ARTIGO DE ENSINO/REVIEW ARTICLE. Revisão da literatura. Literature Review. Rui Claro, José Manuel Lourenço

RESUMO

Não existe consenso quanto ao principal factor que condi- ciona disfunção e ruptura da coifa dos rotadores. Para muitos autores a ruptura da coifa dos rotadores resulta da agressão de estruturas envolventes (factores extrínsecos), outros acreditam que o problema se deve a factores intrínsecos (degenerescência, avascularização, sobrecarga tensional).

A acromioplastia baseia-se no conceito da compressão extrínseca da coifa dos rotadores. Esta filosofia iniciou-se com Charles Neer em 1972 com o reconhecimento da morfologia do arco acromial como causadora de patologia da coifa dos rotadores.

Estudos recentes põem em causa este gesto cirúrgico. Apon- tam como principal causa da ruptura da coifa dos rotadores a tendinopatia intrínseca, por sobrecarga excêntrica do tendão, e não a compressão extrínseca por alteração das estruturas ósseas ou de partes moles.

Palavras-chave: Ruptura coifa rotadores, Acromioplastia, Descompressão subacromial

ABSTRACT

There is no consensus as to the main factor determining the dys- function and failure of the rotator cuff. For many authors, rotator cuff tear results from aggression from surrounding structures (extrinsic factors), while others believe that it is due to intrinsic fac- tures (aging, vascularisation disturbances, tension overload).

Acromioplasty is based upon the concept of extrinsic compression of the rotator cuff. This policy was introduced by Charles Neer in 1972, with the recognition that the morphology of the acromial arch has a part to play in rotator cuff pathology.

However, recent studies have challenged this position. They have suggested that the main cause of rotator cuff tear is intrinsic tendinopathy, due to eccentric overload of the tendon, and not extrinsic compression by soft tissue or bone.

Key Words: Rotator cuff tear; acromioplasty, subacromial decom- pression

Reparação da coifa dos rotadores com ou sem acromioplastia?

Revisão da literatura

Repairing the rotator cuff:

withor without acromioplasty?

Literature Review

Rui Claro, José Manuel Lourenço

Serviço de Ortopedia/Orthopedics Department

Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António – Serviço de Ortopedia Oporto Hospital Centre - Santo António General Hospital. Orthopedics Department

Declaração de conflito de interesses: nada a declarar / Conflict of interest disclosure: nothing to declare

ARTIGO DE ENSINO/REVIEW ARTICLE

INTRODUÇÃO

Ao analisarmos a maioria das séries publicadas nas últimas 3 décadas sobre reparação de rupturas completas da coifa dos rotadores, a acromioplastia é realizada geral- mente como gesto associado [1-7] . Evoluiu desde as pri- meiras reparações abertas de rupturas da coifa dos rota- dores, até à actualidade – a era da sutura artroscópica. E continua a ser realizada, embora estudos recentes ponham em causa este gesto cirúrgico [8-12] . Apontam como principal causa da ruptura a tendinopatia intrínse- ca, por sobrecarga excêntrica do tendão, e não a com- pressão extrínseca por alteração das estruturas ósseas ou de partes moles [13,14] .

1. Descompressão subacromial

Baseia-se na teoria em que a anormal morfologia do arco acromial (causa extrínseca) é o factor preponderan- te que contribui, por traumatismos de repetição, para uma disfunção e eventual ruptura da coifa dos rotadores. Este conceito popularizou-se após os estudos de Neer em 1972 e Bigliani em 1986, baseados em dissecções de cadáveres e em observações clínicas. Neer [7] defendeu que as variações da forma e curvatura da região anterior do acrómio eram as responsáveis pelo “impingement”

subacromial e estavam associadas à ruptura da coifa dos rotadores. Relatou também a presença de um osteófito da região anterior do acrómio, que aparentemente era ori- ginado por forças de tensão do ligamento coracoacromial, e que muitas vezes fazia protrusão no espaço subacromial.

Bigliani [15] apresentou um estudo de 139 ombros (79 cadáveres) onde identificou 3 tipos de morfologia acro- mial: 17% do tipo I (acrómio plano), 43% do tipo II (acrómio curvo) e 40% do tipo III (acrómio em gancho).

Observou também uma maior incidência de rupturas completas da coifa dos rotadores em ombros com acró- mio do tipo III.

A acromioplastia para descompressão subacromial, inicialmente realizada em cirurgia aberta, tornou-se assim num gesto cirúrgico fundamental durante a reparação de uma lesão da coifa dos rotadores para muitos cirurgiões.

A bursectomia subacromial, a ressecção do ligamento coracoacromial e a acromioplastia antero-inferior (trans- formação da superfície acromial num acrómio do tipo I) são procedimentos que visam um aumento do espaço subacromial, a eliminação do “impingement” extrínseco e um possível aporte de factores de crescimento no local da sutura [16] .

INTRODUCTION

In most of the series published in the last three decades con- cerning the repair of complete rotator cuff tears, acromioplas- ty is the most common therapeutic solution

. This proce- dure has evolved from the first open surgery repairs to mod- ern techniques using arthroscopic suture. Moreover, it is still being performed, although recent studies have questioned its effectiveness

. These have suggested that the main cause of rotator cuff tear might be intrinsic tendinopathy, due to eccentric overload of the tendon, and not extrinsic compression by soft tissue or bone

.

1. Subacromial decompression

This is based upon the theory that abnormal morphology of the acromial arch (extrinsic cause) is the main factor con- tributing, through repeated traumas, to the dysfunction and eventual failure of the rotator cuff. This notion became popu- lar after the studies published by Neer in 1972 and Bigliani in 1986, based upon the dissection of cadavers and clinical obser- vations. Neer

argued that variations in the shape and cur- vature of the anterior region of the acromion were responsible for subacromial impingement and were therefore associated with rotator cuff tear. He also reported the presence of an osteo- phyte of the anterior region of the acromion, apparently caused by tension forces on the coracoacromial ligament, which would often protrude into subacromial space. Bigliani

presented a study of 139 shoulders (79 cadavers), in which 3 types of acromial morphology were identified: 17% of Type I (flat acromion), 43% of Type II (curved acromion) and 40% of Type III (hooked acromion). A greater incidence of complete rotator cuff failure was found in shoulders with a Type III acromion.

Acromioplasty for subacromial decompression, initially per- formed using open surgery, thus became the main surgical ges- ture for the treatment of rotator cuff injuries. Subacromial bur- sectomy, resection of the coracoacromial ligament and anteroin- ferior acromioplasty (transformation of the acromial surface into a Type I acromion) are procedures designed to increase the subacromial space, eliminating extrinsic impingement and the incursion of growth factors at the site of suture

.

1.1. Open subacromial decompression

In the study by McKee & Yoo

, 31 patients underwent rotator cuff repair associated to open acromioplasty and sub- acromial bursectomy, with good functional results.

Hawkins et al.

present satisfactory results in 86%

patients subjected to cuff repair associated with open subacro-

mial decompression.

1.1. Descompressão subacromial aberta

No estudo de McKee e Yoo [1] , 31 doentes foram sub- metidos a reparação da coifa dos rotadores associada a acromioplastia aberta e bursectomia subacromial, com bons resultados funcionais.

Hawkins et al. [2] apresentam resultados satisfatórios em 86% doentes submetidos a reparação da coifa asso- ciada a descompressão subacromial aberta.

Packer et al. [3] referem que das 63 reparações da coifa dos rotadores analisadas, 31 foram associadas a descom- pressão subacromial. Vinte e seis dos doentes submeti- dos a descompressão subacromial apresentaram melhores resultados do que aqueles em que a cirurgia não incluiu descompressão.

Romeo et al. [4] realizaram sutura aberta da coifa asso- ciada a acromioplastia em 72 doentes. O valor médio do Simple Shoulder Test foi 10, e 74% dos doentes não refe- riam dor após um follow-up de 54 meses (variação de 24 a 102 meses).

1.2. Descompressão subacromial artroscópica Blevins et al. [5] apresentam resultados satisfatórios em 89% dos 64 doentes submetidos a acromioplastia e res- secção do ligamento coracoacromial por via artroscópica e a reparação da coifa por via “mini-open”.

Gartsman et al. [6] após sutura artroscópica da coifa com acromioplastia, obtiveram melhoria do valor médio do University of California Los Angeles score de 12,4 para 31,1 pontos, melhoria de 30,7 para 87,6 pontos no Ame- rican Shoulder and Elbow Surgeons index, e melhoria de 41,7 para 83,6 pontos no Constant and Murley system nos 73 doentes operados.

1.3. Desvantagens

A acromioplastia associada ou não a ressecção do liga- mento coracoacromial não é um procedimento inócuo.

Estão descritas potenciais desvantagens associadas a este tratamento:

– lesão do músculo deltóide [7,17-19] . Concretamente quando as fibras acromiais anteriores são desinseridas, situações de enfraquecimento ou mesmo de rupturas do deltóide podem ocorrer. A acromioplastia radical leva a alterações marcadas na origem do músculo deltóide e consequente compromisso da função do ombro;

– instabilidade antero-superior [20-24] . Perante ruptu- ras maciças da coifa dos rotadores, a acromioplastia e a ressecção do ligamento coracoacromial podem originar instabilidade gleno-umeral;

– aderências subacromiais [21,25-27] . A formação de tecido cicatricial entre a superfície sangrante do acrómio

Packer et al.

report that, of 63 rotator cuff repairs analysed, 31 were associated with subacromial decompres- sion. 26 patients that underwent subacromial decompression yielded better results than those whose surgery did not include decompression.

Romeo et al.

performed open suture of the cuff associat- ed to acromioplasty on 72 patients. The average score achieved using the Simple Shoulder Test was 10, and 74% of patients did not mention pain after a follow-up of 54 months (vari- ation between 24 to 102 months).

1.2. Arthroscopic subacromial decompression

Blevins et al.

present satisfactory results in 89% of 64 patients that underwent acromioplasty and resection of the coracoacromial ligament by arthroscopy and cuff repair by

“mini-open”.

Gartsman et al.

after arthroscopic suture of the cuff with acromioplasty on 73 patients, obtained an improvement on the average University of California Los Angeles Score of 12.4 to 31.1 points, an improvement from 30.7 to 87.6 points on the American Shoulder and Elbow Surgeons Index, and an improvement from 41.7 to 83.6 points on the Con- stant and Murley System.

1.3. Disadvantages

Acromioplasty, whether or not it is associated to cora- coacromial ligament resection, is not a totally innocuous pro- cedure and a number of potential drawbacks have been described. These are:

– injury of the deltoid muscle

. More specifically, when the anterior acromial f ibres come loose, there may be weakening or even ruptures of the deltoid. Radical acromio- plasty leads to marked alterations at the source of the deltoid muscle and consequent compromise of shoulder function;

– anterosuperior instability

. When there are massive tears of the rotator cuff, acromioplasty and coracoacromial lig- ament resection may give rise to glenohumeral instability.

– subacromial adherences

. The post-acromio- plasty formation of scar tissue between the bloody surface of the acromion and the rotator cuff may lead to pain, discom- fort and functional limitations.

2. Repair of cuff tears without acromioplasty

Some authors argue that rotator cuff tears are caused by factors intrinsic to the tendon itself. They believe that the injury results from tendon failure due to aging, eccentric over- load, microinstability and calcif ic tendinopathy

.

Although some animal studies

have managed to pro-

pós-acromioplastia e a coifa dos rotadores pode ser sede de dor, desconforto e limitação funcional.

2. Reparação das rupturas da coifa sem acromioplastia

Alguns autores advogam que as rupturas da coifa dos rotadores têm como principal causa factores intrínsecos ao próprio tendão. Acreditam que a ruptura resulta da falência do tendão por degenerescência, sobrecarga excêntrica, microinstabilidade e tendinopatia calcificada

[17,20,28] .

Embora estudos experimentais em animais [29]

tenham conseguido produzir lesões parciais na face bur- sal da coifa por “impingement”, a maioria das lesões par- ciais da coifa dos rotadores em humanos localiza-se na face articular [13,14,20,30,31] . Tal como estudos anatomo- histológicos de fragmentos de tendão adjacentes aos defeitos da coifa dos rotadores, não sugerem uma etiolo- gia inflamatória ou abrasiva [32] .

De entre as várias teorias propostas, o modelo “dege- nerescência-microtraumatismos” é o mais consensual. As lesões “intrínsecas” do tendão relacionam-se com a idade do doente e são o resultado de microtraumatismos suces- sivos que originam rupturas parciais, que por sua vez se transformam em rupturas completas da coifa dos rota- dores. Os microtraumatismos de repetição (sobrecarga excêntrica, microinstabilidade, tendinopatia calcificada) vão desencadear fenómenos degenerativos da coifa dos rotadores, com aporte local de mediadores inflamatórios, onde o stress oxidativo induz apoptose dos tenócitos, perpetuando a degenerescência da coifa dos rotadores (fig. 1).

Tempelhof et al. [33] identificaram uma correlação positiva entre idade e as rupturas da coifa dos rotadores ao analisaram ecograficamente mais de 400 voluntários assintomáticos. A frequência das rupturas foi de 13% no grupo de doentes mais novos (entre 50-59 anos de idade), 20% no grupo com 60-69 anos, 31% nos doentes com 70-79 anos e 51% no grupo de doentes mais velhos (entre 80-89 anos de idade). Kannus e Jozsa [34] reviram 891 rupturas agudas, sub-agudas e crónicas e detectaram alte- rações degenerativas em 97% dos casos. As alterações relacionadas com a idade foram: diminuição da celulari- dade, diminuição da vascularização e a diminuição da região de fibrocartilagem no local de inserção do tendão.

Estas alterações não são encontradas em indivíduos novos [35] .

Vários estudos procuram encontrar mecanismos bio- químicos implicados na degenerescência da coifa dos

duce partial lesion on the bursal surface of the cuff through impingement, most partial lesions of the rotator cuff in humans are located on the joint surface

. As in anatomohistological studies of tendon fragments adjacent to the rotator cuff defects, they do not suggest an inflammatory or abrasive etiology

.

Amongst the various theories proposed, the “degeneration- microtrauma” model is the most consensual. Intrinsic lesions of the tendon are age related and result from repeated micro- trauma causing partial tears, which eventually lead to com- plete failure of the rotator cuff. Repetitive microtrauma (eccentric overload, microinstability, calcif ic tendinopathy) lead to degenerative phenomena in the rotator cuff, with the local incursion of inflammatory mediators, where oxidative stress induces apoptosis of the tenocytes, perpetuating the degeneration of the rotator cuff (Fig. 1).

Tempelhof et al.

identif ied a positive correlation between age and rotator cuff tears by ecographically analysing over 400 symptom-free volunteers. The frequency of ruptures was 13% in the younger patients (between 50-59 years of age), 20% in the 60-69 band, 31% in the 70-79 band and 51% in the oldest group (between 80-89 years of age). Kan- nus & Jozsa

reviewed 891 acute, subacute and chronic tears and detected degenerative alterations in 97% cases. The age-related alterations were: reduced cellularity, reduced vas- cularization and reduction of the fibrocartilage region at the site of the tendon insertion. These alterations are not found in younger individuals

.

Various studies have sought biochemical mechanisms impli- cated in the degeneration of the rotator cuff

. There is evidence to support the role of inflammatory mediators, sug- gesting that the symptoms of rotator cuff tendinopathy are mediated by cyclooxygenase 2 (COX-2) and by prostaglandin E

(PGE

), and that the loss of tissue architecture is mediat- ed by matrix metalloproteinases (MMP). Apoptosis of teno- cytes near the cuff tear is mediated by MMP in the extracel- lular matrix and, intracellularly, by c-Jun N-terminal pro- tein kinases ( JNK) (Fig. 1).

Whether hypovascularization of the rotator cuff contributes to tearing remains controversial. However, Rathbun &

Macnab

have observed that vascular perfusion of the rotator cuff is a dynamic phenomenon, with a marked reduc- tion of vascularization with the arm in adduction, as described by Codman

. In situations in which the supraspinatus tendon is compressed against the humeral head (arm adduction), it is possible that local hypovascularization may be a factor contributing to the tear.

As regards the treatment of rotator cuff tears, recent

research suggests that acromioplasty may not necessarily be

effective in preventing ruptures. Christian Gerber

claims

rotadores [36-41] . Existe evidência que suporta o papel dos mediadores inflamatórios e sugere que os sintomas da tendinopatia da coifa dos rotadores são mediados pela ciclo-oxigenase 2 (COX-2) e pela prostaglandina E

(PGE

) e que a perda da arquitectura tecidular é media- da por metaloproteinases da matriz (MMP). A apopto- se dos tenócitos junto à ruptura da coifa é medidada por MMP na matriz extracelular e por c-Jun N-terminal pro- teinocinases ( JNK) intracelularmente (fig. 1).

A hipovascularização da coifa dos rotadores como causa de ruptura permanece controversa. Contudo, Rath- bun e Macnab [42] observaram que a perfusão vascular na coifa dos rotadores é um fenómeno dinâmico, com uma redução marcada da vascularização com o braço em adução, tal como descrito por Codman [20] . Em situa- ções em que o tendão supra-espinhoso é comprimido

that, in patients that have had a failed acromioplasty to repair rotator cuff tears, the formation of a new Type III acromion can be expected. The alteration of the morphology of the acromion after acromioplasty may not cause rupture, but the rupture causes a new deformation of the acromial arch.

Hyvönen et al.

carried out 96 open acromoplasties in 93 patients with impingement and without cuff tear and con- cluded that this procedure does not prevent cuff tear. Despite decompression, 20% of patients went on to present tearing during the 9 months of follow-up. They also found a tear rate of 71% in patients with functional deterioration after sur- gery. Kartus et al.

in their retrospective study, assessed 26 patients ecographically for a minimum of 5 years. All had partial cuff tears which had been subjected to debridement and decompression by arthroscopy. Of the patients operated, 35% went on to develop complete cuff failure, and in 33% of Microtraumatismos/Microtrauma

Stress oxidativo Oxidative stress

Citocinas Cytokines COX II

COX II

Alteração subtipos colagéno Collagen sub-types alteration

Degenerescência da coifa dos rotadores Rotator cuff degeneration Desuso

Unuse PGE 2 PGE 2

DOR PAIN

Degeneração matriz extracelular Extracelular

matrix degeneration Diminuição

síntese colagéno

Collagen synthesis diminution Menor n.°

tenócitos funcionais

Less functional

tenocytes

Jun-N-cinases Jun-N-kinaes

MMP MMP Apoptose

Apoptosis

Figura 1: Modelo “degenerescência-microtraumatismos” para a ruptura da coifa dos rotadores. (Adaptado de: Yadav H, Nho S, Romeo A.

Rotator cuff tears: pathology and repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008)/Degeneration-microtrauma model for rotator cuff rupture.

(Adapted from: Yadav H, Nho S, Romeo A. Rotator cuff tears: pathology and repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008).

contra a cabeça umeral (adução do braço) é possível que a hipovascularização local seja um factor que contribua para a ruptura.

Em relação ao tratamento das rupturas da coifa dos rotadores e tendo em conta o conhecimento científico actual, não está provado que a acromioplastia é eficaz na prevenção de rupturas. Christian Gerber [43] afirma que em doentes em que a reparação da coifa dos rotadores com acromioplastia falha, é de esperar a formação de um novo acrómio do tipo III. A alteração da morfologia do acrómio após acromioplastia não pode causar ruptura, mas a ruptura causa nova deformação no arco acromial.

Hyvönen et al. [44] realizaram 96 acromioplastias abertas em 93 doentes com “impigement” e sem ruptura da coifa e concluíram que este procedimento não evitava a ruptu- ra da coifa. Apesar da descompressão, 20% dos doentes apresentaram ruptura durante os 9 anos de follow-up.

Observaram também uma taxa de ruptura de 71% nos doentes com deterioração da função após cirurgia. Kar- tus et al. [45] no seu estudo retrospectivo avaliaram eco- graficamente, por um período mínimo de 5 anos, 26 doentes com rupturas parciais da coifa submetidos a des- bridamento e descompressão por via artroscópica. Dos doentes operados, 35% evoluíram para ruptura comple- ta, e em 33% dos doentes com ruptura completa, esta era bilateral.

Baseados nestes conceitos, recentemente alguns auto- res decidiram analisar a reparação de rupturas da coifa dos rotadores sem acromioplastia.

No estudo de Budoff et al. [8] 79 casos com rupturas parciais da coifa dos rotadores foram tratados cirurgica- mente com desbridamento do tendão sem descompres- são subacromial. Destes doentes, 87% apresentavam resultados funcionais bons ou excelentes, com um follow- up médio de 53 meses. Com um follow-up mais longo

[46] (média de 9,5 anos) o mesmo estudo prospectivo apresentou 79% de resultados satisfatórios.

Goldberg et al. [9] apresentam uma série de 27 doen- tes com ruptura completa da coifa dos rotadores, subme- tidos a reparação sem descompressão subacromial, com um follow-up mínimo de 24 meses. Observaram uma melhoria clínica significativa em relação ao estado clíni- co pré-operatório utilizando o Short Form 36 e o Simple Shoulder Test.

McCallister et al. [11] obtiveram resultados semelhan- tes, num estudo prospectivo de 61 doentes com ruptura completa da coifa submetidos a reparação aberta sem descompressão subacromial, com um follow-up mínimo de 5 anos.

Gartsman et al. [10] avaliaram prospectivamente e de

the patients with complete failure, it was bilateral.

Based on these concepts, some authors have recently analysed rotator cuff repairs without acromioplasty.

In the study undertaken by Budoff et al.

79 cases of par- tial cuff rupture were surgically treated with debridement of the tendon without subacromial decompression. Of those patients, 87% presented good or excellent functional results, with an average follow-up of 53 months. With a longer fol- low-up

(average 9.5 years), the same prospective study presented 79% satisfactory results.

Goldberg et al.

described a series of 27 patients with complete rotator cuff rupture, repaired without subacromial decompression, with a minimum follow-up of 24 months.

They found significant clinical improvement in relation to the preoperative clinical state using the Short Form 36 and the Simple Shoulder Test.

McCallister et al.

obtained similar results in a prospec- tive study of 61 patients with complete rotator cuff failure, who had undergone open repair without subacromial decom- pression, with a minimum follow-up of 5 months.

Gartsman et al.

carried out a prospective randomized study of 93 patients with complete rupture, isolated from the supraspinatous and Type II acromion. They divided the patients into 2 groups, in which the first underwent arthro- scopic suture with arthroscopic decompression, and the second arthroscopic suture without decompression. The average fol- low-up was 15.6 months. They did not obtain any signifi- cant postoperative differences between the two groups, using the American Shoulder and Elbow score.

Milano et al.

, in a prospective randomized study sim- ilar to Gartsman’s, assessed 80 patients with complete rotator cuff failure treated with arthroscropic suture with and with- out subcromial decompression. The minimum follow-up was 2 years. Results showed that the two groups were homoge- nous for all the variables considered (age; sex; dominance;

location, shape, area, retraction and reductibility of the cuff tear; fatty degeneration; involvement of the subscapular ten- don; treatment of the long portion of the biceps; repair tech- nique, and acromion type). No statistically significant dif- ferences were found between the two groups. The shape of the acromion and subacromial decompression did not signif i- cantly influence the final outcome.

DISCUSSION

The concept of subacromial impingement has been considered the main cause of rotator cuff pathology in recent decades. Neer

[47]

claimed that subacromial impingement originating in

extrinsic factors such as anteroinferior acromial osteophyte,

acromioclavicular osteophytes and os acromiale accounted for

forma randomizada 93 doentes com ruptura completa e isolada do supraespinhoso e acrómio do tipo II. Dividi- ram os doentes em 2 grupos, em que no primeiro os doentes foram submetidos a sutura artroscópica com des- compressão artroscópica, e no segundo sutura artroscó- pica sem descompressão. O follow-up médio foi de 15,6 meses. Não obtiveram diferenças significativas pós-ope- ratórias nos dois grupos, no American Shoulder and Elbow score.

Milano et al. [12] num estudo semelhante ao de Garts- man de forma prospectiva e randomizada avaliaram 80 doentes com rupturas completas da coifa dos rotadores tratados com sutura artroscópica com e sem descom- pressão subacromial. O follow-up mínimo foi de 2 anos.

Da análise dos resultados observaram que os dois grupos foram homogéneos para as variáveis consideradas (idade;

sexo; dominância; localização, forma, área, retracção e redutibilidade da ruptura da coifa; degenerescência gorda;

envolvimento do tendão subescapular; tratamento da longa porção do bicípite; técnica de reparação; e tipo de acrómio). Não foram encontradas diferenças estatistica- mente significativas entre os dois grupos. A forma do acrómio e a descompressão subacromial não influencia- ram de forma significativa o resultado final.

DISCUSSÃO

O conceito “impingement” subacromial tem vindo a ser considerado nas últimas décadas como a principal causa da patologia da coifa dos rotadores. Neer [47] afir- mou que o “impingement” subacromial com origem em factores extrínsecos como o osteófito acromial antero- inferior, os osteófitos acrómio-claviculares, e o os acro- miale, representa 95% de todos os síndromes de “impin- gement”. Bigliani [15] , por outro lado, concluiu no seu estudo em cadáveres que a forma acromial em gancho ou em curva está associada a rupturas da coifa dos rotadores.

Baseando-se nestes princípios, a acromioplastia é con- siderada como o procedimento mais eficaz no aumento da distância acrómio-umeral e no alívio dos sintomas

[48,49] . Vários estudos apresentam resultados satisfatórios utilizando a acromioplastia no tratamento de rupturas parciais ou completas da coifa dos rotadores [50,51] , de rupturas maciças irreparáveis [52] e da tendinopatia cal- cificada [53] . Para alguns autores o principal motivo da falência da reparação de rupturas da coifa é uma des- compressão subacromial insuficiente [54] .

Codman em 1934 descreve no seu livro “The Shoulder:

Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in

95% of all impingement syndromes. Bigliani

, on the other hand, concluded from his cadaver study that the hooked or curved acromion was associated to rotator cuff ruptures.

Based on these principles, acromioplasty is considered the most effective procedure for increasing the acromiohumeral distance and relieving symptoms

. Various studies pres- ent satisfactory results using acromioplasty for the treatment of partial or complete ruptures of the rotator cuff

, mas- sive irreparable tears

and calcific tendinopathy

. For some authors, the main reason for cuff repair failure is insuf- ficient subacromial decompression

.

In 1934, Codman, in his book “The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa”

described the repair of the rotator cuff without acromioplasty or coracoacromial ligament sec- tion, and mentions the need to preserve the acromial arch.

This concept is based upon various factors intrinsic to the ten- don itself, as the cause of pathology, and indicates various dis- advantages associated to acromioplasty and to the section/

/excision of the coracoacromial ligament. Since then, researchers have sought mechanisms implicated in the degen- eration of the rotator cuffs, as an “intrinsic” cause of rupture.

Recently, some studies have presented satisfactory results treating rotator cuff tears without acromioplasty/subacromi- al decompression

. These authors believe that func- tional improvement and symptom relief is related to the dynamic effect of the rotator cuff in the repositioning of the humeral head with relation to the glenoid, thus increasing the acromiohumeral distance and eliminating the possibility of secondary impingement. They also believe that, if the treat- ment is not effective in restoring rotator cuff function and strength, the pain and functional limitation will persist, even after acromial decompression.

In the light of these different concepts, many doubts remain, despite the various published studies. What is the cause of rota- tor cuff tears? Are the contributing factors intrinsic or extrin- sic in nature? Or might there possibly be a combination of all of these factors? Is isolated repair of the rupture an effective way of treating these patients? Should it always be associated with subacromial decompression? What is its long-term effec- tiveness? And what type of subacromial decompression should be used? Acromioplasty alone? How many millimeters of bone should be removed? Only resection of the coracoacromial liga- ment? Only removal of the acromial osteophyte/entesophyte?

Is subacromial decompression always necessary?

Evidence-based medicine should be the touchstone of con- temporary orthopedics and not outdated empirical knowledge.

Further prospective randomized studies are needed, involv-

ing large numbers of patients and a long follow-up period,

in order to clarify this problem.

or about the Subacromial Bursa” [20] a reparação da coifa dos rotadores sem acromioplastia ou secção do ligamen- to coracoacromial e refere a necessidade de preservar o arco acromial. Este conceito baseia-se em factores intrín- secos ao próprio tendão, como causa de patologia, e apon- ta várias desvantagens associadas à acromioplastia e à sec- ção/excisão do ligamento coracoacromial. Desde então, investigadores procuram encontrar mecanismos implica- dos na degenerescência da coifa dos rotadores, como causa “intrínseca” da ruptura.

Recentemente alguns estudos apresentam resultados satisfatórios com o tratamento de rupturas da coifa dos rotadores sem acromioplastia/descompressão subacromial

[8-12,46] . Estes autores acreditam que a melhoria da fun- ção e o alívio dos sintomas está relacionado com o efeito dinâmico da coifa dos rotadores no reposicionamento da cabeça umeral face à glenóide. Aumentando, assim, a dis- tância acrómio-umeral e eliminando a possibilidade de

“impingement” secundário. Acreditam, também, que se o tratamento não for eficaz no restaurar da função e força da coifa dos rotadores, a dor e limitação funcional per-

sistirão mesmo após descompressão acromial.

Observando estes diferentes conceitos, apesar dos vários estudos publicados, muitas dúvidas permanecem.

Qual a causa para o aparecimento das rupturas da coifa dos rotadores? Os factores desencadeantes serão de natu- reza intrínseca ou extrínseca? Ou será eventualmente o conjunto de todos estes factores? A reparação isolada da ruptura será só por si eficaz no tratamento destes doen- tes? Dever-se-á associar sempre uma descompressão subacromial? Qual a sua eficácia a longo prazo? E que tipo de descompressão subacromial? Apenas acromio- plastia? Quantos milímetros de osso devem ser retirados?

Apenas ressecção do ligamento coracoacromial? Apenas remoção do osteófito/entesófito acromial? Será a des- compressão subacromial um gesto desnecessário?

A medicina baseada na evidência deve ser a pedra de toque da Ortopedia contemporânea e não o ultrapassado conhecimento empírico. Outros estudos, prospectivos, randomizados, com um número elevado de doentes e um longo follow-up devem ser realizados no sentido da cla- rificação deste problema.

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Correspondência/Correspondence

DR. RUI CLARO

Serviço de Ortopedia

Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António Largo Professor Abel Salazar

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