JERÔNIMO, Rafaella Alencar MEDEIROS, Daphne Correia Virgulino de LEON, Pollyana Amorim Ponce de LEON, Casandra G. R. Martins Ponce de
RESUMO
Na Paraíba, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT, encontra-se implantado em 128 municípios, cobrindo apenas 80% da população do estado. As notificações de casos de Tuberculose não param de ser registrados. Este estudo objetiva verificar os dados epidemiológicos da Tuberculose na Paraíba nos últimos 10 anos. Trata-se de um estudo quantitativo, epidemiológico e retrospectivo, com consulta à Secretaria Estadual de Saúde para a coleta dos dados, realizado no período de abril a junho de 2004. Em relação às notificações de novos casos por forma clínica na Paraíba, observou-se um total de 1.437 casos em 1993 com uma diminuição até 806 casos no ano de 2003. Porém, o percentual de óbitos tem vindo a aumentar nos últimos anos, onde temos 0,6% em 1993 e em 2002, 4,0% de óbitos. No que concerne à comparação dos resultados através dos Tratamentos Auto-Administrado (TAA) e Diretamente Observado (DOT), apontou-se em relação à cura 55,0% no TAA e 92,0% no DOT, 9,8% de abandono no TAA e 2,2% no DOT, 5,2% de óbitos no TAA e 1,8% no DOT. Com este estudo observou-se uma diminuição da notificação de casos de tuberculose na Paraíba, tendo um aumento de percentual de óbitos que aponta para a necessidade de implantar o DOT nos demais municípios. Permite a reflexão na atenção básica em saúde e nas notificações, uma vez que a literatura refere um aumento dos casos de tuberculose no Brasil, e na Paraíba.
THE PREVALENCE OF TUBERCULOSIS IN THE PARAÍBA -RETROSPECTIVE OF A DECADE
In the Paraíba, the National Program of Control of the Tuberculosis – PNCT, is implanted in 128 municipal districts, covering only 80% of the population of the state. Tuberculosis cases dont stop being notified. This study aims at to verify the epidemic data of the Tuberculosis in Paraíba in the last 10 years. It is a quantitative study, epidemic and retrospective, with consultation to the State Clerkship of Health for the collection of the data, accomplished in the period of April to June of 2004. In relation to the notifications of new cases for clinical form in Paraíba, a total of 1.437 cases was observed in 1993 with a decrease up to 806 cases in the year of 2003. However, the percentile of deaths has been coming to increase in the last years, where we have 0,6% in 1993 and in 2002, 4,0% of deaths. In what it concerns to the comparison of the results through the Treatments Solemnity-Administered (TAA) and Directly Observed (DOT), it was pointed in relation to the cure 55,0% in TAA and 92,0% in DOT, 9,8% of abandonment in TAA and 2,2% in DOT, 5,2% of deaths in TAA and 1,8% in DOT. With this study we observe a decrease of the notification of cases of tuberculosis in Paraíba, with an increase of percentile of deaths that appears for the need of implanting DOT us other municipal districts. Allows the reflection in the basic attention in health and in the notifications, once the literature results show´s that there is an increase in tuberculosis cases in Brasil, and Paraíba.
A PREVALÊNCIA DA TUBERCULOSE NA PARAÍBA – RETROSPECTIVA DE UMA DÉCADA
JERÔNIMO, Rafaella Alencar MEDEIROS, Daphne Correia Virgulino de LEON, Pollyana Amorim Ponce de LEON, Casandra G. R. Martins Ponce de
INTRODUÇÃO
No mundo existem diversas enfermidades que afligem a população e comunidades inteiras, a exemplo, na China, onde a gripe dos frangos tem contaminado a muitos; ou o HIV, que não cessa de fazer as suas vítimas no mundo, entre outros. Neste rol de problemas que não acabam, está a Tuberculose, que para alguns é intitulado como “mal milenar”.
A Tuberculose, é uma doença transmitida pelo ar, sendo causada pelo microorganismo Mycobacterium tuberculosis e que se caracteriza anátomo- patologicamente pela presença de granuloma e necrose caseosa central (VERONESI e FOCACCIA, 1996).
Estima-se que 1,7 bilhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pelo microorganismo, correspondendo a 30% da população mundial. Nos países desenvolvidos, cerca de 400.000 casos de Tuberculose são descobertos a cada ano, já nos países em desenvolvimento são cerca de 7,5 milhões de casos novos (FUNASA, 2004).
No Brasil, houve uma redução de casos de tuberculose na década de 1980, porém esta se tornou despercebida nos anos seguintes, onde cerca de 6 mil óbitos foram registrados anualmente, decorrentes da enfermidade em questão (BRASIL, 1998).
Calcula-se que, do total da população, 35 a 45 milhões de pessoas estão infectadas pelo M. tuberculosis. Na Paraíba, desde 2000 a 2002 observou- se um crescimento dos casos de tuberculose passando de 1.232 a 1.305 casos notificados (Secretaria de Estado da Saúde, 2004).
A prevalência desta doença está associada ao desemprego ou subemprego, baixo grau de escolaridade, alimentação deficiente e insuficiente, habitação insalubre e outros fatores relacionados à pobreza, ou seja, a Tuberculose é vista como uma doença eminentemente social e representando um grande problema em saúde pública (FUNASA, 2004).
Para Roseiro (2002) uma outra causa do acometimento respiratório é a poluição atmosférica, dentre outros fatores biológicos, ambientais, econômicos e sociais. Um exemplo do estudo desta autora reporta para a queima da cana-de-açúcar, que compromete o ar atmosférico.
Desde que se iniciou a atenção primária em saúde no país, o Governo investiu em Campanhas, em educação em saúde, onde os profissionais deveriam estar mais atentos às famílias que atendem. Porém, a política do SUS e a Constituição vigente, tornam-se teóricas quando não conseguem solucionar alguns problemas. Alguns agravos que ainda não foram solucionados, como o acesso à habitação digna, alimentação, educação, acesso a cuidados de saúde, oportunidade de emprego, entre outras necessidades e direitos de todos os cidadãos.
Existem, três ações compreendidas nos níveis de atenção à saúde: promoção, proteção e recuperação. No âmbito da promoção temos o Programa de Saúde da Família.
Desde 1994, o Ministério da Saúde implementou o Programa de Saúde da Família, recomendando como estratégia de reordenação da assistência básica à saúde da população. Este programa busca incorporar a atenção médica tradicional à lógica da promoção da saúde e se baseia na formação de equipes multi-profissionais, nas unidades de saúde, focalizando a saúde da família, e nas relações sociais de uma determinada área (BRASIL, 1998).
No âmbito da prevenção e controle das doenças, está prevista a implementação de um plano emergencial para o controle da tuberculose no Brasil, abrangendo 250 municípios, onde se concentram cerca de 70% da doença no país (FUNASA, 1996).
Algumas destas limitações decorrem da ausência de transporte coletivo para a equipe multiprofissional, falta de recursos materiais para prestar uma assistência mínima, falta de treinamento aos recursos humanos, remuneração baixa, entre outras.
Com o programa de Controle da Tuberculose através da atenção básica, lançado pelo Ministério da Saúde, fica claro a importância da equipe multidisciplinar de saúde (médicos, enfermeiros, ACS, etc) no controle desta enfermidade, tendo em vista que estes profissionais trabalham juntos para diagnosticar, tratar e prevenir a Tuberculose.
Tanto nos serviços básicos da saúde quanto nos serviços hospitalares, é de fundamental importância a presença do enfermeiro junto ao cliente portador de Tuberculose, realizando uma assistência humanizada objetivando conquistar o cliente e sua família, explicando a patologia e o tratamento, com a finalidade primordial de reduzir o abandono do mesmo.
Com tudo o que foi apresentado, e cientes que ainda estão surgindo casos de Tuberculose na Paraíba, adicionado aos abandonos ao tratamento, propomo-nos apresentar a prevalência da Tuberculose na Paraíba, assim como a implantação do PNCT e DOT no estado.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é apresentar os dados epidemiológicos da Tuberculose no estado da Paraíba, as dificuldades ao tratamento desta enfermidade bem como a abrangência geográfica dos Programas de Controle Nacional da Tuberculose e Tratamento Diretamente Observado no estado.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quantitativo, de caráter epidemiológico e retrospectivo, buscando dados estatístico dos casos de Tuberculose na Paraíba no período de 1993 até 2003.
É quantitativo pois envolve a coleta sistemática de informação numérica, normalmente mediante condições de muito controle, além da análise dessa informação, utilizando procedimentos estatísticos (COSTA, 2000).
Os dados coletados serão apresentados em forma de tabelas e gráficos. O trabalho estará organizado segundo as normas da ABNT.
REFERENCIAL TEÓRICO
A Tuberculose é uma doença transmissível antiga, conhecida pelos egípcios, gregos, árabes e outros povos do oriente. No Egito foram encontrados múmias com sinais de lesões que sugeriam a ocorrência da Tuberculose na coluna espinhal. Permaneceu como uma doença sem importância durante o feudalismo, até sua explosão como a “grande peste branca” da urbanização capitalista no século XIX. Disseminou-se pelo mundo todo com o colonialismo e a expansão comercial (LEITE e TELAROLLI, 1997; VERONESI e FOCACCIA, 1996).
Os autores acima citados, referem que no Brasil, a doença foi introduzida pelos colonizadores europeus, como por exemplo, os padres jesuítas que vinham com a missão de catequizar, mantendo contato constante com as populações indígenas, promovendo desta forma a transmissão.
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa grave, normalmente transferida de uma pessoa para outra através do ar, podendo atingir todos os órgãos do corpo, em especial os pulmões (SCHECHTER e MARANGONI, 1994; NETTINA, 2003).
Foi inicialmente descoberto por Robert Koch em 1882, daí também ser denominado de bacilo de Koch, onde este cresce lentamente, pois tem um curso lento e evolução crônica da doença (VERONESI e FOCACCIA, 1996); SCHECHTER e MARANGONI, (1994).
Segundo Peixoto (1999) o indivíduo cujas defesas estão fracas, por má alimentação, excesso de trabalho, contato com muita gente, stress, entre outros, as células do sistema imune envolvem as bactérias porém não conseguem destruí-las. Assim, as bactérias reproduzem-se e criam um tubérculo também denominado de tumor, onde se dá a doença.
De acordo com Kumamoto (2004) a Tuberculose é a quarta causa de morte no Brasil, sendo este um dado preocupante e de relevância para a Saúde Coletiva. A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima que a incidência de novos casos no Brasil é de 129.000. Destes, 85.000 são notificados pelo Sistema de Vigilância, representando apenas 66% dos casos. Muitos ficam nas sombras das sub-notificações.
Inicialmente o diagnóstico é realizado através da história clínica, verificando se o paciente teve contato com uma pessoa tuberculosa, se apresentou sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar, se tem alguma história de tratamento anterior para tuberculose e presença de fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose (como, HIV, câncer, etc).
As manifestações clínicas são discretas, como tosse, cansaço, inapetência, perda de peso e febre baixa, podendo acompanhar de calafrios e sudorese noturna.
Para Leite e Telarolli (1997), o método básico para confirmar casos de tuberculose pulmonar é a baciloscopia do escarro, que permite identificar a principal fonte de infecção, os doentes bacilíferos. Já o exame radiológico, identifica as pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose.
A tuberculose pulmonar é tratada primariamente com agentes quimioterápicos (agentes antituberculose por um período de 6 a 12 meses). Cinco medicações de primeira linha são utilizadas: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S), etambutol (E) (SMELTZER e BARE, 2000; BRASIL, 2002).
O paciente deve ser comunicado de que ao iniciar a terapêutica recomendada, a infecção pelo bacilo reduzirá a níveis insignificantes a transmissão da doença, ao fim de poucos dias ou semanas (FUNASA, 2004). É importante também salientar que o tratamento da tuberculose deve ser seguido rigorosamente, a fim de alcançar a cura, evitar aumento de número de casos, recidivas, surgimento de cepas mais resistentes e a elevação da taxa de óbitos.
Faz-se necessário o combate ao abandono do tratamento através da educação, da presença de centros de saúde mais atuantes, da visita domiciliar, do acompanhamento da tomada de medicação (DOT) e principalmente realizando uma assistência mais humanizada.
utilização de métodos como educação, presença de Centros de Saúde mais atuantes, visita domiciliar, acompanhamento da tomada de medicação e principalmente a realização de uma assistência humanizada.
O tratamento da tuberculose pode tornar-se demorado em virtude da virulência do bacilo, da resistência aos quimioterápicos, da topografia das lesões nos pulmões, da presença de cavernas pulmonares e da situação imunológica do doente (LEITE, 1997).
Em outubro de 1998, foi criado o Plano Nacional de Controle da Tuberculose que teve como metas diagnosticar em três anos pelo menos 92% dos casos esperados; tratar com sucesso, pelo menos 85% dos casos diagnosticados; reduzir em nove anos a incidência em pelo menos 50% e a mortalidade em dois terços.
O Plano apresenta as seguintes diretrizes: o Ministério da Saúde é responsável pelo estabelecimento das normas, aquisições; fornecimento de medicamentos; referência laboratorial e de tratamento; coordenação do sistema de informações; apoio dos estados e municípios; articulação intersetorial; articulação e complementaridade de ações entre a União, Estados e Municípios; detecção e diagnóstico fundamentalmente através da baciloscopia em todos os sintomáticos respiratórios e contatos; disponibilização de tuberculostáticos; garantir o tratamento supervisionado e vigilância da resistência das drogas.
Os Programas Nacionais de controle de doenças pulmonares de interesse sanitário tem sua execução descentralizada na rede de serviços gerais de saúde, com o apoio técnico do Ministério da Saúde. No caso da Tuberculose e outras pneumopatias, o apoio está assegurado por um centro de referência nacional e por núcleos técnicos macrorregionais (OPAS, 1998).
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose alterou a lógica de repasse dos recursos para os municípios, desburocratizando a sistemática e aumentando o estímulo para busca de casos. Outras estratégias foram o pagamento de bônus para os serviços de saúde após a cura dos pacientes e a adoção do DOT (Tratamento Diretamente Observado) (NETTO, 1999).
conveniência do paciente, podendo ser na unidade de saúde, no domicílio do paciente, no hospital ou local de trabalho.
Vendramini (2001) cita que um dos principais problemas encontrado pelo PNCT refere-se à não adesão dos pacientes à terapêutica oferecida, tornando-se pacientes crônicos, tanto da doença, quanto do serviço. Várias pesquisas têm sido desenvolvidas no intuito de entender a respeito do modo de viver e de pensar dos doentes, a sua compreensão e dos seus familiares sobre a visão de mundo, fatores estes que podem interferir na adesão ou não ao tratamento.
Oliveira e Moreira (2000) constataram em seus estudos algumas irregularidades que comprometem a terapêutica da tuberculose, tais como: o paciente não comparece a unidade de saúde, na data marcada, ficando sem tomar a medicação; o doente comete irregularidades na tomada da medicação, em relação às falhas na ingestão diária ou às dosagens equivocadas; irregularidades de responsabilidades dos serviços, ou seja, não orientar o doente acerca do cumprimento do tratamento, do não abandono quando houver melhoras dos sintomas, dentre outros; o doente assume que não toma a medicação mesmo comparecendo aos retornos agendados; prescrições inadequadas pelos serviços; falta do fornecimento das drogas; retirada precoce do esquema terapêutico, ou seja, o doente recebe alta antes do tempo previsto para o final do esquema terapêutico; falhas no agendamento dos retornos pelos serviços, entre outros.
Variáveis demográficas e socioeconômicas como idade, sexo, raça, ocupação, estado civil, renda e educação; a interação entre equipe e paciente; a cultura, o conhecimento e as crenças sobre o tratamento são fatores que também influenciam no sucesso da terapêutica (VENDRAMINI, 2001).
Assim, quanto mais se elaboram trabalhos nesta área, melhor será a reflexão dos profissionais, sobre as falhas nas notificações, na assistência a pacientes e familiares, mostrando a realidade da população, as precariedades das condições de vida dos pacientes portadores de Tuberculose, confirmando que esta enfermidade ocorre com maior incidência nas classes sociais mais baixas. Para isso, este trabalho pretende contribuir, embora não valide este pressuposto.
RESULTADOS
habitantes e 223 Municípios. Apenas 128 Municípios têm o PNCT implantado, o que equivale a 57,3% de Municípios, tendo uma cobertura populacional de 80%. Em relação aos DOT´s observa-se a inserção em apenas 45 Municípios (35%). Em relação aos profissionais de PSF que foram treinados para esse programa, temos os ACS num total de 1.125 que equivale a 62,2%, e os demais profissionais com 630 treinados, ou seja, 110%.
Em termos da distribuição geográfica dos PNCT, podemos observar no mapa melhor os município que têm o DOT implantado, outros que possuem o PNCT e os municípios que não têm cobertura para essa enfermidade.
A situação da Tuberculose na Paraíba,, referenciada pelos percentuais de sintomáticos respiratórios, de óbitos, de cura, de abandono, de casos novos notificados e pela comparação entre os Tratamentos Auto-Administrado (TAA) e Tratamento Diretamente Observado (DOT), pode ser visualizada através das figuras, gráficos e tabelas abaixo.
Gráfico 1 - Sintomáticos respiratórios examinados por ano na Paraíba - 1993/2002
Fonte : SES/CVE/N.P.S/SINAN
Figura 1 - Situação do Programa de Controle da Tuberculose
Gráfico 1 - Sintomáticos respiratórios examinados por ano na Paraíba - 1993/2002
Fonte: SES / CVE / N.P.S./ SINAN
O gráfico 1 mostra que houve um ligeiro crescimento no percentual de sintomáticos respiratórios examinados na Paraíba, de 73,3% em 1993 para 77,5% em 2002.
Supõe–se que este crescimento se deva à implantação do PSF em 1994, que intensificou a busca de casos de tuberculose, ou, a uma possível falha do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Um outro dado, que é relevante neste momento, é a associação da Tuberculose com a AIDS, que tem levado a uma expansão recente da doença no país (BRASIL, 2002).
Gráfico 2 - Percentual de óbito por tuberculose na Paraíba - 1993/2002
Fonte: SES / CVE / N.P.S./ SINAN
O gráfico 2 apresenta o percentual de óbitos por Tuberculose na Paraíba de 1993 a 2002, onde se observa um aumento considerável no número de óbitos, de 0,6% em 1993 para 4,0% em 2002.
Dos 223 municípios da Paraíba apenas 45, que corresponde a 35,0% dos municípios, é coberto pelo DOT (Tratamento Diretamente Observado). Como este tipo de tratamento permite acompanhar o paciente no percurso do tratamento, apoiando-o, tirando suas dúvidas, entre outras necessidades, o índice de abandono é mínimo.
Outro fator que pode ter contribuído para esta elevação é o crescimento de casos de AIDS.
Tabela 1 Casos novos de tuberculose notificados pela forma pulmonar e por ano na Paraíba -1993/2002. Forma Clínica 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 BK + 974 885 757 712 685 717 667 718 808 774 508 BK - 271 260 251 275 280 451 442 250 161 296 159 BK não realizado 192 212 175 158 131 186 65 101 54 59 139 P U L M O N A R TOTAL 1.437 1.357 1.183 1.145 1.096 1.354 1.174 1.069 1.023 1.129 806 Fonte: SES / CVE / N.P.S./ SINAN
A hipótese mais provável para a diminuição destes dados seria a sub-notificação de novos casos de Tuberculose no estado. Supõe-se que o número de casos notificados não represente toda a realidade, dada a informação do Ministério da Saúde em relação ao crescimento de casos desta enfermidade no país. No entanto, seria importante realizar um estudo mais aprofundado a fim de averiguar as notificações realizadas nos municípios, principalmente nos PSF’s.
Tabela 2 – Número de óbitos de todas as formas por grupo etário e por ano na Paraíba – 1995/ 2002
Fonte: SES / CVE / N.P.S./ SINAN
Tabela 3 - Comparação de resultado do tratamento, através de estudos de coortes do tratamento auto-administrado e diretamente observado tuberculose todas as formas na Paraíba – 2002.
TRATAMENTO AUTO ADMINISTRADO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO RESULTADOS Nº % Nº % CURA 470 55,0 410 92,0% ABANDONO 85 9,8 10 2,2 ÓBITOS 45 5,2 08 1,8 TRANSFERÊNCIA 178 20,5 16 3,6 MUDANÇA DE 21 2,4 -- --SEM INFORMAÇÃO 60 7,0 -- --FALÊNCIA 00 -- 02 0,4 TOTAL 859 100,0 556 100,00
Fonte: SES / CVE / N.P.S./ SINAN
A tabela 3 mostra a comparação de resultado do tratamento, através de estudos de coortes do Tratamento Auto–Administrado (TAA) e Diretamente Observado (DOT) na Paraíba em 2002, apontando em relação à cura 55,0% no TAA e 92,0% no DOT, 9,8% de abandono no TAA e 2,2% no DOT, 5,2% de óbitos no TAA e 1,8% no DOT.
Diante desses resultados constata-se a importância do DOT na cura da doença, tendo em vista que a equipe acompanha o paciente durante todo tratamento convencendo-o e conscientizando-o sobre a sua importância, a fim de evitar o abandono, recidivas, bacilos mais resistentes e aumento das taxas de óbitos.
Este trabalho trouxe o retrato do avanço em serviços de saúde na paraíba, no que se refere à implantação do PNCT e DOT, ressaltando a importância de implantar nos demais municípios do estado na paraíba, comprovado pelos melhores resultados ao tratamento no DOT.
Um outro aspecto que devemos levar em consideração, é que os profissionais que atendem nas Unidades Básicas de Saúde, nos Programas de Saúde da Família, deverão prestar uma assistência mais efetiva, no que se refere a conquistar o paciente ao tratamento, em relação a uma comunicação efetiva, que seja de tal forma coerente com o nível de escolaridade do cliente, afim de que ele compreenda o seu problema e o tratamento, assim como os efeitos colaterais das medicações, o risco de contaminar demais pessoas caso abandonar o tratamento e a resistência aos medicamentos pelo bacilo.
Este estudo nos leva a refletir que a saúde não se restringe ao bom estado físico, psíquico e social, existem outros fatores que influem no processo saúde-doença, que os profissionais de saúde devem ter em mente, condições econômicas, sócio-demográficas e culturais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. A Saúde no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS/OMS. Escritório de Representações no Brasil, Brasília, Novembro de 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico para o controle da Tuberculose: cadernos de Atenção Básica. Secretaria de Políticas de Saúde/ Departamento de Atenção Básica. 6.ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
COSTA, S. F. G. et al.Metodologia da pesquisa: coletânea de termos. João Pessoa: Idéia, 2000. FUNASA-FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE / CENEPI / Coordenação de Pneumologia Sanitária.Relatório de atividades - Mimeo, 65 páginas. Brasília, 1996.
KUMAMOTO, F. As Novas Fronteiras da Cardiologia, 1ª Jornada de Cardiologia do Hospital Memorial São Francisco, Painel abril de 2004.
LEITE, C.A.F.; TELAROLLI JÚNIOR, R. Aspectos Epidemiológicos e Clínicos da Tuberculose. Revista de Ciências Farmacêuticas. v.181, n.1 São Paulo: UNESP, 1997.
MUNIZ, J. N. O tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeirão Preto sob a percepção da equipe de saúde. 1999. 155f. Dissertação [Mestrado em Enfermagem em Saúde Pública] – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
NETTINA, S.M., Brunner Prática de Enfermagem. 7.ed. v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
OLIVEIRA, H. B.; MOREIRA FILHO, D. C. Abandono de tratamento e recidiva da Tuberculose: aspectos de episódios prévios. Revista de Saúde Pública , Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. V..34, n.5, São Paulo, 2000.
ROSEIRO, M. N. V.Morbidade por problemas respiratórios em Ribeirão Preto, de 1995 a 2001, segundo indicadores ambientais, sociais e econômicos. 2002. 150f. Dissertação [Mestrado de Enfermagem], Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto- EERP/ USP.
ROUQUAYROL, Z. M.Epidemiologia e Saúde, 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999.
RUFFINO-NETTO, A. Reforma do Setor Saúde e Controle da Tuberculose no Brasil. Informe Epidemiológico do SUS, Brasília, v.8, n.4, p.36-50, out/dez, 1999.
SARTONI, D.T. et al, Fatores Preditivos de Abandono. Revista do Hospital das Clínica – Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo. V.51, n. 4, São Paulo, 1996.
SCHECHTER, M., MARANGONI, D. Doenças Infecciosas: conduta, Diagnóstico e Terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Ssuddarth. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. 8. ed. v. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
VENDRAMINI, S. H. F. O Tratamento Supervisionado no Controle da Tuberculose em Ribeirão Preto sob a Percepção do Doente. 2001. 180f. Dissertação [Mestrado de Enfermagem] – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP.
