daram o risco precoce de Acidente Vascular Cerebral (AVC) após um Acidente Isquémico Transitório (AIT)1.
O estudo OXVASC é um estudo de base populacional abrangendo todos os AVC e AIT em 91105 indivíduos regis-tados nas listas de 63 Clínicos Gerais em Oxfordshire, Reino Unido. Tal como no estudo Oxford Community Stroke Project que o precedeu, considerou-se AIT como a ocorrência de uma perda aguda de função focal cerebral ou ocular com sin-tomas durando menos de 24 horas(2,3). Como a análise se
res-tringiu ao risco de AVC nas primeiras 24 horas após AIT, foi necessário definir AIT a que se segue AVC nas primeiras 24 horas (ou seja dentro da janela temporal de definição de AIT). Considerou-se neste caso AIT provável os casos em que os sintomas iniciais se encontravam em resolução rápida e estavam quase completamente resolvidos antes do AVC e AIT definitivo os casos em que os sintomas iniciais estavam definitivamente resolvidos antes do AVC.
Este artigo aborda 488 casos, correspondendo ao primei-ro AIT ocorrendo num sujeito do estudo, entre Abril de 2002 e Março de 2007. Em 25 casos (22 AIT definitivos e 3 AIT pro-váveis) ocorreu AVC nas primeiras 24 horas após início dos sintomas de AIT. Houve 17 casos (14 AIT definitivos e 3 AIT prováveis) que tiveram o AVC nas primeiras 24 horas após terem procurado assistência médica.
O risco de AVC após 6, 12, e 24 horas do início do AIT foram respectivamente 1,2% (Intervalos de confiança [IC] de 95% 0,2-2,2), 2,0% (IC 95% 0,8 -3,2) e 5,1% (IC 95% 3,1-7,1). Os riscos para as 6, 12, e 24 horas medidos a par-tir do momento de procura de assistência médica após AIT foram 1,2% (IC 95% 0,2-2,2), 2,0% (IC 95% 0,8 -3,2) e 3,5% (IC 95% 1,9 -5,1). (ver Tabela 1).
Os vinte e cinco casos com AVC nas primeiras 24h após AIT corresponderam a 58% dos casos que ocorreram na pri-meira semana e 42% dos casos ocorridos nos primeiros 30 dias. Dos casos com AVC nas primeiras 24 horas, 12 (48%) apresentavam incapacidade significativa (escala de Rankin modificada igual ou superior a 3) após um mês e três faleceram.
Desses vinte e cinco casos, 16 (64%) procuraram assis-tência médica ainda antes da instalação do AVC, sendo que sete contactaram o Clínico Geral, cinco chamaram uma ambulância, dois dirigiram-se à urgência e os restantes dois já estavam internados quando ocorreu o AVC. No momento do AIT inicial, 10 desses 16 (56%) já estavam a fazer aspi-rina, quatro (25%) estavam medicados com estatina e oito (50%) faziam um ou mais antihipertensores. Nenhum dos 10 doentes que faziam aspirina recebeu outro antiagregan-tes anantiagregan-tes do AVC.
Os autores utilizaram ainda a pontuação de risco ABCD24para estratificar os resultados, como é visível na
Tabela 1. Miguel Rodrigues
Assistente Hospitalar de Neurologia do Centro Hospitalar de Setúbal. Responsável pela Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais do Centro Hospitalar de Setúbal. Mestre em Epidemiologia Clínica pela Universidade Erasmus, Roterdão. Membro da Sociedade Portuguesa do AVC. Promotor, coordenador e investigador de vários estudos epidemiológicos de base populacional, estudos clínicos hospitalares e ensaios clínicos na área da doença vascular cerebral.
Artigo Original
Population-based study of risk and predictors of stroke in the first few hours after a TIA. Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC, Marquardt L, Rothwell PM. Neurology 2009;72(22):1941-7.
Comentário
A epidemiologia do AIT tem conhecido desenvolvi-mentos recentes na determinação da incidência e risco de AVC subsequente. Foi estimado que na população portu-guesa a incidência será de 67 por 100000 habitantes nas áreas rurais e de 96 por 100000 nas áreas urbanas, sendo o risco de AVC após AIT de 12,8% (IC 95% 7,3-18,3) aos sete dias5. Estes dados parecem apontar para uma taxa de
ocorrência de AVC após AIT superior às revisões sistemáti-cas de estudos populacionais em que se aponta para um
risco de AVC de 3,1% (IC95% 2,0-4,1) até ao 2º dia e de 5,2% (IC95% 3,9-6,5) aos sete dias após AIT6.
É importante referir que o limite temporal de 24 horas para a duração de um AIT terá surgido de forma arbitrária e por defeito, sem atender aos mecanismos fisiopatológicos da doença7. Como tal, a American Heart Association e a American
Stroke Association propuseram uma nova definição de AIT8:
"Episódio transitório de disfunção neurológica causada por isquémia focal encefálica, da espinal medula ou da retina, sem enfarte agudo"
Esta nova definição baseia-se na demonstração da Tabela 1
risco de AVC estratificado para a pontuação ABCD2
AVC < 24h após início do AIT AVC < 24h após procurar ajuda médica Pontuação ABCD2 Doentes (%) Nº AVC (%) Risco de AVC % (IC95%) Nº AVC (%) Risco de AVC % (IC95%) Risco às 6h ≤1 28 (6) 1 (17) 3,6 (0–10,5) 1 (17) 3,6 (0–10,5) 2 72 (15) 0 (0) 0 0 (0) 0 3 88 (18) 0 (0) 0 0 (0) 0 4 109 (22) 0 (0) 0 0 (0) 0 5 92 (19) 2 (33) 2,2 (0–5,1) 2 (33) 2,2 (0–5,1) 6 93 (19) 3 (50) 3,2 (0–6,7) 3 (50) 3,2 (0–6,7) 7 6 (1) 0 (0) 0 0 (0) 0 Total 488 (100) 6 (100) 1,2 (0,2–2,2) 6 (100) 1,2 (0,2–2,2) Risco às 12h ≤1 28 (6) 1 (10) 3,6 (0–10,5) 1 (10) 3,6 (0–10,5) 2 72 (15) 0 (0) 0 0 (0) 0 3 88 (18) 0 (0) 0 0 (0) 0 4 109 (22) 0 (0) 0 0 (0) 0 5 92 (19) 5 (50) 5,4 (0,7–10,1) 4 (40) 4,3 (0,2–8,4) 6 93 (19) 4 (40) 4,3 (0,2–8,4) 4 (40) 4,3 (0,2–8,4) 7 6 (1) 0 (0) 0 1 (10) 16,7 (0–46,5) Total 488 (100) 10 (100) 2,0 (0,8–3,2) 10 (100) 2,0 (0,8–3,2) Risco às 24h ≤1 28 (6) 1 (4) 3,6 (0–10,5) 1 (6) 3,6 (0–10,5) 2 72 (15) 1 (4) 1,4 (0–4,1) 1 (6) 1,4 (0–4,1) 3 88 (18) 3 (12) 3,4 (0–7,1) 0 (0) 0 4 109 (22) 1 (4) 0,9 (0–2,7) 1 (6) 0,9 (0–2,7) 5 92 (19) 6 (24) 6,5 (1,4–11,6) 5 (29) 5,4 (0,7–10,1) 6 93 (19) 11 (44) 11,8 (5,3–18,3) 8 (47) 8,6 (2,9–14,3) 7 6 (1) 2 (8) 33,3 (0–70,9) 1 (6) 16,7 (0–46,5) Total 488 (100) 25 (100) 5,1 (3,1–7,1) 17 (100) 3,5 (1,9–5,1)
rença entre angina instável e enfarte de miocárdio. Abandona assim o limite arbitrário de 24 horas como ponte de corte entre AIT e AVC. Adicionalmente apontam--se as seguintes vantagens desta definição:
1. Indica que os sintomas isquémicos transitórios podem causar lesão permanente
2. Encoraja o uso de exames de diagnóstico neurológico para identificar lesão encefálica e as suas causas
3. Facilita intervenções na fase aguda do AVC, porque não se presume ser necessário esperar um tempo definido para destrinçar AIT de AVC, podendo assim ser tratados todos os doentes cujos sintomas não estejam em regressão 4. Reflecte a presença de lesão isquémica como o ele-mento de diferenciação entre o AIT e o AVC, em vez de um limite temporal arbitrário
O estudo aqui comentado suporta a evidência de um contínuo entre o AIT e o AVC, ao demonstrar a percentagem significativa de doentes cujos sintomas recorrem ou agra-vam após melhoria inicial, transformando-se em AVC. Pela nova definição, seria provável que alguns dos referidos AITs tivessem lesão nos exames de imagem e por conseguinte fossem desde início um AVC.
É utilizado neste artigo a pontuação ABCD2 para estra-tificar o risco de AVC após AIT. Esta pontuação baseia-se na atribuição de pesos específicos a cinco factores prognósti-cos, permitindo calcular um valor entre 0 e 7 (Tabela 2). No estudo em que se derivou este índice prognóstico
verifi-pontuações superiores a 5 justificam avaliação rápida e eventual internamento em ambiente hospitalar, sendo que o internamento dos indivíduos com pontuações de 4 e 5 deverá ser considerado à luz das características do sujeito e dos constrangimentos do sistema de saúde. O manejo dos indivíduos com pontuação inferior a 4 não requererá internamento4. Partindo desses dados, as recomendações
britânicas sugerem investigação em 24 horas (em interna-mento) se o doente tiver pontuação igual ou superior a 4 ou se tiver dois ou mais AITs na última semana e estudo em ambulatório no prazo de um semana se pontuação inferior a 49. No que respeita aos doentes com pontuação
inferior a 4, um em cada cinco apresenta fibrilhação auri-cular, estenose carotídea ou intracerebral superior a 50%, pelo que para além do TAC cerebral é aconselhável a rea-lização de um exame vascular em 24 horas (ecodoppler ou angio-TAC carotídeo) e electrocardiograma de 12 deriva-ções antes de se decidir abordar o doente em ambulató-rio no prazo de uma semana10. Quanto às recomendações
norte-americanas para avaliação e manejo do AIT estas sugerem internamento com pontuações ABCD2 iguais ou superiores a 3, entre 0 e 2 com incerteza se a avaliação etiológica pode ser completada em dois dias em ambula-tório ou entre 0 e 2 se houver outra evidência que os sin-tomas foram causados por lesão isquémica focal (logo não se tratando de AIT)8- ver Tabela 3.
Tabela 2
A incidência da doença coronária em idosos com diabetes tipo 2 aumenta com o aumento dos valores d HbA1c.
Pontuação ABCD2:
Pontos
• ( A ge)
Idade
≥
60
anos
1
• (Blood pressure) TA ≥ 140/90
1
• Características Clínicas
– Alteração de linguagem sem parésia
1
– Hemiparésia
2
• Duração dos sintomas
–
>
1
0
m
i
n
e
<
5
9
m
i
n
1
– ≥
60
min
2
• Diabetes
1
É digno de nota que no estudo de Chandratheva e colaboradores 20 dos 25 (80%) AVCs após AIT ocorrem em casos com pontuação ABCD2 igual ou superior a 4. Este facto demonstra a importância da estratificação de risco para internar e estudar de forma atempada os doentes de risco elevado e intermédio.
foram desde logo considerados como uma única entidade. Nesse documento recomenda-se que os doentes com sus-peita de AIT sejam referenciados, sem demora, para uma consulta de AIT ou para um centro médico com unidade de AVC que possa proporcionar avaliação por um especialista e tratamento imediato (Classe III, Nível B), não se fazen-do referência à estratificação de risco para decidir sobre o internamento ou manejo ambulatório11. No tratamento
antitrombótico em prevenção secundária as opções mais relevantes são as apresentadas na Tabela 4. As recomen-dações terapêuticas Norte-Americanas não diferem de forma significativa das Europeias, exceptuando em não colocar como recomendação de classe I qualquer antiagre-gante como superior a outro, embora refira o clopidogrel superior a aspirina como recomendação classe II12.
"O estudo aqui comentado
suporta a evidência de um
contínuo entre o AIT e o AVC,
ao demonstrar a percentagem
significativa de doentes cujos
sintomas recorrem ou agravam
após melhoria inicial,
transformando-se em AVC."
"O AIT é um sinal de alarme de
uma doença potencialmente
grave e geradora de
incapacida-de, pelo que é urgente uma
avaliação inicial adequada e
atempada."
Tabela 3
índice prognóstico ABCD24
Recomendações Britânicas
9Recomendações Norte-Americanas
(para doentes que estão nas primeiras 72h dos sintomas)
8ABCD2 < 4 – investigação
em 1 semana em ambulatório
ABCD2 0 a 2 – investigação em ambulatório se:
- certeza que a avaliação pode ser feita em 2 dias
- sem evidência que os sintomas foram causados por
lesão isquémica focal
ABCD2 ≥ 4 – investigação
em 24 horas e avaliação por
especialista (internamento)
ABCD2 0 a 2 – investigação em internamento se:
- incerteza que a avaliação possa ser feita em 2 dias
- se houver outra evidência que os sintomas foram
causados por lesão isquémica focal
ABCD2 ≥ 3 – investigação em internamento
O artigo aqui comentado, em consonância com a bibliografia portuguesa e internacional, mostra que a taxa de conversão de AIT em AVC é elevada5,6, tornando
rele-vante um manejo geral e terapêutica antitrombótica efica-zes para o AIT. As recomendações terapêuticas Europeias de 2008 abrangem tanto AVCs isquémicos como AITs, que
Refira-se que neste artigo 56% dos doentes observa-dos por médico entre o início do AIT e a conversão em AVC estava já medicado com aspirina. As principais recomen-dações sobre o manejo do AVC isquémico / AIT desacon-selham o uso da associação de clopidogrel com aspirina excepto em doentes com indicação coronária ou stenting recente11,12. No entanto existem estudos a suportar esta
opção.
O EXPRESS (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) baseia-se na mesma população que o artigo em análise neste comentário, os sujeitos incluídos no estudo OXVASC. Trata-se de um estudo prospectivo, não aleatorizado, incluindo doente com AIT/AVC ligeiro, em que se compara uma primeira abordagem menos inter-ventiva das terapêuticas de prevenção secundária do AVC/AIT (fase 1 - 2002 a 2004) com as mesmas estraté-gias de tratamento com maior agressividade terapêutica (fase 2 - 2004 a 2007). Foram incluídos doentes hospitali-zados e ambulatórios. Os autores compararam as fases 1 e 2, demonstrando que na fase 2 houve utilização mais
fre-quente da associação aspirina com clopidogrel, maior uti-lização de estatinas, maior uso de mais fármacos antihi-pertensores, controlo mais eficaz da pressão arterial e menor tempo até cirurgia carotídea (quando indicada). Esta diferença significativa nas intervenções terapêuticas associou-se a uma significativa redução relativa de risco de AVC recorrente aos 90 dias de 60% para toda a popu-lação e de 80% para os indivíduos assistidos em ambula-tório (p<0,0001 para ambos)13. Os mesmos autores
con-cluíram que houve também na fase 2 significativamente menos admissões hospitalares e menos dias de interna-mento até aos 90 dias após o AIT/AVC inicial, gerando uma poupança significativa de recursos financeiros (p=0,028)14.
A opção de utilização de clopidogrel associada à aspi-rina no AIT/AVC isquémico agudo foi também estudada num ensaio clínico. O estudo FASTER (Fast Assessment of Stroke and Transient ischaemic attack to prevent Early Recurrence) tem os resultados da fase piloto já publicados, com 396 doentes incluídos. Trata-se de um estudo aleato-• Recomenda-se que os doentes que não necessitem de anticoagulação recebam terapêutica antiagregante
plaquetar (Classe I, Nível A). Quando possível, deve ser prescrita aspirina combinada com dipiridamol ou clopidogrel isolado.
Alternativamente pode ser usada aspirina isolada ou triflusal isolado (Classe I, Nível A). • Recomenda-se que os doentes recebam terapêutica antitrombótica (Classe I, Nível A)
• Recomenda-se que os doentes com AVC /AIT cardioembólico não relacionado com fibrilhação auricular recebam terapêutica anticoagulante (INR 2.0–3.0) se o risco de recorrência for elevado (Classe III, Nível C).
• Recomenda-se anticoagulação oral (INR 2.0–3.0) depois de AVC isquémico / AIT associado a fibrilhação auricular (Classe I, Nível A). Não se recomenda anticoagulação oral em doentes com co-morbilidades como quedas, fraca adesão terapêutica, epilepsia não controlada ou hemorragias gastrointestinais (Classe III, Nível C). A idade avançada por si só não é uma contra-indicação para a anticoagulação oral (Classe I, Nível A).
GCP – boa prática clínica
• Recomenda-se que a anticoagulação não deva ser utilizada após AVC isquémico / AIT não cardioembólico, excepto em algumas situações específicas, tais como ateromas aórticos, aneurismas fusiformes
da artéria basilar, dissecção de artérias cervicais ou foramen oval patente na presença de trombose venosa profunda confirmada ou aneurisma do septo interauricular (Classe IV, GCP).
rizado, em dupla ocultação, em que se comparou a asso-ciação de clopidogrel com aspirina versus aspirina. Foram incluídos doentes com AIT ou AVC ligeiro (escala NIHSS ≤3) nas primeiras 24 horas desde o início dos sintomas. A dose de clopidogrel foi de 300 mg em dose de carga e poste-riormente 75 mg por dia e a aspirina foi administrada na dose de carga de 162 mg e posteriormente 82 mg, duran-te 90 dias. O resultado principal (AVC isquémico de qual-quer causa) ocorreu em 7,1% dos doentes em terapêutica anti-plaquetar dupla e em 10,8% dos doentes sob aspiri-na apeaspiri-nas. Esta diferença não foi estatisticamente signifi-cativa, mas a inclusão numa metanálise dos doentes incluídos na fase aguda de outros estudos com antiagre-gação dupla (CARESS, MATCH e CHARISMA) permitiu iden-tificar uma diminuição de risco relativa de 36% a favor da terapêutica dupla, na ocorrência de AVC, AIT, síndroma coronária aguda e mortalidade total15.
Em conclusão, o artigo de Chandratheva e colaborado-res, baseado no estudo britânico de base populacional OXVASC, demonstra que o risco de AVC após AIT definitivo ou provável é elevado. Adicionalmente, estes AVC causam com frequência incapacidade. A estratificação de risco pela pontuação ABCD2 permite seleccionar os doentes que jus-tificam estudo mais rápido ou em internamento. Todos os doentes com AIT de elevado risco de recorrência deverão ser internados. Os doentes de menor risco só poderão ser abordados em ambulatório se houver canais de referen-ciação que permitam investigação etiológica e terapêuti-cas específiterapêuti-cas num curto espaço de tempo e provavel-mente deverão fazer electrocardiograma e estudos de imagem carotídeos em 24 horas antes da alta. O AIT é um sinal de alarme de uma doença potencialmente grave e geradora de incapacidade, pelo que é urgente uma avalia-ção inicial adequada e atempada.
Miguel Rodrigues
Referências
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