O B S E R V A Ç Õ E S F I S I O L Ó G I C A S SÔHRE A FUNÇÃO M E O C L A R E M P A R A P L É G I C O S ( P H Y S I O L O G I C O H S E R V A T I O N S O N S P I N A L COHU F I T N C T I O N I N P A R A P L E G I C S ) . H. A . K U I I X . J .
N e r v . a. M e n t . Dis., 113:301-314 ( a b r i l ) , 1951.
( ) A . se p r o p õ e a d e m o n s t r a r q u e os espasmos flexores que se o b s e r v a m em p a r a p l é g i c o s com secção total d a m e d u l a , constituem a p e n a s u m a fase na evolução destes pacientes que, nos casos típicos e não complicados, a p r e s e n t a r ã o interior-mente p r e d o m i n â n c i a dos espasmos nos músculos extensores. C o n s i d e r a o ai.tor as seguintes fases na evolução destes pacientes: 1) f a s e de choque espinal; 2 ) f a s e d e a t i v i d a d e reflexa m í n i m a ; 3 ) fase de espasmos f l e x o r e s ; 4 ) fase de es-pasmos flexores e extensores a l t e i n a d o s ; 5 ) f a s e de predomínio de eses-pasmos ex-tensores.
A p r i m e i r a fase é constituída pelo p e r í o d o de completa flacidez que se segue à secção m e d u l a r , havendo abolição dos reflexos tendinosos; os reflexos associa-dos aos ó r g ã o s genitais (esfinetéricos, dartóico, b u l b o - c a v e r n o s o , a n a l ) p o d e m es-t a r presenes-tes; os reflexos cues-tâneo-abdominais são r a r a m e n es-t e obes-tidos nas p r i m e i r a s horas, mas em certos casos r e a p a r e c e m nas 24 horas subseqüentes ao acidente.
A p ó s uni p e r í o d o intermediário, no q u a l as atividades reflexas s u r g e m p r o -gressivamente, desenvolvendo-se das p a r t e s distais p a r a as p r o x i m a i s dos m e m b r o s , instala-se a fase de a t i v i d a d e flexora típica na q u a l a resposta f l e x o r a pode ser o b t i d a p o r estimulação de várias regiões, especialmente as de b a i x o limiar d e e x c i t a b i l i d a d e ; a estimulação cutânea da superfície p l a n t a r é muito efetiva n a p r o d u ç ã o d a a t i v i d a d e f l e x o r a ; a estimulação d a s á r e a s genitais r a r a m e n t e p r o v o -ca a flexão a não ser q u a n d o o estímulo s e j a d o l o r o s o ; r a r a m e n t e há contração d a m u s c u l a t u r a ventral ou do m e m b r o c o n t r a l a t e r a l ; a contração dos músculos a d u t o r e s a c o m p a n h a s e m p r e as respostas f l e x o r a s ou extensoras.
A a t i v i d a d e extensora típica torna-se evidente não antes de 6 meses a p ó s o acidente e p o d e conservarse i n a l t e r a d a d u r a n t e vários a n o s ; a estimulação p r o -prioceptiva é, nesta fase, mais efetiva do q u e a cutânea, contrariamente ao que se d á na fase de a t i v i d a d e flexora. A estimulação p r o p r i o c e p t i v a é u s a d a , p r e -ferivelmente, n a f o r m a de extensão passiva e b r u s c a de certos g r u p o s muscula-res ( e x t e n s ã o passiva d a coxa f l e t i d a ) . A a t i v i d a d e extensora envolve t o d a a m u s c u l a t u r a e n e r v a d a pela p a r t e isolada d a medula. A s s i m , a p r e s s ã o contra a r e g i ã o poplítea de um dos m e m b r o s inferiores p r o d u z rigidez extensora a b a i x o do nível da lesão de a m b o s os lados.
A l é m de distinguir estas v á r i a s fases na evolução d a s p a r a p l e g i a s c r u r a i s conseqüentes às reações m e d u l a r e s completas ( o a u t o r estudou 29 casos de sec-ções entre T2 e TJJ, todas verificadas p o r intervenções c i r ú r g i c a s ) , K u h n p r o c u r o u
sistematizar o estudo de outros distúrbios, r a r a m e n t e pesquisados em tais casos. A s s i m , verificou que, n a r e g i ã o genital, u m a r e g i ã o do pênis ( g l a n d e e f r e i o ) é i m p o r t a n t e não só p o r ser u m a á r e a de b a i x o limiar de e x c i t a b i l i d a d e p a r a as respostas f l e x o r a s , mas t a m b é m p o r ser de b a i x o limiar p a r a p r o v o c a r a crecção; reações genitais locais são p r o d u z i d a s invariavelmente ( r e f l e x o s a n a l e b u l b o c a -vernoso p r i n c i p a l m e n t e ) ; desde que h a j a q u a l q u e r a t i v i d a d e r e f l e x a a b a i x o do nível d a lesão m e d u l a r a c a p a c i d a d e de erecção p o r estímulos mecânicos na g l a n d e está s e m p r e presente.
há abolição total dos reflexos tendinosos q u e , depois, r e a p a r e c e m e vãose t o r n a n -do hiperativos com o c o r r e r -do tempo, sen-do comum o aparecimento de clono; p o d e h a v e r diferença no v i g o r dos reflexos tendíneos entre os dois l a d o s : os re-flexos cutâneo-abdominais r e a p a r e c e m n a m a i o r i a dos casos; os rere-flexos anal, hul-bo-cavernoso e da erecçâo a p a r e c e m s e m p r e , desde que h a j a q u a l q u e r a t i v i d a d e reflexa. C o n t r a r i a m e n t e ao que a s s i n a l a r a m outros autores, p a r a K u h n , o sinal de B a b i n s k i é u m a reação típica n o homem espinal. E m 4 dos 29 casos estuda-dos p e r m a n e c e u a r r e f l e x i a total ( b e x i g a a t ô n i c a , flacidez, a t r o f i a m u s c u l a r a b a i x o do nível d a l e s ã o ) ; isto indicaria a presença de um f a c t o r complicando a evolução n a t u r a l . D u a s hipóteses f o r a m f o r m u l a d a s p a r a e x p l i c a r este f a t o : lesão m e d u l a r extensa p o r insuficiente i r r i g a ç ã o ou d e g e n e r a ç ã o maciça e g e n e r a l i z a d a dos ner-vos periféricos.
J. A . L K V Y
A Q U Í M I C A D A M I E L I N I Z A Ç Ã O E D A D 1 S M I E L I N I Z A Ç Ã O ( T H E C H E M I S T R Y OF M Y E L I N ATION" A N D D E M Y E L I N A T I O N ) . W . M . S P E I I R Y e H . W A E L S C H . M u l t i p l e Sclerosis a n d the D e m y e l i n a t i n g Diseases, m o n o g r a f i a n* 28 da A . Res. N e r v . a. Ment. Dis., f e v e r e i r o 1950, p á g . 255-267.
A p r i n c i p a l d i f i c u l d a d e no estudo químico da mielina deve-se a não ter sido descoberto u m método p a r a isolá-la dos demais constituintes do tecido nervoso. I n f o r m e s indiretos são obtidos pelo estudo d a s substâncias cinzenta e b r a n c a , mas é preciso l e m b r a r que n a q u e l a t a m b é m existem f i b r a s nervosas e outras est r u -turas.
E m relação à química d a mielina, dois fatos estão estabelecidos: a alta con-centração de lípides nas bainhas de mielina, e o desaparecimento dos mesmos d u r a n t e a dismielinização. A s s i m , esta p a r e c e r e s u l t a r do aumento d a atividade lipolítica. T h u d i c h u m j á v e r i f i c a r a diferenças a c e n t u a d a s entre as substâncias cin-zenta e b r a n c a , q u a n t o à concentração de lípides, o que foi c o n f i r m a d o p o r pes-quisas q u a n t i t a t i v a s : as concentrações de esfingomielina, cerebrósides e colesterol são muito mais altas na substância b r a n c a . P o r é m , mesmo a substância cinzenta apresenta a l g u n s lípides (lecitina, cefalina e colesterol) em concentração muito s u p e r i o r à de q u a l q u e r o u t r o ó r g ã o .
F o r a m t a m b é m estudados os lípides c e r e b r a i s de ratos d u r a n t e os primeiros dias de v i d a , tendo sido verificado que os cerebrósides, ausentes no 10.* dia, a p a -recem em g r a n d e q u a n t i d a d e no 20.9
d i a ; nesse p e r í o d o t a m b é m se incrementam os fosfolípides. N o homem, a deposição de esfingomielinas e o aumento na con-centração de fosfolípides se processam na v i d a pós-natal, a p e s a r de q u e , segundo os estudos histológicos, a mielinização j á se encontra em desenvolvimento p o r ocasião do nascimento.
S p e r r y e W a e l s c h o b s e r v a r a m que, nos cérebros de ratos, os ácidos g r a x o s e os lípides não saponificáveis ( p r i n c i p a l m e n t e colesterol) p e r m a n e c e m constantes do nascimento até o 12.9
no p r ó p r i o n e u r a x e concorda com o fato de que a l g u n s lípides c e r e b r a i s p a r e c e m específicos do tecido nervoso. A l i á s , mesmo no a d u l t o p a r e c e o c o r r e r u m a síntese i n t r a c e r e b r a l , m a s , como a q u a n t i d a d e total de lípides não se m o d i f i c a , é a d m i s sível que então se processe u m a lenta desintegração desses constituintes, c o n t r a b a -l a n ç a d a p o r u m a síntese equiva-lente. L o g o , pode-se p e n s a r q u e , n a dismie-liniza- dismieliniza-ção, o c o r r a um desequilíbrio entre a síntese e a destruição dos lípides, s e j a p o r bloqueio d a p r i m e i r a , s e j a p o r excesso d a s e g u n d a . A deficiência de síntese de-ve-se p r o c e s s a r no p r ó p r i o n e u r a x e , não r e s u l t a n d o d e desordens metabólicas em outros ó r g ã o s t a m b é m e l a b o r a d o r e s de lípides.
ü metabolismo d a dismielinização a i n d a é totalmente desconhecido, n a d a se sabendo sobre as enzimas relacionadas com a síntese e a d e s i n t e g r a ç ã o d a mielina. Q u a n t o aos processos metabólicos d a rnielinização, sabe-se que a utilização de oxigênio começa a a u m e n t a r imediatamente antes d o início d a rnielinização e se estabiliza com o término desta. 17 p r o v á v e l , pois, q u e , como fonte d e e n e r g i a , antes da rnielinização, o c é r e b r o utilize a glicólise em m a i o r g r a u que n a i d a d e a d u l t a . S p e r r y e W a e l s c h estudam os estádios metabólicos p o r que p a s s a a g l i -cose sob os processos glicolítico e oxidativo, s u g e r i n d o que o p r i m e i r o d e s p e n d e menos ácido acético, considerado como o elemento p r i m á r i o na síntese dos ácidos g r a x o s e outros lípides; e n t r a n d o em ação o processo oxidativo, o etanóico seria mais r a p i d a m e n t e consumido, reduzindo-se p r o g r e s s i v a m e n t e o r i t m o d a rnielini-zação.
H . C A N E L A S
N O V O C O N C E I T O DE N Í V E I S CRÍTICOS N A E V O L U Ç Ã O DE M O L É S T I A S C R Ô N I C A S DO S I S T E M A N E R V O S O E S U A U T I L I Z A Ç Ã O P A R A A V A L I A Ç Ã O D A RESPOSTA T E R A P Ê U T I C A ( N E W C O N
-C E P T OF -C R I T I -C A L STEPS I N -COURSE O F -C H R O N I -C D E B I L I T A T I N G N E U R O L O G I -C DISEASE I N E V A L U A T I O N O F T H E K A P E U T I C R E S P O N S E ) . L . A L E X A N D E R . A r c h . N e u r o l . &. P s y c h i a t , 66:253-271 ( s e t e m b r o ) 1951.
P a r a a v a l i a ç ã o quantitativa do comprometimento do sistema nervoso, o A . a p r e s e n t a u m método b a s e a d o em exames d e 212 casos de esclerose m ú l t i p l a , realizados com freqüentes intervalos, d u r a n t e três anos. O sistema de contagem b a seiase em 50 índices variáveis individuais d e r i v a d o s do exame neurológico e c o m p u -tados de a c o r d o com a presença ou o g r a u de a n o r m a l i d a d e e n c o n t r a d a . A soma dos índices individuais ( o cômputo t o t a l ) é c o n s i d e r a d o como representativo de c a d a exame e se correlaciona com o estado clínico-neurológico g e r a l . A s conta-gens totais possíveis v a r i a m entre 0 (pacientes sem distúrbios n e u r o l ó g i c o s ) e u m m á x i m o de —500 ( d o e n t e s totalmente i n c a p a c i t a d o s ) . O estudo d a r e l a ç ã o entre as variações do cômputo total e as alterações d o estado clínico revelou a existência de três principais níveis críticos de melhora ou p i o r a : os doentes c u j o s cômputos estavam acima do nível crítico s u p e r i o r ( — 5 0 ) n ã o a p r e s e n t a v a m desordens d a m a r c h a ; cômputos maiores que o nível crítico médio (—120) c o r r e s p o n -d i a m a casos com -diversos -distúrbios -da m a r c h a , m a s que n ã o necessitavam -do auxílio de o u t r a pessoa p a r a se locomoverem: e nenhum dos que u l t r a p a s s a r a m o nível crítico inferior (—260) estava a c a m a d o ou confinado a u m a c a d e i r a de rodas.
cruzamen-to d e um nível crítico as curas s u r p r e e n d e n t e s expressas p o r a c e n t u a d a melhora d a s edndições g e r a i s , a despeito d e melhora neurológica relativamente discreta.
ü método p r o p o s t o pelo A . , q u e exalça o v a l o r dos processos quantitativos de estudo clínico, possibilitou o conhecimento d a existência d e i g n o r a d o s níveis crí-ticos d e i n c a p a c i d a d e na evolução d a s moléstias d e g e n e r a t i v a s e constitui auxílio valioso p a r a a a p r e c i a ç ã o o b j e t i v a dos efeitos e limites d a s v á r i a s f o r m a s de t r a -tamento. U t i l i z a n d o - o , o A . estudou o efeito d o A C T H e d a cortisona, r e f e r i n d o a l g u n s resultados preliminares demonstrativos dos efeitos f a v o r á v e i s desses medi-camentos.
H . C A N E L A S
SÔURE A A T I V I D A D E I.".POLITIC A DO I . Í Q U O R N A N E U R O L U K S ( S U I . L ' A T I V ' I T A I . I P O L 1 T I C A D E L L I Q U O R N E L L A N E L K O L U E S ) . G . G . G I O R D A N O e P . S A I . V I . A c t a N e u r o l ó g i c a
( N á p o l e s ) , vol. 5, p á g . G(i5 ( s e t e m b r o - o u t u b r o ) , lí)51.
A análise d a a t i v i d a d e lipolítica, p o r método anteriormente e s t u d a d o pelos a u -tores ( h i d r o l i s e d o éster t r i b u t i r í n i c o ) , revela um ligeiro aumento nos casos d e neurolues, especialmente na p a r a l i s i a g e r a l p r o g r e s s i v a . E s t a elevação discreta, p r o v a v e l m e n t e , n ã o é d e v i d a a u m aumento d a s u n i d a d e s enzimáticas no liquor, mas a u m a a t i v a ç ã o d o enzima d e t e r m i n a d a pelo aumento d a s proteínas. E s s a conclusão resulta d a c o m p a r a ç ã o dos valores d a a t i v i d a d e lipolítica e d a taxa p r o têica liquórica. R e f e r e m os autores q u e a a t i v i d a d e lipolítica no liquor de p o r -tadores d e tumores c e r e b r a i s está t a m b é m a u m e n t a d a e q u e esse aumento deve d e c o r r e r d a elevação d a t a x a d e proteínas ( S u s s n e r ) . O t r a b a l h o n ã o apresenta d a d o s experimentais, t r a t a n d o - s e a p e n a s d e estudo estatístico.
A . S P I N A F R A N Ç A N E T T O
U s S I N A I S DE B R U D Z I N S K I K DE K . E R N 1 G ( T l I E S I O N G S O F B R I D Z I N S K I A N D O F K E U N I O ) . R. W A R T E N I I E R U . J . I'ediat. ( S t . L o u i s ) , 37:679-684 ( o u t u b r o ) 1950.
S a l i e n t a n d o q u e tanto no sinal d e B r u d z i n s k i e no d e K e r n i g , como no de L a s è g u e , coexistem fenômenos motores — tendentes a diminuir o estirainento d a s raízes r a q u i d i a n a s — e sensitivos e q u e em todos eles o mecanismo fisiopatoló-gico é idêntico, W a r t e n b e r g se opõe à interpretação d a d a p o r a l g u n s autores no sentido d e q u e os sinais d e B r u d z i n s k i e d e K e r n i g , especialmente o p r i m e i r o , d e -vam ser filiados aos reflexos tônicos cervicais. C h a m a n d o a atenção p a r a o fato de q u e j á foi d e m o n s t r a d o , anatômicamente, o estiramento d a s raízes r a q u i d i a n a s em conseqüência d a anteflexão f o r ç a d a d a cabeça e x i g i d a p a r a a p r o d u ç ã o d o sinal de B r u d z i n s k i ; q u e este sinal n ã o é patognomônico d a s meningites, m a s p o d e ser e n c o n t r a d o em v a r i a d a s afecções m i e l o - n i e n i n g o - r a d i c u l a r e s ; que este sinal n ã o se a p r e s e n t a no l a d o h e m i p l e g i a ) -em pacientes com lesão p i r a m i d a l unilateral q u e venham a a p r e s e n t a r m e n i n g i t e ; e, ainda mais, q u e os sinais d e K e r n i g e B r u d -zinski a p a r e c e m precocemente nas meningites antes q u e se possa estabelecer a le-são mesencefálica q u e l i b e r t a r i a reflexos tônicos; W a r t e n b e r g , g e n e r a l i z a n d o , atribui as respostas motoras características dos sinais d e K e r n i g , B r u d z i n s k i e L a -sègue a m e r a s reações automáticas, conscientes ou n ã o , p r o t e t o r a s e defensivas, contra a d o r .
