TÍTULO: COEXISTÊNCIA DA FIBROMIALGIA EM PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: BIOMEDICINA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): DAVID PABLO DA CUNHA JOLVINO AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): LARISSA THAYANE ALVARIM ORIENTADOR(ES):
RESUMO
A Doença de Parkinson (DP), inicialmente descrita por James Parkinson em 1817 em um estudo entitulado “ An Essay in the Shaking Palsy”, é uma patologia de desordem neurológica caracterizada pela disfunção na síntese de dopamina no sistema nervoso central, que apresenta sintomas de complicação motora que impactam na qualidade de vida do paciente. A Síndrome de Fibromialgia (SFM), por sua vez, é uma patologia que apresenta sintomas clínicos similares aos encontrados na DP - como fadiga, má qualidade de sono, depressão, disfunção cognitiva, ansiedade - sendo acompanhada por transtornos de dor difusa musculoesquelética que servem de critério diagnóstico. Embora ambas as doenças apresentem manifestações clinicas similares que envolvem o metabolismo da dopamina, há poucos relatos descritos que demonstram sua associação. Deste modo, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão na literatura a fim de identificar aspectos fisiopatológicos e clínicos que possam indicar uma relação entre as duas patologias. Uma busca através da base de dados do PUBMED foi conduzida com o uso dos descritores Doença de Parkinson e Síndrome de Fibromialgia. Dos 71 artigos selecionados, 5 correspondiam a trabalhos que correlacionavam ambas as doenças. Estudos recentes que analisam a desordem na neurotransmissão dopaminérgica da DP mostram que esta pode também estar comprometida na modulação da dor, tal como esta escrita na SFM. Sintomas como dor e depressão são os mais evidentes tanto nos portadores de DP quanto SFM, sendo mais relatados em mulheres. Existe indicação terapêutica através do uso de pramipexol para os portadores DP e SFM. A determinação dessa correlação assim como uma melhor caracterização da DP associada à SFM pode ser de auxilio para definir melhores opções terapêuticas e prognósticas para o portador de ambas as doenças.
Palavras chave: doença de Parkinson, síndrome de fibromialgia, dor, dopamina
Introdução
A Doença de Parkinson (DP) de caráter desconhecido é denominada como idiopática e foi primeiramente descrita por James Parkinson em 1817 no manuscrito “An Essay in the Shaking Palsy”, este foi o primeiro documento médico relatando a patologia 1 sendo descrita como uma degeneração das células da substância negra
do mesencéfalo que inervam o corpo estriado, resultando na deficiência de mecanismos de sintetizar a dopamina (DA) 2.
O aminoácido tirosina é o precursor das catecolaminas, a primeira fase na síntese de DA é realizado através da conversão da tirosina em L-DOPA, isso acontece quando a reação é catalisada pela enzima tirosina hidroxilase (TH), e a oxidação da tirosina em L-DOPA é a etapa que determina a velocidade na produção da DA e também dos neurotransmissores da família das catecolaminas, dessa forma a neurodegeneração dopaminérgica, encontradas na DP, muitas vezes é acompanhada por inclusões citoplasmáticas eosinófilas conhecidas como corpos de Lewy e pela disfunção do TH como é representada na figura 1 3. A prevalência de
pessoas portadores de DP acomete cerca de 2% de toda a população com mais de 60 anos de idade sendo mais comuns no sexo masculino 4.
Existem quatro características principais na DP que pode ser classificada como uma sigla denominada TRAP: tremor em repouso, rigidez, acinesia ou bradicinesia e instabilidade postural 5, além de outros sintomas como: sonolência diurna que
acomete cerca de 50% dos pacientes com DP que é característico de um quadro de sonolência indesejável que impactam a qualidade de vida do paciente , depressão 6,
ansiedade7, apatia e transtornos de humor 8, comprometimento cognitivo 9,
constipação intestinal crônica 10, disfunção na síntese de dopamina que induz a
relação de déficits posturais e motores 11 e à modulação da dor12
Figura 1: Secções transversais do mesencéfalo onde a região pigmentada da
substância negra de um indivíduo normal (A) e de um portador de DP sem pigmentação (B) devido a disfunção de TH, em (C) evidencias de corpos de Lewy proeminente no indivíduo acometido pela doença de Parkinson.
O diagnóstico da DP é realizado por meio de entrevista para coleta de informações sobre o histórico do paciente, exame clínico dos sinais e sintomas, e exames de imagem nuclear, também podem ser utilizadas técnicas de neuroimagem como: ressonância magnética, tomografia e ultrassonografia para diferenciar a DP, de origem desconhecida, de outros transtornos parkinsonianos como atrofia parkinsoniana de múltiplos sistemas (MSA-P) e paralisia supranuclear progressiva (PSP) entre outras 16. O tratamento visa amenizar os sintomas e retardar a
progressão da DP, pois ainda não há cura. Várias classes de medicamentos estão disponíveis, sendo a mais utilizada a levodopa, o tratamento sintomático mais eficaz pode ser utilizado em combinação com outras classes de medicamentos incluindo agonistas da dopamina 17 . A dor é um dos fatores que prevalece no portador da DP
que impacta a qualidade de vida do paciente, e está distribuída conforme representada na tabela abaixo– tabela 1:
Tabela 1: Relação da região de sensibilidade à dor e suas características.
Tipo de dor Características da dor
Musculoesquelética Artralgia, dor e sensibilidade muscular, alterações artríticas, deformidade óssea, mobilidade articular limitada, alterações posturais, marcha antálgica e rigidez
Radicular neuropática Dor em raiz nervosa, associado com sinais motores ou sensoriais
Dor distônica Associado com movimentos de torção sustentada e postural, contrações musculares frequentemente muito forte Dor central ou primária Queimação, formigamento, sensações
“neuropáticas”, não se limita a região de raiz ou nervo.
A dor pode ter um caráter autônomo, com sensações viscerais
Outras dores Cefaleia primária, dor visceral, artrítica, lombar, oral, genital, cólicas e não radicular Fonte: 18
Estudos registram que pacientes diagnosticados com DP apresentam dor difusa em pontos semelhantes aos pacientes diagnosticados com a síndrome de Fibromialgia (SFM), o que sugere que ambas as patologias podem apresentar sinais fisiopatológicos comuns indicando a coexistência das patologias em um mesmo indivíduo 19 .
A SFM foi caracterizada pela primeira vez em 1904 onde o termo “fibrositis” foi utilizado pela primeira vez por Gowers e Stockman, para dores secundárias à processos inflamatórios desencadeando numerosos pontos de dores difusas 20. As
dores são relatadas de âmbito musculoesquelética (figura 2), é definida por dor difusa crônica, o American College of Rheumatology classifica a SFM quando o paciente apresenta dores difusas acima de 3 meses e em no mínimo 11 dos 18 pontos possíveis 21, a descrição da localização de pontos dolorosos SFM que são
apresentados abaixo:
Figura 2- Localização dos 18 pontos de dor da SFM.
Fonte: adaptado de 22
A SFM acomete cerca de 2% a 5% da população adulta acima de 60 anos e tem prevalência em mulheres 23. Os portadores de SFM apresentam disfunções no
sistema nervoso central (SNC) onde a redução da neurotransmissão dopaminérgica pode modular o aumento na percepção de dor 24 . Há dificuldade no diagnóstico
dessa patologia, à medida que um paciente apresenta dor ele é examinado à procura da causa, se nada for encontrado, os pacientes muitas vezes são diagnosticados por uma dor crônica em uma região do corpo, como: dor lombar
crônica, dor de cabeça, disfunção temporomandibular, entre outras. Além da maior percepção de dor, há como sintomas: depressão 25, fadiga crônica. 26, distúrbios de
sono 27, disfunção cognitiva. 28 e rigidez 29. O tratamento é efetivo na redução dos
sintomas aliviando a dor, melhorando a qualidade do sono e o fortalecimento físico através de associação de medicamentos que são inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina aliviando a dor e promovendo a qualidade de vida do paciente 30 .
Metodologia e Desenvolvimento
Foi realizada uma revisão de literatura retrospectiva, de Março de 2016 à Agosto de 2016, investigando estudos relacionados a incidência de pacientes portadores da doença de Parkinson que podem apresentar a síndrome de fibromialgia, no banco de dados do Pubmed. Foram selecionados ao todo 71 artigos que apresentavam em seu título ou em seu resumo algum dos seguintes descritores: “doença de Parkinson”, “síndrome de fibromialgia”, “dopamina”, “diagnóstico”, “fisiologia” e “tratamento”, e ao realizar a leitura foram encontrados 5 artigos que correlacionavam ambas as patologias. Neste estudo foram selecionados artigos completos publicados em revistas científicas no período de 1990 até 2016, no idioma em inglês. A partir da leitura dos artigos foram excluídos os estudos não completos, aqueles que não correlacionavam sinais e sintomas e que se encontravam em outros idiomas que não fosse a íngua inglesa.
Resultados
Número total de artigos que abordam os principais sintomas e sinais clínicos da Doença de Parkinson e Doença de Fibromialgia:
Os sintomas e sinais clínicos que são comuns na SFM e que podem ser encontrados na DP (tabela 2) sugerem que ambas as patologias podem estar associadas em um mesmo paciente 31; 32. Pacientes com SFM podem apresentar
neuropatias dolorosas que estão correlacionadas à Diabetes Mellitus (DM) e DP 33.
Uma das alterações mais significantes é a sensibilidade à dor e a disfunção dopaminérgica sugerindo que pacientes acometidos pela DP também podem ser portadores de SFM, a coexistência de ambas as patologias dificulta o diagnóstico de encontrar indivíduos que apresentam DP e que a SFM quando está presente, e consequentemente o tratamento indicado pode não ser o adequado 19; 34.
DJAMSHIDIAN, A aborda a hipótese do stress oxidativo é um dos fatores da degeneração nigroestriatal atenuando a DP e acondicionando outras síndromes somáticas funcionais como a SFM, onde relata que pacientes que com SFM podem apresentar rigidez muscular e articular, síndrome das pernas inquietas, fadiga, sono, depressão, síndrome do intestino irritável e dor sendo todos esses sintomas comuns na DP 32. Johanna M sugere que a desregulação do sistema dopaminérgico
aumenta a sensibilidade de recepção de dor comprometendo a qualidade de vida do indivíduo e se tornando ainda uma das mais evidentes características em relação ao portador de DP e SFM 35. Toda K em 2007 publicou um dos mais interessantes
artigos onde há o relato de um homem que aos 59 anos foi diagnóstico com DP manifestando o histórico e sintomas de tremor, disfunção do sono, rigidez, acinesia, perturbação do reflexo postural que caracterizavam a patologia, mas ao mesmo tempo ele manifestava sentir dores difusas pelo corpo que com o tratamento de DP
21 6 15 19 14 9 9 7 6 18 2 4 2 36 15 10 19 10 10 14 10 0 0 9 5 1
não foi resolvido, as dores estavam presentes na face posterior esquerda do tronco depois foi acometendo o lado direito da mesma região chegando a ser evidenciados 10 dos 18 pontos que são característicos da SFM, apresentava também disfunção do sono, uma relação estreita com a síndrome de pernas inquietas e síndrome de ardência bucal, foi evidenciado a medicação agonista de dopamina chamado pramipexol sendo eficaz para pacientes com DP e SFM e em 2010 o mesmo autor relata uma discussão onde os sintomas de rigidez, depressão e dor musculoesquelética são encontradas tanto em DP e SFM 36. David A citou a eficácia
da medicação pramipexol em portadores de SFM e DP, embora os dados mostrem uma relação estreita das patologias precisa-se de mais estudos para melhor esclarecimento de tal correlação.
Tabela 3: Relação de sinais clínicos e sintomas mais comuns em DP e SFM no mesmo artigo.
Autor e ano do artigo Dor Fadiga SII Rigidez Sono Depressão SPI SAB Pramipexol * Djamshidian A, 2014 _ _ Jarcho JM, 2012 _ _ _ _ _ _ _ _ Toda K, 2010 _ _ _ _ _ _ David A, 2009 _ _ _ _ _ _ _ _ Toda K, 2007 _ _ _ _
: Sintoma apresenta correlação; --: Não se aplica; SII: Síndrome do intestino irritado; SPI: Síndrome das pernas inquietas; SAB: Síndrome da ardência bucal. *medicamento utilizado no tratamento da DP, sendo utilizado como um agonista de dopamina e que pode ser utilizado também na SFM.
Considerações Finais
Os trabalhos analisados comparativamente nesta revisão evidenciam sinais clínicos e sintomas presentes na SFM e na DP, sugerindo à coexistência de ambas as doenças em um mesmo paciente. Em conclusão, a DP é mais prevalente em pacientes do sexo masculino e a SFM em pacientes do sexo feminino. Embora pouco conhecida, há uma clara relação que os sintomas de dor e depressão em DP
são mais frequentes no gênero feminino sendo semelhantes a SFM, as dores relatadas mais comuns são a dor difusa musculoesquelética e dor da face posterior de tronco. Entre os sintomas, a dor é o mais relatado nas duas patologias, onde os portadores das doenças apresentam disfunções no sistema SNC reduzindo neurotransmissão dopaminérgica podendo modular o aumento na percepção de dor, e a medicação pramipexol sugere ser bem aceita no tratamento de DP e SFM. Embora a sintomatologia clinica aponte para a coexistência de ambas as patologias em um mesmo paciente, são necessários estudos mais aprofundados a fim de elucidar o mecanismo celular e molecular convergentes em DP e SFM.
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