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Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Movimento, Postura e
Ação Humana
Orientadora:
Profa.
Dra.
Amélia
Pasqual
Marques
França, Fábio Jorge Renovato
Estabilização segmentar lombar, fortalecimento e alongamento no tratamento da lombalgia crônica : um estudo comparativo / Fábio Jorge Renovato França. --
São Paulo, 2009.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana. Orientadora: Amélia Pasqual Marques.
Descritores: 1.Lombalgia 2.Ensaio clínico 3.Estabilização 4.Exercícios de alongamento muscular 5.Terapia por exercício
À Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques pelos ensinamentos grandiosos e pelo
carinho com que me acolheu.
À minha mãe, Sônia Maria Renovato França, que esteve no meu lado nos
momentos mais difíceis, sempre com uma palavra de carinho e ânimo.
Ao meu pai, Vital da Silva França Filho, por me passar confiança e me
ensinar a estar no lado do bem.
Ao meu amor, Priscilla Von Oberst, por me aguentar e compartilhar comigo
toda a luta ao longo desses anos.
Ao grande amigo que fiz, Thomaz Nogueira Burke, pela parceiria em todos
os momentos.
Às amigas de laboratório Juliana Sauer, Ana Assumpção, Elizabeth Alves
Gonçalves, Érica Hanada, Cristina Cabral, Sarah Meneses, Viviam Inhasz, Patrícia
Alfredo, Pâmela Mango, Juliana Carmona por me ajudarem sempre que precisei, e
por rirem das minhas piadas.
Ao meu grande amigo Daniel Claret, pela amizade que só aumentou ao longo
destes anos.
Aos pacientes, que confiaram neste trabalho.
Esta dissertação esta de acordo com as seguintes normas:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver). Requisitos uniformes para manuscritos/
Ver. Saúde Pública, 33 (1), 1999.
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª
Ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
./-INTRODUÇÃO 1
OBJETIVOS 6
Objetivo geral 6
Objetivos específicos 7
CASUÍSTICA E MÉTODOS 8
Amostra 8
Cálculo amostral 9
Local 9
Material 9
Avaliação 10
Intervenção 17
Análise dos dados 19
Análise estatística 19
RESULTADOS 21
Características da amostra 21
Análise antes e após o tratamento em cada grupo
22Análise entre os grupos
25DISCUSSÃO 29
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS 38
CONCLUSÃO 39
Anexo 2: Questionário McGill de dor 51
Anexo 2: Escala visual analógica 52
Anexo 3: Índice de incapacidade de Oswestry 53
Anexo 4: Protocolo da avaliação em fisioterapia 55
Anexo 5: Descrição dos exercícios 56
Anexo 7: Comprovante de submissão do artigo 66
0 . ( / .
Figura 1: Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP) 12
Figura 2. Teste para o Músculo TrA, realizado em decúbito ventral 14
Figura 3. Mudança de pressão vista na UBP, na imagem de ultrassom
(secção transversa da parede abdominal ântero-lateral) e em
representações esquemáticas do teste muscular clínico do TrA 16
Figura 4. Comparação do ganho obtido antes e após intervenção na
variável dor (EVA) nos três grupos 26
Figura 5. Médias das diferenças de antes e após da intensidade da
dor (McGill Sensorial) nos três grupos 26
Figura 6. Médias das diferenças de antes e após (McGill Afetiva)
da intensidade da dor nos três grupos 27
Figura 7. Médias das diferenças de antes e após da intensidade da
dor (McGill Total) nos três grupos 27
Figura 8. Médias das diferenças de antes e após da capacidade
0 . ( 0 .
Tabela 1. Características da população de estudo 21
Tabela 21Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p
antes e após o tratamento no grupo Estabilização Lombar (EL) 22
Tabela 3.Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p
antes e após o tratamento no grupo Alongamento (AL) 23
Tabela 4. Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p
antes e após o tratamento no grupo Fortalecimento (FS) 24
Tabela 5. Ganho médio (diferença antes e após) e desvio padrão
em cada grupo, e valor de p 25
0 . ( 2/ (
! " # [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 66p.
(/ 3 $A dor lombar é um importante problema de saúde pública presente em todas as nações industrializadas, afetando 70% a 80% da população adulta em algum momento da vida, com predileção por adultos jovens, em fase economicamente ativa. Está em segundo lugar entre as causas de afastamento do trabalho. Há uma grande variedade de protocolos cinesioterapêuticos para a dor lombar, contudo não há evidências sobre qual o tipo de exercício mais efetivo. OBJETIVO: Comparar a eficácia dos exercícios de estabilização segmentar, alongamento lombar e fortalecimento da musculatura abdominal e do tronco na dor, capacidade funcional e capacidade de ativação do músculo TrA de indivíduos lombálgicos crônicos. METODOLOGIA: Participaram da pesquisa 45 pacientes randomizados em três grupos que realizaram exercícios para músculos específicos: Grupo Estabilização Segmentar (ES) (transverso do abdome e multífido lombar) (n=15, idade 42,02 ± 8,15), Grupo Fortalecimento Superficial (FS) (reto abdominal, oblíquos interno e externo e eretores da coluna) (n=15, idade 41,71±6,41) e Grupo Alongamento (AL) (eretores da coluna, tecidos moles posteriores e isquiotibiais) (n=15, idade 41,53 ± 4,41). Foram avaliados quanto à dor (Escala Visual Analógica e Questionário McGill de Dor), capacidade funcional (Índice de Incapacidade de Oswestry) e capacidade recrutamento do músculo TrA (Unidade de Biofeedback Pressórico-UBP). Os grupos foram tratados em duas sessões semanais com duração de 30 minutos, por seis semanas. Cada paciente foi avaliado antes e após o tratamento. Foi utilizado o teste Anova com um fator e o teste Post Hoc de Tukey para realizar comparações intra e entre grupos. Foi adotado um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Para as variáveis dor e capacidade funcional os três tratamentos mostraram-se eficazes (p<0,001). Na comparação entre os grupos, o ES obteve os maiores ganhos em todas as variáveis (p<0,001) e na ativação do TrA, os ganhos relativos foram 48,32%, 6,56% e -5,11% nos grupos ES, AL e FS, respectivamente. CONCLUSÃO: Os três grupos apresentaram melhora na intensidade da dor e capacidade funcional, com ganhos médios maiores para o grupo ES e superiores na ativação do TrA. Não foi observada melhora nos grupos AL e FS na capacidade de ativação do músculo TrA.
Descritores: lombalgia, ensaio clínico, estabilização, exercícios de alongamento
% & " # ' [dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2009. 66p.
INTRODUCTON: Low back pain is a health important problem present in all industrialized countries, affecting 70% to 80% of adult population in some moment of life, most frequently in young adults, in economically active phase. It is in second place among the causes of work absenteeism. Although a number of exercises for low back pain is great, there are no evidence of what kind of exercise is more effective. OBJECTIVE: to contrast the efficacy of segmental stabilization, lumbar stretching and trunk and abdominal strengthening exercises on pain, functional disability and the recruitment TrA muscle of patients with chronic low back pain. METHODS: Forty-five patients were randomized into three groups namely: Segmental stabilization group (ES)(transversus abdominis and lumbar multifidus) (n=15, mean age 42,02 ± 8,15), superficial strengthening group (FS)(rectus abdominis, oblique abdominal muscles and erector spinae muscles) (n=15, mean age 41,71±6,41) and stretching group (AL) (erector spinae, posterior connective tissues and ischiotibials muscles) (n=15 mean age 41,53 ± 4,41). Patients attended two weekly sessions during six weeks and were evaluated for pain (visual analogue scale
and ( ) ), functional disability (Oswestry disability index),
and ability to contract the TrA (Pressure biofeedback unit) before and after the treatment. The treatment program consisted of 30 minutes sessions. The Anova one-way and Tukey´s Post Hoc were used to compare groups. The significance level adopted was 5%. RESULTS: Significant pain relief and functional disability improvements were observed after treatment in three groups (p<0,001). The segmental stabilization group showed greater gains in all variables (p<0,001) and in TrA activation, the relative gains were 48,32%, 6,56% and -5,11%, in ES, AL and FS groups, respectively. CONCLUSION: The three groups of exercise improved pain and functional disabilities, and the ES group was better in the ability to recruit TrA muscle (PBU). In AL and FS groups was not observed improvement in TrA muscle.
(/ 3
A lombalgia crônica pode ser definida como dor persistente por mais de 12
semanas nos níveis lombar e sacral da coluna vertebral (1). É um importante
problema de saúde pública presente em todas as nações industrializadas (2). Sua
prevalência está acima de 50% na população geral, e estima-se que mais de 70% das
pessoas no mundo relatarão pelo menos um epísódio de dor lombar ao longo da vida
(3). Tem predileção por adultos jovens e em fase economicamente ativa (4). Tal
acometimento está entre as mais freqüentes razões para que se procure um médico, e
coloca-se em segundo lugar em pacientes que se afastam do trabalho (5). Segundo
Hides et al. (6), um episódio de lombalgia em 90% dos pacientes, resolve-se em duas
a quatro semanas, contudo, nesses casos a recorrência do quadro álgico se dá em
torno de 60 a 80%, com chances relevantes de manutenção do quadro, tornando-o
crônico.
A lombalgia tem como causa algumas condições: congênitas, degenerativas,
inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais. Esta última também
denominada lombalgia inespecífica, representa grande parte das dores referidas pela
população. Nela, geralmente ocorre um desequilíbrio entre a carga funcional, que
seria o esforço requerido para atividades do trabalho e da vida diária, e a capacidade
funcional que é o potencial de execução para essas atividades(7).
Um dos principais fatores de risco para o surgimento da dor lombar é a
fraqueza dos músculos do tronco (8-12). Tal condição pode estar associada ao
sedentarismo com consequente hipotrofia dos músculos paravertebrais (9), às
paraverterbrais (14,15). Shirado et al. (16), observaram fraqueza dos músculos do
tronco tanto na fase concêntrica quanto na excêntrica de sujeitos lombálgicos
crônicos comparados a não lombálgicos. Renkawitz et al. (17) em estudo
longitudinal documentaram relação direta entre desequilíbrio neuromuscular no
músculo eretor da coluna e dor lombar em atletas tenistas.
Os músculos profundos do tronco e abdome, ou seja, multífido lombar (ML)
e transverso do abdome (TrA), são preferencialmene afetados na presença de
lombalgia (6), dor lombar crônica (18) e instabilidade lombar (19). Isso se dá em
forma de atrofia ou diminuição na velocidade de disparo (6). Foi observada também
uma atrofia seletiva do músculo ML durante o repouso prolongado na cama,
sugerindo que o imobilismo atua de forma marcante na mudança de característica
deste músculo (20). Mudanças nos padrões de ativação e na área de secção transversa
do ML foram observadas em pacientes lombálgicos (21). Dannels at al. (9),
realizaram estudo comparando a área de secção transversa do músculo multífido
lombar de indívíduos sem dor lombar com lombálgicos. Após análise por tomografia
computadorizada observou-se que o músculo ML nos lombálgicos mostrava uma
menor área de secção transversa, sugerindo atrofia seletiva. Um aumento da
quantidade de gordura intramuscular no ML também foi observado em pacientes
lombálgicos crônicos (22).MacDonald et al. (23), em revisão de literatura, sugeriram
que há mudanças biomecânicas, neurofisiológicas e histoquímicas no ML de
indivíduos com dor na região lombar, e que essas mudanças se davam
ipsilateralmente e no nível doloroso em forma de atrofia1
Ferreira et al. (24), observaram que o músculo TrA mostrava-se insuficiente
capacidade funcional.Estudo realizado por Hodges & Richardson (25), mostrou que
o músculo transverso do abdome (TrA) apresentava atraso no disparo da contração
em lombálgicos e em outro estudo, Hodges (26) observou que a dor lombar
recorrente e não-específica era o resultado de controle neuromuscular ineficiente do
músculo TrA.
Há estudos que associam dor lombar e diminuição na flexibilidade da região
lombar. Thomas et al. (27), observaram associação entre flexibilidade reduzida
(músculos e tecidos conectivos) da coluna lombar e lombalgia. Observou-se neste
estudo diminuição da amplitude de movimento nos planos frontal, sagital e
transversal. McGregor at al. (28), observaram que pacientes lombálgicos crônicos
também apresentavam reduzidas flexibilidade e mobilidade vertebrais em todos os
planos de movimento.
Outros estudos descreveram que há correlação entre reduzida mobilidade no
nível lombar e dor lombar crônica (27,29). Takala &Viikari-Juntura (30) sugeriram
em estudo longitudial que diminuída mobilidade do tronco era fator preditor de
futura dor lombar.
Para a dor lombar crônica, inúmeros tratamentos conservadores têm sido
realizados. As intervenções incluem suporte ortótico, exercícios de flexão e extensão
do tronco, exercícios de inclinação pélvica (ante e retroversão pélvicas),
alongamentos e exercícios aeróbios tais como natação e caminhada (31). A terapia
para dor lombar por meio de acupuntura é hoje também uma opção. Em revisão
sistemática, Yuan et al. (32), concluíram que há fortes evidências de que a
acupuntura pode ser um útil complemento a outras formas de terapias convencionais
meta-análise, concluíram não haver evidências do uso do TENS como único
tratamento na diminuição da dor lombar. Já a massagem terapêutica pode ser
benéfica a pacientes portadores de lombalgia inespecífica subaguda e crônica,
especialmente quando combinada com exercícios e educação (34)
A manipulação vertebral ganhou espaço nos últimos anos e vem sendo
utilizada frequentemente para o manejo da dor lombar. Assendelft et al. (35),
concluíram que a terapia manipulativa era eficiente na diminuição da dor lombar,
contudo afirmam não haver evidências de que fosse superior aos tratamentos
convencionais.
No que concerne à cinesioterapia, o fortalecimento do tronco tem mostrado
redução de forma significativa nas incapacidades funcionais e na dor lombar crônica
(36,37). Alguns protocolos fortalecem isoladamente os músculos extensores (38,39)
ao passo que outros trabalham flexores e extensores do tronco conjuntamente
(40,41,42). Ambos os protocolos enfocam como alvo principal os músculos
superficias (reto abdominal, oblíquos interno e externo e eretores da coluna)
produtores de movimento. Alguns programas de reabilitação em lombálgicos
(43,44,45) por meio de treinamento de resistência dos músculos abdominais e do
tronco, mostraram que quando se aumenta a força destes músculos, ocorre também
redução do quadro álgico, e melhora na percepção dos fatores psicossociais. Deutsch
(46), em estudo de caso, observou diminuição no quadro doloroso, após oito semanas
de exercícios de fortalecimento dos músculos tronco.
Rodacki et al. (47), investigaram a influência de exercícios abdominais sobre
a compressão discal na coluna lombar. Os resultados mostraram que exercícios para
diminuíram a pressão intra-discal. Dessa forma, exercícios abdominais têm se
mostrado um modo efetivo e rápido para diminuição na incidência de lombalgias.
Um manejo terapêutico mais recente para a dor lombar crônica tem sido o
treinamento específico de músculos da coluna lombar cujo papel primário é atuar no
controle segmentar (48). Este método, conhecido por estabilização segmentar, tem
por objetivo fortalecer os músculos profundos do tronco: multífido lombar (ML) e
transverso do abdome (TrA). O’Sullivan et al. (49), realizaram um estudo com
pacientes lombálgicos crônicos com diagnóstico de espondilolistese e espondilólise e
realizaram o treinamento específico dos músculos ML e TrA durante 10 semanas,
com diminuição expressiva da dor e melhora na capacidade funcional. Hides et al.
(50), demonstraram que exercícios que alvejaram o músculo ML foram efetivos na
diminuição da dor e de episódios recidivantes em lombálgicos.
No que concerne ao alongamento, Kuukkanen & Mälkiä (51), sugerem que
uma das principais metas terapêuticas nas dores lombares é promover a flexibilidade
normal dos músculos e tecidos conectivos da coluna. Martins e Silva (52)
corroboram esta idéia. Observaram diminuição da dor lombar em gestantes após
programa de alongamento.
Há hoje uma grande variedade de protocolos cinesioterapêuticos para a dor
lombar e capacidade funcional com resultados satisfatórios, contudo não há
evidências sobre qual é o tipo de exercício mais efetivo (36,37), visto que na maioria
/. ) 0 5 ) ( . /(
Este estudo propõe-se a contribuir para a melhor compreensão do processo de
atenuação ou remissão de lombalgia crônica, por meio de comparação entre terapias
cinesioterapêuticas muito freqüentes no Brasil: Estabilização segmentar lombar,
exercícios de fortalecimento para os músculos superficiais abdominais e do tronco e
exercícios de alongamento para os músculos paravertebrais lombares, tecidos
conectivos posteriores à coluna lombar e músculos isquiotibiais.
O estudo justifica-se, pois os programas de exercícios atuais para a coluna
lombar utilizam a combinação de várias técnicas como conduta usual na prática
clínica. Nesse contexto, torna-se difícil a análise dos efeitos isolados de cada terapia.
Há, portanto, necessidade de comparar métodos de tratamento sem combinação de
técnicas, para que tenhamos evidências mais específicas acerca de cada protocolo
terapêutico.
.
6 '
Comparar a eficácia dos exercícios de estabilização segmentar, alongamento
lombar e fortalecimento da musculatura abdominal e do tronco na dor, capacidade
funcional e capacidade de ativação do músculo TrA de indivíduos lombálgicos
6 ' & !7 !
• Comparar o grau de ativação do músculo transverso do abdome pela UBP
antes e após o tratamento em cada grupo;
• Comparar a melhora da capacidade funcional antes e após o tratamento em
cada grupo;
) ./8. ) -9 ( .
Foi solicitada junto ao Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
uma lista com nome e telefone de pacientes que procuraram o serviço com queixa de
dor lombar. Foram realizadas 262 ligações em ordem decrescente de data de
atendimento (primeiro os de 2008, depois 2007 e assim por diante).
Foram marcadas avaliações de 51 pacientes, sendo que dois não
compareceram no dia marcado, um foi excluído por problemas reumatológicos e três
desistiram sem justificativa. Portanto, participaram deste estudo 45 pacientes, sendo
32 mulheres e 13 homens.
Os indivíduos com idades variando de 23 a 53 anos, foram aleatoriamente
divididos em três grupos: Grupo Fortalecimento Superficial (FS) (4 homens e 11
mulheres, idade média 41,71 : 6,41) realizou exercícios de fortalecimento para os músculos superficiais abdominais (reto abdominal e oblíquos externo e interno) e
superficiais paravertebrais lombares (eretores da coluna); Grupo Alongamento (AL)
(4 homens e 11 mulheres, idade média 41,53 : 4,41), foi tratado com quatro
diferentes técnicas de alongamento dos músculos eretores da coluna e tecidos moles
posteriores à coluna (ligamentos espinhal, supra-espinhal, capsular, amarelo e
longitudinal posterior), e músculos glúteo máximo, isquiotibiais e tríceps sural; e
Grupo Estabilização Lombar (EL) (5 homens e 10 mulheres, idade média 42,02 :
8,15) que realizou exercícios terapêuticos enfatizando-se o treinamento dos músculos
Foram critérios de inclusão: ter lombalgia crônica (dor há mais de três meses)
localizada entre vértebra T12 e a prega gluteal (com ou sem irradiação dolorosa para
o membro inferior) e critérios de exclusão: cirurgia lombar prévia, carcinoma,
doenças reumatológicas ou infecção. Pacientes envolvidos em esportes ou em
treinamento com carga para a coluna lombar durante os três meses anteriores ao
início do tratamento também foram excluídos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HU-FMUSP
(Registro 700/06) e do HC-FMUSP (Protocolo de pesquisa 1249/06) e todos
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
); !%
O tamanho da amostra foi calculado usando 80% do poder estatístico, 30% de
melhora nos grupos de intervenção (EVA) e desvio padrão de 2 pontos, chegando-se
ao número de 10 em cada grupo. Foi utilizado 5% de significância.
0 !
A pesquisa foi realizada no Centro de Docência e Pesquisa (CDP) do
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. As avaliações foram realizadas no
Laboratório de Investigação Clínica Fisioterapêutica e Eletromiografia.
-• Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP)/Stabilizer Pressure Biofeedback
• Maca de Reeducação Postural Global;
• Questionário McGill de Dor;
• Escala Analógica Visual;
• Índice de Incapacidade de Oswestry;
• Balança digital marca Toledo.
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As avaliações foram realizadas por um avaliador cego previamente treinado e
avaliados a dor, capacidade funcional e grau de ativação do músculo transverso do
abdome. Os sujeitos também preencheram o Protocolo de Avaliação em Fisioterapia
constituído pelos dados do paciente e pela história pregressa da dor lombar.
' " "
a) Escala analógica visual (EVA)
O paciente recebeu uma folha de papel com uma linha reta de 10 cm onde na
extremidade esquerda estava escrito ausência de dor e na extremidade direita dor
insuportável. Foi solicitado que assinalasse sobre esta reta a intensidade de dor no
momento da avaliação. Valores mais altos indicam dor mais intensa.
b) Questionário McGill de dor
O Questionário McGill de Dor foi adaptado para a língua portuguesa por
tridimensional: sensorial-discriminativa, afetiva-motivacional e avaliativa-cognitiva.
Ele é utilizado para avaliar qualitativa e quantitativamente o relato das experiências
de dor. É organizado em quatro categorias: sensorial, afetiva, avaliativa e mista, com
20 subcategorias e 78 palavras descritoras da dor, descrevendo a qualidade da dor. O
índice de avaliação da dor é a soma dos valores agregados e cada palavra escolhida
em cada uma das dimensões é a pontuação máxima de cada categoria, sendo
Sensorial = 34, Afetiva = 17, Avaliativa = 5, Mista = 11, Total = 67. Em nosso
estudo avaliamos as categorias Sensorial, Afetiva e Total.
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A capacidade funcional foi avaliada com o Índice de Incapacidade de
Oswestry(54), validado para a língua portuguesa (55). Foi desenvolvido para definir
o grau de incapacidade lombar e, assim, observar mudanças associadas a um
determinado tratamento em populações lombálgicas (56). O índice é calculado
somando-se o escore total (cada seção vale de zero a cinco) e o total de pontos
equivale à soma dos pontos das 10 seções. Foi excluída a seção 8, relativa à vida
sexual. A interpretação é realizada por meio de porcentagem: 0% a 20%:
incapacidade mínima; 21% a 40%: incapacidade moderada; 41% a 60%:
incapacidade severa; 61% a 80%: invalidez: 81% a 100%: paciente acamado ou
' " ' " < !% ' " "
A ativação do músculo transverso do abdome foi avaliada com a Unidade de
Biofeedback Pressórico (UBP) (57). A UBP vem sendo utilizada na prática clínica
para avaliação do TrA, mensurando a depressão da parede abdominal. A qualidade
do controle motor pode ser indiretamente mensurada pela performance demonstrada
pelo teste com a UBP e as vantagens comparadas a outros métodos são: o baixo
custo, a não invasibilidade, a fácil utilização no dia-a-dia, e a utilização em outros
músculos do corpo (58).
A UBP, Stabilizer Pressure Biofeedback (Chattanooga Group- Austrália),
consiste de um transdutor pressórico com três bolsas infláveis, um cateter e um
esfigmomanômetro. A bolsa possui 16,7 X 24 cm de material inelástico. O
esfigmomanômetro varia de 0-200 mmHg graduado de 2 em 2 mmHg. Mudanças ou
alterações de posição implicarão em alterações de pressão na bolsa que serão
registradas pelo esfigmomanômetro (59) (Figura 1).
a) Procedimento de utilização do UBP
Os pacientes foram agendados para a coleta de dados com as seguintes
orientações: jejum de 2 horas previamente ao começo das avaliações (inclusive
água), esvaziar a bexiga imediatamente antes do teste, e não realizar exercícios
abdominais no dia anterior e no dia da avaliação. Os pacientes receberam noções
básicas sobre anatomia, biomecânica e função do TrA e as avaliações foram
realizadas em decúbito ventral, antes do início do treinamento, e após seu término. A
contração ideal deveria consistir do movimento da parede abdominal (região
infra-umbilical) em direção à coluna, de forma lenta e controlada, sem movimentos do
tronco ou da pelve, ou contrações de outros músculos como glúteos, quadríceps ou
extensores da coluna.
b) Teste da unidade de biofeedback pressórico
Previamente à realização do teste, os indivíduos receberam treinamento
específico acerca da contração adequada do TrA. Durante o teste, a bolsa inflável foi
posicionada sob o TrA com o paciente em decúbito ventral. A habilidade de deprimir
a parede abdominal contra a coluna lombar resulta numa redução da pressão em 4-10
mmHg, ou seja, vai de 70 para 66-60 mmHg (ótima contração do TrA), que era
registrada pelo esfigmomanômetro da UBP (30). A medida foi realizada com o
paciente emdecúbito ventral sobre uma superfície rígida abaixo do tronco e abdome
para minimizar a deformação da espuma. Os membros inferiores foram posicionados
com os pés para fora da maca e os membros superiores ao lado do corpo, com a
cabeça rodada para a direita. A bolsa foi posicionada no espaço imediatamente acima
contração, a bolsa pressórica era insuflada a uma pressão de 70 mmHg com a válvula
fechada. Os participantes foram orientados a realizar duas inspirações e expirações
utilizando principalmente a região abdominal. A pressão da bolsa foi então
novamente ajustada a 70 mmHg. Foi dado o seguinte comando: ”Murche a região
inferior do abdome para dentro sem mover a coluna e a pelve, e mantenha”. Essas
contrações deveriam ser mantidas por, no mínimo, dez segundos, mensurados pelo
cronômetro. Os participantes foram orientados a realizar inspiração e expiração
lentas, e a contração do TrA era realizada concomitantemente à expiração (Figura 2).
Figura 21Teste para o Músculo TrA, realizado em decúbito ventral, utilizando a UBP
* 7' % " " " / * +=>,
Existem quatro possíveis resultados do teste.
1. Ausência de qualquer contração abdominal, caracterizada pela ausência de
alterações de pressão registradas na UBP, ou seja, a pressão se mantém em 70
2. Uma ótima performance do teste reduz a pressão em aproximadamente 4-10
mmHg sem compensações vertebrais ou pélvicas (Figura 3b).
3. Se o paciente realiza o teste sem compensações do abdome, mas a pressão no
dial diminui ente 0 e 4 mmHg, o paciente pode ter contraído o TrA, mas com
insuficiente encurtamento para diminuir a pressão adequadamente. A outra
possibilidade é a assimetria de contração do TrA. Em ambas as possibilidades
a contração do TrA é insuficiente.
4. Um padrão global de ativação é visto na Figura 3c. Caso o paciente utilize os
músculos globais, então há duas possibilidades de teste dependendo ou não se
a coluna ou pelve são movidas.
(i) Se uma contração global da parede abdominal é notada, e a
coluna é mantida imóvel, então a pressão na UBP deve
aumentar, superando os 70 mmHg do início do teste.
(ii) Caso o paciente mova a coluna, então a pressão na UBP
diminui. Deve-se observar se não está ocorrendo flexão
tóraco-lombar, que normalmente é acompanhada pela
depressão da caixa torácica. Isso evitaria um teste
falso-positivo. Outro movimento comum é a retroversão pélvica e
pode haver também uma somação dos dois eventos
supracitados. É necessária uma observação extremamente
crítica nas regiões torácica, lombar e pélvica a fim de
Figura 3.A mudança de pressão vista na UBP, na imagem de ultrassom (secção transversa da parede abdominal ântero-lateral) e em representações esquemáticas do teste muscular clínico do TrA. (a) No descanso, antes do teste; a pressão de base é 70mmHg. (b) Uma performance correta da contração ativa do abdome. A pressão reduz 6mmHg. A contração do TrA pode ser vista na imagem do ultrassom. Note a aparência de “espartilho” e tensionamento na fáscia medialmente (*). Na contração,
o diâmetro do TrA aumenta. (c) Em uma realização incorreta da ação de contração de TrA ( % *
), a pressão aumenta suavemente. A imagem do ultrassom mostra a contração de todos os músculos abdominais simultaneamente. Os oblíquos externo e interno contraem-se simultaneamente, aumentando a área de secção transversa. Não se nota o “espartilho” nesta ação. AC, conteúdo abdominal; L, Lateral; M, Medial; S, Pele; ST, Tecido Subcutâneo; OE, Oblíquo Externo; OI, Oblíquo Interno; TrA, Transverso do Abdome. (representação esquemática retirada de +$
# , - - $ $ + ( # %
'
As intervenções tiveram duração de seis semanas, com freqüência de duas vezes
por semana, totalizando 12 sessões. Os programas de exercícios foram realizados
com a supervisão do pesquisador e os participantes foram instruídos a relatar
qualquer queixa relacionada ou não ao exercício. Os participantes dos três grupos
foram instruídos a não participar de nenhum outro programa de atividade física
durante a vigência da pesquisa e foi pedido que não realizassem nenhum tipo de
exercício em casa.
1 %& 0 + 0,$ Foi dada ênfase aos músculos ML e TrA com utilização do protocolo proposto por Richardson et al. (21).
1 %& ! .%& ! + .,$ Foi realizado fortalecimento dos músculos reto abdominal, oblíquos interno e externo e eretores da coluna
(60).
!1 %& + 0,$ Foi realizado alongamento dos músculos eretores da coluna, isquiotibiais, tríceps sural e tecidos moles posteriores à
coluna (60, 61).
Foram realizadas três séries de 15 repetições em cada exercício nos grupos
EL e FS. No grupo AL o paciente mantinha a posição por cinco minutos em cada
exercício com um minuto de intervalo. A descrição dos exercícios em todos os
%& 0
Fortalecimento dos músculos transverso do abdome e multífido
lombar (21)
• treinamento para o TrA em 4 apoios;
• treinamento para o TrA em decúbito dorsal e joelhos fletidos;
• treinamento para o ML em decúbito ventral;
• Co-contração do TrA e ML em ortostatismo.
%& ! .%& !
Fortalecimento dos músculos reto abdominal, oblíquos
externo e interno, e eretor do coluna (60)
• treinamento para o RA em decúbito ventral e joelhos
fletidos: flexão de tronco;
• treinamento para o RA, OI e OE em decúbito ventral e
joelhos fletidos: flexão e rotação de tronco;
• treinamento para o RA em decúbito ventral e joelhos
semi-fletidos: flexão de quadril;
• treinamento dos eretores da coluna em decúbito ventral:
extensão da coluna.
%&
Alongamentos dos músculos eretores da coluna, isquiotibiais, tríceps sural e tecidos
moles posteriores (60,61)
• alongamento do eretores da coluna em decúbito dorsal e
abraçando os membros inferiores;
• alongamento de isquiotibiais e tríceps sural com paciente em
decúbito dorsal e assistência do terapeuta, fletindo um membro inferior por vez;
• alongamento dos eretores da coluna com o paciente sentado
sobre os calcanhares, tronco fletido com abdome apoiado na parte anterior das coxas;
• alongamento do tríceps sural, isquiotibiais e paravertebrais
pela postara rã no ar.
; " " "
Foi calculada a frequência, em porcentagem, em cada um dos grupos para as
variáveis tempo de dor, estado civil e nível de escolaridade.
Também foi calculado o ganho relativo que corresponde ao ganho que o
paciente obteve após o término do tratamento relativo a quanto ele poderia ter
melhorado. É calculado com a fórmula:
100 ) (var
) (
/#
-0
-1
− − =
em que (var /# ) representa o menor valor que a variável sob estudo pode
assumir.
; 7 !
Os programas utilizados foram o Minitab 14 e 15 2 % . Toda a
análise estatística foi realizada com 5% de significância e a mesma pode ser
considerada em duas etapas distintas: comparação das variáveis antes e após o
tratamento em cada grupo e entre os grupos.
Foi utilizado o teste Anova com um fator para realizar comparações intra e
entre grupos. Utilizamos como variável resposta a diferença entre as condições de
avaliação antes e após (chamada de ganho), pois a condição de avaliação antes do
estudadas. Deste modo, o potencial de melhora foi igual para todos os grupos e em
todas as variáveis de interesse.
A fim de encontrar a diferença entre os grupos foram realizadas comparações
simultâneas de Tukey com 95% de intervalo de confiança.
O modelo de ANOVA não pôde ser utilizado para a variável Capacidade de
ativação do TrA (UBP), pois as suposições de homocedasticidade (mesma
variabilidade entre os grupos) e normalidade não foram satisfeitas. Para comparações
intra grupos, poderíamos ter utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, mas em
especial, como essa variável possui muitos ganhos nulos o teste não é indicado. Deste
modo, realizamos tais comparações por meio do Teste Binomial.
./0 ( .
) ! 7 ! "
Os dados demográficos da população estão apresentados na Tabela 1. Os
grupos são semelhantes em relação à idade (p=0,975), massa (p=0,442), altura
(p=0,217) e IMC (p=0,09).
>. Características da população de estudo
;' %& 0
+ ?>@,
%& 0
+ ?>@,
%& .
+ ?>@,
" " + , 42,07(8,15) 41,53(4,41) 41,73(6,42)
- +A , 74,61(16,26) 80,54(18,60) 73,60(12,26)
% + , 1,67(0,11) 1,61(0,09) 1,65(0,08)
-) +A B =, 26,40(4,47) 31,0(6,51) 26,92(3,64)
( B"% + ,
12 a 24
Mais de 24
4(26,66%) 11(73,44%) 5(33,33%) 10(66,66%) 6 (40%) 9(60%)
" ! '
Casado Solteiro Separado 10(66,6%) 5(33,3%) C 10(66,66%) 3(20%) 2(13,31%) 7(46,67%) 5(33,33%) 3(20%)
7' " ! " "
1ºgrau 2 ºgrau Superior 2(13,33%) 8(53,33%) 5(33,33%) 6(40%) 5(33,33%) 4(26,66%) 4(26,66%) 5(33,33%) 6(40%)
Média e desvio-padrão das variáveis idade, massa, altura e IMC
;
&D
! "
%&
Os resultados apresentados a seguir considerarão os dados nas situações antes
e após o tratamento em cada grupo.A Tabela 2 apresenta os resultados do Grupo EL.
Todas as variáveis mostraram diferenças estatisticamente significantes (p<0,001). O
ganho relativo em todas as variáveis foi expressivo principalmente na dor medida
pela EVA (99%). A variável capacidade funcional que no inicio apresentavavalores
médios de 17,07, ao final mostrou valores de 1,80 pontos, ou seja, passou de
incapacidade moderada para incapacidade mínima. A capacidade de contração do
TrA, tinha ao inicio média de -0,67 mmHg (contração insuficiente do TrA), e ao final
-5,33 mmHg (padrão ótimo de ativação de TrA). Foram considerados desfechos
positivos a diminuição dos valores.
=1 Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) valor de p antes e após o tratamento no grupo Estabilização Lombar (EL)
;' %& 0
+ ?>@,
* E *D
F '
+ ,
&
( G (0-10 cm)#
Média/DP
5,94 (1,56) 0,06 (0,16) 99% <0,001H
( G-! (0-67)#
Média/DP 35,00 (7,76) 3,20 (4,00) 92% <0,001H
. (0-34)#
Média/DP 18,20 (4,43) 1,73 (2,99) 93% <0,001H
' (0-17)#
Média/DP 8,07 (2,43) 0,33 (0,62) 97% <0,001H
) & ! " " % !
(0-45)# Média/DP
17,07 (3,99) 1,80(1,26) 90% <0,001H
) " G/ *
(4 a-10mmHg)#
Média/DP -0,67(1,95) -5,33 (1,23) 48,32% <0,001H
HDiferenças estatisticamente significantes entre os valores obtidos antes e após o tratamento (p<0,05)
Os resultados do Grupo AL podem ser observados na Tabela 3. Houve
diferença estatisticamente significante em todas as variáveis (p<0,001), exceto para a
capacidade de contração do TrA (p=0,94). O ganho relativo foi alto em todas as
variáveis, exceto na variável contração do TrA que foi de 6,56% . A variável
capacidade funcional no início apresentou valores médios de 18,73, ou seja, 41,62%
(limite inferior de incapacidade severa. Estes valores foram para 9,20 que equivale a
20,44%. A capacidade de contração do TrA com valor inical de -0,13 mmHg
(contração insuficiente do TrA), passou para 0,80 mmHg (padrão global de
ativação). Foram considerados desfechos positivos a diminuição dos valores.
I1 Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p antes e após o tratamento no grupo Alongamento (AL)
;' %& + ?>@,
* E *D
F '
+ ,
&
( G (0-10 cm)#
Média/DP
6,35 (1,51) 3,15 (1,20) 49% <0,001H
( G-! (0-67)#
Média/DP 33,93(6,39) 19,07 (5,60) 42% <0,001H
. (0-34)#
Média/DP 18,53(3,58) 10,87(3,98) 37% <0,001H
' (0-17)#
Média/DP 7,93(3,10) 3,33(1,72) 56% <0,001H
) & ! " "
% ! (0-45)#
Média/DP
18,73 (3,61) 9,20(4,09) 52% <0,001H
) " G
/ *(4a-10mmHg)#
Média/DP -0,13 (1,41) -0,80 (1,47) 6,56% 0,94
HDiferença estatisticamente significante entre os valores obtidos antes e após o tratamento (p<0,05)
A Tabela 4 apresenta os resultados obtidos para o Grupo FS. Foram
considerados desfechos positivos a diminuição dos valores. Apenas na variável
contração do TrA (UBP), não foi observada diferença estatisticamente significante
antes e depois do tratamento (p=0,99). Nas demais os valores foram estatisticamente
significantes (p<0,001). O ganho relativo foi expressivo em todas as variáveis, exceto
na variável contração do TrA, em que foi notada perda de 5,11%. A variável
capacidade funcional obteve valores médios de 17,27 antes do tratamento, ou seja,
38,37% (limite superior de incapacidade moderada). Após o tratamento, os valores
finais eram 8,40 que equivale a 18,6% (limite superior de incapacidade mínima).
J1 Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p antes e após o tratamento no grupo Fortalecimento (FS).
;' %& ! + ?>@,
* E *D
F '
+ ,
&
( G (0-10 cm)#
Média/DP
6,49 (1,48) 2,89 (1,45) 55% <0,000H
( G-! (0-67)#
Média/DP 37,67 (7,33) 19,8 (7,93) 48% <0,000H
. (0-34)#
Média/DP 20,20(3,55) 11,27(4,58) 43% <0,000H
' (0-17)#
Média/DP 9,40(3,29) 3,60(1,99) 61% <0,000H
) & ! " "
% ! (0-45)#
Média/DP
17,27 (3,84) 8,40(3,13) 52% <0,000H
) " G
/ *(4 a-10mmHg)#
Média/DP -0,40 (1,35) 0,00 (1,57) -5,11% 0,99
HDiferença estatisticamente significante entre os valores obtidos antes e após o tratamento (p<0,05)
;
%&
A Tabela 5 ilustra os ganhos médios entre os grupos em cada variável. O
grupo que obteve os ganhos mais expressivos foi o EL. Na variável contração do
TrA, os grupos AL e FS não apresentaram diferenças estatisticamente significantes
entre si.
@1 Ganho médio (diferença antes e após) e desvio padrão em cada grupo, e
valor de p. ;'
-E" +(*, 0+ ?>@, .+ ?>@, 0+ ?>@, &
( G +! , 3,2(1,52)¹ 3,6(1,56)² 5,8(1,61)¹,² <0,001
( G-! 14,8(8,39)¹ 17,87(6,73)² 31,8(6,06) ¹,² <0,001
. 7,6(6,28)¹ 8,9(5,05)² 16,4(2,90) ¹,² <0,001
' 4,60(2,74)¹ 5,8(2,59)² 7,73(2,18) ¹,² <0,001
) & ! " " % ! G
K L 9,53(2,90)¹ 8,86(2,82)² 15,26(3,43) ¹,² <0,001
) " G
/ * + M , 0,66(0,97)³ -0,42(1,60)4 4,66(2,22)3,4 <0,001
¹,² Pares identificam quais grupos são estatisticamente diferentes entre si após o teste de comparação múltipla (Test Post-Hoc de Tukey)
3,4
A Figura 4 ilustra, por meio de boxplot, os ganhos (antes – após) nos três
grupos para a variável dor, medida pela EVA. No grupo ES nota-se ganho médio
mais expressivo. Nos grupos AL e FS as médias dos ganhos foram semelhantes.
Figura 4. Comparação do ganho obtido antes e após intervenção na variável dor
(EVA) nos três grupos.
Na Figura 5 observam-se os ganhos nos grupos EL, FS e AL para a variável
dor (McGill sensorial). Nos grupos AL e FS as médias das diferenças foram
semelhantes.
Figura 5. Médias das diferenças de antes e após da intensidade da dor (McGill
A Figura 6 ilustra, por meio de boxplot, os ganhos nos três grupos para a
variável dor, medida pela McGill afetiva. No grupo ES nota-se ganho médio mais
expressivo.
!
Figura 6. Médias das diferenças de antes e após (McGill Afetiva) da intensidade da
dor nos três grupos e presença de um no grupo EL
Na Figura 7 encontram-se os as diferenças antes e após os tratamentos
nos grupos EL, FS e AL para a variável dor (McGill total). O grupo ES apresentou os
ganhos mais significativos.
"
Figura 7. Médias das diferenças de antes e após da intensidade da dor (McGill Total)
Os ganhos nos grupos EL, FS e AL para a variável capacidade funcional são
observados na Figura 7. Nos grupos AL e FS não houve diferença estatísticamente
significante. No grupo ES nota-se ganho médio mais expressivo.
# $
Figura 8. Médias das diferenças de antes e após da capacidade funcional nos três
grupos
Na Figura 8 encontram-se os as diferenças de antes e após os tratamentos nos
grupos EL, FS e AL para a variável capacidade de ativação do TrA (UBP).
% &
Figura 9. Médias das diferenças de antes e após da capacidade de ativação do TrA
( .)/..3
O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia de exercícios de estabilização
segmentar lombar, alongamento dos músculos paravertebrais lombares e dos
isquiotibiais, e fortalecimento dos músculos superficiais do abdome e paravertebrais
lombares na recuperação de lombálgicos crônicos. Os três tratamentos foram eficazes
em relação à melhora da dor e incapacidade funcional. Para as variáveis dor e
incapacidade funcional os tratamentos AL e FS são equivalentes, e o tratamento EL
foi o mais eficaz. No grau de ativação do músculo TrA, apenas o tratamento EL foi
eficiente.
' " ' " "
Em nosso estudo, apenas o grupo EL, que realizou exercícios específicos para
a contração do TrA, apresentou uma depressão ideal após o tratamento.
Resultados semelhantes foram obtidos por Ferreira et al. (24), quando
obervaram que o grupo que realizou atividades específicas para o músculo TrA
obteve melhoras mais significativas na dor em comparação aos outros grupos, sendo
o mesmo observado por Teyhen (62) e Henry (63) após quatro semanas de
treinamento em indivíduos com dor e em assintomáticos.
Estudos evidenciam que o músculo transverso do abdome e os músculos
profundos da região lombar são preferencialmente comprometidos na presença de
lombalgia (6), dor lombar crônica (18) e instabilidade lombar (19). Hides et al. (6)
simultaneamente à remissão dos sintomas dolorosos, mostrando que o TrA é
importante no suporte e proteção da coluna lombar, e que é necessário o seu
treinamento para uma recuperação segmentar mais específica. Richardson et al. (64)
mostraram que a correta ativação do TrA diminuiu significativamente o grau de
lassidão da articulação sacroilíaca, aumentando, por conseguinte, a estabilidade
sacroilíaca, e este aumento mostrou-se importante na redução de dores lombares
crônicas à medida em que minimizaram os micromovimentos na região.
A capacidade de ativação do TrA tem despertado interesse na prática clinica
e sua confiabilidade tem sido objeto de estudo. O teste da UBP já foi correlacionado
com exames por imagem (18) e com eletromiografia (65), que são considerados
padrão-ouro na análise do comportamento do TrA e confirmam que pacientes
portadores de dor lombar crônica apresentam dificuldade em realizar a manobra de
depressão da parede abdominal, reduzindo os valores pressóricos da UBP, ou seja,
insuficiente recrutamento do TrA.
Segundo Jull & Richardson (66) e Richardson et al. (67) uma resposta normal
para o registro do UBP é uma diminuição da pressão entre -4 e -10 mmHg, ou seja,
em valores reais de 66 a 60 mmHg. Já para Hodges et al. (18), a depressão ideal da
parede abdominal deve ser superior ou igual a -5,82 mmHg.
Cairms et al. (65), avaliaram a capacidade de depressão pela UBP em três
grupos de indivíduos: sem histórico de dor lombar, lombálgicos sintomáticos e não
lombálgicos com histórico pregresso de dor na região. Observaram que indivíduos
sem histórico de dor lombar apresentavam maior capacidade de depressão da parede
abdominal quando comparados a indivivíduos lombálgicos sintomáticos e
mas com histórico de dor lombar, deprimem a parede abdominal com mais qualidade
do que os lombálgicos, porém com menor habilidade quando comparados com os
indivíduos sem histórico de dor lombar. Os resultados deste estudo sugerem que a
resolução do quadro álgico não é suficiente para restabelecer o controle motor do
TrA. Resultados semelhantes foram obtidos por Teyhen et al. (62) e Henry &
Westervelt (63).
Em nosso estudo, mesmo na diminuição da dor nos grupos AL e FS, os
indivíduos não conseguiram deprimir adequadamente a parede abdominal, pela
correta ativação do TrA, o que segundo Richardson et al. (21) é tida como
insuficiência de contração do TrA. Esses resultados são semelhantes aos de Ferreira
et al. (24), que perceberam que técnicas que buscam o alívio da dor e exercícios
gerais para o fortalecimento do tronco não foram suficientes para melhorar a
habilidade de recrutamento do TrA.
Estes resultados talvez possam ser explicados pelo reflexo de inibição, que é
definido como a situação que ocorre quando estímulo sensorial impede a ativação
correta e precisa de um músculo. Esse estímulo aferente ocorre devido à lesão em
uma articulação onde músculo está localizado, sendo este músculo normalmente
profundo (68). É ainda causa de enfraquecimento, contribuindo para a atrofia
muscular e predispondo a articulação a lesão adicional pela insuficiente capacidade
de proteção local (69). Visto que tal reflexo acomete preferencialmente os músculos
profundos, e estes não recuperam sua função após a remissão dos sintomas dolorosos
(6), Richardson et al. (21) sugerem que exercícios específicos para músculos
profundos possibilitam o retorno funcional da musculatura profunda, responsável
encontro a esta justificativa, uma vez que o grupo EL, o qual realizou exercícios
específicos para o TrA, mostrou melhor resultado na capacidade de recrutamento do
TrA e nas demais variáveis estudadas.
(
Os resultados obtidos em nosso estudo indicam que a dor após o tratamento
diminuiu em todos os grupos, sendo que os ganhos mais expressivos foram os do
Grupo EL obtendo ganhos superiores a 90%, seguido pelos grupos fortalecimento e
alongamento.
Os nossos resultados estão de acordo com a literatura (18,65) no que tange à
atenuação do quadro doloroso em indivíduos lombálgicos crônicos. Contudo, é
importante salientar que diferentemente dos outros estudos que associam vários
recursos terapêuticos dificultando identificar, isoladamente, qual o tratamento mais
efetivo, o nosso utilizou apenas o fortalecimento, alongamento e estabilização
segmentar, permitindo ao final sugerir qual o mais efetivo.
No grupo FS, que realizou fortalecimento dos músculos superficiais
abdominais e paravertebrais, notou-se uma queda marcante do quadro álgico com
ganho relativo de 55%.
Estudos mostram diminuição marcante no quadro doloroso de pacientes
portadores de dor lombar crônica (36,37,42-46) após os exercícios de fortalecimento
dos músculos do tronco e abdominais. Resultados semelhantes foram observados por
Calmels et al. (41), que utilizaram exercícios isocinéticos e cinesioterapia clássica,
lombálgicos crônicos, com obtenção de queda marcante no quadro álgico após os
protocolos em igual magnitude.
Rodacki et al. (47), estudaram como os exercícios abdominais poderiam
influenciar a diminuição da dor em sujeitos lombálgicos. Observaram que quando os
músculos abdominais se contraíam, a pressão nos discos intervertebrais atenuava-se,
como conseqüência do aumento da pressão intra-abdominal. Essa diminição de
pressão intra-discal potencialmente reduz a sensação dolorosa no segmento.
Supostamente, isso explica a queda no quadro doloroso de 55% na escala
visual analógica e de 48% no questionário McGill de dor após seis semanas de
tratamento no grupo FS. O programa de exercícios neste grupo teve como alvo
principal os músculos reto abdominal, oblíquos interno e externo e paravertebrais
lombares, que supostamente mais fortes após o programa, minimizaram a
compressão nos tecidos acomentidos, facilitando a recuperação funcional e
diminuindo a dor.
O grupo AL também mostrou redução significativa na intensidade da dor, com
diminuição de 49% e 42% respectivamente na EVA e questionário McGill de dor.
Os exercícios de alongamento têm se mostrado eficazes não apenas na
lombalgia crônica, mas também em gestantes lombálgicas (52), e em cervicalgia
crônica em que diminuição expressiva na dor foi observada apos seis semanas de
tratamento (70).
O mesmo não foi observado por Kuukkanen & Mälkiä (51), em que
lombálgicos crônicos após realizaram exercícios de alongamento para os músculos
do tronco e isquiotibiais, com conseqüente aumento de amplitude articular, não
O impacto dos exercícios de alongamento na flexibilidade tem sido
amplamente investigado (71). A amplitude de movimento aumentada por exercícios
de flexibilidade está diretamente ligada à diminuição no quadro doloroso, melhora
nas propriedades viscoelásticas do tendão (72,73), e aumento do número de
sarcômeros em série da fibra muscular (74,75). Esses fatores talvez expliquem a
melhora da dor no grupo AL. O programa de alongamento buscou promover
cuidadosamente diminuição da compressão a que os tecidos moles lombares eram
submentidos. Os exercícios eram realizados sob supervisão de um fisioterapeuta, e
quando sintomas de dor e parestesia eram realatados, imediatamente o paciente era
retirado da posição. Tais cuidados aliados aos fatores benéficos de um programa de
flexibilidade, provavelmente atuaram de maneira positiva na redução dos sintomas.
O Grupo EL apresentou os maiores ganhos na atenuação da intensidade
dolorosa, tanto na EVA, quanto no questionário McGill de dor.
O´Sullivan et al. (50), em seu trabalho com pacientes lombálgicos crônicos,
com diagnóstico de espondilolistese ou espondilólise, após treinamento específico
para o TrA e o ML, observaram queda marcante na dor. Hides et al. (6) ainda
mostraram que os exercícios específicos para o músculo multífido lombar podem
aumentar a sua massa em lombálgicos, diminuindo, com isso, a atrofia e episódios
dolorosos lombares.
No presente estudo foi estimulada a co-contração desses dos músculos TrA e
ML. A queda mais expressiva nos valores dolorosos, pode ser explicada pelo fato de
esses dois músculos serem primariamente afetados na presença de dor lombar.
Atrofia seletiva do ML tem sido identificada após um primeiro episódio de dor
intervenção específica, com menor capacidade de estabilidade e maior chance de
novos episódios dolorosos (6). O TrA em indivíduos lombálgicos, perde a sua
capacidade antecipatória, ou seja, não protege o segmento da maneira específica
quando requerido (25).
) & ! " " % !
Neste trabalho a melhora da capacidade funcional foi significante nos três
grupos, porém o Grupo EL, assim como nas outras variáveis, foi o que apresentou o
menor índice de incapacidade e o maior ganho relativo (90%). Resultados
semelhantes foram obtidos por O´Sullivan et al. (50), após tratamento para os
músculos profundos do abdome e do tronco.
Mesmo com essa melhora clínica, os valores da incapacidade após tratamento
eram de 18,6%, significando o limite superior de incapacidade mínima. Liddle et al.
(36), notaram melhora na capacidade funcional após fortalecimento dos músculos
superficiais do tronco. Hayden et al. (31), em meta-análise, concluíram que os
exercícios de fortalecimento do tronco atuavam de forma positiva na melhora da
capacidade funcional de pessoas acometidas por dor lombar.
No grupo AL, assim como no FS, a melhora da capacidade funcional foi
expressiva. Neste grupo, os valores iniciais mostravam limite inferior de
incapacidade severa, e logo após o tratamento, os valores caíram para limite inferior
de incapacidade moderada. Resultados semelhantes foram obtidos por Martins e
Silva (52) que após programa de alongamento também observaram melhoras nos
As atividades funcionais correspondem às atividades que os indivíduos
realizam no seu cotidiano, e como houve ganhos importantes nos escores das
medidas realizadas e também melhora na intensidade da dor, infere-se que haja uma
associação entre as duas variáveis.
!
Com base nos resultados deste trabalho, podemos afirmar que os três
tratamentos estudados foram eficazes, porém com ganhos mais acentuados no grupo
EL. Em relação ao grau de ativação do músculo TrA, apenas o grupo EL mostrou-se
eficiente.
Uma das possíveis explicações para os resultados do trabalho pode estar na
hierarquia do sistema de controle muscular. Esse sistema foi proposto por Bergmark
(76). Segundo este autor, existe a presença de dois sistemas de controle muscular. O
primeiro, o sistema local, constitui-se dos músculos profundos diretamente ligados à
articulação. Esses músculos têm características tônicas, e função primária de
estabilizar os segmentos, evitando os micromovimentos articulares. Hides et al. (6),
constatou que mesmo na remissão do processo doloroso em pacientes lombálgicos, o
restabelecimento dos músculos profundos às características funcionais ideais não
acontecia. Havia a necessidade de um trabalho específico na musculatura profunda
para que tais grupamentos musculares recuperassem as suas características
funcionais primárias de proteção articular.
O segundo sistema seria composto pelos músculos superficiais, que no caso
coluna. Esses músculos estabilizariam a coluna lombar secundariamente, ajudando a
minimizar as forças compressivas no segmento. Contudo, seu papel principal seria a
geração e controle de movimento do tronco. Segundo Norris (77), o músculo reto
abdominal é o principal flexor do tronco e os músculos oblíquos interno e externo,
além de participarem da flexão, têm funções de acordo com a orientação de suas
fibras, de rotação, inclinação lateral e estabilidade durante o exercício abdominal
(78).
Panjabi (79) propôs um modelo de estabilidade da coluna. Este modelo foi
divido em três subsistemas: passivo (osteoligamentar), ativo (músculos profundos e
superficiais) e neural (sistemas nervosos central e periférico). Neste modelo, quando
há falha em um dos três subsistemas, os outros dois compensariam este déficit
acumulando função. Isso seria benéfico em um primeiro momento; por exemplo, em
uma lesão segmentar. Contudo, haveria a necessidade de se restabelecer a harmonia
no sistema. Os músculos responsáveis pelo movimento estabilizariam o segmento de
maneira inespecífica. Panjabi, em 2006, (80) propôs que a disfunção muscular ao
longo do tempo pode levar a lombalgia crônica via lesão adicional de
mecanoceptores localizados nos tecidos passivos posteriores à coluna e, por
conseguinte, inflamação do tecido neural. Segundo sua proposta, seria necessário um
treinamento proprioceptivo dos músculos profundos para a reorganização do sistema
e interrupção da cascata lesiva e dolorosa.
Em nosso estudo, o grupo FS, mostrou queda expressiva na intensidade da
dor e melhora na capacidade funcional. Contudo, assim como no grupo AL, que
atuou parcialmente no subsistema passivo, esses resultados foram superados pelo
seja a base da estabilidade biomecânica da da região lombo-sacra, e que tais
músculos atuam de maneira precisa na diminuição das sobrecargas compressivas,
atenuando ou erradicando a sensação dolorosa. No grupo EL foi observada, por meio
da UBP, melhora na capacidade de recrutamento do TrA.
Com base nos resultados, podemos inferir que as melhoras mais expressivas
do grupo EL se devam ao fato do treino de estabilização segmentar focar os
músculos profundos, com função primária de suporte e diminuição das cargas
compressivas em tecidos possivelmente lesados.
& ! N ! 7 !
Os resultados deste estudo nos levam a sugerir que os três tratamentos são
importantes no manejo da dor lombar crônica. Comerford e Mottram (82), suportam
essa tese e sugerem que em uma disfunção mecânica dolorosa ou com potencial de
gerar dor, é importante que se dê ênfase à mobilidade dos tecidos conectivos e
musculares (alongamento), “re-treinamento” dos músculos globais (fortalecimento) e
locais (estabilização segmentar). O enfoque principal de um tratamento em que haja
disfunção e dor, segundo esses autores, deve ser dado inicialmente ao ganho de
controle motor local em posição neutra, e posteriormente, ao sistema global, com
aumento na mobilidade dos tecidos passivos.
Embora os exercícios de estabilização tenham apresentado os melhores
resultados, para a prática clínica, talvez a associação dos três protocolos terapêuticos
seja importante, tanto na redução da intensidade da dor, quanto na melhora da
Sugere-se, baseado em nossos achados, que os três protocolos sejam de
utilidade clínica, por se tratarem de técnicas efetivas e de fácil implementação. Após
o término do tratamento, o paciente pode seguramente continuar o programa de
tratamento em casa.
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Com base nos resultados deste estudo, os exercícios de estabilização
segmentar lombar, alongamento paravertebral e dos isquiotibiais, e fortalecimento
dos músculos superficiais lombares e paravertebrais mostraram-se eficazes na
remissão da dor e na melhora na capacidade funcional em pacientes lombálgicos
crônicos. Os exercícios de estabilização lombar aumentaram a capacidade de
recrutamento do músculo transverso do abdome, contudo o grau de ativação do TrA
nos grupos AL e FS não alcançaram resultados ótimos para ativação e controle motor
O ) . 0 ) .
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