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PANORAMA DE UTILIZAÇÃO DE INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA EM PACIENTES COM TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
PANORAMA OF SELECTIVE INHIBITORS FOR USE Serotonin Reuptake IN PATIENTS WITH OBSESSIVE COMPULSIVE -
TRANHAGO, Marcela Cristina Rodrigues 1 SANSON, Matheus Bastianelli 2 TEIXEIRA, Camilla Dellatorre 3
RESUMO
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é um transtorno psiquiátrico que afeta um grande número de pessoas. Dentre as doenças psiquiátricas encontra-se na quarta posição dos transtornos que mais afetam a população, ficando atrás apenas das fobias, dependência de drogas e depressão. Acredita-se que a principal causa da doença seja alterações no número do neurotransmissor serotonina nas fendas sinápticas dos neurônios no cérebro. O TOC é uma doença extremamente estressante para o paciente e é evolutiva, ou seja, se não for tratada, tende a piorar e os sintomas aumentarem e causa muitas frustrações que afetam a vida do paciente em diversas ocasiões, causando constrangimentos na vida social do paciente em relações amorosas, com a família e amigos. Os principais sintomas do TOC são rituais e pensamentos negativos. O paciente muitas vezes demora a procurar ajuda médica por ter vergonha da doença e esconder das outras pessoas, com medo de o julgarem “maluco” pelos sintomas e rituais do TOC.
O tratamento do TOC é dividido em duas etapas, uma não medicamentosa com um profissional psicólogo ou psiquiatra e medicamentosa com antidepressivos. A classe de antidepressivos mais utilizada atualmente e que causa menos efeitos colaterais é dos Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina (ISRS). Alguns medicamentos da classe são a Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Sertralina e Escitalopram e alguns da classe dos antidepressivos tricíclicos como a Clomipramina. O objetivo do trabalho é avaliar a eficácia dos medicamentos da classe ISRS, isto é, o melhor tratamento para o TOC baseado em estatísticas retiradas de artigos científicos publicados em sites confiáveis, relacionados à pesquisa científica, bem como avaliar os
1 Graduanda do Curso de Farmácia do Centro Universitário São Camilo-ES, marcelatranhagofarmacia@gmail.com.
2 Graduando do Curso de Farmácia do Centro Universitário São Camilo-ES, matheus.farmacia@hotmail.com.
3Professor Orientador: MSc. Camilla Dellatorre Teixeira, Curso de Farmácia do Centro Universitário São Camilo-ES, camilladellatorre@saocamilo-es.br
1 medicamentos com menos efeitos colaterais e sobretudo, apresentar uma qualidade de vida melhor para os pacientes. Este trabalho possui caráter qualitativo, com a finalidade de revisar, reunir, analisar, descrever e correlacionar informações sobre como tem se realizado os procedimentos de tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) frente ao uso dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), baseados em bibliografias com a finalidade de traçar a evolução do tratamento farmacológico para TOC.
Palavras-chave: Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC); Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS); Doenças Psiquiátricas.
ABSTRACT
Obsessive Compulsive Disorder (OCD) is a psychiatric disorder and affects a large number of people in the population. Among psychiatric disorders, it is in the fourth position of the disorders that most affect the population, behind only phobias, drug addiction and depression. It is believed that the primary cause of the disease is changes in the neurotransmitter serotonin in the synaptic clefts number of neurons in the brain. OCD is an extremely stressful disease for the patient and is evolutionary, ie, if left untreated, it tends to worsen and the symptoms increase and cause a lot of frustration that affect the patient's life on several occasions, causing constraints in the social life of the patient in loving relationships with family and friends. The main symptoms of OCD are rituals and negative thoughts. Patients often delay seeking medical help to be ashamed of the disease and hide from other people, afraid to consider it "crazy" the symptoms and rituals of OCD.
OCD treatment is divided into two stages, a drug not with a psychologist or psychiatrist and medication with antidepressants professional. The class of antidepressants most used currently and causes fewer side effects and selective serotonin receiving inhibitors (SSRI).
Some class of drugs are fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, citalopram, escitalopram and sertraline and some of the class of tricyclic antidepressants such as clomipramine. The objective is to evaluate the effectiveness of the SSRI class drugs, this is the best treatment for OCD based on statistics taken from scientific papers accessed by data from the Scientific Electronic Library Online (SciELO). And evaluate the drugs with fewer side effects and, above all, seek a better quality of life for patients.
This work has qualitative character, in order to review, gather, analyze, describe and correlate information on how they have performed the procedures for treatment of Obsessive Compulsive Disorder (OCD) against the use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Serotonin (ISRS) based on bibliographies in order to trace the evolution of drug treatment for OCD.
Keywords: Obsessive Compulsive Disorder (OCD); Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs); Psychiatric Disorders.
2 INTRODUÇÃO
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é uma doença que tem sido estudada muitos anos. Acredita-se que o TOC está relacionado com a quantidade alterada e anormal de um neurotransmissor no cérebro chamado Serotonina (MERCADANTE, 1996).
A Serotonina é o neurotransmissor que realiza a comunicação entre os neurônios através da fenda sináptica. As funções desse neurotransmissor ainda não estão completamente esclarecidas e muitas ainda estão em pesquisa, mas podemos citar Ritmo cardíaco, sono, apetite e regulação de certos hormônios como funções dessa substância (CORDIOLI, 2014).
O TOC é o quarto transtorno psiquiátrico mais comum, ficando atrás apenas das fobias, dependência de drogas e depressão e afeta de 1 a 3% da população. No Brasil, cerca de 3 a 4 milhões de pessoas tinham a doença em 2004. Os sintomas da doença podem aparecer em qualquer idade e sexo independente da classe social, sendo mais comum em homens na infância e em mulheres na fase adulta. As obsessões são ideias, pensamentos ou imagens irracionais, negativos e involuntários, que causam muito sofrimento, os pensamentos são baseados nos medos do paciente e podem se apresentar de diversas formas, de modo que os pensamentos sejam perturbadores e o paciente não consiga se livrar deles (KAPCZINSKI, 2004; KOCHAN et al., 2000; KAPLAN, 1990).
As pessoas normais em sua rotina diária verificam o se a porta de casa foi trancada, se as luzes foram apagadas, se pegou as chaves de casa e outras verificações e ações, porém, em pacientes com o TOC, há excessiva ansiedade por verificar várias vezes o mesmo objeto, mesmo tendo certeza de que já tenha feito isso antes. Na maioria dos casos, os rituais são tiques repetitivos que o paciente faz todos os dias de forma padronizada e incessante. Algumas vezes, as verificações ou rituais passam de normais para irracionais, mesmo sabendo que já verificou os objetos e tendo consciência disso, a ansiedade não diminui até que o paciente verifique novamente, e isso pode ocorrer sucessivamente por diversas vezes, tomando uma proporção descabível (DIUP, 2003).
Todas as ações que praticamos tendem a ser fortes candidatas a se tornar um TOC quando há o desenvolvimento da doença, como por exemplo, a mania de limpeza, mania de contagem, mania de colecionar objetos, mania arrumação e organização excessiva ou ainda mania perfeccionista, coisas simples que podem trazer um prejuízo enorme ao indivíduo (RAPAPORT, 1988).
3 O tratamento consiste no uso de antidepressivos da classe de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), que começou a ser utilizada na década de 80, essa substância aumenta os níveis de serotonina nas sinapses nervosas por meio da inibição de sua recaptação para dentro do neurônio pré-sinaptico, desta forma seus sintomas podem ser diminuídos e até mesmo eliminados. A literatura tem indicado os ISRS como tratamento preferencial no TOC devido sua eficácia equivalente e melhor perfil de tolerabilidade pelos pacientes que fazem uso de tais fármacos (MERCADANTE, 1996).
Há uma grande resistência por parte do paciente para buscar tratamento psiquiátrico, na maioria dos casos por vergonha de ter a doença ou medo que alguém da família ou amigos tenha conhecimento do transtorno. Sem o tratamento, a doença acaba evoluindo e se tornando mais difícil de ser curada ou amenizada (GREIST, 1998).
O tratamento para o Transtorno Obsessivo Compulsivo é baseado em duas etapas que devem ser feitas juntas para melhores resultados clínicos, a saber, a primeira etapa consiste na terapia medicamentosa com ISRS, acompanhada por um médico psiquiatra;
e, a segunda etapa na terapia cognitiva comportamental e não medicamentosa (MERCADANTE, 1996).
Essa terapia é baseada em uma avaliação de profissionais psiquiatra e psicólogo, primeiramente para ser diagnosticado qual o tipo do TOC e qual a intensidade da doença no indivíduo. O paciente é treinado a quebrar os ciclos viciosos do TOC e resistir à ansiedade, esta é a parte mais difícil do tratamento, por isso, é de extrema importância à ajuda da terapia medicamentosa e também o auxilio familiar que pode ajudar de forma bastante expressiva na adequação ao tratamento do paciente (WIELENSKA, 2001).
Os medicamentos ISRS mais utilizados são a fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina e escitalopram, e a clomipramina da classe dos antidepressivos tricíclicos. Em alguns estudos, a clomipramina reduz mais os sintomas do TOC em relação aos ISRS, demonstrando vantagem de (45% a 30%), porém apresenta mais efeitos colaterais. Essa escolha da clomipramina comparando aos ISRS é contestada em demais estudos, havendo uma grande discussão sobre qual o melhor tratamento. Isso deve ao fato de que os estudos de eficácia de medicamentos em psiquiatria serem muito mais difíceis que outros tratamentos convencionais na medicina, por exigirem espera de longo prazo para demonstrar resultados. Além de não se poder “medir” a quantidade de neurotransmissores no cérebro (MARQUES, 2001; CORDIOLI, 2014).
O tratamento medicamentoso no TOC, assim como nas demais doenças que utilizam os antidepressivos, deve ser iniciado a partir de dosagem baixa ou mínima, para
4 evitar efeitos colaterais decorrentes do primeiro contato do paciente com o medicamento.
Com o passar dos meses e das consultas médicas, os prescritores aumentam a dosagem podendo alcançar até a dosagem máxima diária permitida, se necessário (SBP, 2011).
Estudos demonstram que os efeitos colaterais dos ISRS tendem a diminuir com o passar do tempo e em muitos casos, desaparecerem. Os principais efeitos colaterais são náuseas, dor abdominal, diarreia, sono excessivo ou insônia, dores de cabeça, aumento ou diminuição do apetite e consequentemente, aumento ou diminuição de peso, disfunção sexual, na maioria das vezes dificuldade de chegar ao orgasmo, diminuição da libido, retardo da ejaculação e disfunção erétil. Em casos mais raros, tremores nas mãos (CORDIOLI, 2014).
Os medicamentos ISRS podem demorar até três meses após o início do tratamento para fazer efeito, o que é considerado um tempo logo e é um dos maiores motivos de desistência dos pacientes. O médico e farmacêutico devem orientar o paciente para que não desista do tratamento. A eficácia dos medicamentos ISRS e diminuição dos sintomas tendem a melhorar com o aumento gradativo da dosagem pelo médico (MERCADANTE, 1996).
Estudos indicam que quanto mais perto da dosagem máxima, menos sintomas o paciente apresenta. (EISEN, 1999)
Também é importante ressaltar que, caso o médico opte por interromper o tratamento, a retirada do medicamento deve ser feita de forma lenta e gradativa e jamais sendo retirado de uma só vez. Caso seja retirado de uma só vez, pode causar uma queda brusca de serotonina, agravando o quadro do paciente, colocando em risco todo o tratamento (CORDIOLI, 2014).
A avaliação dos medicamentos no tratamento deve ser feita avaliando se houve melhora dos sintomas após oito a nove semanas. Caso não haja melhora, o médico pode esperar até doze semanas para trocar o medicamento (CORDIOLI, 2014).
A troca do medicamento geralmente é feita por outro ISRS ou a clomipramina. Em vários casos, se um paciente não responde a um IRSR, ele pode responder a outro. A outra possibilidade é a clomipramina, porém há maiores riscos de efeitos colaterais (GREIST, 1998).
Há também a possibilidade de potencialização dos ISRS com os antipsicóticos.
Estudos realizados com os antipsicóticos haloperidol, quetiapina, olanzapina e risperidona, um terço dos pacientes que tinha resistência aos ISRS respondeu à potencialização com antipsicóticos, sendo a risperidona o fármaco de primeira escolha (SBP, 2011).
5 É fundamental ressaltar a importância do TCC junto com os ISRS, estudos demonstram que quando as duas terapias são usadas, a remissão dos sintomas aumenta muito. O tempo do tratamento do TOC pode variar de um a dois anos, e sua retirada deve ser gradual de acordo com o médico psiquiatra (CORDIOLI, 2014).
Este trabalho possui como objetivo a verificação das formas de tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) com medicamentos antidepressivos da classe de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), a fim de avaliar as terapias, os medicamentos utilizados no tratamento do TOC, tais como seus efeitos colaterais, tempo de uso do medicamento, as vantagens e desvantagens do seu uso, indicações, prioridades no tratamento, ou seja, as regras a serem seguidas na sua utilização clínica e associações com outros fármacos.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo possui caráter bibliográfico qualitativo direcionado. Seu objetivo é amplo sendo obtidos dados descritivos perante contato direto e interativo com a situação objeto de estudo e o pesquisador, buscando compreender os fenômenos de acordo com a perspectiva dos participantes da situação estudada e ter sua própria interpretação, objetivando com base no conhecimento obtido buscar uma solução para o caso estudado.
Com a finalidade revisar, reunir, analisar, descrever e correlacionar informações a respeito dos procedimentos de tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) frente ao uso dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) utilizou-se artigos científicos indicados no banco de dados da Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Biblioteca Digital de Teses, MEDLINEe nos protocolos de tratamento para TOC da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, utilizando como palavras-chave “Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)”, “Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)”, “Doenças Psiquiátricas”.
Em caráter complementar, foram utilizados dados obtidos através de literaturas específicas de farmacologia, quanto aos mecanismos de ação dos medicamentos e suas características gerais.
Os artigos foram pesquisados no período de julho de 2015 a fevereiro de 2016, utilizando-se como critérios de inclusão aqueles publicados entre os anos de 1985 a 2016, a fim de traçar a evolução do tratamento farmacológico para TOC.
6 DESENVOLVIMENTO
Sabe-se que o Transtorno Obsessivo Compulsivo é caracterizado por dois tipos de manifestações: as obsessões ou ideias obsessivas e as compulsões ou rituais compulsivos. Em todas essas situações, há um objetivo em comum nos rituais, aliviar a ansiedade e tensão geradas pelo paciente (RAPOPORT, 1988).
A doença tem carácter evolutivo, ou seja, caso o paciente não busque um tratamento médico psiquiatra, a doença tende a piorar ao longo do tempo para o estado crônico. Geralmente o TOC tem inicio na infância ou adolescência, o tempo de evolução é longo, e quando se dá a procura por tratamento em sua maioria esta resposta é lenta (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011).
O paciente passa a criar novos pensamentos negativos que causam mais ansiedade e então passa a criar novos rituais. Apesar de o paciente ter consciência e reconhecer de que os rituais são irracionais e de que nada irá acontecer, o paciente não consegue se livrar dos pensamentos, imagens e rituais. Portanto, os pacientes jamais podem achar que estão loucos e devem ter consciência de que é uma patologia tratável e reversível. Os rituais são consequências da doença e não tem relação clínica com estado de psicose (RAPOPORT, 1988).
Os sofrimentos do transtorno são grandes. Com os pensamentos, tiques e rituais, o paciente atrasa atividades normais como ir ao trabalho, sair de casa achando que todos vão olhar para ele, sentir nojo e ter sintomas de ânsias de vômito apenas por ter contato com pessoas ou somente imaginar que isso possa vir a ocorrer, realizar tarefas simples e isso causa muito estresse, situação que geralmente termina em episódios de crise (RAPAPORT et al., 2005).
A qualidade de vida dos pacientes com TOC é reduzida em torno de 26%, o que ocorre menos em pacientes com pânico e fobia e ocorre mais em pacientes com depressão (RAPAPORT et al., 2005).
Um estudo com 701 pacientes com TOC, relatou que 70% dos pacientes apresentam problemas de relação conjugal, 63% na formação de amizades, 60% na capacidade de trabalho, 59% na capacidade de estudos, e um dado preocupante foi que 57% pensaram em suicídio e 12% já tinham tentado (HOLLANDER et al., 1997).
O TOC apresenta características intrigantes e a diversidade de suas manifestações é muito grande como medos de dúvidas/checagens, contaminação/lavagens, ordem/simetria, obsessões de conteúdo inaceitável, compulsão por armazenagem ou colecionismo. Percebe-se então que o TOC não é um simples desvio mental, pode afetar
7 de maneira agressiva a vida do portador, interferindo diretamente na qualidade de vida não somente do indivíduo, porém também toda sociedade que convive com ele, seja no âmbito familiar ou social (RAPOPORT, 1988).
Para avaliar se o TOC é uma doença hereditária, há três fenótipos propostos para o TOC, sendo eles o TOC “esporádico”, TOC com história na família e o TOC com tiques (PAULS, 1995).
Uma das descobertas mais importantes em relação ao TOC foi de que seus sintomas poderiam ser diminuídos e até eliminados por um grupo de medicamentos que aumenta os níveis de serotonina nas sinapses nervosas por meio da inibição de sua recaptação para dentro do neurônio pré-sináptico. Esses medicamentos são os ISRS- inibidores seletivos da recaptação de serotonina, e são escolhidos de acordo com os efeitos colaterais causados e a disponibilidade desses fármacos. (MERCADANTE, 1996)
O mecanismo de ação se dá pelo bloqueio seletivo da estrutura que realiza a recaptação da serotonina que está no neurônio pré-sináptico (local onde os neurónios comunicam entre si as informações cerebrais e também para outras células do corpo) para dentro do neurônio, assim o tempo e a quantidade desse neurotransmissor na fenda sináptica será maior, aumentando os efeitos químicos gerados pela serotonina, podendo citar como exemplos a sensação de bem estar, estado emocional, regulação do sono, saciedade, atividade sexual, e muitas outras funções que ainda estão em fase de muitos estudos e pesquisas (MORENO, 1999).
Os principais fármacos ISRS utilizados na terapia de TOC, ou seja, os de primeira escolha para iniciar o tratamento são Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Sertralina e Escitalopram. A literatura aponta o uso desses fármacos devido sua eficácia equivalente e melhor perfil de tolerabilidade, porém, é importante ressaltar que a Clomipramina (classe dos antidepressivos tricíclicos), demonstra ser bem mais eficaz por possuir um perfil mais potente tendo maior afinidade pelo transportador de serotonina resultando em maior inibição da recaptura de serotonina que os ISRS, mas a incidência de efeitos colaterais é bem maior e seu uso é indicado somente para situações em que houve resistência ou onde o paciente não tolerou o ISRS (GREIST JH, 1998).
Algumas literaturas sugerem as situações em que a terapia medicamentosa nos casos de TOC é bem vista, assim podendo ser utilizada em caso de sintomas muito graves, que possam comprometer as relações interpessoais e rotinas cotidianas; como em situações que os tornam incapacitados; doença de longa duração sem tratamento;
obsessões não acompanhadas de compulsões; comorbidade com outros transtornos de ansiedade, transtorno da personalidade borderline, depressão maior ou esquizotípica e
8 psicoses; presença de convicções muito intensas sobre o conteúdo das suas obsessões e pouca compreensão sobre a natureza dos seus sintomas; em caso de inexistência de terapia cognitivo-comportamental disponível; ausência de adaptação à terapia cognitivo- comportamental, aos exercícios de prevenção e exposição aos rituais, e que não são disciplinados ou se recusam a fazer as tarefas a eles submetidas; e, sintomas de colecionismo ou de simetria (CORDIOLI, 2014; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011).
Os ISRS não possuem diferenças significativas de eficácia ou tolerância que faça um deles preferível, porém a grande diferença se dá pelos efeitos colaterais, interações medicamentosas, reações adversas, especificidades pessoais e outras que vai depender exclusivamente de uma análise conjunta do profissional de saúde para dar início ao tratamento (CORDIOLI, 2014).
Para obtenção um resultado efetivo as concentrações utilizadas para o TOC são maiores que as administradas em transtornos depressivos, sendo que o efeito antiobsessivo é alcançado quando se tem em uso a concentração máxima ou bem aproximada a esta (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011).
Como em outras terapias deve se iniciar por concentrações mais baixas e ir aumentando de acordo com a adaptação do paciente até atingir a dosagem desejada, assim sempre monitorando o paciente para certificar-se de que não estejam ocorrendo reações indesejadas, podendo em caso de não adaptação iniciar o uso de outro fármaco que seja mais tolerável ao paciente (CORDIOLI, 2014).
A tabela a seguir (Tabela 1) mostra os fármacos antidepressivos utilizados, tais como seus efeitos adversos mais frequentes e as concentrações mínimas, máximas e medias empregadas no tratamento do TOC.
Tabela 1 – Antidepressivos utilizados no Tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo Fármaco
(classe de antidepressivo)
Dose Mínima/Máxima
(mg/dia)
Dose Média (mg/dia)
Efeitos adversos mais frequentes
Fluoxetina (ISRS)
20/80 50 Cefaleia, insônia/sonolência, náusea, diarreia, nervosismo e disfunção sexual.
Sertralina (ISRS)
50/200 150 Cefaleia, insônia/sonolência, náusea, diarreia, boca seca e disfunção sexual.
Fluvoxamina (ISRS)
100/300 200 Sonolência, insônia, náusea, astenia, nervosismo e disfunção sexual.
Paroxetina 20/60 50 Sonolência, insônia, cefaleia, náusea, disfunção
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(ISRS) sexual e boca seca.
Citalopram (ISRS)
20/60 50 Boca seca, cefaleia, insônia/sonolência, náusea, sudorese e disfunção sexual.
Escitalopram (ISRS)
10/20 20 Náusea e disfunção sexual.
Clomipramina (tricíclico)
75/250 200 Embaçamento da visão, sudorese, ganho de peso, sedação, disfunção sexual,
obstipação intestinal, boca seca, hipotensão postural e tremores.
Fonte: Adaptado de CORDIOLI, 2014; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011.
A ação desses medicamentos geralmente se inicia após o período de um mês de uso, quando começam a ser percebidos sinais de melhora no paciente, o que também pode não ocorrer e necessitar que seja feito uma alteração na dosagem, aumentando a quantidade de fármaco a ser ingerido até que esta atinja a concentração máxima e perdure por pelo menos oito semanas após este ajuste da dose (CORDIOLI, 2014).
Ainda segundo os autores, após oito a nove semanas, o médico deve avaliar os efeitos colaterais e decidir se deseja alterar o medicamento ou não, o ideal é que após ajuste do tratamento esse deva ser mantido na mesma dose por pelo menos um ou dois anos, ou até que nesse intervalo ocorra algo que cause a necessidade de mudança do esquema (RAPOPORT, 1988).
Porém há um grande risco de se causar uma síndrome serotonérgica no paciente, que apesar de serem raras aparecem, quando utilizada doses máximas se este não for monitorado de forma correta, que ocorre devido à seletividade de ação dos ISRSs, com uso de doses máximas podendo causar sintomas de letargia, febre, inquietude, sudorese, tremores, dilatação das pupilas, confusão mental, podendo evoluir para hipertonicidade, hipertermia, coagulação intravascular e insuficiência vascular (MORENO, 1999).
Antes de iniciar um tratamento, o ideal é sempre analisar os riscos e benefícios que estão envolvidos, buscando encontrar o melhor esquema terapêutico e a melhor dose individual, pois a resposta terapêutica depende da manutenção deste tratamento e do engajamento do paciente em sua adesão (CORDIOLI, 2014).
Quando ocorre falha no tratamento exclusivo com ISRS é necessário utilizar as associações para obtenção de melhores resultados na terapia, deve-se utilizar a associação de ISRS com clomipramina ou associar ISRS com antipsicóticos. É importante ressaltar que a clomipramina além da possibilidade de gerar respostas mais efetivas, também aumenta possibilidade de causar mais efeitos colaterais. A clomipramina
10 associada à ISRS, é utilizada em doses que variam de 50 a 250 mg/dia, sendo mais frequentes doses em torno de 150 mg/dia. Seu uso é contra indicado em pacientes com infarto do miocárdio recente, glaucoma de ângulo fechado, bloqueio de ramo, prostatismo, íleo paralítico e feocromocitoma, e ainda em crianças, obesos e em idosos em virtude do perfil de efeitos colaterais (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011).
Os fármacos ISRS possuem poucas diferenças dentro da classe, estas estão no perfil farmacodinâmico e farmacocinético, porém algumas características farmacológicas são notadas, sendo que o uso crônico tem associação direta com a osteoporose, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e aumento da prolactina.
(MORENO, 1999; CORDIOLI, 2014)
Em geral, os alimentos não interferem na absorção dos ISRS, exceto pela sertralina, que tem sua absorção aumentada se ingerida juntamente com alimento. A sertralina também é a única que sofre biotransformação de primeira passagem significativa. Normalmente os picos séricos após a ingestão dos ISRS são de duas a oito horas. E a maioria tem meia vida entre 16 a 36 horas. A biotransformação é feita pela CIP450. (MORENO, 1999; CLARK, 2013).
A fluoxetina tem basicamente algumas diferenças em relação aos outros ISRS.
Apresenta meia-vida de 50 horas, o que é muito maior que os outros e tem liberação extremamente lenta. Quanto aos efeitos adversos, a fluoxetina e a paroxetina são mais sedativas do que estimulantes e podem ser usadas por pacientes que têm dificuldade para dormir. A disfunção erétil e perda da libido estão presentes mais notavelmente no início do tratamento com os ISRS e tendem a desaparecer com a continuação do tratamento (CLARK, 2013).
Ainda segundo CLARK, é de extrema importância ressaltar, que no tratamento de crianças com ISRS, um efeito notado é a tendência ao suicídio, principalmente no início do tratamento. Portanto, esses pacientes precisam de uma atenção especial para evitar esse problema.
A retirada do fármaco deve ser feita após o período de uso de 24 meses, depois de avaliada a situação do paciente, de forma gradual, isto é, 25% da dose a cada dois meses, para evitar sintomas de descontinuação, sendo que o paciente deve ser orientado a ficar atento ao reaparecimento dos sintomas, notificando imediatamente ao profissional de saúde (CORDIOLI, 2014).
11 Outra associação que tem sido um grande recurso efetivo no tratamento do TOC quando a resposta ao medicamento é insatisfatória é a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) que, segundo guidelines e protocolos, deve ser utilizada junto à farmacoterapia desde o início do tratamento, de acordo com a disponibilidade deste serviço, de forma individual ou grupal, que, além de apresentar boa relação custo-benefício, pode ser oferecida a um maior número de portadores, avaliando-se vantagens e desvantagens do tratamento, conforme seguem apresentadas nos quadros a seguir (Quadros 1 e 2).
Quadro 1 – Vantagens e desvantagens da Terapia Cognitivo Comportamental Individual
Fonte: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011.
Quadro 2 – Vantagens e desvantagens da Terapia Cognitivo Comportamental Grupal Fonte: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011.
A aplicação da TCC diminui o isolamento e favorece a aprendizagem social, assim como o compartilhamento de experiências semelhantes, mostrando ao paciente que ele não é o único a se apresentar nesta situação e que pode conseguir ter uma vida normal
Vantagens Terapia Individual Desvantagens Terapia Individual Facilidade para adaptar a terapia aos
sintomas e às condições pessoais do paciente
Alto custo financeiro
Maior flexibilidade de horários Pouca disponibilidade de terapeutas treinados em TCC ou terapia de EPR para o TOC
Melhor planejamento Isolamento
Maior número de sessões Maior tempo exigido do terapeuta Eficácia no TOC é mais estabelecida
Maior taxa de resposta terapêutica
Vantagens Terapia Grupal Desvantagens Terapia Grupal
Compartilhamento de experiências Contraindicada para pacientes com sintomas muito graves
A coesão grupal Portadores de comorbidades como transtornos da personalidade que possam desagregar o grupo A aprendizagem social com a observação
do comportamento dos demais articipantes
Pouca flexibilidade de horários
Descoberta da universalidade dos problemas decorrentes dos SOC
Número de sessões geralmente pré-determinadas
Relação custo benefício Participação de observadores Maior número de pacientes atendidos
Diminui o isolamento
12 ou menos afetada pelo TOC. Estudos afirmam que pacientes participantes de TCC apresentam grande redução na intensidade dos sintomas quando somados à terapia farmacológica (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011; MERCADANTE, 1996).
As intervenções educativas no TOC são muito importantes, pelo fato dos pacientes e familiares desconhecerem que as diversas manifestações clínicas são sintomas de um transtorno tratável e as formas de tratamento do TOC, essa conscientização pode ajudar muito na resposta terapêutica (CORDIOLI, 2014).
A família é um dos principais participantes nos sintomas de TOC, pois ao invés de frear e buscar ajuda para tratar o paciente, ela modifica suas rotinas em função dos sintomas e participa dos rituais, isso é entendido como acomodação familiar e pode ser um fator de manutenção dos sintomas, podendo levar a agravos ainda maiores. A família passa a deixar de realizar coisas cotidianas normais como receber uma visita em sua casa para não desestabilizar o paciente, deixa de sair para passeios ou eventos, tende a deixar tudo da maneira que o paciente deseja em decorrência dos sintomas do TOC, desgastando emocionalmente a estrutura familiar. Com a participação nas TCCs, a família passa a compreender melhor sobre o TOC, e aprendem estratégias para manejar os sintomas do paciente, deixando de participar dos seus rituais compulsivos assim auxiliando diretamente no tratamento (MERCADANTE, 1996).
Exposição com Prevenção de Respostas (EPR) é uma técnica da terapia comportamental que consiste na apresentação contínua de estímulos ansiogênicos, ou seja, situações, objetos ou o próprio pensamento obsessivo do paciente combinada com a prevenção da resposta compulsiva, por uma exposição sistemática e repetida aos estímulos temidos, gerando assim a diminuição da ansiedade e o paciente passa a ficar mais tranquilo perante estes estímulos, fenômeno chamado de habituação (CORDIOL2014).
A abordagem cognitivo-comportamental tem como objetivo usar técnicas cognitivas, como a correção de crenças disfuncionais, experimentos comportamentais e reavaliação das probabilidades de risco, que consiste na modificação das crenças errôneas subjacentes aos sintomas manifestos, para entender melhor o paciente (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PSIQUIATRIA, 2011; CORDIOLI, 2014).
Como em todas as terapias ocorrem resultados desfavoráveis, na terapia de EPR ou TCC do TOC, associa-se estes resultados como menor adesão ao tratamento, causados por depressão moderada ou intensa, com a crítica prejudicada que é a convicção quase delirante ou ideias supervalorizadas, transtornos de personalidade Esquizotípica, sintomas sexual/religiosos, maior gravidade inicial dos sintomas falta de
13 motivação para a realização das tarefas de EPR, sendo que os homens apresentam menor resposta à terapia (CORDIOLI, 2014).
Quando correlacionados a terapia em grupo, algumas variantes sugerem melhor adesão ao tratamento, sendo em menor gravidade dos sintomas, qualidade de vida e pessoas do sexo feminino.
É de grande importância aliar o tratamento farmacológico com ISRS e a TCC- terapia cognitivo-comportamental, essa combinação em relação a pacientes que receberam somente monoterapia, diminuiu significantemente a intensidade dos sintomas de TOC durante e após o tratamento.
Existe ainda a situação de refratariedade que se trata do paciente com pouca ou nenhuma melhora após ter sido submetido a pelo menos três tentativas de tratamento farmacológico com ISRS, nestes casos as opções de tratamentos são escassas restando apenas procedimento de Neurocirurgia e Estimulação elétrica e magnética, técnicas promissoras, alguns locais já realizam, porém ainda estão em fases de estudo.
Contudo, o desenvolvimento de novos tratamentos para o TOC tem se mostrado um grande desafio para os pesquisadores, devido à complexidade da doença e falta de interesse por parte das autoridades em auxiliar para que estes resultados sejam obtidos com maior velocidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Transtorno Obsessivo Compulsivo é uma doença psiquiátrica grave e deve ser tratada como tal, pois causa muito sofrimento e frustração para o paciente e tem característica evolutiva. Na maioria das vezes o paciente tem vergonha da doença e não procura ajuda médica, o que deixa que o transtorno e suas obsessões e compulsões aumentem de intensidade e causem mais estresse. É de extrema importância que a família do paciente o ajude a enfrentar a doença, levando em consideração que esconder o TOC não ajuda no processo de melhora ou até mesmo cura.
Ficou evidente que é fundamental o tratamento medicamentoso em conjunto com o comportamental. Segundo estudos, a melhora dos pacientes que tiveram os dois tratamentos alcançaram resultados muito melhores em relação aos que só tiveram um tratamento apenas, seja apenas com medicamento ou apenas com terapia comportamental. A escolha do medicamento ISRS deve ser feita com base no perfil do
14 paciente e com base nos efeitos colaterais. Após oito a nove semanas, o médico deve avaliar os efeitos colaterais e decidir se deseja alterar o medicamento ou não.
O Clomipramina demonstrou resultados mais significativos que os ISRS, porém apresenta efeitos colaterais mais significativos, por ser um antidepressivo tricíclico. É interessante indica-lo caso o paciente apresente resistência com os ISRS. É importante o médico e farmacêutico orientarem o paciente para ter paciência com o tratamento, pois o resultado pode começar a aparecer depois de três meses e é nesse período o maior índice de desistência.
Entretanto, uma grande parte dos pacientes não apresenta melhora com os tratamentos atuais para o TOC. Portanto, novos fármacos e novas formas de tratamento devem ser desenvolvidos para que no futuro tenhamos remissão 100% dos sintomas de todos os pacientes. Para isso, deve-se conhecer primeiramente o mecanismo dos neurotransmissores e sua relação com a doença sob o SNC, o qual ainda é muito desconhecido.
Contudo, o desenvolvimento de novos tratamentos para o TOC tem se mostrado um grande desafio para os pesquisadores, devido à complexidade da doença e falta de interesse por parte das autoridades em auxiliar para que estes resultados sejam obtidos com maior velocidade. Além do longo período no processo de criação de novos fármacos e testes, como também da demora dos resultados clínicos em doenças como o TOC.
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