatura uma forma de obter um maior conhecimento de protese do tipo overdenture implantossuportada para sua correta indicação.
2.2 ESPECÍFICOS
a) Identificar e avaliar cada sistema de retenção da overdenture.
b) Conhecer suas vantagens e desvantagens para melhor seleção de tratamento ao paciente;
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 OVERDENTURE
Gallina e Viegas (2007), relatam que quando é dada a oportunidade ao paciente para escolher entre próteses fixas e removíveis, na maioria das vezes, ele opta por uma prótese fixa, o que nem sempre é possível. Cada paciente deve receber um plano de tratamento individualizado baseado em suas necessidades físicas, psicológicas e financeiras.
Disponibilidade óssea, relações maxilo-mandibulares, necessidades estéticas, resistência da fibromucosa, capacidade na higienização dos pilares dos implantes, fatores relacionados a defeitos congênitos ou adquiridos e tolerância ao uso de próteses totais também devem ser observados e devidamente registrados no momento da anamnese e exame clínico. (GALLINA C; VIEGAS VN, 2007).
Nos últimos anos, o interesse por tratamento com overdentures ou para maxilas e mandíbulas edêntulas cresceu. As reabilitações bucais com overdentures constituem uma alternativa para desdentados totais, principalmente para os que possuem dificuldades de adaptação a dentaduras convencionais. (GALLINA, 2000).
A primeira técnica de overdenture descrita na literatura era realizada em pacientes com dentição parcial ou terminais, que já tinham indicação do uso de próteses totais convencionais, com tentativa de melhorar a estética comprometida dos tecidos bucais sem suporte. Ledger, em 1856, descreveu uma prótese semelhante as overdentures, sendo descrita como placas sobre raízes. (BONACHELA; ROSSETI, 2001).
Levine et al. (1999), relatam que, por muito tempo, as raízes dentarias eram utilizadas como forma de retenção e estabilidade às próteses removíveis, mas com o desenvolvimento dos implantes osseointegrados, o emprego das raízes como forma de retenção passou a ser cada vez menos realizada.
Segundo Alves et al. (2010), a adição de retentores às raízes naturais que seriam extraídas, ainda pode ser uma opção terapêutica, principalmente para pacientes onde a instalação de implantes esteja contraindicada. A reabilitação bucal, empregando raízes dentárias, aumenta a retenção e a estabilidade de próteses removíveis, além de ser um tratamento com boa relação custo benefício.
Botega DM et al. (2005), relata que as overdentures sobre dentes constituem uma forma de opção de tratamento reabilitador, apresentando as vantagens da prótese total
convencional, somando uma maior retenção oferecida pelos encaixes cimentados nas raízes dos dentes remanescentes.
O tratamento com overdentures que utiliza sistemas de encaixes resilientes é uma alternativa para as reabilitações de pacientes parcialmente edêntulos, cujos dentes remanescentes não apresentam condições para a confecção de prótese parcial fixa ou removível. (BOTEGA DM et al., 2005).
Overdenture implantossuportada atua de forma semelhante à prótese total convencional, cujo suporte é predominantemente mucoso, mas a retenção e estabilização do aparelho são melhoradas por meio da fixação aos implantes, apresentando-se como uma prótese mucossuportada e implantossuportada, dependendo do número de implantes instalados essa overdenture pode depender mais ou menos da fibromucosa de revestimento (PEREIRA, 2012). Kronstrom M et al. (2006), relatam que não existe um protocolo específico em relação ao número de implantes necessários para suportar uma overdenture maxilar, porém, parece ser consenso na literatura que um mínimo de quatro implantes é o mais favorável, onde deveriam ser instalados na região dos caninos, dos incisivos e dos pré-molares.
Mericske-Stern (1998) definiu alguns parâmetros para a realização de overdentures em pacientes com maxila edêntula, o número de implantes é preferencialmente quatro, os implantes devem ser igualmente distribuídos ao longo da arcada, e que a terapia com overdenture é mais consistente com uma ótima colocação dos implantes, assim se considerando a qualidade e quantidade de osso.
Em relação a mandíbula, indicado a instalação de dois implantes como primeira opção para o tratamento de paciente edêntulos (THOMASON, 2002).
Por meio de uma revisão sistemática, Thomason et al. (2012), concluíram que dois implantes não significam o padrão-ouro para uma reabilitação com prótese tipo overdentures, mas sim o protocolo mínimo que deveria ser seguido para a maioria dos pacientes, e também esses implantes devem ser instalados na região anterior entre os forames mentonianos.
Segundo De Boer J. (1993), em pacientes fisicamente debilitados que necessitam de tratamento reabilitador com implantes, a instalação de poucos implantes associado a um planejamento simplificado, pode reduzir o risco de anestesias gerais e procedimentos cirúrgicos invasivos. O uso de uma prótese do tipo overdenture permite ao protesista solucionar problemas associados com a colocação imprópria dos implantes.
O contorno do lábio pode ser facilmente melhorado e um resultado estético satisfatório pode ser alcançado em pacientes com lábio superior curto, já o desenho da barra na subestrutura facilita os procedimentos de higiene oral, o uso de acessórios de conexão simples
de baixo custo e de fácil recolocação facilita reparos eventuais e faz desse tipo de prótese uma alternativa viável. (GALLINA; VIEGAS, 2007).
Próteses tipo overdenture aumentam a estabilidade da prótese total convencional, podendo, assim, proporcionar ao paciente uma maior segurança e conforto. Nesse tratamento podem-se utilizar apenas dois implantes na arcada inferior, para isso são precisos dos anexos para aumentar a retenção e estabilidade. (DAVIS; PACKER, 2000).
3.2 SISTEMAS DE RETENÇÃO
O mercado oferece uma variedade de sistemas de retenção de diferentes marcas comerciais, cada qual com suas características, vantagens e desvantagens, que determinam sua indicação diante dos diferentes casos clínicos. (PEREIRA, 2012).
Watson e outros (2001) relatam que fazer a escolha correta do sistema de retenção é o papel mais importante para termos sucesso no tratamento com overdenture, já que esse consiste no elo mais frágil do sistema de união da prótese/implante. Os sistemas de retenção podem ser classificados em sistema O’ring, sistema barra-clipe e sistema magnético, cada qual com suas vantagens e desvantagens.
O melhor sistema de retenção é aquele que proporciona boa retentividade, garante à prótese estabilidade adequada, de modo que não ocorra grande perda de sua capacidade retentiva ao longo do tempo. Precisa ser de fácil manutenção e baixo custo em caso de substituição, também deve apresentar pouca altura para que possa ser utilizado em espaços intermaxilares reduzidos, favorecendo a estética. Desta forma, deve também ter a capacidade biomecânica para auxílio na distribuição das cargas funcionais aos implantes e ossos adjacentes. (DINATO; POLIDO, 2001).
O primeiro sistema existente foi “clipes”, fixados na base da prótese total e uma barra fixada entre os implantes, dando uma estabilidade a prótese. Em seguida surgiu o sistema tipo bola ou O’ring, composto por duas partes: uma parafusada no implante, o macho e, outra fixada na prótese, a fêmea. Após, veio o encaixe tipo magnético, também composto de duas peças metálicas com polaridade opostas, utilizando uma atração eletromagnética (JONG et al., 2010).
Segundo Batista et al. (2005), o sistema barra-clipe é composto por um encaixe de um clipe e uma barra, que une dois implantes ou mais (Figura 1). A barra é confeccionada de uma liga metálica, titânio ou liga nobre. O clipe pode ser encontrado em metal ou plástico, sendo que o metálico tem maior retentividade sobre a barra, porém pode acarretar em um desgaste ao longo do tempo (Figura 2). O clipe plástico tem maior resiliência em relação ao clipe metálico e, consequentemente, menor custo.
Misch (2000) relatou que uma barra de secção transversal redonda ou ovoide permite maior mobilidade do sistema, sendo interessante a sua utilização no rebordo inferior. Por outro lado, uma barra com secção de paredes paralelas deve ser utilizada quando não se pretende permitir a movimentação da prótese sobre a barra.
Figura 1 – Sistema Barra/Clipe
Figura 2: Barra e Clipe
Fonte: Fajardo et al (2014).
Segundo Misch (2007), o encaixe tipo barra-clipe tem o maior potencial retentivo para prótese total inferior e maior nível de suporte mucoso, comparado com o sistema O’ring e magneto (Figura 3 e 4). Este sistema apresenta menos necessidade de manutenção quando comparado aos outros sistemas. As desvantagens são descritas como o espaço entre o rebordo e a barra precisa ser menor que 2mm (dois milímetros) para não haver acúmulo de placa e, consequentemente, uma hiperplasia da mucosa; também pode ocorrer necessidade de substituição do clipe e fratura da resina acrílica em volta do clipe.
Figura 3 – Sistema Barra/Clipe, vista intrabucal com a utilização de 4 implantes.
Figura 4 – Sistema Barra/Clipe, vista da prótese.
Fonte: Tabata et al. (2007).
3.2.2 Sistema Bola/O’ring
De acordo com Batista et al. (2005), o sistema bola/O’ring é representado por um sistema macho/fêmea, sendo o macho fixado ao implante e o implante dentário se apresenta como um pescoço mais fino, com uma bola na sua extremidade, onde se encaixa na fêmea. Esta é afixada na prótese e se adaptará. A fêmea é um anel de borracha, envolvido por uma cápsula metálica (Figura 5 e 6).
Figura 5 – Sistema O’ring
Figura 6 – O’ring (macho e fêmea)
Fonte: Fajardo et al (2014).
O sistema estético facilita a higienização da prótese, quando utilizados implantes isolados (Figura 7 e 8). Ao se usar este sistema, precisa-se ter cuidado no paralelismo dos implantes, pois não deve haver divergência maior que 5º (cinco graus) entre eles. Quando a divergência é maior, haverá uma dificuldade na inserção e remoção da prótese, ocorrendo um maior desgaste dos anéis de retenção (fêmea), comprometendo a distribuição das cargas para o osso/implante. (BATISTA, et al., 2005).
Figura 7 – Sistema O’ring, vista intrabucal com a utilização de 2 implantes isolados.
Figura 8 – Sistema O’ring, vista da prótese
Fonte: Tabata et al. (2007).
De acordo com Lechner e Roessler (2001), a maior vantagem do sistema bola/O’ring é a facilidade de higienização, sendo recomendados para pacientes com atrofia avançada da crista alveolar, bem como em casos que exigem maior retenção e estabilidade. A facilidade na troca de componentes de encaixe, grande movimentação, diferentes graus de retenção, baixo custo são algumas outras vantagens desse sistema. Como desvantagem, tem-se a falta de retenção suficiente quando há grande perda óssea do rebordo residual, que não permite ângulo maior que cinco graus, pois isso impediria a inserção e remoção da prótese.
3.2.3 Sistema Magnético
Lang et al. (2006), relatam que o sistema magnético é composto de um ímã e um componente magnético, assim o ímã é fixado na prótese e o componente magnético parafusado no implante (Figura 9 e 10), como sistema estético, o sistema magnético permite o uso de implantes isolados, assim diminuindo o custo do tratamento e facilitando a higienização.
Este sistema tem espaço intermaxilares reduzidos e sua altura é menor que os outros dois sistemas. Este sistema é pouco utilizado, por sua baixa estabilidade horizontal, ocorrida pela corrosão do ímã ao longo do tempo, causado pelos fluidos bucais, e também por causa dos ruídos metálicos causados pelo contato dos componentes na mastigação. (LANG et al., 2006).
Davarpanah et al. (2003), relatam ainda que o sistema magnético apresenta um mecanismo que proporciona retenção vertical, não criando forças horizontais sobre os implantes. A retenção é obtida da força mastigatória de pequenos ímãs, feitos a partir de uma liga de cobalto-samário, que possui alta energia e alta resistência a desmagnetização.
Figura 9 – Sistema Magnético, vista intrabucal.
Fonte: Tabata et al. (2007).
Figura 10 – Sistema Magnético, vista da prótese
Segundo Valesco et al. (2015), a principal vantagem deste sistema é que pode ser usado em paciente com dimensão vertical oclusal reduzida. A desvantagem é que pode acontecer o desparafusamento do transmucoso e a perda da magnetização apresenta estabilidade insuficiente, também há um grande acúmulo de placa.
Tabata et al. (2007), ressaltam que o protesista deve conhecer e avaliar as características de cada sistema de retenção para que possa selecionar e aplicar o mais adequado para cada situação, tornando mais favorável o prognostico do tratamento e aumentando a longevidade da prótese.
3.3 ASPECTOS BIOMECANICOS E PROTETICOS
Em relação à anatomia óssea, deve existir qualidade suficiente de tecido ósseo, tanto em altura quanto em largura, para a instalação de um número adequado de implantes e no posicionamento ideal. Quando existe baixa qualidade óssea, as cargas devem ser reduzidas ou o número de implantes aumentado (GALLINA C E VIEGAS VN, 2007).
Quanto à oclusão, o planejamento da prótese será influenciado pelo tipo de material restaurador, pelo número, diâmetro e comprimento dos implantes, e pelo arco antagonista (DA ROSA et al., 2003).
Segundo Agliard et al. (2010), os fatores anatômicos que mais afetam o prognostico de qualquer reabilitação oral através de implantes dentários são a qualidade e a quantidade de tecido ósseo. Assim, deve-se levar em consideração situações em que o planejamento da futura prótese envolve a maxila, já que raramente pode-se conceituá-la como uma estrutura composta por um único tipo de densidade e quantidade óssea.
Com o objetivo de superar tais limitações, diferentes terapias têm sido propostas, como instalação de implantes em regiões anatômicas especificas, como região pterigoidea, tuber ou zigomático, na maxila ou a instalação de implantes curtos (MALO et al., 2007).
Durante o exame clínico extraoral e intraoral, é necessário investigar alguns parâmetros para indicar um determinado tipo de prótese, são eles: suporte labial, linha do sorriso, comprimento do lábio superior, qualidade e quantidade da mucosa, contorno do rebordo alveolar, relação coroa/osso, espaço interarcos e zona fonética. (ZITZMANN et al., 1999).
Kimoto et al. (2009), classificam as overdentures em: rígida, semirrígida ou resiliente, sendo que as rígidas se constituem como uma prótese implantossuportada, as semirrígidas são implantorretidas com pouco apoio na mucosa e, por fim, as resilientes são implantorrretidas com maior apoio na mucosa.
As próteses com sistema rígido possuem grande estabilidade e retenção, deste modo, estão presentes na grande maioria das próteses fixas. Isto se deve pela ausência de movimentos rotacionais, não tendo contato direto com o rebordo, tendo toda a força mastigatória transmitida dos implantes para o osso periimplantar. Nesse sistema são indicados quatro ou mais implantes, unidos por uma barra paralela somente ou associada a outros sistemas. Pode ser indicada à paciente com mandíbulas severamente reabsorvidas (AQUINO et al., 2005).
As próteses semirrígidas têm apenas rotação horizontal, pois somente uma parte da força mastigatória é distribuída no rebordo alveolar e outra pelos implantes para o osso periimplantar, sendo indicada para pacientes que apresentam boa experiência com próteses totais convencionais e com pouca perda de suporte ósseo residual. Esse sistema de prótese semirrígida geralmente utiliza de dois a três implantes unidos por uma barra redonda e retida sobre dois ou três clipes. O paciente deve apresentar um espaço interoclusal adequado. (TABATA et al., 2007).
Misch CE (2005), relatam que as próteses do tipo resiliente apresenta-se como o sistema com menor custo para o paciente, visto que sua técnica de confecção é simples e a intervenção cirúrgica é menor.
Contudo, apresenta instabilidade, causando força elevada sobre a mucosa devido aos movimentos de rotação e translação. Esse tipo de prótese é indicado quando o paciente apresenta uma boa quantidade de tecido mucoso ceratinizado e boa quantidade de rebordo ósseo, principalmente em região posterior. É contraindicada para paciente com rebordos residuais posteriores e severa reabsorção ou aqueles com grande volume de tecido fibromucoso hiperplásico. Nesse sistema, são utilizados dois implantes isolados. (MISCH CE, 2005).
4. DISCUSSÃO
Gallina e Viegas (2007) relatam que além da prótese convencional, há também a possibilidade de utilização de dentaduras fixas ou removíveis, suportadas por implantes, mostrando uma forma de tratamento mais eficaz para pacientes desdentados, assim como Nadin et al. (2000), relatam que as próteses implanto suportadas são a melhor opção para pacientes desdentados totais.
Os autores apresentados a cima relatam suas ideias, apresentando que os implantes a um bom tempo já se tornaram a melhor forma de tratamento para pacientes que não apresentam dentes.
Autores como Novaes e Seixas (2008) e Batista et al. (2005), apresentam vantagens da prótese sobre implante como maior retenção, suporte e estabilidade, melhora na função mastigatória e fonética, trazendo benefícios psicológicos ao paciente,
Entretanto, Batista et al. (2005), além de apresentarem as vantagens, também relata algumas desvantagens dessas próteses, como o maior custo, manutenção regular, a realização de processos cirúrgicos e maior higienização, nos mostrando que mesmo sendo um tratamento de melhor escolha para pacientes desdentados, é um tratamento que apresenta suas limitações.
Levine et al. (1999), relatam que por muito tempo, as raízes dentárias eram utilizadas como forma de retenção e estabilidade às próteses removíveis, mas foram deixadas de ser utilizadas devido ao desenvolvimento dos implantes. Assim, traz a compreensão que, com os desenvolvimentos dos implantes, eles se tornaram um melhor retentor para as próteses do que as próprias raízes dentarias.
No entanto, Alves et al. (2010), discordam de que os implantes possam substituir totalmente o uso das raízes dentarias como forma de retenção, afirmando que a utilização de raízes naturais, que seriam extraídas como forma de retenção, ainda pode ser uma opção terapêutica, principalmente para pacientes onde a instalação de implantes esteja contraindicada. Em relação ao número de implantes Mericske-Stern (1998), definiu nos seus tratamentos a utilização de preferencialmente quatro implantes igualmente distribuídos ao longo da arcada.
Já Kronstrom et al. (2006) e Misch (2006), relatam que não existe um protocolo específico, mas afirmam que há um consenso na literatura que um mínimo de quatro implantes é o mais favorável, onde deveriam ser instalados na região dos caninos, dos incisivos e dos
pré-molares. Eles demonstram que discordam de um parâmetro já definido de quantos implantes devem ser utilizados, mas concordam que existe esse consenso na literatura.
Baseado nas considerações de cada sistema de retenção, o Tabela 1 apresenta as principais diferenças entre suas características, vejamos:
Tabela 1 - Comparativo entre as características dos sistemas de retenção
Sistemas Barra/clipe Esféricos Magnéticos Referências
Manutenção Baixa incidência
relacionada à troca do clipe plástico. Fácil manutenção. Alta incidência relacionada à substituição do O’ring. Fácil manutenção. Baixa incidência relacionada à troca dos imas. Fácil manutenção. Davis e Pecker (2001).
Retenção Excelente Boa Boa, mas com
estabilidade
Tokuhisa et al. (2003).
Biomecânica Boa Excelente Excelente, mas
com estabilidade insuficiente
Tokuhisa et al. (2003).
Altura do sistema
Media Alto Baixo Bonachela e Rosseti
(2002).
Custo Alto Baixo Baixo Bonachela e Rossetti
(2002).
Desvantagens Higienização Constante manutenção Corrosão do ímã,
ruído metálico
Watson et al. (2001).
Fonte: Adaptado de Tabata et al., 2007.
Existem diferentes opiniões na literatura a respeito de qual sistema seria o mais vantajoso, se os esplintados (barras) ou os independentes (anéis de retenção e magnetos), para suportar uma overdenture.
Alguns autores como Jemt (1992), Spiekermann et al. (2000), Telles et al. (2004), Cardoso et al. (2005), relatam que a liberdade de rotação da overdenture e a direção axial das cargas que incidem sobre os implantes, são algumas das vantagens do sistema do tipo barra/clipe. Assim, fica demonstrado que esse sistema se destaca sobre os outros, por esse motivo.
Misch (2007) também expõe suas ideias sobre o sistema barra/clipe, afirmando que o mesmo tem maior potencial retentivo para prótese total inferior e maior nível de suporte mucoso, comparado com o sistema O’ring e magneto, trazendo, assim, mais algumas vantagens desse sistema.
No entanto, autores como Telles et al. (2004) e Chun et al. (2005), relatam que com o sistema tipo barra-clipe, a conexão rígida entre os implantes tende a contrapor as deformações ósseas, fazendo com que mais tensões fiquem concentradas no osso ao redor dos implantes.
Apresentam, assim, que mesmo alguns autores relatando diversas vantagens sobre esse sistema, quando apresenta deformações ósseas, as cargas que incidem em direção axial ao implante, tendem a ficar mais concentradas no osso ao redor desse implante. Desse modo, não proporcionaria uma vantagem sobre outros sistemas.
No que diz respeito a outros sistemas, como O`ring e magnético, Lechner e Roessler (2001) concordam em dizer que há uma falta de retenção suficiente quando apresenta grande perda óssea do rebordo residual, mas salientam que uma das vantagens, comparado a outros sistemas, é a facilidade da higienização.
Constata-se, assim, que mesmo o sistema barra/clipe apresentando boa retentividade e conforto ao paciente, em quesitos de higienização é muito inferior aos outros.
5. CONCLUSÃO
As overdentures implanto suportadas são alternativas reabilitadoras eficazes nos casos em que os pacientes edêntulos apresentam problemas com suas próteses totais, melhorando, assim, sua autoestima em relação à estética e, consequentemente, sua qualidade de vida.
Dos sistemas de retenção disponíveis no mercado odontológico, seja ele magneto, barra-clipe ou de anel de retenção, cada um pode se encaixar como um sistema adequado, não dependendo do seu grau de retenção, mas sim do planejamento específico de cada caso.
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