ANEXO I - FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO AUXÍLIO INCLUSÃO DIGITAL
Nome do estudante: CPF: Curso: Turma: Campus: E-mail: Telefone: ( ) Endereço: Cidade:
Assinale a modalidade de inscrição:
( ) Ingressei no IFC pela ação afirmativa baixa renda ou tive inscrição deferida em edital do PAE (Programa de Auxílios Estudantis) em 2020 (assinalar esta opção mesmo que esteja em lista de espera);
( ) Ingressei no IFC pela ação afirmativa baixa renda ou tive inscrição deferida em edital do PAE (Programa de Auxílios Estudantis) em 2020 (assinalar esta opção mesmo que esteja em lista de espera), mas a minha renda per capita familiar sofreu alteração significativa (desemprego, falecimento de familiar, entre outros); portanto, apresentarei autodeclaração de renda;
( ) Não me encaixo nas alternativas acima e apresentarei autodeclaração de renda.
SOLICITO o Auxílio Inclusão Digital, declarando para tanto que atualmente: Quanto a equipamento:
( ) Não possuo equipamento com capacidade para acesso à internet para acessar as AERs. ( ) Possuo equipamento com capacidade para acesso à internet e às AERs.
Quanto a conexão aos meio digitais:
( ) Não possuo conexão própria à internet, dependo de redes de terceiros para me conectar.
( ) Possuo conexão própria com a internet, mas meu acesso é limitado ou instável, preciso de outra rede para acesso rápido.
DECLARO que TODAS informações prestadas são verdadeiras.
Local e data: ___________________________________________, ___ de ________________ de 20____.
________________________________ ________________________________ Assinatura do estudante Assinatura do responsável (estudante menor de 18 anos)
ANEXO II - AUTODECLARAÇÃO DE RENDA AUXÍLIO INCLUSÃO DIGITAL
Instruções para o preenchimento da autodeclaração:
1. Na coluna 1, preencha o nome de todos os integrantes que compõem o grupo familiar (incluindo também o nome do estudante);
2. Na coluna 2, informe o grau de parentesco com o estudante (Ex.: pai, mãe, irmão, etc...);
3. Na coluna 4, informe a ocupação de cada integrante que compõem o grupo familiar; (Ex.: Assalariado, desempregado, estudante, autônomo, trabalhador rural, etc...)
4. Na coluna 5, informe a média da renda BRUTA de cada um dos integrantes que compõem o grupo familiar referente aos três últimos meses que antecedem a inscrição do estudante neste edital. (Para calcular a média some a renda dos três meses anteriores ao mês do início das inscrições neste edital e divida por três).
Nome do integrante do núcleo familiar Grau de parentesco
Idade Ocupação Renda Bruta Mensal
Estou de acordo com as condições estabelecidas no referido edital, assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades cabíveis.
Local e data: __________________________________________, ____ de _________________ de 20____.
________________________________ ________________________________
ANEXO III - FORMULÁRIO PARA PEDIDO DE RECURSO AUXÍLIO INCLUSÃO DIGITAL
Nome do estudante: CPF:
Curso: Turma:
Campus: Telefone: ( ) E-mail:
Venho por meio deste apresentar o recurso referente ao resultado parcial do edital de Auxílio Inclusão Digital. Os argumentos com os quais contesto a referida decisão são:
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Local e data: __________________________________________, ____ de _________________ de 20____. __________________________________________________ Assinatura do estudante
ANEXO IV - TERMO DE COMPROMISSO AUXÍLIO INCLUSÃO DIGITAL
Nome do estudante: CPF:
Campus: Telefone: ( )
Banco: Agência: Conta:
Pelo presente Termo de Compromisso, DECLARO estar ciente: 1. Das normas que regem o Auxílio Inclusão Digital do IFC;
2. De que a minha participação no respectivo edital não estabelece nenhum vínculo empregatício entre a minha pessoa e o IFC;
3. De que a infração a quaisquer artigos do respectivo edital poderá implicar no meu desligamento ou suspensão do referido Programa;
4. De que o valor do Auxílio Inclusão Digital que eu receberei será de seis parcelas de R$80,00, pagas em cota única de R$480,00.
Autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas penalidades cabíveis, além da imediata devolução dos valores indevidamente recebidos.
Assumo, pois, compromisso de cumprir o previsto em edital.
Local e data: __________________________________________, ____ de _________________ de 20____.
__________________________________________________ Assinatura do estudante
Eu, ____________________________________________________________________, responsável legal pelo estudante, ciente das condições, firmo o compromisso de fazer cumprir o disposto em edital e autorizo o pagamento deste auxílio na conta corrente especificada neste termo.
___________________________________________________ Assinatura do responsável (estudante menor de 18 anos)
ANEXO V - DECLARAÇÃO DE UTILIZAÇÃO AUXÍLIO INCLUSÃO DIGITAL
Nome do estudante: CPF: Curso: Turma: Campus: E-mail: Telefone:( ) Endereço: Cidade: DECLARO:
( ) Ter recebido o Auxílio Inclusão Digital do IFC;
( ) Que o Auxílio Inclusão Digital do IFC garantiu o meu acesso às Atividades de Ensino Remotas do IFC. ( ) Não ter acessado as Atividades de Ensino Remotas por razões justificadas (doenças, entre outras), pelas razões a seguir explicitadas (a documentação comprobatória da aquisição ou contratação de recurso e/ou serviços segue anexa):
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas penalidades cabíveis, além da imediata devolução dos valores indevidamente recebidos.
Local e data: __________________________________________, ____ de _________________ de 20____.
________________________________ ________________________________
Emitido em 30/06/2020
EDITAL (ANEXOS) Nº 68/2020 - ASSEG/GABI (11.01.18.00.10) NÃO PROTOCOLADO)
(Nº do Protocolo:
(Assinado digitalmente em 30/06/2020 16:16 )
JOSEFA SUREK DE SOUZA
PRO-REITOR(A) - TITULAR CHEFE DE UNIDADE PROEN/REIT (11.01.18.91)
Matrícula: 1677525
(Assinado digitalmente em 30/06/2020 17:44 )
SONIA REGINA DE SOUZA FERNANDES
REITOR - TITULAR CHEFE DE UNIDADE
REIT/ADM (11.01.18) Matrícula: 1757038
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