Fundamentos
em
fratura
de
quadril
Basis on hip fracture
Resumo
Introdução: A fratura de quadril é o tipo mais severo de lesão óssea provocada por quedas com elevada taxa de morbimortalidade em indivíduos idosos. Representa cerca de 50% das internações em pronto socorro. Objetivo: Este estudo teve o objetivo de sistematizar informações sobre fraturas de quadril decorrentes de quedas em indivíduos idosos. Material e Método: Foi feito levantamento e sistematização da literatura, buscando identificar as idéias centrais dos autores sobre a temática central. Discussão: Esse tipo de fratura afeta toda a estrutura óssea do quadril, comprometendo a mobilidade articular da região e o desempenho de muitas atividades da vida diária. No Brasil, ocorreu aumento de 8% do número de internações por fratura de quadril em indivíduos idosos no período entre 2005 e 2008. Cerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com fratura de quadril morrem num período de um ano após o evento. Muitos dos restantes nunca recuperam a capacidade funcional ou a qualidade de vida pré-evento. As lesões de quadril são definidas como: traumáticas; atraumáticas e idiopáticas. O atendimento imediato de indivíduos idosos com lesões traumáticas no quadril deve representar importante medida estratégica em virtude de o atraso da abordagem cirúrgica ter implicação direta no agravamento do tempo de internação. Conclusão: O tratamento é essencialmente cirúrgico e os principais procedimentos são a artroplastia, osteossíntese e a pinagem. A base dos medicamentos são os bisfosfonatos, opções razoáveis a se considerar como tratamento de primeira linha, principalmente para indivíduos que apresentam grande risco de fratura de quadril.
Palavras-chave: Envelhecimento. Suporte básico de vida. Trauma. Ednei Fernando dos Santos1
Maria Rita Aprile2 Vagner Raso3,4
1 Mestre do Programa de
Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante Anhanguera - UNIBAN.
2Professora Doutora do Programa
de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante Anhanguera -UNIBAN.
3Professor Doutor do Programa
de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante Anhanguera - UNIBAN.
4Professor-Adjunto das
Faculdades de Educação Física e de Medicina da Universidade do Oeste Paulista – UNOESTE.
Autor para correspondência: Vagner Raso
Rua Maria Cândida, 1813 São Paulo, CEP: 02.071-022
Introdução
As causas mais comuns de fraturas estão relacionadas às quedas da própria altura, seguidas de acidente automobilístico, atropelamento e trauma direto1. A fratura de quadril é o tipo mais severo dentre os demais tipos de lesões ósseas provocadas por quedas ou acidentes, sendo caracterizada por elevada taxa de morbimortalidade em indivíduos idosos2-3. Este tipo de lesão está intimamente relacionado à densidade mineral óssea da região proximal do fêmur e às quedas que ocorrem em 90% dos casos4. A fratura de quadril é uma das principais causas de mortalidade e de distúrbios de mobilidade na população idosa com elevada taxa de institucionalização e prejuízo funcional significativo5.
É estimado que 30% dos idosos não institucionalizados sofrem quedas anualmente, tanto no Brasil6, como nos Estados Unidos7. Cerca de 5% dessas quedas causam fraturas, destacando-se as do quadril6. Os Estados Unidos têm custo anual de 10 bilhões de dólares no tratamento das fraturas do quadril decorrente das quedas em indivíduos idosos8. No Brasil, essa estimativa é de aproximadamente 12 milhões de reais por ano9.
As fraturas de quadril são lesões traumáticas que acometem, sobretudo os indivíduos idosos e se constituem em grave problema de saúde pública, com cerca de 50% das internações em pronto socorro10. É sugerido que a incidência de fratura de quadril se duplica a cada cinco anos em cada sete mulheres e homens11.
Do ponto de vista ortopédico, a fratura de quadril se caracteriza como uma das principais complicações nos indivíduos idosos, além das condições associadas ao processo de envelhecimento como, por exemplo, osteoporose, síndrome da fragilidade e quedas. Esse tipo de fratura afeta toda a estrutura óssea do quadril, comprometendo a mobilidade articular da região e, como consequência, o desempenho de muitas atividades da vida diária12. Além disso, a fratura do anel pélvico e adjacências constituem risco de vida ao idoso, pois a característica anatômica confere maior potencial de complicações13. Geralmente as fraturas de quadril estão associadas a perdas sanguíneas (i.e., cerca de um litro) comumente não visíveis que podem provocar choque hemorrágico14.
Prevalência e incidência
A incidência de fratura de quadril em indivíduos de ambos os sexos acima de sessenta anos é distinta nas diversas regiões do mundo. No Brasil, ocorreu aumento de 8% do número de internações por fratura de quadril em indivíduos idosos no período entre 2005 e 200815, com registro de cerca de 105 mil casos de fraturas de quadril anualmente16. Essas taxas variam entre 3 e 0,7/10 mil na Itália, até 122 e 50,1/10 mil na Noruega. Na América do Sul, as taxas anuais de incidência de fratura de quadril variam entre 9,4/10 mil e 44,9/10 mil na população feminina acima de cinquenta anos17. A maior prevalência de quedas entre idosos é identificada no sexo feminino, sendo que a principal causa pode estar relacionada à fragilidade das mulheres, maior prevalência de doenças crônicas e maior exposição às atividades e aos comportamentos de maior risco18.
O número de fraturas de quadril aumenta anualmente entre as pessoas idosas. A incidência de fratura de quadril aos 80 anos de idade foi de 1138
S a n to s e t a l. 2 0 1 2
por 100.000 pessoas, nos Estados Unidos e, 642 por 100.000, no Japão. O risco de fratura de quadril aos 50 anos foi 15,8% nos Estados Unidos e 13,6% no Japão19. As mulheres tendem a cair mais do que homens na mesma faixa etária4. A frequência das fraturas de quadril é de duas a três vezes maior nas mulheres que nos homens, porém a mortalidade após a fratura de quadril, chega a ser duas vezes maior nos homens20.
O risco entre as mulheres brancas é 16% em 0,1 dos casos de fratura de quadril. Tanto a perda óssea relacionada à idade, principalmente da região proximal do fêmur, como o risco de cair são considerados fatores de risco para a ocorrência de fratura de quadril. Cerca de 90% das fraturas de quadril resultam de quedas21.
As quedas e fraturas dos idosos brasileiros têm assumido proporções epidêmicas. A hospitalização por fratura de quadril, que é extremamente cara, aumenta aproximadamente 9% a cada ano. Estudos longitudinais demonstram que cerca de 50% das pessoas que caem e fraturam os quadris nunca mais serão caminhantes funcionais. Por outro lado, sabe-se que a autonomia e a independência são bons indicadores de saúde e que essas variáveis são diretamente afetadas pelas quedas. Além disso, existe prejuízo à qualidade de vida por limitar a mobilidade funcional e a independência nas relações familiares que oneram o Estado22.
As quedas com impacto na região do trocanter aumentam o risco de fratura no quadril especialmente se as respostas protetoras, como velocidade de reação e o apoio das mãos estiverem fracos ou ausentes. Alterações funcionais da mobilidade, deficiência visual, condições neurológicas, uso de barbitúricos de ação prolongada, fraqueza muscular, inadequada propriocepção e aumento da instabilidade postural têm sido identificados como fatores de risco para quedas23.
Morbidade e mortalidade
Cerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com fratura de quadril morrem num período de um ano após o evento. Embora não exista risco adicional após esse período, muitos dos restantes nunca recuperam a capacidade funcional ou a qualidade de vida pré-evento21. Os indivíduos que experimentam fratura de quadril também parecem apresentar maior risco de mortalidade quando comparados à população em geral independente da idade24.
As fraturas da região do quadril exercem maior morbimortalidade, sobretudo na população idosa. É projetado que, em 2050, ocorra aproximadamente 6,5 milhões de fraturas de quadril em âmbito mundial com decréscimo estimado da expectativa de vida em cerca de 15% a 20% por indivíduo acometido17 e maior risco de mortalidade nos primeiros doze meses, após o evento17-21, mas sem risco adicional no seguimento21. No entanto, os sobreviventes são quatro vezes mais propensos à limitação da mobilidade quando comparados aos congêneres sem presença ou histórico de fraturas, e duas vezes mais susceptíveis à dependência funcional25.
Os principais fatores de risco para mortalidade após a fratura de quadril são idade, comorbidades, estado cognitivo, tempo de espera entre a fratura e a cirurgia e o tipo de anestesia utilizada para a cirurgia, além de infecções, seguidas de pseudoartrose e trombose venosa profunda26. Cerca de 24% dos indivíduos com mais de 50 anos de idade que sofrem fratura de quadril
morrem no período de um ano, após a fratura. Além disso, 25% dos indivíduos internados em decorrência de fraturas de quadril necessitam de cuidados especiais por período prolongado. No entanto, cerca de um terço desses indivíduos recupera totalmente o nível de independência que tinha antes da fratura20.
As fraturas de quadril são as mais caras consequências da osteoporose. Os custos econômicos podem ser divididos em custos médicos diretos, como hospitalização, cirurgia, serviços médicos e de outros profissionais de saúde, medicamentos, fisioterapia, entre outros e custos médicos indiretos, entre eles, perda da produtividade devido à doença e à morbidade e perdas devido à morte precoce e custos não médicos, i.e., transporte, dieta especial, aposentadoria, modificação da moradia, entre outros27.
Fisiopatologia
Toda lesão de quadril pode ser considerada grave em virtude de ocorrer comprometimento da mobilidade e a presença de dor tanto na situação de inatividade como, sobretudo, de atividade12.
As lesões de quadril são definidas como: (1) traumáticas, provenientes de impactos, traumas regionais, luxações e de procedimentos cirúrgicos; (2) causas idiopáticas; (3) atraumática, quando gerada por doenças, como, artrose, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, doença de Gaucher, entre outros28.
A fratura de quadril representa um dos tipos mais prevalentes de lesões de quadril29 e pode ser classificada de acordo com a região anatômica em: (a) fraturas do acetábulo: consideradas muito complexas, pois geralmente ocorrem em indivíduos politraumatizados e são causadas por traumas de grande deslocamento de energia, ou seja, grandes impactos; b) fraturas do colo do fêmur: representam 45% de todas as fraturas de quadril e podem prejudicar o aporte sanguíneo da cabeça femoral, caracterizando o quadro de necrose; (c) fraturas intertrocantéricas (extracapsulares): ocorrem entre o grande e o pequeno trocânter e também são muito comuns em indivíduos idosos; e (d) subtrocantéricas: de menor incidência29.
As fraturas do colo femoral e fraturas intertrocantéricas são mais comuns em mulheres que em homens (80% a 85%), provavelmente em decorrência de diversos fatores. As mulheres têm a pelve ligeiramente mais larga, com tendência para joelho em varo, tendem a ser menos ativas, além de desenvolverem osteoporose precocemente e tenderem ainda a viver mais tempo que os homens30.
Tratamento
O atendimento imediato de indivíduos idosos com lesões traumáticas no quadril deve representar importante medida estratégica em virtude de o atraso da abordagem cirúrgica ter implicação direta no agravamento do tempo de internação10. No entanto, as condições clínicas e gerais dos indivíduos idosos devem servir como critério padrão de referência para o procedimento31, pois as cirurgias de quadril são consideradas de elevada complexidade quando existe necessidade de implante de próteses e de enxerto ósseo28.
O tratamento das fraturas de quadril é essencialmente cirúrgico e as várias técnicas utilizadas incluem a fixação de parafusos no quadril, haste intramedular e fixação de parafuso condilar dinâmico32. Nesse caso, a artroplastia, osteossíntese e a pinagem são os principais procedimentos cirúrgicos33. A artroplastia tem por objetivo aliviar a dor, restaurar e melhorar a função articular34 e representa o procedimento de reconstituição da articulação pela substituição parcial ou total por prótese28. No caso da última, ocorre a retirada de toda cabeça do colo de fêmur, com remodelagem do acetábulo e estabilização dos componentes de prótese no osso pélvico através de mecanismo de pressão ou pelo uso de cimento. Na artroplastia parcial, é realizada apenas a substituição de uma das superfícies articulares, sendo a femural ou a acetabular28.
A artoplastia do quadril é o tratamento cirúrgico recomendado para reconstruir a articulação do quadril, podendo ou não envolver diretamente a substituição da articulação dolorosa por próteses tanto de metal como de polietileno de alta densidade, como também por outros materiais como cerâmica. Nos últimos 35 anos, o uso desses procedimentos tem crescido bastante, proporcionando alívio da dor e melhoria na qualidade de vida para milhões de pacientes, sendo recomendada para pessoas acima de 60 anos de idade28-35.
Os indivíduos idosos têm baixa tolerância ao confinamento no leito e todos os esforços devem ser feitos para fixar cirurgicamente a fratura no espaço de até 24 horas. A espera mais prolongada pode resultar no aparecimento de complicações diversas, como à formação de escaras e congestão pulmonar30. A hospitalização é considerada de grande risco especialmente para os indivíduos idosos. Como repercussões, a hospitalização é seguida, em geral, por diminuição da capacidade funcional e da qualidade de vida, muitas vezes irreversíveis36.
Uma das maiores preocupações nos primeiros dias pós-operatórios com o paciente idoso é evitar a amplitude completa do quadril operado35. Existe necessidade de avaliação pós-operatória rigorosa, assim como diagnóstico e tratamento das comorbidades24. O adequado tratamento, incluindo a reabilitação física, pode decisivamente contribuir à diminuição da morbimortalidade, sobretudo, nos indivíduos idosos37-11. No caso da reabilitação física, a estratégia intervencionista deve ser inicialmente elaborada na tentativa de buscar a restauração das funções do quadril, assim como a prevenção das complicações29-38. Para tanto, a escolha dos exercícios que englobam o ganho progressivo da amplitude articular do movimento, fortalecimento muscular e adaptação funcional, aliados aos exercícios proprioceptivos de equilíbrio e postura, devem ser inseridos na fase de consolidação óssea29.
Terapia farmacológica
O tratamento da fratura de quadril deve ser realizado com bisfosfonatos ou calcitonina, cálcio e suplementos de vitamina D39.
Os medicamentos a base de bisfosfonatos são opções razoáveis a se considerar como tratamento de primeira linha, principalmente para indivíduos que apresentam grande risco de fratura de quadril, como os idosos, pois existem evidências de decréscimo do risco de fraturas vertebrais, não-vertebrais e de quadril.
Ainda que não exista nenhuma evidência clara, com relação à duração mais adequada para o tratamento com bisfosfonatos (variação de três a 60 meses de duração). O estrogênio também está associado à redução de risco de fraturas vertebrais, não-vertebrais e de quadril. A evidência para redução de risco de fraturas é mais forte com a terapia associada à vitamina D e cálcio do que apenas com a utilização isolada de estrogênio. Para os análogos de vitamina D 1,25(OH)D e 1(OH)D, as evidências mostraram risco estatisticamente baixo de fraturas vertebrais, mas resultados incertos para as fraturas nãovertebral e de quadril40.
Parece existir potencialização dos resultados quando os medicamentos são associados conciliados à cirurgia e reabilitação física, prevenindo agravos à saúde dos indivíduos com fratura41. Os medicamentos atualmente disponíveis atuam principalmente na inibição da reabsorção óssea. O benefício primário da atividade física pode ser evitar a perda óssea que ocorre com a inatividade. Entretanto, não pode ser recomendada como substituta do tratamento medicamentoso apropriado20.
Considerações Finais
A queda se inclui entre os principais desencadeadores de traumas em indivíduos idosos, sendo que metade desses experimentará pelo menos um episódio de queda da própria altura ao longo da vida.
Uma das mais sérias complicações relacionadas às quedas é a fratura, sobretudo de quadril, que implica em significativo prejuízo na qualidade de vida.
Nesse sentido, o atendimento imediato e adequado de indivíduos idosos com lesões traumáticas na região do quadril representa importante medida estratégica em virtude de o atraso da abordagem terapêutica ter implicação direta no agravamento do tempo de internação. Além disso, o tratamento cirúrgico e a terapia farmacológica são importantes estratégias que associadas à reabilitação física contribuem na prevenção dos agravos à saúde dos indivíduos idosos.
Abstract
Introduction: Hip fracture is the most severe type of bone injury caused by falls with high rates of morbimortality in elderly individuals. It represents about 50% of all admissions to the emergency room. Objective: This study aimed to systematize information about hip fractures resulting from falls in the elderly. Material and Method: A systematized literature survey and review was performed, so as to identify authors’ central ideas on the central theme. Discussion: This type of fracture affects the whole structure of the hip bone, compromising the joint mobility in that region as well as the performance of many activities of daily living. In Brazil, there was an 8% increase in the number of hospitalizations for hip fractures in the elderly between 2005 and 2008. About 20% of individuals diagnosed with hip fracture die within one year after the event. Many amongst the remaining individuals never recover the functional capacity or quality of life pre-event. The hip injuries are defined as: traumatic, atraumatic and idiopathic. The immediate care of elderly individuals with traumatic hip fractures should represent an important strategic measure due to the fact that the delay of the
surgical approach has direct implications in the worsening of hospitalization time. Conclusion: The treatment is essentially surgical and major procedures are arthroplasty, osteosynthesis and pinning. Bisphosphonates are the basis of drugs, reasonable options to consider as first-line treatment, especially for individuals with high risk of hip fracture.
Key-Words: Aging. Basic life support. Trauma.
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