REVISANDO COM QUESTÕES INÉDITAS

REVISANDO COM QUESTÕES INÉDITAS

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Em um paciente com cirrose, qual destes achados NÃO é causado pela insuficiência hepática:

A) Ginecomastia

B) Alargamento do tempo de protrombina C) Varizes de esôfago

D) Encefalopatia hepática E) Telangiectasias

COMENTÁRIO

Os pacientes com cirrose hepática evoluem com insuficiência hepática. O fígado perde a capacidade de produzir fatores de coagulação, por isso o paciente evolui com coagulopatia, que se caracteriza por um alargamento do tempo de protrombina.

O fígado também perde a capacidade de metabolizar substâncias neurotóxicas como a amônia, justificando o aparecimento da encefalopatia hepática. Na cirrose, temos alterações no metabolismo dos hormônios sexuais e o paciente evolui com hiperestrogenismo e hipoandrogenismo. Essas alterações hormonais justificam o aparecimento da ginecomastia, da amenorreia, do eritema palmar, da atrofia testicular e das telangiectasias.

Outros achados clínicos, como ascite, varizes de esôfago, circulação colateral e esplenomegalia, são causados pela hipertensão porta da cirrose.

Incorreta a alternativa A: na cirrose, temos alteração do metabolismo dos hormônios sexuais. Nessa condição, há aumento dos níveis de estrogênio e redução dos androgênios. O hiperestrogenismo justifica o aparecimento do eritema palmar, da ginecomastia, da rarefação dos pelos e das telangiectasias.

Incorreta a alternativa B: na cirrose, o fígado perde a capacidade de produzir fatores de coagulação, justificando o aparecimento do alargamento do tempo de protrombina.

Correta a alternativa C

outras manifestações clínicas, como ascite, esplenomegalia, hiperesplenismo, circulação colateral e varizes de esôfago, ocorrem como complicação da hipertensão porta.

Incorreta a alternativa D: na cirrose, o fígado perde a capacidade de metabolizar substâncias neurotóxicas como a amônia e tal alteração justifica o aparecimento da encefalopatia hepática.

Incorreta a alternativa E: as telangiectasias são causadas pelo hiperestrogenismo, já que o estrogênio tem efeito vasodilatador.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Na cirrose, o escore de Child-Turcotte-Pugh é utilizado para avaliar a sobrevida e a gravidade dos pacientes. Para seu cálculo, utilizamos os seguintes parâmetros:

A) plaquetas, tempo de protrombina, encefalopatia, ascite e AST.

B) ALT, gama-GT, fosfatase alcalina, albumina e ascite.

C) bilirrubina total, gama-GT, ALT, albumina e plaquetas.

D) encefalopatia, ascite, tempo de protrombina, albumina e bilirrubina.

E) ALT, AST, gama-GT, fosfatase alcalina e albumina.

COMENTÁRIO

A classificação de Child-Pugh é um escore que varia entre 5 e 15 pontos e classifica o paciente em 3 classes, Child-Pugh A (5 a 6 pontos, cirrose compensada), Child-Pugh B (7 a 9 pontos, comprometimento funcional significativo) e Child-Pugh C (10 a 15 pontos, cirrose descompensada).

Essa classificação também avalia a sobrevida dos pacientes em 1 ano, que é de 100% (Child-Pugh A), 80% (Child-Pugh B) e 45% (Child-Pugh C). Para seu cálculo, são usados os seguintes parâmetros: presença de ascite e encefalopatia, valores de albumina, tempo de protrombina ou INR e bilirrubina.

Segue abaixo a classificação de Child-Pugh e seu sistema de pontuação:

Classificação de Child-Pugh

Parâmetro

Pontuação Pontuação Pontuação

1 2 3

Bilirrubina <2 mg/dl 2 a 3 mg/dl >3 mg/dl

Encefalopatia Ausente Mínima (grau I e II) ou ausente

com medicação

Avançada (graus III e IV) ou recorrente

Ascite Ausente Leve ou controlada com

diuréticos

Moderada a grave ou refratária ao uso de diuréticos Tempo de protrombina / RNI

Segundos prolongados RNI

< 4

< 1,7

4 a 6 1,7 a 2,3

>6

>2,3

Albumina >3,5 g/dl 2,8 a 3,5 g/dl (algumas

referências usam 3 a 3,5)

<2,8 g/dl (algumas referências usam < 3)

Para facilitar a memorização, use a sequência mnemônica BEATA.

Correta a alternativa D

os parâmetros utilizados para o cálculo do escore de Child-Pugh são: ascite, encefalopatia, tempo de protrombina/INR, albumina e bilirrubina total.

Incorreta a alternativa A: as plaquetas e a AST não são utilizadas no cálculo da classificação de Child-Pugh. Quando aumentada, a AST indica lesão hepatocelular.

Incorreta a alternativa B: dentre as opções, apenas a albumina e a ascite são utilizadas no cálculo da classificação de Child-Pugh.

Incorreta a alternativa C: dentre as opções apresentadas, apenas a albumina e a bilirrubina são utilizadas no cálculo da classificação de Child- Pugh.

Incorreta a alternativa E: dentre os parâmetros apresentados na alternativa, apenas a albumina é utilizada no cálculo da classificação de Child-Pugh.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) P.P.T., etilista crônico, 55 anos, procura atendimento referindo icterícia que iniciou há 3 meses. Refere, ainda, ginecomastia e aumento do volume abdominal. Ao exame físico, observa-se eritema palmar, telangiectasias em tronco e face, circulação colateral em abdome e macicez móvel ao exame do abdome. Para avaliação laboratorial da insuficiência hepática, que exames devem ser solicitados?

A) AST e ALT

B) Albumina e tempo de protrombina C) Fosfatase alcalina e gama-GT D) Plaquetas e sódio

E) Bilirrubina total e frações e AST

COMENTÁRIO

A albumina é produzida exclusivamente no fígado e possui uma meia-vida longa, de 18 a 20 dias. Trata-se de um importante marcador de função hepática, sendo a hipoalbuminemia um achado da insuficiência hepática. Como tem meia-vida longa, não é um bom marcador de insuficiência hepática aguda.

Os fatores de coagulação são produzidos exclusivamente no fígado, com exceção do fator VIII, que é produzido no endotélio vascular.

Possuem meia-vida curta, tendo o fator VII, por exemplo, meia-vida de aproximadamente 6 horas. Sendo assim, são bons marcadores de insuficiência hepática aguda.

O tempo de protrombina, que avalia os fatores II, V, VII e X, pode ser usado na avaliação da função hepática. O INR (razão normalizada internacional) padroniza o tempo de protrombina de acordo com o reagente de tromboplastina empregado pelo laboratório. O prolongamento do tempo de protrombina (> 5 segundos acima do tempo controle) pode ser encontrado nas hepatites, na cirrose e na deficiência de vitamina K.

Sendo assim, os exames mais usados na avaliação da função hepática são: tempo de protrombina e dosagem dos níveis séricos de albumina.

Incorreta a alternativa A: a AST e a ALT são marcadores de lesão hepatocelular.

Correta a alternativa B

a Albumina e o tempo de protrombina avaliam a função hepática e devem ser solicitados em indivíduos com achados clínicos de insuficiência hepática.

Incorreta a alternativa C: a fosfatase alcalina e a gama-GT são enzimas canaliculares e geralmente estão aumentadas, em condições que acometem a via biliar, como, por exemplo: as obstruções da via biliar, a colangite esclerosante e a colangite biliar primária.

Incorreta a alternativa D: as plaquetas e o sódio não avaliam a função hepática.

Incorreta a alternativa E: a AST é um marcador de lesão hepatocelular e não avalia a função hepática.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Ao avaliar um paciente com ascite, um valor de gradiente albumina soro-ascite de 0,8 é compatível com o seguinte diagnóstico:

A) Tuberculose peritoneal B) Cirrose hepática

C) Insuficiência cardíaca congestiva D) Metástase hepática

E) Doença hepática alcoólica

COMENTÁRIO

O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) deve ser calculado em todo paciente com ascite, pois auxilia na definição etiológica da ascite.

Para seu cálculo, devemos subtrair o valor da albumina sérica pelo valor da albumina no líquido ascítico.

Exemplo - albumina sérica: 3,2 g/dl / albumina do líquido ascítico: 1,2 g/dl GASA = 3,2 - 1,2

GASA = 2

Até pouco tempo atrás, esse gradiente definia se o líquido ascítico era um transudato (GASA maior ou igual a 1,1) ou um exsudato (GASA

< 1,1). Atualmente, o GASA é utilizado para definir a presença da hipertensão portal como causa da ascite e não para classificar o líquido ascítico em transudato ou exsudato.

Um GASA maior ou igual a 1,1 prediz a presença da hipertensão portal com 97% de acurácia e GASA < 1,1 confirma a ausência da hipertensão portal, ou seja, GASA maior ou igual a 1,1 confirma que a ascite é causada por hipertensão portal.

GASA maior ou igual a 1,1 GASA < 1,1

Cirrose Carcinomatose peritonial

Hepatite alcoólica

Tuberculose

Insuficiência cardíaca Ascite pancreática

Síndrome de Budd-Chiari

Ascite biliar

Metástases hepáticas Serosite

Pericardite constritiva Síndrome nefrótica

Trombose de veia porta Fibrose portal idiopática.

Hipotireoidismo

Correta a alternativa A

na tuberculose peritoneal temos GASA menor que 1,1.

Incorreta a alternativa B: na cirrose hepática temos GASA maior ou igual a 1,1.

Incorreta a alternativa C: na insuficiência cardíaca congestiva temos GASA maior ou igual a 1,1.

Incorreta a alternativa D: na metástase hepática temos GASA maior ou igual a 1,1.

Incorreta a alternativa E: na doença hepática alcoólica temos GASA maior ou igual a 1,1.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Em relação à avaliação laboratorial do líquido ascítico, marque a alternativa correta:

A) A ascite quilosa caracteriza-se por aumento dos níveis de LDL-colesterol e amilase no líquido ascítico.

B) Níveis aumentados de adenosina deaminase (ADA) no líquido ascítico indicam o diagnóstico de tuberculose peritoneal.

C) Níveis de proteína no líquido ascítico > 1 g/dl em cirróticos aumentam o risco de peritonite bacteriana espontânea.

D) O aumento de CA 125 no líquido ascítico confirma o diagnóstico de câncer de ovário.

E) A paracentese não deve ser realizada em pacientes com cirrose e coagulopatia pelo risco aumentado de sangramento.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A: na ascite quilosa temos aumento do triglicerídeo no líquido ascítico.

Correta a alternativa B

O aumento dos níveis de ADA no líquido ascítico indica o diagnóstico de ascite por tuberculose peritoneal.

Utilizando o valor de corte de 33 UI/L, a dosagem do ADA tem sensibilidade de 100% e especificidade de 97% para o diagnóstico de ascite tuberculosa. É importante ressaltar que essa sensibilidade é reduzida em torno de 30% nos pacientes com cirrose. As principais características do líquido ascítico da ascite por tuberculose estão listadas na tabela abaixo.

Líquido ascítico na tuberculose

Macroscopia

Hemorrágico

Amarelado

Quiloso

GASA < 1,1 g/dl

Proteína total > 2,5 g/dl

ADA Aumentado

Celularidade 150 a 4.000 leucócitos/mm³, com predomínio de

mononucleares (linfócitos)

Bacterioscopia Positiva em 2% dos casos

Cultura Positiva em até 50% dos casos

Incorreta a alternativa C: a proteína do líquido ascítico < 1g/dl aumenta o risco de peritonite bacteriana espontânea.

Incorreta a alternativa D: o aumento do CA 125 no líquido ascítico não confirma o diagnóstico de câncer de ovário, que deve ser confirmado com análise histopatológica. Esse marcador é inespecífico e pode estar aumentado em qualquer indivíduo com ascite, independentemente da causa. Esse aumento ocorre porque o acúmulo de líquido nas cavidades causa lesões na superfície das células mesoteliais, que contêm CA125.

Incorreta a alternativa E: a parecentese é um procedimento simples, seguro e que é realizado à beira do leito. Indivíduos com cirrose e coagulopatia podem ser submetidos à paracentese.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Em um paciente com cirrose, hiponatremia (Na: 130 mEq/L) e ascite moderada, o tratamento mais adequado é:

A) Restrição hídrica e furosemida intravenosa, que pode ser usada isoladamente ou em associação à espironolactona.

B) Restrição de sódio e furosemida por via oral, que pode ser usada isoladamente ou em associação à espironolactona.

C) Paracentese de alívio e espironolactona.

D) Restrição de sódio e uso de espironolactona, que pode ser usada isoladamente ou em associação à furosemida.

E) Abstinência ao álcool, restrição hídrica e restrição de sódio.

COMENTÁRIO

A ascite do paciente com cirrose deve ser tratada com restrição de sódio (< 2g/dia) e uso de diuréticos. O diurético de primeira escolha é a espironolactona, que pode ser usada isoladamente ou em associação à furosemida. Quando os dois diuréticos são utilizados, devemos sempre respeitar a relação de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida.

A furosemida não deve ser utilizada por via intravenosa, pois aumenta o risco de insuficiência renal. A dose máxima de espironolactona é 400 mg e de furosemida é 160 mg.

A parecentese de alívio pode ser usada no tratamento das ascites volumosas, tensas e que causem algum desconforto ao paciente. É importante lembrar que, após retirados mais de 5 litros de líquido ascítico, devemos repor albumina para reduzir o risco de insuficiência renal.

O paciente também deve ser orientado a evitar o consumo de álcool. A restrição hídrica está indicada em pacientes com hiponatremia (Na

< 120-125 mEq/L).

Incorreta a alternativa A: a furosemida não deve ser utilizada por via intravenosa, pois aumenta o risco de insuficiência renal. O diurético de primeira escolha para o tratamento da ascite por cirrose é a espironolactona.

Incorreta a alternativa B: em pacientes com ascite por cirrose, a furosemida só deve ser utilizada quando associada à espironolactona.

Incorreta a alternativa C: a paracentese de alívio está indicada em indivíduos com ascite volumosa e tensa, ou que cause algum desconforto ao paciente. Também pode ser utilizada em indivíduos com ascite refratária, que é aquela que não responde a doses máximas de diuréticos.

Com a parecentese de alívio, podemos retirar grande quantidade de líquido ascítico.

Correta a alternativa D

o tratamento principal da ascite por cirrose consiste na restrição de sódio e no uso de espironolactona, que pode ser usada isoladamente ou em associação à furosemida.

Incorreta a alternativa E: a abstinência ao álcool está indicada em todo paciente com ascite por cirrose. A restrição hídrica está indicada em pacientes com sódio < 125-120 mEq/L.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) A peritonite bacteriana espontânea é uma grave complicação da ascite. Seu diagnóstico é definido quando encontramos:

A) contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico maior ou igual a 250/mm³ e cultura monobacteriana.

B) contagem de mononucleares no líquido ascítico maior ou igual a 200/mm³ e cultura polibacteriana.

C) contagem de leucócitos no líquido ascítico maior ou igual a 250/mm³ e cultura polibacteriana.

D) contagem de leucócitos no líquido ascítico maior ou igual a 200/mm³ e cultura polibacteriana.

E) contagem de mononucleares no líquido ascítico maior ou igual a 250/mm³ e cultura monobacteriana.

COMENTÁRIO

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) caracteriza-se por uma infecção do líquido ascítico. Os pacientes podem apresentar febre (achado clínico mais comum), dor ou desconforto abdominal, diarreia, hipotensão e alteração do estado mental.

A presença de contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ com cultura monobacteriana do líquido ascítico define a peritonite bacteriana espontânea.

Correta a alternativa A

Incorretas as alternativas: B, C, D e E.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) O principal diagnóstico diferencial da peritonite bacteriana espontânea é a peritonite bacteriana secundária. Alguns achados sugerem o diagnóstico da peritonite bacteriana secundária, são eles:

A) Glicose do líquido ascítico > 50 mg/dl, DHL do líquido ascítico menor que o DHL sérico, proteína do líquido maior que 1g/dl e cultura monobacteriana.

B) Glicose do líquido ascítico < 50 mg/dl, DHL do líquido ascítico menor que o DHL sérico, proteína do líquido menor que 1g/dl e cultura polimicrobiana.

C) Glicose do líquido ascítico < 50 mg/dl, DHL do líquido ascítico maior que o DHL sérico, proteína do líquido maior que 1g/dl e cultura polimicrobiana.

D) Glicose do líquido ascítico > 50 mg/dl, DHL do líquido ascítico maior que o DHL sérico, proteína do líquido menor que 1g/dl e cultura monobacteriana.

E) E - Glicose do líquido ascítico > 70 mg/dl, DHL do líquido ascítico menor que o DHL sérico, proteína do líquido menor que 1g/dl e cultura polimicrobiana.

COMENTÁRIO

O principal diagnóstico diferencial da PBE é a peritonite secundária por ruptura de víscera oca. A presença de, pelo menos, dois dos seguintes critérios sugere a presença de peritonite bacteriana secundária:

• Proteína total > 1 g/dl;

• Glicose < 50 mg/dl;

• LDH do líquido ascítico > LDH sérico.

Esses pacientes têm cultura polimicrobiana do líquido ascítico e devem ser submetidos a uma tomografia do abdome para diagnóstico da ruptura de víscera oca.

Correta a alternativa C

a presença de glicose do líquido ascítico < 50 mg/dl, DHL do líquido ascítico maior que o DHL sérico, proteína do líquido maior que 1g/dl e cultura polimicrobiana do líquido ascítico sugerem o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária.

Incorretas as alternativas: A, B, D e E.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) A principal indicação para a profilaxia primária da peritonite bacteriana espontânea é:

A) Proteína do líquido ascítico > 1g/dl.

B) Hemorragia digestiva por ruptura de varizes de esôfago.

C) Encefalopatia hepática.

D) Evento prévio de peritonite bacteriana espontânea.

E) Contagem de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm³ no líquido ascítico.

COMENTÁRIO

A profilaxia primária (aquela feita antes de o paciente ter o episódio de PBE) está indicada após hemorragia por ruptura de varizes de esôfago, já que esses indivíduos têm maior risco para PBE. Essa profilaxia é feita com o uso de norfloxacina 400 mg a cada 12 horas por 7 dias ou ceftriaxona 1g/dia por 7 dias.

Pacientes com proteína total do líquido ascítico < 1,5 g/dl associada ao comprometimento da função renal (creatinina maior ou igual a 1,2 mg/dl; ureia maior ou igual a 53; ou sódio sérico menor ou igual a 130 mEq/L) ou da função hepática ( Child-Pugh maior ou igual a 9; ou bilirrubina maior ou igual a 3 mg/dl) podem receber profilaxia primária crônica, que é feita até a melhora da ascite. A profilaxia primária crônica também pode ser feita em pacientes internados com proteína do líquido ascítico < 1g/dl.

Pacientes com cirrose que evoluem com PBE devem receber profilaxia secundária com o uso de norfloxacina 400 mg/dia, ou ciprofloxacina 500 mg/dia, ou sulfametoxazol/trimetoprin 800/160 mg/ dia até a melhora da ascite.

Incorreta a alternativa A: indivíduos com proteína do líquido ascítico < 1g/dl podem receber a profilaxia primária crônica da PBE.

Correta a alternativa B

a principal indicação para a profilaxia primária da PBE é: hemorragia digestiva por ruptura de varizes de esôfago.

Incorreta a alternativa C: a encefalopatia hepática não é indicação para a profilaxia primária da PBE.

Incorreta a alternativa D: um evento prévio de peritonite bacteriana espontânea indica a profilaxia secundária da PBE, com norfloxacina 400 mg/dia, ciprofloxacina 500 mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprin 800/160 mg/ dia até a melhora da ascite.

Incorreta a alternativa E: uma contagem de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm³ no líquido ascítico define a peritonite bacteriana espontânea. Nesses casos, o paciente deve receber o tratamento com cefotaxima ou ceftriaxona, não a profilaxia primária.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Diante de um paciente com achados clínicos sugestivos de encefalopatia hepática, qual é a forma mais adequada de comprovar essa suspeita clínica?

A) Tomografia computadorizada de crânio.

B) Dosagem dos níveis séricos de amônia.

C) Eletroencefalograma.

D) Diagnóstico clínico.

E) Ressonância nuclear magnética.

COMENTÁRIO

O termo encefalopatia hepática (EH) é usado para descrever uma síndrome que se caracteriza por manifestações neuropsiquiátricas reversíveis, que ocorre em indivíduos com doença hepática.

Essa complicação pode se apresentar com vários sinais e sintomas, sendo os principais: alterações do nível de consciência, euforia, ansiedade, deficit de atenção, alterações do sono, letargia, apatia, alteração da personalidade, comportamento inadequado, asterix, dispraxia, confusão mental, desorientação e coma.

O diagnóstico é clínico e deve-se suspeitar quando estamos diante de um indivíduo com estigmas de cirrose e manifestações neuropsiquiátricas. Para o diagnóstico, devemos afastar outras condições, como: distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome urêmica e alterações dos níveis séricos de glicose. Em alguns casos, devemos excluir a presença de tumores, acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnoidea.

Correta a alternativa D

Incorretas as alternativas A, B, C e E.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Qual dos fatores abaixo são precipitantes da encefalopatia hepática?

A) Hipercalemia e alcalose metabólica B) Uso de furosemida e hipercalcemia C) Infecções e cirurgia

D) Uso de flumazenil e hemorragia digestiva por ruptura de varizes de esôfago E) Lactulona e constipação

COMENTÁRIO

Diante de uma paciente com encefalopatia hepática (EH), devemos investigar e tratar os fatores precipitantes dessa condição. Os principais fatores precipitantes da EH estão listados na tabela abaixo:

Tabela 2: Fatores precipitantes da encefalopatia hepática

Infecções Desidratação

Hemorragia digestiva Uso de diuréticos tiazídicos e de alça (furosemida)

Hipocalemia e Hiponatremia Diarreia e vômitos

Hipóxia Constipação

Alcalose metabólica Ingestão excessiva de proteínas

Alcalose respiratória Ingestão de bebidas alcoólicas

Insuficiência renal Uso de drogas com ação no sistema nervoso central (benzodiazepínicos e barbitúricos)

Inserção de TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) Cirurgias

Paracentese com retirada de grande volume de líquido ascítico Trombose da veia porta ou da veia hepática

Hepatocarcinoma Hipoglicemia

Incorreta a alternativa A: a hipercalemia não é fator precipitante da EH.

Incorreta a alternativa B: a hipercalcemia não é fator precipitante da EH.

Correta a alternativa C

as infecções e as cirurgias podem desencadear o aparecimento da EH.

Incorreta a alternativa D: o flumazenil não é fator precipitante da EH.

Incorreta a alternativa E: a lactulona é o tratamento de primeira escolha da EH.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Paciente com cirrose apresenta-se com achados clínicos típicos de encefalopatia hepática. Entre os medicamentos abaixo, qual deles NÃO é utilizado no tratamento dessa complicação?

A) Lactulona B) Rifaximina C) Albumina D) Neomicina

E) L-ornitina – L-aspartato (LOLA)

COMENTÁRIO

A lactulona, na dose de 30 a 60g/dia, é o tratamento de primeira escolha da encefalopatia hepática. A dose dessa medicação deve ser ajustada até que o paciente tenha 2 a 3 evacuações pastosas por dia.

Nos pacientes refratários, podemos associar antibióticos, sendo a rifaximina a melhor opção. Outras opções são: neomicina e metronidazol.

É importante lembrar que a neomicina se associa à nefrotoxicidade e à ototoxicidade, e o metronidazol pode causar neuropatia periférica.

Incorreta a alternativa A: a lactulona é a medicação de primeira escolha no tratamento da encefalopatia hepática.

Incorreta a alternativa B: a rifaximina pode ser utilizada no tratamento da encefalopatia hepática.

Correta a alternativa C

a albumina não é utilizada no tratamento da encefalopatia hepática.

Incorreta a alternativa D: a neomicina pode ser utilizada no tratamento da encefalopatia hepática.

Incorreta a alternativa E: esses aminoácidos (ornitina e aspartato) são importantes substratos das vias metabólicas da amônia (conversão da amônia em ureia e glutamina), tanto no fígado como no músculo. Sendo assim, a LOLA estimula o metabolismo da amônia, promovendo a conversão desse metabólito em glutamina e ureia. Essa medicação reduz os níveis de amônia, melhora os sintomas e, nos estudos, é mais eficaz que o placebo. Tem, como principais efeitos adversos, as náuseas e os vômitos.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) As cinco alternativas abaixo apresentam indivíduos que foram infectados pelo vírus da hepatite B, qual deles tem maior risco de cronificação da hepatite B?

A) M.M.N., 4 meses de idade, infectada por via vertical.

B) B.C.D., 9 anos, infectada por transfusão de sangue.

C) G.H.F., 18 anos, infectado por uso de drogas injetáveis.

D) H.G.L., 44 anos, infectado por via sexual.

E) J.K.L., 52 anos, infectado por contato com sangue contaminado.

COMENTÁRIOS

A hepatite B pode cronificar. A taxa de cronificação depende da idade em que a infecção ocorreu. Quando ocorre por via vertical, a cronificação ocorre em 90 a 95% dos recém-nascidos. Quando a infecção ocorre na infância, 25 a 50% das crianças evoluem com cronificação e, quando ocorre em adultos, apenas 5 a 10% dos casos evoluem com cronificação.

Sendo assim, a alternativa A está correta.

Correta a alternativa A

Incorretas as alternativas: B, C, D e E.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Entre os marcadores sorológicos da hepatite B, qual deles indica alta replicação viral e alta infectividade?

A) HbsAg B) Anti-HBe C) Anti-HBs D) HBeAg E) Anti-HBC IgG

COMENTÁRIO

A tabela abaixo mostra as principais características dos marcadores sorológicos da hepatite B:

HBsAg

Primeiro marcador a aparecer, podendo estar positivo até mesmo antes dos sintomas iniciais. Indica infecção pelo vírus da hepatite B (presença do vírus no organismo) e sua positividade por mais de 6 meses define a hepatite B

crônica.

Anti-HBs Marcador de cura ou vacinação. O anti-HBC positivo com anti-HBs positivo confirma o contato prévio com o vírus e a evolução com cura espontânea. Já, o anti-HBs positivo com todas as outras sorologias negativas define a vacinação.

Anti-HBC IgM Contato recente com o vírus. A presença de HBsAg positivo com Anti-HBC IgM positivo confirma a hepatite B aguda.

Anti-HBC IgG Indica contato antigo com o vírus. Pode estar positivo na infecção crônica (anti-HBC IgG positivo com HBsAg positivo) ou na infecção prévia com cura (Anti-HBs positivo com Anti-HBC IgG positivo e HBsAg negativo).

Anti-HBe Indica baixa infectividade e baixa replicação viral.

HBeAg Indica alta infectividade e alta replicação viral.

Incorreta a alternativa A: o HBsAg indica infecção pelo vírus da hepatite B.

Incorreta a alternativa B: o Anti-HBe indica baixa replicação viral e baixa infectividade.

Incorreta a alternativa C: o Anti-HBs indica vacinação ou cura.

Correta a alternativa D

o HBeAg indica alta replicação viral e alta infectividade.

Incorreta a alternativa E: o anti-HBC IgG indica contato antigo com o vírus da hepatite B

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) H.H.G., 33 anos, foi infectado pelo vírus da hepatite B há 3 anos.

Considerando que o paciente evoluiu com cura espontânea, encontraremos o seguinte perfil sorológico em seus exames laboratoriais:

A) Anti-HBs positivo com todas as outras sorologias negativas.

B) HbsAg positivo, Anti-Hbe positivo, HBeAg negativo, Anti-HBc IgG positivo e carga viral > 2.000 UI/ml.

C) Anti-HBs negativo, HBsAg positivo, Anti-HBC IgM positivo.

D) Anti-HBs positivo, HBsAg negativo, Anti-HBC IgG positivo.

E) HbsAg positivo, Anti-HBs negativo, Anti-HBC IgG positivo, Anti-HBe positivo, HBeAg negativo.

A avaliação dos marcadores sorológicos é essencial para o diagnóstico da hepatite B. A tabela abaixo combina os possíveis resultados dos marcadores com seu respectivo diagnóstico.

Marcador

Aguda Crônica Ativa Crônica Inativa Cura Vacinação

HBsAg + + +

- -

HBeAg

+/-

+

- - -

Anti-HBc IgG

-/+

+ + +

-

Anti-HBc IgM +

- - - -

Anti-HBs

- - -

+ +

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A: na vacinação, temos Anti-HBs positivo com todos os outros marcadores negativos.

Incorreta a alternativa B: esse perfil sorológico sugere a mutação pré-core do vírus da hepatite B (VHB), que é a mutação mais comum do VHB. Nesses casos, há falha na expressão do HBeAg e o indivíduo tem alta carga viral (> 2.000 UI/ml), Anti-HBe positivo e HBeAg negativo.

Deve-se suspeitar dessa mutação sempre que houver infecção crônica pelo HBV, com HBeAg negativo, antiHBe positivo, especialmente quando há transaminases elevadas. Ou seja, sorologia que seria compatível com portador crônico inativo (ou hepatite B crônica não replicativa), porém com inflamação hepatocelular, que não esperamos nesse grupo de pacientes. Para o diagnóstico da mutação, devemos avaliar a carga

Incorreta a alternativa C: um Anti-HBs negativo, com HBsAg positivo e Anti-HBC IgM positivo indica hepatite B aguda.

Correta a alternativa D

um Anti-HBs positivo, com HBsAg negativo e Anti-HBC IgG positivo indica que o indivíduo teve contato prévio com o vírus e evoluiu com cura espontânea.

Incorreta a alternativa E: esse perfil sorológico é compatível com hepatite B crônica.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) O tumor hepático benigno que tem total e maior relação com o uso de contraceptivo oral é:

A) o hemangioma.

B) o adenoma.

C) a hiperplasia nodular focal.

D) o abscesso.

E) o hepatocarcinoma.

COMENTÁRIO

Os adenomas hepáticos são lesões raras, geralmente únicas e associam-se ao uso de anticoncepcionais. Outros fatores de risco para seu aparecimento são: uso de esteroides anabolizantes, síndromes genéticas, como doenças do armazenamento do glicogênio e polipose adenomatosa familiar, e obesidade.

Podem ser encontrados após realização de exames de imagem, estando o paciente assintomático, ou apresentam-se com dor abdominal na região epigástrica ou hipocôndrio direito. Podem complicar com ruptura e sangramento para o peritôneo, condição que se associa à alta mortalidade se não reconhecida e tratada de forma emergencial.

Na tomografia com contraste, essas lesões podem demonstrar realce periférico na fase inicial, com fluxo centrípeto na fase venosa portal. Na fase tardia, a lesão pode tornar-se isodensa e posteriormente hipodensa. Essas lesões geralmente são heterogêneas à tomografia, representando a presença de áreas de hemorragia, fibrose e/ou necrose.

Correta a alternativa B

os adenomas são os tumores hepáticos benignos que mais se associam ao uso de contraceptivo oral.

Incorretas as alternativas A, C, D e E.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) O tumor hepático benigno mais comum é:

A) a hiperplasia nodular focal.

B) o hepatocarcinoma.

C) o hemangioma.

D) o adenoma.

E) o abscesso.

COMENTÁRIO

Os hemangiomas são os tumores benignos mais comuns do fígado. Geralmente, são lesões únicas, podendo ser múltiplas em até 10% dos casos. Ocorrem mais comumente nas mulheres, principalmente entre 30 e 50 anos.

Essas lesões podem aumentar de tamanho durante a gestação e com o uso de estrogênios. Geralmente, são assintomáticas e, quando apresentam sintomas, os mais comuns são dor abdominal, náuseas, vômitos e saciedade precoce.

Os pacientes assintomáticos normalmente são acompanhados, realizando ressonância magnética a cada 6 a 12 meses. Para as lesões com crescimento progressivo e para os pacientes sintomáticos, a cirurgia geralmente é indicada.

Incorreta a alternativa A: a hiperplasia nodular focal é o segundo tumor hepático benigno mais comum.

Incorreta a alternativa B: o hepatocarcinoma é um tumor maligno do fígado.

Correta a alternativa C

o tumor hepático benigno mais comum é o hemangioma.

Incorreta a alternativa D: o adenoma hepático é um raro tumor benigno do fígado.

Incorreta a alternativa E: o hemangioma é o tumor hepático benigno mais comum.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Paciente do sexo feminino fez ultrassonografia do abdome para investigação de dor no hipocôndrio direito. O exame evidenciou a presença de um tumor hepático.

Para melhor avaliação, realizou uma tomografia, que mostrou lesão hipervascular e com cicatriz central.

O provável diagnóstico é:

A) Hiperplasia nodular focal B) Adenoma

C) Abscesso D) Hemangioma E) Hepatocarcinoma

COMENTÁRIO

A hiperplasia nodular focal é o segundo tumor benigno mais comum do fígado. É mais comum entre 35 e 50 anos e nas mulheres.

Geralmente, apresenta-se como uma lesão única. O achado clássico nos exames de imagem é a cicatriz central cercada por lesão homogênea.

A hiperplasia nodular focal geralmente apresenta-se como uma lesão lobulada, bem delimitada, iso ou hipoatenuante, com realce homogêneo na fase arterial, com clareamento (washout) rápido na fase portal. A presença da cicatriz central é a grande característica da hiperplasia nodular focal.

A maioria dos pacientes são assintomáticos e o tratamento cirúrgico está indicado nos tumores grandes e sintomáticos.

Correta a alternativa A

Incorretas as alternativas B, C, D e E.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) Todo indivíduo com cirrose deve ser submetido aos seguintes exames:

A) Colonoscopia e tomografia computadorizada de tórax.

B) Tomografia computadorizada de abdome e radiografia de tórax.

C) Endoscopia digestiva alta e ultrassonografia de abdome.

D) Endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

E) Biópsia hepática e endoscopia digestiva alta.

COMENTÁRIO

A cirrose é o principal fator de risco para o hepatocarcinoma. Por isso, todo indivíduo com cirrose deve ser submetido, a cada 6 meses, a uma ultrassonografia de abdome com dosagem da alfafetoproteína para rastreamento do hepatocarcinoma.

Indivíduos com cirrose também devem ser submetidos a uma endoscopia digestiva alta para diagnóstico e avaliação das varizes do esôfago.

Os seguintes achados indicam a profilaxia primária da hemorragia por ruptura de esôfago:

• Varizes de pequeno calibre com manchas avermelhadas na parede.

• Varizes de médio e grosso calibre.

• Varizes de esôfago em indivíduos com cirrose Child-Pugh B ou C.

Correta a alternativa C

Incorretas as alternativas A, B e D.

Incorreta a alternativa E: a avaliação histopatológica é o padrão-ouro para o diagnóstico da cirrose hepática, entretanto esse estudo nem sempre é necessário, já que, na maioria das vezes, os achados clínicos e laboratoriais são suficientes para o diagnóstico. A biópsia fica reservada para os casos de etiologia duvidosa.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) A questão apresenta cinco casos de indivíduos com cirrose e hepatocarcinoma. Qual deles pode ser submetido ao transplante hepático como terapia curativa? Considere que os pacientes não têm metástase e o tumor não tem invasão vascular.

A) Tumor hepático único menor que 7 cm.

B) Tumor hepático único menor que 5 cm.

C) 3 tumores, com os seguintes tamanhos: 3 cm, 4 cm e 2 cm.

D) 3 tumores, com os seguintes tamanhos: 3 cm, 2 cm e 5 cm.

E) 2 tumores, com os seguintes tamanhos: 4 cm e 5 cm.

COMENTÁRIO

O hepatocarcinoma pode ser tratado com o transplante hepático. Esse tratamento é importante, pois pode tratar o hepatocarcinoma e a cirrose hepática. O transplante deve ser considerado em indivíduos com: cirrose hepática Child-Pugh B ou C, hipertensão porta e hiperbilirrubinemia.

Para que o indivíduo seja submetido ao transplante hepático, ele tem que preencher os critérios de Milão, que são:

• Tumor único menor ou igual a 5 cm.

• Até 3 tumores, menores ou iguais a 3 cm.

• Ausência de metástase a distância.

• Ausência de invasão vascular.

A hepatectomia pode ser o tratamento curativo em indivíduos com: boa reserva funcional hepática, sem hipertensão porta e sem hiperbilirrubinemia.

Outras terapias curativas para o hepatocarcinoma são a alcoolização e a radioablação. Essas estratégias estão indicadas em tumores < 3 cm e de fácil acesso, e nos indivíduos que apresentam contraindicações ao transplante hepático.

Incorreta a alternativa A: pelos critérios de Milão, o tumor único deve ser menor ou igual a 5 cm.

Correta a alternativa B

indivíduo com tumor único menor ou igual a 5 cm, sem metástase e sem invasão vascular, pode ser submetido ao transplante hepático.

Incorretas as alternativas C, D e E: pelos critérios de Milão, se o indivíduo tiver até 3 tumores, esses devem ter tamanho menor ou igual a 3 cm.