Avaliação clínica e laboratorial de pacientes com esclerose sistêmica

(1)

I

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação clínica e laboratorial de pacientes com esclerose

sistêmica

Erick Carvalho Pales

Salvador (Bahia)

Agosto, 2016

(2)

II

(3)

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação Clínica e Laboratorial dos Pacientes com Esclerose

Sistêmica

Erick Carvalho Pales

Professor orientador: Fernando Antônio Glasner Araújo

Monografia de Conclusão do Componente

Curricular MED-B60/2016.1, como

pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão

do curso médico da Faculdade de Medicina

da Bahia da Universidade Federal da Bahia,

apresentada ao Colegiado do Curso de

Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Agosto, 2016

(4)

IV

Monografia: Avaliação clínica e laboratorial de pacientes com esclerose sistêmica,

de Erick Carvalho Pales.

Professor orientador: Fernando Antônio Glasner da Rocha Araújo

COMISSÃO REVISORA:

 Fernando Antônio Glasner da Rocha Araújo (Presidente, professor orientador) Professor

Adjunto e Coordenador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB/UFBA)

 Murilo Pedreira Neves Junior , Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio

Diagnóstico.(FMB/UFBA)

 Liliane Elze Falcão Lins Kusterer, Professora de Ética e Bioética do Departamento de

Medicina Social e Preventiva.(FMB/UFBA)

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO

: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VIII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia),

(5)

V

“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo”. (Albert Einstein)

(6)

VI

Aos meus amados pais, Rone Von

Pales Silva e Maria de Fátima Pales

e à minha irmã Hillana Carvalho

(7)

VII

EQUIPE

 Erick Carvalho Pales, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected];

 Professor orientador: Fernando Antõnio Glasner da Rocha Araújo. Correio-e: [email protected]

 Raimundo Rafael C. Melo de Santana, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected]

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA  Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

 Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)

FONTES DE FINANCIAMENTO

(8)

VIII

AGRADECIMENTOS

 Ao meu Professor orientador, Doutor Fernando Antônio Glasner da Rocha

Araújo, pelo apoio e disponibilidade constantes e pelos ensinamentos para a

carreira médica e, também, para a vida.

 Ao meu amigo Raimundo Rafael Melo de Santana, pela ajuda na coleta dos dados e pelo companheirismo nos momentos difíceis.

 Aos professores revisores Liliane Lins e Murilo Neves pela disponibilidade e prontidão em revisar esta monografia.

(9)

9

SUMÁRIO

ÍNDICE DE TABELAS

2 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

3 I. RESUMO

4 II. OBJETIVOS

5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

6 IV. METODOLOGIA

8 IV. RESULTADOS

10 V. DISCUSSÃO

14 VI. CONCLUSÕES

16 VII. SUMMARY

17 VIII. REFERÊNCIAS

18 IX. ANEXOS

 ANEXO I: Ficha de coleta de dados 20

 ANEXO II: Parecer do CEP 21

(10)



ÍNDICE DE TABELAS



 Tabela 1. Características gerais da população estudada, N=34, %

 

 Tabela 2. Características clínicas e classificação cutânea da população  estudada. N=34 ,%

  

 Tabela 3. Principais medicamentos usados e classificação cutânea da  população estudada. N=34, %. 



LISTA DE ABREVIATURAS E

SIGLAS



 AAS Ácido Acetilsalicílico



 BCCa Bloqueadores dos Canais de Cálcio



 CEP Comitê de Ética e Pesquisa



 ES Esclerose Sistêmica



 ESCd Esclerose Sistêmica Cutânea difusa



ESCl Esclerose Sistêmica Cutânea limitada 

 IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina 

 MMII Membros Inferiores 

(11)

 TGI Trato Gastrintestinal 



(12)

 I. RESUMO

 1. AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS PACIENTES COM

ESCLEROSE SISTÊMICA. Introdução: A Esclerose Sistêmica é uma doença crônica,

multissistêmica, caracterizada por comprometimento vascular e fibrose cutânea e de órgãos internos, com evolução potencialmente fatal. Sua variada expressão clínica resulta da complexa interação fisiopatogênica de três elementos principais: a vasculopatia proliferativa, a desregulação imunológica e a deposição e remodelamento anormais da matriz extracelular (MEC), da qual resulta a fibrose característica da doença. Objetivos: descrever o perfil

clínico e demográfico de pacientes acompanhados no ambulatório de Esclerose Sistêmica do Serviço de Reumatologia do Complexo Hospital Universitário Prof Edgard Santos.

Metodologia: Estudo de corte transversal, em uma coorte prospectiva de pacientes com

Esclerodermia Sistêmica (CORES) do Serviço de Reumatologia do Complexo HUPES/UFBA. A análise estatística será realizada utilizando-se o programa Statistical

Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics versão 20, 2010). Associação entre

variáveis qualitativas será estudada pelo teste de qui quadrado ou exato de Fisher, quando indicado. Serão considerados significativos valores de p<0,05. Resultados: Características que podem ocorrer durante o curso da doença , por exemplo, úlceras de MMII , úlceras de pressão, acrosteólise , caquexia, sinovite articular, contratura articular , fricção de tendões , fibromialgia, proteinúria, anemia e insuficiência cardíaca foram mais comuns no grupo ESCd. Enquanto que sal com pimenta, calcinose subcutânea, telangectasias, Raynaud, úlceras digitais, fibrose pulmonar, artralgia, miosite, disacusia, parestesia, queixas esofágicas, gástricas e intestinais foram mais comuns em pacientes do grupo ESCl. A ocorrência do fenômeno de Raynaud foi elevada em ambos padrões, com 97% dos pacientes. Conclusões: Esclerose sistêmica confere um elevado risco de mortalidade, principalmente com envolvimento de órgãos internos.



 Palavras-chave: Esclerose sistêmica, esclerodermia difusa, esclerodermia limitada.

            

(13)

 II. OBJETIVOS



 Principal:

 Descrever as principais manifestações clínicas, laboratoriais e demográficas em uma coorte de pacientes com Esclerose Sistêmica acompanhada em um centro de referência em Salvador-BA.



 Secundário:

 Testar se o perfil clínico e laboratorial dos pacientes de nossa coorte se a assemelha àquele de outras regiões geográficas.

                                  

(14)

 

 III.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA



A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença crônica, multissistêmica, caracterizada por dano vascular e fibrose da pele e de órgãos internos(1).

 A doença é dividida em dois subtipos principais: (a) Forma limitada – caracterizada por esclerose da pele da face, pescoço, membros superiores distal aos cotovelos e inferiores distal ao joelho; e (b) Forma difusa – com esclerose cutânea se estendendo pelo tronco e coxas. Alguns pacientes apresentam formas de superposição com outras colagenoses, e raramente, pode ocorrer doença sistêmica sem manifestação cutânea (escleroderma sine escleroderma). A forma difusa cutânea tem sido tradicionalmente associada a evolução agressiva, maior prevalência de fibrose pulmonar, acometimento precoce de órgãos internos e presença do anticorpo antitopoisomerase I (anti-Scl-70) no soro. A forma limitada cutânea, geralmente de evolução mais lenta e com acometimento cutâneo predominantemente distal, pode se apresentar na forma CREST (calcinoses, fenômeno de Raynaud, doença esofágica, esclerodactilia e telangiectasias), frequentemente associada a hipertensão de artéria pulmonar e

anticorpo anticentrômero no soro.(2)

Sua patogênese parece envolver lesão endotelial com hiperplasia da íntima, ativação fibroblástica com hiperprodução de componentes da matriz extracelular e estimulação da imunidade com produção de autoanticorpos(3). Além da pele os pacientes apresentam manifestações em diversos sistemas notadamente vascular, musculoesquelético, gastrointestinal, pulmonar, renal e cardíaco(4). A vasculopatia da ES, por exemplo, é caracterizada clinicamente pelo fenômeno de Raynaud (FR) e por eventos isquêmicos verificados nas extremidades (cicatrizes punctiformes, reabsorção de extremidadesósseas e amputações digitais). FR é a manifestação clínica de episódios de vasoconstrição (de duração variável) das artérias musculares e arteríolas digitais. O diagnóstico é feito geralmente pela história ou observação de crises de palidez seguidas por cianose das extremidades, acompanhadas ou não por eritema (representando vasodilatação compensatória).(5) A doença pulmonar vascular é caracterizada por disfunção endotelial e fibrose da camada íntima de artérias de pequeno e médio calibres. O quadro é sugerido pela redução isolada ou desproporcional da capacidade difusional com relação aos volumes pulmonares. A redução grave da capacidade de difusão pulmonar (abaixo de 55%) sugere fortemente a presença de hipertensão arterial pulmonar (6), representando a forma mais grave de envolvimento vascular pulmonar e tendo prognóstico pouco favorável (7).

 

(15)

 O trato gastrointestinal pode ser afetado em quase toda a sua extensão, sendo mais frequentes os sintomas de disfunção do esôfago. É muito comum a queixa de pirose e de outros sintomas de refluxo gastroesofágico. No intestino delgado, a redução da motilidade pode ser assintomática, mas é capaz de causar síndromes de má absorção (associadas à proliferação bacteriana), alternância de diarreia e constipação e até a quadros pseudo-obstrutivos (8).

 Embora alterações histopatológicas renais estejam na maioria das vezes presentes, a manifestação clínica relevante é a crise renal esclerodérmica, caracterizada por hipertensão acelerada ou perda de função renal rapidamente progressiva, acometendo até 20% dos pacientes com a forma difusa de ES. As alterações laboratoriais encontradas são elevação da creatinina sérica, proteinúria, hematúria microscópica e, eventualmente, anemia e trombocitopenia secundárias a processo microangiopático nos vasos renais. De ocorrência rara, aparecendo geralmente nos primeiros 4 ou 5 anos de doença, está praticamente restrita a pacientes com a forma difusa da doença. Foi no passado a maior causa de mortalidade por ES. Atualmente, o prognóstico desse quadro melhorou muito com a introdução dos inibidores da enzima conversora da angiotensina no tratamento (9).

 O acometimento cardíaco geralmente é pouco sintomático. O eletrocardiograma frequentemente mostra distúrbios de condução (geralmente assintomáticos). A presença de sintomas de doença cardíaca (dispneia, dor torácica) e taquiarritmias ventriculares e supraventriculares correlacionam-se com mau prognóstico (10).

 Esclerose Sistêmica se associa assim a morbidade significativa com esclerose da pele, contraturas articulares, ulceras digitais, gangrena/amputações, hipertensão e fibrose pulmonar, sintomas gastrointestinais diversos, insuficiência renal, cardíaca, entre outros. Devido a essas manifestações, pacientes com Esclerose Sistêmica cursam com dores de origens diversas (inflamatórias, isquêmicas, mecânicas), de caráter constante e importante (11), e frequentemente apresentam incapacidades e deformidades físicas que levam a impacto significativo na percepção de sua qualidade de vida (12)(13).

 Embora seu prognóstico venha melhorando nas últimas duas décadas, a ES ainda é, entre as doenças do tecido conjuntivo, aquela que carrega a maior taxa de fatalidade(14).Dessa forma a Esclerose Sistêmica é uma doença rara, com alta morbimortalidade, e grande impacto na qualidade de vida e na sobrevida de seus portadores. Com o intuito de melhor entender essa importante doença, diversos serviços especializados têm sido criados, e várias coortes de pacientes com Esclerose Sistêmica vêm sendo formadas, com impacto significativo na melhoria do acompanhamento desses pacientes(15).

 O objetivo do nosso trabalho é avaliar e acompanhar retrospectivamente as manifestações clínicas e laboratoriais de uma coorte de pacientes com Esclerose Sistêmica no nosso meio, e confrontá-las àquelas das demais coortes internacionais, notadamente a da EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials And Research).(16)

(16)

 IV.METODOLOGIA



 Desenho do estudo: Estudo de corte transversal, através da revisão de

prontuários.

 População de estudo: Serão revisados os prontuários de todos os pacientes

atendidos no Ambulatório de Esclerose Sistêmica do Serviço de Reumatologia do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da UFBA, que preencherem os critérios de inclusão. Eles formam a CORES – COorte Raynaud Esclerose Sistêmica.

 Critérios de inclusão: 1. Diagnóstico de esclerose sistêmica segundo os critérios

de classificação do Colégio Americano de Reumatologia e da Liga Europeia contra o Reumatismo 11_{; 2. Ter idade superior a 18 anos.}

 Critério de exclusão: Pacientes que não tiveram acompanhamento regular no

ambulatório de Esclerose Sistêmica do ambulatório Magalhães Neto.

 Cálculo do tamanho da amostra: Não se aplica. Será analisado o universo

completo de pacientes.

 Período de coleta dos dados: Fevereiro e Março de 2016.

 Protocolo de avaliação: O protocolo de avaliação inclui dados clínicos e

laboratoriais rotineiramente colhidos no acompanhamento regular dos pacientes. Não será colhido nenhum exame adicional por causa do presente trabalho. Os exames realizados rotineiramente, e em conformidade com o quadro clínico, incluem: exame clínico, perfil laboratorial (hemograma, VHS, PCR, glicemia, colesterol total e frações, ureia, creatinina, TGO, TGP, proteínas totais e albumina, ferro sérico, ferritina, creatinofosfoquinase, C3, C4, FAN, anti-Scl70, anti-RNP, fator reumatoide), perfil radiológico (radiografia de tórax, radiografia de mãos, tomografia de tórax de alta resolução) e outros exames gráficos ou de imagem (espirometria, ECG, ecocardiografia com Doppler).

 Variáveis preditoras ou independentes: Subtipo de apresentação cutânea da

doença, conforme os critérios de LeRoy et al.(2)

 Variáveis de desfecho ou dependentes: Variáveis demográficas (sexo, idade,

raça) e clínicas. Entre as variáveis clínicas: tempo de doença, e presença de sinais e sintomas regularmente avaliados (“sal com pimenta”, calcinose, telangiectasia, fenômeno de Raynaud, úlceras digitais, úlceras de pressão, infarto/gangrena tecidual, acrosteólise, comprometimento esofágico, gástrico e intestinal, desnutrição, fibrose pulmonar, hipertensão arterial pulmonar, sinovite, contratura articular, fricção em tendões, miosite, atrofia muscular, alterações da condução cardíaca, disfunção diastólica, insuficiência cardíaca, crise renal esclerodérmica,

(17)



 Riscos potenciais para o paciente: Como os autores terão acesso aos prontuários

dos pacientes há o risco potencial de quebra de sigilo. Esse risco será minimizado porque só um autor terá acesso aos dados do prontuário e os lançará em uma planilha. Os demais, inclusive durante o processamento dos dados, só terão acesso a planilha.

 Benefícios potenciais para o paciente: Não há benefício imediato para os

pacientes. Eventuais benefícios posteriores podem advir da possível identificação de fatores importantes e específicos para a população estudada.

 Análise dos dados: Os resultados serão apresentados como média (desvio

padrão) para variáveis contínuas com distribuição normal, e como mediana (intervalo interquartil) para aquelas com distribuição não normal. A frequência das diversas manifestações clínicas estudadas será apresentada em percentual com intervalo de confiança de 95%. A correlação entre a manifestação clínica e o subtipo de apresentação será avaliada pelo teste do qui quadrado ou exato de Fisher, quando indicado. A análise estatística será realizada utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics versão 20, 2010). Serão considerados significativos valores de p<0,05.

 Aspectos éticos: O presente estudo descreve a coorte de pacientes cujo estudo foi

aprovado Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Bahia sob o número 1.017.913, no dia 06/04/2015 (ANEXO). (CAAE: 43211114.7.0000.5577).

             

(18)

 V. RESULTADOS

 Um total de 34 pacientes preencheu os critérios preconizados pelo Colégio Americano de Reumatologia e da Liga Europeia contra o Reumatismo, configurando-se a população deste trabalho. Dos 34 pacientes, 29 eram do sexo feminino (85,3%) e 5 do sexo masculino (14,7%) e apresentavam idade média de 50 anos. No que diz respeito à classificação cutânea da doença, 21 possuíam apresentação limitada (61,8%), 12 difusa (35,3%), e 1 indeterminado(2,9%). A amostra tinha 6 (16,7%) pacientes de cor branca, 21 (61,7%) de cor negra, 4 (11,8%) outras cores, entre as quais incluem-se pardo, amarelo ou asiáticos, e 3 (8,8%) indeterminado. Em relação à idade 4 (11,8%) possuíam idade menor ou igual à 40 anos, 10 (29,4%) entre 40 a 49 anos, 16 (47%) entre 50 e 59 anos e 4 (11,8%) acima ou igual a 60 anos. Quando analisamos o tempo de doença, 15 (44,1%) possuíam menos que 10 anos de doença, 13 (38,2%) de 10 a 20 anos de doença e 6 (17,7%) mais de 20 anos de doença.

 Tabela 1. Características gerais da população estudada, N=34, %

  Variável Frequências e médias   Classificação cutânea da ES n (%)  Limitada 21 (61,8) Difusa 12 (35,3) Indeterminado 1 (2,9)  Sexo  Feminino 29 (85,3) Masculino 5 (14,7)  Etnia  Branco 6 (17,6) Negro 21 (61,8) Outras 4 (11,8) Indeterminado 3 (8,8)   Idade (anos), n (%)  Menor que 40 4 (11,8) 40 a 49 10 (29,4) 50 a 59 16 (47,0)

(19)

 Tempo de doença (anos)  Menor que 10 15(44,1) Entre 10 e 19 13 (38,2) Maior ou igual a 20 6 (17,7) 

(20)

     VI. DISCUSSÃO 

 Este foi um estudo de corte transversal, realizado com pacientes com diagnóstico de Esclerose Sistêmica, que se propôs a realizar uma avaliação clínica e laboratorial dessa população. A análise das características basais demonstrou que a população estudada era composta em sua maioria por mulheres, adultos e negros com tempo de doença menor que 10 anos.

 A razão entre os sexos feminino e masculino neste estudo foi de, aproximadamente, 6:1. Este valor foi similar ao encontrado por Hunzelmann N. et al. (2009). Um total de 61,8% foi classificado como esclerose sistêmica do tipo limitada e 35,3% como esclerose sistêmica do tipo difusa, mantendo uma frequência variável em comparação à demonstrada por Mayes MD(33,8%), Giordano M(17%), Ioannidis JPA(44,6%) e Hunzelmann N, (32,7%). Tais variações podem ser explicadas, em parte, pelas diferenças e particularidades de cada região. O estudo clínico e epidemiológico europeu feito pela Liga Europeia contra Esclerose Sistêmica (EUSTAR cohort, 2012), demonstrou que 96,3% dos pacientes, tanto na forma limitada quanto na difusa, apresentaram o fenômeno de Raynaud, enquanto que no presente estudo não a prevalência foi de 97%, evidenciando que esta característica clínica é preponderante tanto no diagnóstico quanto na caracterização da doença.

 Os resultados obtidos neste mesmo estudo europeu mostraram que características clínicas como úlceras digitais, sinovite, contratura articular, fricção de tendões e miosite foram mais prevalentes no grupo cuja apresentação cutânea era difusa, tais dados se confirmaram neste presente estudo apenas no que diz respeito à sinovite, contratura articular e fricção de tendões. Isto é, as úlceras digitais e a miosite se apresentaram com maior prevalência nos pacientes com padrão cutâneo limitado.

 O envolvimento pulmonar foi marcadamente diferente entre os subgrupos, fibrose pulmonar , por exemplo, foi significativamente mais frequente em ESCl (68,4%) do que em ESCl (31,5%). A hipertensão pulmonar foi semelhante nos dois subgrupos, ESCl (50,0% ) em comparação com ESCl (50,0%). Tais dados divergem daqueles apresentados na literatura, a saber, Hunzelmann N et al. (2008) demonstrou em seu estudo que a frequência de fibrose pulmonar foi maior em ESCd (56,1% ) do que ESCl (20,8%) e a EUSTAR cohort et al. 2012, observou que no que concerne à prevalência de pacientes com hipertensão pulmonar, o subgrupo ESCd(22,1%) foi maior em comparação com o ESCl(20,7%).



(21)

            

(22)



Ao se analisar o acomentimento cardiovascular, houve uma equivalência nas frequências entre os subgrupos ESCd e ESCl. A EUSTAR cohort et al. 2012, demonstrou discreta predominância de alterações cardiovasculares no subgrupo ESCd.



O envolvimento gastrintestinal mostra-se como o principal sistema acometido desta doença e o esôfago é a área do TGI mais atingida além de ser a mais importante clinicamente. (Geppert T, 1990). Cerca de 97% dos pacientes deste estudo apresentaram alguma alteração esofágica, frequência semelhante à encontrada no estudo EUSTAR (2012). As prevalências de pacientes com alterações gástricas e intestinais mostraram-se superiores às encontradas no EUSTAR (2012) e Ferri et. al (2002), em ambos subgrupos.

 Não houve acometimento renal nos pacientes deste estudo, embora na literatura a prevalência de envolvimento deste órgão foi baixa, a saber 0,8% na forma limitada e 4% na forma difusa, de acordo com EUSTAR et al 2012. O uso de corticóides e a crise renal esclerodérmica é uma associação amplamente presente na literatura. Hunzelmann N et al. 2009 descreveu a prednisona como a principal droga utilizada para abrandamento dos sintomas. Já Steen VD et al 2007 revelou que a administração de fármacos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) podem prevenir ou até mesmo reverter a crise renal esclerodérmica.

 Em se tratando do tratamento e do uso de medicações, a administração de inibidor de bomba de próton mostrou-se bastante prevalente nos pacientes do presente estudo tanto na forma limitada quanto na forma difusa, ratificando a elevada repercussão gastrintestinal dessa enfermidade. Outro medicamento amplamente utilizado pelos pacientes deste presente estudo foi o bloqueador de canal de cálcio, seguido do uso de corticoides. Essas mesmas medicações foram as mais utilizadas no estudo da EUSTAR et al. 2012, na mesma ordem. A prevalência de anti-hipertensivos encontra-se elevada nesse estudo, principalmente os bloqueadores dos canais de cálcio e os inibidores da enzima conversora de angiotensina, evidenciando o comprometimento vascular característico da esclerose sistêmica.

 Por fim, a caracterização da população com esclerose sistêmica é importante para que se possa atuar nas comorbidades associadas que podem contribuir para o agravamento do quadro geral desses pacientes. Por esses motivos, novos estudos com maior quantidade de pacientes faz-se necessário para melhor detalhamento das características dos

(23)



VII.CONCLUSÕES



1)Esclerose sistemica confere um elevado risco de mortalidade, principalmente com envolvimento de órgãos internos.



2) Os dados aqui apresentados corroboram para investigação sobre o papel de fatores geográficos, étnicos , raciais e ambientais para esta doença ao se comparar com outras regiões geográficas.



3) O conhecimento clínico, laboratorial e epidemiológico da Esclero Sistêmica permite aos profissionais de saúde um adequado diagnóstico, bem como uma intervenção precoce, podendo minimizar os danos irreversíveis da doença.



(24)



VII. SUMMARY



 1. CLINICAL AND LABORATORIAL EVALUATION OF PATIENTS

WITH SYSTEMIC SCLEROSIS Introduction: Systemic Sclerosis is a chronic and

multisystem disease,, characterized by vascular compromise and skin fibrosis and Internal Organs with potentially fatal evolution. Its varied clinical expression results from the complex interaction of three main fisiopatogenic elements: proliferative vasculopathy, immune dysregulation and a deposition and Abnormal remodeling of the extracellular matrix (ECM), which follows fibrosis, a disease feature. Objectives: To describe the clinical profile and demographic pacientes followed without Systemic Sclerosis Clinic at the Hospital Complex of Rheumatology Service university Professor Edgard Santos. Methods: Cross-sectional study in a prospective cohort of Patients with Systemic scleroderma (cores) of the Rheumatology Department of HUPES Facilities / UFBA. Statistical analysis will be performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics Inglês Version 20, 2010). Association between qualitative variables will be studies using chi square or Fisher's exact test, when indicated. Will be considered significant values of p <0.05. Results: Features that may occur during the course of the disease, for example, lower limbs ulcers, pressure ulcers, acro, cachexia, synovitis joint, joint contracture, friction tendons, fibromyalgia, proteinuria, anemia and heart failure were more common in dcSSc group while salt with pepper, subcutaneous calcinosis, telangiectasia, Raynaud, digital ulcers, pulmonary fibrosis, arthralgia, myositis, hearing loss, paresthesia, esophageal, gastric and intestinal complaints were more common in patients ESCL group. The occurrence of Raynaud's phenomenon was high in both standards, with 97% of patients. Conclusion:Systemic sclerosis confers a high risk of mortality, mainly involving internal organs.



(25)

       VIII. REFERÊNCIAS

 1. Varga J, Denton C. Systemic Sclerosis and the Scleroderma-Spectrum Disorders. In: Firestein G, Budd R, Harris-Jr E, McInnes I, Ruddy S, Sergents J, eds.

Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company;

2008:1311–1351.

 2. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988;15(2):202–5. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3361530. Accessed February 25, 2014.

 3. Zhou X, Tan FK, Xiong M, et al. Systemic Sclerosis (Scleroderma): Specific Autoantigen Genes Are Selectively Overexpressed in Scleroderma Fibroblasts. J

Immunol. 2001;167(12):7126–7133. doi:10.4049/jimmunol.167.12.7126.

 4. Walker UA, Tyndall A, Czirják L, et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis. 2007;66(6):754–63. doi:10.1136/ard.2006.062901.

 5. Barnett AJ, Miller MH, Littlejohn GO. A survival study of patients with scleroderma diagnosed over 30 years (1953-1983): the value of a simple cutaneous classification in the early stages of the disease. J Rheumatol. 1988;15(2):276-83.

 6. Steen VD, Graham G, Conte C, Owens G, Medsger TA, Jr. Isolated diffusing capacity reduction in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1992;35(7):765-70.

 7. Mathai SC, Hummers LK, Champion HC, Wigley FM, Zaiman A, Hassoun PM, et al. Survival in pulmonary hypertension associated with the scleroderma spectrum of diseases: impact of interstitial lung disease. Arthritis Rheum. 2009;60(2):569-77.

(26)

 8. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009;48 Suppl 3;36-9.  9. Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati I, Czirjak L, et

al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis. 2009;68(5):620-8.

 10 .Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009;48 Suppl 3:iii45-8.

 11. Carreira PE. “Quality of pain” in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2006;45(10):1185–6. doi:10.1093/rheumatology/kel247.

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 14. Varga J, Denton CP. Systemic Sclerosis and the Scleroderma-Spectrum Disorders. In: Firestein G, Budd R, Harris-Jr E, McInnes I, Ruddy S, Sergent J, eds.

Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company;

2008:1311–1351.

 15. Nihtyanova SI, Tang EC, Coghlan JG, Wells a U, Black CM, Denton CP. Improved survival in systemic sclerosis is associated with better ascertainment of internal organ disease: a retrospective cohort study. QJM. 2010;103(2):109–15.

 16. Müller-Ladner U, Tyndall A, Czirjak L, Denton C, Matucci-Cerinic M. Ten years EULAR Scleroderma Research and Trials (EUSTAR): what has been achieved?

Ann Rheum Dis. 2014;73(2):324–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203997.

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 VII. ANEXOS

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ANEXO II

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 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP) 

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ANEXO III

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 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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 Projeto de Pesquisa: Avaliação da vitamina B12 em pacientes com

Esclerose Sistêmica

 Caro,_________________________________________________________, você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa acima citada sob a coordenação do Dr Fernando Antonio Glasner da Rocha Araujo, porque tem diagnóstico de Esclerose Sistêmica. O objetivo principal desta pesquisa é verificar se pacientes com Esclerose Sistêmica em uso de medicamentos utilizados para combater o refluxo gastresofágico, apresentam diminuição da vitamina B12 no sangue. O refluxo gastresofágico é o retorno de conteúdo do estômago para o esôfago, o que pode causar azia, dor e queimação no peito (atrás do osso esterno), vontade de vomitar, diminuição do apetite, entre outros sintomas. Os remédios usados para combater esses sintomas, e que você pode estar usando são: omeprazol, pantoprazol, domperidona, ranitidina, famotidina, e outros que seu médico poderá ter indicado a você. Riscos e

desconforto: Se você aceitar participar da pesquisa a única coisa diferente que

você deverá fazer além da rotina normal de atendimento, é colher uma amostra de sangue para dosagem da vitamina B12. Como toda coleta de sangue, ela poderá provocar dor ou extravasamento de sangue (hematoma) no local. Mais raramente pode levar a inflamação ou entupimento na veia (flebite ou tromboflebite). Outro inconveniente se você aceitar participar é que a coleta de sangue será realizada fora do Complexo HUPES, porém muito perto deste, no Laboratório LEME, que fica em frente ao Ambulatório Magalhães Neto (Rua Cônego José Loreto, 9). O exame deverá ser colhido no dia de sua próxima consulta, antes do horário dela. Entretanto, se você não puder realizar o exame no dia de sua consulta no ambulatório, e necessitar vir um outro dia só para isso, as suas despesas de transporte serão pagas pelo pesquisador. Possíveis

benefícios: Ao descobrir que sua vitamina B12 está baixa no sangue o médico

poderá tratar esse problema, o que pode melhorar algum sintoma que esteja ocorrendo por causa da baixa da vitamina. Além disso, os resultados dessa pesquisa podem ajudar outros pacientes no futuro se mostrarem que o tratamento da esclerose sistêmica realmente baixa a vitamina B12.

Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são

estritamente confidenciais, ninguém além dos pesquisadores terá conhecimento dos seus dados. Possibilidade de não aceitar participar: Caso não concorde em participar da pesquisa você não terá nenhum prejuízo, continuando a ser normalmente acompanhado por seu médico e realizando todos os procedimentos habituais. Você também poderá desistir a qualquer momento sem prejuízo de seu atendimento habitual. Autorização para

publicação: Ao concordar em participar você concorda que os dados obtidos

na pesquisa sejam publicados, porém sua privacidade será mantida.

Indenização: Caso sofra qualquer dano decorrente da pesquisa, ou tenha

qualquer reclamação a fazer, você deverá procurar o CREMEB, localizado à Rua Guadalajara n 15, Ondina, telefone 3245-5200 ou o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Bahia, localizado no Largo do Terreiro de Jesus s/n, Centro Histórico, telefone 3283-5564. Eventuais danos decorrentes da pesquisa serão cuidados e indenizados pelos pesquisadores. Esclarecimentos adicionais: Caso, a qualquer momento, você queira mais informações e esclarecimentos sobre a pesquisa, poderá procurar Dr. Fernando A G R Araujo pessoalmente (Ambulatório de Reumatologia – Prédio de Ambulatório Magalhães Neto situado à Augusto Viana, snº, Canela -Salvador BA - CEP 40110-060) ou pelos telefones 3283-8383 ou 8193-2518. Essa pesquisa obedece aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos

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