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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL NA DOENÇA DE PARKINSON
Por Tawany Sanches Suzuki e Mariana Peres de Carvalho
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Sumário
1. Introdução
2. O que é a doença de Parkinson?
3. Qual a diferença entre doença de Parkinson e Parkinsonismo?
4. Quais os principais sinais e sintomas da doença de Parkinson?
5. Qual o tratamento para a doença de Parkinson?
6. Fisioterapia neurofuncional na doença de Parkinson 7. Orientações de Parkinson e familiares
8. Sobre as autoras 9. Referências
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Esse eBook foi desenvolvido com o objetivo de conscientizar a população sobre a doença de Parkinson, além de fornecer informações sobre o tratamento fisioterapêutico
e orientações para pacientes e seus familiares.
Autoras do eBook Tawany Sanches Suzuki e Mariana Peres de Carvalho, respectivamente.
Introdução
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O que é a doença de Parkinson?
A doença de Parkinson é uma disfunção neurológica progressiva e é causada pela degeneração dos neurônios da substância negra compacta do mesencéfalo – uma pequena área do tronco encefálico. A degeneração desses neurônios leva à diminuição da produção de um neurotransmissor importante para a manutenção de várias funções encefálicas – a dopamina – consequentemente gerando o aparecimento dos sintomas característicos da doença1.
A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum e a sua origem é desconhecida. A incidência aumenta com o avançar da idade e a sua prevalência é maior em homens do que em mulheres2. Apesar da origem da doença de Parkinson ser desconhecida, evidências científicas apontam para a existência de fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento da condição2,3. Os principais fatores de risco são:
• Idade;
• Tabagismo;
• Consumo excessivo de cafeína;
• Inatividade física;
• História familiar de doença de Parkinson;
• Exposição a agrotóxicos, óleos e metais.
O diagnóstico de doença de Parkinson deve ser realizado por um médico neurologista.
Você sabia?
Que o dia 11 de abril é Dia Mundial da doença
de Parkinson. A data
instituída para aumentar a conscientização sobre a doença.
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É importante destacar que os pacientes com Parkinsonismo
também se beneficiam do tratamento fisioterapêutico e das orientações
abordadas nesse material.
Qual a diferença entre doença de Parkinson e Parkinsonismo?
O Parkinsonismo é um termo geral que se refere a um grupo de condições neurológicas que causam sintomas semelhantes aos observados na doença de Parkinson4,5. O Parkinsonismo, que também é conhecido como doença de Parkinson atípica ou Parkinson Plus, tende a progredir mais rápido e costuma responder menos à terapia medicamentosa com levodopa, comparado à doença de Parkinson4,5.
Exemplos de Parkinsonismos:
• Parkinsonismo vascular;
• Parkinsonismo induzido por medicamentos;
• Atrofia de múltiplos sistemas;
• Paralisia supranuclear progressiva.
Quais os principais sinais e sintomas da doença de Parkinson?
A doença de Parkinson é caracterizada por sintomas motores e não motores. A gravidade desses sintomas varia de acordo com o estágio da doença em que o paciente se encontra – leve, moderado ou grave.
Sintomas não-motores
Os sintomas não-motores podem preceder o início dos sintomas motores. Os principais são6,7,8:
• Distúrbios de sono (insônia, sonhos vívidos, sonolência diurna excessiva etc);
• Diminuição do olfato;
• Disfunção urinária;
• Constipação;
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• Depressão;
• Ansiedade;
• Déficits cognitivos (dificuldade de memória e concentração, déficit na percepção visual etc).
Esses sintomas afetam diretamente as atividades de vida diária e funcionalidade dos pacientes, impactando negativamente na qualidade de vida6,7.
Sintomas motores
Os sintomas motores da doença de Parkinson incluem9,10,11,12:
• Tremor de repouso, especialmente nas mãos, mas também pode acometer membro inferior e cabeça;
• Rigidez muscular;
• Lentidão e dificuldade para iniciar os movimentos;
• Dificuldade para realizar movimentos amplos;
• Déficit no equilíbrio;
• Alteração postural (postura curvada para frente);
• Alterações na marcha (congelamento da marcha, passos curtos, pés rentes ao chão, diminuição na velocidade da caminhada, diminuição do balanço automático dos braços, instabilidade na marcha);
• Diminuição da expressão facial;
• Dificuldade para falar e engolir;
• Dificuldade na escrita.
Os sintomas motores, geralmente, iniciam em um lado do corpo e podem evoluir para o outro lado com a progressão da doença.
O comprometimento do equilíbrio aumenta significativamente o risco de quedas e lesões nos pacientes com doença de Parkinson10,13,14.
É importante destacar que nas atividades diárias, frequentemente, realizamos duas tarefas ao mesmo tempo, essa habilidade é chamada
de dupla tarefa. Os pacientes com doença de Parkinson possuem dificuldade em realizar duplas tarefas, e nessas situações os sintomas
tendem a piorar15. Exemplos comuns de duplas tarefas são: caminhar e falar no celular, dirigir e conversar, caminhar e carregar um copo de
água etc.
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Qual o tratamento para a doença de Parkinson?
Atualmente ainda não existe cura para a donça de Parkinson, porém os sintomas e a evolução da doença podem ser amenizados através do tratamento com uma equipe multidisciplinar – médico neurologista, médico neurocirurgião, fisioterapeuta neurofuncional, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, musicoterapeuta, psicólogo, educador físico, nutricionista, entre outros. A reabilitação multidisciplinar na doença de Parkinson é complementar aos tratamentos medicamentosos e/ou cirúrgicos9.
Fisioterapia neurofuncional na doença de Parkinson
A fisioterapia neurofuncional é área de especialidade da fisioterapia que atua nos comprometimentos resultantes de lesões no sistema nervoso, como no caso da doença de Parkinson16.
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A fisioterapia neurofuncional de alta intensidade – maior quantidade de sessões diárias e semanais – e a longo prazo têm sido associada a maiores benefícios do que terapias de baixa intensidade – poucas sessões semanais – e de médio ou curto prazo17. O plano fisioterapêutico deve ser sempre estabelecido de forma individual a partir de uma avaliação criteriosa, considerando as características particulares de cada paciente e o estágio da doença em que ele se encontra.
A avaliação fisioterapêutica neurofuncional na doença de Parkinson utiliza testes que abrangem vários aspectos, como a qualidade dos movimentos ativos, o equilíbrio e a marcha. Para complementar a avaliação, utilizamos escalas e instrumentos que fornecem dados precisos sobre os itens avaliados, como o BaiobitTM – instrumento utilizado para avaliação de equilíbrio, saltos, marcha e amplitude de movimento. A avaliação é fundamental para que o fisioterapeuta neurofuncional possa direcionar o tratamento e realizar futuras comparações para verificar a evolução do paciente.
Os efeitos do tratamento da fisioterapia neurofuncional na doença de Parkinson incluem9,17,18:
• Manutenção ou melhora da mobilidade;
• Melhora do equilíbrio durante atividades estáticas e dinâmicas;
• Prevenção de quedas e redução do medo de cair;
• Melhora da qualidade dos movimentos e da força muscular com função;
• Aumento da capacidade de realizar duplas tarefas;
• Melhora da marcha;
• Manutenção ou melhora da postura;
• Melhora da capacidade física;
• Redução dos sintomas não-motores;
•
O paciente com doença de Parkinson deve sempre procurar atendimento especializado de um
fisioterapeuta neurofuncional. Ele é o profissional responsável por realizar a avaliação, fazer o
diagnóstico cinéticofuncional, prescrever e conduzir o tratamento fisioterapêutico, utilizando as técnicas
e os recursos necessários, de acordo com as particularidades de cada caso.
Promoção de maior independência e qualidade de vida.
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Existem várias técnicas e recursos de tratamento da fisioterapia neurofuncional com benefícios comprovados utilizados no tratamento dos sintomas doença de Parkinson, como por exemplo, treinamento locomotor com pistas visuais e auditivas, treinamento de equilíbrio altamente desafiador, gameterapia e terapia com realidade virtual, treinamento com duplas tarefas e a neuromodulação clínica não invasiva9,13,15,19,20,21. O fisioterapeuta especializado tem autonomia para escolher a melhor combinação de técnicas e recursos para o caso de cada paciente.
A seguir apresentaremos com mais detalhes algumas abordagens da fisioterapia neurofuncional que têm se destacado no tratamento dos pacientes com doença de Parkinson.
Neuromodulação clínica não
invasiva na doença de Parkinson
A neuromodulação clínica inclui várias técnicas de estimulação de estruturas do sistema nervoso com objetivo de promover modificações e adaptações estruturais e/ou funcionais. Essas técnicas podem ser invasivas ou não invasivas, porém neste material iremos abordar apenas técnicas não invasivas, que podem ser realizadas pelo fisioterapeuta neurofuncional. A neuromodulação clínica não invasiva é indicada no tratamento de sintomas motores e não motores da doença de Parkinson. Existem evidências científicas de que os resultados positivos de outras técnicas de reabilitação na doença de Parkinson podem ser potencializados quando há associação com uma técnica de neuromodulação não invasiva21,22.
As técnicas de neuromodulação não invasivas mais utilizadas e estudadas no tratamento de sintomas motores e não motores da doença de Parkinson são a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC). Essas técnicas utilizam a aplicação de correntes elétricas ou campo eletromagnético na cabeça de forma segura para modificar a atividade cerebral, induzindo a neuroplasticidade – capacidade do sistema nervoso de modificar e adaptar sua estrutura frente a estímulos ou em resposta à lesões21,22,23,24,25,26,27.
A EMT e a ETCC são técnicas indolores e seguras. É importante ressaltar que para que a intervenção seja realizada com segurança e os efeitos neuromodulatórios desejados sejam alcançados, é indispensável que a avaliação das indicações e contraindicações e a aplicação da técnica sejam realizadas por um profissional com formação nas técnicas de neuromodulação.
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NEUROMODULAÇÃO CLÍNICA NÃO INVASIVA NA DOENÇA DE
PARKINSON
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Treinamento de equilíbrio
O déficit de equilíbrio é um fator crucial para o aumento das quedas e lesões nos pacientes com doença de Parkinson, por isso o treinamento de equilíbrio é essencial para esta população. As evidências científicas apontam que a fisioterapia neurofuncional, através do treino de equilíbrio, é capaz de melhorar significativamente o controle postural desses pacientes12,13. O treinamento de equilíbrio na doença de Parkinson deve envolver exercícios altamente desafiadores, ou seja, os exercícios devem oferecer dificuldade de acordo com o comprometimento específico do controle postural de cada paciente e devem ser progressivamente dificultados10,11,13.
Durante o treino, o paciente é colocado em diversas posturas em que o equilíbrio é desafiado, como com apoio dos dois pés no solo, com um pé a frente do outro e com apoio em apenas uma perna.
Nessas terapias são utilizados vários recursos, como bola, espuma, prancha de equilí, plano inclinado, disco proprioceptivo, balanço de equilíbrio etc.
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Treinamento locomotor
A fisioterapia neurofuncional, através do treinamento locomotor pode melhorar a marcha dos pacientes com doença de Parkinson. O treinamento pode ser realizado em uma esteira neurofuncional e ou em solo, de acordo com os objetivos específicos de cada caso, e são utilizadas pistas visuais e auditivas para treinar e melhorar aspectos da marcha, como tamanho dos passos e passadas, velocidade e estabilidade.
O treinamento locomotor promove melhora no padrão de marcha dos pacientes com doença de Parkinson, melhorando consequentemente a independência funcional.
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Terapia com realidade virtual
A terapia com realidade virtual tem sido cada vez mais utilizada na reabilitação de pacientes com doença de Parkinson. Essa tecnologia cria ambientes virtuais nos quais o paciente pode perceber, sentir e interagir de maneira semelhante a um ambiente físico, explorando as funções sensoriais, como visão, audição e tato. Esse recurso é capaz de simular situações do mundo real e tarefas cognitivas e motoras em um ambiente seguro19. A terapia com realidade virtual auxilia na reabilitação motora e cognitiva de uma forma prazerosa aos pacientes. Um exemplo de dispositivo de treinamento baseado em realidade virtual é o NIRVANA.
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Treinamento de duplas tarefas
A capacidade de realizar duplas tarefas é prejudicada em pacientes com doença de Parkinson, impactando negativamente nas atividades de vida diária. Quando esses pacientes realizam atividades que exigem essa capacidade – como caminhar e conversar ao mesmo tempo – eles podem apresentar dificuldade importante em dividir a atenção entre as duas tarefas, piorando consequentemente a tarefa primária e aumentando o risco de quedas e lesões15. Portanto, a inserção de atividades de dupla tarefa no plano fisioterapêutico é indispensável. O fisioterapeuta pode trabalhar as atividades de dupla tarefa de várias formas, alguns exemplos são:
• Treino de marcha associado à realização de cálculos matemáticos;
• Treino de equilíbrio associado à atividade de nomeação (nomes de animais, nomes de objetos, palavras que iniciam com letras específicas etc.);
• Treinamento locomotor com atividade motora associada (segurar um copo d’água, quicar uma bola etc.).
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Fisioterapia neurofuncional
intensiva associada à utilização de vestes terapêuticas
A fisioterapia neurofuncional intensiva inclui até quatro horas de treinamento diário e o programa de tratamento é adaptado individualmente de acordo com a condição do paciente. Os estudos evidenciam que a alta intensidade de treinamento é benéfica aos pacientes com doença de Parkinson17 e a associação com o uso de uma veste terapêutica pode intensificar esses benefícios. A veste terapêutica atua como uma órtese proprioceptiva e promove ajustes biomecânicos no paciente.
No Brasil, o método mais utilizado é o PediaSuit. O PediaSuit é baseado nas teorias do controle motor, nas técnicas neuromotoras, no processo contínuo de neuroplasticidade e nas técnicas da integração sensorial. Essa intervenção consiste em um programa intensivo de 80 horas, realizadas em quatro semanas, seguidas de duas semanas de terapia de manutenção, seis horas por semana. Além da veste terapêutica, o PediaSuit oferece vários acessórios terapêuticos que permitem a realização de terapias completas com foco na função, força, equilíbrio, marcha e coordenação28.
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Orientações para pessoas com doença de Parkinson e familiares
Seguir as orientações abaixo pode te ajudar a minimizar os sintomas, a melhorar a qualidade de vida e evitar acidentes e quedas.
• Inicie o tratamento com fisioterapia neurofuncional precocemente, mesmo que os sintomas sejam leves. Lembre-se que além de melhorar os sintomas já estabelecidos, a fisioterapia também atua de forma preventiva, minimizando a evolução da doença.
O tratamento deve ser mantido regularmente, sem interrupções;
• Procure serviços de fisioterapia neurofuncional com profissionais especializados e certifique-se das formações dos profissionais. Você pode encontrar um fisioterapeuta especialista na sua região através do site da Associação Brasileira de Fisioterapia
Neurofuncional – ABRAFIN: www.abrafin.org.br;
• Tome os seus medicamentos corretamente, exatamente como foram prescritos pelo seu médico neurologista, sempre nas doses e horários corretos;
• Converse com o seu fisioterapeuta sobre a utilização de dispositivos auxiliares de marcha (bengala e andador) se achar necessário. Evite utilizar esses dispositivos sem a avaliação e indicação do seu terapeuta;
• Realize em casa os exercícios orientados pelo seu fisioterapeuta. Sempre que achar necessário, solicite a ajuda de um familiar para realizar as atividades com segurança;
• Retire do ambiente domiciliar todos os objetos que possam causar acidentes e quedas, como os tapetes e brinquedos das crianças e dos animais de estimação;
• Evite caminhar em lugares escorregadios e terrenos irregulares e tome sempre muito cuidado com os degraus;
• Realize adaptações nos ambientes para te ajudar a evitar acidentes, como por
exemplo, a instalação de barras de apoio nos banheiros, corrimão nas escadas e pisos antiderrapantes;
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• Acenda as luzes e coloque os óculos ao se levantar a noite para ir ao banheiro ou à cozinha. Nunca se levante no escuro;
• Nunca suba em cadeiras, bancos e escadas. Caso precise pegar algo em um armário ou uma prateleira alta, peça sempre a ajuda de alguém;
• Procure manter o comprimento dos passos durante a caminhada, evitando que eles se tornem muito pequenos e no momento do passo tente tocar o chão sempre com o calcanhar primeiramente;
• Tente se concentrar em dar o passo tocando o chão com o calcanhar ou imaginar uma linha no chão a ser ultrapassada, quando se sentir preso ao chão (congelamento da marcha);
• Evite realizar outra atividade enquanto caminha, como por exemplo, utilizar o celular;
• Realize diariamente atividades cognitivas para estimular a memória e a concentração – como leitura, caça-palavras, palavras cruzadas, sudoku etc;
• Realize atividades físicas de forma regular, porém faça essas atividades com segurança e supervisão, se for necessário.
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Sobre as Autoras
Mariana Peres de Carvalho (Crefito/8 27504-F)
Fisioterapeuta e sócia proprietária do Centro de Excelência em Recuperação Neurológica (CERNE).
Graduação em Fisioterapia pela Universidade Tuiuti do Paraná. Pós-graduada em gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Especialista em Neuromodulação Clínica (Estimulação Magnética Transcraniana e Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua). Possui formações no Conceito Bobath (básico) pela Abradimene, Conceito Bobath (adulto) pelo Ibita e PediaSuit (básico e avançado internacional).
Associada e membro do departamento de neuromodulação clínica da ABRAFIN.
Tawany Sanches Suzuki (Crefito/8 239595-F)
Fisioterapeuta e coordenadora do setor de fisioterapia do Centro de Excelência em Recuperação Neurológica (CERNE) – Unidade Curitiba. Graduação em Fisioterapia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Residência em Fisioterapia Neurofuncional (adulto) pela UEL. Durante a graduação e residência foi aluna de iniciação científica e colaboradora do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia Neurofuncional (GPFIN/UEL), coordenado pela Profa. Dra. Suhaila Mahmoud Smaili, com foco em pesquisa e intervenção com pacientes com doença de Parkinson. Possui formações em PediaSuit (básico), Pilates Adaptado em Neuroreabilitação,
Terapia por Contensão Induzida (Grupo de Contensão Induzida e Universidade Federal de São Carlos) e Neuromodulação Clínica (FMUSP). Associada à ABRAFIN.
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