EPIDEMIOLOGfA PRÁCTICA DE LA SfFILIS’
Por el Dr. DUDLEY C. SMITH2
La epidemiología de una enfermedad comprende un estudio, primero, de todos los factores que tienen que ver con su transmisión, y segundo, de todos los medios disponibles para impedir la transmisión. En este trabajo no se trata de presentar una reseña completa de la epidemiología de la sífilis, pero sí de bosquejar algunas medidas médicas de aplicación práctica.
La sífilis es una enfermedad muy difundida y de veloz diseminación, calculando el Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos que en 1934 hubo 518,000 casos nuevos en el país. No cabe, pues, duda de su rápida propagación, y estos casos nuevos, unidos a los anteriores, hablan claramente de su amplia difusión. Aunque la historia indica que en una época la lues se difundió todavfa en mayor escala, afectando grave- mente con sus manifestaciones clfnicas y externas a grandes núcleos de población, hoy dia se propaga más insidiosamente, pero sin embargo, invariablemente, y -no faltan indicios que avanza principalmente en forma de pequeños brotes, más bien que en un frente unido. Esa marcha insidiosa, junto con la asociación con el sexo y la moralidad, ha impedido la aplicación de medidas médicas conocidas, y Stokes3 ha dicho muy bien que la sífilis en el cuerpo humano viene a ser como un iceberg, nueve décimas partes del cual se hallan sumergidas, aunque es posible apreciar la porción oculta, tomando por gufa la parte visible.
La causa específica de la enfermedad es conocida; se han determinado muchas de las propiedades del factor etiológico, los modos de trans- misión son de conocimiento corriente; se han descubierto medios útiles para el diagnóstico precoz, y tenemos a nuestra disposición elementos terapéuticos que esterilizan tan rápidamente al enfermo infectado. Parece muy sencillo aplicar esos conocimientos, pero no se ha hecho esto en gran escala. La profesión médica tiene la obligación de descubrir a los sifilíticos y de administrarles remedios esterilizantes y curativos. La población en general ha avanzado en sensatez y voluntad hasta un nivel que permite emprender una campaña generalizada contra el mal. Cuando se emprenda objetiva, positivamente y con resolución la pro- filaxia, la frecuencia comenzará a bajar, hasta que por fin se erradicará la dolencia. He ahí una obra digna y conveniente, constituyendo probablemente el principal problema sanitario de la época, susceptible de solución. Verdad es que cierto autor4 médico y a la moda puso en
1 Tomndo de The Jmwnal of the Ameritan Medical Association de abre. 6, 1936, p. 784.
2 Del Departamento de Dermatología y Siíilologfa, Departamento de Medicina de la Universidad de Virginia. Los datos y resultados presentadoe 88 deben en gran parte & la energfa y tacto de dos ex-m6dicos de este servicio: loa Draa. W. A. Brumfield, Jr., y E. E. Barksdals.
* Stokes, J. L.: “Modern Clinioal Syphilology,” FiladeKa, W. E. Saundera Company, 1936. 4 %insser, Hans: “Rata, Lite and History.” Boeton, Little Brown and Company, 1936.
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tela de juicio aunque irónicamente hace poco la conveniencia de de- sembarazar a la raza humana de la sfíilis, pero pocos convendrán en esto. Censos Serológicos.-Si se examinara clínica y serológicamente en cuanto a lúes a todas las personas en una generación, y se administrara sin tardanza a todos los infectados la terapéutica moderna minima, podría erradicarse el mal, pero esto no resulta factible. El ataque tiene forzosamente que ser más lento, pero debe y puede acelerarse la velocidad actual. Ciertos grupos ya son objeto de exámenes sistemáticos, des- cubriéndose así muchos casos todavía insospechados, y este método de pesquisa debería generalizarse más, hasta abarcar por fin a toda la población,
Gr4fica L-Resultado de la investigación de cams iniciales y contactos, comemsndo con un enfermo particukx con chancro. Se obtuvieron 25 nombres. examinando a 19 permms que resultaron sifiliticas: no 88 examin6 * seis.
Junto con esos exámenes en masa, hay, por supuesto, que ofrecer tra- tamiento en masa. Hace algunos años, el Servicio de Sanidad Pública de los Estados Unidos trató de capitalizar al por mayor el hecho de que el tratamiento antisifilítico esteriliza a los enfermos, y en ciertos distritos seleccionados probó la esterilización en masa de la población negra, basándose en extensos exámenes serológicos, y los resultados fueron tales, que puede recomendarse ese método de ataque. Otra recomenda- ción en pro del mismo es el ejemplo que han dado los tocólogos, tanto en el éxito de su propaganda, como en la erradicación de la sffilis congénita.
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esta infección transmisible consiste en la pesquisa de los casos primitivos y en seguir a los contactos de los siiilíticos. He ahí un procedimiento epidemiológico directo, que, aplicado con intensidad y tacto, da re- sultado. El principio en que se funda es idéntico al utilizado en la lucha contra otras enfermedades infecciosas, estribando la dificultad principal en que hay que determinar los contactos sexuales, y debido a la inclina- ción al secreto, el problema resulta algo difícil, pero por otro lado, el número de posibles focos y contactos es limitado, lo cual simplifica la investigación.
He aquí la actual actitud popular hacia las reacciones serológicas siste- máticas : “NO hay para que examinarme la sangre. Ya sé que está bien.”
Actitud que fuera de desear: “ Todo el mundo debería hacerse examinar la sangre cuando menos cada tres años.”
Grupos en que deben y pueden practicarse pruebas serológicas sistemáticas en busca de sífilis
Enfermos de hospitales, clínicas, consultorios y particulares, médicos y enfermeras, dentistas, sirvientes, manipuladores de alimentos, emplea- dos de expendios de refrescos y hoteles, solicitantes de seguros, de certi- ficados de matrimonio, y de permisos para manejar automóviles, estudf- antes, empleados de compañías de transporte para el ptíblico y empresas industriales, criminales, prostitutas, y otros
Y por fin Toda la Población
Lemas para popularizar las reacciones serológicas
Desde hace varios años, el Hospital6 de la Universidad de Virginia ha seguido la costumbre de investigar epidemiológicamente todos los casos tempranos y familiares de lúes, y cuantos más parezcan justificar un escrutinio detenido, proponiéndose asf averiguar la identidad de la persona de la cual el enfermo adquirió la enfermedad, y de todos los demas expuestos al mismo caso, o al enfermo mismo después.
Al obtener los antecedentes y hacer el examen físico, se explican en términos llanos al sujeto las caracterfsticas fundamentales del mal, comprendiendo transmisión, patología, complicaciones, tratamiento que debe seguir, y resultado probable. La fase moral sólo se toca a la ligera, subrayando la médica, haciendo entender claramente al enfermo que la información obtenida es confidencial. Manejando la cosa debida- mente, casi todos los enfermos proporcionarán los nombres y direcciones de las personas con quienes han mantenido comercio sexual, y de sus allegados. Obtenidos estos datos, se les pide que avises a los interesados, y les aconsejen que se hagan examinar a su vez. Además, se transmite
6 Smith, D. C.. y Brumfield, W. A., Jr.: Jour. Am. Md Asen. 1,955, dbre. 16,1933. Brumfield, W. A., Jr., y Smith, D. C.: Am. Jour. Pub. Health 676, jun. 1934, Smith, D. C.. Brumfield, W. A., Jr., y Barks- d&, E. E.: ExposioXn cientffica en la octagésimaaexts reuni6n anual de la AmcirtciBn M@dica Americana, Atlantio City, N. J., jun. lC-14,1935.
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una carta a los contactos, aconsejitndoles lo mismo. Señalemos aqul que casi todos los enfermos tratan de cooperar en toda forma cuando son debidamente interrogados, y el enfermo mismo, en la mayor parte de los casos, se vuelve hasta cierto punto un auxiliar de la sanidad. Todo caso de sffilis diagnosticado ofrece ocasión de descubrir otros focos. Dicha investigación con toda probabilidad no pueden verificarla con éxito enfermeras o sociólogos, por sf solos, aunque, por supuesto, pueden ayudar mucho siguiendo la información obtenida por el médico. A veces es necesario utilizar procedimientos legales. Alguien ha dicho que las pesquisas de este género tropezarían con más dificultades en una población grande, pero por el contrario, juzgamos que allí las facilitarían
GrMica 2.-Resultado de la investiga&5n de caso8 en un grupo de negros, comenzando con una mujer con &lk secundaria.
los medios rápidos y baratos de transporte, la abundancia de clfnicas, de departamentos de servicio social, etc.
Otros resultados importantes de esta intima relación entre enfermo y m6dico consisten en asentar la confianza del enfermo en el tratamiento, y enseñarle lo que éste debe ser, pues así es más probable que lo continúe con regularidad, aumentando sus probabilidades de curación, y dis- minuyendo las posibilidades de recidivas infecciosas. Hace poco anunció el Grupo Clfnico Cooperativo6 que 847& de los enfermos con sífilis temprana abandonan el tratamiento antes de esterilizarse per- manentemente. En nuestra clfnica, 41.2y0 de los sifilíticos tempranos observados durante este período (1930-1934) de esfuerzo intenso encaminado a determinar los focos de infección y los contactos, regresaron hasta recibir el tratamiento mínimo,~ esto sin contar los
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Gr&fica 3.-En este grupo el esposo infectó a 1s esposa, descubriéndose que tres de los cuatro hijos hablan adquirido la alti.
c. .C.
Gráfica 4.-Varios grupos con pocos contactos, uno de los cuales revela heredosfiilis
Gr&fioa S.-Un grupo numeroso de una pequeña fábrica industrial que empleaba tanto hombres como
mujeres jóvenes. La planta 88 encontraba & unos 48 km de la clfnioa. La investipaoibn se lleV6 a cab0
431 enfermos dirigidos a otros médicos o cllnicas y obtenidos sin la ayuda de asistentes sociales.
Si se va a triunfar en la profilaxis de la sífilis, es indispensable que mejore esta situación general. El descubrimiento de los sifilíticos, difícil como es, apenas constituye el primer paso en la campaña, y ese 84% de focos conocidos de infección debe ser atendido en alguna forma, para lo cual la profesión medica debe elaborar un plan eficaz. Hay muchos pormenores por considerar, tales como educación de los médicos, administradores de gobierno y población general; disponibilidad de métodos de diagnóstico; costo y disponibilidad del tratamiento; manejo de los enfermos delincuentes y otros muchos. Vonderlehr y sus co-
TABLA l.-Resultados de un censo serológico en busca de síflis en negros de seis Condados del Sur de Estados Unidos* .
Casos examinados Casos positivos Casos inoipientest Casos tratados
33,234 6,800 2063 5,905
l Datos obtenidos gracias & la cortesla del Servicio de Sanidad Públios de los Estados Unidos.
t Periodo de ls, mayor infecciosidrtd.
$ Esta cifra hubiera sido sin duda. mayor, de haberse podido determinar las infecciones adquiridas dentro de los dos aiíw, o BBB el perfodo durante el cual mn m& frecuentes las recurrencias contagiosaa.
TABLA 2.-Investigaciõn subsecuente y retrospectiva de las infecciones sifilfticas incipientes y de los contactos
Casos con exposici6n al contacto Ingresos a la clhics
Casos infectados
Cslc~d$sinfec-
207 511 421
laboradores* han bosquejado un programa de ese genero que puede recomendarse.
Por encima de todo, lo primero en la profilaxia de la sí6lis es el des- cubrimiento de los infectados, y las grkhcas y tablas adjuntas ponen de manifiesto parcialmente el método que debe seguirse para descubrir los casos primitivos y los contactos, los resultados obtenidos y algunos puntos por recalcar.
Sumario.-Dos métodos epidemiológicos prácticos para descubrir sifiliticos son: l”, censos serológicos de grupos de la población, y 2’, descubrimiento de los casos primitivos y los contactos.
El medico dotado de perseverancia, tacto y energía, puede contribuir mucho a mermar el elevado porcentaje de sihlfticos que abandona el tratamiento antes de haberlo terminado como procede.
