CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTENCIA MÉDICA E
HOSPITALAR
ATIVIA - COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
Registro ANS n° 32051-0
LIGHT ENFERMARIA E APARTAMENTO
1 – QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
O presente Contrato de um lado ATIVIA - COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES, CNPJ nº 69.289.171/0001-89, com registro na ANS sob nº 320510, estabelecida à Avenida Prefeito José Cristóvão Arouca, 35, Jacareí, Estado de São Paulo, de ora em diante denominado simplesmente CONTRATADA, neste ato representada pelo seu Presidente Dr. Joaquim Ferreira Neto, brasileiro, casado, médico, portador da Carteira de Identidade RG n.º 7.718.256, inscrito no CPF sob n.º 641.911.418-72, e pelo seu 1º Tesoureiro Dr. Gilberto Antonio Dumalakas, brasileiro, casado, médico, portador da Carteira de Identidade RG n.º 15.545.311 e inscrito no CPF sob n.º 137.553.068-24, que neste ato são representados pelos procuradores Srs: Anderson Martins, brasileiro, solteiro, analista de produto, portador da Carteira de Identidade RG n.º 42.645.997-0 e inscrito no CPF sob n.º 318.000.378-21 conforme procuração n. º 004 lavrada no Livro 691 folha 013 junto ao 1º Tabelião de Notas e de Protesto de Letras e Títulos de Jacareí – SP, todos residentes e domiciliados nesta cidade de Jacareí – SP, à Avenida Prefeito José Cristóvão Arouca, 35, Jardim Pereira do Amparo.
2 – QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
CONTRATANTE: ___________________________________, pessoa jurídica, com sede na cidade de ____________________, na Rua/Av: ___________________________, nº __________, bairro _______________, CEP ________________, inscrita no CNPJ nº _______________, neste ato representada por ________________________________________________, portador da Carteira de Identidade RG nº ________________ SSP/SP e inscrito no CPF (MF) _____________________, com endereço residencial na Rua/Av: _________________________, nº ________, bairro __________________ na cidade de ____________________.
3 – OBJETO DO CONTRATO
Prestação continuada de Serviços de Assistência Médica e Hospitalar, por prazo indeterminado, sem limite financeiro, de todos os róis de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças listadas no CID – 10, Classificação Internacional de Doenças, Conforme Previsto no art. 1 inciso I da Lei 9656/98, exclusivamente através de profissionais cooperados e serviços credenciados da Ativia - Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares, exclusivamente as coberturas do Plano de Assistência a Saúde Contratado, para os beneficiários inscritos.
4 – NATUREZA DO CONTRATO
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR, que se reveste de bilateralidade, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, em consonância com o disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, assumindo o(a) Beneficiário(a) CONTRATANTE e seus Dependentes de não existir a cobertura da referida assistência, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da CONTRATADA em garanti-la. Outrossim, este presente Contrato se sujeita às normas instituídas pela Lei Federal 9656/98, de 03 de junho de 1998, e a legislação especifica que vier a sucedê-la.
5 – NOME COMERCIAL E N° DE REGISTRO NA ANS
A descrição do nome comercial dos produtos e seus respectivos registros estão descritos no ANEXO I – PROPOSTA DE ADESÃO E CERTIFICADO CONTRATUAL, o qual se faz parte integrante do presente Contrato.
6 – TIPO DE CONTRATAÇÃO
O tipo de contratação de todos os produtos de que tratam o presente Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Médica e Hospitalar são Coletivo Empresarial.
7 – SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE.
A descrição da segmentação assistencial dos planos de saúde abrangidos por este Contrato estão descritos no ANEXO I – PROPOSTA DE ADESÃO E CERTIFICADO CONTRATUAL, o qual faz parte integrante do presente Contrato.
8 – ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE
A abrangência geográfica do presente Contrato é “Grupo de Municípios”, sendo que os serviços de assistência médica e hospitalar objeto do mesmo serão prestados através de profissionais cooperados e serviços credenciados pela CONTRATADA, nas seguintes cidades do Estado de São Paulo: Jacareí, Santa Branca, São Paulo, São José dos Campos, Salesópolis, Caçapava, Taubaté, São Luis do Paraitinga, Paraibuna, Caraguatatuba, Ubatuba, Santa Isabel e Pindamonhangaba, e, demais cidades onde a CONTRATADA possuir serviços de profissionais cooperados e credenciados.
9 – PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
Quando do preenchimento do ANEXO I PROPOSTA DE ADESÃO E CERTIFICADO CONTRATUAL, o(a) CONTRATANTE manifestou expressamente sua opção de acomodação hospitalar (vide plano contratado) do tipo ENFERMARIA (quarto coletivo), e/ou APARTAMENTO (quarto individual) sendo tal opção válida para todos os beneficiários inscritos no Plano.
9.1- Quando o(a) CONTRATANTE optar pelo padrão de acomodação do tipo ENFERMARIA, e, havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela
CONTRATADA, é garantido aos beneficiários por ela inscritos o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional.
10 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
São considerados Beneficiários deste presente Contrato todas as pessoas com vínculo empregatício comprovado junto a CONTRATANTE bem como os sócios e prestadores de serviços comprovados através de declaração, definidos como (beneficiários titulares), assim como seus respectivos dependentes (considerados beneficiários dependentes), devidamente inscritos no presente Contrato.
10.1 - Quando da assinatura do presente Contrato, o Beneficiário CONTRATANTE, informará, na Proposta de Adesão, todos os seus dados, e os dos dependentes que incluir, responsabilizando-se pelas veracidades das informações.
10.2 - Consideram-se dependentes do beneficiário Titular, para fins e efeitos do presente Contrato: a) Esposa(o) ou companheira(o), esta última indicada na Escritura Pública de
Reconhecimento Conjugal ou outro documento equivalente que venha a conjugar a comunhão;
b) Filha(o)(s), natural(is) ou adotiva(o), ou tutelada(o), menores de 18 (dezoito) anos; c) Filha(o)(s), natural(is) ou adotiva(o), ou tutelada(o), maiores de 18 (dezoito) anos
até 38 (trinta e oito) anos solteira (o), independente de estar cursando o 3° grau; d) Filha(o)(s), natural(is) ou adotiva(o), ou inválida(o) solteiros, independentemente de
idade, com comprovação de dependência pelo INSS.
10.3 – A CONTRATANTE se obriga, ainda, quando cessar o período de experiência de 120 (cento e vinte) dias do seu funcionário e dependentes, a comunicar à CONTRATADA no prazo máximo de 30 (trinta) a contar da efetivação do mesmo, para que a CONTRATADA proceda à inclusão do mesmo no presente plano, assim como de seus dependentes se houver, sem a necessidade do cumprimento dos períodos de carência.
10.4 - As(Os) Filhos(as) adotivos dos Beneficiários(as) Titulares e Beneficiários(as) Dependentes devidamente inscritos no Plano de Assistência a Saúde, menores de 12 (doze) anos de idade terão o direito as carências já cumpridas pelo seu respectivo adotante, desde que a inscrição da filho(a) adotivo(a) seja efetivada em até 30 (trinta) dias a contar do deferimento da adoção.
10.5 - Ao recém-nascido, filho (a) natural ou adotivo (a) do (a) (s) Beneficiário(a)(s) Titulares e/ou de seus Beneficiários(as) Dependentes, de parto pago ou não pela CONTRATADA, é assegurada a inscrição neste Plano de Assistência a Saúde como dependente, se incluídos no presente Contrato e até 30(trinta) dias a contar da data de nascimento ou adoção, sendo que ficarão isentos do cumprimento dos períodos de carência, bem como de cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes em plano obstétrico, desde que, o pai/mãe, Beneficiário Titular ou Dependente, já tenha cumprido 300 (trezentos) dias de carência para parto a termo.
10.5.1 - Caso o nascimento do recém-nascido ocorra durante o cumprimento do período de carência para parto a termo, o direito também se limitará ao prazo restante das carências a cumprir pelo Beneficiário Titular ou Dependente (pai ou mãe).
10.5.2 – O não atendimento conforme descrito nos itens 10.3, 10.4 e 10.5 ensejará o cumprimento integral dos períodos de carência, bem como da cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes a partir da inclusão no presente Contrato.
11 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
A cobertura do plano contratado compreende o atendimento a todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e em conformidade com o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS e suas atualizações.
11.1 - Cobertura de consultas médicas em numero ilimitado em clinicas básicas especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM. 11.2 - Cobertura de serviços de apoio ao diagnostico tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados por médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação.
11.3 - Cobertura de sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional limitada a 6 sessões ao ano, conforme indicação do médico assistente.
11.4 - Cobertura de psicoterapia limitada a 12 sessões ao ano, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente. 11.5 - Cobertura dos procedimentos de fisioterapia, em numero ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.
11.6 - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia (megavoltagem, cobalto terapia, cesioterapia, eletronterapia etc) d) procedimentos ambulatoriais;
e) hemoterapia ambulatorial;
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais
11.7 - Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clinicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 11.8 - Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
11.9 - Cobertura de despesas referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
11.10 - Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
11.11 - Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
11.12 - Cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos;
11.13 - Cobertura de um acompanhante para idosos a partir de 60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
11.14 - Cobertura de cirurgias odontológicas buco maxilo facial que necessitem de ambiente hospitala, realizadas por profissional habilitado pelo Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, ministrados durante o período de internação hospitalar;
11.15 - Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passiveis de realização em consultório, mas que por imperativo clinico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos a finalidade de natureza odontológica; e
11.16 - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia todos os procedimentos listados no rol de procedimentos estabelecido pela ANS e suas atualizações;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral e enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos e hemodinâmica descritos no rol de procedimentos estabelecido pela ANS e suas atualizações;
g) embolizações listadas no rol de procedimentos estabelecido pela ANS e suas atualizações; h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) Procedimentos de fisioterapia listados no rol de procedimentos e suas atualizações;
k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação e manutenção;
l) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
m) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções;
n) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;
o) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pósparto imediato;
11.17 - Estão cobertos os tratamentos básicos de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, compreendendo; Inciso I - Atendimento as emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto gestão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais inclusive importantes;
Inciso II - Atendimento à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual, não cumulativas. Tratamento básico prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.
Inciso III - O custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativo, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para pacientes portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
Inciso IV - O custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativo, em hospital geral, para portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
Inciso V - Para os casos em que o período de internação exceder os prazos definidos acima no transcorrer de um mesmo ano de contrato será devido pelos Beneficiários a co-participação de 30 % (trinta por cento), sendo que o percentual obedecerá ao normativo da ANS vigente a época da contratação, nas internações.
Inciso VI - Estão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas.
Inciso VII - O usuário também poderá dispor de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia, sendo a cobertura estendida para 180 (cento e oitenta) dias por ano para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, relacionados no CID - 10, a critério do médico assistente.
11.18 - Os Beneficiários do presente contrato terão direito à cobertura de transplantes de rins e córneas, e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
• Despesas assistenciais com doadores vivos; • Medicamentos utilizados durante a internação;
• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamento de manutenção;
• Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS.
§Único - Os candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos - CNCDO’s, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes - SNT, e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
11.19 - Terão, ainda, direito, à assistência pré-natal, compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários; assistência ao parto, cirúrgico ou não, e assistência neonatal, compreendendo assistência imediata aos recém-nascidos filho natural ou adotivo durante o período máximo de 30 dias após o nascimento, sendo vedada a alegação de doença ou lesão preexistente ou aplicação de cobertura parcial temporária.
11.20 - Cobertura de Acidentes de Trabalho e suas conseqüências, excluído eventual indenização decorrente do acidente de trabalho, a todos os funcionários inscritos no contrato e devidamente registrados na CONTRATANTE.
12 - EXCLUSÕES DE COBERTURA
Estão expressamente excluídas da cobertura do Plano de Assistência à Saúde objeto deste Contrato, prevalecendo esta cláusula sobre as demais, as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados e suas conseqüências:
12.1 - Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação, geral ou bloqueio;
12.2 - Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos da ANS e suas atualizações vigentes a época da solicitação.
12.3 - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
12.4 - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como orteses e próteses para o mesmo fim;
12.5 - Inseminação Artificial;
12.6 - Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética; 12.7 - Fornecimento de medicamentos importados e não nacionalizados
12.9 – Fornecimento de próteses, orteses e seus assessórios não ligados ao ato cirúrgico, desde que realizada em regime ambulatorial.
12.10- Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecido pelas autoridades competentes;
12.11 - Casos de cataclismos, guerra ou comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
12.12 - Cirurgia oftalmológica, (exceto cobertura da cirurgia refrativa sendo obrigatória na presença unilateral de grau igual ou superior a 5 (CINCO), mesmo com grau inferior no olho contralateral, será autorizado a correção simultânea se esta for indicação do médico assistente desde que seja realizada em regime ambulatorial),
12.13 - Cirurgia Plástica, exceto para cirurgia reconstrutiva de mama, e, para cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções.
12.14 – Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico hospitalar, tratamento em clinicas de emagrecimento, clínica de repouso, estância, hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
12.15 – Qualquer forma de atendimento médico hospitalar, aluguel de equipamentos, enfermagem, consultas, atendimentos em caráter particular em regime domiciliar.
12.16 – Necropsias, medicina ortomolecular, mineralograma do cabelo, consultas e exames para piscina ou ginástica, atestados médicos em geral, e exames de DNA.
12.17 – Tratamento em SPAs, casas sociais e clínicas de idosos. 12.18 - Transplantes a exceção de córnea e rim.
12.19 – Atendimento pré-natal quando não incluir cobertura obstétrica. 13 – VIGÊNCIA
O presente Contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses sendo que sua vigência se dá a partir da data de assinatura do ANEXO II – CARÊNCIAS E VIGÊNCIA CONTRATUAL.
14 – CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
O presente Contrato tem renovação automática por prazo indeterminado, após a primeira vigência contratual, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
15 - PERIODOS DE CARÊNCIA
As coberturas garantidas pela CONTRATADA somente terão efeito após decorridos os seguintes períodos de carências, contados a partir da data de assinatura do ANEXO II – CARÊNCIAS E VIGÊNCIA CONTRAT UAL, de cada beneficiário inscrito no presente Contrato.
15.1 - prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
15.2 - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para consultas, internações, exames sejam-os simples especiais, fisioterapias, cirurgias em geral, terapias em geral, UTI e demais não relacionadas nos itens 15.1,15.3 e 15.4.
15.3 – prazo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura de sessões de fonoaudiologia e psicologia. 15.4 - prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo;
15.5 - Os prazos máximos das carências a cumprir pelos Beneficiários Titulares e Dependentes estarão expressamente descritos no ANEXO II– CARÊNCIAS E VIGÊNCIA CONTRATUAL, o qual faz parte integrante do presente Contrato, não podendo ultrapassar os prazos máximos acima estipulados, bem como a seguinte determinação:
a) - Por tratar-se de plano coletivo empresarial, quando o n° de vidas for maior que 29 (vinte e nove) vidas, não haverá exigência de carência.
b) - Outrossim, quando o número de vidas for menor ou igual a 29 (vinte e nove) vidas as coberturas garantidas pela CONTRATADA somente terão efeito após decorridos os seguintes períodos de carência, contados a partir do inicio da data de assinatura da Proposta de Adesão de cada beneficiário devidamente inscrito no Plano.
16 – DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES À DATA DA ASSINATURA DO PRESENTE CONTRATO: aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano.
Para fins do presente Contrato entende-se por:
a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência á saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
b) Agravo: como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência a saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura
CONTRATADA, para doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. Essa cobertura se dará da seguinte forma:
a) Por tratar-se de plano coletivo empresarial quando o número de beneficiários vinculados ao CONTRATANTE forma maior ou igual a 30 (trinta), não haverá clausula de agravo ou de cobertura parcial temporária nos casos de doenças ou lesão preexistentes.
b) Outrossim, quando o número de beneficiários for igual ou menor que 30 (trinta) no ato do preenchimento da proposta de adesão ao presente Contrato ou de inclusão de beneficiário no Plano, deve ser declarada pelo (a) beneficiário titular e seus dependentes, em entrevista qualificada a critério da CONTRATADA, caso algum(uns) dos beneficiários seja(m) portador(es) de qualquer doença ou lesão preexistente.
16.1 – O beneficiário titular e seus dependentes deverão informar a CONTRATADA, por meio do ANEXO III – DECLARAÇÃO DE SAÚDE, formulário o qual faz parte integrante do presente Contrato, o conhecimento de ser portador de doença ou lesão preexistente, mediante entrevista qualifica a critério da CONTRATADA, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito a suspensão unilateral do contrato conforme regulamentação específica.
16.1.1 - O beneficiário tem o direito de preencher o ANEXO III – DECLARAÇÃO DE SAÚDE, mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário, mas caso o mesmo opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
16.1.2 – A CONTRATADA esclarece que o objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento do ANEXO III – DECLARAÇÃO DE SAÚDE, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, alem de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão da informação.
16.2 - Fica a critério da CONTRATADA a realização de exame prévio de admissão nos beneficiários, a fim de averiguar a existência de doenças ou lesões preexistentes, entretanto é vedado pela CONTRATADA a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente, quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário, com vistas a admissão no plano privado de assistência a saúde.
16.2.1 - Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa pelo beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional ao beneficiário, caso a CONTRATADA não opte pelo oferecimento de
cobertura total, oferecerá neste momento a cobertura parcial temporária (CPT), sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT , o qual será regido por um aditivo contratual especifico, cujas as condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a:
a) percentual ou valor do agravo; b) período de vigência do agravo
16.2.2.1 - Caso a CONTRATADA não ofereça a cobertura parcial temporária (CPT ) no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação no ANEXO III – DECLARAÇÃO DE SAÚDE, ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas no item 16.2.1. 16.2.2.2 - Quando o beneficiário optar pela Cobertura Parcial Temporária (CPT ) a CONTRATADA suspenderá a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente com a doença ou lesão preexistente declarada, os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS disponível para consulta no site www.ans.gov.br. 16.3 - É vedado a CONTRATADA a alegação de doença e lesão preexistente após decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano.
16.4 - Findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano a cobertura passará a ser integral, cessando-se a cobertura parcial temporária assim como a cobrança de agravo.
16.5 - A CONTRATADA não solicitará o preenchimento do ANEXO III – DECLARAÇÃO DE SAÚDE, os casos de contratação ou adesão em substituição a outro plano, ao qual o titular ou não do plano permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção de tempo.
16.6 - Identificado pela CONTRATADA indicio de fraude por parte do beneficiário, referente a omissão de conhecimento de doenças ou lesões preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a CONTRATADA comunicará imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através do Termo de Comunicação ao Beneficiário, oferecendo-lhe, a cobertura parcial temporária pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano, oferecer o agravo sendo opcional ao CPT conforme especificado acima, ou, solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da respectiva identificação de indicio de fraude, ou após recusa do beneficiário à cobertura parcial temporária oferecida pela CONTRATADA, sendo que a CONTRATADA caberá o ônus da prova.
16.6.1 - A CONTRATADA, não poderá, sob qualquer alegação, negar a cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação da ANS do encerramento do processo administrativo.
16.6.2 - Após o julgamento e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a respectiva doença ou lesão preexistente questionada, desde a efetiva comunicação pela CONTRATADA através do Termo de Comunicação ao Beneficiário.
16.7 - Às crianças nascidas de parto coberto pela CONTRATADA, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do Plano do (pai/mãe ou adotante), Beneficiário Titular e/ou Beneficiários Dependentes.
16.8 - Ao recém nascido filho natural ou adotivo dos beneficiários inscritos no Plano, de parto pago ou não pela CONTRATADA, é assegurada sua inscrição neste plano de assistência a saúde, se incluídos no presente Contrato em até 30 (trinta) dias a contar do nascimento ou adoção, sendo que ficarão isentos do cumprimento dos períodos de carência, bem como da cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes em plano obstétrico, desde que, o Beneficiário Titular/Dependente (pai, mãe ou adotante), já tenha cumprido o período de 300 (trezentos) dias de carência para parto a termo.
16.8.1 - Caso o nascimento do recém nascido ocorra durante o cumprimento do período de carência para parto a termo, o direito a este também se limitará ao prazo restante das carências a cumprir pelo Beneficiário Titular/Dependente (pai, mãe ou adotante).
17 – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Estão cobertos os atendimentos, em regime ambulatorial, os casos de urgência e emergência, entendendo-se para fins de nota técnica e nos termos da lei:
a) Emergência: todos aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados por declaração do médico assistente.
b) Urgência: todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, de acordo com a segmentação a qual o Contrato esteja adscrito.
Inciso I - Os atendimentos de urgência e emergência estão consubstanciados na execução das atividades e procedimentos destinados a preservação da vida, órgãos e funções, até a resolução hospitalar necessária;
Inciso II - O plano oferece cobertura para o atendimentos para as urgências e emergências em todo segmento ambulatorial e inclusive aquelas que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta ou que sejam necessários a preservação da vida, órgãos e funções;
Inciso III - O plano oferece cobertura de atendimento de urgência decorrente de assistente pessoal, devidamente caracterizado pelo medico assistente sem restrições após decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato.
Inciso IV - Quando o atendimento de urgência ou emergência for efetuado no decorrer dos prazos de carência, este deverá abranger a cobertura do período de 12 (doze) horas, não cobrindo, portanto, cobertura para internação.
Inciso V - Fica garantido o atendimento de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional, em caso de necessidade de assistência médica e hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes, porem ainda cumprindo o período de carência a CONTRATADA garantirá atendimento limitada a 12 (horas), ou até que haja a necessidade de internação.
17.1 - Fica ciente o CONTRATANTE que nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da CONTRATADA.
17.2 - Nos contratos que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para a doença ou lesão preexistente estará limitada a12 (doze) horas de atendimento, caso resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade relacionados a doença ou lesão preexistente declarada.
17.3 - Fica assegurado o reembolso, nos limites das obrigações do contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário com a assistência a saúde, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela CONTRATADA.
17.4 - As despesas serão reembolsadas de acordo, com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA, pagáveis no prazo máximo de 30 (trinta) dias devendo o beneficiário, para tanto, apresentar os documentos relacionados a seguir:
a. Relatório do médico assistente, declarando diagnostico, tratamento efetuado e data do atendimento; Recibo ou nota fiscal de honorários dos médicos assistentes, auxiliares, anestesistas e outros, discriminando as funções a que se referem.
b. O reembolso será efetuado através de deposito em conta corrente, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação de todos os documentos exigidos, nos escritórios da CONTRATADA.
c. O beneficiário tem o prazo de 1 (um) ano a contar do atendimento prestado para apresentar a documentação acima listada.
18 – REMOÇÃO
A CONTRATADA garantirá a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, como também cobertura de remoção de atendimentos classificados como eletivo, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista no Contrato, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao Beneficiário ou quando houver necessidade de internação relacionada
ao cumprimento do prazo de carência, bem como nos casos de acordo de Cobertura Parcial Temporária, em que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doença ou lesão preexistente.
18.1 - Nestes casos acima, quando não possa ver remoção por risco de vida, o beneficiário ou seu responsável e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se assim, a CONTRATADA desse ônus.
18.2 - Caberá a CONTRATADA o ônus e a responsabilidade de remoção do Beneficiário para uma unidade do SUS quando disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
18.3 - Na remoção a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre Beneficiário quando efetuado o registro na unidade SUS.
18.4 - Quando o Beneficiário, ou seu responsável optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade pela continuidade de atendimento junto ao prestador do atendimento a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. 18.5 - É assegurada a cobertura de toda e qualquer taxa incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, previstos no presente Contrato, em território brasileiro.
19 – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
O presente Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Médica e Hospitalar não prevê cobertura para acesso à livre escolha de prestadores de serviços de saúde não participantes da rede credenciada e cooperada da CONTRATADA.
20 – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Todos os planos serão custeados em regime de pré-pagamento, pela contribuição mensal que inclui valores da participação adicional, através de co-participação para os seguintes atendimentos
Consultas médicas com horário marcado ou não tendo direito a retorno durante 30 (trinta) dias, Atendimento de pronto socorro sem direito a retorno,
Sessões de Psicologia e Fonoaudiologia sem direito a retorno,
Exames complementares que custarem para a CONTRATADA 80 chs ou mais; Internações hospitalares sejam clinicas ou cirúrgicas, através de taxa única.
As co-participações serão cobradas pela CONTRATADA juntamente com a mensalidade conforme descrito no item 22 do presente Contrato.
20.1 - Nos termos da Lei, entende-se como co-participação a participação na despesa assistencial a ser paga pelo Beneficiário Titular e Dependente vinculado a CONTRATANTE diretamente a CONTRATADA, após a realização do procedimento.
20.2 - O valor de co-participação será informado no ANEXO I – PROPOSTA DE ADESÃO E CERTIFICADO CONTRATUAL.
20.3 - No ANEXO I – PROPOSTA DE ADESAO E CERTIFICADO CONTRATUAL, estará descrito os valores ou percentuais de co-participação devidos para a realização dos exames com custo superior a 80 CH (Coeficiente de Honorário Médico), inclusive nas internações, os quais serão cobrados por meio de boleto bancário pela CONTRATADA .
20.4 - O valor de co-participação incidirá sobre os valores efetivamente praticados pela rede credenciada e cooperados. Em caso de reembolso de urgência e emergência ambulatorial, o percentual incidirá sobre o valor a ser reembolsado.
20.5 - Os atendimentos serão prestados na rede credenciada e cooperada, constante no guia médico disponível no endereço eletrônico www.ativia.com.br e informativos atualizados, publicados e enviados aos Beneficiários periodicamente.
20.6 - É facultada à CONTRATADA a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
20.7 - Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar, ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação dos Beneficiários, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
20.8 - Com exceção para os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o Beneficiário.
20.9 - Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a CONTRATADA deverá solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:
I - nome da entidade a ser excluída;
II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando à necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e
IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o Beneficiário.
20.10 - Os Beneficiários não necessitam de autorização prévia para atendimento de consultas médicas entre os médicos cooperados pela CONTRATADA constante no guia médico disponível no endereço eletrônico www.ativia.com.br e nos informativos atualizados, publicados e enviados aos Beneficiários periodicamente. Para os exames acima de 80 CH (Coeficiente Honorário Médico), sejam os complementares ou especiais, procedimentos de alta complexidade, solicitados por médicos cooperados ou não, cirurgias e internações eletivas, os Beneficiários deverão obter autorização prévia, com exceção para casos de urgência e emergência.
20.11 - Para realização de exames acima de 80 CH (Coeficiente de Honorário Médico,) sejam os complementares ou especiais, os Beneficiários deverão apresentar aos estabelecimentos ou profissionais prestadores dos serviços credenciados e cooperados pela CONTRATADA, além dos documentos de identificação, a guia de autorização prévia, devidamente assinada pela CONTRATADA.
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20.12 - Nos procedimentos que exigem autorização prévia, fica garantido pela CONTRATADA o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1(um) dia útil, a partir do momento da solicitação ou, em prazo inferior quando caracterizada a urgência.
20.13 - É garantida ainda, no caso de situação de divergência médica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
21 – FORMAÇÃO DE PREÇO
Todos os planos de assistência à saúde objeto deste Contrato serão custeados pela CONTRATADA em regime de pré-pagamento.
22 – PAGAMENTO DA MENSALIDADE e CO-PARTICIPAÇÃO
22.1 As mensalidades e as co-participações deverão ser pagas nos estabelecimentos bancários autorizados, nos prazos de cobrança e na forma estabelecida nos documentos emitidos pela CONTRATADA, não realizando esta, em hipótese alguma, cobrança domiciliar.
22.1.2 – A data de vencimento das mensalidades estará descrita no ANEXO I – PROPOSTA DE ADESÃO E CERTIFICADO CONTRATUAL, o qual faz parte integrante do presente Contrato. 22.1.3 – O CONTRATANTE não recebendo o documento de cobrança em até 3 (três) dias úteis antes da data de vencimento, deverá imediatamente comunicar a CONTRATADA para orientar-se e realizar o pagamento.
22.1.4 - O pagamento antecipado da mensalidade não elimina e nem reduz os prazos de carência fixados previamente.
22.1.5 - O pagamento da mensalidade não quita débitos anteriores nem dá a CONTRATANTE o direito à cobertura objeto deste Contrato, caso alguma mensalidade anterior não tenha sido quitada.
22.1.6 - No caso de atraso no pagamento da mensalidade, seu valor será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de 0,033% (zero vírgula zero trinta e três por cento) ao dia a título de juros de mora.
22.1.7 - “A INSERÇÃO DE MENSAGENS NO RECIBO DE COBRANÇA DAS MENSALIDADES VALERÁ COMO INTIMAÇÃO PARA O BENEFICIÁRIO TITULAR OU CONTRATANTE, PARA TODOS OS EFEITOS DESTE CONTRATO, A PARTIR DA DATA DO RESPECTIVO PAGAMENTO”.
23 – REAJUSTE
O custo do Contrato foi calculado com base em calculo atuarial, levando-se em consideração: A faixa etária dos componentes do grupo, os preços dos serviços colocados a disposição dos beneficiários titulares/aderentes e dependentes, a freqüência da utilização desses serviços, o prazo Contratual, os procedimentos cobertos, as carências, os limites, percentual de co-participação e a carga tributária que recai sobre as cooperativas de trabalho médico na data de assinatura deste Contrato. Assim qualquer alteração desses itens ensejará em novos valores.
23.1 - Nos termos da Lei, o valor da mensalidade, co-participação e franquia serão reajustados anualmente, com base em calculo atuarial, que além dos fatores enumerados no item anterior, poderá ser revisto se houver utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venham a afetar o equilíbrio econômico financeiro deste Contrato.
23.2 - Caso a nova legislação venha autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação imediata sobre este Contrato.
23.3 - Se, por qualquer motivo a CONTRATADA, não puder praticar o reajustamento, a mensalidade, co-particpação e/ou franquia serão reajustados na periodicidade legal pela variação do IGP-M/FGV, ou, na falta deste, por outro índice que reflita a perca do poder aquisitivo da moeda no período tomando-se como base o índice do mês imediatamente anterior a vigência da assinatura do Contrato.
23.4 - Os reajustes aplicados pela CONTRATADA aos planos coletivos serão informados a Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, em até 30 (trinta) dias após a aplicação, pela Internet por meio de aplicativo RP C (Reajuste de Planos Coletivos).
23.4.1 - A CONTRATADA comunicará a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para cada 12 (doze) meses pelo menos uma comunicação de reajuste, revisão ou a manutenção da contraprestação pecuniária, devendo esta comunicação refletir o reajuste efetivamente aplicado pela CONTRATADA, não podendo estar acima ou abaixo do aplicado, será comunicado qualquer variação sendo a mesma positiva, negativa ou nula.
24 – FAIXAS ETÁRIAS
O valor da mensalidade inicial do Contrato será diretamente proporcional a idade dos Beneficiários Titulares e Dependentes incluídos no plano. Este valor sempre estará sujeito a variação, por mudança de faixa de cada beneficiário incluído, que incidirá sobre o valor da mensalidade imediatamente anterior.
24.1 - A variação incidirá sempre que houver alteração na idade dos Beneficiários Titulares e Dependentes que signifique o deslocamento para outra faixa etária, sendo que o valor correspondente a mensalidade, passará a ser aquele da nova faixa etária, a partir do primeiro mês em que ocorrer o ingresso do mesmo em faixa etária superior, conforme tabela abaixo relacionada.
FAIXAS ETÁRIAS Índice entre as faixas etárias De 00 a 18 anos % De 19 a 23 anos % De 24 a 28 anos % De 29 a 33 anos % De 34 a 38 anos % De 39 a 43 anos % De 44 a 48 anos % De 49 a 53 anos % De 54 a 58 anos % De 59 anos ou mais %
24.2 - Os percentuais de variação por faixa etária estão pré-fixados no ANEXO II-A - REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA, o qual faz parte integrante deste presente Contrato.
24.3 - Nos termos da Lei, a CONTRATADA garantirá que o percentual de variação em cada mudança de faixa etária obedecerá as 10 (dez) faixas etárias observando as seguintes condições: a) - O valor fixado para última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da 1° (primeira) faixa etária;
c) - A variação acumulada entre a 7° (sétima) faixa etária e a 10° (décima) faixa etária não poderá ser superior a variação acumulada entre a 1° (primeira) faixa etária e a 7° (sétima) faixa etária. 25 – BÔNUS – DESCONTOS
A CONTRATADA, não concederá nenhum bônus ou descontos, no que se refere a mensalidade referente a prestação de serviços de assistência médica e hospitalar.
26 – REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURIDICOS DE PLANOS COLETIVOS
No plano Coletivo Empresarial a adesão deverá ser automática na data da contratação do Plano ou no ato da vinculação do consumidor a CONTRATANTE, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta da massa populacional vinculada, podendo o referido plano prever ou não a inclusão dos dependente legais da massa vinculada.
26.1 - Por se tratar de plano coletivo, a CONTRATADA disponibilizará plano de assistência a saúde na modalidade individual familiar ao universo de beneficiários (incluindo todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular), no caso de cancelamento desse beneficio, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.
26.1.1 - Considera-se na contagem dos novos prazos de carência para plano coletivo, o período de permanência do beneficiário no plano coletivo cancelado.
26.1.2 - Os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer opção por produto individual familiar da CONTRATADA no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento, ficando o CONTRATANTE obrigado a informar o beneficiário titular sobre o cancelamento do beneficio em tempo hábil ao cumprimento do prazo e opção estipulado pela CONTRATADA.
26.2 - No plano ora contratado por se tratar de plano coletivo empresarial, quando o n° de beneficiários vinculados a CONTRATANTE for maior ou igual a 30 (trinta) não poderá haver clausula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, e não poderá ser considerada a exigência de cumprimento dos períodos de carência.
26.2.1 - Outrossim, quando o numero de beneficiários vinculados ao CONTRATANTE for menor que 30 (trinta) poderá haver clausula de agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões preexistentes e a exigência do cumprimento dos períodos de carência.
26.3 - Ao Beneficiário Titular que contribuir para este plano, em decorrência do vinculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de permanecer como beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral, nas seguintes condições:
26.3.1 - O período de manutenção da condição de beneficiário será de um terço do tempo de permanência neste plano, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses;
26.3.2 - A manutenção é extensiva, obrigatoriamente, a todos os Beneficiários Dependentes, inscritos na vigência do contrato de trabalho.
26.3.3 - Em caso de morte do Beneficiário Titular, o direito de permanência é assegurado aos Beneficiários Dependentes inscritos no Plano.
26.3.4 - O direito assegurado não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho;
26.3.5 - As condições previstas para o beneficiário titular que contribuir para este plano deixará de existir quando da admissão do Beneficiário Titular em novo emprego;
26.4 - Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, com fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar.
26.5 – DO APOSENTADO: Ao aposentado que contribuir para este plano, em decorrência de vinculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.
26.5.1 - O aposentado que contribuir para este plano, por período inferior a dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, a razão de um ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral.
26.5.2 - A manutenção do presente plano é extensiva a todos os beneficiários dependentes (grupo familiar) inscritos quando da vigência do contrato de trabalho.
26.5.3 - Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos beneficiários dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde.
26.5.4 - O direito do assegurado não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
26.5.5 - As condições previstas deixarão de existir quando da admissão do beneficiário titular em novo emprego.
26.6 - Nos planos coletivos empresariais custeados integralmente pela CONTRATANTE, não será considerada contribuição por parte do beneficiário titular a co-participação, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização de serviços de assistência médica e hospitalar.
27 – CONDIÇÕES DE VÍNCULO DOS BENEFICIÁRIOS EM PLANOS COLETIVOS
a. Com vínculo empregatício ativo: Destinado a funcionários/empregados ativos da CONTRATANTE ;
b. Com vínculo empregatício inativo: Destinado a empregados/funcionários da CONTRATANTE, que estejam aposentados ou foram demitidos sem justa causa;
27.1 - A CONTRATADA exigirá a comprovação dos vínculos citados acima do beneficiário titular para com a CONTRATANTE.
28 – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICÁRIO
Os beneficiários Titulares serão excluídos do plano contratado, nas seguintes hipóteses: a. Quando a CONTRATA NTE solicitar a exclusão do Plano;
b. Quando cessar, entre o beneficiário titular e a CONTRATANTE , o vínculo que permitiu sua inclusão, ressalvado se for o caso, a permanência do empregado demitido, exonerado, sem justa causa ou aposentado;
c. Pela prática do ato ilícito, dolo ou fraude, pelos beneficiários devidamente comprovado; 28.1 - Os Beneficiários Dependentes vinculados aos Beneficiários Titulares serão excluídos do plano de assistência a saúde nas seguintes hipóteses:
a. No cancelamento da Declaração de próprio punho ou do documento que venha comprovar a comunhão, que permitiu tal ingresso no Contrato;
b. Filho(a) natural(is) ou adotivo(a)(s), ou tutelados casado(s) maiores de 18 (dezoito) anos; c. Filho(a) natural(is) ou adotivo(a)(s), solteiro(s) maiores de 38 (trintae oito) anos;
d. Com a exclusão do Beneficiário Titular o qual estiver vinculado;
e. Quando a CONTRATA NTE , solicitar sua exclusão por escrito, desde que a mesma não seja obrigatória por lei;
f. Pela prática de ato ilícito, dolo ou fraude dos beneficiários, devidamente comprovado. 29 – RESCISÃO
Cumprido o PRAZO MÍNIMO DE VIGÊNCIA, o presente Contrato será rescindido de pleno direito nas seguintes situações:
29.1 - Independentemente de notificação e/ou interpelação extrajudicial ou judicial, na ocorrência de fraude, ou procedimentos ilegais, tais como a obtenção de qualquer vantagem indevida por parte do(a) Beneficiário Titular e /ou seus Dependentes vinculados a CONTRATANTE, causadora ou não aos direitos da CONTRATADA.
29.2 – O atraso no pagamento das mensalidades de manutenção do Plano pela CONTRATANTE, por período superior a 30 (trinta dias), implicará na sua rescisão automática, sendo esta comunicada pela CONTRATADA sua condição de inadimplência antes do período acima mencionado.
29.3 – Por tratar-se de plano coletivo, poderá também ocorrer a denuncia unilateral por motivos de inelegibilidade ou perda dos direitos de titularidade ou de dependência.
29.4 – A rescisão deste presente Contrato, por iniciativa do(a) CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada a CONTRATADA com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, desde que respeitado o cláusula 13 – Vigência do Contrato.
29.5 – A CONTRATANTE admite a natureza da divida líquida, certa e exigível, cobrado inclusive por processo de execução dos valores oriundos das suas taxas, do uso indevido, do excesso de permanência, por serviços não cobertos, por utilização dentro dos prazos de carências, referente a este Contrato.
29.6 – Caso o presente Contrato seja rescindido antes do primeiro ano de vigência contratual o(a) CONTRATANTE estará obrigado a pagar a CONTRATADA 10% (dez inteiros por cento) sobre o total das contraprestações vincendas.
30 - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
O presente plano não prevê serviços e coberturas adicionais. 31 – DISPOSIÇÕES GERAIS
O(A) CONTRATANTE obriga-se a comunicar a CONTRATADA, toda e qualquer alteração de seus dados, inclusive dos beneficiários por ela inscritos, em até 30 (trinta) dias a contar da alteração. 31.1 - Qualquer concessão praticada pela CONTRATADA no tocante à(s) cobertura(s) do plano contratado, não se constituirá em renovação, bem como não caracterizará qualquer direito adquirido pelo Beneficiário Titular e seus Dependentes vinculados a CONTRATANTE.
31.2 - A CONTRATADA não permitirá em nenhuma hipótese que os direitos relativos ao presente Contrato sejam transferidos, cedidos ou onerados.
31.3 – O(A) CONTRATANTE fica investido(a) dos poderes de representação dos beneficiários inscritos perante a CONTRATADA e somente ele encaminhará as comunicações ou avisos inerentes a administração do Plano, bem como poderá solicitar a inclusão ou exclusão do beneficiário.
31.4 – O(A) CONTRATANTE autoriza desde já a CONTRATADA a efetuar verificações em prontuários e fichas médicas dos beneficiários titulares e dependentes por ela inscritos para melhor efetuar eventuais auditorias médicas e comprovação do presente Contrato.
31.5 – Faz parte do presente Contrato o ANEXO I – PROPOSTA DE ADESÃO E CERTIFICADO CONTRATUAL, ANEXO II – CARÊNCIAS E VIGÊNCIA CONTRATUAL, ANEXO II – A - REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA e TABELA DE PREÇOS, ANEXO III – DECLARAÇÃO DE SAÚDE, onde constam todas as informações sobre dados pessoais dos beneficiários, plano contratado, carências a cumprir, tabela de preços e índices de reajustes por mudança de faixa etária, fica expressamente cientificado o(a) CONTRATANTE que ao assinar o ANEXO II – CARÊNCIAS E VIGÊNCIA CONTRATUAL, está de acordo com as condições de reajuste por mudança de faixa etária e tabelas contidas no ANEXO II -A – REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA E TABELA DE PREÇOS, sendo o mesmo apenas uma fiel transcrição em percentuais das variações de preços do plano de saúde contratado
31.6 - ALTERAÇÕES DE CONTRATO: As transferências de Planos ou mudança de data de vencimento das mensalidades, somente serão aceitas após ter sido completado 1 (um) ano de vigência do presente Contrato, e, posteriormente a cada renovação, desde que o(a) CONTRATANTE, se manifeste por escrito em até 30 (trinta) dias antes da renovação contratual, tendo o mesmo que estar em dia com suas obrigações contratuais. Não serão aceitos pela CONTRATADA transferências de Planos fora do prazo de renovação contratual.
31.6.1 - Após decorrido o primeiro ano de vigência contratual, as transferências solicitadas fora do prazo acima estipulado poderão (sujeito a análise prévia) ser aceitas pela CONTRATADA, exclusivamente quando o novo Plano tenha padrão inferior ao originalmente contratado. A mudança sempre será efetuada no mês subseqüente a aprovação pela CONTRATADA.
31.6.2 - Nos casos de transferência para um Plano, cujo o padrão seja superior ao originalmente contratado (de Enfermaria para Apartamento), deverá ser cumprido um prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a parcela adicional de cobertura. Durante o período que o(s) Beneficiário(s) Titular(es) e seu(s) Dependente(s) vinculados a CONTRATANTE estiver cumprido os prazos de carência para a nova acomodação, prevalecerão as coberturas do Plano anterior.
31.6.2.1 - Fica ciente o(a) CONTRATANTE da sua permanência na nova acomodação por seus Beneficiário(s) Titular(es) e seu(s) Dependente(s) por um período mínimo de 12 (doze) meses. 31.7 - Nos casos de planos com Beneficiários Titulares e Dependentes inscritos, a transferência deverá abranger a totalidade de componentes do Plano.
31.8 - Qualquer solicitação de transferência de Plano, ou alteração no padrão de acomodação a CONTRATADA terá um prazo de 15 (quinze) dias contados a partir do recebimento da solicitação para analise aceitação ou não da mesma.
32 – ELEIÇÃO E FORO
As partes elegem o Foro da Comarca da cidade do(a) CONTRATANTE, para solucionar quaisquer dúvidas ou controvérsias originadas deste presente Contrato, renunciando expressamente a qualquer outro por mais privilegiado que seja.
Jacareí, __________ de ____________ de 2.014.
__________________________________________________________
ATIVIA COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES CONTRATADA __________________________________________________ ____________________________________ CONTRATANTE Testemunhas ______________________ (1) ______________________ (2) RG: RG:
