Anomalia anorretal - Ânus Ectópico Vulvar.

WNÉWERSJDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA ¬ 2ö§;:l.

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (;C;”

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA

ANDMALIA ANORRETAL - _{ÃNUS ECTÓPICD UULUAR}

,

Florianopolis, setembro de 1992.

ANDMALIA ANORRETàL - _{Ânus Ectópico Uulvar}

* AUTORES; Adalberto Cesário Pereira Jr. Guilherme de Avellar Ferreira

** DRIENTADDRz Prof. Felipe Felício

* _Doutorandos da iãë fase do Curso de Medicina da UFSC

** _Professor do Departamento de Clinica Cirúrgica da UFSC Chefe do Servico de Coloproctologia do HU/UFSC

AGRHDECIHENTDS

Aos cirurgiões do Servico de Coloproctologia do Hospital Universitário, especialmente ao Prof. Felipe Felicio, pela orientação e incentivos dispensados.

Aos funcionários da âssociacäo Catarinense de Medicina, ao acadêmico Fabrício João Pio e a secretária do HU. Tânia Regina Tavares, pela disponibilidade e auxílios prestados, para

ÍNDICE - _RESUMO . . . .. - _INTRODUÇÃO . . . .. - _{REVISÃO DA LITERATURA} . . . _. 3.1 - ANATOMIA . . . .. 3.2 - _EHBRIOLOGIA . . . ..

3.3 - _{CLASSIFICAÇÃO DAS AAR ...}

3.4 - _TRATAMENTO . . . .. 3.4.1 - _HISTÓRICO . . . .. 3.4.2 - _{TÉCNICAS CIRÚRGICAS} - _{CASUÍSTICA E MÉTODOS} . . . _. - _DISCUSSÃO . . . ._ - _ABSTRACT . . . .. - _{REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS} . . . . .. . . . ._ 04 . . . .. 05 . . . .. 07 . . . .. G7 . . . .. 09 . . . _. 11 . . . .. 13 . . . .. 13 . . . .. 15 . . . ._ 17 . . . .. EE . . . .. E4 . . . .. 25

1 - RESUMO

O estudo relata uma Revisão Bibliográfica de Anomalia Anorretal, e analisa retrospectivamente quatro casos tratados cirurgicamente, três no Hospital de Caridade e um no Hospital Universitário, pelo Servico de Coloproctologia responsável.

Todos os pacientes eram do sexo Feminino, das quais uma apresentou queixas de obstrução intestinal de repetição, e as outras três, alteracães anatômicas da defecacão.

Os casos foram investigados por exames radiológicos e de visualização direta, além do exame físico minucioso.

Todas toram tratadas pela técnica cirúrgica de transposição anal, após a qual tiveram um bom resultado, apresentando a

8 - INTRODUÇÃO

As Anomalias Anorretais (AAR) caracterizam-se pela existência de um ânus imperfurado, acompanhado ou não de uma Fistula. Ocorrem aproximadamente um em cada 5090 nascimentos, e

são pouco mais Frequentes no sexo masculino. (3) (4) (23)

Podem apresentar-se anatomicamente sob várias Formas ou tipos, e o diagnóstico da imperfuracão anal é feita pela inspeção

do ânus ao exame fisico de rotina, que deve ser realizado na sala de parto, e repetido no bercärio (3).

Em nosso estudo, analizamos 4 casos de Anomalia Anorretal em

mulheres, mais precisamente com implantação vulvar do ânus, as quais, por motivo de não tratamento na infância ou Falha deste, chegaram a vida adulta, e que por motivos provavelmente culturais ou por complicações. procuraram solucões no Servico de Coloproctologia, Já na vida adulta.

É um trabalho deCÊonclusão`de Curso, que tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica da literatura, mostrando este

raro capitulo da area cirúrgica, analizando em cada caso, a história, os meios de investigação, o tratamento realizado e os resultados obtidos no Servico de Coloproctologia do Hospital Universitario e Hospital de Caridade de Florianópolis.

3 - REVISÃO DA LITERATURA

3.1 - _ANATOMIA

O reto é a parte distal do intestino grosso, iniciando ao nível da 39 vértebra sacra e terminando no canal anal, medindo

de 12 a 15cm de comprimento (18).

Identifica-se a junção retossigmoidiana por alguns elementos anatômicos; menor calibre da área; falta de revestimento peritoneal e de mesentério abaixo deste nivel; desaparecimento das tênias¡ desaparecimento dos apêndices epiplóicos e ausência

das pregas mucosas (9).

A Junção anorretal é marcada pelo músculo puborretal, que possue uma alça em torno deste (9).

Sua parte mais larga, a ampola retal está localizada imediatamente acima do diafragma pelvino (18).

As válvulas retais de Houston, representam pregas da mucosa, submucosa e muscular circular, mas não contém elementos da musculatura longitudinal (6).

D terço superior do reto, é recoberto anterior e

lateralmente pelo peritônioz a porção média apenas anteriormente;

e o terço inferior é desprovido de peritônio (18).

Posteriormente, de cima para baixo, o reto se relaciona com

o sacro, coccix e diafragma pelvino. Lateralmente, o ileo e o

sigmóide relacionam-se com a parte superior do reto; e anteriormente as relações diferem nos dois sexos (9).

, Na mulher a escavação retouterina._que contém parte do

z

delgado, separa a parte superior do reto, do útero e da parte superior da vagina. A parte inferior do reto abaixo da reflexão do peritônio, está relacionada com a parede posterior da vagina

(6).' '

D canal anal é a porção terminal do intestino grosso. O “canal anal cirúrgico”, inicia-se no anel anorretal, terminando na borda anal, com aproximadamente 4 cm de comprimento.

A musculatura circular do intestino grosso continua com sentido distal, espessando para formar o esfíncter interno.

O esfincter externo, de músculo estriado, envolve 0 canal anal em todo seu comprimento. Entre este e o esfincter interno está o músculo liso longitudinal, o qual tem a função de fixar o canal anal e de enverter o ânus durante a evacuação.

Shafik propôs o mecanismo esfincteriano anal, constituido por 3 alças:

- _{A alça superior, composta pela porção do esfincter externo e o} puborretal, os quais estão fundidos em um único músculo.

- A alça intermediária constituida pelo esfincter externo superficial.

- A alça inferior constituida pelo esfíncter externo subcutâneo.

Durante a contração anal voluntária, os 3 feixes contraem-

se em direção as suas origens, proporcionando a continência adequada.

A linha do nivel das criptas do canal anal, é denominada

pectinea ou denteada, e esta constitui um importante ponto de referência para os cirurgiões. D epitélio acima desta linha é inervado por fibras sensitivas do sistema nervoso autônomo, sendo assim insensível a estímulos dolorosos. D epitélio abaixo da linha pectinea, é inervado por nervos espinhais, possuindo assim sensibilidade somática.

O suprimento arterial do reto e canal anal constitui-se pela artéria retal superior, que é ramo da mesentérica inferior; a

qual supre o reto e parte superior do canal anal, as retais médias, ramos da iliaca interna de cada lado, as quais vascularizam a porcão ãntero-lateral inferior do reto, as retais

inferiores, ramos da pudenda interna que é ramo da iliaca interna, as quais vascularizam os esfincteres retais, e a sacral média, ramo da aorta, que vasculariza a parte póstero-inferior do reto.

3.2 - _EHBRIOLDGIA

Embriologicamente, o intestino primitivo se origina por volta da 4Ê `semana de vida intra uterina, onde a cloaca e a

au

membrana cloacal estao presentes (15).

A membrana cloacal se coloca transversalmente e separa a cloaca interna da externa. A cloaca interna neste estágio recebe

-:.¬ ,.

/

\.

o alantóide, os ductos de Mol?? e o reto. Entre a 4ë e ÓÊ semana

de desenvolvimento, a cloaca interna é dividida em um plano coronal pelo septo uroretal, que comeca cranialmente e termina

caudalmente. Este crescimento para baixo do septo uroretal, é paralelo ao crescimento lateral, e resulta em duas câmaras, uma recebendo o-alantóide e o ducto de Wolff, e outra o reto (EE).

A deficiência do desenvolvimento do septo uroretal, resulta em uma Fistula retourinária no homem, e retocloacal ou

retovaginal na mulher (2). , `/

Também entre a 4Ê e óë semana de _estagio? o' mesoderma _se

desenvolve na superficie do perineo resultando ,nai _{Formação do} tubérculo genital, de posição ventral, o envoltório genital em

cada lado, e o tubérculo anal posteriormente (15).

A depressão produzida, é a cloaca externa. Quando o septo uroretal alcança a membrana cloacal, no estágio de 6 semanas, a membrana começa a atrofiar. Quando esta atrofia esta completa, o

Futuro trato urogenital e o futuro reto, se colocam para dentro da cloaca externa (E0).

Durante o crescimento do embrião, o septo uroanal cresce caudalmente em direção a cloaca externa. Isto se *az pelo crescimento do monte perineal, o qual ë uma extensão do septo uroretal,i e pela migração interna dos envoltórios genitais íntimos de cada lado. Esses envoltórios crescem medialmente até tundirem com o monte perineal, para tormar o perineo, que separa o canal anal e urinário (22).

O orifício anal cresce como entidade separada, ele se torma com a Fusão do tubérculo direito com o esquerdo, formando um anel

(15).

Por volta de 19mm do estágio, a desobstrucão do canal anal está estabelecida (8). A partir dai até o estágio 50mm, ocorre um alongamento da uretra e do canal anal, mas as diferenciacões externas dos genitais masculino e feminino ainda não estão aparentes. Esta diferenciação se torna clara no estágio 56mm.

øu

No homem, as porcoes mais externas do envoltório genital migram medialmente até encontrarem a linha média, formando a

rafQ,perineal do ponto médio do ânus, até o frênulo da glande. Defeito no desenvolvimento dos envoltórios anais e

componentes perineais, podem resultar em fistula ano-cutânea, anorretal ou retobulbar.

Na mulher, o monte perineal é coberto somente pelos envoltórios genitais internos, a parte urogenital da cloaca

externa permanece aberta e é flanqueada pelos pequenos e grandes

lábios (EE). Defeitos na fusão dos envoltórios internos, podem resultar em fistula anocutânea ou anovestibular.

Qualquer alteração do desenvolvimento embrionário, deteminará diferentes tipos de anomalias, dependendo do estágio embriológico e do sexo em que a mesma ocorrer. Essas anomalias

podem ser simples como perfuração imcompleta da membrana anal, ou graves como agenesia anorretal com falta de um segmento maior ou menor, com ou sem fistula retourinária ou retogenital.

3.3 - _{CLASSIFICAÇÃO DÊS AAR}

As malformações anorretais são melhores definidas em termos anatômicos. Uma visão anatômica simplificada para os cirurgiões,

L9/

quando defrontados com pacientes com ânus imperfurado. Em 1984 no wingspread workshop sobre malformacão anorretal organizado por Stephens and Smith (Ei) uma classiticacão foi estabelecida para definir estas maltormacões. De acordo com sexo do paciente e nivel a qual se encontra o ânus. foi estabelecida a

classiticacão. Muitas maltormacões raras não toram incluídas, por isso o sistema é fácil para se entender. D

Do trabalho de Stephens e Smith ficou claro que as malformações existem com um espectro. De um ponto de vista funcional, no entanto, estas lesões podem ser agrupadas de acordo com: se o tinal do reto estiver supra elevador. alta; ao nivel do elevador. intermediária; e se todo abaixo do elevador, baixa.

analisado _{o_ínvÊrtQgrama} proposto por Nangensteen and Rice (E4). A linha classica pubococcigena (PC) e o ponto I (Isquio) (E0). Um

4 .

QMOWU' Há dois pontos importantes a serem identificados quando

Q

Q

' '

,flw reto que termina acima da linha PC é claramente supra elevador

ou alto. Se termina abaixo da linha PC, porém não abaixo do ponto

I é intermediário. O reto na zona intermediária entra na porção

mais alta do funil do mecanismo elevador, mas não passa completamente além e distal ao músculo puboretal. Em contraste o reto que está claramente abaixo do ponto I penetra inteiramente

no mecanismo do elevador e pode assim ser propriamente chamado de baixa.

ESQUEHATICAHENTE. A CLASSIFICAÇÃO FICA DA SEGUINTE MANEIRA:

FEHININD MASCULINO

ALTA ALTA

(A) Agenesia anorretal (A) Agenesia Anorretal A.1 Com fistula anorretal A.1 Com fístula uretral

retoprostática

A.E Sem Fístula A.2.Sem tístula

(B) Atresia retal (B) Atresia retal

INTERMEDIÃRIA INTERMEDIÂRIA

A. Fistula retovestibular A. Fístula uretral reto bulbar

B. Fístula retovaginal B. Agenesia anal sem fístula

C. Agenesia anal sem fístula BAIXA '

BAIXA

A. Fístula anovestibular A. Fístula anocutânea

B. Fístula Anocutãnea B. Estenose anal

C. Estenose anal

HALFDRHÊEÕES CLDACAL MALFDRHACÕES RARAS MALFDRMACÕES RARAS

3.4 ° _TRATAMENTO

3.4.1 - _Histórico

No 79 século A.C. Paulus Aegineta recomendou para a obstrução anal, uma incisão com bisturi seguido por dilatação

sistemática ii). Esta tática cirúrgica se manteve em moda até

meados de 1800. \

A ië _{disseccão cirúrgica} foi Feita por Benjamim Bell na Inglaterra, ele descreveu uma disseccão perineal Formal, desenhado para estabelecer à continuidade do reto com perineo, mas sem o reparo Formal (E0).

Em 1835 Amussat (1) descreveu um procedimento para reparar ânusl imperfurado alto em mulheres. Através de uma incisão em

f Q..

torma de T, ele ešpunha

”

/web

tecidos circundantes e evacuando seu conteudo, ele _{__`___,,,} carregou o reto até o perineo onde suturou a mucosa retal à pele de torma a

evitar contração e estenose. Ele foi o primeiro a enfatizar o

reparo tormal com sutura para estéLproposto/

/

Em 1710 Littre (14) propôs uma colostomia ilíaca para obstrução do reto. Esta técnica Foi pela primeira vez utilizada em infantes por cirurgiões franceses no final de 1790. Na maioria dos casos as criancas morreram, entretanto em 1856 Chassaignac

(5) bem sucedido na utilização de ileostomia, previamente, para passagem de cateter para baixo até o Colon distal, até que ele precionava contra o perineo, o qual então era incisionado e uma abertura anal era criada. â colostomia era subsequentemente

techada. Apesar de tudo a colostomia continuava a ser um

problema. Portanto Mc Leod 1889 sugeriu continuar a exploração abdominal com disseccão perineal quando o reto não podia ser encontrado na disseccão perineal.

Em_1930 wangensteen and Rice (24) originaram o invertograma no qual o infante era segurado de cabeca para baixo para se radiografar lateralmente a _pelve§¿ e mostrar o fim do reto. Esta

técnica foi desenvolvida para determinar se o colon atrésico pode

A

ser alcancado por baixo ou não. Quando lesões acima da linha PC eram encontradas, era sugerida a colostomia.

Stephen, em 1953, publicou sua experiência com uma técnica baseada na disseccão fechada do plano anterior do elevador do ânus, a tim de passar o neo reto anterior ao músculo pubo retal

(19). Em 1967, Rehbein (16) reportou um procedimento no qual uma alca cega desnudada da mucosa retal, era usada como um canal para ser puxada através do neo reto. Ele enfatizava a não mobilização da bolsa retal cega e da não ligadura especificada da fistula reto-uretal.

nu

Kiesewetter (12) continuou, em 1967, a exposicao direta do mecanismo do elevador com procedimento endo retal do Rehbeim. Ele acreditava que esta técnica melhor preservava_ a sensação, e os mecanismos reflexos essenciais a continência Fecal. Em 1981 de Uries e Penã (B) reportaram sua técnica de anoretoplastia sagital posterior, para reparo do ânus imperfurado alto e intermediário.

3.4.2 - _{Técnicas Cirúrgicas}

O tratamento cirúrgico das anomalias anorretais, são especificos para as diferentes posicões do colo atrésico.

Nos pacientes com anomalias anorretais alta e intermediária,

que necessitam de tratamento cirúrgico imediato por serem incompatíveis com a vida, as técnicas mais utilizadas são a

anoproctoplastia sagital posterior (técnica de Penã) e

abaixamento abdomimo-perineal do reto (técnica de Kiesewetter),

ambas precedidas de colostomia logo após o diagnóstico, como ië etapa. â EÊ etapa consiste no abaixamento do colo até o local apropriado no perineo, e obtenção da continência fecal.

As técnicas utilizadas para tratamento das anomalias baixas, são conhecidas como* proctoplastias perineais. Compreendem a

iu

realização de uma plastica anal, trazendo o canal a sua posicao normal por via perineal isolada, ou em associação com a via sacral. As técnicas mais utiliaads são a de cut-back e

transposição anal. ,

l

A técnica de cut-back consiste basicamente na abertura da

M ou

fistula, por exemplo vulvar ou vestibular, em direcao à impressao

anal.

A técnica de transposição anal, consiste em dissecar o reto cerca de 3 a 4 cm no sentido cranial e lateral, a partir do

n.:

orifício de abertura da fistula, para obtenção de uma mobiliaaçao retal suficiente para transpor o reto ao neo-ânus, por entre_ as fibras do esfincter externo.

4 - CASUÍSTICA E MÉTODO

Os pacientes analizados neste trabalho, foram «estudados retrospectivamente, à partir de 6 casos de anomalias ano-retal, tratados pelo servico de coloproctologia do Hospital de Caridade e Universitário da UFSC. Dos 6 casos, um era Portador de ânus membranoso que teve um tratamento cirúrgico realizado nos primeiros dias de vida, com um resultado apenas satisfatório, o que o_?ez necessitar de outra cirurgia na adolescência. Um outro caso, negou-se a aceitar o tratamento cirúrgico para correção do ânus ectópico vulvar. Estes dois casos foram excluídos do trabalho, porque não preenchiam o requisito de ter sido corrigida sua anomalia na vida adulta.

Sobre os outros 4 casos com ânus ectópico vulvar, que

tiveram seus tratamentos realizados quando já adultos, desenvolveu-se o trabalho. Após o tratamento cirúrgico, os pacientes foram acompanhados durante um ano, a nivel ambulatorial.

Caso 1

Z.T.S., 36 anos, solteira, católica, 'branca natural e residente em Imbituba, com/gínasio_}mfÉmp1eto, sem internações anteriores.

* Queixa Principal; Ubstrução intestinal de repetição.

* H.D.A.z Ausência de ânus desde o nascimento, referindo

Ju

obstrução intestinal, e ocorrendo infecção urinária de repetiçao.

ä Exame Físicoz

Inspeção - _{orilicio fistuloso, na localização do vestfbulo}

,Í- :u

vulvar, porção anterior da impressao anal.

* Exames realizados

Blister Dpaco - _{inconclusivo, ampola retal volumosa; exame do}

colo prejudicado pelo residuo Fecal existente.

Urograma excretor - _{Dilatação do reto sigmóide e colo descendente}

por Fecaloma¡ Ureter esquerdo desviado lateralmente e

anteriormente pelo fecaloma. Bexiga anteriorizada pelo fecaloma. RX de Abdomem - _{Fecaloma no retosigmóide e colo ascendente;} dilatação a montante do fecaloma¡ imagem radiopaca à esquerda, no

interior do Pecaloma.

* Diagnóstico - _{AAR (ânus vestibular)}

* _CiFUF9ia - _{transposição anal}

* PÓS"OP2F8ÉÓfiO = _{Paciente evoluiu bem e apresentou continência}

fecal '

Caso E

J.S., _{85 anos, sexo feminino,} do lar, natural e procedente de Florianópolis, com uma internação anterior.

* _Queixa Principal; Evacuação por dois orifícios

* _H.D.A. = _{Nasceu com imperturação anal e Fistula}

anovaginal, sendo submetida a cirurgia com E meses de idade; realizou dilatações sucessivas, permanecendo então com o neo ânus e a comunicação anovaginal para correção futura, evacuando pelos E orifícios. Não procurou mais oç Servico, permanecendo com o

problema até a vida adulta.

* _{Exame Físico:}

Inspeção = _{Neoanus na posição normal e presença de ânus na}

fúrcula vaginal.

Toque pelo neoânus: anel fibroso, e desemboca na ampola retal. Pelo anus vulvarz comunicação direta com a ampola retal.

* _{Exames Realizados:}

Especuloscopia = _{comunicação do neoânus com o ectópico (como uma}

fistula).

Clister Dpaco = _{trânsito retrógrado livre com cólon normal e ânus}

anteriorizado.

Retossigmoidoscopia = _{até 5 cm normal.}

* _Diagnóstico = _{ânus ectópico vulvar com correção incompleta.}

* _Cirurgia = _{Transposição Retal.}

* PÓ5°OPETãÍÓYiD = _{Paciente evoluiu bem e apresentou} continência

Fecal.

Caso 3

M.S., 17 anos, sexo feminino, branca, solteira, catolica, estudante (Ginásio), natural e residente em Laguna, nenhuma intern anterior.

* 0uei×3 PYíflCiPãlz Dor Abdominal intensa;

`šz\_o

Instabilidade Emocional.

* H.D.â. = _{paciente com AAR, apresentando ânus ectópico vulvar.}

* _{Exame Físico;}

Inspeção = _{Drificio anal localiza-se no ponto interior da vulva.} Existe a impressão anal.

Toque = _{permeavel ao dedo minimo com diticuldade.}

* _{Exames realizados:}

Clister opaco = _{estruturas normais}

* DÍBSHÓSÉÍCD = Ãnus Ectópico Uulvar.

* _Cirurgia = _{Transposição Retal.}

* _{PÓS-DPETBÍÓFÍD} = _{Paciente evoluiu bem e apresentou continência}

fecal.

1

Caso 4 _

M.S., 16 anos, solteira, branca, católica, agricultora.

* _OUEÍKE PTiflCiPBlz Evacuacão pela vagina.

* H.D.A. = _{Ausência de ânus desde o nascimento com evacuação pela}

vagina.

* Exame Físico:

Ausência de orifício anal, mas presenca da impressão anal Urificio anal no vestibulo vulvar.

* _{Exames Realizados:}

Rx simples abdomen com marcação prévia de impressão anal. Clister opaco (pelo ânus ectópico).

* _Diagnóstico = _{AAR¡ ânus ectópico vulvar ou vestibular}

* _Cirurgia = _{Transposição anal com Formação de neo ânus.}

* Pós-operatório = _{Boa evolução}

Continência fecal.

5 - DISCUSSÃO

Os pacientes analisados neste trabalho, procuraram o Servico de Proctologia entre a Eë e 4Ê década de vida. com alterações anatômicas da região anorretal com evacuação por via contra natural, ou por complicações como a obstrução intestinal de

repetição.

Rex (17). na descrição de um caso, reportou além da di#iculdade de evacuação, uma incontinência urinária de anos.

Keighleg (11), analisando 4 casos, encontrou um todos

incontinência fecal e dois com constipação intestinal.

Em nosso estudo, três pacientes procuraram auxilio somente na vida adulta; e um havia sido submetido a tratamento médico na in€ância, sem correção da anomalia. _

Para investigação tem sido utilizados exames de visualização direta como a retossigmoidoscopia e exame fisico, e exames radiológicos simples e contrastado.

anteriormente em adultos com sintomas relacionados com a

defecação, deveriam considerar a possibilidade de anormalidade da musculatura elevadora do ânus, e investigar por estudos de imagens (17).

A» _{ressonância magnética} é um exelente meio de investigação (17), o qual Foge de nossa realidade econômica.

Das duas técnicas cirúrgicas utilizadas para tratamento de anomalia anorretal baixa, foi utilizada apenas a transposição anal, em nossos Pacientes.

A constipação severa pode ser contraindicação deste

tratamento (11). g

A ânomalia Anorretal onde 0 ânus de encontra anteriorizado, pode ser corrigida pela técnica de anoproctoplastia sagital posterior (17), que também é recomendada por Keighleg (11).

A eletromiografia apresenta-se como um importante recurso

utilizado no pré-operatório, para identificar o esfíncter externo, local correto de implantação do neoãnus, a tim de se obter a continência fecal (ll). Em nossos casos o exame fisico

$oi suficiente.

Os pacientes analizados tiveram um pós-operatório sem intercorrências, e no retorno ao Ambulatório, relataram continência fecal. Keighleg teve um caso, com persistência de constipação.

6 - ABSTRACT

This survey reports an anurectum malformation bibliographic review. we studied in a retrospective way, four cases of ectopic vulvar anus surgicallg treated: three of which in Caridade Hospital and one case at Universitg Hospital, an the surgeries were performed bs the Proctologg Service in charge.

All the patients were temale. Une of them Presented obstructive intestinal symptoms and all the rest, anatomic changes in defecation. The cases were studied through radiologg exams of direct visualization in addition to the physical examination. The totalitg of the sample was treated by re-routing

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TCC N-Chflm= TCC __UFSC CC 0352

UFSC V Autor: P^ereir2¿fJunior,›Ad

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CC 0352

Ex.l

Título: Anomàlia anorretal - Anus _Ectópi

972815597 Ac. 253174

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