Utilização de medicamentos em pessoas que vivem com HIV na Associação dos Municípios da Região de Laguna (SC)

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA MARCELA FERRO BIUDES

UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM PESSOAS QUE VIVEM COM HIV NA ASSOCIAÇÃO DOS MUNICÍPIOS DA REGIÃO DE LAGUNA (SC).

Tubarão 2012

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Dissertação apresentado ao Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde.

Orientadora: Profª Dayani Galato, Dra.

Tubarão 2012

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Biudes, Marcela Ferro, 1987-

B54 Utilização de medicamentos em pessoas que vivem com

HIV na Associação dos Municípios da Região de Laguna (SC) / Marcela Ferro Biudes ; Orientadora: Dayani Galato. -- 2012.

89 f. : il. color.

Dissertação (mestrado)-Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, 2012.

Inclui bibliografias

1. AIDS (Doença). 2. HIV (Vírus). 3. Medicamentos. I. Galato, Dayani. II. Universidade do Sul de Santa Catarina – Mestrado em Ciências da Saúde. III. Título.

CDD (21. ed.) 616.9792 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da UNISUL

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MARCELA FERRO BIUDES

Esta Dissertação foi julgada adequada à obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde e aprovada em sua forma final pelo Programa de Mestrado em Ciências da Saúde, da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Tubarão, 26 de Novembro de 2012.

______________________________________________________________________ Professora e Orientadora: Dayani Galato, Dra.

Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________________________ Professora Fabiana Schuelter Trevisol, Dr.

Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________________________ Professora Angelica Espinosa Barbosa Miranda, Dra.

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Dedico este trabalho aos meus pais José Amador Biudes e Ana Ferro Biudes, a minha Avó Adelaide Pimentel Ferro, minha prima Alexandra Ferro de Mello, as minhas irmãs Fabiana Ferro Biudes e Michelle Ferro Biudes, as minhas sobrinhas Geovana Biudes Barroso e Isadora Biudes Barroso e ao meu amor Jefferson do Carmo Prudêncio.

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AGRADECIMENTOS

Para Deus, por nesses anos ter me dado sabedoria, paciência e por iluminar minha trajetória.

Aos meus Pais pelo amor, carinho e afeto incondicional que sempre demonstraram por mim, e por me ensinarem a encarar os obstáculos da vida sem passar por cima de ninguém e sempre de cabeça erguida, muito obrigada.

A minha Avó Adelaide Pimentel Ferro, gostaria muito que você estivesse aqui para juntas comemorarmos minha conquista, mas esteja onde estiver muito obrigada por ter me incentivado.

As minhas irmãs Fabiana Ferro Biudes e Michelle Ferro Biudes, por sempre acreditarem nos meus sonhos.

As minhas sobrinhas Geovana Biudes Barroso e Isadora Biudes Barroso, que sempre foram o motivo da minha perseverança e não desistência.

Ao meu amor Jefferson do Carmo Prudêncio, por estar ao meu lado em todos os momentos, me dando sempre todo o apoio necessário.

Agradeço a minha orientadora Dayani Galato por não se submeter em ser apenas orientadora e sim excelente amiga, muito obrigado.

Agradeço aos meus colegas e professores vinculados ao PROSUP, pelo apoio durante todo o período de pesquisa.

Agradeço aos funcionários das unidades onde a pesquisa foi realizada, pelo apoio e compreensão.

Agradeço as professoras Dra. Fabiana Schuelter Trevisol e Dra Angelica Espinosa Barbosa Miranda pelas contribuições a pesquisa.

Agradeço a Ione Schneider, pelo apoio na análise estatística da pesquisa. Agradeço ao PROSUP e a REBRAVIME pelo apoio financeiro a pesquisa.

Agradeço a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para que eu pudesse concluir minha pesquisa.

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“O êxito se constrói superando debilidades. Cada história de êxito é a história de um valor, de um compromisso com algo mais elevado”. (FREDERICK HARMON)

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em especial a prática de automedicação e a adesão aos antirretrovirais. Métodos: Foi realizado um estudo transversal baseado na técnica de entrevista e na análise documental. Os pacientes foram selecionados por conveniência e de forma proporcional em três Serviços de Saúde da Associação dos Municípios da Região de Laguna. Foram coletadas informações a respeito do perfil sócio demográfico, clínico, relacionado a hábitos como uso de drogas e álcool e ao uso de medicamentos. Sobre estes últimos foi verificada a automedicação nos últimos quinze dias. Foi também investigado o uso dos antirretrovirais buscando-se estimar a adesão farmacoterapêutica, a qual foi aferida por cinco diferentes métodos. Para selecionar o método mais adequado foi realizada a associação com os valores de CD4 (≥ 350/mL). A concordância entre os resultados de adesão foi verificada através do índice de kappa. Foi adotado o teste do qui-quadrado para avaliar as associações entre as variáveis de desfecho (prática de automedicação e adesão farmacoterapêutica) e as outras variáveis de exposição. Para eliminar possíveis fatores de confusão foi utilizado a Regressão de Poisson com variância robusta com as variáveis que obtiverem um valor de p<0,2. Adotou-se como significante p<0,05. Resultados: Foram entrevistadas 381 pessoas que vivem com HIV que referiram utilizar de zero a nove medicamentos diariamente entre antirretrovirais e medicamentos sem prescrição. Dos entrevistados, 69,3% já realizou automedicação e 133 (34,9%; IC95%: 30,3 – 39,8%) referiram esta prática nos quinze dias anteriores a entrevista.

Dos medicamentos utilizados, 63,0% atuam no sistema nervoso, sendo representados em sua maioria por analgésicos como o paracetamol (68,1%) e a dipirona (23,3%) para o tratamento de sintomas dolorosos (81,4%). Apenas o consumo de álcool esteve associado a automedicação neste público, atuando como fator de proteção (RP=0,917; IC95%:

0,864-0,973). Quanto ao uso de antirretrovirais, 302 (79,3%) possuem terapia antirretroviral prescrita, sendo esta geralmente representada pela associação de dois (44,7%) ou três (38,4%) medicamentos. Os resultados de adesão variaram de 33,1% até 84,4% dependendo do método utilizado. Sendo que o método de conferência entre a descrição de uso e a prescrição dos medicamentos (35,4%; IC95%: 30,2-41,0) foi o que melhor se associou com o CD4 atual (p =

0,030). O índice Kappa de concordância entre os métodos foi razoável apenas entre o método de conferência e o método de data de retirada dos antirretrovirais da farmácia nos últimos três meses (p=0,212). Através da regressão de Poisson, identificou-se que praticar automedicação (p=0,026) e ser o paciente o responsável pela medicação (p=0,036) diminuem

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significativamente a adesão enquanto não possuir dificuldades para usar os medicamentos (p=0,044) aumenta de forma significativa este desfecho. Conclusão: As pessoas que vivem com HIV representam um grupo polimedicado, que pratica automedicação e que apresenta dificuldades para aderir ao tratamento antirretroviral. A automedicação, mesmo fazendo parte do autocuidado, diminui de forma significativa a adesão farmacoterapêutica. Desta forma, intervenções devem ser realizadas no sentido de melhorar a adesão e reduzir a automedicação nesta população.

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ABSTRACT

Objective: This study was intended to evaluate the use of medicines by people living with

HIV, in particular self-medication and adherence to antiretroviral therapy. Methods: We conducted a cross-sectional study based on interviews and documentary analysis. Patients were proportionally selected by convenience in three Health Care Services of the Association of the Municipalities of the Laguna Region. Information regarding demographic, social and clinical profile related to habits such as drug use and alcohol consumption, and use of medicines were collected. Self-medication practices within the preceding two weeks were examined. The use of antiretroviral drugs was investigated seeking to estimate adherence to pharmacotherapy, using five different methods. An association with CD4 counts (≥ 350/mL) was held to select the most suitable method. The kappa index score was used to verify the agreement between the adherence rates. The Chi-square test was used to evaluate the associations between the outcome variables (self-medication practice and adherence to pharmacotherapy) and additional exposure variables. Poisson regression with robust variance was used to eliminate potential confounding variables with a p-value less than 0.2. A p-value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: In all, 381 people living with HIV were interviewed. They reported using between zero and nine medicines daily, including prescribed antiretroviral drugs and products without prescription. Of those surveyed, 69.3% reported self-medication practices in the past, and 34.9% (95% CI: 30.3-39.8%) mentioned this practice during the past 15 days preceding the survey interview. The main use was of medicines acting on the nervous system (63.0%), included analgesics such as paracetamol (68.1%), and dipyrone (23.3%) for pain management (81.4%). Only alcohol consumption was associated with self-medication, acting as a protective factor (RP = 0.917; 95% CI: 0.864 - 0.973). As for the use of antiretroviral drugs, 302 (79.3%) had prescribed anti-retroviral therapy, which is usually a combined usage of two (44.7%) or three (38.4%) types of antiviral drugs. The adherence rates ranged from 33.1% to 84.4% depending on the method used. The inspection between the use description and medication prescription (35.4%; CI95%: 30.2 - 41.0) was the method that revealed the significant association with the current CD4 count (p = 0.030). The kappa index showed a fair agreement only between the inspection method and the date of antiretroviral drug withdrawal from the pharmacy within the past three months (0.212). Poisson regression allowed identifying that self-medication (p=0.026) and being the patient responsible for the medication (p=0.036) significantly impair adhesion, whereas having no difficulties taking medications (p=0.044) significantly increases the outcome.

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Conclusion: People living with HIV used multiple medicines. They are usually engaged in

self-medication practices and have difficulty adhering to antiretroviral treatment. Self-medication, even as part of self-care, decreases significantly adherence to pharmacotherapy. Thus, interventions should be undertaken to improve adherence rates and reduce self-medication among this population.

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LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 - Situações que segundo os protocolos do Ministério da Saúde deve-se iniciar a terapia antirretroviral em pessoas que vivem com HIV ... 20 Quadro 2 - Forma de análise da adesão à terapia antirretroviral. ... 35 Quadro 3 - Descrição das variáveis de exposição. ... 35 Figura 1 - Mapa de Santa Catarina com a localização da região da AMUREL e a representação dos municípios que compõem está microrregião. ...33

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Perfil sócio demográfico das pessoas que vivem com HIV entrevistados na AMUREL-SC, 2012. ... 41 Tabela 2 - Descrição do uso de substâncias de abuso e álcool pelas pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 42 Tabela 3 - Perfil clínico e imunológico dos pacientes que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 43 Tabela 4 - Perfil de uso de medicamentos em pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 44 Tabela 5 - Descrição das classes farmacológicas e dos principais representantes utilizados na automedicação de pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012... 45 Tabela 6 - Descrição das finalidades de uso dos medicamentos por automedicação nos quinze dias anteriores a entrevista de pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 46 Tabela 7 - Associação entre a prática da automedicação nos últimos quinze dias e o perfil das pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 46 Tabela 8 - Resultado da regressão de Poisson de variação robusta para a prática da automedicação de pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012... 49 Tabela 9 - Descrição dos medicamentos antirretrovirais prescritos às pessoas que vivem com HIV, na AMUREL – SC, 2012. ... 49 Tabela 10 - Formas de identificações dos antirretrovirais em uso relatadas pelas pessoas que vivem com HIV, na AMUREL – SC, 2012. ... 50 Tabela 11 - Dificuldades relatadas pelas pessoas que vivem com HIV para utilizar os antirretrovirais, AMUREL-SC, 2012. ... 51 Tabela 12 - Percepção das pessoas que vivem com HIV da AMUREL – SC sobre o tratamento antirretroviral, condições de saúde e relação com a equipe, 2012. ... 51 Tabela 13 - Resultados dos diferentes métodos utilizados para avaliação da adesão aos antirretrovirais de pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 52 Tabela 14 - Resultados da associação entre os resultados de adesão farmacoterapêutica obtida com os diferentes métodos e CD4 > 350/mL das pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 53 Tabela 15 - Resultado do teste de concordância kappa entre os resultados dos diferentes métodos para avaliar a adesão a TARV de pessoas que vivem com HIV, na AMUREL, 2012. ... 54

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Tabela 16 - Associação entre adesão farmacoterapêutica e o perfil das pessoas que vivem com HIV, na AMUREL - SC, 2012. ... 54 Tabela 17 - Resultados da associação entre a adesão farmacoterapêutica e o perfil das pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 56 Tabela 18 - Associação entre a adesão farmacoterapêutica e a percepção das pessoas que vivem com HIV sobre a terapia antirretroviral, relação com a equipe e condição de saúde, AMUREL-SC, 2012. ... 57 Tabela 19 - Resultado da regressão de Poisson de variação robusta para a adesão farmacoterapêutica a TARV de pessoas que vivem com HIV, na AMUREL-SC, 2012. ... 59

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

3TC – Lamivudina

ACTG – Aids Clinical Trials Group

Aids – Síndrome da imunodeficiência adquirida, do inglês Acquired Immunodeficiency Syndrome

AMUREL – Associação dos Municípios da Região de Laguna AZT – Zidovudina

CAES – Centro Especializado em Saúde CEP – Comitê de Ética em Pesquisa D4T – Estavudina

DDI – Didanosina

DST – Doença Sexualmente Transmissível

HAART – terapia altamente ativa, do inglês Highly active Anti-Retroviral Therapy HIV – Vírus da imunodeficiência, do inglês Human Immunodeficiency Virus IF – Inibidor de Fusão

II – Inibidor da Integrase

INNRT - Inibidor Não Nucleosídeo da Transcriptase Reversa INRT – Inibidor Nucleosídeo da Transcriptase Reversa IP – Inibidor da Protease

NFV – Nelfinavir

OMS – Organização Mundial de Saúde

PROSUP – Programa de Suporte a Pós-graduação de Instituições de Ensino Particulares REBRAFVIME – Rede Brasileira de Assistência Farmacêutica e Vigilância de Medicamentos SUS – Sistema Único de Saúde

TARV – Terapia antirretroviral

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1.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 20

1.1.2 Início do tratamento com antirretrovirais ... 20

1.1.3 Efetividade do tratamento com antirretrovirais... 22

1.1.4 Adesão e interrupção do tratamento ... 24

1.1.5 Resistência antirretroviral ... 26

1.1.6 Uso de outros medicamentos por pessoas que vivem com hiv ... 26

1.1.7 Prática da automedicação em pessoas que vivem com hiv ... 28

1.1.8 Terapias complementares utilizadas por pessoas que vivem com hiv ... 29

1.2 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA ... 30 2 OBJETIVOS ... 32 2.1 OBJETIVO GERAL ... 32 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 32 3 MÉTODOS ... 33 3.1 TIPO DE ESTUDO ... 33 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM ... 33

3.3 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ... 34

3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO ... 34

3.5 COLETA DE DADOS ... 38

3.6 ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS... 39

3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DA PESQUISA ... 40

4 RESULTADOS ... 41

4.1 PERFIL DOS ENTREVISTADOS E DA DOENÇA ... 41

4.2 PERFIL DE USO DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELAS PESSOAS QUE VIVEM COM HIV ... 44

4.2.1 Perfil da automedicação em pessoas que vivem com hiv ... 45

4.2.2 Perfil de uso medicamentos antirretrovirais por pessoas que vivem com hiv ... 49

5 DISCUSSÃO ... 60

5.1 PERFIL DAS PESSOAS QUE VIVEM COM HIV ... 60

5.2 USO DE MEDICAMENTOS PELAS PESSOAS QUE VIVEM COM HIV ... 61

5.2.1 A automedicação por pessoas que vivem com hiv ... 61

5.2.3 Uso de antirretrovirais e adesão farmacoterapêutica ... 63

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6 CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS ... 68

6.1 CONCLUSÕES ... 68

6.2 PERSPECTIVAS DA PESQUISA ... 69

REFERÊNCIAS ... 70

APÊNDICE ... 81

APÊNDICE A- INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA > 18 ANOS DE IDADE ... 82

ANEXOS ... 87

ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MAIORES DE 18 ANOS DE IDADE ... 88

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1 INTRODUÇÃO

Segundo as projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 2009), daqui a 20 anos aproximadamente 70 milhões de pessoas estarão vivendo com o vírus da imunodeficiência adquirida (do inglês human immunodeficiency virus - HIV), caso atitudes como propagandas e conscientizações da população não sejam tomadas pelas esferas governamentais.

Até meados de 2011, esse número foi estimado em 30,7 milhões de indivíduos adultos e 3,4 milhões de crianças (UNAIDS, 2012). No Brasil, dados apresentados pelo Ministério da Saúde demonstraram um total de 608.230 casos notificados da síndrome da imunodeficiência adquirida (do inglês acquired immunodeficiency syndrome- Aids) até junho de 2011, obtendo assim uma incidência de 17,9 para cada 100 mil habitantes, podendo ser observada uma pequena redução quando comparado ao ano de 2009 (18,8/100 mil habitantes). Em média, ocorrem anualmente 35 mil novos casos e 11 mil óbitos causados por essa doença no Brasil (BRASIL, 2011).

A região sudeste concentra o maior percentual de indivíduos com a doença (56,4%) seguida da região sul com 20,2%. O estado de Santa Catarina ocupa o quarto lugar tanto no número de registros (notificações) de casos da doença, sendo 30,2 registros de Aids para cada 100 mil habitantes, como também no número de mortes em decorrência da mesma, sendo 8,4 mortes para cada 100 mil habitantes por ano (BRASIL, 2011). De todos os 293 municípios existentes neste Estado, 252 (86%) já notificaram um caso ou mais de Aids (SANTA CATARINA, 2008).

O HIV é o vírus causador da Aids, esse vírus causa a debilitação do sistema imunológico, pelo ataque aos linfócitos T CD4. Após sua replicação, o vírus rompe os linfócitos T CD4 para dar continuidade ao ciclo reprodutivo (COLEBUNDERS; LATIF, 1991).

Quando ocorre o comprometimento da função destes linfócitos T CD4, o organismo fica predisposto ao aparecimento de infecções oportunistas, que por sua vez, causam danos à saúde das pessoas que vivem com o HIV (COLEBUNDERS; LAFIT, 1991). São consideradas infecções oportunistas a pneumonia, tuberculose, neurotoxoplasmose, citomegalavirose, nerocriptococose, pneumocitose, entre outras. Normalmente as bactérias, vírus e fungos são os agentes etiológicos destas doenças (MELLORS; MUNOZ; GIORGI, 1997).

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A infecção pelo HIV pode ser caracterizada por três diferentes fases, como a infecção aguda, assintomática e sintomática ou crônica (WEBER, 2001). A infecção aguda pode passar a existir em semanas, logo após a infecção inicial, sendo está de difícil diagnóstico, uma vez que pode ser confundida com outras doenças virais. Na infecção assintomática, sua duração é longa, podendo variar entre oito a dez anos, também conhecido como latência clínica (BACCHETT; MOSS, 1989). Na infecção sintomática ou crônica, há viremia, ou seja, existe uma grande quantidade de partículas do HIV no sangue dos pacientes, juntamente com sinais e sintomas, como diarreia crônica, alterações neurológicas, cefaleia, pneumonia e bronquite (POLK; FOX; BROOKMEYER, 1987).

A partir da década de 1980, começou o desenvolvimento dos medicamentos antirretrovirais, mais especificamente, no ano de 1986 em que foi lançado o primeiro medicamento antirretroviral, conhecido como zidovudina (AZT) (BRITTAIN, 1998). Posteriormente, com o lançamento de outros medicamentos, foram observadas as vantagens no uso das associações entre diferentes classes de antirretrovirais. Em função disso, desenvolveu-se a terapia antirretroviral potente (do ingles Highly Active Anti-Retroviral Therapy - HAART). Essa terapia tornou-se um marco histórico no tratamento do HIV, porém, mesmo com a comprovação da sua eficácia, seu custo era bastante elevado, aproximadamente 15 mil dólares por paciente ao ano, o que dificultava a aquisição pelos pacientes em países como o Brasil (BRASIL, 2006; LUCHINI et al., 2003).

No Brasil, desde o ano de 1996, o Ministério da Saúde oportuniza, por meio de uma política prioritária, o acesso universal e gratuito aos medicamentos antirretrovirais, como também, medicamentos para o tratamento de doenças oportunistas (BRASIL, 1996). A gestão destes medicamentos é apoiada pelos programas do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), da Aids e das Hepatites virais (BRASIL, 1996). O Brasil é o país pioneiro em adotar essa política para as pessoas que vivem com HIV, proporcionando assim, uma melhora significativa, com a diminuição da morbidade e mortalidade (BRASIL, 2011).

De acordo com dados divulgados pelo Ministério da Saúde no ano de 2011, aproximadamente 200 mil pessoas que vivem com HIV recebem regularmente seus medicamentos de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011).

Atualmente, fazem parte do componente estratégico da assistência farmacêutica 21 medicamentos, que são distribuídos pelo SUS. Os medicamentos antirretrovirais, disponíveis são subdivididos em cinco classes, sendo elas os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INRT), inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNRT), inibidores de protease (IP), inibidores de fusão (IF) e os inibidores da integrase (II).

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Destaca-se que nenhum dos medicamentos proporciona a cura da infecção pelo HIV, somente o Destaca-seu controle pela diminuição da replicação viral, retardando, dessa forma, a progressão da doença (MICHAEL, 2010; NARCISO; PAULINO, 2001).

Embora não exista cura para a infecção pelo HIV até o momento, o tratamento existente é eficaz e auxilia no controle da doença. O início tardio da terapia farmacológica, diminui a sobrevida dos pacientes, estima-se que 43,6% das mortes de pessoas que vivem com Aids são consequências do início tardio do tratamento (GRANGEIRO et al., 2011).

Usar corretamente os medicamentos é essencial para o bom resultado da terapia, neste contexto, a adesão farmacoterapêutica deve ser estimulada. De acordo com a OMS (WHO, 2001), adesão é o grau em que o paciente segue a prescrição dos profissionais da saúde. Existem diversas maneiras de aferição da adesão, como por exemplo, pela percepção do médico, percepção do próprio paciente, teste de Morisky, proporções de doses tomadas e data de retirada dos medicamentos nas farmácias, entre outros (POLEJACK; SEIDL, 2010).

Segundo Melchior et al. (2006), a adesão à terapia antirretroviral é um aliado importante para a obtenção do sucesso terapêutico no tratamento da infecção pelo HIV. Dessa forma, é importante que os indivíduos passem a aderir à terapia antirretroviral, a fim de obter uma melhora na qualidade de vida. Entretanto, alguns estudos apontam que a adesão ao tratamento é algo difícil de alcançar (ACURCIO, 1999; LAWS et al., 2000).

Esta dificuldade pode ter diversas motivações, entre elas, o fato de alguns indivíduos esconderem de seus familiares que vivem com HIV, por medo de serem alvos de críticas e rejeições, outros por ingerir bebidas alcoólicas e/ou fazer uso de drogas ilícitas. Ainda, há aqueles que interrompem o tratamento por causa da ocorrência de efeitos adversos e das características organolépticas como odor e sabor dos antirretrovirais (MELCHIOR et al., 2007).

Segundo Acúrcio e Guimarães (1999), outra causa relevante da não adesão farmacológica, e que deve ser levada em consideração, é a prática da automedicação. Neste contexto, o indivíduo que vive com HIV, faz o uso de medicamentos sem prescrição médica, e muitas vezes acabam abandonando o tratamento com os antirretrovirais. De acordo com a OMS (WHO, 1990), a automedicação é o uso de medicamentos sem prescrição de profissional habilitado a prescrever.

Destaca-se, ainda, que com a maior sobrevida da população com HIV surgem também a maior prevalência de comorbidades, além disso, vários medicamentos antirretrovirais, em especial os inibidores da protease, levam a alterações metabólicas e corporais, aumentando a incidência de dislipidemia, lipodistrofia e diabetes nos pacientes em

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tratamento (JAIME et al., 2004; TROIAN et al., 2005). Outro fator bastante preocupante apresentado por Castanha et al. (2006), é que os pacientes que vivem com HIV, apresentam maior prevalência de depressão o que também necessita de tratamento farmacológico. Dessa forma, o paciente acaba tornando-se um sujeito polimedicado (CHANDRA; DESAI; RANJAN, 2005).

Portanto, conhecer o perfil de uso de medicamentos, em especial de adesão aos antirretrovirais dos pacientes e a adoção da automedicação, é o intuito deste projeto de pesquisa.

1.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1.1.2 Início do tratamento com antirretrovirais

No Brasil, existem alguns protocolos, como para o início da terapia antirretroviral (BRASIL, 2008). O fato do indivíduo ser portador do vírus, não significa que seja necessário o emprego da terapia antirretroviral, essa terapia é recomendada geralmente nas situações apresentadas no Quadro 1 (BRASIL, 2008).

Quadro 1 - Situações que segundo os protocolos do Ministério da Saúde deve-se iniciar a terapia antirretroviral em pessoas que vivem com HIV

Paciente Situações indicativas de início do tratamento

Adultos Sintomáticos.

Assintomáticos com contagem de células CD4 <350/mL.

Assintomáticos entre CD4 350-500 se for coinfectado com Hepatite B. Coinfectado com Hepatite C.

Idade igual ou superior 55 anos. Doença cardiovascular estabelecida.

Gestantes Uso de antirretroviral a partir da 14a semana de gestação. Crianças Independente da idade e estagio clínico.

Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, 2008.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, a chance de transmissão do HIV de mãe para filho quando não se utiliza antirretrovirais como quimioprofilaxia fica em torno de

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25 a 30%, no entanto, quando o protocolo é seguido, esse percentual cai para valores inferiores a 1% (CONNOR et al., 1994).

Mesmo sendo um país de acesso universal aos medicamentos para o tratamento do HIV, muitas vezes o seu diagnóstico acontece tardiamente ou ainda muitos pacientes acabam iniciando tardiamente o tratamento, como pode ser observado em uma coorte realizada no estado de São Paulo, por Medeiros, Diaz e Filho (2002), que identificaram na primeira avaliação médica dos pacientes recém-diagnosticados com a infecção, que 53% da amostra tinham sintomas clínicos devido ao início tardio.

Da mesma forma, vários estudos (BRITO; SZWARCWALD; CASTILHO, 2006; CAMPOS; CÉSAR; GUIMARÃES, 2009; FERNANDES et al. 2009; JUNIOR; SZWARCWALD; CASTILHO, 2007; RUIZ et al. 2011), têm apresentado o início tardio ao tratamento antirretroviral. Alguns trabalhos mostram que entre 31,9% a 52,4% dos pacientes que procuraram os serviços em estudo, apresentavam características indicativas da imunodeficiência (BRITO; SZWARCWALD; CASTILHO, 2006; CAMPOS; CÉSAR; GUIMARÃES, 2009; FERNANDES et al., 2009; JUNIOR; SZWARCWALD; CASTILHO, 2007; RUIZ et al., 2011). Ao observarem um período de apenas 90 dias, entre o diagnóstico e o início do tratamento, alguns autores (CAMPOS; CÉSAR; GUIMARÃES, 2009; JUNIOR; SZWARCWALD; CASTILHO, 2007), identificaram características indicativa de imunodeficiência entre a população estudada com uma variação entre 57,3% a 41,0%, o que confirma o início tardio. Dados semelhantes foram obtidos por Ruiz et al. (2011) e Fenandes et al. (2009), entretanto o período observado foi de 120 dias e a variação encontrada foi de 34,5% a 75,2% dos pacientes iniciavam o tratamento. Na pesquisa de Melo et al. (2008), realizado no Estado da Paraíba, 90% da amostra apresentavam manifestações clínicas como caquexia, febre, astenia, diarreia e tosse. Destes, 91,6% utilizavam a HAART, sendo que 58,7% usavam há menos de seis meses e 30,3% usavam a menos de um mês, demonstrando também o início tardio do tratamento.

Portanto, estes dados apontam que mesmo que a terapia antirretroviral seja de acesso universal, barreiras mais simples devem ser ultrapassadas, neste caso, observa-se que o diagnóstico tardio é responsável pelo atraso no início da terapia medicamentosa. Este atraso aumenta a morbidade e mortalidade relacionadas a esta infecção (BRASIL, 2011).

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1.1.3 Efetividade do tratamento com antirretrovirais

No Brasil, há consensos publicados pelo Ministério da Saúde, os quais orientam quanto ao uso de antirretrovirais em pessoas que vivem com HIV e, também, quanto à profilaxia, seja ela por acidente com perfuro cortante, por violência sexual ou mesmo na prevenção da transmissão vertical. Os resultados esperados por estes tratamentos, são a melhora clínica e imunológica com o aumento dos linfócitos T CD4, redução da carga viral, redução da incidência e prevalência das doenças oportunistas. Além disso, nas situações de profilaxia, objetiva-se a não infecção de pessoas expostas ao HIV (BRASIL, 2011).

O protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis (ACTG), teve seu ínicio entre 1997 e refere-se ao uso de zidovudina a partir da décima quarta semana de gestação, ao uso deste medicamento por via injetável pela mãe no momento do parto e, também, ao uso do mesmo fármaco via oral pela criança, durante as seis primeiras semanas de vida (BRASIL, 2002-2003).

Em relação às gestantes, mesmo que o maior benefício seja a prevenção da transmissão vertical, no estudo realizado por Holfer et al. (2009) observaram outras contribuições do tratamento farmacológico. Esses autores identificaram que 42% das crianças contaminadas por transmissão vertical, não apresentaram a imunossupressão grave. Entre os fatores associados a este desfecho estava o uso de AZT injetável durante o parto pela mãe e no pós-parto pelo neonato, uso de antirretrovirais pela criança ao nascer e pela mãe durante a gestação, além de não haver prática de amamentação. Estes resultados sugerem que estas crianças, mesmo que infectadas pelo HIV, apresentem um melhor prognóstico, quando o protocolo de prevenção da transmissão vertical é adotado (HOLFER et al., 2009).

Em um estudo multicêntrico (MATIDA et al., 2004) realizado com crianças, encontrou-se aumento na sobrevida das crianças infectadas pelo HIV, de 20 meses em 1988 para 24 meses em 1994. Esta melhora nos resultados deve-se, em parte, à estruturação do SUS e a melhora da assistência médica e farmacêutica, como acesso universal aos medicamentos.

No estudo de Fernandes, Araújo e Medina-Costa (2005), no Estado do Rio de Janeiro, foram analisados os desafios da prevenção da transmissão vertical, e puderam observar que das 44 crianças expostas à transmissão vertical do HIV, cujas mães realizaram o protocolo (ACTG), três encontravam-se infectadas pelo vírus. Esta prevalência pode ser justificada, muitas vezes pelo diagnóstico tardio da infecção viral.

Em diferentes estudos (FABRO et al., 2005; MACHADO et al., 2009; MARTINEZ et al., 2006; NISHIMOTO; NETO; ROZMAN, 2005; KAKEHASI et al., 2008),

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a transmissão vertical variou de 1,3% a 19,6%, essa diferença pode ser justificada, pelos períodos em que os estudos foram realizados, em que a maior prevalência foi no período entre 1997 a 1998, reduzindo este número para 1,3% no ano de 2009, o que possui relação com a terapia farmacológica instituída no SUS. Nesses estudos (FABRO et al., 2005; MACHADO et al., 2009; MARTINEZ et al., 2006; NISHIMOTO; NETO; ROZMAN, 2005; KAKEHASI et al., 2008), os antirretrovirais mais comuns utilizados pelas gestantes, foram combinações de dois INRT ou INNTR ou IP e os bebês utilizavam zidovudina nas primeiras 24 horas de vida.

Entre adultos, Melo et al. (2008), realizaram um estudo no Estado da Paraíba e avaliaram a sobrevida de pacientes, que encontravam-se em uso de antirretrovirais. Neste estudo, estimou-se em 88% a probabilidade de um ano de vida, 86% para dois anos e 82% para cinco anos. No estudo feito por Guerreiro et al. (2002), realizado no Estado do Ceará, avaliou-se a sobrevida de pacientes com Aids e identificou-se que indivíduos que recebiam terapia combinada com INRT e IP possuíam um taxa de sobrevida maior do que aqueles que utilizavam apenas um ou mais INRT, demonstrando o benefício da HAART.

No estudo Medeiros, Diaz e Filho (2002), realizado no Estado de São Paulo, dos pacientes que utilizavam dois medicamentos, 56% alcançaram a supressão viral após seis meses de tratamento, enquanto que aqueles pacientes em terapia tripla, esta mesma supressão foi alcançada por 67%, também confirmando a superioridade deste tipo de associação.

No paciente com indicação para o início do tratamento com antirretrovirais, além da melhora clínica e imunológica, também é observado uma evolução na qualidade de vida. Neste contexto, Campos, César e Guimarães (2009), identificaram melhorias na qualidade de vida dos pacientes que vivem com HIV, aproximadamente 120 dias após o início da terapia antirretroviral. Os motivos principais alegados foram às evoluções no estado de saúde, em especial, referiram mais energia, aumento da autoestima e da aparência física, diminuição da dor e do desconforto, além da melhora na capacidade de trabalhar, na memória, deambulação, nas relações pessoais, na vida sexual e na diminuição da dependência de outras pessoas. De forma semelhante, o estudo realizado por Gir, Vaichulonis e Oliveira (2005) demonstrou que 68% dos pacientes investigados, relacionaram a importância do tratamento antirretroviral a fatores biopsicossociais (“aumento de sobrevida”, “sentir-se bem física e psicologicamente”, “melhora da qualidade de vida”, “sentir-se saudável, com disposição, curado”, “ficar mais alegre, mais animado”).

No entanto, é importante ressaltar que as evoluções são mais observadas nos pacientes com altas taxas de adesão terapêutica, ou seja, que utilizam os antirretrovirais da forma como são prescritos. Ressaltando esta observação, Acurcio e Guimarães (1999)

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identificaram que os pacientes sem adesão são mais acometidos por doenças associadas a Aids e, também, mais frequentemente hospitalizados.

1.1.4 Adesão e interrupção do tratamento

A distribuição gratuita de medicamentos no Brasil, não evita os problemas de adesão à terapia farmacológica.

São vários os fatores que podem interferir na adesão, um destes é a falta de conhecimento sobre importância e eficácia do tratamento. O estudo realizado por Ceccato et al. (2004), no Estado de Minas Gerais, demonstrou que os conhecimentos descritos, pelos pacientes sobre os medicamentos antirretrovirais foram, evitar a multiplicação viral (92,2%), proteção contra doenças graves (84,1%) e, também, melhorar a resistência do organismo (79,1%). Nesse mesmo estudo, 84,9% dos pacientes afirmaram ter consciência de que os medicamentos devem ser utilizados de forma contínua. Por outro lado, no estudo realizado por Almeida e Vieira (2009), quando os pacientes foram questionados sobre o conhecimento para o uso dos medicamentos, mais da metade (55,4%) afirmaram não possuir conhecimento suficiente sobre os medicamentos utilizados.

Esta falta de conhecimento pode interferir na adesão farmacoterapêutica, ou mesmo no abandono do tratamento. Corroborando com estes dados, Brito, Szwarcwakd e Castilho (2006), identificaram outros fatores associados de forma significativa com o abandono do tratamento, como baixo grau de escolaridade, idade entre 25 e 34 anos, além de início do tratamento antirretroviral após internação hospitalar, uso de drogas e tratamento psiquiátrico.

São vários os estudos que avaliaram a adesão à terapia antirretroviral (BLATT et al., 2009; CARVALHO; MERCHÁN-HAMANN; MATSUSHITA, 2007; FILHO et al., 2008; GARCIA et al., 2005; MONREAL; CUNHA; TRINCA, 2002; PÁDUA et al., 2007; PINHEIRO et al., 2002; SILVEIRA et al., 2002), obtendo-se resultados entre 30,1% e 100% dependendo da população, do período e do método adotado.

Alguns estudos (ALMEIDA; VIEIRA, 2009; BLATT et al., 2009; CARVALHO; MERCHÁN-HAMANN; MATSUSHITA, 2007; DOMINGOS et al., 2009; GIR; VAICHULONIS; OLIVEIRA 2005; GUIMARÃES et al., 2008; PÁDUA et al., 2007; VANNI et al., 2007), apontaram outros fatores que dificultam a adesão à terapia antirretroviral, entre eles, estão as reações adversas citadas como fatores dificultadores entre 22,0% a 92,2% das situações. Nesses mesmos estudos (ALMEIDA; VIEIRA, 2009; BLATT

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et al., 2009; CARVALHO; MERCHÁN-HAMANN; MATSUSHITA, 2007; DOMINGOS et al., 2009; GIR; VAICHULONIS; OLIVEIRA 2005; GUIMARÃES et al., 2008; PÁDUA et al., 2007; VANNI et al., 2007), as reações adversas mais comumente citadas foram aquelas que causam problemas gastrintestinais (náuseas, vômitos), problemas no sistema nervoso central (pesadelo, insônia, tontura) e, além das reações adversas, também foram citados problemas como o odor do medicamento, paladar, quantidade e tamanho dos comprimidos. Em relação aos problemas no sistema nervoso central, pode ser observado que o mesmo ocorria, principalmente, nos indivíduos que faziam uso de uma combinação de medicamentos com efavirenz ou nelfinavir (NFV).

Entre as reações adversas que pode interferir na adesão está a lipodistrofia. Alguns autores (DEHEL et al., 2008; JUNIOR et al., 2010), avaliaram a prevalência de lipodistrofia no HIV, que variou de 46,1% a 55%, e os esquemas antirretrovirais mais utilizados nesses estudos foram AZT/Lamivudina, 3TC/efavirenz e AZT ou Estavudina (d4T)/3TC e lopinavir ou ritonavir.

Mas há outros problemas de segurança, uma pesquisa realizada com gestantes que vivem com HIV no Estado do Paraná, por Kondo et al. (2008), avaliou a frequência dos efeitos adversos nessas pacientes em uso da neviparina, observando-se que 19,7% da amostra apresentava alguma toxidade cutânea e ou hepática relacionada ao uso do fármaco.

Sobre adesão em crianças, foi identificado um estudo sobre os fatores que interferem no uso correto dos medicamentos realizado por Feitosa et al. (2008), no Estado do Ceará. Segundo Feitosa et al. (2008), os mais comumente citados foram apresentação do medicamento, horário da administração, reações adversas, dificuldade de acesso ao serviço, problemas financeiros e a falta de medicamentos, mesmo que de forma esporádica.

Com as dificuldades encontradas para aderir ao tratamento antirretroviral, muitas vezes, as mudanças de tratamento são necessárias. Nessas situações, as reações adversas são os principais motivos alegados pelos prescritores, para alteração dos medicamentos, variando de 47,8 a 69,0%, dependendo do estudo e do público investigado (BLATT et al., 2009; GIR; VAICHULONIS; OLIVEIRA 2005; GUIMARÃES et al., 2008).

Outro fator que deve ser observado, para a melhora da adesão ao tratamento é a complexidade do esquema terapêutico proposto. No estudo de Pinheiro et al. (2002), realizado no Estado do Rio Grande do Sul, foi descrito que pacientes que tomam mais de quatro comprimidos ao dia relatam uma menor adesão do que aqueles que tomam dois comprimidos ao dia. No entanto, esta complexidade é bastante comum e pode ser observada pelo número de comprimidos consumidos por dia pelos pacientes, que variam de 3 a 19 comprimidos

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(CARVALHO, MERCHÁN-HAMANN; MATSUSHITA, 2007; MELO et al., 2008). No entanto, nesse tipo de paciente nem sempre a simplificação do tratamento é possível.

1.1.5 Resistência antirretroviral

A falta de resultados terapêuticos adequados não é devida apenas ao uso inadequado dos medicamentos, seja pela falta de adesão ou pelo ínicio tardio, outro fator que interfere de forma importante é o desenvolvimento de resistência viral.

Machado et al. (2005), ao avaliarem o perfil de resistência genotípica do HIV-1 em crianças com falha terapêutica no Estado do Rio de Janeiro, identificaram que 90% das crianças estudadas apresentavam vírus com mutação a algum tipo de antirretroviral. Machado et al. (2009), também estudando crianças que vivem com HIV, avaliaram o perfil genotípico, e identificaram mutações de resistência em todos os indivíduos. Essa resistência foi encontrada especificamente em terapia com AZT e Didanosina (DDI), esquema utilizado pela maioria dos participantes (65%).

Vários trabalhos (ALENCAR et al., 2010; CASEIRO et al., 2008; CAVALCANTI et al., 2007; FERNANDEZ et al., 2005; MEDEIROS et al., 2006; MEDEIROS et al., 2007; RODRIGUES et al., 2005; SILVA et al., 2008), também têm avaliado esse desfecho em populações adultas, identificando mutações de resistência, há, no mínimo, um tipo de antirretroviral com prevalências entre 30% a 98,5%. O que pode ser observado nesses estudos (ALENCAR et al., 2010; CASEIRO et al., 2008; CAVALCANTI et al., 2007; FERNANDEZ et al., 2005; MEDEIROS et al., 2006; MEDEIROS et al., 2007; RODRIGUES et al., 2005; SILVA et al., 2008), é que as combinações mais utilizadas de medicamentos antirretrovirais nos pacientes com estas mutações eram AZT/lamivudina(3TC)/nelfinavir, 3TC/estavudina(d4T)/efavirenz ou INNTR ou IP.

Na pesquisa de May et al. (2007), realizado no Estado do Rio de Janeiro, 25% dos pacientes que iniciaram o tratamento antirretroviral apresentaram falha virológica, sendo associada essa falha virológica a um número mais baixo de CD4 inicial, uso de IP e INNTR e maior valor de carga viral.

1.1.6 Uso de outros medicamentos por pessoas que vivem com HIV

As pessoas que vivem com HIV, além de utilizarem os medicamentos antirretrovirais, podem utilizar medicamentos para outros problemas de saúde, em especial às

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doenças oportunistas. No estudo de Ceccato et al. (2004), realizado em Minas Gerais, 40,5% dos pacientes utilizavam outros medicamentos além dos antirretrovirais. Geralmente esses medicamentos estão indicados para o tratamento ou profilaxia de doenças oportunistas.

Mesmo que se tenham informações sobre o uso de outros medicamentos além dos antirretrovirais pelas pessoas que vivem com HIV, pouco se trata a esse respeito nos trabalhos realizados no Brasil e no mundo.

A maior parte dos estudos encontrados sobre o uso de outros medicamentos refere-se a medicamentos para combater a tuberculose (AGUIAR et al., 2009; BRITO et al., 2004; CARVALHO et al., 2002; FANDINHO et al., 1999; GUPTA; SILVA; PASSOS, 2005; KLAUTAU; KUSCHNAROFF, 2005; PINTO et al., 1996; ROZMAN; SANTO; ROZMAN, 2007). Por outro lado, autores como Junior et al. (2009), abordaram o uso de medicamentos no tratamento de doenças oportunistas, nesse caso o cancro mole.

Já para as outras doenças, mesmo que seja citado o uso de medicamentos, os autores geralmente referem-se ao aparecimento de doenças oportunistas em pacientes em tratamento com antirretrovirais, sem necessariamente tratar de outros medicamentos (CARDOSO; RAMOS; LOBO, 2003; GUPTA; SILVA; PASSOS, 2005; MATIDA et al., 2004; NOBRE et al., 2003; SILVA et al., 2010; WEBER et al., 2006; WITZEL et al., 2008).

Contudo, é necessário conhecer outros medicamentos utilizados pelos pacientes, pois podem ocorrer interações medicamentosas. Algumas destas interações são frequentes e com consequências moderadas ou severas, como é o caso da interação de nevirapina com fluconazol. Neste caso, o fluconazol aumenta a concentração de nevirapina e consequentemente a sua toxicidade. Outra combinação perigosa é o efavirenz com rifampicina, pois, o efavirenz diminui as concentrações de rifampicina diminuindo a efetividade do tratamento da tuberculose (KIGEN et al., 2011).

A administração de antirretrovirais com anti-inflamatórios esteroidais pode ser prejudicial, pois os antirretrovirais aumentam a concentração desses fármacos predispondo os pacientes à exacerbação das reações, em especial a síndrome de Cushing (KIGEN et al., 2011;TSENG; FOISY, 2012).

Já o uso concomitante de antirretrovirais com anticoncepcionais orais, diminui a efetividade contraceptiva, o que pode ocasionar uma gravidez não planejada com risco de transmissão vertical da doença (WHO, 2009).

Além dos medicamentos prescritos pelos médicos, as pessoas que vivem com o HIV podem utilizar medicamentos sem prescrição médica ou mesmo reutilizarem antigas prescrições ou modificarem as prescrições atuais, estas situações caracteriza a automedicação.

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1.1.7 Prática da automedicação em pessoas que vivem com HIV

A prática da automedicação é uma ação que constitui o autocuidado juntamente com outras ações como a nutrição, higiêne, estilo de vida, fatores ambientais e socieconômicos (WHO, 1998).

A automedicação quando utilizada de maneira responsável, pode ser segura e eficaz (WHO, 1990), entretanto, a utilização inadequada, pode resultar em implicações indesejáveis como reações adversas, mascaramento do problema de saúde ou mesmo complicação do quadro clínico (AJUOGA et al., 2008; RUIZ, 2010; WHO, 2008). Portanto, a recomendação é que antes de qualquer decisão se procure um profissional capacitado, para que este possa orientar o melhor tratamento a ser efetuado (RUIZ, 2010).

Segundo Ajuoga et al. (2008), os pacientes que realizam automedicação o fazem em especial por repetição de prescrições antigas (37,2%), por influência de farmacêuticos (22,3%) e por informações obtidas pela leitura das bulas dos medicamentos (22,3%). É importante destacar ainda, que geralmente os medicamentos adotados na automedicação são adquiridos pelo próprio paciente em farmácias (AJUOGA et al., 2008).

A prevalência da automedicação em pessoas que vivem com HIV varia, segundo os estudos (ABELLANOSA; NICHTER, 1996; AJUOGA et al., 2008; FLASKERUD; NYAMATHI, 1996; FURLER et al., 2004; FOLGEMAN et al., 1994; KHAMBOONRUANG et al., 1996; SMITH; BOYD; KIRKING, 1999) de 10% (FOLGEMAN et al., 1994) a 100% (AJUOGA et al., 2008), geralmente ficando acima de 50% dos pacientes (ABELLANOSA; NICHTER, 1996; AJUOGA et al., 2008; FOLGEMAN et al., 1994; SCHIMIT; BOYD; KIRKING, 1999). Esta alta prevalência deve-se, em parte, ao fato da maioria destas pessoas participarem ativamente da seleção dos seus medicamentos e os identificarem como seguros e efetivos (AJUOGA et al., 2008; TALEVI, 2010). Desta forma, a prevalência de automedicação em pessoas vivendo com HIV parece não diferir da população em geral (AUTA et al., 2012; PFFANFENABACH; TOURINHO; BUCARETCHI, 2010).

Foi observado por Furler et al. (2004) que entre os medicamentos mais utilizados pelas pessoas que vivem com HIV, estavam as vitaminas, os antianêmicos, os analgésicos, antidiarreicos e suplementos minerais. Resultado semelhante foi obtido por Ajuoga et al. (2008) que avaliaram o uso de medicamentos de venda livre e citaram que entre os mais comuns estão analgésicos e antipiréticos (64,2%) sendo menos frequentes os produtos para tosse e descongestionantes (5,0%), vitaminas (5,0%) entre outros com menor proporção.

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No entanto, em outros estudos (ABELLANOSA; NICHTER, 1996; FLASKERUD; NYAMATHI, 1996; KHAMBOONRUANG et al., 1996), os medicamentos mais utilizados foram os antibióticos, isto se deve ao objetivo de alguns estudos que direcionam especificamente a estes medicamentos para o manejo de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST).

Por outro lado, destaca-se que nenhum trabalho foi localizado no Brasil, tratando do tema automedicação em pessoas que vivem com HIV.

Um fator que merece destaque quando se fala de automedicação, são as possíveis interações medicamentosas entre os antirretrovirais e outras classes de medicamentos, ocasionando malefícios aos indivíduos que a praticam (KINGEN et al., 2011; PHAM; FLEXNER, 2011; TSENG; FOISY, 2012) como abordado anteriormente.

Mesmo assim, em algumas situações, os indivíduos preferem se automedicar e passam a fazer isso regularmente a fim de minimizar seus sintomas (NAVES et al., 2010). O problema encontra-se, caso o paciente resolva não aderir ao tratamento antirretroviral indicado pelo médico, podendo ocasionar a evolução da doença. Este contexto faz com que aumente a possibilidade de problemas relacionados aos medicamentos e de dificuldades na adesão dos antirretrovirais (NAVES et al., 2010). Por outro lado, quando a prática da automedicação não substitui os medicamentos antirretrovirais e nem interfere de forma significativa na complexidade dos tratamentos, é possível que sua prática não influencie na adesão farmacoterapêutica. Embora a automedicação, faça parte do autocuidado, é importante que esta prática seja aferida, uma vez que possa estar sendo realizada de forma irracional.

1.1.8 Terapias complementares utilizadas por pessoas que vivem com HIV

Muitas pesquisas têm abordado o uso de terapias alternativas e complementares em pessoas que vivem com HIV, a fim de adquirir algum beneficio para sua saúde (FURLER et al., 2004; NAGATA et al., 2011; NAMUDDU et al., 2011).

O uso de terapias complementares em indivíduos que vivem com HIV parece ser comum, em alguns trabalhos (BEPE et al., 2011; FURLER et al., 2004; LANGLOIS-KLASSEN et al., 2007; NAGATA et al., 2011; NAMUDDO et al., 2011; PERTZER et al., 2011), em que avaliou-se a utilização dessas terapias, pode ser identificado uma prevalência entre 33,7% a 77,0%, ainda nesses mesmos trabalhos, os produtos mais utilizados pelos indivíduos foram plantas medicinais com variação entre 46,7% a 77,1%. Corroborando com estes dados, segundo o estudo desenvolvido por Langlois-Klassen et al. (2007), em média

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cada paciente utilizou pelo menos três diferentes tipos de ervas, e afirmaram que utilizavam essas ervas, para alívio de sintomas, como febre, tosse, erupção cutânea, dor de cabeça, diarreia, entre outros.

Já no estudo de Namuddo et al. (2011), aqueles pacientes que afirmaram utilizar terapia complementar, 96,3% relataram uma melhora em sua saúde, entretanto, na pesquisa de Bepe et al. (2011) foi relatados por alguns pacientes o aparecimento de reações adversas, como exantema, e dor abdominal.

Segundo informações do Ministério da Saúde, as terapias complementares encontram-se disponíveis em unidades públicas de saúde de todo o país, entretanto, precisa ser recomendado pelos profissionais competentes. Embora, haja relatos sobre os benefícios à saúde, advindos das terapias complementares, as mesmas não podem substituir os medicamentos antirretrovirais, pois não combatem a Aids. Essas terapias, normalmente são usadas para minimizar estresse, efeito colateral que o uso dos antirretrovirais pode causar melhora da imunidade, alivio de dor e até mesmo como um auxilio no tratamento de infecções oportunistas (BRASIL, 2012).

1.2 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA

Quando se estuda o uso de medicamentos em pacientes que vivem com HIV, é muito comum os autores direcionarem seu foco ao uso dos antirretrovirais, em especial a aferição da adesão farmacoterapêutica destes medicamentos. Mesmo assim, os dados obtidos são sempre importantes para definir a realidade local e regional, em especial no Estado de Santa Catarina onde estes dados são escassos. Além disso, não há um método considerado mais adequado para realizar a avaliação deste desfecho (GALATO, SCHUELTER-TREVISOL, PIOVEZAN, 2012; ROMEU et al, 2012; ROSA; ELKIS, 2007), necessitando desta forma de mais estudos que avaliem a adesão e os fatores associados.

A automedicação tem sido pouco investigada nesta população (ABELLANOSA; NICHTER, 1996; AJUOGA et al., 2008; FLASKERUD; NYAMATHI, 1996; FULER et al.,

2004; FOLGEMAN et al., 1994; SCHIMIT; BOYD; KIRKING, 1999;

KHAMBOONRUANG et al., 1996). Inclusive não foram localizados dados no Brasil de estudos epidemiológicos que investigassem este desfecho em pessoas que vivem com HIV, tão pouco que buscassem associar esta prática de autocuidado com a adesão farmacoterapêutica de medicamentos antirretrovirais.

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Mesmo que Acurcio et al. (2006), cogitem a possível relação da automedicação com a adesão aos antirretrovirais e outros autores (HOVSTTADIUS; PETTERSON, 2012), destaquem que esta prática propicia a polimedicação e consequentemente aumenta a complexidade dos tratamentos e reduza a adesão a outros tratamentos farmacológicos, é necessário avaliar esta possível associação neste público.

Diante disso, esta pesquisa torna-se relevante, uma vez que contribuirá para um maior entendimento sobre o uso de medicamentos por pessoas que vivem com HIV. Assim, além de investigar a adesão à terapia antirretroviral, será possível investigar a prática da automedicação identificando os medicamentos mais utilizados, como também, as finalidades de uso. Portanto, os resultados desta pesquisa oferecem subsídios aos gestores responsáveis pelos serviços de saúde, para a criação de medidas preventivas voltadas a este público para a promoção do uso racional de medicamentos.

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Determinar o perfil de utilização de medicamentos em pessoas que vivem com HIV da

Associação dos Municípios da Região de Laguna – (AMUREL-SC), com ênfase na prática de automedicação e a adesão farmacoterapêutica aos antirretrovirais.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Estabelecer o perfil de utilização de medicamentos antirretrovirais;

• Identificar o uso de outros medicamentos utilizados por automedicação (prevalência, alternativas adotadas e finalidades);

• Determinar os níveis de adesão à terapia antirretroviral, por diferentes métodos de aferição;

• Avaliar a concordância entre cinco diferentes métodos indiretos utilizados para a avaliação da adesão a terapia antirretroviral;

• Verificar a associação entre o perfil de utilização de medicamentos (prática da automedicação e adesão farmacoterapêutica) com o perfil dos entrevistados, da doença e de uso de medicamentos;

• Conhecer a associação entre a automedicação e a adesão farmacoterapêutica nesta população.

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3 MÉTODOS

A presente pesquisa faz parte de um projeto, aprovado no Edital n. 59/2010, do Programa de Suporte a Pós-graduação de Instituições de Ensino Particulares (PROSUP), com o título de “Comorbidades e perfil de utilização de medicamentos em pacientes portadores de HIV da região da Associação dos Municípios de Laguna/SC – AMUREL”. Também há o apoio da Rede Brasileira de Assistência Farmacêutica e Vigilância de Medicamentos – (REBRAFVIME) que subsidiou parte dos recursos de custeio.

3.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo epidemiológico com delineamento transversal.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM

A presente pesquisa foi realizada em três dos quatro serviços de atendimento às pessoas que vivem com HIV da região da AMUREL (Figura 1). Estes serviços estão localizados nas cidades de Tubarão, Capivari de Baixo e Imbituba.

Figura 1 - Mapa de Santa Catarina com a localização da região da AMUREL e a representação dos municípios que compõem está microrregião.

Fonte: http://www.amurel.org.br/conteudo/?item=1470&fa=889&cd=3592&menu=Geoci%EAncia

Para o cálculo do tamanho da amostra, foi utilizado o número total de indivíduos que se encontravam em atendimento nos três serviços investigados (901). Foi adotado uma prevalência de automedicação de 50% com o intuito de maximizar a amostra, o erro amostral

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e o nível de significância de 5%, totalizando 270 indivíduos. Entretanto, acrescentou-se 20% para possíveis perdas e vieses, diante disso, a amostra mínima determinada foi de 326, sendo a mesma distribuída proporcionalmente entre os serviços. Calculando com os mesmos parâmetros, mas considerando apenas as pessoas em tratamento (n=450), a amostra mínima para a avaliação de adesão foi de 250 pessoas. O processo de amostragem realizado foi por conveniência.

Os critérios de inclusão adotados foram: estar devidamente cadastrado nas unidades já citadas anteriormente, ter 18 anos ou mais, aceitar espontaneamente participar da pesquisa, pacientes que estivessem em condições de responder as perguntas e aqueles pacientes que comparecessem as unidades no período de coleta de dados.

3.3 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Para a coleta de dados, foi elaborado um roteiro de entrevista, esse roteiro atende todas as variáveis do projeto PROSUP, que possui outros subgrupos. O presente estudo atende a um dos objetivos específicos deste projeto que seria “Determinar o perfil de utilização de medicamentos, destacando os níveis de adesão à terapia antirretroviral e a prática de automedicação”, dessa forma, foram apresentadas apenas as questões relacionadas a presente pesquisa (Apêndice A).

3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO

O perfil de utilização de medicamentos foi determinado por duas variáveis de desfecho: prática de automedicação e adesão à terapia antirretroviral.

A prática da automedicação foi conceituada como uso de medicamentos sem prescrição (WHO, 1990) nos últimos 15 dias. A variável em questão é qualitativa – dicotômica. Para melhor caracterizar esta variável de desfecho, foram investigados os medicamentos utilizados e as finalidades terapêuticas. Também foi investigada a prática da automedicação sem estabelecer previamente um período de tempo.

A adesão à terapia antirretroviral (TARV) foi avaliada de cinco diferentes maneiras, conforme apresentadas no Quadro 2.

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Quadro 2 - Forma de análise da adesão à terapia antirretroviral.

Variável Tipo Avaliação da adesão Referências

Proporção de doses tomadas (3 últimos dias) (questão n0 53)

Qualitativa – Dicotômica;

Quando utilizar ≥95% das doses nos últimos três dias será considerado aderente.

(FAUSTINO; SEILD, 2010) Data de retirada de medicamentos da farmácia (questão n0 84) Qualitativa – Dicotômica;

Os pacientes que retirarem os medicamentos com menos de 5% do período de atraso, serão considerados aderentes. (GOMES et al., 2009) Percepção do paciente (questão n0 68) Qualitativa dicotômica Quando o entrevistado referir nota entre um e três será considerado não aderente; quatro e cinco aderente. (POLEJACK; SEIDL, 2010; BLATT et al., 2009) Instrumento de Morisky (questão n0 55-58) Qualitativa - Dicotômica

Apenas será considerado como aderente caso o paciente responda “Não” a todas as perguntas.

(Morisky; Green; Levine, 1986)

Concordância entre a forma de uso dos medicamentos

referida pelo paciente e a prescrição

Qualitativa dicotômica

Quando o paciente sabe informar corretamente o nome dos medicamentos e a forma de utilização de acordo com a última prescrição foi considerado aderente.

(LEITE et al., 2002)

Fonte: Elaboração da autora, 2012.

As variáveis de exposição estão representadas no Quadro 3. Quadro 3 - Descrição das variáveis de exposição.

(continua)

Variável Tipo Operacionalização

Idade Quantitativa – Discreta Média, desvio padrão, mediana,

(37)

Quadro 3 - Descrição das variáveis de exposição.

(continuação)

Sexo Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa.

Você estudou Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa.

Anos de estudo Quantitativa – Discreta Média, desvio padrão, mediana,

amplitude de variação.

Estado civil Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa.

Etnia Qualitativa – Policotômica Frequência absoluta e relativa.

Ocupação atual Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa. Renda familiar per capta Quantitativa - Policotômica Média, desvio padrão, mediana,

amplitude de variação.

Com quem reside Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa. Uso de álcool Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa. Uso de drogas Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa. Uso de droga endovenosa Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa. Uso de cocaína Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa. Uso de crack Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa. Uso de álcool Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa.

CAGE Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa.

Tempo de diagnostico Quantitativa – Discreta Média, desvio padrão, mediana, amplitude de variação.

Ultimo valor disponível de carga viral

Quantitativa – Discreta Média, desvio padrão, mediana, amplitude de variação.

Ultimo valor disponível de CD4

Ultimo valor disponível de CD8

NADIR (CD4 mais

baixo)

Faz uso de

antirretrovirais

Qualitativa - Dicotômica Frequência absoluta e relativa.

(38)

(continuação)

Estágio imunológico Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa. Tempo de tratamento

(meses)

CD4 Pré-tratamento Quantitativa – Discreta Média, desvio padrão, mediana, amplitude de variação.

Carga viral

pré-tratamento

Número de medicamento por automedicação

Número de

antirretrovirais em uso

Tipo de antirretrovirais Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa.

Responsável pela

medicação

Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa.

Forma de identificação da medicação

Existência de

dificuldades para

utilização dos

antirretrovirais

Dificuldades para utilização dos antirretrovirais

Presença de doenças oportunistas

Avaliação sobre número de medicamentos

Avaliação do tratamento quando aos horários das medicações

(39)

(conclusão)

Avaliação das reações adversas

Avaliação do tratamento quando o estilo de vida

Avaliação do gosto dos medicamentos

Avaliação do cheiro dos medicamentos

Avaliação da saúde Qualitativa - Policotômica Frequência absoluta e relativa. Avaliação da relação

com equipe de saúde

Fonte: Elaboração da autora, 2012.

Para melhor caracterização do uso de medicamentos nesta população, foi investigado o número total de medicamentos e os antirretrovirais em uso.

3.5 COLETA DE DADOS

Foi realizado um estudo piloto, que compreendeu 10% da amostra total, onde foram realizados pequenos ajustes, dos quais não comprometeram os dados já coletados. Dessa forma os dados foram incluídos na amostra final.

Durante a coleta de dados o primeiro contato com os indivíduos quem realizava era a equipe de saúde das unidades pesquisadas, para que não houvesse nenhum constrangimento aos pacientes. Aqueles que aceitavam eram encaminhados a uma sala reservada para a entrevista. A coleta de dados foi realizada por dois pesquisadores devidamente capacitados para a aplicação do instrumento de coleta de dados.

As pessoas que vivem com HIV foram abordadas, durantes suas visitas regulares as unidades estudadas. Após a triagem feita pela equipe do serviço o sujeito e foi encaminhado a uma sala reservada, onde os pesquisadores explicavam os objetivos da pesquisa, como também sua importância. Em seguida, aos participantes foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Somente após anuência, a entrevista