Parecer COREN-SP CT nº 023/2012 PRCI n° 99.692/2012
Tickets nº 382.285 e 383.953 Revisão e atualização em março de 2015
1. Do fato
Enfermeira questiona Parecer COREN-SP nº 23/2012, que trata da impossibilidade de administração de Clexane® por cuidador no domicílio, e solicita esclarecimentos sobre a diferença entre treinar o paciente ou cuidador para administração de insulina e para aplicação de Clexane® prescrito em baixas doses para prevenção de embolias em pacientes acamados durante períodos prolongados ou por tempo indeterminado. Enfermeira solicita parecer sobre a possibilidade de orientação ao paciente em alta hospitalar para auto aplicação de insulina ou Clexane® sub cutâneo no domicílio e questiona a restrição para aplicação pelo cuidador.
2. Da fundamentação e análise
De acordo com a Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013, a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) constitui-se em uma nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde (BRASIL, 2013).
A Resolução COFEN nº 0464/2014 normatiza a atuação da equipe de enfermagem na
Ementa: Aplicação de Enoxaparina sódica via sub cutânea (SC) no domicílio.
atenção domiciliar e define:
[...]
Art. 1º Para os efeitos desta norma, entende-se por atenção domiciliar de enfermagem as ações desenvolvidas no domicílio da pessoa, que visem à promoção de sua saúde, à prevenção de agravos e tratamento de doenças, bem como à sua reabilitação e nos cuidados paliativos.
§1º A Atenção Domiciliar compreende as seguintes modalidades:
I - Atendimento Domiciliar: compreende todas as ações, sejam elas educativas ou assistências, desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem no domicilio, direcionadas ao paciente e seus familiares [...] (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2014).
Segundo o manual de cuidados de enfermagem em Diabetes Mellitus, do Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes, a insulinoterapia envolve muito mais que injeções de insulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educação em diabetes, regimes fisiológicos de injeção de insulina, avaliação do controle glicêmico através da automonitorização da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar e exercícios físicos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Na publicação do Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica – Diabetes Mellitus, encontramos descritas as diversas competências dos profissionais de saúde, no cuidado ao paciente diabético:
[...] Enfermeiro
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos.
[...]
8) Orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina.
[...] (BRASIL, 2006, p.47).
Nos Cadernos de Atenção Básica nº 36, “Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença Crônica - Diabetes Mellitus”, encontramos orientações para o preparo e aplicação de insulina:
[...]
Preparação e aplicação:
• lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina;
antes de aspirar seu conteúdo;
• em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH);
• não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;
• o local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em ângulo de 90 graus;
• em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45 graus;
• não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue;
• esperar cinco segundos após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo, para garantir injeção de toda a dose de insulina;
• é importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina de modo a manter uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção. Orientar a pessoa a organizar um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em menos de 15 a 20 dias, para prevenção da ocorrência de lipodistrofia.
[...] (BRASIL, 2013).
A enoxaparina sódica, que apresenta nome comercial de Clexane®, é um medicamento que pertence a uma classe de agentes antitrombóticos conhecidos como heparina de baixo peso molecular (HBPM). De acordo com a bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), esse medicamento é destinado para:
[...]
- tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão);
- tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
- tratamento de infarto agudo do miocárdio (morte necrose de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
- profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea), em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral;
- profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca (condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e degenerativas que afetam as articulações);
- prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise (método artificial para filtrar o sangue).
2. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
CLEXANE diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. CLEXANE previne e trata estas duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência, além de tratar angina
instável e o infarto do miocárdio. CLEXANE também evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise. A duração do tratamento com CLEXANE pode variar de um indivíduo para o outro.
[...]
• Preparo do local para injeção:
O local recomendado para injeção é na gordura da parte inferior do abdômen, pelo menos 5 centímetros de distância do umbigo para fora e em ambos os lados.
Antes da injeção, lavar as mãos. Limpar (não esfregar) com álcool o local selecionado para injeção. Selecionar um local diferente do abdômen inferior a cada aplicação.
• Preparo da seringa antes da injeção:
Verifique se a seringa não está danificada e se o medicamento dentro está como uma solução límpida, sem partículas. Se a seringa estiver danificada ou o medicamento não for límpido, utilizar outra seringa.
Administração da injeção:
1. A seringa pré-enchida (20mg/0,2mL e 40mg/0,4mL) já está pronta para uso. Para evitar a perda da medicação, não pressione o êmbolo para expelir qualquer bolha de ar antes de administrar a injeção.
2. A injeção deve ser administrada por injeção subcutânea profunda, no tecido subcutâneo da parede abdominal, com o paciente deitado ou sentado em posição confortável, alternando entre os lados esquerdo e direito a cada aplicação.
3. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura de uma prega cutânea feita entre os dedos polegar e indicador. A prega deve ser mantida durante todo o período da injeção. Não esfregue o local da injeção após a administração. 4. O dispositivo de segurança é automaticamente ativado, quando o êmbolo é pressionado até o final, deste modo protegendo completamente a agulha usada e sem causar desconforto ao paciente. A ativação do dispositivo de segurança só é possível se o êmbolo for completamente abaixado.
Nota: o dispositivo de segurança somente poderá ser ativado com a seringa completamente vazia [...] (BRASIL, 2014, grifo nosso).
Observamos que a apresentação do Clexane® (enoxaparina sódica), em seringa preenchida acoplada à agulha e dispositivo de segurança, oferece maior segurança do que a insulina para a auto administração pelo paciente ou aplicação pelo cuidador.
O Decreto n° 94.406/87 que regulamenta a Lei do Exercício Profissional nº 7.498/86 estabelece:
[...]
Art. 8º Ao Enfermeiro incumbe: [...]
II Como integrante da equipe de saúde:
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde; b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;
[...]
i) participação nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco;
[...]
m) participação em programas e atividades de educação sanitária, visando à melhoria de saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
[...] (BRASIL, 1987; 1986).
Segundo determina o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, nos artigos 12 e 14, respectivamente, constituem-se responsabilidades e deveres dos profissionais de Enfermagem, “assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência”, bem como, “aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão” (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).
Ressaltamos que a delegação e capacitação do paciente ou familiar para administração de medicamento no domicílio deverá ser realizada mediante a operacionalização do Processo de Enfermagem, conforme determina a Resolução COFEN 358/2009 (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
3. Da Conclusão
Diante do exposto, concluímos que compete ao Enfermeiro, no âmbito da equipe de Enfermagem, a capacitação do paciente para auto administração de insulina no domicílio.
No que se refere à enoxaparina sódica (Clexane®), sua administração restringe-se à indicação de profilaxia do tromboembolismo em pacientes acamados. Na impossibilidade de aplicação pelo próprio paciente, o familiar responsável por seus cuidados poderá ser capacitado para realizar esses procedimentos.
É o parecer.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANTÁRIA. Bulário Eletrônico. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=3921442 014&pIdAnexo=2059018>. Acesso em: 07 nov. 2014.
BRASIL. Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em: 23 mar. 2015.
______. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov. br/ccivil_03/leis/L7498.htm>. Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1980-1989/D94406.htm>. Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf>. Acesso em 07 nov. 2014.
a atuação da equipe de enfermagem na atenção domiciliar. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-04642014_27457.html>. Acesso em: 23 mar. 2015.
______. Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: <http://novo.portalcofen.gov.br/ resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Resolução COFEN nº 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4159>. Acesso em: 07 nov. 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus. Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: <http://www.saudedireta.com.br/docsupload/13403686111118_1324_manual_enfermagem.pd f>. Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/Sociedade Brasileira de Diabetes; [organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio]. – São Paulo: AC Farmacêutica, 2014. Disponível em: < http://www.diabetes.org.br/images/pdf/diretrizes-sbd.pdf>. Acesso em: 07 nov. 2014.
Câmara Técnica de Atenção à Saúde
Relatora
Ms. Simone Oliveira Sierra Enfermeira
COREN-SP 55.603
Revisor
Alessandro Lopes Andrighetto Enfermeiro
COREN-SP 73.104
Aprovado em 25 de Março de 2015 na 55ª Reunião da Câmara Técnica.
