ORGANIZACION
Y ADMINISTRACION
DE LOS PROGRAMAS
DE
CONTROL
DE LAS ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
EN LOS
PAISES EN DESARROLLO1
Karl A. Western2
Para ser eficaz, ta extensión de los servicios de atención primaria de salud que contengan un componente de enfermedades transmisibles se debe coordinar correctamente con los especialistas e-n enfermedades
transmisibles responsables de esas actividades. El fracaso común en
lograr dicha coordinación indica una necesidad importante y un peli-
gro: el peligro de que el deterioro del control de las enfermedades transmisibles pueda producir una gran decepción respecto al concepto de atención integrada de salud.
Introducción
Aunque las enfermedades transmisibles
no son ya las causas principales de la mor-
bilidad y la mortalidad en Europa y Esta-
dos Unidos de América, el consenso gene-
ral es que su importancia ha cambiado
muy poco durante la generación pasada en
la mayoría de los países en desarrollo.
Usamos deliberadamente la palabra “con-
senso” porque la falta de información pre-
cisa acerca de los niveles verdaderos y
los efectos adversos sobre la salud de las
enfermedades transmisibles en los países
en desarrollo es casi universal. Por ejem-
plo, el World Health Statistics Annual, 1972,
proporciona datos sobre mortalidad solo
’ Condensado del capitulo “Organization and Administra- tion”, incluido en Guidelines for Andysir of Communicab[e Di- sease Conlrol Planning in Dedoping Countrizs. DHEW Publica- tion No. (PHS) 79-50080, 1979. Págs. 11-25. Se publica en inglésen elE?ulletin of the Pan Amenkan Hedth Organir&n, Vol.
14. No. 1, 1980.
* Ex Jefe, Departamento de Enfermedades Transmisibles, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C. Actualmente, Subdirector de Investigación Internacional, National Institute of Allergy and Infechous Diseases, Bet- hesda, Maryland 20025, EUA. Se puede obtener la bibtiogra- fíí de este artículo solicitándola al autor a la dirección men-
de un país de la región africana (Mauri- cio) y cuatro de la región asiática (Hong Kong, Israel, Japón y Tailandia).
Puesto que un indicador extraoficial del
desarrollo nacional es la capacidad de ela- borar estadísticas y datos biomédicos signi- ficativos, es inevitable que los especialistas
en enfermedades transmisibles y los res-
ponsables de la política continúen basando
muchas de las decisiones políticas y de
programación sobre cálculos aproximados
más que sobre datos exactos. Esto es in-
quietante principalmente porque es técni-
camente viable mejorar la recopilaciin de
información epidemiológica sobre enfer-
medades transmisibles en los países en de- sarrollo. Sin embargo, los administradores
de salud pública que intervienen en la pre-
vención rara vez disponen de la informa-
ción requerida antes de verse forzados a
adoptar decisiones.
Es de gran interés la opinión expresada
comúnmente por los técnicosla idea de
que la prevención y el control de las en-
fermedades transmisibles se ha deterio-
rado en los últimos años en muchas zonas tropicales, y que es probable que continúe esta tendencia descendente. Este punto de
vista generalmente se expresa en forma
privada más que en publicaciones y, como
resulta evidente de los párrafos anteriores,
en general es imposible comprobarlo ex-
cepto en casos que llaman la atención,
como el fracaso del programa de erradica- ción de la malaria en Sri Lanka. Las razo- nes expuestas para explicar el fenómeno son complejas y ningún factor parece ser
totalmente responsable. Entre los factores
principales se incluyen: 1) el deterioro de
los programas de control de las enferme-
dades en el período poscolonial; 2) el cre-
cimiento de la población; 3) el exceso de
población y la aglomeración, particular-
mente en las zonas urbanas; 4) el sanea-
miento del medio inadecuado; 5) la escasez
de personal del país bien adiestrado para
supervisar los programas de enfermeda-
des transmisibles; 6) los obstáculos técnicos
tales como el aumento de la resistencia a los insecticidas de los mosquitos transmiso- res de la malaria y el dengue; 7) la falta de tecnología apropiada con la que prevenir o
controlar enfermedades tropicales impor-
tantes, y 8) el fracaso de los programas
preventivos en la lucha con los servicios
clínicos por conseguir los escasos fondos asignados a la salud.
Sobre todo, los frenados progresos de los programas de control de las enferme-
dades transmisibles en el mundo en desa-
rrollo exigen revisar su organización y
administración de una manera construc-
tiva. Sin embargo, debe hacerse notar que
cualquier análisis con un alcance tan am-
plio como el que se intenta aquí necesa-
riamente estará influido por las experien-
cias y opiniones personales del autor.
Antecedentes europeos
Los métodos de cuarentena primitivos,
que tienen su origen en la antigiied d, se
basan en la observación empírica % e la
transmisión de enfermedades temibles por
los visitantes infectados a otros miembros
de la comunidad. Las actividades organiza-
das de control de las enfermedades trans-
misibles no fueron posibles hasta principios del siglo XIX, una vez que se consiguió un sistema preciso de acopio de datos de mor-
talidad y morbilidad en Inglaterra bajo la
inspirada dirección de William Farr. Los
primeros epidemiólogos, como John
Snow, fueron capaces de utilizar estos da-
tos para calcular las tasas de morbilidad en
grupos definidos, comparar las de una y
otra población, y prever la forma probable
de transmisión de la enfermedad.
Estos importantes acontecimientos ocu-
rrieron en medio de la Revolución Indus-
trial y la migración de la población del me- dio rural a ciudades en rápido crecimiento y a poblaciones nuevas. Hasta entonces no
existía una estructura administrativa o le-
gislativa que se hiciera cargo de la evacua- ción de aguas servidas y basura, o que ase-
gurara la inocuidad de los alimentos y del
agua potable. La reacción en Inglaterra, en
otras partes de Europa y en Estados Uni- dos fue nombrar médicos y juntas de sani-
dad que tuvieran la responsabilidad del
control de las enfermedades infecciosas. A
falta de insecticidas, medicamentos y va-
cunas eficaces (excepto la vacuna contra la viruela), los esfuerzos de estas autoridades
se enfocaron necesariamente hacia medi-
das de saneamiento del medio, vigilancia
de enfermedades notificables y cuarente-
nas.
En la actualidad, a pesar de los avances
técnicos en la preparación de vacunas y an-
tibióticos, y en el control antivectorial, los
países en desarrollo se enfrentan con los
mismos problemas con que se encararon sus colegas europeos hace 150 años. Sin
embargo, el mejoramiento de las comuni-
caciones, la simplificación de los sistemas
de vigilancia, el procesamiento de datos
por computadora, la mayor rapidez de los
procedimientos de diagnóstico de labora-
torio, las medidas preventivas que pueden
completar el mejoramiento del sanea-
miento ambiental, y la investigación apli-
no se han tomado medidas eficaces de sa- lud pública, todo ello es motivo de opti- mismo. Por lo tanto, desde este punto de vista, hay motivos para creer que muchos
países en desarrollo tienen la capacidad
potencial para reducir el tributo de enfer-
medades transmisibles y lograr un pro-
greso sustancial hacia el objetivo adoptado
por la Asamblea Mundial de la Salud de
“Salud Para Todos en el Año 2000”.
Origen de las actividades de control de las enfermedades transmisibles en los países en desarrollo
Durante el período comprendido entre
la organización de programas de enfer-
medades transmisibles en Europa y EUA y el fin de la era colonial (aproximadamente
1870-1950), los programas de control de
las enfermedades transmisibles en el tró-
pico fueron planeados y a menudo admi- nistrados por técnicos de países desarro-
llados. En general se daba prioridad a las
enfermedades endémicas que podían cau-
sar la muerte 0 incapacitar al personal ex-
patriado, a la fuerza de trabajo económi-
camente productiva, o a la ganadería. A los
programas dirigidos a las enfermedades
transmisibles prevalentes entre mujeres o
niños se les daba mucha menos importan- cia. La política de mejora del saneamiento
ambiental, tan exitosa en Europa y EUA,
no se adoptó en gran escala principal- mente por tres razones: 1) la mayoría de las personas en el trópico se hallaban en zonas rurales y dispersas, creando con ello increíbles problemas logísticos; 2) el costo
habría sido prohibitivo, y 3) los avances
médicos crearon otros enfoques que tenían
un efecto más inmediato sobre las enfer-
medades y la muerte y que parecían tener un costo más bajo.
En general, el enfoque de la planifica-
ción del control de las enfermedades
transmisibles era simple y directo. Si el
proyecto de un canal o una vía férrea no
podía completarse porque la malaria, la
fiebre amarilla o el cólera eran causa de
que los trabajadores enfermaran o evita-
ran reclutarse, estas se convertían en las
enfermedades prioritarias. Las comisiones
que estudiaban el problema localmente y
sistematizaban estrategias de prevención y
vigilancia estaban a la orden del día. Estas
comisiones naturalmente atrajeron admi-
nistradores y científicos que mostraban
gran interés, o pronto lo adquirían, por
determinadas enfermedades. El resul-
tado final fue la organización de un pe-
queño número de programas de preven-
ción y control de enfermedades, dirigido
cada uno de ellos a una sola enfermedad.
Cada programa tenía administración, pre-
supuesto, personal de campo, transporte,
comunicaciones y sistemas de vigilancia
independientes. Las normas y pautas de
funcionamiento se organizaban al nivel del
programa. En algunos de estos programas,
especialmente las campañas contra la ma-
laria, las operaciones de campo tenían un
aire paramilitar, caracterizado por uni-
formes, jerarquías y disciplina estricta. Era usual asignar estos programas de control
de enfermedades de una categoría “verti-
cal” al ministerio u organismo responsa-
ble de la salud, aunque también eran co-
rrientes comisiones 0 institutos autóno-
mos. Además, aun si los programas contra
la malaria, fiebre amarilla (Aedes aegypti),
tuberculosis, viruela y lepra, se asignaban
todos al mismo organismo, rara vez había
coordinación de servicios, y tampoco dicha
coordinación se consideraba deseable.
El fin del período colonial coincidió con
el crecimiento explosivo de la tecnología
médica, que surgió durante y después de la
Segunda Guerra Mundial. Sucesos rela-
cionados con esto incluyen la producción
de DDT, el descubrimiento y la prepara-
ción masiva de la penicilina y medicamen-
tos antimaláricos, y el mejoramiento de la
disponibilidad y calidad de las vacunas
contra la fiebre amarilla y la viruela. En el curso de varios años, el concepto prevale-
reemplazado por un nuevo concepto diri-
gido a la erradicación de la malaria, Aedes
aegyptz’ (el vector urbano de la fiebre amari- lla), mal de pinto y viruela. Fue evidente el atractivo de este concepto de la erradica-
ción para especialistas, administradores,
economistas, políticos y organismos finan-
cieros. Un esfuerzo intenso, financiado
adecuadamente y sostenido contra la en-
fermedad objeto de la campaña libraría
para siempre a la población de una cala-
midad tradicional. Sin embargo, para que
el esfuerzo de erradicación fuera efectivo,
los países vecinos, 0 preferentemente to-
dos los continentes, deberían participar de
una manera coordinada. La asignación de
una cantidad excesiva del presupuesto des- tinado a salud para las fases de ataque y
consolidación podía justificarse por los ba-
jos costos de la fase de mantenimiento (una
vez lograda la erradicación en una zona
dada) y por el ahorro importante que. re-
sultaba de no tener que financiar el es-
fuerzo para el control de la enfermedad
una vez lograda la erradicación total. En
teoría, los fondos disponibles después de la
erradicación de una enfermedad serían
reinvertidos en la lucha contra la siguiente
enfermedad programada para ser erradi-
cada o serían asignados a servicios genera- les de salud. De manera similar, el readies- tramiento del personal dedicado a la erra- dicación y la adaptación de la infraestruc-
tura utilizada para la misma permitirían
usarlo en actividades de erradicación sub-
siguientes o en otros programas de con-
trol.
Los esfuerzos para la erradicación que se
llevaron a cabo de acuerdo con estas ideas
lograron un éxito muy diverso. El logro
más sorprendente hasta la fecha ha sido la
reciente erradicación mundial de la trans-
misión de la viruela de persona a persona. Además, el mal de pinto se ha eliminado
3 El mosquito selvático vector de la fiebre amarilla no sería afectado por la aplicación de insecticidas en o alrededor de las habitaciones humanas.
ahora de la mayoría de los países en desa-
rrollo y se ha confinado, donde aún per-
siste, a zonas remotas con una población dispersa. La fiebre amarilla urbana no se presenta ya y, aunque la amenaza de su
recurrencia persiste, la erradicación del
vector de la fiebre amarilla urbana, Aedes
aegypti, de la mayor parte de Sudamérica ha liberado a la mayor parte de esta región tanto de la fiebre amarilla como del den-
gue. También Europa, el Oriente Medio,
el Caribe, las zonas templadas de Sudamé- rica y muchas de las islas del Pacífico Occi-
dental eliminaron prácticamente la trans-
misión de la malaria endémica.
Sin embargo, a pesar del entusiasmo ini-
cial por el concepto de erradicación y el
considerable progreso logrado, dicho con-
cepto gradualmente ha perdido credibili-
dad y de hecho puede abandonarse. Las
razones técnicas principales podrían re-
sumirse como sigue: 1) falta de reconoci-
miento de la compleja epidemiología de las
enfermedades; 2) confianza errónea en el
concepto de “inmunidad de la muche-
dumbre”; 3) sobreestimación del efecto
que una sola medida de control podía te-
ner en los niveles de la enfermedad; 4) in-
capacidad para hacer llegar el esfuerzo de
la erradicación hasta el último paciente o
vector; 5) fracaso para proporcionar el es-
fuerzo masivo requerido con objeto de
mantener zonas libres de una enfermedad
antes de la erradicación final; 6) dificultad
en sostener el esfuerzo de erradicación
una vez que la enfermedad objeto de la
campaña ha desaparecido de la población
y los administradores han llegado a darse
cuenta de que el programa de erradicación es menos eficaz que costoso, y 7) la apari- ción de problemas técnicos tales como la resistencia a los insecticidas y a los medi- camentos.
He subrayado los problemas técnicos de
la erradicación porque se ha dado mucha
publicidad tanto a los problemas políticos
como a la interrupción del financiamiento
éxito. Quiero hacer notar que, aun cuando
estas últimas dificultades se hubieran re-
ducido, excepto en el caso de la viruela, la
erradicación mundial total buscada no se
habría logrado todavía. Ahora que la vi-
ruela se ha erradicado, una prueba adicio-
nal del desprestigio del concepto de erra-
dicación es que ningún otro programa de
control de enfermedades transmisibles pa-
rocinado por la OMS tiene como objetivo
directo la erradicación. Con respecto al
mal de pinto, por ejemplo, se propuso re- cientemente que, aunque debería conside-
rarse la erradicación, los esfuerzos iniciales
contra esta enfermedad deberían dirigirse
a las Américas. Los nuevos programas de
la OMS, como el Programa Ampliado de
Inmunización y Prevención de la Ceguera,
están dirigidos claramente al control.
Políticas actuales de salud en los países en desarrollo
La decepción producida por los pro-
gramas de control y los esfuerzos de erra-
dicación contra una sola enfermedad han
coincidido con el aumento de la expecta-
tiva de salud en los países en desarrollo.
Esta expectativa se refleja en la Constitu-
ción de la Organización Mundial de la Sa-
lud, que incluye la frecuentemente citada
definición de la salud como “un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”. Subsiguientes definicio-
nes operativas de este ideal han seguido
respaldando un enfoque holístico de la sa-
lud.
Las normas para la política de atención de salud en los países en desarrollo pueden
encontrarse en las resoluciones adoptadas
anualmente por la Asamblea Mundial de la
Salud. Se deben proporcionar servicios bá-
sicos de salud al mayor número de perso- nas tan pronto como sea posible. Al prestar estos servicios básicos debe hacerse uso
máximo de la infraestructura para aten-
ción de salud. La infraestructura debe ex-
tenderse también con la mayor rapidez po-
sible a las zonas que en la actualidad no
reciben servicios médicos organizados. En
general, los países en desarrollo aceptan
implícitamente la idea de que la extensión
rápida de la cobertura no es posible sin
sacrificar la calidad de la atención, y reco- nocen también que ellos no serían capaces
de afrontar el costo de programas inde-
pendientes para cada una de las enferme-
dades transmisibles importantes.
Sin embargo, debe hacerse notar que es- tas políticas de salud de largo alcance se
formularon cuando los organismos inter-
nacionales de crédito y de asistencia téc-
nica funcionaban en el supuesto de que el
mejoramiento de la salud podía lograrse
más fácilmente a través del desarrollo so-
cioeconómico general que a través de los
programas de salud per se. Un gran sector
de la comunidad internacional estaba con-
vencido también de que la explosión de-
mográfica era el mayor problema con que
se enfrentaba el mundo en desarrollo, y
que debería darse máxima prioridad a la
reducción de las tasas de natalidad sobre
las de mortalidad y morbilidad. Desde
luego, se acusó a los programas de control
de las enfermedades transmisibles, al me-
nos parcialmente, de las dificultades que
atraviesan los países en desarrollo, puesto
que salvaron vidas sin ocuparse de los resul- tados demográficos.
Desde entonces se ha logrado un equili- brio entre estos diferentes enfoques de las políticas de salud, económica y demográ- fica. Ahora se reconoce que la confianza total en el desarrollo económico no produ- cirá rápidos y netos beneficios durante va- rias generaciones y que así no se satisfarán las demandas de servicios de salud de una población cada vez más exigente del Ter-
cer Mundo. Del mismo modo, aunque se
acepta la necesidad del control de la pobla-
ción, la experiencia ha demostrado que los
no reducirán voluntariamente el tamaño de sus familias sin tener la seguridad de
que sus primeros hijos van a alcanzar la
edad adulta. Por consiguiente, la planifica-
ción familiar se promueve de manera cre- ciente dentro del contexto de los servicios
de salud maternoinfantil y de atención
primaria de salud.
También se espera que los programas de
control de las enfermedades transmisibles
se incorporarán en programas de atención
primaria de salud en la medida de lo posi- ble. El dilema actual de los directores y es- pecialistas de programas de enfermedades
transmisibles es que esta política se ha
formulado y adoptado a nivel teórico. En
realidad, hay muy pocos ejemplos de un
control eficaz de las enfermedades trans-
misibles que se haya logrado a través de un
programa integrado. Los ejemplos que
vienen a la mente (en China y Cuba) son
programas que dependerán en gran me-
dida de un enfoque vertical en las prime- ras etapas. Además, en el caso de Cuba
puede argumentarse que las circunstancias
ecológicas y políticas crearon condiciones
favorables que no se encuentran en otras
partes de América Latina.
En la actualidad varios países en desa-
rrollo están planificando o han empezado
ya a poner en práctica programas de aten- ción primaria de salud. En cada país gene-
ralmente se están estableciendo proyectos
piloto o proyectos en zonas de demostra- ción antes de que se inicie la ejecución en gran escala. Hasta ahora los proyectos de atención primaria de salud que he visto en América Latina y en el Caribe están orien- tados en gran medida hacia el diagnóstico
clínico y el tratamiento de pacientes. Los
servicios clínicos son más estáticos que mó- viles, y son atendidos por personal de sa-
lud de categoría inferior. A pesar de los
intentos para motivar a la comunidad y
conseguir su participación, la utilización
deficiente es un problema en algunas zo-
nas. La supervisión, problema particular-
mente urgente, se complica por los siste-
mas de evaluación que tienden a tabular
los servicios prestados (por ejemplo, el
número de visitas clínicas o el número de
dosis de vacunas administradas) más que el
efecto sobre la salud de la comunidad (por
ejemplo, la cobertura de inmunización lo-
grada o la disminución de la notificación
de enfermedades). Además, para hacer un
trabajo adecuado la mayor parte de los servicios de apoyo necesarios para el con-
trol de-las enfermedades transmisibles, ta-
les como los servicios de vigilancia epide-
miológica, de diagnóstico de laboratorio y
de control de vectores, tendrán que ser
mejorados de una manera fundamental.
Aunque a los esquemas de atención
primaria de salud se les asigna en debida
forma un componente de enfermedades
transmisibles y de epidemiología, hasta la
fecha ha sido muy limitada la verdadera
responsabilidad de los epidemiólogos y los
especialistas en enfermedades transmisi-
bles en la organización de esos componen-
tes. Además se ha prestado poca atención a
la identificación de las tareas de control de
las enfermedades transmisibles que deben
llevarse a cabo a nivel local. La compleji- dad de estas actividades y el nivel del sis-
tema de responsabilidad que se les ha asig-
nado determinará los requisitos de perso-
nal, adiestramiento, suministros, apoyo lo-
gístico, supervisión y evaluación. Sin este
refuerzo cualquier programa de atención
primaria de salud encontrará difícil tratar
de manera eficaz las enfermedades trans-
misibles de importancia para la salud pú-
blica.
Organización y administración actuales de los programas de control de las
enfermedades transmisibles
Quizás el primer punto que debe subra- yarse aquí es que muy pocos ministerios de
salud dirigen un solo programa organi-
enfermedad-como los dirigidos contra la
malaria o la tuberculosis-que han de fun-
cionar como unidades separadas. La epi-
demiología aun se considera sinónimo de
enfermedades transmisibles en la mayor
parte del mundo en desarrollo, y es en los
servicios de epidemiología donde se en-
cuentra la responsabilidad nacional para
las diversas enfermedades transmisibles.
No obstante, aparte de la posibilidad de
supervisar las actividades de inmunización,
el servicio nacional de epidemiología gene-
ralmente no tiene responsabilidad directa
en la dirección del programa. Las funcio-
nes principales del servicio de epidemiolo-
gía son formular pautas nacionales para la
prevención y el control de las enfermeda-
des transmisibles, organizar el material de
adiestramiento, evaluar los datos de vigi-
lancia y preparar los informes. Como ya se
mencionó, el servicio nacional de epide-
miología puede tener poco contacto con
los programas que se ocupan absoluta-
mente de una sola enfermedad.
Debe señalarse también que existe un
número limitado de países donde las en-
fermedades transmisibles tradicionales
han dejado de ser un problema importante de salud pública. En las Américas se cuen- tan países tan distintos como Chile, Costa Rica y Cuba. Estos países comparten carac- terísticas comunes como tener un desarro-
llo económico relativamente avanzado,
responsables de la política que dan priori- dad a la salud como un problema social,
comunidades educadas y bien informadas,
transportes y comunicaciones superiores al
promedio, y facilidades de acceso a una ex- tensa red de servicios de salud. En estas circunstancias, el servicio de epidemiología
descrito anteriormente puede ser ade-
cuado.
Por otra parte, aun en estos países el
control de las enfermedades transmisibles
es en general débil y dista de ser completo.
Los datos disponibles sugieren que la ma-
yoría de los indicadores de enfermeda-
des-incluso los niveles de gastroenteritis,
hepatitis, enfermedades respiratorias agu-
das y tuberculosis-están aún por encima
de los niveles considerados razonable-
mente aceptables en el mundo desarro-
llado. Además, los programas de control
de las enfermedades transmisibles que se
emprenden normalmente en Europa y
EUA-tales como programas de control de
las enfermedades venéreas o de infeccio-
nes hospitalarias-generalmente se limitan
a centros principales de población. La ca-
pacidad para luchar contra epidemias o
problemas nuevos puede ser limitada.
Además, estos países más avanzados aún dependen en gran medida de los laborato-
rios internacionales de referencia para
confirmar o completar los resultados de los
laboratorios nacionales, y los incompletos
servicios de laboratorio periféricos contri-
buyen de manera importante a la escasez
de información sobre vigilancia y dan lu-
gar a una compleja información de sínto-
mas más que a una notificación de enfer-
medades.
La mayoría de los países en desarrollo se halla en una situación aún menos afortu-
nada. En general, el presupuesto para
programas de control de enfermedades,
de tipo vertical y tradicional, es estaciona-
rio o va disminuyendo a medida que los
fondos nacionales y el apoyo internacional se canalizan hacia la atención primaria de salud. Por ello, el esfuerzo de tipo vertical
para el control de las enfermedades esta
perdiendo interés y, en muchos casos, el
nivel de la enfermedad objeto del mismo
parece que se eleva. En cierta medida puede culparse de esto a los esfuerzos fa-
llidos para la erradicación-que dan lugar
a la reaparición de enfermedades tales
como la malaria y el dengue en zonas
donde el vector había sido eliminado. Una
parte de este aumento puede deberse tam-
bién a la mayor frecuencia de las visitas
clínicas, al mejoramiento de la información
y a la conciencia de la comunidad que re-
sultan de la aplicación de una mayor co-
ciertas enfermedades-como la poliomieli-
tis paralítica-puede aumentar por el me-
joramiento de la sanidad, que eleva el
promedio de edad en la que los niños se
infectan.
Aunque todas estas consideraciones
pueden constituir factores, hay indicios de
que los programas de control de las en-
fermedades transmisibles han llegado a
una encrucijada. Pueden esperarse reduc-
ciones adicionales superiores al nivel mí- nimo actual de la ayuda para actividades
tradicionales. Además hay una tendencia
creciente a quitarles la responsabilidad del
programa a los servicios epidemiológicos o
a los directores de programas individuales, y convertir dichos servicios en uno más de los diversos elementos de los programas de
asistencia maternoinfantil o de atención
primaria de salud. Por ejemplo, el UNI-
CEF ya no respalda los programas contra la malaria en las Américas y estudiará el
apoyo a los programas de inmunización de
la Región solo si se presentan dentro del contexto de la atención primaria de salud. Por eso los organismos de control de las
enfermedades transmisibles por separado
corren actualmente el riesgo de quedar in- capacitados para poner en funcionamiento
sus propios programas técnicos. Esto ha
dado como resultado un aumento de las
dificultades para mantener los logros ac-
tuales, incapacidad para reaccionar ante si- tuaciones de epidemia, fondos insuficien- tes para incluir en los programas la tecno-
logía existente en la actualidad, supervi-
sión inadecuada y desmoralización. Ade-
más ha fracasado la aplicación de tecnolo- gía nueva en los programas de control (por ejemplo, en lo que se refiera a la gastroen-
teritis y a las infecciones respiratorias agu-
das).
Es interesante saber que la falta de res-
ponsabilidad antes mencionada del perso-
nal de los servicios de control de las en-
fermedades transmisibles para la planifi-
cación y la aplicación de proyectos de aten- ción primaria de salud no se limita al per-
sonal nacional. Los epidemiólogos de los
organismos multilaterales (OPS/OMS) y bi-
laterales (AID) también han permanecido al margen. Los especialistas en planifica-
ción de salud atribuyen en ocasiones esta
indeseable situación a la actitud inflexible por parte de los especialistas en enferme- dades que desean preservar sus prerroga-
tivas. A los especialistas en planificación de
salud se les acusa a su vez, en ocasiones, de
no apreciar la complejidad que entraña la
organización eficaz de las actividades para
el control de las enfermedades transmisi-
bles y de no ser capaces de llevara cabo las
investigaciones operativas que se requie-
ren para incorporarlas a la estructura de la
atención primaria de salud. La situación
podría resumirse diciendo que los especia-
listas en planificación de salud no han soli-
citado consejo a los especialistas en enfer-
medades transmisibles, y que estos no han
mostrado mucha voluntad en ofrecerlo.
Organización y administración futuras de los programas de control de las enfermedades transmisibles
Mirando al futuro, la primera pregunta a que debe responderse es si los esfuerzos
para el control de las enfermedades
transmisibles pueden ser justificados. Es
verdad que la actitud del humanista mé-
dico-de que no debe tolerarse ningún ni-
vel de enfermedad-en ocasiones se toma
para denotar la erradicación ideal o “ex-
tinción” de la enfermedad. Sin embargo,
ya he señalado que la viruela puede ser la
única enfermedad cuya epidemiología la
convierte en un candidato principal para la
erradicación mundial. Por otra parte, debe
distinguirse cuidadosamente la erradica-
ción global de la eliminación de una en-
fermedad en una región, país o zona geo- gráfica aislada (como una isla). Además, la
erradicación misma es un término relativo.
La transmisión humana de la viruela ha
cesado, pero la OMS no tiene planes in-
viruela, muestras de los cuales se almace-
narán indefinidamente hasta en cuatro
centros colaboradores con fines de investi-
gación y consulta. Los administradores
han expresado también la opinión de que
el establecimiento de un objetivo eventual
de erradicación puede tener beneficios
importantes para el programa. En efecto,
si se tiende a un 100% de erradicación, puede lograrse un 90%. Si el objetivo se fija en el 90%, se puede lograr solo un 80%.
Bien pensado, creo que la erradicación tiene un lugar en la estrategia futura, en la medida en que el término se defina cuida- dosamente y no se use con promiscuidad. El programa contra la viruela, después de todo, ha demostrado que, bajo circunstan-
cias epidemiológicas apropiadas, los cientí-
ficos que empleen la tecnología adecuada
pueden exterminar deliberadamente un
agente morboso. Los adelantos técnicos ul-
teriores y el mejoramiento de los modelos
matemáticos obligarán con el tiempo a los
epidemiólogos a revalorizar las perspecti-
vas de erradicación mundial de otras en-
fermedades. También es posible conside-
rar la erradicación de enfermedades de
ciertas zonas geográficas. Los problemas
patológicos en las islas, como la recurren-
cia de la transmisión de Plasmodiun mula-
riae en Grenada, pueden conducir a una es-
trategia de la erradicación. Esquemas re-
gionales de erradicación más ambiciosos
pueden también demostrar que son dignos
de interés, como ha ocurrido con el éxito
mantenido por Brasil en la eliminación de
su vasto territorio de focos de Aedes aegypti
importado. La extraordinaria vulnerabili-
dad del mal de pinto a la penicilina y la
baja transmisibilidad de la infección pue:
den hacer viable la erradicación de la en-
fermedad en el Hemisferio. En el caso de
la erradicación de Aedes aegypti, se afirma
con frecuencia que la falta de fondos ade-
cuados y de compromiso por parte de to-
dos los países de América, más que los fac- tores técnicos, es lo que se opone a un pro-
grama serio de erradicación. La aparición
muy extendida del síndrome de choque de
la fiebre hemorrágica dengue en las Amé-
ricas, o la reintroducción de dicha enfer-
medad en Estados Unidos, podrían oca-
sionar un cambio de política que intensifi-
caría grandemente las perspectivas de una
erradicación efectiva.
También hay circunstancias especiales
en las que las autoridades nacionales de
salud deben considerar la continuación de
programas verticales tradicionales. Por
ejemplo, los programas verticales deben
mantenerse en zonas rurales o aisladas
donde pueden ser los únicos servicios de
salud disponibles para la población. Los
programas verticales también son más
adaptables a aquellas enfermedades contra
las que sería difícil aplicar medidas de con-
trol apropiadas a través del sistema de
atención primaria de salud. En este sen-
tido, las actividades de programas vertica-
les que tienen preferencia para ser mante-
nidas incluirán aquellas dirigidas al sa-
neamiento del ambiente y al control de
vectores. También, un programa vertical
es más fácil de justificar cuando los niveles
de morbilidad son altos y cuando se re-
quiere un esfuerzo intensivo y bien super-
visado durante un período definido. Una
vez que los niveles de morbilidad se reduz-
can, debe intentarse ampliar la base de un
programa de este tipo para incluir otras
enfermedades con epidemiología similar.
En la actualidad se está emprendiendo o
estudiando la fusión de programas de con-
trol de enfermedades transmisibles rela-
cionados entre sí en varios países, gene-
ralmente con discreción. En el pasado,
desde luego, las estrategias móviles de
programas tradicionales frecuentemente
usaban un equipo “polivalente” que ata-
caba dos o más enfermedades en una sola
visita. No obstante, las actividades realiza- das eran las de cada uno de los programas
incluidos. El enfoque actual se centra en
un intento de integración más serio. Brasil,
gración de su programa contra la malaria
en las actividades de inmunización, la
erradicación de Aedes aegypti, y los intentos
dirigidos contra la lepra, peste y enferme-
dad de Chagas en determinados lugares
del país.
La aceptación del hecho de que simultá-
neamente puedan administrarse antígenos
de vacunas múltiples, sin reducir de ma-
nera significativa la protección, ha permi-
tido que los programas nacionales de in-
munización empiecen con tranquilidad a
inmunizar a los niños de una manera más
eficaz aplicando esquemas de vacunación
simplificados. Entre otras cosas, la estrate-
gia de campañas periódicas de inmuniza- ción masiva está siendo sustituida por otra
dirigida a completar la serie de primova-
cunaciones en el primer año de vida. En otras ocasiones se está logrando una com- binación de programas al dar más impor- tancia a alguna función (como es la inmu-
nización 0 el control antivectorial) que a
una enfermedad en particular, o mediante
la combinación de programas contra en-
fermedades que tienen modelos epidemio- lógicos o cuadros clínicos similares.
Sin embargo, la combinación de pro-
gramas estrechamente relacionados no
asegura que se logre la integración, ni si-
quiera una coordinación eficaz. Por ejem-
plo, rara vez puede un programa contra
una enfermedad incluir otro programa
contra una segunda sin introducir cambios
importantes en las operaciones prácticas.
Solo pueden tomarse decisiones inteligen-
tes cuando la epidemiología de ambas en-
fermedades es bien conocida y las limita- ciones de las medidas de control son apre- ciadas. Además, en el pasado, el efecto que las medidas de control dirigidas a una en- fermedad pudieran tener en otras se apre-
ciaba generalmente solo después de las
consecuencias. (Un ejemplo clásico fue la
desaparición imprevista de nuevos casos
de leishmaniasis en muchas zonas, después de la aplicación eficaz en las casas de insec- ticidas residuales contra la malaria. debido
a la estrecha proximidad del mosquito si-
múlido local de las habitaciones humanas.) Aun si se intenta realmente una verda-
dera integración, es difícil de lograr por
varias razones. Epidemiológicamente, solo
un número limitado de enfermedades al-
canzarán los criterios necesarios. La logís- tica de las actividades prácticas integradas
para dos enfermedades puede presentar
una dificultad elevada al cuadrado en vez
de duplicada. También es sumamente difí- cil volver a adiestrar al personal de campo
entrenado para tratar una enfermedad es-
pecífica, a menos que las actividades que deban llevarse a cabo en el programa inte- grado estén bien definidas, y siempre que las diferencias de prestigio y salariales en- tre el personal de ambos programas se re- duzcan a un mínimo. Además será necesa-
rio integrar servicios de información, de
vigilancia epidemiológica y de laboratorio
antes de poner en ejecución el programa
reorganizado. Y dado que con la integra-
ción de programas a menudo se busca re- ducir gastos, los proyectos de presupuesto pueden tender a subestimar los verdade- ros costos operativos.
Otro problema es que, cuando la inte-
gración de programas separados no se
emprende sobre una base racional, pue-
den producirse efectos secundarios inde-
seables análogos a los del cambio de direc- ción en los negocios. Esto es de particular
interés cuando uno de los programas es
más fuerte y la epidemiología de las en-
fermedades objeto de control es tan dis- tinta que las medidas comunes de diagnós- tico y control son difíciles. En tales circuns-
tancias, el administrador jefe del pro-
grama dominante generalmente perma-
nece en el cargo y las pautas técnicas y los
procedimientos prácticos desarrollados se
ajustan a la enfermedad más importante.
trol de la segunda enfermedad que no puedan fusionarse de manera eficiente. En
ciertas circunstancias, los programas más
pequeños pueden incluso dejar de existir como un servicio funcional.
Esto implica que la simple combinación
(limitada esencialmente a la reorganiza-
ción administrativa) de los programas de
control de las enfermedades transmisibles
puede justificarse sobre bases no técnicas
siempre que la participación de los servi-
cios de comunicación, transporte y otros
servicios comunes mejore la eficacia. Sin
embargo, la integración de los elementos
técnicos de dichos programas no debe em-
prenderse sin haberla planeado cuidado-
samente-incluidos los estudios epidemio-
lógicos de las enfermedades y las zonas de
demostración correspondientes-para
probar la viabilidad del concepto de inte-
gración y para librarse de dificultades
inesperadas.
Enfoques para la integración
En vista de estos obstáculos, <qué pro-
gramas de control de las enfermedades
transmisibles deben tener en cuenta los or-
ganismos internacionales y los países en
desarrollo para su integración? Un enfo-
que sería agrupar los programas de con-
trol de enfermedades que presentan cua-
dros clínicos similares. Ejemplos típicos de
tales enfermedades serían las causadas por
agentes patógenos entéricos (incluidos los
parásitos intestinales), dermatosis tropica-
les (lepra, mal de pinto, micosis superficia-
les, leishmaniasis, oncocercosis y posible-
mente las enfermedades venéreas en zonas
rurales), y enfermedades en las que se pre-
sentan oftalmopatías infecciosas (tracoma
y oncocercosis). Un segundo enfoque sería
integrar programas que empleen proce-
dimientos de diagnóstico y exámenes de
laboratorio similares. Los ejemplos inclu-
yen programas de control de dermatosis
tropicales en los que se efectúan raspados
0 cortes cutáneos; programas contra las
enfermedades entéricas en los que se reali-
zan exámenes de heces; programas antile-
prosos y antituberculosos en los que se lle-
van a cabo frotis de reacción ácida rápida;
o varios programas sobre enfermedades
específicas en los que ahora se pueden usar
muestras de sangre obtenidas mediante
punción de un dedo (empleadas anterior- mente solo para hacer frotis sanguíneos
periféricos en exámenes de malaria) para
pruebas serológicas en las que se utilizan
ensayos simplificados de laboratorio. Un
tercer enfoque sería integrar programas
que emplean medidas de control similares,
como la inmunización, la quimioprofilaxis
o la quimioterapia supresiva de la malaria
y el mal de pinto, o las medidas antivecto-
riales dirigidas contra el paludismo, la
leishmaniasis y las filariasis. Otro posible
agrupamiento incluiría las zoonosis, cuya
responsabilidad comparten a menudo los
ministerios de salud y de agricultura (in-
clusive la rabia, la hidatidosis y la brucelo- sis). Debido a los problemas mencionados
con anterioridad, en la mayoría de los ca-
sos sería mejor considerar la posibilidad de
que los ministerios coordinen las activida-
des y compartan los recursos, en vez de
integrar de manera completa los progra-
mas objeto de esas medidas.
Control de las enfermedade.y transmisibles y atención primaria de salud
También se presenta la cuestión si-
guiente: si la integración de programas di-
rigidos a enfermedades transmisibles in-
dependientes es tan difícil, acaso no es ex-
cesivamente ambiciosa la reconocida y con
tanta frecuencia mencionada política de
integración del control <ic las enfermed,i-
des transmisibles en la infraestructura de
la atención primaria de salud. Dentro de
este contexto es importante distinguir en-
Varios países de América Latina y del Ca- ribe han adoptado la política de integra- ción sin un efecto visible sobre el funcio-
namiento diario ya sea de las actividades
de control de las enfermedades transmisi-
bles o de los servicios clínicos. Varios países
han hecho cambios administrativos como
una preparación a la integración. Colom-
bia, por ejemplo, asignó recientemente la
responsabilidad de los programas de in-
munización nacional, tuberculosis, lepra y
enfermedades de transmisión sexual a la
División de Atención Médica. Sin em-
bargo, tomará varios años determinar si ta-
les cambios a nivel central pueden tradu- cirse en la prestación de servicios integra- dos que tendrán efecto sobre los niveles de
morbilidad en la periferia.
planificadores de salud de cada país es po-
nerse de acuerdo acerca de las enferme- dades que deben ser tratadas por los servi-
cios de atención primaria de salud. Aun-
que los conferenciantes puedan suponer
que deben incluirse la gastroenteritis, las
enfermedades respiratorias agudas y las
enfermedades infantiles que se pueden
prevenir por inmunización, el proceso de
selección no debe limitarse a las sesiones en la mesa de conferencias. Los datos estadís-
ticos sobre enfermedades específicas serán
insuficientes para proporcionar una base a
decisiones correctas, y habrá que asegurar
la obtención de información adicional por
medio de estudios de incidencia o preva-
lencia.
En general, el dilema con que se enfren-
tan los países en desarrollo es claro. Por
una parte, no pueden hacer frente econó-
mica y administrativamente al elevado
costo del aumento de programas verticales con presupuestos, personal, instalaciones y
laboratorios independientes. Por otra, el
éxito que han mostrado eì planificar y llevar a cabo programas integrados se limita a si-
tuaciones y circunstancias especiales. Los
epidemiólogos especializados en enferme-
dades transmisibles no tienen suficiente
experiencia práctica para aconsejar a los
gobiernos acerca de la incorporación de
elementos de control de las enfermedades transmisibles en la atención primaria de sa- lud.
Un segundo y lógico paso sería determi- nar la medida en que los servicios de aten-
ción primaria de salud están preparados
para adoptar una estrategia de prevención
más que de tratamiento de las enfermeda-
des. Este punto tiene importancia primor-
dial por dos razones. La primera es que el
tratamiento del individuo ya enfermo ten-
drá muy poco efecto sobre la prevalencia
real de las enfermedades transmisibles en
la comunidad o sobre los niveles de morbi-
lidad y mortalidad que causan. La segunda
es que los sistemas de atención primaria de salud en los países en desarrollo que están
dando máxima prioridad a las demandas
públicas ilimitadas de servicios curativos
encontrarán difícil prestar apoyo a los ser-
vicios preventivos esenciales.
No obstante, la mayoría de los especialis-
tas en enfermedades transmisibles están
dispuestos ahora a aceptar la premisa de
que la integración de las actividades contra
las enfermedades transmisibles en los ser-
vicios de atención primaria de salud es un objetivo que vale la pena. Mi opinión per- sonal es que puede lograrse una integra-
ción considerablemente eficaz, si la labor
se enfoca de una manera responsable y
científica. Un primer e importante paso
que deben dar los epidemiólogos especiali-
Siguiendo esta decisión acerca del ba-
lance entre los servicios preventivos y cura- tivos, es necesario realizar estudios prácti-
cos. Los planificadores de salud conocerán
el esquema de servicios de atención prima- ria que ellos han establecido y los especia-
listas en el control de las enfermedades
transmisibles tendrán el conocimiento téc-
nico de la epidemiología y de las posibles
medidas de control de las enfermedades
más importantes. Sin embargo, la discu-
sión teórica no constituirá un sustituto de
cimiento de los verdaderos dispensadores de atención de salud, de los educadores de salud, de los recursos de que se dispone
localmente y de ia comunidad de ciudada-
nos interesados.
Dado que la experiencia previa ha de-
mostrado que las instalaciones fijas rara
vez atraen cantidad suficiente de pacientes para conseguir el control y que no son fá-
cilmente adaptables a las actividades de
control ambiental o antivectorial, debe
darse gran importancia a la organización
de técnicas eficaces para la movilización de
la comunidad y la ampliación de las activi-
dades. Hay que idear también un sistema efectivo para el envío de pacientes a servi-
cios más especializados. Además, el pro-
yecto de demostración tendrá que abordar
la paradoja del trabajador de atención
primaria de salud. En pocas palabras, se
trata de que, al buscar la ampliación de la
cobertura de los servicios básicos de salud,
el programa exige del miembro menos
educado y peor pagado del equipo de sa-
lud que lleve a cabo una multiplicidad de
actividades que muchos médicos altamente calificados no osarían.
Otro asunto sumamente importante con
respecto a la integración de las actividades
contra las enfermedades transmisibles en
la atención primaria de salud es la diferen- ciación, por una parte, de aquellas labores
apropiadas para el trabajador de salud
primaria con base clínica y propósitos múl- tiples y, por otra, de las tareas esenciales que deben asignarse al personal auxiliar
que tiene mayor moviIidad. También se
debe determinar la medida en que el per-
sonal clínico puede participar en estas úl-
timas actividades de largo alcance. Se re-
querirá una supervisión adecuada tanto
para las actividades fijas como para las mó- viles; se necesitará material para adiestra-
miento apropiado tanto para el personal
de atención primaria como para sus super- visores; y, para un control eficaz de las en-
fermedades transmisibles, será necesario
contar con un sistema sencillo de vigilancia
basado principalmente en los síntomas. Si
es factible, el personal de atención prima-
ria de salud-y también sus supervisores
inmediatos-deben tomar la responsabili-
dad de la tabulación y evaluación inicial de los datos de vigilancia obtenidos. También
se debe considerar la incorporación de
técnicas de laboratorio simplificadas a nivel
primario, junto con el acceso de instalacio-
nes de apoyo para el diagnóstico. Sin em-
bargo, es probable que el personal de aten- ción primaria de salud con una orientación clínica no se muestre dispuesto o no sea capaz de llevar a cabo estas técnicas de la-
boratorio, por lo que se requerirán auxilia-
res de laboratorio.
Uno de los rasgos distintivos de los pro-
gramas verticales de control de las enfer-
medades transmisibles ha sido su énfasis
en una estrecha supervisión, un sistema de
evaluación incorporado, y la necesidad de
tener tantos parámetros de evaluación
como sea posible que reflejen el estado de
salud de la comunidad. Pocos esquemas de
atención primaria de salud que están fun- cionando o siendo estudiados destacan su-
ficientemente estos aspectos. Así pues, pa-
rece ser que, ayudando a fortalecer estas
áreas de actividad, los especialistas en en-
fermedades transmisibles podrían aportar
una mejor contribución al impulso de la
atención primaria de salud. Es posible, por ejemplo, usar los datos sobre la incidencia
de determinadas enfermedades transmisi-
bles o las tasas de cobertura de la inmuni- zación como elementos esenciales para la
evaluación en el programa general de
atención primaria.
La acumulación de la experiencia prác-
tica necesaria proporcionada por los pro-
yectos de demostración puede tardar va-
rios años, pero, una vez adquirida, dicha
experiencia facilitar5 el cálculo realista del
apoyo logístico, el personal y los costos que
implican los programas más amplios.
También quedarán de manifiesto las áreas que requieran estudios operativos o inves-
debido a que un gran número de proyec-
tos piloto de atención primaria de salud
están en funcionamiento o en su fase de
planificación, esta claro que la aplicación
de este enfoque de la atención primaria
dependerá más de factores humanos,
como un espíritu de cooperación, que de la necesidad de fondos adicionales. Es indu- dable que cuanto mayor sea el progreso de estos programas de servicios de atención
primaria sin la aportación técnica ade-
cuada de los especialistas en enfermedades
transmisibles, más difícil será introducir las
modifkaciones necesarias más adelante.
Finalmente, dada la prevalencia de las en-
fermedades transmisibles entre los pacien- tes que solicitan servicios de salud en los
países en desarrollo, la ausencia continua
de un elemento eficaz de control de las en- fermedades transmisibles podría ocasionar a la larga una decepción respecto al con- cepto de atención integrada de salud en un grado tal que eclipsaría nuestro actual des- contento con la erradicación.
Conclusiones
La integración de los servicios de enfer-
medades transmisibles en la infraestruc-
tura de atención primaria de salud no es
solo deseable: puede ser esencial para el
mundo en desarrollo. Teniendo en cuenta
nuestros conocimientos y tecnología actua-
les, no son posibles nuevos esfuerzos de
erradicación, ni los países pobres son capa-
ces de financiar una proliferación de pro-
gramas verticales autónomos. No obstante, hasta ahora el papel desempeñado por los
epidemiólogos especializados en las en-
fermedades transmisibles en la organiza-
ción de esquemas de atención primaria de
salud ha sido decepcionante. Como conse-
Q cuencia de ello, para que el elemento de las
enfermedades transmisibles en estos es-
quemas llegue a ser adecuado, se requiere
una participación mucho mayor de los es-
pecialistas en enfermedades transmisibles.
La integración completa de los progra-
mas de enfermedades transmisibles y de
servicios de atención primaria de salud a
nivel nacional probablemente no será rea-
lista debido a la necesidad que hay de es- pecialistas a este nivel. De igual modo, es
de esperar que la integración completa a
nivel regional y local sea obstaculizada por
la falta de información, por la insuficiente
experiencia en la estrategia práctica de
control de las enfermedades transmisibles,
y por la orientación de los proyectos de
atención primaria de salud hacia la medi-
cina curativa más que a la medicina pre- ventiva. Sin embargo, los proyectos piloto
y los programas de atención primaria de
salud que cubren áreas de demostración
actualmente están siendo financiados y
ejecutados en muchos países en desarrollo. Dentro del contexto de estos programas,
debe concederse la más alta prioridad a la
organización de una tecnología práctica
apropiada para las enfermedades transmi-
sibles, como un paso preparatorio esencial
para la extensión de los sistemas de aten-
ción integrada de salud a áreas más am-
piias.
Resumen
La opinión de que la prevención y el
control de las enfermedades transmisibles
en el mundo en desarrollo ha empeorado
en los últimos años esta muy difundida en-
tre los técnicos. Este punto de vista, con frecuencia expresado en privado, es impo-
sible de comprobar, excepto en casos en
que llama la atención, debido a la falta de datos estadísticos adecuados. Sin embargo,
da lugar a una grave preocupación, espe-
cialmente porque el apoyo para programas
de enfermedades transmisibles parece ha-
ber quedado estancado o estar debilitán- dose.
Es cierto que la situación actual-arac- terizada por la decepción ocasionada por
programas “verticales” de control de en-
fermedades independientes, así como por
el aumento de la expectativa de salud-ha
enfrentado a los países en desarrollo con
un dilema. Pero es igualmente cierto
que la respuesta que se elige comúnmen-
te-combinar programas verticales de en-
fermedades transmisibles o tratar de
integrarlos en los servicios de atención
primaria de salud-necesita basarse en la
coordinación substancial con los especialis-
tas en enfermedades transmisibles respon-
sables de esas actividades. Es indudable
que, cuanto más avancen los programas de servicios de atención primaria de salud tan
ostensiblemente integrados sin el refuerzo
técnico adecuado de los especialistas en en-
fermedades transmisibles, más difícil será
efectuar las modificaciones necesarias más
tarde. Y, dada la función predominante de
las enfermedades transmisibles en el tró-
pico, parece probable que la ausencia con- tinua de un elemento eficaz de control de
las enfermedades transmisibles podría
ocasionar finalmente una decepción res-
pecto al concepto de atención integrada de salud en una escala que eclipsaría nuestro descontento actual en relación con el con- cepto de erradicaciónLl
Organization and administration of communicable disease control programs in developing countries (Summary)
The view that communicable disease preven- tion and control in the developing world has deteriorated in recent years is commonplace among technicians. This opinion often expres- sed privately, is impossible to substantiate, ex- cept in striking cases, for lack of adequate statistical data. Nevertheless, it provides grounds for serious concern, especially because
the support for communicable disease programs seems to be static or eroding.
It is truc that the present situation-charac- terized by disenchantment with both eradication efforts and “vertical” control programas di- rected at single diseases, as well as by rising health expectations-has confronted the de- veloping countries 14th a dilemma. But it is equally true that the commonlychosen response
-combining vertical communicable disease programs or seeking to integrate them into primary health care services-needs to be based on substantial coordination with the communi- cable disease specialists involved. For there is no doubt that the furthersuch ostensibly integrated primary health service programs progress with- out adequate technical input from communi- cable disease specialists, the more difficult it will become to effect needed modifications later on. And, given the predominant role of communi- cable diseases in the tropics, it seems likely thzt the continuing absence of an effective commu- nicable disease control element could eventually produce disillusionment with integrated health care concepts on a scale eclipsing our present
discontent with the concept of eradication.
Organizaq.ão e administracão dos programas de controle das doenqas contagiosas nos países em desenvolvimento (Resumo)
A ideia de que a prevencão e o controle das quados. No entanto, é motivo de grandes doencas contagiosas no mundo em desenvol- preocupacóes, principalmente porque 0 apoio vimento teem piorado nos últimos anos tem-se para programas de doenps contagiosas parece generalizado entre os técnicos. Esta opinião; encontrar-se numa fase estática ou de abati- freqüentemente exprimida em privado, náo se
pode Pr-ovar, excepto em casos extraordiná-
me-nto.
de erradica60 como aos programas ‘verticais’ de controle de doencas especificas e ainda pe- las crescentes perspectivas de saúde-tem posto os países em desenvolvimento num di- lema. Mas também é verdade que a solu@o ge- ralmente adotada, de combinar os programas verticais de doenps contagiosas ou tratar de os integrar nos servisos primários de saúde, se tem que basear numa boa coordenacáo com os especialistas em doencas contagiosas relaciona- dos com esses programas. Nao há dúvida que
quanto mais avancarem os programas de servi-
cos primários de saúde, evidentemente inte- grados, sem o reforco técnico adequado dos especialistas em doencas contagiosas, mais difí- cil será fazer as modifica@es necessárias poste- riormente. E, em vista do papel predominante das doencas contagiosas nas regióes tropicais, parece provável que a ausencia contínua dum elemento eficaz de controle das doengas conta- giosas possa ocasionar finalmente urna desi- lusáo sobre os servicos integrados de saúde numa escala que eclipsaria a nossa actual insa- tisfacão quanto ao conceito de erradicacão.
Organisation et administration des programmes de contrôle des maladies contagieuses dans les pays en voie de développement (Résumé)
L’opinion suivant laquelle la prévention et le controle des maladies contagieuses, dans le monde en voie de développement, ont empiré au cours des dernières années est tres répandue parmi les experts. Ce point de vue, fréquem- ment exprimé lors de conversations privées, ne peut être confirmé, sauf dans les cas frappants, à cause du manque de données statistiques adéquates. Il y a, cependant, Ià, motif de grave préoccupation, ceci surtout parce que les bases des programmes centre les maladies conta- gieuses semblent être stagnantes ou s’affaiblir.
Il est vrai que la situation actuelle+aracté- risée par le découragement en ce qui conceme les efforts d’éradication et les programmes de controle “vertical” orientés vers une maladie prise indépendamment, de même que par une plus grande espérance de santé-a placé les pays en voie de développement devant un di- lemme. Mais il est également vrai que la mé- thode la plus généralement adoptée comme
