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Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DO MESTRADO EM CIÊNCIAS DO
CUIDADO EM SAÚDE
ANDRÉA MARIA DOS SANTOS RODRIGUES
O CUIDADO COM A SAÚDE AUDITIVA EM MOTORISTAS DE ÔNIBUS URBANO EM UMA EMPRESA DE TRANSPORTE COLETIVO NO RIO DE JANEIRO
Niterói - RJ Dezembro/2011
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ANDRÉA MARIA DOS SANTOS RODRIGUES
O CUIDADO COM A SAÚDE AUDITIVA EM MOTORISTAS DE ÔNIBUS URBANO EM UMA EMPRESA DE TRANSPORTE COLETIVO NO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre.
Linha de pesquisa: Cuidados coletivos em Enfermagem e Saúde nos seus processos educativos e de gestão.
Orientadora: Profª Drª. ZENITH ROSA SILVINO
Niterói – RJ Dezembro/2011
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R 696 Rodrigues, Andréa Maria dos Santos.
O cuidado com a saúde auditiva em motoristas de ônibus urbano em uma empresa de transporte coletivo no Rio de
Janeiro / Andréa Maria dos Santos Rodrigues. – Niterói: [s.n.], 2011.
92 f.
Dissertação (Mestrado em Ciências do Cuidado em Saúde) - Universidade Federal Fluminense, 2011.
Orientador: Profª. Zenith Rosa Silvino.
1. Audiologia. 2. Audiometria. 3. Audição. 4. Perda auditiva. 5. Saúde do trabalhador. 6. Enfermagem
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ANDRÉA MARIA DOS SANTOS RODRIGUES
O CUIDADO COM A SAÚDE AUDITIVA EM MOTORISTAS DE ÔNIBUS URBANO EM UMA EMPRESA DE TRANSPORTE COLETIVO NO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do título de Mestre.
Aprovado em 12/12/2011.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________ Profª Drª Zenith Rosa Silvino – Presidente
Universidade Federal Fluminense
______________________________________________________________________ Profª Drª Márcia Cavadas Monteiro – 1ª Examinadora
Universidade Federal do Rio de Janeiro
______________________________________________________________________ Profª Drª Elaine Antunes Cortez – 2ª Examinadora
Universidade Federal Fluminense
______________________________________________________________________ Profª Drª Heidi Elisabeth Baeck – 1ª Suplente
Universidade Veiga de Almeida - RJ
______________________________________________________________________ Profª Drª Fátima Helena do Espírito Santo – 2ª Suplente
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Dedico este trabalho a minha filha Beatriz que com sua alegria de criança me contagia. Através de seu olhar posso ver um mundo melhor e cheio de novas perspectivas.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, quem me capacita todos os dias da minha vida, sozinha nada poderia fazer. Toda honra e toda glória sejam dadas a Ele.
Ao meu marido Marcelo, pelos momentos de apoio e incentivo e que com muito amor entendeu os momentos de ausência e sempre confiou em mim, meu companheiro nesta caminhada.
Aos meus pais Horácio e Lêda pelo suporte e auxílio em todos os momentos que precisei para conclusão de mais uma etapa em minha vida. Obrigada por acreditarem sempre em mim.
A amiga e fonoaudióloga Jéssica Novais pela amizade, ajuda e apoio e pelas palavras de encorajamento.
A minha orientadora Dra Zenith, pelos ensinamentos, pela paciência e por ter me possibilitado crescer no meio acadêmico.
A todos os professores do Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde pela ajuda na construção de novos saberes e pelo estímulo a pesquisa. Em especial as professoras Dra Fátima Helena e Dra Sônia Mara.
As professoras componentes da banca examinadora Dra Márcia Cavadas, Dra Heidi Baeck e Dra Elaine Cortez, obrigada pelo carinho e disponibilidade.
Aos meus colegas de turma do Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde, tão especiais, cada um na sua essência, foi muito bom nosso convívio nesse período.
Em especial agradeço pelas novas amigas que conquistei nesses anos com as quais dividi muitos momentos de alegrias e de ansiedade: Mônica Simões, Glaucimara Riguete, e Luana Pestana.
A amiga e fonaoudióloga Andréa Carielo pela cooperação e pelo companheirismo. Em especial aos motoristas de ônibus pela disponibilidade e atenção.
A empresa de transporte coletivo que autorizou a realização do estudo, contribuindo para construção deste trabalho.
Ao inspetor de tráfego e ao funcionário do Setor de Recursos Humanos da Empresa de transporte coletivo, pois sempre estiveram prontos a colaborar com a pesquisa.
A todos que direta ou indiretamente estiveram presentes e acompanharam a elaboração desta pesquisa, meu sincero agradecimento.
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“O temor do Senhor é o princípio do conhecimento, mas os insensatos desprezam a sabedoria e a disciplina.”
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa desenvolvida junto ao Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde que tem como objeto de estudo o cuidado com a saúde auditiva em motoristas de ônibus urbanos, considerando que a saúde auditiva é um dos aspectos fundamentais para a comunicação humana. A pesquisa fundamentou-se nos pressupostos teóricos da audição, na área da saúde do trabalhador e na perspectiva do cuidado em saúde, pois cuidar da saúde do trabalhador é buscar espaços e condições de trabalho saudáveis fazendo com que sua atividade diária seja cada vez menos prejudicial, tanto no campo físico quanto no campo psíquico. Os objetivos do estudo foram: identificar a existência de variação nos limiares auditivos dos motoristas de ônibus através das audiometrias ocupacionais ao longo de três anos consecutivos; verificar os saberes dos motoristas de ônibus urbano em relação aos riscos de exposição ao ruído e sobre o cuidado com sua saúde auditiva; descrever o Programa de Conservação Auditiva da Empresa de Transporte Coletivo; e discutir ações de cuidado com a saúde auditiva para compor o Programa de Conservação Auditiva. A abordagem metodológica utilizada foi um estudo de caso em uma empresa de transporte coletivo localizada na Cidade do Rio de Janeiro. A caracterização do estudo é observacional, do tipo coorte, que significa a seleção de indivíduos conforme o status de exposição, sendo acompanhados para avaliação da incidência de doença. Para análise dos dados estatísticos foram utilizados como métodos: ANOVA de Friedman para verificar a existência de variação significativa nas audiometrias, ao longo de três anos consecutivos; o teste de comparações múltiplas de Nemenyi, para identificar quais os anos que apresentam diferenças significativas entre si; e o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar a existência de variação na audiometria entre as orelhas, direita e esquerda. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/ UFF) sob CAAE - 6141.0.000.258-10. Os resultados da pesquisa apontam que existem variações nos limiares auditivos dos motoristas de ônibus ao longo de três anos consecutivos, separadamente, por orelha. Comparando-se os limiares da orelha direita e esquerda observou-se que a orelha direita não apresentou diferenças significantes nas frequências analisadas dos exames audiométricos realizados, porém a orelha esquerda apresentou diferenças significativas em três frequências (500 Hz, 1000 Hz e 3000 Hz).
De acordo com a Classificação da Portaria 19 (1998), evidenciou-se que houve uma redução do número de motoristas com exame de referência dentro dos limites de normalidade, em relação ao terceiro ano observado (exame sequencial). Cabe ressaltar, que a ocorrência das classificações de agravamento ou desencadeamento de Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) não foram identificadas na amostra avaliada.
Destaca-se que os motoristas de ônibus em sua maioria não possuem conhecimento sobre os riscos de exposição e cuidados com a saúde auditiva, advindos da falta de informação. Esse estudo aponta que a atuação do fonoaudiólogo através de ações de cuidado inseridas no Programa de Conservação Auditiva é imprescindível para promover a saúde auditiva no ambiente de trabalho.
Descritores: Audiologia, audiometria, audição, perda auditiva, saúde do trabalhador, enfermagem.
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ABSTRACT
This is a survey developed along the Academic Masters in health care sciences that have as an object of study the hearing health care in urban bus drivers, since the hearing health is one of the fundamental aspects to human communication. The survey was based on theoretical assumptions of the hearing, in the area of workers' health and the prospect of health care because care of workers' health is seeking spaces and healthy working conditions causing their daily activity to become less and less harmful, both in physical and psychic field. The objectives of the study were to: identify the existence of variation in auditory thresholds of bus drivers through the occupational audiometries over three consecutive years; verify the knowledge of urban bus drivers in relation to risks of exposure to noise and about the care of their health hearing; describe the company's Hearing Conservation program of Collective Transport; and discuss actions of hearing health care to compose the Hearing Conservation program. The methodological approach used was a case studied in a public transportation company located in the city of Rio de Janeiro. The characterization of the observational study is of a kind cohort, which means the selection of individuals as the exposure status, being monitored with a view to assessing the incidence of the disease. For analysis of the statistical data were used as methods: Friedman's ANOVA to verify the existence of significant variation in audiometries, over three consecutive years; multiple comparisons testing Nemenyi, to identify which year that have significant differences between themselves; and testing of flagged posts of Wilcoxon to verify the existence of variation in audiometry between the ears, right and left. This research was approved by the Ethics Committee and University Hospital Research Antonio Pedro of the Universidade Federal Fluminense (HUAPUFF) under CAAE-6141.0.000.258-10. Search results show that there are variations in the auditory thresholds of bus drivers over three consecutive years, separately, by ear. Comparing left and right ear thresholds observed that the right ear did not present significant differences in frequencies of audiometric tests conducted, analyzed but the left ear presented significant differences in three frequencies (500 Hz, 1000 Hz and 3000 Hz). According to the classification of the Gatehouse 19, it showed that there was a reduction in the number of drivers with reference examination within the bounds of normality, in relation to the third year observed (sequential examination). Please note that the occurrence of the trigger or worsen ratings for Noise-induced hearing loss (PAIR) were not identified in the sample evaluated. It is noteworthy that the bus drivers mostly do not have knowledge about the risks of exposure and hearing health care, from lack of information. This study points out that the actions of the audiologist through careful actions entered in the Hearing Conservation program is essential to promote hearing health in the working environment.
Lista de Quadros
QUADRO 1 CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE AUDIÇÃO 25
QUADRO 2 RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCOS PARA AUDIÇÃO 61
QUADRO 3 CARACTERIZAÇÃO DA EXPOSIÇÃO 61
QUADRO 4 GERENCIAMENTO AUDIOMÉTRICO 62
QUADRO 5 MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA 62
QUADRO 6 MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 63
QUADRO 7 EDUCAÇÃO E MOTIVAÇÃO 63
QUADRO 8 GERENCIAMENTO DE DADOS 64
Lista de Tabelas
TABELA 1 DELTA ENTRE ORELHAS (OE-OD) PARA CADA ANO E FREQUÊNCIA
47
TABELA 2 ANÁLISE LONGITUDINAL DA AUDIOMETRIA DA ORELHA DIREITA
49 TABELA 3 ANÁLISE LONGITUDINAL DA AUDIOMETRIA DA ORELHA
ESQUERDA
50
TABELA 4 DELTAS ABSOLUTOS ENTRE OS TRÊS ANOS OBSERVADOS POR ORELHA E FREQUÊNCIA
55 TABELA 5 CLASSIFICAÇÃO DAS AUDIOMETRIAS PELA PORTARIA 19 NOS
EXAMES CONSECUTIVOS
56
TABELA 6 INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO DO EXAME AUDIOMÉTRICO SEGUNDO A PORTARIA 19
56
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Lista de Gráficos
GRÁFICO 1 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 500 HZ POR ORELHA 51 GRÁFICO 2 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 1000 HZ POR ORELHA 51 GRÁFICO 3 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 2000 HZ POR ORELHA 52 GRÁFICO 4 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 3000 HZ POR ORELHA 52 GRÁFICO 5 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 4000 HZ POR ORELHA 53 GRÁFICO 6 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 6000 HZ POR ORELHA 53 GRÁFICO 7 AUDIOMETRIA NA FREQUÊNCIA DE 8000 HZ POR ORELHA 54 GRÁFICO 8 AUDIOMETRIAS PELA PORTARIA 19 AO LONGO DE TRÊS
MOMENTOS OBSERVADOS
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Lista de abreviaturas e siglas
ANOVA Análise de Variância
CEREST CESTEH CFFa CRFa
Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
Conselho Federal de Fonoaudiologia Conselho Regional de Fonoaudiologia CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CLT Consolidação das Leis do Trabalho
dB Decibel
dB (NA) DP DVRT EP
Decibel (Nível de Audição) Desvio Padrão
Distúrbio de voz relacionado ao trabalho Erro Padrão
ENSP EPI
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Equipamento de Proteção Individual
FUNDACENTRO Fundação Jorge Duprat Figueiredo, de Segurança e Medicina do Trabalho Hz
INSS
Hertz
Instituto Nacional do Seguro Social HUAP
kHz
Hospital Universitário Antônio Pedro Quilohertz
MTB Ministério do Trabalho
NR-7 Norma Regulamentadora No. 7
NR-9 Norma Regulamentadora No. 9
NR-15 NIOSH
Norma Regulamentadora No. 15
National Institute for Occupational Safety and Helth
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
OD OE
Orelha Direita Orelha Esquerda
PR Unidade Federativa do Estado do Paraná
PAINPSE Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados PAIR Perda Auditiva Induzida por Ruído
PCA Programa de Conservação Auditiva
PCMSO Programa de Controle de Medicina e Saúde Ocupacional PPRA Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
RJ SP
Unidade Federativa do Estado do Rio de Janeiro Unidade Federativa do Estado de São Paulo SES
SESDEC
Secretaria do Estado da Saúde
Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro SSST
SMAC SESMT
Serviço de Saúde e Segurança do Trabalho Secretaria Municipal de Meio Ambiente
Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho SMTR Secretaria Municipal de Transportes
SUS Sistema Único de Saúde
UFF VA
Universidade Federal Fluminense Via aérea
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 15
INTRODUÇÃO 16
CAPÍTULO I - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 20
1.1 A Audição e o Sistema auditivo 20
1.1.1 Estruturas periféricas do sistema auditivo 21
1.1.2 Estruturas centrais do sistema auditivo 22
1.1.3 Alterações no sistema auditivo 22
1.1.4 Avaliação do sistema auditivo 24
1.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE EXPOSIÇÃO AO RUÍDO E A PAIR 27
1.3 A SAÚDE DO TRABALHADOR E A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 30
1.4 PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA 33
1.5 A SAÚDE AUDITIVA E O CUIDADO EM SAÚDE 36
CAPÍTULO II – ABORDAGEM METODOLÓGICA 40
2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 40
2.2 LOCAL DO ESTUDO 41
2.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO 42
2.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA 42
2.5 COLETA DE DADOS 43
2.5.1 Identificando os limiares auditivos 43
2.5.2 Formulário sobre a exposição ao ruído e ao cuidado com a saúde auditiva 43
2.5.3 Descrição do Programa de Conservação Auditiva 44
2.6 ANÁLISE DOS DADOS 45
CAPÍTULO III – RESULTADOS 46
3.1 ANÁLISE INICIAL DA VARIAÇÃO DOS LIMIARES AUDITIVOS ENTRE AS ORELHAS DIREITA (OD) E ESQUERDA (OE)
48
3.2 IDENTIFICAÇÃO DA VARIAÇÃO DOS LIMIARES AUDITIVOS AO LONGO DE TRÊS ANOS CONSECUTIVOS SEPARADAMENTE POR ORELHA
48
3.3 COMPARAÇÃO DOS DELTAS DOS LIMIARES ENTRE OS ANOS E AS ORELHAS DIREITA E ESQUERDA
54
3.4 RESULTADOS DOS EXAMES AUDIOMÉTRICOS CONFORME A CLASSIFICAÇÃO DA PORTARIA 19
15
3.5 RESULTADO DO FORMULÁRIO APLICADO AOS MOTORISTAS DE ÔNIBUS 58
3.5.1 Caracterização dos sujeitos da amostra 60
3.6 DESCRITIVA DO PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA 60
CAPÍTULO IV – DISCUSSÃO 65
4.1 IDENTIFICAÇÃO DA VARIAÇÃO DOS LIMIARES AUDITIVOS 65
4.2 OS SABERES DOS MOTORISTAS DE ÔNIBUS SOBRE A EXPOSIÇÃO AO RUÍDO E CUIDADO COM A SAÚDE AUDITIVA
68
4.2.1 Questões relacionadas aos sujeitos e suas características auditivas 68 4.2.2 Questões relacionadas ao cuidado com a saúde auditiva e sobre a exposição ao ruído 70 4.3 O PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA DA EMPRESA DE
TRANSPORTE COLETIVO
71
4.4 AÇÕES DE CUIDADO COM A SAÚDE AUDITIVA 73
CONSIDERAÇÕES FINAIS 75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77
APÊNDICES 84
Apêndice A: Formulário para descrição do Programa de Conservação Auditiva 84 Apêndice B: Formulário sobre a exposição ao ruído e cuidado com a saúde auditiva 85
Apêndice C: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 86
ANEXOS 87
Anexo A: Ministério do Trabalho e Emprego – Portaria 3214 – NR 7 – anexo I – quadro II 87 Anexo B: Parecer do Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Medicina/HUAP 92
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APRESENTAÇÃO
Desde a graduação no curso de Fonoaudiologia surgiu o interesse em estudar sobre a saúde dos trabalhadores que poderiam desenvolver algum déficit no processo comunicativo devido às atividades laborais.
Nesta ocasião como trabalho de conclusão de curso, foi desenvolvido um estudo sobre a oratória como instrumento do resgate da expressão natural, pessoal e funcional da voz facilitando a prática profissional dos advogados.
O interesse em estudar sobre os aspectos que envolvem a saúde auditiva surgiu durante a atuação profissional na área da audiologia ocupacional. Destaca-se que no cotidiano de trabalho, durante a realização de exames audiométricos em trabalhadores de empresas de transporte coletivo observou-se a prevalência de diagnósticos sugestivos de perda auditiva por níveis de pressão sonora elevada, a falta de conhecimento e do cuidado por parte dos trabalhadores em relação á audição.
Em busca de novos saberes na área da saúde do trabalhador considerando que atualmente a fonoaudiologia conta com um deslocamento de muitos profissionais para novos campos de atuação ingressei como aluna especial na disciplina de Gestão de Programas Ocupacionais do Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense (UFF) e no Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cidadania e Gerência na Enfermagem (NECIGEN) na linha de pesquisa de saúde do trabalhador que tem como uma de suas propostas, a análise dos aspectos envolvidos na investigação e intervenção dos agravos à saúde do trabalhador.
Como Aluna Efetiva do Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde (MACCS/UFF) desenvolvi o estudo junto à linha de pesquisa de cuidados coletivos em enfermagem e saúde nos seus processos educativos e de gestão, por conter atividades de cuidado no contexto político social e no processo de trabalho em saúde. Saúde das populações vulneráveis. Gestão do cuidado e do trabalho em saúde
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INTRODUÇÃO
O objeto de estudo desta pesquisa é o cuidado com a saúde auditiva dos motoristas de ônibus urbano.
Considerando que a comunicação é um aspecto fundamental nas relações de trabalho, nas quais as funções de audição, voz, fala e de linguagem precisam estar em pleno funcionamento em seus aspectos anatômicos e fisiológicos para que a mensagem que se deseja tornar comum ao outro não seja prejudicada.
Durante a atuação profissional na área da Audiologia Ocupacional foi observada a prevalência de diagnósticos sugestivos de Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR), a falta de conhecimento e do autocuidado no que se refere à saúde auditiva, por parte dos motoristas de ônibus, o que pode representar danos a sua saúde com repercussões na qualidade do trabalho desenvolvido.
A partir da observação empírica supracitada surgiu a inquietação sobre a efetividade do programa de conservação auditiva aplicado na empresa de transporte coletivo, em relação aos cuidados com a audição dos motoristas de ônibus.
Cada vez mais nos ambientes de trabalho e sociais, a exposição ao ruído acima dos limites permissíveis à orelha humana tem se tornado um agente presente. O dano auditivo decorrente dessa exposição tem caráter irreversível se tornando necessária uma conduta preventiva sobre os riscos que permeiam a saúde auditiva.
O efeito causado pela exposição ao ruído, principalmente sobre a audição, tem sido objeto de diversos estudos na área da saúde dos trabalhadores. As dificuldades auditivas ocasionadas pela exposição prolongada ao ruído intenso, quando afetam a comunicação, prejudicam as relações interpessoais de seu portador, podendo levar à sensação de insucesso e frustração, que caracterizam as desvantagens psicossociais e que têm importante impacto na vida do sujeito, afetando sua vida profissional, social e familiar (GONÇALVES; IGUTI, 2006).
O cuidado com a saúde auditiva do trabalhador é importante instrumento para construção de um ambiente laboral saudável criando possibilidades de intervenção e atuação, de modo que os impactos eminentes do risco de exposição ao ruído intenso possam ser amenizados e controlados.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) no ano de 2005, cerca de duzentos e setenta e oito milhões de pessoas foram acometidas de perda auditiva, e 80% delas vivem em países de baixa e média renda. A exposição excessiva ao ruído é um dos fatores que contribui para esta estatística. A OMS refere também que para prevenir a perda auditiva por exposição ao ruído, se deve reduzir a exposição, em termos profissionais e de lazer, utilizando equipamentos de proteção individual, medidas de controle e de engenharia (OMS, 2010).
Outros órgãos internacionais também chamam a atenção para esse fato, como por exemplo o National Institute for Occupational Safety and Helth (NIOSH), que traz como dados estatísticos que quatro milhões de trabalhadores nos Estados Unidos trabalham sob risco de exposição ao ruído diariamente, e que dez milhões de pessoas têm perda auditiva relacionada a tal exposição.
São contabilizados vinte e dois milhões de trabalhadores expostos ao risco ruído, anualmente. O Occupational Safety e Helth Administration (OSHA) destaca que as perdas auditivas relacionadas ao ruído foram consideradas como um dos mais prevalentes problemas de saúde ocupacional nos últimos vinte cinco anos nos Estados Unidos.
No Brasil ainda não existem dados estatísticos que apontam para a realidade dessa problemática. Os sistemas de informação e de fiscalização são precários não possibilitando o registro real dos casos. Considera-se também a existência da subnotificação da doença (TELES; MEDEIROS, 2007).
A poluição sonora é um dos fatores de risco ambientais que interfere no estado de saúde das populações. Todos os ruídos provenientes de uma ou mais fontes sonoras, ao mesmo tempo em um ambiente, geram desconforto e podem causar efeitos negativos sobre a saúde humana.
A urbanização e o aumento do tráfego de veículos nas vias públicas propiciam o aumento dos índices de poluição sonora para população em geral e, principalmente, para os indivíduos que trabalham diariamente sob o risco de exposição desta natureza. O crescimento urbano intensifica a necessidade de deslocamento das pessoas em diferentes pontos das grandes cidades, resultado da necessidade cotidiana da população.
O ônibus ainda é o transporte público mais utilizado por grande parte da população, apesar das falhas na prestação do serviço, como por exemplo, a irregularidade de horários e a lotação dos veículos. Quando a qualidade do referido serviço não é satisfatória há um aumento na utilização de automóveis, vans, táxis, dentre outros, causando engarrafamentos e contribuindo ainda mais para a poluição do ambiente.
Segundo Cocco e Silveira (2011), o sistema de transporte público coletivo é essencial enquanto serviço de utilidade pública que garante a reprodução social da força de trabalho mediante as interações espaciais que efetuam, aumentando de diversas maneiras a produtividade do trabalho, seja diretamente, a partir do conforto, da confiabilidade e da segurança oferecidos pelo serviço, ou indiretamente, quando este facilita o acesso a outros meios de consumo coletivo que potencializam e complexificam a força de trabalho.
O sistema de transportes no município do Rio de Janeiro possui aproximadamente oito mil e setecentos veículos, em circulação pelas vias públicas, administrados por quarenta e sete empresas privadas a partir de concessão pública. É a modalidade de transporte mais utilizada pela população do Rio de Janeiro (SMTR, 2011).
Segundo a Secretaria Municipal de Meio Ambiente (SMAC, 2011):
À medida que a cidade cresce as queixas públicas relacionadas ao ruído tornam-se cada vez mais numerosas. No Rio de Janeiro, pelo menos 60% das reclamações recebidas pela SMAC, são relacionadas a incômodo sonoro. Esse percentual, em uma cidade com tantos outros focos potenciais de conflito ambiental, mostra com clareza a dimensão que a questão sonora ocupa junto a seus habitantes e sua importância para a determinação da qualidade do ambiente de seus habitantes.
Os motoristas de ônibus são os trabalhadores que desempenham suas atividades nesse ambiente público, não possuindo um local restrito para realizar suas tarefas, logo estão diariamente sujeitos às condições do clima, do tráfego, trajeto das vias, violência urbana e sobrecarga de ruído ambiental (BATTISTON; CRUZ; HOFFMANN, 2006).
A categoria dos motoristas de ônibus urbanos tem grande importância social, principalmente nas sociedades contemporâneas e mais urbanizadas, não somente pela exposição a condições de trabalho bastante específicas, mas também pela responsabilidade coletiva de sua atividade: o transporte cotidiano de passageiros. Em função disso, esse grupo vem sendo objeto frequente de estudos epidemiológicos na área de saúde do trabalhador e da medicina ocupacional (BENVEGNÚ et al, 2008).
Nesse sentido, esses profissionais necessitam de ações de prevenção e cuidado com a saúde auditiva, pois a dificuldade em ouvir ou a perda da audição são alterações que podem ser evitadas por meio do acompanhamento contínuo do perfil auditivo e da conscientização sobre a importância da audição.
Diante dos fatos supracitados, foram levantadas as seguintes hipóteses para estudo: - Existem variações nos limiares auditivos dos motoristas de ônibus ao longo de três anos consecutivos;
- Não existem variações nos limiares auditivos dos motoristas de ônibus, ao longo de três anos consecutivos;
- Os motoristas de ônibus têm conhecimento sobre os riscos de exposição e cuidados com a saúde auditiva;
- Os motoristas de ônibus não têm conhecimento sobre os riscos de exposição e cuidados com a saúde auditiva.
Para responder as hipóteses levantadas, foram traçados como objetivos:
1 – Identificar a ocorrência de variações nos limiares auditivos dos motoristas de ônibus urbano, através do cadastro audiométrico dos exames ocupacionais, ao longo de três anos consecutivos;
2 – Verificar os saberes dos motoristas de ônibus urbano, em relação aos riscos de exposição ao ruído e sobre o cuidado com sua saúde auditiva;
3 - Descrever o Programa de Conservação Auditiva da Empresa de Transporte Coletivo;
4 - Discutir ações de cuidado com a saúde auditiva para compor o Programa de Conservação Auditiva.
CAPÍTULO I
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1. A AUDIÇÃO E O SISTEMA AUDITIVO
É por meio da audição que se ouve e se percebe os sons gerados no ambiente. A audição é considerada essencial para os indivíduos, pois é a base da comunicação humana. Além disso, a formação e o desenvolvimento da fala e da linguagem estão diretamente ligados a um bom funcionamento de tal sentido.
A audição ocorre por meio do sistema auditivo, que é constituído por estruturas sensoriais e conexões. Esse sistema pode ser dividido em duas porções distintas, mas inter-relacionadas que são: sistema auditivo periférico e sistema auditivo central.
O sistema auditivo periférico compreende estruturas da orelha externa, orelha média e orelha interna e do sistema nervoso periférico, no qual ocorre a captação e transmissão da onda sonora pela orelha externa, a transdução sonora na membrana timpânica, cadeia ossicular e músculos intratimpânicos (orelha média) e o processamento da informação auditiva na cóclea e porção coclear do nervo vestíbulo coclear (orelha interna e sistema nervoso periférico) (BONALDI, 2011, p. 5).
O sistema auditivo central se refere às vias auditivas localizadas no tronco encefálico e áreas corticais, onde o processamento das informações sonoras é realizado. Os impulsos nervosos são transmitidos pelas fibras do VIII nervo craniano para os núcleos cocleares, tronco encefálico, tálamo e córtex (TEIXEIRA; GRIZ, 2011, p. 17).
1.1.1 Estruturas periféricas do sistema auditivo
A orelha externa é a parte do sistema auditivo que protege, absorve e transforma a energia das ondas acústicas em energia mecânica vibratória. Coleta e dirige as ondas sonoras através do meato acústico externo até a membrana timpânica. É constituída pelo pavilhão auricular e meato acústico externo que são as partes cartilagínea e óssea.
A comunicação entre as orelhas média e interna e o ambiente externo é realizada pelo meato acústico externo, que tem a função básica de conduzir os sons até a membrana timpânica. O meato acústico e o pavilhão auricular possuem propriedades acústicas interessantes para fisiologia da audição, pois aumentam o efeito da sombra sonora e, também aumentam nossa sensibilidade aos sons (ZEMLIN, 2000).
A orelha média é representada pela cavidade timpânica onde se encontra a cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo), articulada entre si com seus músculos e ligamentos, a tuba auditiva, o adito, o antro e as células mastóideas. É um transformador de impedância altamente eficiente que possibilita a transmissão adequada das vibrações aéreas aos líquidos labirínticos (MUNHOZ et al, 2003).
A orelha interna localiza-se na porção petrosa do osso temporal, e pode ser dividida em dois sistemas de cavidades: um que abriga os órgãos do equilíbrio e o outro que protege os órgãos essenciais da audição. Os sistemas são denominados de labirinto ósseo e labirinto membranoso.
No labirinto ósseo está localizada a cóclea que possui função auditiva, o vestíbulo e os canais semicirculares (anterior, posterior e lateral) que possuem função de detecção e orientação da cabeça no espaço. Dentro do labirinto ósseo localiza-se o labirinto membranoso, e o espaço entre eles é preenchido pela perlinfa (rica em sódio), no labirinto membranoso encontra-se a endolinfa (rica em potássio) que é constituído pelo ducto coclear, sáculo e utrículo, ducto e saco endolinfático (SANTOS; RUSSO, 2009).
Na orelha interna está localizada a cóclea, estrutura muito importante para o estudo da PAIR, pois é nela que está localizado o órgão de Corti, formado pela membrana tectória, pelas células de sustentação e células ciliadas que podem ser lesadas pela exposição a níveis elevados de pressão sonora.
As células ciliadas são as células sensoriais, destinadas à transformação das ondas sonoras em impulsos nervosos. Devido ao seu posicionamento no ducto coclear podem ser chamadas de células ciliadas internas e externas. (BONALDI, 2011, p. 11).
As características das células ciliadas lhes permitem movimentos que repercutem sobre a lâmina basilar e a estrutura do ducto coclear. Essas células possuem proteínas contráteis como, por exemplo, actina, miosina e um sistema de cisternas laminadas ao longo de todo comprimento da célula. Esse sistema de cisternas ajuda a manter a forma da célula, integridade estrutural e ainda funciona como uma força elástica. Elas se encurtam quando polarizadas e se estendem quando hiperpolarizadas. (BONALDI, 2011, p. 12).
As células ciliadas externas constituem o amplificador coclear, que por meio da inclinação de seus cílios amplifica o estímulo para determinar a deflexão dos cílios das células ciliadas internas que são receptoras e codificadoras cocleares, transmitindo a informação sonora codificada da cóclea para os núcleos cocleares e destes para o córtex auditivo (BONALDI, 2011, p. 13).
1.1.2 Estruturas centrais do sistema auditivo
Os centros auditivos do tronco cerebral desempenham funções importantes na determinação da direção de onde vem o som e, ao mesmo tempo, no direcionamento da cabeça e dos olhos na mesma direção. No córtex auditivo são analisados as características tonais e o significado dos sons.
Os sinais auditivos chegam ao cérebro pelo componente coclear do oitavo par craniano, o nervo vestíbulo coclear, que termina nos núcleos cocleares do tronco cerebral. Os sinais são transmitidos pelo núcleo olivar superior, colículo inferior do tronco cerebral, corpo geniculado medial do tálamo, e finalmente, para o córtex auditivo (TEIXEIRA; GRIZ, 2011).
1.1.3 Alterações no sistema auditivo
Quando o sistema auditivo tem algum dano, seja de caráter hereditário ou adquirido, pode ser considerado que o indivíduo é portador de uma deficiência auditiva ou surdez.
A incapacidade de ouvir reflete na dificuldade de se adquirir linguagem e, consequentemente, afeta sua capacidade de comunicação que é um instrumento necessário para a execução das atividades sociais pertinentes ao ser humano.
A deficiência auditiva diz respeito à perda total ou parcial da capacidade de ouvir, que pode ser causada por problemas na gestação e no parto como, por exemplo: prematuridade; doenças infecciosas como rubéola, meningite, sarampo; infecções crônicas nos ouvidos e utilização inadequada de medicamentos ototóxicos.
A deficiência auditiva pode surgir em qualquer fase da vida do indivíduo, desde a gestação, na infância ou até mesmo, na vida adulta.
O ruído excessivo, incluindo a exposição no ambiente de trabalho é um agente causador de perda auditiva, principalmente na fase adulta, pois além de causar um ônus social e econômico sobre o indivíduo que adquiriu a perda auditiva, dificulta sua relação com a família e no trabalho.
É comum a pessoa se isolar e não querer participar de grupos sociais o que afeta diretamente a sua qualidade de vida. Além disso, muitas vezes, por questões financeiras, algumas pessoas, principalmente os trabalhadores, não possuem condições de adquirir um Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), o que contribui ainda mais para a sensação de solidão, frustração e incapacidade.
Segundo Seligman (1997), as lesões da orelha interna resultantes da exposição ao ruído levam ao esgotamento físico e a alterações químicas, metabólicas e mecânicas do órgão sensorial auditivo, refletindo na lesão das células ciliadas (externas e internas), com lesão parcial ou total do órgão de Corti. A exposição pode apresentar-se da seguinte forma:
1. Por exposição aguda; Trauma Sonoro e Mudança Temporária no Limiar (TTS - Temporary Threshold Shift)
2. Por exposição Crônica - Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) ou Mudança Permanente no Limiar (PTS - Permanente Threshold Shift)
A PAIR1 é o agravo mais conhecido quando a exposição ao ruído é evidenciada. De forma geral há um reconhecimento da sociedade e da comunidade científica de que a exposição contínua ao ruído pode causar danos à audição.
Além disso, alguns sintomas associados à perda auditiva podem surgir como, por exemplo, a intolerância a sons intensos e o zumbido que é considerado o mais frequente deles. O Ministério da Saúde define a PAIR como a perda provocada pela exposição, por tempo prolongado, ao ruído. Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de exposição ao ruído (CID 10 –
1
Apesar da portaria 19(1998) anexo I da Norma Regulamentadora n º 7 sugerir o termo perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados (PAINPSE), neste estudo optou-se em utilizar o termo PAIR, por ser mais difundido e conhecido em meio aos profissionais de saúde, engenharia e segurança e para os trabalhadores.
H 83.3). Consideram-se como sinônimos: perda auditiva por exposição ao ruído no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disacusia ocupacional, perda auditiva induzida por níveis elevados de pressão sonora, perda auditiva induzida por ruído ocupacional, perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem ocupacional (BRASIL, 2006).
O cuidado com a da saúde auditiva das populações, principalmente dos trabalhadores que diariamente estão vulneráveis à exposição do ruído ocupacional, deve ser considerado de fundamental importância. A prevenção e o desenvolvimento de ações para o controle, eliminação ou diminuição do risco precisam ser priorizados objetivando a construção de ambientes saudáveis, auditivamente.
1.1.4 Avaliação do sistema auditivo
São muitos os testes e exames utilizados para avaliar a audição. O que deve ser considerado é a especificidade do que se deseja inferir. A avaliação audiológica é composta por procedimentos comportamentais, eletroacústicos e eletrofisiológicos.
Segundo Santos e Russo (2009, p. 68), “medir a audição pode referir-se em primeiro lugar aos parâmetros de intensidade e de altura do tom, às qualidades do timbre, da duração, às condições de origem e direção da fonte sonora.”
Durante a realização de um exame auditivo dois fenômenos são observados: o evento físico, objetivo, mensurável e o evento psicofísico, que é o resultado da sensação que o estímulo produz a uma pessoa, sendo, portanto, um fenômeno subjetivo.
Na avaliação audiológica, a audiometria tonal é considerada como a mais fundamental, representando o primeiro teste de bateria básica. Avalia todo sistema auditivo, pois a resposta da pessoa depende da compreensão sobre o procedimento do exame e a elaboração de uma resposta, não sendo, portanto avaliado, apenas o órgão da audição.
O objetivo da audiometria tonal liminar é a determinação dos limiares de audibilidade, isto é, verificar o mínimo de intensidade sonora necessária para provocar a sensação auditiva e comparar os valores com o padrão considerado dentro da normalidade (SANTOS; RUSSO, 2009).
A finalidade da determinação dos limiares de audibilidade é de várias ordens tais como: detectar a existência de perda auditiva em crianças, adultos e idosos; auxiliar o
topodiagnóstico das lesões auditivas que possam atingir as orelhas externa média ou interna; determinar o tipo de perda auditiva; servir como exame admissional, periódico e demissional para trabalhadores expostos a ruído em programas de conservação auditiva; entre outros (SANTOS; RUSSO, 2009).
Ao longo do tempo, várias propostas de classificação para perda auditiva foram adotadas, porém atualmente, a proposta recomendada é a que consta nas Portarias 587/2004 e 589/2004 do Ministério da Saúde que determina as diretrizes nacionais para políticas públicas da saúde auditiva, recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no ano de 1997, que utilizam as médias das frequências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz (LOPES, 2011, p. 76).
Quadro 1 – Classificação do nível de audição.
NÍVEL DE AUDIÇÃO MÉDIA DAS FREQUÊNCIAS DE 500, 1, 2, E 4 KHz CARACTERÍSTICAS RECOMENDAÇÕES
Audição Normal 0 a 25 dB Não tem problemas
auditivos. Capaz de ouvir sussurros
Cuidado com audição.
Perda de Audição
Leve 26-40 dB
Capaz de ouvir e repetir palavras faladas em voz normal, até 1 metro de distância
O uso de AASI pode ser recomendado.
Perda de Audição
Moderada 41-60 dB
Capaz de ouvir e repetir palavras faladas em voz alta, até 1 metro de distância
Recomenda-se o uso de AASI
Perda de Audição
Severa 61-80 dB
Capaz de ouvir e repetir palavras faladas em voz alta (gritando) direcionando para a orelha melhor.
Necessário o uso de AASI. Recomenda-se o uso da língua de sinais e leitura labial. Perda de Audição Profunda Maior que 81dB Incapacidade em ouvir e compreender palavras
faladas em voz muito alta (gritando).
Necessário o uso de AASI. Recomenda-se o uso da língua de sinais e leitura labial.
Em se tratando de audiometrias ocupacionais, o Conselho Federal e os Regionais de Fonoaudiologia (2009), através de um guia de orientações sobre audiometria tonal, logoaudiometria e medidas de imitância acústica trouxeram informações aos fonoaudiólogos de que os laudos das audiometrias, tanto de referência quanto sequenciais, deveriam conter Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2005
descrições do tipo, grau e configuração audiométrica, sempre com base na literatura científica e, principalmente, sem utilizar classificação de frequência isolada em termos de grau, uma vez que não há referência da literatura para tal. Ressaltaram, ainda, que os laudos dos exames ocupacionais devem conter todas as determinações da Portaria nº 19 do Ministério do Trabalho e Emprego - MTE, 1998, Anexo 1(A) ou da legislação vigente.
Entende-se como audiometria de referência o exame realizado quando ainda não se possui um exame audiométrico prévio que, geralmente, são os exames admissionais. Os exames que serão realizados posteriormente são considerados exames sequenciais. Esses exames devem ser comparados, porém, quando algum exame audiométrico sequencial apresenta alteração em relação ao de referência, este passa a ser o novo exame audiométrico de referência. Os exames anteriores passam a constituir o histórico evolutivo da audição do trabalhador.
A interpretação do resultado do exame audiométrico com finalidade de prevenção em conformidade com a Portaria 19 - MTE, 1998, Anexo 1(A) segue os seguintes parâmetros:
- Dentro dos limites aceitáveis: os audiogramas com limiares auditivos menores ou iguais a 25 dB (NA), em todas as frequências examinadas.
- Sugestivos de PAIR: audiogramas que nas frequências de 3.000 Hz, e/ou 4.000 Hz, e/ou 6.000 Hz apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados do que nas outras frequências testadas, estando estas comprometidas ou não, tanto no teste da via aérea quanto da via óssea, em um ou em ambos os lados.
- Não sugestivos de PAIR: audiogramas com piora nos limiares auditivos do exame sequencial não característicos de PAIR. Como por exemplo: sinais de acometimento condutivo ou misto, ou lesão neurossensorial, mas com limiares tonais igualmente comprometidos ou mais elevados nas freqüências mais baixas.
- Sugestivos de desencadeamento de PAIR: quando o exame de referência está dentro dos padrões aceitáveis, mas a comparação com audiograma sequencial apresenta piora nas freqüências de 3.000 Hz, 4.000 Hz, e/ou 6.000 Hz.
Essa piora é considerada quando ocorre a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de frequências de 3.000 Hz, 4.000Hz e 6.000 Hz igualando ou ultrapassando 10 dB (NA) ou a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000Hz, 4.000Hz ou 6.000 Hz igualando ou ultrapassando 15 dB (NA).
- Sugestivos de agravamento de PAIR: quando o exame de referência já apresenta configuração compatível com PAIR e há piora em 3.000 Hz, 4.000Hz e 6.000 Hz no exame sequencial.
Essa piora é considerada quando ocorre a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 500 Hz, 1.000Hz e 2.000 Hz, ou no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz igualando ou ultrapassando 10 dB (NA) e a piora em uma freqüência isolada igualando ou ultrapassado 15 dB (NA).
- Estável em relação ao de referência: Quando os limiares auditivos não apresentam as diferenças citadas anteriormente.
A avaliação audiológica periódica permite o acompanhamento da progressão da perda auditiva, que pode variar de acordo com a intensidade e com o tempo de exposição, além da suscetibilidade individual. A velocidade da progressão da perda auditiva determina a eficácia das medidas de proteção que devem ser aplicadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
1.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A EXPOSIÇÃO AO RUÍDO E A PAIR
O som é originado por uma vibração mecânica que se propaga no ar estimulando o sistema auditivo. É transmitido de forma ondulatória, sendo que a velocidade dessa transmissão depende das características da onda no meio que se propaga. Portanto, o som é definido como qualquer vibração, conjunto de vibrações ou ondas mecânicas que podem ser ouvidas (SALIBA, 2009).
O ruído é basicamente todo som que não é desejado ou perturbador. Todos os sons que se ouve podem ser classificados como ruído, desde que sejam indesejados por outros indivíduos que venham a captá-los. O ruído pode ser considerado como sinal acústico que influencia o bem estar físico e mental do indivíduo (RUSSO, 1993).
Saliba (2009, p. 18) registra que:
O ruído é o fenômeno físico vibratório com características indefinidas de variações de pressão (no caso ar) em função da freqüência, isto é, para determinada freqüência podem existir, em forma aleatória através do tempo, variações de diferentes pressões.
Dentre as diversas causas de poluição, ressalta-se que o ruído proveniente de veículos de transportes, atividades laborativas e de lazer tem contribuído para colocar a poluição sonora como a terceira causa de poluição no mundo, perdendo apenas para o ar e a água. Tal fato representa, entre outros, um risco para audição de toda a população (FIORINI, 2000).
Os sintomas não auditivos também podem surgir devido à exposição ao ruído. Os efeitos não auditivos causados pela exposição, atualmente, vem recebendo atenção por parte dos pesquisadores.
Ibañez, Schneider e Seligman (2001, p. 48) descrevem que os sintomas não auditivos relacionadas à exposição podem ser de neurológicas, vestibulares, digestivos e comportamentais que atingem à comunicação e causam distúrbios do sono.
Segundo Fiorini (2004) as consequências da exposição ao ruído podem ser de duas ordens: efeitos na audição e efeitos gerais. Essa exposição pode perturbar o trabalho, o descanso, o sono, a comunicação nos seres humanos, causar déficit na audição, provocar reações psicológicas, fisiológicas e até patológicas.
Petian (2008) buscou estimar a prevalência do incômodo causado pelo ruído em trabalhadores de estabelecimentos comerciais no município de São Paulo. Detectou-se que o incômodo relacionado ao ruído no local de trabalho foi estimado em 62,5%. Foi ressaltado que o local de trabalho era ruidoso 65,75% dos trabalhadores e, 62% que o ruído do tráfego no local de trabalho era incômodo. Com os resultados deste estudo pode-se inferir que os trabalhadores conheciam tanto o risco físico do ruído, quanto o incômodo que ele pode causar. Os trabalhadores relataram que o ruído poderia causar ou agravar alguns problemas de saúde, principalmente a perda auditiva, estresse e irritabilidade.
Benvegnú et al (2008) observaram a existência de uma associação significativa entre os problemas psiquiátricos menores e a hipertensão em motoristas de ônibus na cidade de Santa Maria no Rio Grande do Sul. Esse achado parece reforçar a hipótese da associação entre estresse e problemas psicológicos com hipertensão.
No estudo de Lacerda et al (2010) concluiu-se que as queixas mais frequentes relacionadas à audição entre os motoristas de ônibus foi o zumbido e a sensação de plenitude auricular.
Ogido, Andrade Costa e Machado (2009), em um estudo relacionado com sintomas auditivos e vestibulares causados pela exposição ao ruído, concluíram que as disfunções auditivas são queixas constantes na população atendida em um centro de referência de saúde ocupacional de Campinas (SP), reforçando a necessidade permanente da adoção de medidas preventivas em relação à exposição ao ruído, tanto coletivas quanto individuais.
O Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva publicou seu posicionamento sobre a PAIR em seu primeiro boletim em 1994, revisto em 1999 definindo-a da seguinte maneira:
A perda auditiva induzida pelo ruído relacionada ao trabalho, diferentemente do trauma acústico é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a elevados níveis de pressão sonora. As características principais são:
- Na maioria das vezes é sempre neurossensorial, em razão do dano causado as células do órgão de Corti.
- Uma vez instalada é irreversível e, quase sempre, similar bilateralmente.
- Raramente leva à perda auditiva profunda, pois, não ultrapassa os 40 dB nas frequências baixas e médias e os 75 dB nas frequências altas.
- Manifesta-se primeira e predominantemente nas frequências de 6.000 Hz, 4.000 Hz, e 3.000 Hz, com agravamento da lesão, estende-se às frequências de 8.000 Hz, 2.000 Hz, 1.000 Hz, 500 Hz e 250 Hz, as quais levam mais tempo para serem comprometidas.
- Tratando-se de uma doença predominantemente coclear, o portador da PAIR pode apresentar intolerância a sons intensos, zumbidos, além de ter comprometida a inteligibilidade da fala, em prejuízo do processo de comunicação.
- Uma vez cessada a exposição ao ruído provavelmente não haverá a progressão da PAIR.
- É influenciada principalmente, pelas características físicas do ruído, como o tipo, o espectro e o nível de pressão sonora, pelo tempo de exposição e pela suscetibilidade individual.
- Geralmente atinge o nível máximo para as frequências de 3.000 Hz, 4.000Hz e 6.000 Hz nos primeiros dez a quinze anos de exposição, sob condições estáveis de ruído. Com o passar do tempo, a progressão da lesão se torna mais lenta.
- PAIR relacionada ao trabalho não torna o ouvido mais sensível a futuras exposições. - O diagnóstico nosológico de PAIR relacionada ao trabalho somente pode ser estabelecido, por meio de um conjunto de procedimentos que envolvam anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário, exames complementares. Esse diagnóstico é realizado pelo médico do trabalho.
- Pode ser agravada pela exposição simultânea a outros agentes, como produtos químicos e vibrações.
- É uma doença passível de prevenção e pode acarretar ao trabalhador alterações funcionais e psicossociais capazes de comprometer sua qualidade de vida.
A possibilidade de prevalência de PAIR é um fato eminente, portanto há uma necessidade de não apenas realizar audiometrias ocupacionais pontuais, mas também de monitorar a audição dos trabalhadores de forma longitudinal, como parte de um programa de
conservação auditiva. Resultados encontrados em estudos relacionados à prevalência de PAIR contribuíram para melhor compreensão do comportamento de algumas das principais características relacionadas à doença, em uma situação particular de organização do trabalho, relativamente comum nas indústrias brasileiras (GUERRA et al, 2005 ; TELES; MEDEIROS, 2007).
1.3 A SAÚDE DO TRABALHADOR E A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
O trabalho humano é um importante componente para evolução social e econômica de uma sociedade. Através dele o homem garante sua subsistência e da sua família e deve se sentir satisfeito em suas atividades laborais, pois é através delas que colhe os resultados de seu próprio esforço. Trabalhar deve ser algo prazeroso que traga satisfação pessoal e profissional ao indivíduo (RODRIGUES et al, 2012).
Na sociedade brasileira, o trabalho é mediador de integração social, tanto por seu valor econômico quanto cultural tendo assim, importância fundamental no modo de vida das pessoas e na sua saúde física e mental. Fica claro que os trabalhadores, tanto individualmente como coletivamente, devem estar cientes do desgaste sofrido e que se não bem administrado pode desencadear processos patológicos (TRINDADE et al, 2006).
Cuidar da saúde do trabalhador é buscar espaços e condições de trabalho saudáveis fazendo com que sua atividade diária seja menos prejudicial para ele, tanto no campo físico quanto no campo psíquico. Dejours e Abdoucheli (2007, p. 125) ao citarem as condições de trabalho fazem referência como “pressões físicas, mecânicas, químicas e biológicas do posto de trabalho,” onde os corpos dos trabalhadores são afetados, ocasionando a eles desgaste, envelhecimento e doenças somáticas.
O campo da saúde do trabalhador no Brasil passou a ser competência da União a partir da constituição de 1988, através do Sistema Único de Saúde (SUS). Em algumas cidades, há o incremento de Programas de Saúde do Trabalhador na rede pública, na perspectiva da Saúde Coletiva, estruturando-se ações de assistência e vigilância em saúde dos trabalhadores, com característica interdisciplinar e interinstitucional (GONÇALVES, 2009).
Segundo Lacaz (2007) a saúde do trabalhador é campo de práticas e conhecimentos cujo enfoque teórico-metodológico, no Brasil, emerge da Saúde Coletiva, buscando conhecer e intervir nas relações de trabalho e de saúde-doença.
A abordagem de riscos à saúde do trabalhador permite que o controle de causas de acidentes, sejam agentes físicos, químicos e biológicos causadores de agravos, esforços físicos e sobrecargas mentais. Essa intervenção se efetiva basicamente no campo tecnológico, mas tem consequências sobre a saúde, que devem ser acompanhadas, por meio de indicadores sociais e sanitários (MACHADO, 1997).
Trabalhar integradamente as questões relacionadas à saúde do trabalhador e ao meio ambiente é um passo fundamental para se desenvolver novas abordagens teórico-metodológicas que possibilitem avançar nos processos de análise e intervenção sobre as situações e eventos de riscos que são colocados para trabalhadores e o meio ambiente como um todo (PORTO; FREITAS, 1997).
Segundo Mendes e Dias (1991), o objeto da saúde do trabalhador pode ser definido como o processo saúde e doença dos grupos humanos, em sua relação com o trabalho. Representa um esforço de compreensão desse processo, como e porque ocorre, e do desenvolvimento de alternativas de intervenção que levem à transformação em direção à apropriação pelos trabalhadores e à dimensão humana do trabalho, numa perspectiva teleológica.
Segundo Gonçalves (2004), a ação do fonoaudiólogo em saúde do trabalhador deve visar à comunicação efetiva do mesmo, garantida pela audição preservada. Tal ação é promotora da saúde, pois não se identificam os problemas auditivos unicamente, mas são analisadas as formas como eles acontecem, permitindo ações para evitá-los e que irão repercutir na melhoria da qualidade de vida do trabalhador.
A atuação fonoaudiológica engloba ações de promoção, proteção e recuperação da saúde nos diversos aspectos relacionados à comunicação humana em todo o ciclo vital, se inserindo em unidades básicas de saúde, ambulatórios de especialidades, hospitais, unidades educacionais, domicílios e outros recursos da comunidade (LIPAY; ALMEIDA, 2007).
O fonoaudiólogo é o profissional capacitado para avaliar, diagnosticar e atuar no sentido da prevenção, através dos seus conhecimentos sobre os agentes de risco à saúde, do local ou órgão que pode ser lesionado e através da realização dos exames audiológicos. A principal característica profissional do fonoaudiólogo é a sua atuação multidisciplinar por possuir conhecimentos de outras áreas como física acústica, audiologia e educação, permitindo uma atuação preventiva da perda auditiva em várias circunstâncias (MORATA; ZUCKI, 2005, p.25).
A ação do fonoaudiólogo na área da saúde do trabalhador, bem como o estabelecimento e a consolidação desse mercado de trabalho partiu do pioneirismo e da determinação de alguns profissionais em um momento político propício. Espera-se que uma trajetória similar desponte junto à saúde ambiental (MORATA; ZUCKI 2005, p.26).
Conforme descrito no Boletim nº 2 do Comitê Nacional de Ruído, no que tange à avaliação audiológica do trabalhador exposto a ruído, um dos requisitos para confiabilidade dos resultados da audiometria tonal limiar é que além de ser obrigatório por lei é o exame realizado por profissional legalmente habilitado, isto é, o fonoaudiólogo ou o médico (NUDELMANN et al, 2001).
Os agravos pertinentes à atuação do fonoaudiólogo na saúde do trabalhador são a PAIR e os distúrbios da voz relacionados ao trabalho (DVRT). A notificação dos casos de PAIR é obrigatória no Estado do Rio de Janeiro desde 2003, de acordo com a resolução da SES nº 2.075, e nacionalmente desde 2004, conforme a Portaria GM/MS nº 777. (REDE NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR, 2010).
A notificação de agravos da atuação fonoaudiológica vem acontecendo gradativamente. Os profissionais envolvidos ainda precisam se conscientizar da importância dessa atividade. Essa notificação é importante para produção de dados epidemiológicos que embasem as medidas de controle e prevenção das doenças relacionadas ao trabalho.
Partindo do princípio de que a fonoaudiologia é uma área que vem avançando no conhecimento científico e na atuação no campo da saúde do trabalhador, cabe ressaltar o quanto se faz necessário a inserção deste profissional nas equipes de serviço especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho – SESMT.
Rodrigues e Silvino (2010) ao realizarem uma revisão na literatura sobre a exposição ao ruído relacionada à saúde auditiva verificaram que o maior número de produções dentro desse eixo temático se concentra entre os profissionais médicos e fonoaudiólogos. Tal análise permitiu perceber a visibilidade da trajetória percorrida pela fonoaudiologia nessa temática.
O Conselho Federal de Fonoaudiologia (2011) e instituições afins estudam a possibilidade de inclusão da Fonoaudiologia do Trabalho como uma área de especialidade da profissão.
Normalmente, o que se observa nas empresas onde os funcionários estão sob o risco de exposição ao ruído, com necessidade de monitoramento da audição é a atuação do fonoaudiólogo como prestador de serviços ou como terceirizado.
Se em cada instituição tivesse um fonoaudiólogo atuando integradamente com a equipe das áreas médica, de engenharia e de segurança através do desenvolvimento de ações para prevenir os agravos à saúde, possivelmente os trabalhadores e a instituição seriam beneficiados, na perspectiva de minimizar as doenças ocupacionais, bem como proteger a integridade auditiva do trabalhador.
1.4 PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA
Para se evitar o impacto negativo do ruído sobre a qualidade de vida do trabalhador é necessária a implantação de medidas preventivas. O objetivo de um Programa de Conservação Auditiva (PCA) deve ser a preservação da audição, por meio da identificação de riscos, monitoramento auditivo, medidas de proteção contra o ruído e medidas educativas (GONÇALVES, 2004).
A finalidade de um PCA é estabelecer procedimentos adequados de gerenciamento das medidas de controle de exposição ocupacional ao ruído. Como qualquer programa, a eficiência do PCA depende do comprometimento de todas as pessoas envolvidas em sua elaboração e execução.
Segundo Saldanha Júnior (2009, p. 13):
As atividades do PCA devem ser reavaliadas periodicamente visando ao aprimoramento e à adequação em relação às modificações que possam ocorrer na empresa, seja por demanda dos processos produtivos, seja pela reorganização do trabalho, ou ainda, por mudanças da legislação ou dos riscos ocupacionais.
Em 1965, no Brasil o Ministério do Trabalho e Previdência Social estabelece através da portaria nº 491, no seu art. 2º que a eliminação da insalubridade poderia ocorrer pela aplicação de medidas de proteção coletiva ou individual. Ainda na portaria nº 491, em seu anexo onze, os quadros com descrição dos agentes insalubres e respectivos graus de insalubridade eram demonstrados. Um desses quadros já mencionava sobre os trabalhos em ambiente com excesso de ruído, não especificando, entretanto, as medidas de proteção contra a exposição ao ruído. (KWITKO, 2001).
Em 1967 (Decreto Lei nº 229), enfocando a exposição ao ruído, destacou: “obrigatoriedade das empresas quanto ao fornecimento de equipamentos de proteção
individual aos empregados gratuitamente e o uso dos EPI sendo obrigatório para os empregados” e também ficou impedida a comercialização de qualquer equipamento de proteção individual sem aprovação certificada pela segurança e higiene do trabalho. Tornou-se obrigatório a realização de exame médico na admissão, periódicos e em atividades insalubres, além da renovação semestral. Em 1978, a portaria nº 3.214 aprova as normas regulamentadoras (KWITKO, 2001).
No que se diz respeito à exposição ao ruído na saúde do trabalhador, verifica-se que a primeira obrigação legal surgiu em 1978, com a Portaria 3.214 e suas Normas Regulamentadoras, sendo que a manutenção obrigatória da saúde auditiva, por meio de audiometrias, surgiu em 1983 com a Portaria nº 12. A obrigação em manter o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) surgiu em 1994 com a Portaria nº 25 (KWITKO, 2001).
No Brasil cabe ao Ministério do Trabalho (MTB) a função de regulamentar a Legislação Trabalhista e a Fundação Jorge Duprat Figueiredo, de Segurança e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO), a realização de estudos e pesquisas pertinentes aos problemas de segurança, higiene, meio ambiente e medicina do trabalho relacionada à promoção das melhorias das condições de trabalho, além de subsidiar a elaboração e revisão das normas regulamentadoras. As Normas Regulamentadoras (NR), até o momento são trinta e quatro dispondo sobre os serviços especializados em engenharia de segurança e medicina do trabalho.
Na NR 7 estão descritas as especificações do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO que estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação do programa com objetivo de promoção e preservação da saúde dos seus trabalhadores (BRASIL, 1978).
Encontramos como parte integrante desta NR a Portaria 19 que tem como objetivo:
Estabelecer diretrizes e parâmetros mínimos para a avaliação e o acompanhamento da audição do trabalhador através da realização de exames audiológicos de referência e seqüenciais; fornecer subsídios para a adoção de programas que visem à prevenção da PAIR e a conservação da saúde auditiva dos trabalhadores. (Portaria SSST, 1998)
Na portaria supracitada também foram estabelecidos: a definição e a caracterização da PAIR; os princípios e os procedimentos básicos para realização do exame audiométrico; a interpretação dos resultados do exame audiométrico com finalidade de prevenção; os parâmetros para diagnóstico da PAIR para definição da aptidão ao trabalho e as condutas preventivas.
