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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE ORTODONTIA. AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO DE PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF. LUIZ FELIPE ROSSI TASSARA. São Bernardo do Campo 2010.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE ORTODONTIA. AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO DE PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉRTICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF. LUIZ FELIPE ROSSI TASSARA. Dissertação apresentada à Faculdade da Saúde, Curso de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia. Orientadora: Profª. Drª. Claudia Toyama Hino. São Bernardo do Campo 2010.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA Tassara, Luiz Felipe Rossi T183a Avaliação da reprodutibilidade da marcação de pontos cefalométricos na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital nos formatos DICOM, JPEG e TIFF / Luiz Felipe Rossi Tassara. 2010. 120 f. Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2010. Orientação : Claudia Toyama Hino 1. Cefalometria 2. Radiografia digital 3. Radiografia dentária 4. Ortodontia I. Título. D. Black D4.

(4) Dedico este trabalho aos meus pais, Rita e Adilson, pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente a todas as dificuldades da vida e me oferecerem o melhor que puderam. É impossível expressar nas palavras o amor e orgulho que sinto por ser seu filho. Meu eterno muito obrigado!.

(5) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. Ao meu querido e admirável irmão Ramon, meu muito obrigado pela ajuda e compreensão nos momentos de dificuldade. A Franciele, por seu amor, companherismo. Sua disposição, atenção e ensinamentos suavizaram muito todo o caminho. Seu amor foi a maior conquista da minha vida! Te amo! Ao meu mentor Antônio Albuquerque de Brito pela enorme amizade e carinho e por me ensinar muito além dos limites do exercício da profissão. Seu exemplo é meu norte! Aos Prof. Belini Freire Maia e Peter Reher, coodenadores do curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Puc-MG, por transmitirem os conhecimentos e me estimularem ao constante aprendizado e aperfeicoamento da Cirurgia Bucomaxilofacial e em especial , da Cirurgia Ortognática. Ao Prof Carlos Bettoni pelo incentivo e apoio transmitidos. A minha orientadora Profa. Dra.Cláudia Toyama Hino agradeço a amizade, a confiança e a sua orientação atenta. Sua competência, conduta ética excelência profissional e moral me servem de espelho para minha futura trajetória como mestre. Meu eterno agradecimento! Ao ex professor da UMESP e meu ex orientador Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya pelo exemplo de humildade e de enorme conhecimento moral e intelectual. Obrigado pela honra em poder dar continuidade a sua linha de pesquisa. Jámais vou esquecer das nossas ótimas conversas e do seu maior ensinamento de estar Mestre e não apenas ser Mestre.. Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, Coordenador do Programa de PósGraduação em Ortodontia, por sua incansável dedicação na gestão deste curso e pela constante atenção e preoucupação com todos os mestrandos. A Profa.Dra.Fernanda Angeliere pelos conhecimentos transmitidos, pelo carinho, amizade e auxílio durante todo o curso. Seus ensinamentos e sua amizade ficarão guardados para sempre..

(6) AGRADECIMENTOS Aos colegas de mestrado: Franciele, Ivan, Junior, Renata, Marcos e Sissiane pela convivência e experiência compartilhados. Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia: Ana Regina Paschoalin, Célia Maria dos Santos, Edílson Donizeti Gomes, Marilene Domingos da Silva e Ana Paula Russo pelo carinho e gentileza que sempre me atenderam. Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores doutores Marco Antônio Scanavini, Fernanda Angeliere, Cláudia Toyama Hino, Fernando César Torres, Luiz Renato Paranhos, Renata Castro, André Luis Ribeiro de Miranda; e aos ex professores da UMESP Danilo Furquim Siqueira, Lylian Kazumi Kanashiro, Silvana Bommarito e Eduardo Kazuo Sannomiya, pela enorme contribuição a minha formação. Aos colegas Héna Maria Duarte, Daniel Martinez Saez e Rogério Ruscitto pela enorme colaboração e prontidão na realização deste trabalho. Aos funcionários da empresa NDT-Fuji e Radiomemory pela atenção, contribuição e suporte para a realização dessa pesquisa..

(7) RESUMO.

(8) TASSARA, LUIZ FELIPE ROSSI. AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO. DE. PONTOS. CEFALOMÉTRICOS. NA TELERRADIOGRAFIA. CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF. 2010. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde, Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, São Bernardo do Campo, 2010.. RESUMO. A telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital está substituindo a telerradiografia convencional, porém permanece a dúvida se os erros de reprodutibilidade. encontrados. nas. telerradiografias. cefalométricas. póstero-. anteriores, também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato de arquivo da imagem poderia influenciar na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos. O objetivo deste estudo foi avaliar a reprodutibilidade da marcação de alguns pontos cefalométricas da análise cefalométrica de RICKETTS, em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos formatos DICOM, TIFF e JPEG. A amostra consistiu de 150 imagens digitais de telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores, obtidas a partir de 30 indivíduos, no formato DICOM; que foram convertidas para os formatos TIFF e JPEG nos fatores de qualidade 100, 80 e 60. Após o cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas marcaram os pontos cefalométricos utilizando o sistema de coordenadas cartesianas, eixos x e y, no Programa Radiocef (Radio Memory®). Para a análise estatística foram utilizados a Correlação Intraclasse, Fórmula de Dalhberg, Análise de Variância (ANOVA) e Análise de Comparações Múltiplas de Bonferroni. Os resultados demonstraram que houve reprodutibilidade da marcação de pontos intraexaminador com exceção dos pontos AG, CN e ZA, no eixo x, os pontos 6B, ZR, B6 e 6A, no eixo y, e os pontos NC e ZL, para os eixos x e y; constataram também que houve reprodutibilidade interexaminadores, exceto para os pontos ZA, JR, AZ, CN, ENA, NC e JL, no eixo y. Os erros de identificação dos pontos interexaminadores foram maiores que os erros viii.

(9) intraexaminadores, exceto os pontos ZL, ZA e CN. Comparando os formatos DICOM, JPEG (100, 80 e 60) e TIFF verificou-se que houve diferença estatisticamente significante na reprodutibilidade em aproximadamente metade dos pontos cefalométricos avaliados, para os três examinadores. No entanto, considerando que erros de identificação de até 1 mm como clinicamente aceitáveis, os pontos em que houveram diferença estatisticamente significante diminuíram para menos de um quarto dos pontos medidos. Concluiu-se que os formatos de arquivo DICOM, TIFF e JPEG nos Fatores de Qualidade 100, 80 e 60 afetaram a reprodutibilidade tanto intra quanto interexaminador na marcação de alguns pontos cefalométricos, ou seja, houve dificuldade na identificação dos pontos cefalométricos na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital, independente do formato do arquivo utilizado.. Palavras-chave: Cefalometria, Radiografia digital, Radiografia dentária. ix.

(10) ABSTRACT.

(11) TASSARA, LUIZ FELIPE ROSSI. EVALUATION OF THE REPRODUCIBILITY OF IDENTIFICATION. LANDMARKS. ON. DIGITAL. POSTEROANTERIOR. CEPHALOMETRIC RADIOGRAPHIC IN FORMATS DICOM, JPEG AND TIFF. 2010. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde, Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, São Bernardo do Campo, 2010.. ABSTRACT. The digital posteroanterior radiographic is replacing the conventional, but it is unclear whether the errors of reproducibility found in the frontal cephalograms, also occur in digital radiographs and the file format of the image could influence the reproducibility of landmarks. The aim of this study was to evaluate the reproducibility of the identification landmarks in cephalometric radiographs in digital posteroanterior radiographic, in DICOM, TIFF and JPEG. The sample consisted of 150 digital images of posteroanterior cephalograms obtained from 30 patients, in DICOM format, which were converted to TIFF and JPEG quality factors in 100, 80 and 60. After the blinding and randomization of the sample three orthodontists identified the landmarks using the Cartesian coordinate system, x and y axes, the program Radiocef. For statistical analysis we used the intraclass correlation, Dalhberg Formula's, analysis of variance (ANOVA) and analysis of multiple comparisons the Bonferroni. Results showed that there was reproducibility of the intra-investigator scoring points with the exception of AG, CN and ZA, the x-axis, the points 6B, ZR, B6 and 6A, the y-axis, and points falling and ZL for the x and y axes, they found that there was inter-reproducibility, except for points ZA, JR, AZ, CN, ENA, CN and JL, the y-axis The inter-points error of identification were higher than the intra-investigator errors, except the points ZL, ZA and CN. Comparing the DICOM, JPEG (100, 80 and 60) and TIFF found to be xi.

(12) statistically significant difference in reproducibility in approximately half of landmarks evaluated for the three examinadores. However, considering that misidentification of up to 1mm clinically acceptable, the points where there were no statistically significant difference decreased to less than a quarter of the measured points. It was concluded that the DICOM file formats, TIFF and JPEG Quality Factors in 100, 80 and 60 affect the reproducibility of intra-and interexaminer the labeling of some landmarks, there was difficulty in identifying landmarks in digital chest standard front, regardless of file format used.. Keywords: Cephalometry, Digital Radiography, dental radiography. xii.

(13) LISTA DE FIGURAS. FIGURA. 4.1–. Posicionamento. do. paciente. para. obtenção. da. telerradiografia em norma frontal……………………………..…………………... 37. FIGURA 4.2– Distância do ponto focal ao eixo das olivas de 1,52m para a obtenção da telerradiografia em norma frontal……………………………….... 38. FIGURA 4.3 –Leitura da imagem latente na placa de Fósforo foto ativada pelo sistema computadorizado FCR XG1 da Fuji Medical……………………. 39. FIGURA 4.4 – Padrão escolhido no programa ImageConverterPlus para converter as imagens DICOM em JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80 e 60…………………………………………………………………………………... 40. FIGURA 4.5 –Padrão escolhido no programaImageConverterPlus para converter as imagens DICOM em TIFF……………………………................... 40. FIGURA 4.6-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo DICOM……………………………………………………………………………….. 41. FIGURA 4.7-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade 100………………………………………………..……. 42. FIGURA4.8-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade 80…………………………………………….………... 42. FIGURA4.9- Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade 60………………………………………..……………... 43. FIGURA 4.10.Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo TIFF………………………………………………………………………………….. 43. FIGURA 4.11- Marcação dos 18 pontos cefalométricos na tela do Programa Radiocef Studio 2………………………………………………………………….. xiii. 45.

(14) Figura 4.12- A localização dos pontos cefalométricos foi feita por meio de coordenadas cartesianas x (eixo horizontal) e y (eixo vertical)……………….. 46. Figura 4.13- Pontos cefalométricos………………………………………………. 47. xiv.

(15) LISTA DE TABELAS. Tabela 5.1 Resultado das concordâncias intraexaminador,do examinador 1 para o formato DICOM……………………………………………………………. 50. Tabela 5.2 Resultado da concordância do intraexaminador, do examinador 2 para a formato DICOM…………………………………………………………. 51. Tabela 5.3 Resultado da concordância intraexaminador,do examinador 3 para o formato DICOM……………………………………………………………. 52. Tabela 5.4 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para a formato JPEG60………………………………………………………….... 53. Tabela 5.5 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o formato JPEG60………………………………………………………….... 54. Tabela 5.6. Resultado das concordâncias intraexaminador, do examinador 3 para o formato JPEG60…………………………………………………………. 55. Tabela 5.7. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para o formato JPEG80………………………………………………………….... 56. Tabela 5.8. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o formato JPEG80………………………………………………………….... 57. Tabela 5.9. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3 para o formato JPEG80…………………………………………………………. 58. Tabela 5.10. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para o formato JPEG100…………………………………………………………. 59. Tabela 5.11 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o formato JPEG100…………………………………………………………. 60. Tabela 5.12 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3 para o formato JPEG100…………………………………………………………. xv. 61.

(16) Tabela 5.13. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para o formato TIFF………………………………………………………………. 62. Tabela 5.14. Resultado da concordânciaintraexaminador, do examinador 2 para o formato TIFF………………………………………………………………. 63. Tabela 5.15. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3 para o formato TIFF………………………………………………………………. 64. Tabela 5.16. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato DICOM……………………………………………………………………. 65. Tabela 5.17. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato JPEG60……………………………………………………………………. 66. Tabela 5.18. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato JPEG80……………………………………………………………………. 67. Tabela 5.19. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato JPEG100………………………………………………………………….. 68. Tabela 5.20. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato TIFF………………………………………………………………………... 69. Tabela 5.21.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos. diferentes. formatos. e. valores. de. ANOVA,. do. examinador. 1………………………………………………………………………………………. 70. Tabela 5.22.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos. diferentes. formatos. e. valores. de. ANOVA. do. examinador. 2………………………………………………………………………………………. 71. Tabela 5.23.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos. diferentes. formatos. e. valores. de. ANOVA. do. examinador. 3……………………………………………………………………………………...... xvi. 72.

(17) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. ACR-NEMA – Colégio Americano de Radiologia e Associação Nacional Americana dos Fabricantes Elétricos. Algorítmo – Linguagem estruturada que descreve a funcionalidade de uma determinada aplicação. ANOVA– Análise de variância Bit (binarydigit) – A menor medida de informação de um sistema de computação. Byte (binaryterm) – Unidade de medida equivalente a um grupo de oito bits. Bitmaps – Mapa de bits, matriz de coordenadas que indicam a posição do pixel na imagem. CCD (Charge CoupleDevice) – Sensor de carga acoplado. CD (CompactDisc) – Disco em que a gravação e leitura são feitos com recursos ópticos (os dados, sons e imagens são transformados em bits e bytes). CPU – Unidade de processamento central do computador. DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine.(Comunicação de Imagens digitais em medicina). DVD (Digital VideoDisc) – Disco de vídeo digital que possuem maior capacidade de armazenamento do que os CDs. Dpi (dots per inch) – Pixels por polegada. GB (Gigabytes) – Unidade de armazenamento que equivale a 1.073.741.824 bytes. JPEG (JointPhotographicExpertsGroup) – Formato de arquivo que pode ser aberto na maioria dos programas, comumente usado para comprimir imagens. LZW (Lempel-Ziv-Welch) – É um algoritmo de compressão de dados e geralmente é utilizado em imagens que necessitam preservar a definição original. xvii.

(18) MB (Megabytes) – Unidade de armazenamento de dados equivalente a 1.048.576 bytes. PACS (Picture Archivingand Communication System) – Sistema de comunicação e arquivamento de imagens que trata da digitalização, compartilhamento e arquivamento de imagens médicas em redes de computadores e da internet. Pixel – Aglutinação de elementos de imagem – É o menor elemento da imagem em um dispositivo de exibição e ao qual é possível atribuir uma cor. Padrão ISSO (International Standards Organization) – Organização Internacional para a definição de normas. PC (PersonalComputer) – Computador pessoal. PSP (PhotostimulableStoragePhosphorPlate) – Placa de fósforo foto ativada. Q – Fator de Qualidade TIFF (TaggedImage File Format) – Formato para armazenamento de imagens em alta resolução. TB (Terabytes) – Unidade de capacidade de armazenamento de dados equivalente a 1.099.511.627.776 bytes. Wavelet – Algoritmo de compressão de dados.. xviii.

(19) 1 INTRODUÇÃO.

(20) 2. 1. INTRODUÇÃO. O cefalostato possibilitou a padronização da técnica radiográfica, o que permitiu um relevante desenvolvimento científico nos estudos sobre crescimento, diagnóstico e planificação de tratamentos ortodônticos, a partir das telerradiografias em norma frontal e lateral (SATO; VIGORITO43, 1982).. A telerradiografia cefalométrica póstero-anterior é utilizada como meio auxiliar na avaliação do crescimento e desenvolvimento transversal da face, inclinação do plano oclusal, desvios da linha mediana, diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores e assimetrias faciais (MULICK, 196531; RICKETTS, 198137; SATO; VIGORITO43, 1982). Porém, na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior há maior dificuldade na identificação dos pontos cefalométricos devido ao maior número de sobreposições de imagem quando comparadas à telerradiografia em norma lateral (GIL; MEDICI FILHO19, 1997; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, 1999). Além disso, fatores associados à aplicação correta da técnica radiográfica, a qualidade do filme e da imagem radiográfica, parecem influenciar na identificação dos mesmos25.. Com o surgimento da radiografia digital obtida por meio do sistema de placa de fósforo foto ativada surgiu a imagem em formato DICOM (―Digital Image Communication Medicine‖), que significa imagem digital para comunicação em Medicina. (NEMA33, 1985). O formato de arquivo DICOM caracteriza-se pela alta resolução das imagens e conseqüentemente, necessita de um espaço grande na memória do computador para seu armazenamento, por isso muitas vezes, torna-se necessária a sua compressão..

(21) 3. A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e pode ser feito de dois modos: Reversível e Irreversível. O formato TIFF (Tagged Image File Format) apresenta redução no tamanho do arquivo de imagem, sem acarretar em perda de informação. Já no formato JPEG (Joint Photographic Expets Group Format) há eliminação permanente de alguns dados do arquivo de imagem, removendo. informações. consideradas. redundantes.. (GRAHAM;. PERRIS;. SCARSBROOK20, 2005).. Estes três formatos de arquivo, DICOM, JPEG e TIFF, representam os formatos mais utilizados para o arquivamento das imagens, sendo os formatos JPEG e TIFF, compatíveis com a maioria dos sistemas operacionais, sendo os programas de imagens mais conhecidos.. Como as imagens digitais das telerradiografias cefalométricas pósteroanteriores estão substituindo as telerradiografias convencionais, permanece a dúvida se os erros de reprodutibilidade de pontos cefalométricos, encontrados nas telerradiografias em norma frontal (MAJOR et al.25, 1994; EL-MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, 1987; RICHARDSON36, 1967; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, 1999; LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, 2008), também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato de arquivo da imagem, DICOM, JPEG. e TIFF, que apresentam diferença na resolução da imagem poderiam. influenciar na identificação e por conseguinte, na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos.. Este estudo se propôs a avaliar a reprodutibilidade da marcação dos pontos cefalométricas em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos formatos DICOM, TIFF e JPEG..

(22) 2 REVISÃO DE LITERATURA.

(23) 5. 2 REVISÃO DA LITERATURA. Com o objetivo de facilitar a compreensão desta pesquisa dividiu-se a revisão de literatura em tópicos:. 2.1 Telerradiografia em norma frontal 2.2 A imagem radiográfica digital 2.3 Formato DICOM 2.4 Compressão de Imagens Digitais 2.4.1 Formato JPEG 2.4.2 Formato TIFF 2.5 Reprodutibilidade das Marcações dos Pontos Cefalométricos. 2.1. Telerradiografia frontal. Com o advento do cefalostato, descrito por BROADBENT 5, em 1931, houve a possibilidade da padronização da obtenção da radiografia e, conseqüentemente, a indicação do uso das telerradiografias em norma lateral e frontal para o estudo do crescimento e desenvolvimento craniofacial. YEN51, em 1960, realizou um estudo que mostrou os detalhes para a identificação dos pontos anatômicos em telerradiografias em norma frontal em crânios secos Os pontos anatômicos Bigonial, Bimastoide, Bimaxilar, Bizigomático, Bicondilar e Nasal foram descritos para serem utilizados nos estudos de crescimento e desenvolvimento craniofacial..

(24) 6. MULICK31, em 1965, após estudos sobre a telerradiografia frontal,comparou os efeitos da idade, sexo e regiões crâniofaciais na assimetria e concluiu sobre a importância do uso clínico das telerradiografias frontais para determinar desvios da linha média, inclinação do plano oclusal, assimetria facial, desvio funcional de mandíbula, os tipos morfológicos e as deformidades congênitas. RICKETTS37, em 1981, mostrou as perspectivas da aplicação clínica das cefalometrias em norma lateral e em norma frontal. Evidenciou a importância da telerradiografia em norma frontal para a avaliação transversal da face e demonstrou as grandezas cefalométricas para essa análise(simetria postural, largura nasal, altura nasal, largura maxilar, largura mandibular, largura da face), bem como, seus valores normais e o incremento anual dessas grandezas. SATO; VIGORITO43, em 1982, avaliaram algumas grandezas cefalométricas em norma frontal para a determinação dos padrões de normalidade, em adolescentes brasileiros leucodermas, com boa oclusão. Foi analisada uma amostra de 40 adolescentes do sexo masculino e feminino, entre 12 e 17 anos, com média de idade de 14 anos. Os autores encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os sexos para as seguintes grandezas: altura nasal, largura maxilar, largura mandibular e largura da face. Segundo os autores este tipo de radiografia apresenta-se como um método eficiente para o correto diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores e para a visualização e a diferenciação dos efeitos ortopédicos e ortodônticos decorrentes da expansão maxilar. GURGEL et al.21, em 2005, avaliaram a confiabilidade na identificação de marcadores observados em radiografias PA. A amostra consistiu em 3 crânios humanos secos, nos quais foram instalados aparelhos expansores tipo Hyrax, que sofreram adaptação de marcadores nos acessórios ortodônticos. A comparação estatística dos 27 cefalogramas confeccionados revelou para as medidas angulares valores dos erros com pequenas variações, entretanto os menores erros foram encontrados para as medidas lineares entre os marcadores. Deste modo, concluiuse que a pouca variabilidade na identificação dos marcadores demonstrou sua confiabilidade para o uso em estudo com telerradiografias PA. Os erros para as medidas angulares atribuem-se às dificuldades na determinação de estruturas.

(25) 7. anatômicas. Os autores concluíram que os marcadores avaliados neste estudo parecem prestar-se como estruturas confiáveis em telerradiografia PA utilizadas em pesquisas longitudinais.. 2.2. A imagem radiográfica digital. FORSYTH; SHAW; RICHMOND17, em 1996, realizaram uma revisão de literatura sobre as vantagens e limitações da imagem digital. Os autores relatam que a imagem digital é uma matriz de pontos, denominados pixels, que, dispostos em linhas e colunas, formam um mosaico, exibindo uma imagem. O pixel é a menor unidade, armazenável e transmissível de informação da imagem. Cada pixel tem um valor digital que é representado por um número binário. Este é composto por uma seqüência de zeros e uns. Cada zero ou um é chamado bit. Em uma imagem com 6 bits (64 níveis de cinza, 26=64)cada pixel terá 64 valores possíveis partindo do 0, que representa uma região preta na imagem, ao 63 que representa uma região branca. E que a qualidade da imagem depende do número de pixels e do número de tons de cinza que dão origem à imagem. Comentaram que as imagens digitais podem ser armazenadas em um disquete ou CD, e que as dificuldades de armazenamento aumentam em concordância com o número de pixels. Mas que as técnicas de compressão de dados ajudam no armazenamento e transmissão das imagens digitais. Comentaram que é possível comprimir dados,sem perda significante de informação, em proporções de compressão de 3:1. Contudo a proporção de compressão de 20:1 pode ter utilidade clínica. Além disso, grande resolução espacial e aumento no número de tons de cinza indicam uma melhora na qualidade da imagem. Segundo os autores as imagens digitais podem ser realçadas manipulando os valores dos tons de cinza dos pixels, melhorando a qualidade de diagnóstico. SEWELL; PEREIRA; VAROLI44, em 1997, realizaram uma revisão de literatura descrevendo os princípios de produção da imagem digitalizada. Os autores.

(26) 8. relataram que a imagem digital na Odontologia pode ser obtida pelo método indireto e direto. No sistema indireto, uma radiografia convencional é registrada por uma câmara de vídeo ou de um scanner convertida em forma digital no computador utilizando um programa de digitalização. Já no sistema direto, as imagens são produzidas rapidamente e vistas quase que instantaneamente, pois um sensor converte diretamente a energia dos raios X em sinais eletrônicos (256 tonalidades de cinza) por meio de fibra óptica. A informação da imagem durante a digitalização é decomposta em dígitos binários, colocados em fileiras e colunas, chamadas matriz. Cada ponto nesta matriz determina um pixel, que é a menor unidade de informação da imagem. Quanto menor for o tamanho do pixel, maior será a resolução e mais detalhes serão mostrados. Como a interpretação de radiografias digitais usualmente é feita num monitor, a resolução deve ser pelo menos igual à da matriz da imagem digital. Relataram também que durante a digitalização da imagem radiográfica, cada pixel assume um valor digital correspondente a um tom de cinza. O número de tons de cinza na radiografia digital é dado pelo número de dígitos binários (bits) usados para definir um pixel. Isto é denominado resolução bit depth e determina o contraste da imagem. NASLUND et al.32, em 1998, avaliaram os efeitos de 50% e 75% da dose de radiação na localização de pontos cefalométricos utilizando telerradiografias em norma lateral, obtidas com o sistema de placa de fósforo. Foram selecionados aleatoriamente 10 pacientes, e foram obtidas três radiografias de cada paciente. Sete observadores (três especialistas e dois mestres em ortodontia) identificaram e marcaram 14 pontos cefalométricos nas telerradiografias laterais utilizando um sistema de coordenadas X e Y. Os autores concluíram que não houve influência da redução da dose de radiação na localização dos pontos cefalométricos e, conseqüentemente, na qualidade das radiografias digitais. SARMENTO; PRETTO; DA COSTA42,em 1999, realizaram uma revisão da literatura esclarecendo aspectos importantes sobre o processo de formação e interpretação das imagens digitalizadas. Os autores citaram que existem três sistemas digitais para obtenção de imagens radiográficas intrabucais: a radiografia.

(27) 9. digital direta (Direct Digital Radiography -. DDR), o sistema radiográfico. computadorizado (Computed Radiography - CR) e a radiografia digital indireta. Os dois primeiros substituem o filme radiográfico normal por um receptor conectado ao computador e uma placa óptica contendo fósforo que armazena a imagem. Os sistemas DDR são caracterizados pela utilização de um dispositivo acoplado de carga (Charged Coupled Device - CCD). Neste sistema após a exposição aos raios X, existe uma conversão das intensidades eletrostáticas distribuídas sobre o sensor, nos pixels equivalentes, e a imagem é formada na tela do computador. Esse sistema permite rápida repetição de uma técnica radiográfica incorreta. Mas não é muito prático utilizar cabos conectores entre o sensor e o computador. Já o sistema CR apresenta praticamente a mesma área e espessura de um filme radiográfico intrabucal, não existindo fio conector ao aparelho, tornando seu manuseio e utilização mais simples. Porém, neste sistema, a placa óptica com a imagem incorreta deverá ser trazida novamente até o paciente e reposicionada para nova exposição aos raios X, demandando mais tempo. No sistema CR, após a exposição radiográfica, as placas ópticas são colocadas em uma unidade de processamento, onde uma fonte de laser estimula os cristais de fósforo a liberarem em forma de luz visível a energia captada durante a exposição aos raios X. Essa luminosidade é transferida para um fotomultiplicador que elabora um sinal análogo, que então é interpretado pelo computador como números, para então formar a imagem no computador. Desde a exposição da placa à sua exibição na tela do computador, todo o processo leva de um a dois minutos. Já no terceiro sistema, a imagem de uma radiografia convencional é capturada por uma câmera de vídeo, ou por um scanner com leitor de transparência. Os autores comentaram também que a maioria dos computadores apresentam oito bits para cada byte de memória. Isto quer dizer que cada pixel exibido na tela do computador pode mostrar um de duzentos e cinqüenta e seis possíveis tons de cinza (do valor zero – preto absoluto – ao valor 255 – branco absoluto).. A radiografia digital apresenta as seguintes vantagens: eliminação do processamento químico, redução da dose de radiação, possibilidade de transmissão das imagens a locais distantes, sobre exposição e subexposição são menos.

(28) 10. freqüentes, permite manipulação da imagem (contraste, densidade, e ampliação), maior facilidade na realização de medições e análises cefalométricas são mais facilmente realizadas, possibilidade de envio da imagem a outros profissionais pela internet permitindo troca de informações com maior rapidez e qualidade (FARMAN; FARMAN13, 2000).. A qualidade de uma imagem digital depende fortemente da sua resolução. Um maior número de pixels é necessário para uma melhor definição de detalhes na imagem digital. O pixel funciona como um minúsculo capacitor que armazena uma carga elétrica quando exposto à luz ou aos raios X. Os pixels armazenam informações sobre a intensidade da luz (brilho) e sua localização dentro da imagem (coordenadas X e Y) (MANSINI et al.26, 2000). OLIVEIRA et al.34, em 2000, mostraram os aspectos mais relevantes na seleção de um sistema radiográfico digital. Segundo os autores, no sistema PSP as placas de fósforo assemelham–se em tamanho e espessura aos filmes convencionais. Já no sistema CCD, o tamanho dos sensores varia, sendo menores que o filme padrão ou, até mesmo, menores que o filme infantil. São também mais rígidos e de maior volume externo que as placas de fósforo, o que leva o paciente a relatar um certo desconforto quando da sua introdução na cavidade bucal. Ocasionando uma maior tendência no aumento do número de repetições das aquisições radiográficas, se comparado ao filme periapical. No sistema PSP dificilmente uma imagem se apresentará como sub ou super exposta, ou seja, muito clara ou escura, em comparação com o sistema CCD. Relatam também que a dose de raios-X necessária para os filmes digitais é 50% menor que a utilizada para os filmes convencionais e que há uma divergência na literatura em qual sistema apresenta melhor qualidade de imagem. HILDEBOLT; COUTURE; WHITING22 , em 2000, descreveram extensamente o sistema digital de Placa de Fósforo Foto Ativada e salientaram que as placas de fósforo, após processamento, podem ser reutilizadas. É necessário serem expostas à luz intensa, que apagará toda energia remanescente. Por outro lado, a imagem.

(29) 11. latente pode também permanecer na placa de fósforo, sem ser digitalizada, por minutos ou horas, dependendo dos cuidados no armazenamento, não devendo ser expostas a luz intensa ou calor, a fim de evitar que a energia contida seja liberada antes da leitura da placa. Enfatizaram que aproximadamente 25% a 50% do sinal armazenado são perdidos após a primeira hora de exposição aos raios X devido à queda exponencial da fluorescência na imagem latente.. Segundo CZIRAK9, em 2001, a obtenção de imagens de radiografias digitais pode. ser. feita. de. duas. formas:. indiretamente. (escaneando. radiografias. convencionais ou capturando a imagem destas radiografias com câmaras digitais) ou diretamente (com a utilização de aparelhagem apropriada). A qualidade das imagens obtidas por meio do método indireto fica limitada, no caso de escaneamento, à qualidade do filme radiográfico original e a resolução do scanner. No caso de captura com câmaras digitais, a qualidade fica limitada ao número de pixels no CCD (dispositivo para detectar a luz que entra por meio das lentes). Esse sistema pode provocar a distorção, principalmente na região periférica, devido ao uso de lentes para focar a imagem. A visualização de uma imagem digital em um monitor depende, além da qualidade em que a imagem foi obtida, da resolução do monitor, que é dada pelo número de linhas e colunas da tela.Normalmente, os monitores possuem 800 linhas, mas, quando a qualidade da imagem é particularmente importante, um monitor de 2.048 linhas é recomendável por proporcionar uma qualidade comparável à do filme radiográfico. A definição de uma imagem na tela também pode ser expressa por pontos por polegada (DPI – Dots Per Inch). Comentou também que poucos pontos na tela, dependendo do tamanho do monitor, podem proporcionar uma imagem de baixa resolução e até sem formas definidas. WENSEL; GOTFREDSEN48, em 2002, realizaram uma revisão de literatura sobre a radiografia digital. Os autores mostraram que existem dois receptores para aquisição das imagens digitais diretas (intra e/ou extraorais): o sensor de carga acoplado (CCD) e a placa de fósforo foto ativada (PSP). No sistema CCD, um.

(30) 12. sensor conectado a um computador captura a imagem que é visualizada diretamente no monitor. No sistema PSP, o sensor é uma placa de fósforo que depois de exposta aos raios X de forma convencional, é digitalizada por um laser e a informação enviada para um computador. As informações contidas nessas placas podem ser apagadas pela exposição de uma forte fonte de luz para depois serem reaproveitadas. Eles relatam que as imagens obtidas pelo sistema CCD apresentam uma melhor resolução do que as obtidas pelo sistema PSP. SANNOMIYA et al.41, em 2003, após realizarem uma revisão da literatura, descreveram alguns princípios da radiografia digital que podem ser aplicados na ortodontia. Os autores comentaram alguns recursos do programa da radiografia digital: a) retoque da imagem, alterando o brilho e o contaste; b) inversão da imagem, passando de negativo para positivo; c) possibilidade de mensurações lineares e angulares na telerradiografia; d) colorir imagens, determinando diferentes cores para diferentes densidades de imagem; e) alto e baixo relevo; f) ampliação de imagem; g) close da região de maior interesse. Comentaram as vantagens: a) dispensa o uso de filmes radiográficos; b) possibilita o armazenamento das imagens sem perda da qualidade; c) redução da dose de radiação que pode ser de 60% a 65%; d) possibilidade de compartilhamento a nível hospitalar das imagens digitais por meio de um sistema de gerenciamento denominado PACS (picture archieve and communication system). São citados como desvantagens da radiografia digital: a) alto custo do aparelho; b) necessidade de computadores com certa capacidade de memória; c) legalidade da radiografia digital; d) necessidade de cabos de CCD.. No sistema digital de placa de fósforo foto ativada a estimulação do composto de fósforo e cristais de bário pelo aparelho de raios X permite, posteriormente, o escaneamento por um laser de hélio-neônio que provoca a liberação da energia armazenada sob a forma de luz fluorescente, sendo que os sinais óptico-fluorescentes, captados por um foto-detector, são convertidos em sinais elétricos que podem ser armazenados no computador sob a forma de imagem digital. (FERREIRA; FERREIRA; MACEDO14, 2004).

(31) 13. Segundo os autores PASLER; VISSER35, em 2006, a resolução da imagem digital está diretamente relacionada ao tamanho do pixel. Quanto menor for o tamanho do pixel maior a resolução da imagem. Já a resolução espacial refere-se ao número de pixels em que uma imagem digital está dividida. Essa propriedade se expressa em pares de linha/coluna, sendo que quanto maior o número de linhas e colunas melhor a resolução. Os autores relataram também que na odontologia trabalha-se com 256 tonalidades de cinza. Onde o preto tem valor zero e o branco tem valor 255. E que para fins de diagnóstico, as imagens com poucos tons de cinza são inadequadas. Mas que o olho humano só pode perceber cerca de 20 tonalidades de cinza. MARTINS et al.28, em 2006, avaliaram os efeitos de diferentes condições de armazenamento e diferentes tempos de espera para a leitura da placa de fósforo. Os autores realizaram em uma mandíbula seca uma escala de alumínio de 2-16 mm de espessura que apresentavam degraus de 2mm cada. As imagens digitais foram obtidas utilizando três placas de fósforo que foram. imediatamente escaneadas,. representando um padrão ouro de qualidade. Essas placas foram reutilizadas, e cada uma foi armazenada em diferentes condições de temperatura e umidade: uma placa foi armazenada em temperatura ambiente (25oC - 60% de umidade relativa), outra em ambiente refrigerado (7,4oC– 48% de umidade relativa) e a outra foi armazenada em ambiente com baixa umidade (25,3 oC – 26% de umidade relativa). Essas placas foram escaneadas depois de 10 mim, 30 mim, 1h, 2h, 3h e 4h. A análise objetiva foi realizada pela comparação das medidas dos valores dos pixels das imagens do padrão ouro com os das demais placas. E a análise subjetiva foi realizada. por. três. ortodontistas.Os. resultados. não. mostraram. diferenças. estatisticamente significantes nos valores de pixels da imagem em placas com até três horas de espera para a leitura. Entretanto, a análise objetiva mostrou perda da densidade do pixel depois de 4 hs utilizando todas as condições de armazenamento. Subjetivamente, essa perda de densidade não foi evidente Os autores concluíram que essa perda de densidade não pode ser detectada clinicamente, mas poderia comprometer uma pesquisa..

(32) 14. Em outro estudo realizado em 2006, AKDENIZ; GRÖNDAHL2 avaliaram a perda da qualidade da imagem obtida com o sistema de placa de fósforo em decorrência do tempo compreendido entre a exposição e a leitura da imagem latente. Utilizaram uma escala de alumínio, com cinco degraus de 2mm cada, a qual foi exposta em 3 unidades de Placas de Fósforo Armazenadas Digora®. Após a primeira exposição da escala de alumínio, as três placas foram imediatamente procedidas à leitura. Após a segunda exposição, as placas foram lidas após meia hora de espera, após a terceira, uma hora de espera e continuou sucessivamente com aumento de meia hora até espera de 8h. Isto resultou em um total de 51 exposições. As placas que não foram imediatamente submetidas à leitura foram armazenadas em seus envelopes e colocadas em uma gaveta escura para prevenir que alguma energia de luz externa afetasse a imagem latente. Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre as imagens digitalizadas meia-hora após exposição aos raios X e a imagem obtida imediatamente após a exposição, no entanto, ocorrendo diferença estatisticamente significante entre os demais períodos estudados.Em conclusão os autores afirmaram haver degradação significante de informação da imagem latente após meia hora de exposição aos raios X.. A imagem digital deve ser arquivada durante muitos anos dependendo da legislação do país. Em nível institucional a armazenagem das imagens é feita em disco rígido. Já na clínica privada as imagens podem ser armazenadas em CD, DVD, Pen Drive ou Zip Drive. Um disquete com 1,44 MB não apresenta espaço suficiente para armazenar muitas imagens digitais. Em média, quatro imagens intrabucais digitais necessitam de 1 MB de espaço e uma telerradiografia lateral necessita de aproximadamente 3 MB. A compressão da imagem digital possibilita a redução do espaço de armazenamento, reduzindo a necessidade de computadores rápidos. O arquivo eletrônico é de fácil localização requerendo menor espaço físico para armazenamento do que a imagem radiográfica convencional. Outra vantagem é que o arquivo pode ser transmitido via internet ou duplicado (FILDER; LIKAR; SKALERIC15, 2006)..

(33) 15. SOARES et al.46, em 2006, por meio de uma revisão de literatura apresentaram algumas orientações para se fazer á certificação digital de documentos odontológicos em forma eletrônica. Segundo os autores o governo brasileiro por meio da Medida Provisória 2200-2, de 24 de agosto de 2001 dá amparo a ICP-Brasil (Infra-Estrutura de Chaves Públicas brasileiras), com poderes para formular no Brasil a cadeia de certificação digital. Essa certificação digital contém as seguintes informações: a chave pública, o nome do emissor, endereço eletrônico, validade da chave pública, a Autoridade Certificadora que emitiu o certificado digital, o numero de série do certificado e assinatura digital da Autoridade Certificadora. Os autores concluem que com a certificação digital pode-se garantir a autenticidade, a integridade e a confidencialidade, principalmente nas radiografias odontológicas, pois as mesmas podem ser utilizadas por diferentes profissionais e, se manipuladas, sua violação será detectada.. O pixel é a menor unidade de informação da imagem digital e representa o equivalente ao cristal de prata nas radiografias convencionais. No computador as imagens são descritas como bitmaps (mapas de bits) formados por pixels. A quantidade de informações em cada pixel depende do número de bits para cada byte (binary term – unidade de memória do computador). Quando um sistema opera com 8bits por byte, cada pixel poderá ser representado por uma entre 256 combinações possíveis. No caso de tons de cinza, os valores armazenados variam em cada pixel numa escala de 0 a 255. O 0 representa o preto absoluto (radiolucidez máxima) e o 255 representa o branco absoluto (radiopacidade máxima). Apesar de alguns sistemas possuírem até 65536 tons, o ser humano só consegue perceber até 32 tons de cinza (SINGHAL; STRASSLER45, 2007). DUARTE10, em 2008, mostrou algumas vantagens da utilização da radiografia digital: 1) Ausência do filme radiográfico; 2) Diminuição da poluição ambiental devido a ausência do processamento químico (que jogava os líquidos de processamento direto na rede de esgoto); 3) Diminuição do tempo clínico de execução da radiografia devido a rápida visualização da imagem digital que ocorre em segundos, diferentemente da convencional que ocorre apos alguns minutos;.

(34) 16. 4) Ausência de degradação das imagens digitais, devido ao fato delas poderem ser armazenadas em CDs ou Pen Drives; 5) Possibilidade de manipulação das imagens por meio de ferramentas de visualização que permitem melhoria de sua qualidade. SANNOMIYA40, em 2009, mostrou que ao se utilizar o sistema radiográfico digital é possível a utilização de dois tipos de sensores (CCD e placa de fósforo), os quais apresentam vantagens e desvantagens: a) o sensor CCD apresenta uma menor área do que da placa de fósforo, nas radiografias intrabucais; b) o sistema de placa de Fósforo apresenta custo mais elevado do que o sistema CCD; c) o sistema CCD apresenta-se com um cabo que conecta o sensor ao computador, e que algumas vezes dificulta o exame radiográfico; d) necessidade de computadores com grande capacidade de armazenamento; e) conhecimento de informática para a manipulação das imagens digitais. ABRAHÃO et al.1, em 2009, avaliaram por meio do traçado cefalométrico e medidas cefalométricas, a dificuldade na localização das estruturas e dos pontos, tanto na radiografia convencional quanto na digital. A amostra consistiu de 30 telerradiografias em norma lateral, sendo 15 convencionais e 15 digitais. As radiografias foram obtidas de 15 indivíduos adultos, sendo que de cada paciente obteve-se uma radiografia convencional e uma digital. O resultado mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa quando comparados os dois métodos de estudo. A conclusão dos autores foi que, independentemente do método aplicado, o profissional que realiza o traçado tanto na radiografia digital quanto na convencional, deve estar treinado para a execução do mesmo.. 2.3. Formato DICOM. Para o manuseio das imagens digitais é necessário definir o formato em que serão armazenadas as imagens e o programa de computador que permita trabalhar com o formato escolhido.Na área médica, o Digital Image Communication Medicine.

(35) 17. (DICOM), desenvolvido pelo American College of Radiology em associação com a National Eletronic Equipament Manufactures Association (ACR-NEMA), permite a troca de informações entre vários aparelhos da área médica, como os de tomografia, ressonância magnética, ultra-som e radiografia, padronizando um protocolo de troca de informações entre hospitais, clínicas, laboratórios e centro de imagens(NEMA33, 1985).. O arquivo DICOM, por ser digital, permite que dados sobre um paciente sejam transmitidos para lugares diferentes do mundo via internet, sendo mais barato e mais rápido do que outros meios de transporte. A interpretação das imagens pelas entidades medicas é mantida pelo fato delas não perderem definição. Isso favorece o PACS (Picture Archiving and Communication System) que é um sistema de arquivamento e comunicação voltado para o diagnóstico por imagem que permite o pronto acesso, em qualquer setor do hospital ou clínica, de imagens medicas em formato digital (MARQUES-AZEVEDO et al.27, 2001).. Em uma revisão sobre o padrão DICOM, realizada em 2005, GRAHAM; PERRISS; SCARSBROOK20, explicaram que cada arquivo DICOM contém informação relacionada ao paciente, os parâmetros de aquisição da imagem, referencias, identificação do operador e dimensão da imagem. O formato DICOM foi desenvolvido para facilitar a troca de dados entre os vários equipamentos de imagens diagnósticas, como tomografias, ressonâncias Magnéticas, radiografias, ultrassonografias, entre outros, independente do fabricante. Este tipo de padrão armazena uma grande quantidade de dados e normalmente precisam ser visualizados em estações de trabalho específicas, mas podem também ser transferidos eletronicamente para outros computadores, nos quais tenham sido instalados programas apropriados de visualização DICOM. Devido á alta resolução das imagens, os arquivos DICOM tendem a ocupar grande espaço na memória do computador e, freqüentemente, sofrem compressão antes do armazenamento e transferência dos dados..

(36) 18. 2.4. Compressão de Imagens Digitais. Segundo GRAHAM; PERRIS; SCARSBROOK20, em 2005, o formato de arquivo DICOM necessita de um espaço muito grande para armazenamento, requerendo assim de uma compressão antes de um arquivamento ou transferência. A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e pode ser feito de dois modos: Lossless (Reversível) e Lossy (Irreversível). O formato TIFF (Tagged Image File Format) é um exemplo de compressão Lossless, que reduz o tamanho do arquivo de imagem, sem ter perda de informação. Já o formato JPEG (Joint Photographic Expets Group Format) é um exemplo de compressão Lossy, que elimina permanentemente alguns dados do arquivo de imagem, removendo informações consideradas redundantes.. A compactação da imagem é um processo matemático no qual ocorre uma redução do tamanho original da imagem armazenada em discos rígidos. Os métodos de compactação existentes são: com maior ou menor perda. Os de menor perda não descartam nenhuma informação da imagem e após a descompactação uma cópia exata da mesma é reproduzida. A taxa de compactação máxima de menor perda é, normalmente, menor do que 3:1 (a imagem é reduzida três vezes em relação a original). Métodos de maior perda proporcionam níveis mais altos de compactação por descartarem informações da imagem original. (WESTPHALEN et al.49, 2004). 2.4.1 O Formato JPEG. O JPEG (Joint Photographic Experts Group) é o formato de compressão mais utilizado e é chamado usualmente de compressão com perda. A compressão com perda remove freqüências espaciais e tons de cinza que ocorrem com mais.

(37) 18. freqüência na imagem. Esse processo pode reduzir o tamanho do arquivo por um fator de dez ou mais, e resultar em uma perda irreversível de informação. A compressão JPEG com perda descarta certo percentual de dados, podendo resultar na perda de contraste e detalhes da imagem. Ao salvar um arquivo JPEG, alguns programas permitem a escolha da taxa ou fator (nível) de compressão, também chamado de fator de qualidade. Esse fator varia de acordo com o programa utilizado. Quanto maior o valor, menor é a taxa de compressão e, com isso, maior a qualidade, menor a perda de dados da imagem e maior o tamanho final do arquivo. O arquivo JPEG foi desenvolvido primariamente explorando as limitações do olho humano, pelo fato de que pequenas mudanças de cor são menos percebidas de que pequenas mudanças no brilho. (FIDLER; LIKAR; SKALERIC15, 2006). Segundo MARTINS em 2003, o formato de arquivo JPEG (Joint Photographic Expert Group) foi desenvolvido por fotógrafos Peritos para distribuir e exibir fotografias e outros tipos de imagens via web em qualquer sistema operacional. Este formato pode comprimir drasticamente o tamanho do arquivo até um fator de 100:1 e resultar em uma perda irreversível de informação (dados da imagem).O autor afirma que a cada vez que o arquivo já compactado é salvo, sempre ocorre perda de novas informações. FIDLER; LIKAR; SKALERIC15, em 2006, realizaram uma revisão sistemática da literatura para avaliar o efeito da compressão da imagem pelo formato JPEG com perda na acurácia do diagnóstico em radiologia odontológica. Em todos os estudos incluídos foram extraídas informações em relação ao modo de aquisição da imagem, conteúdo, compressão, exibição e o método de avaliação da imagem. Os parâmetros usados para expressar o grau de perda da informação foram proporção de compressão e/ou nível de compressão. A mais alta proporção de compressão relatada nos estudos variou de 3,6 a 25,4%. Além disso, diferentes valores de proporção de compressão foram propostos para o mesmo tipo de diagnóstico. Por exemplo, para interpretação de lesão de cárie a proporção variou de 6,2 a 11%. Em conclusão, os autores relataram que a imagem comprimida com perda da qualidade pode ser usada em radiologia clínica, mas o grau aceitável de perda da informação é.

(38) 19. difícil de ser avaliado e padronizado, pois depende do conteúdo da imagem e da falta de padronização dos programas de compressão.. O método de compressão JPEG com perda tenta remover informações que normalmente não são visíveis aos olhos humanos. A imagem em escala de cinzas, como a radiografia dentária, ao contrario da imagem colorida, não deve ser comprimida em grande fator, devido ao olho humano ser mais sensível ás variações no brilho e no contraste do que na cor. A compressão com perda tem as seguintes características: a imagem digital original não é igual á comprimida, mas as mudanças podem ser imperceptíveis a olho nu. (SANNOMIYA40, 2009). 2.4.2. O Formato TIFF. WENZEL, GOTFREDSEN47, em 1996 avaliaram o impacto da compressão irreversível na acurácia de detecção de imagens digitais obtidas pelo sistema de placa de fósforo. A amostra consistiu de 116 dentes humanos (pré-molares e molares) que foram radiografados em grupos, sendo que cada grupo apresentava três dentes dispostos lado a lado com contatos proximais. As radiografias foram obtidas pelo sistema de placa de fósforo Digora. e a quantidade da dose de. radiação recebida foi de 20% menor que as utilizadas em filmes convencionais. As imagens foram exportadas em TIFF (tagged image file format) e compactadas no método irreversível de compressão JPEG3, JPEG5, JPEG7, e JPEG9 resultando em imagens com proporção aproximada de compressão de 5:1, 12:1, 20:1 e 33:1. As 580 imagens foram misturadas por um computador para aparecerem em ordem aleatória. E depois foram avaliadas por cinco radiologistas que eram familiarizados com radiografias digitais. Os radiologistas classificaram as superfícies oclusal e proximal dos dentes em relação à presença ou ausência de cárie utilizando uma escala com cinco estágios. Depois avaliaram subjetivamente a qualidade da imagem utilizando uma escala de onze estágios. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre a imagem original e nenhuma das.

(39) 20. compressões para a superfície oclusal. E para a superfície interproximal, a imagem mais comprimida teve menor acurácia. A análise estatística revelou que as diferenças entre as imagens originais e os fatores de compressão JPEG5, JPEG7 e JPEG9 foram altamente significantes, no entanto as diferenças entre as imagens originais e JPEG3 não foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram que para o diagnóstico de cárie, taxas de compressão na proporção de12:1(jpeg5) podem ser indicadas sem que a acurácia e a qualidade da imagem sejam significativamente afetada. GEELEN et al.18, em 1998, avaliaram e compararam a reprodutibilidade de pontos cefalométricos marcados diretamente sobre o filme radiográfico convencional da telerradiografia lateral e em imagens obtidas pelo sistema digital de placa de fósforo foto ativada, onde os pontos foram marcados diretamente sobre o monitor do computador e também sobre uma cópia impressa a laser. A placa de fósforo foi escaneada e a imagem gerada apresentava-se no formato DICOM, que posteriormente foi convertida no formato TIFF. A amostra consistiu de 19 cefalogramas para cada modalidade de imagem na qual seis examinadores calibrados realizaram a marcação de vinte e um pontos cefalométricos utilizando um sistema de coordenadas cartesianas X e Y. Nos filmes convencionais e nas cópias impressas a identificação das coordenadas foi obtida com o auxílio de uma mesa digitalizadora. E nas imagens visualizadas no monitor, as coordenadas foram identificadas diretamente, por meio de um programa computadorizado. Com o objetivo de calcular, em milímetros, o desvio de cada observador, a media de cada ponto cefalométrico foi considerada como referência. Os resultados mostraram que para 11 dos 21 pontos avaliados houve uma diferença estatisticamente significante entre as modalidades. Os pontos S, Is, Ii e Id apresentaram uma alta reprodutibilidade quando marcados diretamente sobre o monitor. O ponto Sp apresentou alta reprodutibilidade quando marcado sobre a cópia impressa a laser. E os pontos As, Ms, Mp, Mi, Ba e Po apresentaram alta reprodutibilidade quando marcados diretamente sobre o filme convencional. Os autores concluíram que não houve uma tendência de que uma modalidade apresenta mais reprodutibilidade que outra..

(40) 21. O formato TIFF foi desenvolvido pela Aldus e Microsoft, em 1986, na tentativa de gerar um padrão de imagens geradas por equipamentos digitais. Permite compressões sem perda de qualidade. Vários são os tipos de compressão que o formato TIFF permite: LZW, Packbit, Huffman, CCITT, Group III e Group IV. A compactação dos arquivos TIFF através da compressão LZW possibilita a redução do tamanho do arquivo sem nenhuma perda de dados, não descartando nenhuma informação da imagem, o que o torna maior que os arquivos JPEG. É um formato compatível com a maioria dos sistemas operacionais e com os mais conhecidos programas para imagens. Assim, clínicas odontológicas podem manter, a baixo custo, equipamentos de informática para manusear esses arquivos. Arquivos TIFF são indicados quando se necessita de imagens com alto grau de qualidade. Tem como característica a capacidade de carregar todas as informações de cor, resolução e detalhes da imagem. Como principais vantagens estão a sua compatibilidade com scanners e impressoras. Como desvantagem, deve-se lembrar do grande tamanho dos arquivos TIFF. (WIGGINS et al50, 2001). Segundo MARTINS29, em 2003, o formato TIFF (Tagged-Image File Format) é um formato de imagem suportado por todos os softwares de pintura, edição de imagens e aplicativos de layout de página. Esse formato é utilizado para trocar arquivos entre aplicações em diversas plataformas de computador, sendo que todos os scanners de mesa podem produzir imagens em formato TIFF. O formato TIFF admite cores RGB, CMYK e escalas de cinza, e aceitam compressão de LZW (lossless), sendo adequado para uso em artes gráficas, quando codificado para 32 bits com palheta CMYK, gerado em 300 dpi. O modo de compressão LZW, utilizado para o formato TIFF, pode reduzir um arquivo a 1/4 de seu tamanho original, mas se a imagem for composta de grandes áreas de cor contínua, a redução pode ser de até 1/10 do tamanho original.O autor afirmou que o formato TIFF é uma maneira muito segura de manter intacto aquilo que foi criado ou arquivado..

(41) 22. 2.5. Reprodutibilidade das Marcações dos Pontos Cefalométricos. RICHARDSON36, em 1967, utilizando telerradiografias em norma frontal, avaliou alguns objetivos: a) qual ponto bilateral e mensuração apresenta reprodutibilidade mais precisa, b) se um examinador pode reproduzir com precisão uma mensuração feita por outro examinador, c) se um examinador pode reproduzir precisamente sua própria mensuração. A amostra constituiu de 10 telerradiografias em norma frontal na qual cada examinador marcou 12 pontos cefalométricos e realizou 6 mensurações, que foram feitas diretamente sobre o filme e indiretamente sobre uma folha de papel. Os mensurações feitas foram: bigonial, bimastóide, bimaxilar, bizigomática, bicondilar e largura nasal. O autor concluiu que: a) as mensurações nasal e bigonial apresentaram precisão na reprodutibilidade quando feita por examinadores diferentes. As mensurações bimaxilar e bizigomática apresentam moderado grau de reprodutibilidade. E as mensurações bicondilar e bimastóide apresentam pouca reprodutibilidade. b) Um examinador não pode reproduzir com precisão as mensurações feitas por outro examinador. c) Cada examinador pode reproduzir com certa precisão suas mensurações em diferentes ocasiões. BAUMRIND; FRANTZ4, em 1971, avaliaram a precisão do examinador na identificação de pontos cefalométricos. Cinco alunos, previamente calibrados, do primeiro ano de especialização em ortodontia realizaram traçados cefalométricos de 20 telerradiografias em norma lateral e marcaram 16 pontos cefalométricos utilizando um sistema de coordenadas X e Y. Para minimizar as fontes de erros dos examinadores todos os filmes foram avaliados usando o mesmo tipo de papel de acetato e as mesmas condições de iluminação. Os autores observaram que alguns pontos tiveram erros maiores no eixo X, enquanto outros tiveram no eixo Y. Os pontos com menor reprodutibilidade foram o Gônio e ápice do incisivo inferior. A magnitude de erros varia imensamente de ponto para ponto.. MIDTGARD;. BJORK;. LINDER-ARONSON30,. em. 1974,. estudaram. a. reprodutibilidade de 15 pontos cefalométricos em norma lateral e mostraram os erros.