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Pleurodese: qual agente deve ser utilizado?
EDITORIAL
Pleurodese é uma terapêutica indicada quando se dese-ja obliterar o espaço pleural. As indicações para este pro-cedimento são os derrames pleurais recidivantes sinto-m áticos e o p neusinto-m otórax esp ontâneo(1 ). Durante os
últimos 7 0 anos, muitos agentes foram injetados no es-paço pleural na tentativa de induzir uma pleurodese. En-tre os agentes esclerosantes utilizados estão incluídos radioisótopos, quinacrina, quimioterápicos (mostarda ni-trogenada, bleomicina, mitoxantrona), derivados da te-traciclina (doxiciclina e minociclina), talco, eritromicina, hidróxido de sódio, nitrato de prata, iodopovidona,
Cory-n ebacterium parvum e o OK-4 3 2, que é um imunoesti-mulante obtido a partir do S treptococcus pyogen es(2 ).
O mecanismo para a formação da pleurodese, com a maioria dos agentes citados acima, parece ocorrer da se-guinte maneira: o agente esclerosante é injetado no es-paço pleural levando a uma injúria nas células mesoteliais que revestem a cavidade pleural(2 ). Como resultado desse
dano, desenvolve-se inflamação p leural, normalmente associada a um derrame pleural. Se o dano for suficiente-mente grave, o processo inflamatório resultante levará à formação de colágeno e as pleuras visceral e parietal se fundirão, produzindo uma pleurodese(2 ).
Nas décadas de 6 0 e 7 0 os agentes quimioterápicos eram os esclerosantes mais utilizados. Mostarda nitrogenda era comumente usada e efetiva em até 8 7 % dos pacien-tes(3 ). Originalmente, pensava-se que a eficácia das
dro-gas quimioterápicas era devida aos seus efeitos antitumo-rais. Entretanto, foi demonstrado posteriormente que a obliteração do espaço pleural ocorria mesmo quando o tumor não estava sob controle; assim a pleurodese era atribuída aos efeitos fibrosantes das drogas(2 ).
Mais recentemente, a bleomicina tem sido a droga an-tineoplásica mais utilizada para induzir uma pleurodese. Esta indicação não é devida a sua maior eficácia, mas em grande parte pelo fato de que a companhia farmacêutica responsável preencheu todos os requisitos e papéis para a sua aprovação pela Administração Federal de Drogas (FDA) nos Estados Unidos. É importante saber que a bleo-micina não produz pleurodese em modelo experimental(4 ).
Mitoxantrona é outro antineoplásico que foi utilizado como agente indutor de pleurodese. Ele não é recomen-dado porque, em doses suficientemente elevadas para in-duzir uma pleurodese em animais, desencadeou cardio-miop atia(5 ). Entre todos os agentes antineop lásicos, a
mostarda nitrogenada na dose de 0 ,8 mg/ kg é o mais efe-tivo esclerosante na produção de pleurodese em coelhos(6 ).
A utilização de agentes esclerosantes como o talco, a tetraciclina e a quinacrina passou a ser efetuada quando se percebeu que estes agentes se apresentavam mais efe-tivos que os antineoplásicos na indução de uma pleurode-se. Nos anos 8 0 a tetraciclina foi o agente mais comu-mente usado, p rincip alcomu-mente, p orque um estudo em coelhos demonstrou que esta droga era a mais efetiva(7 ).
Porém, no final da década de 8 0 a companhia que pro-duzia tetraciclina parenteral encerrou sua produção. Pos-teriormente, foi demonstrado que seus derivados, doxici-clina e minocidoxici-clina, eram comp aráveis em eficácia à tetraciclina(8 ,9 ).
Quando a tetraciclina ficou indisponível, o uso de talco como esclerosante aumentou rapidamente. Atualmente, o talco é o agente mais utilizado na indução da pleurode-se(1 0 ). O talco pode ser administrado tanto em pó
(insufla-do) como em suspensão (slurry). É a primeira escolha de muitos médicos, pois é barato, amplamente disponível e reconhecidamente tido como o agente mais efetivo(1 1 ). O
problema primário com o talco é que a ele tem sido atri-buído a síndrome da angústia respiratória aguda (ARDS), que é fatal em aproximadamente um por cento dos pa-cientes que são submetidos a pleurodese com o talco
slur-ry(1 2 ). O mecanismo para a ARDS não está definitivamente
conhecido, mas uma hipótese é que esta síndrome esta-ria associada à absorção sistêmica de partículas pequenas de talco(1 3 ). Como a probabilidade de vida de pacientes
com derrame pleural maligno está muito limitada, este efeito necessariamente não contra-indicaria o uso do tal-co, pois significativamente ele é mais efetivo que os ou-tros agentes. Embora tenha sido declarado, no passado, que o talco apresentava uma efetividade de 9 5 %, sendo mais efetivo que outros agentes(1 1 ), isso não parece ser
mais fato. Em uma análise de 4 3 3 pacientes submetidos a pleurodese com talco, derivados de tetraciclina ou bleo-micina, o talco não se mostrou mais efetivo que os de-mais agentes, sendo que todos apresentaram uma efetivi-dade em torno de 8 0 %(1 4 ). Em um recente estudo na
Austrália, a insuflação de talco através de toracoscopia, em 6 6 derrames pleurais malignos, resultou em somente 5 2 % dos pacientes com controle completo do derrame pleural(1 5 ). Portanto, outras substâncias esclerosantes
de-vem ser consideradas.
Light RW
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nitrato de prata é no mínimo tão bom quanto os deriva-dos de tetraciclina ou o talco em produzir pleurodese em coelhos. Além disso, estes autores mostraram que 2 0 ml de nitrato de prata a 0 ,5 % controlaram 2 2 de 2 3 pacien-tes (9 5 %) com derrame pleural neoplásico recidivante(1 9 ).
Recente artigo publicado no México relatou que a instila-ção intrapleural de 2 0 ml de iodopovidona a 1 0 % mais 8 0 ml solução salina resultou em controle completo do derrame pleural em 5 0 de 5 2 pacientes (9 6 %)(2 0 ). Neste
estudo, a iodopovidona foi administrada ou por um dre-no torácico ou durante a toracostomia. Três pacientes apresentaram intensa dor pleural e hipotensão sistêmica depois da instilação do agente esclerosante, porém a re-cuperação ocorreu sem incidentes(2 0 ).
Baseado nos dados relatados acima, qual agente deve-ria ser usado para produzir uma pleurodese em 2 0 0 3 ? Eu prefiro não usar o talco devido à possibilidade de sua ins-tilação induzir uma ARDS, além de que ele não é mais efetivo que outros esclerosantes. Meu agente de escolha é a doxiciclina 5 0 0 mg. Alternativas aceitáveis são o ni-trato de prata e iodopovidona. Se eu quisesse usar um antineoplásico, eu usaria a mostarda nitrogenada na dose de 0 ,8 mg/ kg.
RICH ARD W. LIGHT, M.D.
Diretor do Programa de Doenças Pulmonares do Saint Thomas Hosp ital e Professor de Medicina da Universidade de Vanderbilt, Nashville, TN
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